Hiện nay vấn đề lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế trong công tác khám chữa bệnh BHYT có xu hướng gia tăng và ngày càng tinh vi, phức tạp, tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT diễn ra đáng lo ngại tại nhiều địa phương, do đó địi hỏi phải có những giải pháp kịp thời, khoa học, hiệu quả để ngăn chặn. Vì vậy, công tác quản lý quỹ BHYT, quản lý chi bảo hiểm y tế đang trở thành một vấn đề thời sự, cấp thiết được các học giả, nhà nghiên cứu, nhà quản lý quan tâm, thể hiện trong các đề tài luận văn, luận án và các hội thảo khoa học. Nhiều cơng trình nghiên cứu về các nội dung liên quan đến công tác quản lý quỹ BHYT, giám định bảo hiểm y tế đã được công bố và đánh giá cao.
Đã có những cơng trình nghiên cứu liên quan đến công tác quản lý chi BHYT, tiêu biểu như:
- Tác giả Lê Trí Khải, 2014, Thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô, tỉnh Kon Tum, Luận án Tiến sỹ Y tế Công cộng, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương.
Theo nghiên cứu của tác giả Lê Trí Khải, thanh tốn theo định suất được áp dụng thí điểm từ năm 2005, với quy mơ ngày càng lớn về số địa phương và số cơ sở cung ứng dịch vụ. Thanh toán theo trường hợp bệnh mới chỉ áp dụng cho một số nhóm bệnh do phụ thuộc vào việc chuẩn bị cơ sở dữ liệu cần thiết cho việc phát triển và áp dụng ở phạm vi lớn hơn. Thanh toán dựa trên kết quả hoạt động cũng đang được áp dụng và mở rộng dần. Nhìn chung, thanh tốn cho các cơ sở cung ứng dịch vụ vẫn dựa chủ yếu theo dịch vụ. Theo định hướng chung, các nỗ lực phát triển, hồn thiện các phương thức thanh tốn khác nhau nhằm bổ sung và dần thay
thế cho phương thức thanh toán theo dịch vụ đang được triển khai thực hiện. Thanh toán theo định suất đang ngày càng được áp dụng nhiều hơn trong một hệ thống lồng ghép các phương thức thanh toán khác nhau, cho các cơ sở cung ứng dịch vụ tại các tuyến khác nhau, nhất là với các cơ sở y tế tuyến huyện. Phương thức thanh toán theo định suất đã theo quy định là một trong 03 phương thức thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh giữa cơ quan BHXH với cơ sở khám, chữa bệnh BHYT.
Nghiên cứu đã chỉ ra được tình trạng lạm dụng dịch vụ kỹ thuật và thuốc điều trị trong khám chữa bệnh BHYT là ngun nhân chính dẫn đến tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT cũng như ảnh hưởng, tác động của phương thức thanh tốn chi phí khám chữa bệnh tới cơng tác quản lý chi BHYT. Đồng thời, tác giả đánh giá được hiệu quả của phương thức thanh toán khám chữa bệnh theo định suất tại các cơ sở khám chữa bệnh thuộc phạm vi nghiên cứu của đề tài. Phương thức thanh toán theo định suất đã góp phần nâng cao trách nhiệm quản lý, sử dụng quỹ BHYT của các cơ sở khám, chữa bệnh, tăng cường tính chủ động trong cơng việc quản lý và sử dụng quỹ khám, chữa bệnh của đơn vị (chủ động trong điều hành quản lý, điều tiết quỹ khám, chữa bệnh ngoại trú và nội trú, điều tiết giữa các quý...). Các cơ sở khám, chữa bệnh đã có sự cân nhắc trong việc chỉ định điều trị để giảm các chi phí khơng cần thiết mà khơng ảnh hưởng đến kết quả điều trị; giảm chuyển người bệnh lên tuyến trên, chủ động đào tạo cán bộ để nâng cao trình độ chun mơn; góp phần giảm tải bệnh viện tuyến trên, đồng thời quyền lợi của người bệnh vẫn được đảm bảo. Đồng thời chất lượng khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT trong giai đoạn thanh toán theo định suất được tăng cường hơn so với giai đoạn thanh tốn theo dịch vụ nhờ có sự giám sát thường xuyên về chất lượng và đảm bảo quyền lợi khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT theo đúng quy định, bệnh viện đã ưu tiên triển khai khám, chữa bệnh về tuyến xã, tăng cường khám, chữa bệnh ngoại trú hơn, có kiểm sốt việc chuyển tuyến để giảm chi phí khơng cần thiết ở tuyến trên, sự tuân thủ phác đồ điều trị cao hơn; ngày điều trị trung bình thấp hơn; cải thiện hơn thủ tục hành chính khi khám, chữa bệnh; tăng cường điều kiện phục vụ người bệnh, tăng cường chất lượng chuyên môn để giữ người bệnh điều trị
tuyến dưới; hạ tỷ lệ chuyển viện.
Tuy nhiên, thực tế hiện nay phương thức thanh toán theo định suất hiện đang áp dụng được đánh giá là thiếu một thiết kế tổng thể để có được các cơ chế, cơng cụ phù hợp cho quản lý và cải thiện chất lượng, nhất là khi tình trạng thâm hụt quỹ còn phổ biến đối với nhiều cơ sở cung ứng dịch vụ. Cụ thể là áp dụng một mức giá chi phí dịch vụ cố định cho một dịch vụ cung cấp ln thay đổi, do đó đã dẫn tới khả năng thừa quỹ hay vỡ quỹ định suất tại các tuyến là hệ quả không thể tránh khỏi. Bên cạnh, những vấn đề liên quan đến phạm vi áp dụng, cách xác định phạm vi thanh tốn, cách tính quỹ định suất, việc xác định hệ số điều chỉnh cũng được đặt ra. Một trong những bất cập nổi bật trong thanh toán định suất là quỹ định suất giao cho bệnh viện bao gồm cả chi phí khám, chữa bệnh đa tuyến và chi phí khám, chữa bệnh người bệnh tự trả, thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH. Do đó, bệnh viện chịu rủi ro bội chi quỹ định suất rất lớn do tình trạng người bệnh tự đi khám, chữa bệnh vượt tuyến với tỷ lệ tương đối cao. Mặt khác, trong triển khai thanh toán theo định suất cũng đang tồn tại nhiều vướng mắc, khó khăn. Trong q trình triển khai thực hiện cho thấy còn bộc lộ một số hạn chế về năng lực tổ chức thực hiện của cả hai phía là cơ quan BHXH và cơ sở cung ứng dịch vụ y tế. Quan hệ giữa cơ quan BHXH và các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong q trình thực hiện thanh tốn theo định suất nảy sinh những bất đồng, mâu thuẫn nhất định.
Hơn nữa, phạm vi về không gian của đề tài nghiên cứu là các trạm y tế tuyến xã nên có sự khác biệt tương đối lớn về quy mô cũng như hoạt động kiểm sốt, thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT so với các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh. Vì vậy, trong điều kiện hiện nay, cần phải có những nghiên cứu tổng quát, chuyên sâu hơn nữa về công tác quản lý chi BHYT.
- Tác giả Vũ Thị Ánh Tuyết, Thực trạng và giải pháp ngăn chặn trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, Tạp chí Tài chính kỳ 2 tháng 2/2017.
Về thực trạng quản lý chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, tác giải Vũ Thị Ánh Tuyết cho rằng việc tăng đáng kể chi phí khám chữa bệnh trong năm 2016 xuất phát từ những quy định mới về BHYT như việc thông tuyến khám chữa bệnh tuyến
huyện trong toàn quốc, điều chỉnh giá dịch vụ y tế. Tác giả cũng nhận định, xu hướng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT ngày càng gia tăng với tính chất phức tạp là một điều có thực từ nhiều năm qua và đến nay vẫn tồn tại. Đồng thời, tác giả cũng đưa ra được những hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT phổ biến từ phía người có thẻ BHYT và cơ sở khám chữa bệnh BHYT, từ đó đề xuất những giải pháp nhằm ngăn chặn hành vi trục lợi, kiểm sốt chặt chẽ cơng tác giám định chi BHYT.
Tuy nhiên, tác giả Vũ Thị Ánh Tuyết chỉ đề cập đến thực trạng gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT mang tính chất thời sự của 8 tháng đầu năm 2016 trong bối cảnh bắt đầu thực hiện thông tuyến huyện khám chữa bệnh BHYT trên toàn quốc từ 01/01/2016, điều chỉnh mức giá viện phí theo Thơng tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC từ ngày 01/3/2016 nên chưa đánh giá được đầy đủ, toàn diện các nguyên nhân chủ quan, khách quan, các yếu tố bên trong, bên ngồi tác động đến cơng tác quản lý chi BHYT. Mặt khác những nguyên nhân và giải pháp tác giả đề xuất đều tập trung vào hạn chế hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía người có thẻ BHYT và cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, chưa được xem xét ở những góc độ khác như thực trạng, năng lực của cơng tác quản lý chi BHYT của ngành Bảo hiểm xã hội, cụ thể là cán bộ làm công tác giám định BHYT, quy trình giám định khám chữa bệnh BHYT hiện tại cũng như những quy định về danh mục dịch vụ kỹ thuật tương đương trong thanh toán theo chế độ BHYT, quy trình khám bệnh, chữa bệnh, quy trình thực hiện các DVKT, phác đồ điều trị các bệnh, nhóm bệnh của ngành Y tế.
Các cơng trình nghiên cứu trên đã tập trung vào phân tích vị trí, vai trị của cơng tác quản lý chi BHYT ở cả hai khía cạnh lý luận và thực tiễn, đồng thời đã đề xuất một số kiến nghị, giải pháp nhằm hoàn thiện, nâng cao hiệu quả quản lý chi BHYT.
Tuy nhiên, những nghiên cứu này chưa có cơng trình nào tiếp cận dưới góc độ quản lý chi bảo hiểm y tế theo nhiệm vụ, chức năng của cơ quan BHXH tỉnh, chưa phân tích đầy đủ những khó khăn, vướng mắc của cơng tác quản lý chi BHYT
theo chế độ, chính sách và quy trình quản lý hiện hành.
Vì vậy, việc nghiên cứu tổng quan lý luận và thực tiễn về quản lý chi bảo hiểm y tế cùng với việc phân tích thực trạng công tác quản lý chi BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh Bình trong giai đoạn hiện nay để thơng qua đó đề xuất những giải pháp nhằm góp phần vào việc duy trì, bảo tồn quỹ BHYT, góp phần đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn là việc làm cần thiết, có ý thiết thực cả về mặt lý luận và thực tiễn.
Kết luận chƣơng 1
Thông qua việc nghiên cứu tổng quan lý luận về quản lý chi BHYT giúp cho tác giả hệ thống hóa và nắm được một cách đầy đủ, khoa học về các khái niệm liên quan cũng như quy trình, nội dung và các nhân tố ảnh hưởng tới công tác quản lý chi BHYT. Cùng với việc nghiên cứu tổng quan thực tiễn kinh nghiệm về công tác quản lý chi BHYT ở một số nước cũng như các địa phương khác sẽ giúp cho việc phân tích thực trạng cơng tác quản lý chi BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh Bình được xem xét, đánh giá toàn diện cả về mặt lý luận và thực tiễn.
CHƢƠNG 2
THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH NINH BÌNH GIAI ĐOẠN 2015 - 2017