hội tỉnh Ninh Bình
2.3.1. Thuận lợi
Bảo hiểm xã hội tỉnh thường xuyên nhận được sự quan tâm lãnh chỉ đạo của BHXH Việt Nam, Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh về chủ trương, đường lối chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước trên lĩnh vực về cơng tác BHXH, BHYT, BHTN nói riêng và phát triển kinh tế - xã hội nói chung.
Tồn thể cán bộ cơng chức viên chức ln có sự đồn kết thống nhất cao trong tư tưởng cũng như trong thực hiện nhiệm vụ cơng tác chun mơn, khắc phục khó khăn phấn đấu vươn lên, quyết tâm hoàn thành nhiệm vụ, kế hoạch được giao.
Đảng và Nhà nước ln có điều chỉnh, sửa đổi, bổ sung chính sách kịp thời về công tác BHXH, BHYT.
2.3.2. Hạn chế
2.3.2.1. Tỷ lệ thu bảo hiểm y tế cịn thấp so với khả năng hiện có
Tình hình sản xuất kinh doanh của doanh nghiệp tiếp tục gặp khó khăn trong giai đoạn 2015 - 2017, việc làm không ổn định kể cả doanh nghiệp nhà nước và doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngồi, sản phẩm sản xuất ra không bán được, thu nhập của người lao động thấp, một số doanh nghiệp nợ lương của người lao động nên đã làm cho mức đóng BHXH, BHYT, BHTN chỉ bằng mức lương cơ sở và mức lương tối thiểu vùng.
Quỹ lương có xu hướng tăng qua các năm. Quỹ lương thay đổi là do các yếu tố như: đối tượng tham gia tăng, mức lương trích nộp tăng thơng qua các quyết định
tăng lương của Chính phủ, khai báo của chủ sử dụng lao động… Quỹ lương tăng là điều đáng mừng thể hiện đời sống của người lao động được nâng lên. Nhưng trên thực tế cơ quan BHXH chỉ có thể nắm tới tiền lương trên giấy tờ mà các cơ quan đơn vị tham gia BHXH thường khơng thể khai chính xác quỹ lương thực tế. Điều này gây nhiều khó khăn cho cơ quan BHXH trong việc thu BHYT bắt buộc.
Công tác thu nộp BHXH cịn nhiều hạn chế dẫn đến tình trạng nợ đọng, trốn tránh trích nộp BHXH, gây thất thốt nguồn thu: Theo số liệu thống kê công tác thu hàng năm của BHXH tỉnh Ninh Bình, tình trạng nợ đọng BHXH có xu hương tăng lên.
Công tác phát triển đối tượng tham gia còn hạn chế. Đối tượng tham gia BHYT chủ yếu tăng do đối tượng được ngân sách nhà nước hoặc chính quyền địa phương hỗ trợ mức đóng do có sự điều chỉnh về chính sách. Tốc độ phát triển đối tượng tham gia chưa đạt yêu cầu đề ra. Vẫn còn nhiều lao động thuộc diện tham gia BHYT nhưng chưa được tham gia, tập trung chủ yếu ở các doanh nghiệp ngoài quốc dân, các hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể có thuê, mướn, sử dụng lao động. Tỷ lệ tham gia BHYT của một số nhóm đối tượng chưa đạt tỷ lệ đề ra
Công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT tự nguyện đạt hiệu quả chưa cao, ảnh hưởng tới tỷ lệ bao phủ về BHYT, đe dọa mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân, đây là một thách thức khơng nhỏ đối với BHXH tỉnh Ninh Bình trong việc phát triển đối tượng tham gia BHXH tự nguyện trong thời gian tới.
2.3.2.2. Chi trả cho bảo hiểm y tế vượt quá khả năng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Theo báo cáo của BHXH tỉnh Ninh Bình, số lượt khám, chữa bệnh BHYT và chi phí KCB BHYT ngày càng tăng. Nếu như năm 2015 có 1.297.986 lượt người KCB BHYT thì năm 2017 đã có 1.437.746 lượt người tham gia tăng 10,77%. Năm 2017, tổng thu BHYT cho quỹ KCB là 743.221triệu đồng thì tổng số chi KCB BHYT là 821.972 triệu đồng, như vậy số bội chi lên đến 78.751 triệu đồng. Như vậy, BHXH tỉnh Ninh Bình phải sử dụng số kết dư quỹ BHYT các năm trước và dần đàn sẽ dẫn đến khơng có khả năng cân đối, thu không đủ chi. Đây là một thực
trạng và khó khăn chung của tồn ngành BHXH Việt Nam hiện nay.
Một nguyên nhân khác nữa là, quyền lợi trong KCB của người tham gia BHYT ngày càng được mở rộng theo hướng có lợi cho người tham gia, không tương xứng giữa phạm vi chi trả của BHYT với nguồn thu BHYT là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng bội chi quỹ BHYT. Mức giá các dịch vụ kỹ thuật của khung giá quá cao so với chi phí thực tế đang được thực hiện thu của các bệnh viện tư nhân, sự chênh lệch giữa giá tối đa và tối thiểu trên một dịch vụ kỹ thuật quá cao, có loại gấp 10 lần. Ngoài ra, một loạt các quyền lợi khác đúng ra không thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT như thanh tốn chi phí điều trị tai nạn giao thơng, chi phí cho các bệnh bẩm sinh... là những bệnh có chi phí rất lớn.
Tình trạng bội chi quỹ BHYT ngày càng cao và khó kiểm sốt, nếu khơng có giải pháp quản lý chặt chẽ thì tình trạng bội chi quỹ BHYT sẽ ngày càng gia tăng gây mất cân đối nguồn quỹ BHYT kéo dài và làm ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ BHYT.
2.3.2.3. Công tác giám định bảo hiểm y tế cịn gặp nhiều khó khăn
Cơng việc giám định có những khâu rất phức tạp thuộc lĩnh vực chuyên môn về y tế, dược như thẩm định bệnh án, đối chiếu danh mục thuốc,..do đó, đổi mới cơng tác này cũng cần phải làm ngay, là một mắc xích quan trọng trong tiến tới BHYT tồn dân.
Trong cơng tác giám định cịn tình trạng chưa giám sát chặt chẽ việc chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật, thủ tục hành chính tại các cơ sở y tế. Do đó tình trạng ghi chép hồ sơ bệnh án cịn sơ sài, chỉ định chun mơn cịn chưa hợp ý theo quy định vẫn còn xảy ra. Việc thẩm định nguyên nhân vượt trần, vượt quỹ ở một số đơn vị chưa bám sát tiêu chí, u cầu của BHXH Việt Nam. Tình trạng sử dụng và thanh toán các dịch vụ kỹ thuật từ nguồn xã hội hóa có xu hướng gia tăng và chưa kiểm soát chặt chẽ, kịp thời.
Việc phân cơng cán bộ giám định hiện nay có trường hợp cịn chưa thực sự hợp lý, người có kinh nghiệm nhiều thì khơng được phân cơng tại những bệnh viện lớn, quá tải bệnh nhân BHYT để họ có thể giải quyết cơng việc nhanh chóng.
Chưa đảm bảo thực hiện luân chuyển giám định viên từ bệnh viện này đến bệnh viện khác tránh tình trạng, nguy cơ thơng đồng cùng bệnh viện.
Trình độ chun mơn của khơng ít giám định viên vẫn còn chưa đáp ứng được yêu cầu thực tế, chưa được qua các khóa đào tạo chun mơn về y tế. Điều này khiến cho cơng tác giám định đơi khi cịn mang tính chủ quan.
2.3.2.4. Khó khăn trong việc quản lý giá thuốc
Khoản chi phí thuốc trong KCB BHYT với cách thức quản lý như hiện nay là giao tất cả cho cơ sở KCB BHYT thì chất lượng thuốc và giá thuốc khó có thể kiểm sốt được. Do vậy, đã có tình trạng giá thuốc thanh tốn KCB BHYT cao hơn 30% so với giá thị trường trong cùng thời điểm. Để khắc phục tình trạng trên, trong khi Nhà nước chưa có cơ chế quản lý giá thuốc chung toàn quốc, BHXH Việt Nam muốn được phép quản lý và cung ứng thuốc BHYT để các loại thuốc đều được đấu thầu, giá thuốc thống nhất trong tồn quốc, đảm bảo sự cơng bằng về giá thuốc giữa các vùng miền, có sự chọn lọc ưu tiên sử dụng thuốc nội, chi phí thuốc KCB BHYT được quản lý chặt chẽ và hiệu quả hơn.
2.3.2.5. Cơng tác tun truyền chính sách bảo hiểm y tế
Công tác tuyên truyền một trong những nhiệm vụ trọng tâm, công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật BHYT luôn được BHXH tỉnh Ninh Bình quan tâm đẩy mạnh. Sự cố gắng, nỗ lực của BHXH tỉnh, sự vào cuộc tích cực của cả hệ thống chính trị ở địa phương đã tạo được những chuyển biến mạnh mẽ theo hướng thiết thực, hiệu quả. Công tác thông tin, tuyên truyền về BHYT đã được triển khai sâu rộng đến tất cả các nhóm đối tượng và địa bàn xã, phường, góp phần nâng cao nhận thức về BHYT cho người lao động, người sử dụng lao động và mọi người dân.
Tuy nhiên, trong q trình triển khai vẫn cịn bộc lộ một số hạn chế, bất cập, như chưa thực sự chủ động tranh thủ sự lãnh đạo, chỉ đạo của cấp ủy Đảng, chính quyền trong triển khai thực hiện công tác tuyên truyền; công tác phối hợp tuyên truyền với các sở, ban, ngành, tổ chức chính trị - xã hội và các cơ quan thơng tấn báo chí chưa thường xuyên, chặt chẽ; đội ngũ cán bộ làm cơng tác tun truyền cịn
kiêm nhiệm và chưa ổn định; hiệu quả tuyên truyền với việc mở rộng và phát triển đối tượng cịn chưa cao
Thực tế, các chính sách về BHYT đặc biệt đối với đối tượng tham gia bắt buộc và BHYT hộ gia đình chưa thực sự được người dân biết đến đúng mức. Số liệu khảo sát tại các cơ sở y tế cho thấy, 40% người tham gia khám bệnh tại đây hiểu rất ít hoặc khơng quan tâm về sự thay đổi của chính sách BHYT, nhất là đối tượng người dân tộc thiểu số, người nghèo, người cận nghèo.
Từ đây cần đẩy mạnh tuyên truyền vận động để cho đối tượng người tham gia BHYT tự nguyện tăng lên nhằm đảm bảo chăm lo cho sức khỏe, đời sống của nhân dân cũng như chính sách an sinh xã hội.
2.3.2.6. Trình độ nghiệp vụ, cơng nghệ thông tin của cán bộ làm công tác giám định Thời gian qua, công tác giám định BHYT đã được BHXH tỉnh Ninh Bình tăng cường cả về nhân lực và năng lực chuyên mơn. Năm 2017, nhiều cơ sở y tế có biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT, do vậy BHXH tỉnh Ninh Bình đã phải tăng cường giám định, kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh. Nhờ đó, đến cuối năm 2017, BHXH tỉnh Ninh Bình đã kịp thời chấn chỉnh, khắc phục các biểu hiện lạm dụng quỹ.
Tuy vậy, thực tế cơng tác giám định BHYT thời gian qua cịn nhiều bất cập, nhất là về trình độ chun mơn của giám định viên, gây băn khoăn cho cơ sở y tế trong quá trình chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc cho người bệnh. Nhiều ý kiến cho rằng, giám định viên là bác sĩ vừa tốt nghiệp đại học khơng thể có đủ kiến thức chuyên môn để giám định, kiểm tra các chỉ định về thuốc, vật tư y tế do bác sĩ hành nghề nhiều năm thực hiện đối với người bệnh. Một giám định viên có thể khơng chấp nhận một ca chụp X-quang phổi trong điều trị ho, nhưng với bác sĩ lại rất cần thiết để phát hiện ngun nhân bệnh.
Ðã có khơng ít trường hợp giữa bác sĩ và giám định viên không thống nhất được chỉ định có hợp lý hay không. Hiện, số giám định viên là bác sĩ, dược sĩ - những người có khả năng thực hiện các nghiệp vụ giám định liên quan đến chỉ định khám, chữa bệnh chỉ chiếm 30% tổng số giám định viên, số giám định viên cịn lại khơng có chun mơn ngành y, dược mà chỉ được tập huấn, đào tạo bổ sung chuyên
môn để thực hiện giám định. Một số huyện khơng có giám định viên là bác sĩ. Trong đội ngũ cán bộ làm cơng tác bảo hiểm có những cán bộ chưa có kiến thức chuyên sâu về bảo hiểm y tế và kiến thức về công nghệ thông tin. Trong thời đại công nghệ như hiện nay, cán bộ làm công tác giám định vẫn chuyên về nghiệp vụ y, dược chưa được trang bị sâu về kiến thức công nghệ thông tin, làm hạn chế việc ứng dụng phần mềm trong thực hiện quản lý chi phí KCB BHYT.
Hiện nay BHXH Ninh Bình chưa tạo ra cơ chế khuyến khích thoả đáng đối với những đơn vị, cá nhân làm tốt, dùng đòn bẩy kinh tế để thúc đẩy quá trình chọn lọc nội bộ ngành. Nếu sử dụng có hiệu quả đội ngũ cán bộ, sử dụng đúng người, đúng việc để phát huy khả năng của từng cá nhân đem lại lợi ích cho tập thể, khuyến khích cán bộ nhân viên tham gia học tập, nghiên cứu, viết bài để nâng cao tay nghề.
Hạn chế về chuyên môn của giám định viên không chỉ ảnh hưởng đến hoạt động khám, chữa bệnh của bệnh viện, mà còn ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. Kết quả kiểm tra cho thấy, tại nhiều cơ sở y tế, người bệnh vẫn phải chi trả thêm tiền thuốc, vật tư y tế đã có trong danh mục thuốc, vật tư y tế mà quỹ BHYT chi trả. Nguyên nhân một phần do công tác giám định BHYT chưa đạt hiệu quả. 2.3.2.7. Tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Tình trạng lạm dụng quỹ BHYT bằng nhiều hình thức, từ nhiều đối tượng còn khá phổ biến và ngày càng tinh vi, phức tạp gây ra nhiều khó khăn, thách thức cho cơng tác giám định BHYT và quản lý chi quỹ KCB BHYT.
Các hình thức lạm dụng quỹ KCB BHYT phổ biến đã được biết đến như: Việc sử dụng một số thuốc, vật tư y tế giá cao không hợp lý; chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh; áp giá thanh toán không đúng quy định; thống kê thanh tốn khơng đúng quy định; thực hiện dịch vụ kỹ thuật khơng đúng quy trình chun mơn kỹ thuật của Bộ Y tế hoặc người thực hiện không đủ điều kiện để thực hiện; lắp đặt máy móc xã hội hóa khơng đúng với quy định; nhân viên bệnh viện có tần suất đi khám, chữa bệnh cao; có bệnh án nội trú nhưng vẫn chấm công đi làm là những nguyên nhân dẫn đến thâm hụt quỹ
BHYT trong thời gian qua.
2.3.2.8. Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB và liên thông dữ liệu KCB mới được triển khai nên còn nhiều hạn chế. Hoạt động triển khai ứng dụng công nghệ thông tin trong KCB BHYT tế thời gian qua vẫn gặp nhiều khó khăn như: Người đứng đầu cơ sở KCB chưa thực sự quan tâm, hiểu hết ý nghĩa của việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám chữa bệnh và giám định, thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, văn bản hướng dẫn còn chưa thống nhất, thiếu cụ thể; kinh phí, nhân lực chun sâu về cơng nghệ thơng tin cịn thiếu...
Kết luận chƣơng 2
Quan việc nghiên cứu thực trạng công tác quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2015 – 2017 giúp cho tác giả có cách nhìn tổng thể về tình hình thu, chi quỹ KCB BHYT cũng như nội dung và thực trạng của công tác quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Ninh Bình trong thời gian qua.
Các cán bộ cơng chức, viên chức tại BHXH tỉnh Ninh Bình nói chung và cán bộ trực tiếp làm công tác giám định chi BHYT nói riêng đã có rất nhiều nỗ lực nhằm duy trì, bảo tồn, tăng trưởng quỹ BHYT, giám định, kiểm sốt chi phí KCB BHYT theo quy định, mục tiêu của chế độ chính sách, góp phần chăm lo sức khỏe của nhân dân, đảm bảo an sinh xã hội.
Tuy nhiên, do cả nguyên nhân chủ quan và khách quan thì quỹ KCB BHYT đang có xu hướng mất cân đối, tỷ lệ chi tăng cao hơn tỷ lệ thu, có nguy cơ đe dọa tới việc bảo tồn và khả năng thanh tốn của quỹ. Do đó, để tiếp tục nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT đồng thời nâng cao công tác quản lý chi BHYT, duy trì sự cân bằng và khả năng chi trả của quỹ BHYT địi hỏi phải có những giải pháp đồng bộ, toàn diện, khoa học từ cả phía các cơ quan quản lý nhà nước, ngành y tế, ngành BHXH, các cơ sở KCB BHYT trong thời gian tới.
CHƢƠNG 3
MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƢỜNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH NINH BÌNH
3.1. Quan điểm và định hƣớng về công tác quản lý chi bảo hiểm y tế
BHXH tỉnh Ninh Bình với chức năng tổ chức thực hiện chế độ, chính sách