tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2015 – 2017
2.2.1. Cơng tác thu bảo hiểm y tế
Kết quả thu bảo hiểm y tế giai đoạn 2015 – 2017
Đây là nhiệm vụ được xác định rất quan trọng của ngành mang tính quyết
P.Giám đốc BHXH tỉnh P.Giám đốc BHXH tỉnh P.Giám đốc BHXH tỉnh Giám đốc BHXH tỉnh
7. Huyện Kim Sơn 8. Huyện Yên Khánh 1. TP Ninh Bình
2. TP Tam Điệp 3. Huyện Nho Quan 4. Huyện Gia Viễn 5. Huyện Hoa Lƣ 6. Huyện Yên Mô
BHXH CÁC HUYỆN, THÀNH PHỐ
7. Phòng TN và TKQTTHC 8. Phòng CNTT
9. Phòng Thanh tra - Kiểm tra 10. Phòng Khai thác và thu nợ 11. Phòng Tổ chức cán bộ 1. Văn phòng 2. Phòng KHTC 3. Phòng Quản lý Thu 4. Phòng Chế độ BHXH 5. Phòng Giám định BHYT 6. Phịng Cấp sổ, thẻ CÁC PHỊNG NGHIỆP VỤ
định đến việc hình thành, tăng trưởng, phát triển quỹ BHYT, làm cơ sở để giải quyết các chế độ, chính sách về BHYT cho người tham gia. Những năm qua, tập thể công chức, viên chức và người lao động cơ quan BHXH tỉnh Ninh Bình đã tập trung thực hiện tốt công tác quản lý thu BHYT. Vì vậy, các chỉ tiêu thu về đối tượng tham gia BHYT, đơn vị tham gia BHXH, BHYT, BHTN số tiền thu từ BHXH, BHYT theo kế hoạch của BHXH tỉnh hàng năm ln hồn thành kế hoạch thu được BHXH Việt Nam giao, kết quả thu BHXH, BHYT năm sau luôn cao hơn năm trước. BHXH tỉnh Ninh Bình cũng tập trung chỉ đạo các phòng chức năng, BHXH các huyện, thành phố chủ động nắm tình hình trên địa bàn, rà sốt đơn vị chưa tham gia hoặc đã tham gia nhưng chưa hết số lao động để đưa vào danh sách quản lý. Chủ động triển khai thực hiện và sử dụng nhiều biện pháp giảm số nợ BHXH, BHYT.
Bảng 2.1. Kết quả thu BHYT giai đoạn 2015 - 2017
STT Chỉ tiêu
Năm
Số đối tƣợng tham gia
(người) Số tiền thu (Triệu đồng) 1 Năm 2015 633.736 564.144 2 Năm 2016 776.977 637.636 3 Năm 2017 825.801 737.196 (Nguồn: BHXH tỉnh Ninh Bình)
Từ bảng số liệu trên có thể thấy năm 2015, số đối tượng tham gia BHYT là 633.736 người với tổng số tiền thu được là 564.144 triệu đồng; năm 2016 số đối tượng tham gia là 776.977 người (tăng 22,6% so với năm 2015) với tổng số tiền thu được là 637.636 triệu đồng (tăng 13,27% so với năm 2015); năm 2017 số đối tượng tham gia là 825.801 người (tăng 6,28% so với năm 2016) với tổng số tiền thu là 737.196 triệu đồng (tăng 15,61% so với năm 2016).
Theo hình thức tham gia BHYT (bắt buộc, tự nguyện) trong giai đoạn 2015 - 2017, kết quả được mô tả chi tiết tại Bảng 2.2 sau đây:
Bảng 2.2. Tổng hợp số lao động tham gia BHYT phân theo hình thức tham gia
(Đơn vị tính:người)
STT Chỉ tiêu Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017 Bình quân(%)
1 BHYT bắt buộc 561.226 690.038 733.846 88,74% 2 BHYT tự nguyện 72.410 86.939 91.955 11,26%
Tổng cộng 633.736 776.977 825.801
(Nguồn: BHXH tỉnh Ninh Bình)
Số liệu tại Bảng 2.2 cho thấy số người tham gia BHYT theo cả hình thức BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện đều tăng qua các năm, riêng số người tham gia BHYT tự nguyện năm 2016 tăng so với năm 2015 là 14.529 người, tương ứng với tỷ lệ tăng 20,06%; năm 2017 so với năm 2016 tăng 5.016 người, tương ứng với tỷ lệ tăng là 5,77%.
Số người tham gia BHYT bắt buộc nhìn chung phụ thuộc nhiều vào tình hình phát triển kinh tế trong thời kỳ của địa phương, số người tham gia BHXH tự nguyện tăng qua các năm chứng tỏ đã có những hiệu quả nhất định của công tác tuyên truyền, truyền thông tới ý thức, nhận thức của người dân trong việc chăm sóc sức khỏe của bản thân, gia đình. Mặt khác, việc giá dịch vụ y tế liên tục được điều chỉnh tăng trong thời gian qua giúp cho chất lượng dịch vụ y tế ngày càng được cải thiện, tác động tích cực tới người dân khi tham gia BHYT, hơn nữa số tiền phải chi trả của người dân khi đi khám chữa bệnh sẽ tăng cao trong trường hợp khơng có thẻ BHYT.
2.2.2. Thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh Bình
2.2.2.1. Cơng tác lập kế hoạch chi bảo hiểm y tế hàng năm
Để quản lý quỹ BHYT chặt chẽ cần phải có kế hoạch chi phù hợp với nguồn thu của quỹ BHYT, kế hoạch chi của BHXH tỉnh được xác định theo đúng quy định tại Nghị định số 105/2014-NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ. Theo đó, tổng số thu BHYT trên địa bàn tỉnh được phân bổ và sử dụng như sau: 90% số tiền đóng
BHYT dành thanh tốn chi phí cho khám bệnh, chữa bệnh; 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phịng (sau khi đã trích trừ chi phí quản lý).
Trong 90% số tiền đóng BHYT danh cho thanh tốn chi phí cho KCB được chi trả cho: Người tham gia BHYT được hưởng, kinh phí dành cho cơng tác chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với học sinh, sinh viên tại các cơ sở giáo dục quốc dân, kinh phí dành cho cơng tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người lao động tại các cơ quan, doanh nghiệp. Đây là nguồn sử dụng chính của quỹ BHYT đảm bảo việc chi trả theo chế độ chính sách cho các đối tượng tham gia BHYT.
Trong 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phịng, chi phí quản lý quỹ BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phịng. Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi KCB BHYT của hai quý trước liền kề và tối đa không quá tổng chi KCB BHYT của hai năm trước liền kề.
Trong công tác chi BHYT, việc đảm bảo nguồn kinh phí chi trong q trình chi trả là rất quan trọng. BHXH Ninh Bình đã lên kế hoạch chi BHYT như sau:
Bảng 2.3 Kế hoạch chi khám chữa bệnh BHYT
(Đơn vị tính: Triệu đồng)
Năm Tổng thu quỹ BHYT
Quỹ KCB BHYT
(90% số thu) Kế hoạch chi
2015 633.736 570.362 503.970
2016 776.977 699.279 679.686
2017 825.801 743.221 751.925
Để làm được điều này, địi hỏi cơng tác lập dự trù nguồn kinh phí chi hàng năm phải sát với thực tế của địa phương trên cơ sở xác định số người và số tiền phải chi trả các chế độ BHYT. Nếu thiếu nguồn chi sẽ làm chậm việc chi trả đến tay người hưởng, ảnh hưởng đến quyền lợi của người hưởng và không đảm bảo nguyên tắc kịp thời trong chi trả. Nếu thừa nguồn chi tại các địa phương sẽ làm phân tán, không tập trung quỹ, như vậy sẽ làm giảm hiệu quả trong công tác đầu tư tăng trưởng quỹ.
Trên cơ sở của kế hoạch chi đã được lập, hàng năm BHXH tỉnh Ninh Bình thực hiện giao dự toán chi KCB BHYT cho từng cơ sở KCB BHYT trên địa bàn để đảm bảo tính cơng khai, minh bạch về tài chính, tạo điều kiện để các cơ sở KCB chủ động hơn về nguồn kinh phí KCB BHYT được sử dụng trong năm tài chính, góp phần tăng cường hiệu quả công tác quản lý, sử dụng quỹ BHYT, thực hiện nghiêm túc quy định về tạm ứng, thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT theo đúng quy định của Luật BHYT. Đồng thời BHXH tỉnh Ninh Bình cũng chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và cơ quan có liên quan xây dựng kế hoạch và đề xuất giải pháp thực hiện quản lý và sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT, phân cơng trách nhiệm kiểm sốt theo dõi chi phí KCB BHYT đối với từng cơ sở KCB để đảm bảo trong phạm vi dự toán giao. Phối hợp với Sở Y tế và các ngành liên quan tăng cường công tác kiểm tra việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT; Tham mưu cho Ủy ban nhân dân tỉnh giao Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh trực thuộc xây dựng kế hoạch, giải pháp thực hiện dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh được giao trong năm, định kỳ báo cáo đúng quy định, giao Giám đốc các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn xây dựng kế hoạch, giải pháp thực hiện dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh được giao trong năm, chịu trách nhiệm quản lý, sử dụng kinh phí KCB BHYT được giao đúng quy định, hiệu quả, đảm bảo quyền lợi của người bệnh.
Dự toán chi KCB BHYT cho các cơ sở KCB trên cơ sở không vượt quá 90% số thu tính trên số thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, tuy nhiên thực tế tại BHXH tỉnh Ninh Bình những năm qua cho thấy tổng chi phí KCB BHYT liên tục gia tăng qua các năm do nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng các cơ sở KCB trên địa bàn chi KCB BHYT vượt mức dự toán là khá phổ biến. Đối với những trường hợp cơ sở KCB thực hiện vượt dự tốn được giao, BHXH tỉnh Ninh Bình phối hợp với Sở Y tế thẩm định, xác định số vượt dự toán theo từng nguyên nhân để tổng hợp báo cáo xin ý kiến chỉ đạo của Ủy ban nhân dân tỉnh.
2.2.2.2. Công tác quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh Quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú
Người có thẻ bảo hiểm y tế đến phịng khám bệnh, xuất trình phiếu khám chữa bệnh, sổ y bạ và giấy giới thiệu khám chữa bệnh (nếu có) để làm thủ tục khám chữa bệnh, cán bộ giám định làm việc tại phòng khám bệnh phải:
Đối chiếu họ tên bệnh nhân in trên phiếu khám chữa bệnh với họ tên bệnh nhân trên giấy tờ tuỳ thân có dán ảnh để khẳng định người và thẻ là đúng của bệnh nhân.
Xem hạn sử dụng in trên phiếu khám chữa bệnh còn hay hết hạn.
Kiểm tra nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên phiếu khám chữa bệnh đúng hay sai với phòng khám nơi bệnh nhân đang làm thủ tục khám bệnh.
Kiểm tra giấy giới thiệu, giấy chuyển bệnh nhân bảo hiểm y tế (nếu có) đảm bảo đúng tuyến kỹ thuật do Bộ y tế quy định.
Sau khi kiểm tra các thủ tục hành chính là hợp lệ, cán bộ giám định cùng cán bộ của bệnh viện hướng dẫn bệnh nhân bảo hiểm y tế vào các buồng khám bệnh chuyên khoa, đa khoa do bệnh viện đã bố trí. Nếu một trong các thủ tục không hợp lệ, cán bộ giám định phải giải thích, hướng dẫn để bệnh nhân bảo hiểm y tế hiểu và thực hiện đúng quy định.
Trường hợp bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở nơi khác, đến khám chữa bệnh tự chọn cán bộ giám định nên tuyên truyền giải thích để bệnh nhân hiểu rõ về quyền lợi bảo hiểm y tế đối với khám chữa bệnh tự chọn sẽ không được đảm bảo bằng đi khám chữa bệnh theo đúng nơi đã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên phiếu khám chữa bệnh. Từng bước góp phần làm giảm tỷ lệ khám chữa bệnh tự chọn và thanh toán trực tiếp.
Các trường hợp cấp cứu, cán bộ giám định cùng với cán bộ của bệnh viện khẩn trtương tổ chức cho bệnh nhân được khám chữa bệnh nhanh nhất, các thủ tục hành chính giải quyết sau.
Kiểm tra nhận biết đối tượng ưu đãi xã hội, hướng dẫn khám chữa bệnh chu đáo.
- Bước 2. Quy trình giám định chun mơn (các chi phí dịch vụ y tế và thuốc bệnh viện cung cấp cho bệnh nhân bảo hiểm y tế)
bệnh của bệnh nhân bảo hiểm y tế tại bệnh viện, những công việc cán bộ giám định cần phải làm là: Kiểm tra bảng danh mục thuốc của bệnh viện do Bộ y tế, sở y tế quy định sử dụng cho bệnh nhân theo từng tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Kiểm tra giá thuốc ghi trên hố đơn tài chính do bệnh viện mua từ các công ty dược để so sánh với mặt bằng giá chung trên địa bàn Ninh Bình.
Kiểm tra và có bảng giá thu một phần viện phí do Bộ Y tế, uỷ ban nhân dân thành phố ký áp dụng cho từng bệnh viện để đối chiếu việc áp giá thuốc và các dịch vụ y tế của bệnh viện.
Sau khi khám bệnh xong, bệnh nhân sẽ được nhận đơn cấp thuốc bảo hiểm y tế, giấy làm các xét nghiệm lâm sàng, hoặc bệnh án vào điều trị nội trú.
Để lĩnh thuốc hoặc làm các xét nghiệm lâm sàng, bệnh nhân phải quay lại bàn đăng ký ban đầu để đóng dấu của phòng khám vào đơn thuốc và giấy xét nghiệm.
Cán bộ giám định giám sát và tham khảo các chỉ định về thuốc, các xét nghiệm của thầy thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế có hợp lý với chẩn đốn ban đầu không. Nếu các chỉ định không phù hợp với chẩn đoán, gây lãng phí cho cả bệnh nhân và quỹ bảo hiểm y tế thì cán bộ giám định phải giải thích động viên để bệnh nhân bảo hiểm y tế hiểu và từ chối những chỉ định khơng hợp lý đó, đồng thời yêu cầu bác sỹ khám bệnh kê đơn chỉ định điều trị hợp lý hơn.
Khi đã làm xong các xét nghiệm và nhận thuốc điều trị, bệnh nhân bảo hiểm y tế đến bàn thu viện phí để thanh tốn phần viện phí cùng chi trả của bệnh nhân.
Tại đây, cán bộ giám định phải kiểm tra biên lai thu viện phí, nội dung kiểm tra gồm:
+ Họ tên bệnh nhân
+ Số thẻ, phiếu khám chữa bệnh (hết sức cẩn thận, tránh nhầm lẫn ảnh hưởng tới việc xác nhận khi bệnh nhân đã cùng chi trả vuợt quá 6 tháng ltương cơ bản).
+ Chú ý các đối tượng ưu đãi xã hội không thực hiện cùng chi trả. + Tổng số tiền chi phí cho lần khám bệnh cấp thuốc
+ Ký xác nhận vào cả 3 niên biên lai thu viện phí của bệnh viện, trên mỗi biên lai đều ghi rõ tổng số tiền chi phí, tách và ghi rõ phần 20% bệnh nhân cùng chi trả, niên đỏ trả cho bệnh nhân, niên xanh đính vào phiếu khám chữa bệnh ngoại trú hoặc đơn thuốc, niên đen bệnh viện giữ lại để báo soát.
Hàng ngày cán bộ giám định phải thu, tập hợp tồn bộ chứng từ chi phí khám chữa bệnh ngoại trú mà bệnh viện đã chi phí cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, hàng tuần mang chứng từ đó về cơ quan bàn giao cho cán bộ phịng thanh tốn viện phí.
Quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh trong điều trị nội trú - Bước 1. Giám định thủ tục hành chính
Đối chiếu họ tên bệnh nhân trên hồ sơ bệnh án với tên trên phiếu khám chữa bệnh và giấy tờ tuỳ thân có ảnh để phát hiện các trường hợp thuê, mượn thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh.
Kiểm tra hạn sử dụng thẻ in trên phiếu khám chữa bệnh còn hay hết hạn. Kiểm tra nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu in trên phiếu khám chữa bệnh, nếu nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở bệnh viện khác khi bệnh nhân đi KCB BHYT tại bệnh viện tuyến tỉnh thì cán bộ giám định yêu cầu bệnh nhân phải có giấy chuyển viện đúng tuyến do Bộ y tế quy định. Nếu bệnh nhân khơng chấp hành thì trường hợp đó được xem như khám chữa bệnh tự chọn theo yêu cầu riêng.
Kiểm tra giấy giới thiệu chuyển bệnh nhân bảo hiểm y tế, phiếu khám chữa bệnh của bệnh nhân tỉnh ngoài đến khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế, đối chiếu với giấy tờ tuỳ thân có dán ảnh, yêu cầu bệnh nhân phô tô giấy chuyển bệnh nhân bảo hiểm y tế và phiếu khám chữa bệnh để lưu vào chứng từ thanh toán đa tuyến.
Đối với các trường hợp vào viện do cấp cứu, hơn mê... hoặc vì lý do nào đó mà trình thẻ muộn thì cán bộ giám định sẽ cho bệnh nhân bảo hiểm y tế hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế từ ngày trình thẻ.
Kiểm tra nhận biết các đối tượng ưu đãi xã hội, đối tượng không thực hiện cùng chi trả trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, yêu cầu bệnh nhân thực hiện đúng các quy đinh khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Cán bộ giám định ký và đóng dấu thường trực bảo hiểm y tế vào bệnh án - Bước 2. Giám định chuyên môn (các dịch vụ y tế và thuốc bệnh viện cung