1.2. Tổng quan thực tiễn về quản lý chi bảo hiểm y tế
1.2.2. Thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế ở Việt Nam và kinh
quản lý chi bảo hiểm y tế tại một số địa phương
1.2.2.1. Thực trạng công tác quản lý chi BHYT ở Việt Nam những năm qua
hiểm y tế và phần lớn quỹ này dùng để chi trả cho các chi phí khám chữa bệnh của người có thẻ bảo hiểm y tế (91,5% quỹ), phần còn lại dùng cho quản lý và các hoạt động khác. Nếu trong năm chi không hết sẽ kết dư chuyển sang năm sau. Nguồn quỹ bảo hiểm y tế chi cho khám chữa bệnh tăng lên rất nhanh, nhanh hơn rất nhiều so với tốc độ tăng của phần thu. Vì vậy mà việc sử dụng hợp lý nguồn quỹ, hạch tốn chính xác và cân đối thu chi đảm bảo an tồn quỹ là vấn đề sống cịn của bảo hiểm y tế. Tuy nhiên tình trạng lạm dụng, sử dụng quỹ không hợp lý vẫn xảy ra, bội chi quỹ vẫn có đặc biệt là ở các địa phương, dẫn đến tình trạng bội chi quỹ bảo hiểm y tế. Theo số liệu của BHXH Việt Nam, tổng quỹ KCB BHYT năm 2015 là 28.220 tỷ đồng, tuy nhiên, tổng chi KCB đã tăng 40% so với cùng kỳ năm trước (30.372 tỷ đồng), với tổng số tiền tăng thêm 8.545 tỷ đồng. Trong đó, nếu chia theo loại hình chi phí ngoại trú, nội trú, chi phí gia tăng đột biến tại khu vực KCB nội trú là 41%; nếu chia theo khu vực chi phí thì chi phí tăng tại khu vực KCB đa tuyến đến nội tỉnh là 50%.
Về nguyên nhân của tình trạng bội chi này do đối tượng tham gia BHYT tăng 12%, tương ứng số tiền khoảng 2.941 tỷ đồng; tăng do áp dụng giá dịch vụ y tế mới từ tháng 3 đến tháng 6 khoảng 3.173 tỷ đồng; số tiền tăng thêm do tác động của thông tuyến huyện KCB là 1.399 tỷ đồng; số tiền tăng thêm còn lại do các nguyên nhân khác là 1.032 tỷ đồng (tần suất KCB nội trú tăng cao hơn quy luật thông thường năm, đối tượng phát triển tăng mới có tỷ trọng thuộc nhóm hộ gia đình tham gia cao…).
Tình hình tăng đột biến chi phí KCB và sử dụng quỹ BHYT địa phương, theo thông tin BHXH Việt Nam: 6 tháng đầu năm 2016 có 37 tỉnh có số chi vượt quỹ KCB được giao, với tổng số tiền vượt quỹ gần 3.404 tỷ đồng, tăng 22 tỉnh so với cùng kỳ năm 2015. Đặc biệt, toàn bộ 25 tỉnh đã vượt quỹ trong năm 2015 vẫn tiếp tục vượt quỹ 6 tháng 2016. Nhiều tỉnh có số vượt quỹ rất lớn (trên 100 tỷ đồng), gồm: Thanh Hóa, Nghệ An, Quảng Nam, Cà Mau, Thái Bình, Phú Thọ, An Giang, Bình Định, Quảng Ninh, Hải Dương, Bắc Giang… Ngồi ra, có 35 tỉnh có tốc độ gia tăng chi phí tại tỉnh cao hơn mức bình qn chung 40%, đặc biệt, 16 tỉnh
có mức gia tăng rất cao trên 50% như: Cà Mau, Bắc Giang, Tây Ninh, Hà Tĩnh, Lào Cai, Lạng Sơn, Bình Thuận, Hưng Yên, Kon Tum, Nam Định, Bắc Ninh, Bạc Liêu, Nghệ An, Lai Châu, Quảng Trị…
Trong 9 tháng đầu năm 2017 đã có 21 tỉnh chi phí khám, chữa bệnh BHYT vượt quỹ KCB BHYT cả năm 2017 trên 100 tỷ đồng. Trong đó, 6 tỉnh có chi phí KCB BHYT bội chi cao: Nghệ An 919 tỷ đồng, Thanh Hóa 780 tỷ đồng, Quảng Nam 579 tỷ đồng, Quảng Ninh: 359 tỷ đồng, Hà Tĩnh 281 tỷ đồng và Hải Dương 247 tỷ đồng.
Đặc biệt, nhiều đối tượng đi khám nhiều bệnh viện trong thời gian ngắn… Cụ thể, theo thống kê 5 tháng đầu năm 2017, tại 46 tỉnh, thành phố có 2.769 người khám từ 50 lần trở lên. Đa số các trường hợp khám tại 4 cơ sở y tế trở lên đều có tình trạng chỉ định trùng lặp, lạm dụng thuốc, thủ thuật phục hồi chức năng (194 trường hợp 11.673 lần, 7,65 tỷ đồng).
Bên cạnh đó, từ phía nhân viên y tế cũng có xảy ra tình trạng trục lợi. Một số ví dụ cụ thể như: Trà Vinh: Nhân viên y tế lập khống hồ sơ thanh toán để lấy thuốc BHYT (236 bảng kê với tổng chi phí là 27.324.110 đồng); Vĩnh Long: BS Lê Thành P. (TTYT Nguyễn Văn Thủ) lập khống 272 lượt KCB với số tiền đề nghị cơ quan BHXH thanh toán là 49.179.772 đồng; Hà Tĩnh: lập khống hồ sơ để trục lợi trên 26 triệu đồng
Mặt khác, do việc đóng chậm, đóng thiếu từ phía người tham gia bảo hiểm y tế dẫn đến nguồn thu bị giảm làm hạn chế khả năng chi của quỹ bảo hiểm y tế. Ở nhiều địa phương cịn có tình trạng khai sai quỹ lương, thường đóng ở mức thấp hơn mức phải đóng. Việc cơ quan điều phối ngân sách đưa chỉ tiêu về thường không tách bạch các cấu thành nên việc thu bảo hiểm y tế cũng rất khó khăn. Thêm vào đó, một số doanh nghiệp chủ sử dụng lao động trốn tránh trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế cho người làm thuê.
Một nguyên nhân nữa là do trình độ hạch tốn kế tốn sai chế độ, nhiều vi phạm về quản lý tài chính đã xảy ra. Đại đa số cán bộ bảo hiểm y tế đều chưa có nghiệp vụ kế tốn tài chính, đặc biệt chun khoa về bảo hiểm rất ít, nhiều sai sót khơng đáng có về mặt tài chính thường xảy ra ở các tỉnh. Nhiều khoản chi không
đúng theo quy định của điều lệ bảo hiểm y tế vẫn được kế toán chấp nhận. Một số ít các cán bộ nhân viên đã lợi dụng sơ hở trong cơ chế quản lý để tham ơ tài chính, lãng phí cơng quỹ. Chế độ hạch tốn kế toán sai nguyên tắc, theo ý kiến chủ quan của cán bộ bảo hiểm y tế dẫn đến tình trạng bội chi, vỡ quỹ ở một số nơi.
Nhu vậy, tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế, bội chi quỹ bảo hiểm y tế xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau, từ nhiều phía. Vì vậy Nhà nước ta cũng nhu các cơ quan bảo hiểm y tế phải sớm có biện pháp khắc phục và ngăn chặn, nếu khơng sẽ ảnh huởng trực tiếp tới hoạt động của bảo hiểm y tế Việt Nam.
Quỹ bảo hiểm y tế phân cấp quản lý, chi phí quản lý khơng phù hợp, không thực hiện được sự điều tiết. Nguyên nhân là sự phân bố đối tượng bảo hiểm y tế bắt buộc không đều giũa các tỉnh, thành phố, ngành và mức thu nhập của các vùng, các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có khác nhau. Cơ quan bảo hiểm y tế nào có số thu lớn thì quỹ quản lý ở đó đủ trang trải những chi phí của bộ máy, có đơn vị chi phí quản lý còn lớn hơn cả chi phí chữa bệnh nội trú. Ngược lại, có cơ quan bảo hiểm y tế số thu nhỏ, địa bàn hoạt động lại rộng và khó khăn nhu các tỉnh miền núi chi không đủ. Mà quỹ nơi này không thể điều tiết được sang nơi khác khi cần thiết và đang là nhân tố kích thích thêm nhiều ngành kinh tế kỹ thuật muốn tổ chức bảo hiểm y tế của riêng ngành. Đây là vấn đề có nhiều ý kiến và có lúc đã trở thành sự tranh.
chấp khơng lành mạnh, khơng đáng có giữa trung ương, ngành và địa phương. Tất cả những vấn đề trên đều trái với mục đích và nguyên lý hoạt động của bảo hiểm y tế, dẫn đến sự lãng phí về kinh tế và không công bằng trong cộng đồng xã hội. 1.2.2.2. Kinh nghiệm quản lý chi bảo hiểm y tế tại một số địa phương
- Tỉnh Vĩnh Phúc
Để thực hiện được việc cân đối quỹ và đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT, ngành BHXH tỉnh Vĩnh Phúc tập trung nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT trong các cơ sở KCB. Hiện nay, BHXH tỉnh Vĩnh Phúc đã ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT đối với 36 cở sở KCB trong toàn tỉnh và xây dựng kế hoạch, nội dung giám định.
Theo đó, BHXH tỉnh Vĩnh Phúc bố trí, sắp xếp từ 1 đến 2 giám định viên thường trực tại bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện để phối hợp với các y, bác sỹ bệnh viện tư vấn, hướng dẫn, kiểm tra và giải quyết các thủ tục khám chữa bệnh BHYT; thành lập tổ giám định chuyên sâu thực hiện giám định những cơ sở KCB BHYT với mục đích khơng để xảy ra tình trạng bội chi và nghi ngờ có biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT.
Lãnh đạo BHXH tỉnh Vĩnh Phúc cũng chú trọng công tác giáo dục tư tưởng, rèn luyện phẩm chất đạo đức, bản lĩnh của đội ngũ giám định viên; mở các lớp đào tạo tập huấn công tác giám định; cử cán bộ tham gia các lớp đào tạo nghiệp vụ của ngành; hướng dẫn, chỉ đạo BHXH các huyện, thành, thị thực hiện tốt công tác giám định; điều động viên chức thuộc các phịng Kiểm tra, phịng Kế hoạch - Tài chính, phịng Cấp sổ thẻ, phịng Cơng nghệ thông tin để tăng cường kiểm tra, giám định tại các cơ sở KCB BHYT.
Để đảm bảo cân đối nguồn quỹ và hạn chế tối đa tình trạng bội chi quỹ BHYT tại các cơ sở KCB đối với việc điều chỉnh giá viện phí mới, BHXH tỉnh Vĩnh Phúc phối hợp với ngành Y tế, Tài chính xây dựng thẩm định biểu giá viện phí mới theo Thơng tư liên tịch của Bộ Y tế - Bộ Tài chính; tham gia cơng tác đấu thầu mua thuốc, vật tư y tế sử dụng tại các cơ sở KCB công lập theo đúng quy định; từng bước quy hoạch lại nơi KCB ban đầu nhằm giảm tải, nâng cao chất lượng KCB ở tuyến trên.
Tổ chức kiểm tra công tác giám định và thanh tốn chi phí KCB tại các cơ sở KCB BHYT, trong đó tập trung kiểm tra chặt chẽ hồ sơ đề nghị thanh tốn chi phí KCB BHYT; tập trung kiểm tra giám sát trong việc quản lý bệnh nhân điều trị nội trú tại buồng bệnh, bệnh nhân chuyển tuyến, bệnh nhân đi KCB trái tuyến; phối hợp với Sở Y tế thành lập các đoàn thanh tra tại các cơ sở KCB BHYT để kịp thời ngăn ngừa, phòng chống các biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT; kiên quyết từ chối thanh tốn những chi phí khơng đúng quy định…
Kết quả, trong 6 tháng đầu năm 2017 tồn tỉnh có 635.805 lượt người KCB BHYT với tổng chi phí là 236,7 tỷ đồng. Thông qua công tác giám định BHYT,
hàng năm ngành BHXH tỉnh Vĩnh Phúc đã giảm chi, làm lợi cho quỹ hàng trăm triệu đồng.
Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện cơng tác giám định BHYT cịn gặp khơng ít khó khăn như: Chi phí thanh tốn đa tuyến của người tham gia BHYT ngày càng cao do KCB vượt tuyến, trái tuyến; phần mềm ứng dụng công nghệ thông tin chưa đồng bộ; lực lượng giám định viên còn mỏng so với yêu cầu thực tế; nhận thức của một bộ phận người dân còn chưa đúng, chưa đầy đủ về chế độ, chính sách BHYT (nhiều người coi việc đi KCB và lấy thuốc BHYT như chế độ định kỳ hàng tháng); cơng tác thống kê, báo cáo chi phí KCB BHYT của một số cơ sở KCB chưa đảm bảo yêu cầu về nội dung và độ chính xác do chưa thực hiện thanh tốn chi phí KCB nội trú bằng phần mềm do BHXH Việt Nam cung cấp…
- Thành phố Đà Nẵng
Đà Nẵng là thành phố lớn ba của cả nước, là địa phương có số lượng lớn các tổ chức và các doanh nghiệp, đóng vai trị quan trọng trong quá trình phát triển kinh tế - xã hội nói chung và phát triển công tác quản lý Quỹ BHYT. Trong thời gian qua, công tác quản lý quỹ BHYT được BHXH thành Phố Đà Nẵng thực hiện rất tốt, đặc biệt hàng năm số kết dư của quỹ BHYT chiếm trên 15% tổng số thu, cân đối quỹ hàng năm đều nằm trong khả năng cho phép. Có được kết quả đó, là nhờ trong thời gian qua BHXH Thành Phố Đà Nẵng chú trọng các vấn đề sau:
Một là, công tác quản lý quỹ BHYT phải đảm bảo sự lãnh đạo tuyệt đối của Đảng và Nhà nước đối với mọi hoạt động của quỹ BHYT. Mọi hoạt động quản lý quỹ BHYT đều thực hiện theo chủ trương, đường lối của Đảng, chính sách pháp luật của Nhà nước, thành Phố Đà Nẵng thực hiện chủ trương xã hội hóa các dịch vụ khám chữa bệnh, triển khai quyết liệt, đồng bộ các giải pháp để tăng diện bao phủ BHYT tiến tới BHYT toàn dân theo quy định của Quyết định số 538/QĐ-TTg ngày 29/3/2013 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020. BHXH thành Phố Đà Nẵng luôn tranh thủ sự lãnh đạo, chỉ đạo của Thành ủy, UBND, HĐND thành phố Đà Nẵng trong mọi hoạt động của quỹ BHYT, nên được các cơ quan, tổ chức, người dân ủng
hộ cao trong các hoạt động triển khai nhiệm vụ, góp phần hồn thành các mục tiêu đề ra hàng năm của BHXH thành phố Đà Nẵng.
Hai là, Phối hợp tốt với các cơ quan, ban, ngành có liên quan đến thực hiện Luật BHYT đặc biệt là Sở Y Tế trong việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT. Xác định và lập danh sách các cơ sở y tế đủ điều kiện tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT, đăng ký ban đầu theo quy định của Bộ Y tế;
Xác định đối tượng, cơ cấu nhóm đối tượng, số lượng người tham gia BHYT đăng ký ban đầu phù hợp với năng lực, khả năng cung cấp dịch vụ y tế và khả năng cân đối nguồn quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của các cơ sở y tế tiếp nhận đăng ký KCB ban đầu trên địa bàn; Hướng dẫn việc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các cơ sở y tế trên địa bàn và khu vực giáp ranh giữa các tỉnh.
Ba là, Đẩy mạnh công tác tuyên truyền: Đa dạng hóa các hình thức tun truyền, nâng cao nhận thức trong xã hội về Luật BHXH, BHYT trong các đơn vị sử dụng lao động và đối tượng tham gia BHXH, BHTN, BHYT để nâng cao nhận thức của tổ chức, doanh nghiệp, người dân về ý nghĩa và trách nhiệm tham gia đóng BHYT. Nhờ làm tốt công tác này mà hàng năm tỷ lệ tham gia BHYT của Đà Nẵng ngày càng tăng, tỷ lệ số người tham gia năm sau đều cao hơn năm trước; hiện nay tỷ lệ tham gia BHYT của thành phố Đà Nẵng đạt trên 93%.
Bốn là, Tăng cường công tác kiểm tra: Tăng cường công tác kiểm tra việc thu chi BHYT để đảm bảo công tác thu chi được thực hiện theo đúng quy định của pháp luật, tránh trường hợp nợ đọng BHYT, chi sai quy định. Nhờ làm tốt công tác này mà trong những năm qua công tác thu chi BHYT của thành phố đều thực hiện tốt, đạt kế hoạch đã đề ra hàng năm.