1.1. Tổng quan lý luận về quản lý chi bảo hiểm y tế
1.1.2. Nội dung của công tác quản lý chi bảo hiểm y tế
1.1.2.1. Quỹ bảo hiểm y tế
- Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế. Như vậy cùng với sự gia tăng diện bao phủ của BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho ngân sách Nhà nước [9].
- Chức năng của Quỹ BHYT
Thứ nhất, tạo nên nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y tế Nhà nước và tư nhân, với mức đóng góp được huy động giữa người lao động, chủ sử dụng lao động và người tham gia BHYT theo hộ gia đình. Nguồn kinh phí này sẽ được sử dụng để chi trả cho các cơ sở y tế khi người tham gia BHYT đi KCB. Các cơ sở y tế sử dụng nguồn kinh phí quỹ BHYT chi trả cho người bệnh cùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ương đến địa phương để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT.
Thứ hai, làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi không may ốm đau, hay trong các trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chi phí lớn. BHYT giúp giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng cách cho phép người tham gia đóng góp một khoản tiền để giảm bớt những thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh tật.
Thứ ba, góp phần thực hiện cơng bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối thu nhập. Với một số lượng lớn người tham gia đóng góp, mỗi người tham gia BHYT sẽ được hưởng phúc lợi tối đa. Đồng thời điều này cũng đảm bảo công bằng trong việc thụ hưởng và chi trả chi phí các dịch vụ y tế. Ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa những người có rủi ro cao, thu nhập thấp và người rủi ro thấp, thu nhập cao
- Nguồn hình thành Quỹ BHYT
Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau:
Tiền thu phí BHYT do người sử dụng lao động và người tham gia BHYT đóng.
Các khoản Nhà nước đóng BHYT cho đối tượng theo quy định và các khoản hỗ trợ khác thông qua các cơ quan BHXH, lao động thương binh và xã hội.
Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho một số đối tượng không đủ khả năng mua thẻ BHYT như người nghèo…
Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT thông qua các hình thức đầu tư như: Gửi ngân hàng, mua tín phiếu, trái phiếu quốc gia…
Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ và các khoản thu hợp pháp khác [9]. - Mục tiêu quản lý Quỹ BHYT
Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, cơng khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế, được Chính phủ quy định cụ thể việc quản lý quỹ bảo hiểm y tế; quyết định nguồn tài chính để bảo đảm việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp mất cân đối thu, chi quỹ bảo hiểm y tế [9].
Từ những vai trị, tác dụng to lớn, tích cực của BHYT đã chứng minh được tính đúng đắn trong việc hình thành, phát triển quỹ BHYT, điều đó đã đã có tác
dụng tích cực vào mục tiêu chăm sóc sức khỏe nhân dân và nâng cao chất lượng sống cho toàn xã hội. Tuy nhiên trong quá trình phát triển và nâng cao hiệu quả của quỹ BHYT cũng gặp phải khơng ít khó khăn, thách thức, hơn nữa để làm sao có thể hồn thành tốt những mục tiêu tốt đẹp của hệ thống BHYT ở nước ta thì cần phải địi hỏi làm sao có một tiềm lực tài chính đủ mạnh để thực hiện tốt những nhiệm vụ đã đặt ra. Chính vì vậy mà địi hỏi các nhà quản lí, các cơ sở KCB phải có những biện pháp thích hợp để nâng cao số thu từ các nguồn thu và giảm thiểu các chi phí khơng cần thiết mà vẫn đảm bảo việc cung ứng các dịch vụ y tế tốt nhất, hiệu quả nhất đến với người dân. Đồng thời quỹ BHYT phải luôn luôn đảm bảo cân đối, đủ nguồn lực để chi trả một cách kịp thời, đầy đủ các chế độ BHYT cho người thụ hưởng.
- Nội dung quản lý Quỹ BHYT
Hình 1.1: Nội dung của cơng tác quản lý quỹ BHYT
(Nguồn: BHXH tỉnh Ninh Bình)
1.1.2.2. Nội dung cơng tác quản lý chi bảo hiểm y tế
Cơng tác quản lý chi BHYT có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong cơng tác quản lý quỹ BHYT nhằm hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Theo Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 quy định chi tiết và hướng dẫn thi
Thanh, quyết toán quỹ Tạm ứng quỹ Giám định hồ sơ
Quản lý chi Quản lý thu
Lập Kế hoạch thu chi
Nội dung quản lý
hành một số điều của Luật BHYT , nguồn quỹ BHYT phải chi trả cho đúng đối tượng chi, đúng danh mục, và phù hợp với điều kiện KCB [8]. Cụ thể, Quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh Ninh Bình được phân bổ như sau:
Hình 1.2: Cơ cấu chi BHYT
(Nguồn: Nghị định số 105/2014/NĐ-CP)
BHYT được chi theo hướng dẫn tại Nghị định số 105/2014-NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ về quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Luật BHYT. Theo đó, tổng số thu BHYT trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo mức đóng quy định tại Điều 2 Nghị định này được phân bổ và sử dụng như sau:
90% số tiền đóng BHYT dành thanh tốn chi phí cho khám bệnh, chữa bệnh; 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phịng, chi phí quản lý quỹ BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phịng. Quỹ dự phịng tối thiểu bằng tổng chi KCB BHYT của hai quý trước liền kề và tối đa không quá tổng chi KCB BHYT của hai năm trước liền kề.
Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT được sử dụng để đầu tư theo các hình thức 10% cịn lại:
Chi phí quản lý quỹ Quỹ dự phịng
Quỹ BHYT Trích cho cơ quan, doanh nghiệp (CSSKBĐ) Trích cơ sở giáo dục quốc dân (CSSKBĐ) Chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT
90% Chi cho khám chữa bệnh
quy định của Luật BHYT. Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam quyết định và chịu trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tư của quỹ BHYT trên cơ sở đề nghị của BHXH Việt Nam.
Trên cơ sở quy định về nội dung, cơ cấu phân bổ quỹ BHYT, công tác quản lý chi BHYT được tập trung vào các nội dung sau
- Tạm ứng quỹ
Theo Điều 32 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, việc tạm ứng, thanh tốn, quyết tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quy định: Việc tạm ứng kinh phí của tổ chức BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện hàng quý như sau:
Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT tạm ứng một lần bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, được tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ của tổ chức BHYT; trường hợp khơng có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, căn cứ số chi khám bệnh, chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng, tổ chức BHYT dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong quý;
Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, tổ chức BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương báo cáo với BHXH Việt Nam
để bổ sung kinh phí. - Giám định BHYT
Ngày 01/12/2015, BHXH Việt Nam đã ban hành Quy trình giám định BHYT tại Quyết định số 1456/QĐ-BHXH. Theo đó, nội dung giám định được phân thành:
Giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp; Giám định danh mục, bảng giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế;
Giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Giám định theo tỷ lệ.
+ Giám định tại cơ sở KCB:
Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú; Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh nội trú; Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp.
BHXH tỉnh quy định quy trình cụ thể và các yêu cầu về tài liệu và nội dung giám định kèm theo nhằm đảm bảo việc chi trả BHXH đúng mục đích, đúng nội dung chi trả. Các tài liệu giám định gồm bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, thuốc, vật tư y tế… Nội dung giám định gồm giám định việc lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, giám định chi phí và tính hợp lý trong chẩn đốn, điều trị bệnh để có kết luận liệu có phù hợp hay khơng phù hợp trong công tác chi trả [18].
Thời gian qua, BHXH Việt Nam đã thực hiện nhiều giải pháp quản lý để kiểm soát chi BHYT. Trên cơ sở dữ liệu từ Hệ thống thông tin giám định BHYT, cơ quan BHXH sẽ phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ định khơng phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ,... đồng thời chỉ đạo các Phòng nghiệp vụ trực thuộc và BHXH các huyện, thị xã, thành phố tập trung các nội dung cần giám định để từ chối
thanh toán.
- Thanh, quyết toán quỹ
Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức BHYT được thực hiện như sau:
Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của tháng trước cho tổ chức BHYT; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước cho tổ chức BHYT;
Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT có trách nhiệm thơng báo kết quả giám định và số quyết tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thơng báo số quyết tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, tổ chức BHYT phải hồn thành việc thanh tốn với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ BHYT và thanh tốn số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương phải được thực hiện trước ngày 01 tháng 10 năm sau.
Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 2 Điều 31 của Luật này, tổ chức BHYT phải thanh tốn chi phí khám bệnh,
chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này.
1.1.2.3. Các tiêu chí đánh giá cơng tác quản lý chi BHYT
Căn cứ vào mục đích nghiên cứu, tác giả đã xây dựng một số chỉ tiêu nghiên cứu cơ bản sau:
- Chỉ tiêu phản ánh tính khả thi, hiệu quả của công tác lập kế hoạch chi. Năng lực lập kế hoạch chi tốt hay không được thể hiện qua thực tế kế hoạch đó đã khả thi hay khơng, có thực hiện được hay khơng và mức độ thực hiện
thực tế so với kế hoạch như thế nào, có đạt chỉ tiêu đề ra hay không?
Ta so sánh giá trị thực tế của kế hoạch thu chi trên chỉ tiêu trong kế hoạch. Nếu tỷ lệ vượt kế hoạch thì ta có thể kết luận đạt mục tiêu, công tác lập kế hoạch tốt.
- Tiêu chí đánh giá tỷ lệ thực tế sử dụng (chi) quỹ BHYT
Tỷ lệ sử dụng quỹ BHYT là tỷ lệ phần trăm của tổng số tiền của quỹ BHYT thu được so với số tiền sử dụng để thanh tốn cho chi phí KCB BHYT. Tỷ lệ này
dùng để đánh giá tốc độ sử dụng quỹ BHYT, nó phản ánh cơng tác quản lý quỹ BHTY có chặt chẽ hay khơng, căn cứ vào mục tiêu nghiên cứu của đề tài, tác giả xây dựng cơng thức tính Tỷ lệ sử dụng quỹ BHYT như sau:
Tỷ lệ sử dụng quỹ BHYT = Tổng thanh toán/Tổng quỹ BHYT*100%
Theo quy định tại Điều 10 của Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 thì Quỹ BHYT được sử dụng cho việc thanh tốn chi phí khám chữa bệnh là 90% số thu, 10% còn lại được sử dụng lập thành quỹ dự phịng (sau khi đã trích trừ chi phí quản lý).
Như vậy, tỷ lệ sử dụng quỹ cho thấy tốc độ phát sinh chi phí KCB của các cơ sở KCB BHYT trong từng kỳ quyết tốn và vấn đề quản lý, chi trả chi phí KCB BHYT của cơ quan BHXH. Hiệu quả quản lý quỹ BHYT càng cao thì tỷ lệ lạm dụng quỹ càng thấp.
- Chỉ tiêu phản ánh tính hiệu quả của cơng tác giám định BHYT
Việc giám định BHYT nhằm phát hiện những chi phí khơng hợp lý trong q trình thanh tốn để từ chối thanh tốn trong những trường hợp đó. Ngồi ra, việc giám định cũng để kiểm tra việc thực hiện các quy trình, quy định của cơ quan có thẩm quyền trong KCB và thanh tốn chi phí KCB BHYT. Vì vậy, để thể hiện tính hiệu quả của cơng tác giám định, ta có thể đo lường như sau:
Giá trị từ chối thanh toán BHYT= Giá trị đề xuất thanh toán - Giá trị thực sau giám định
Trên thực tế, việc giám định không được thực hiện đồng thời với việc thực hiện và đề nghị thanh tốn chi phí KCB BHYT của cơ sở y tế (do không đủ nhân lực giám định để có thể bố trí ở tất cả các khâu, tất cả các cơ sở KCB BHYT) mà chủ yếu là hậu kiểm sau khi người bệnh đã kết thúc việc KCB và cơ sở KCB hoàn tất thủ tục đề nghị thanh tốn. Vì vậy, việc giám định kỹ càng từ khâu thanh toán ở cơ sở KCB sẽ hạn chế được việc trục lợi quỹ BHXH, phát huy hiệu quả, chi trả cho đúng đối tượng khám chữa bệnh.