1.1. Tổng quan lý luận về quản lý chi bảo hiểm y tế
1.1.3. Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý chi bảo hiểm y tế
tác chi BHYT.
Các chủ trương, đường lối của Đảng, cơ chế, chính sách, pháp luật của Nhà nước có tác động trực tiếp tới hoạt động quản lý quỹ BHYT, cùng với đó là sự thay đổi về chất của quỹ BHYT. Những thay đổi này có thể tác động theo hướng tích cực đưa quỹ phát triển theo chiều hướng đi lên hoặc cũng có thể tác động theo hướng tiêu cực hạn chế sự phát triển của quỹ
Bên cạnh đó, những yếu tố nội tại bên trong của quỹ BHYT cũng tác động đến công tác quản lý quỹ như: Nguồn nhân lực, chất lượng dịch vụ, đối tượng tham gia…
1.1.3.1. Các yếu tố bên ngoài - Giá các dịch vụ y tế
KCB cũng là một loại hình dịch vụ. Vì vậy, việc KCB có chất lượng tốt, giá cả phù hợp chính là điều mà người dân ln mong muốn. Hiện nay, dịch vụ KCB khơng chỉ có ở các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh hay tuyến trung ương của các cơ sở y tế cơng lập mà cịn rất phát triển ở những bệnh viện ngồi cơng lập. Chính vì vậy, những người dân có nguồn lực tài chính dồi dào sẽ có xu hướng tìm đến các cơ sở y tế có khả năng cung cấp dịch vụ y tế tốt hơn, đáp ứng nhu cầu của họ.
Trước ngày 01 tháng 10 năm 2012, giá của các dịch vụ y tế thực hiện theo quy định tại Thông tư liên tịch số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ Y tế, Tài chính, Lao đơng- Thương binh và xã hội, Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phí.
Từ ngày 01 tháng 10 năm 2012, áp dụng giá thanh tốn theo Thơng tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 29/02/2012 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh chữa bệnh trong các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước giá viện phí, giá các dịch vụ y tế tăng cao ảnh hưởng lớn đến quỹ KCB BHYT.
Từ ngày 01 tháng 03 năm 2016 áp dụng thanh tốn theo Thơng tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng
trên toàn quốc [7]. Theo đó, đồng loạt các dịch vụ y tế được thực hiện điều chỉnh giá trên nguyên tắc tính đúng, tính đủ các yếu tố cấu thành thì giá dịch vụ này lại tiếp tục tăng cao (tăng trên 30% so với giá đang áp dụng thanh toán năm 2015). Điều này cũng tác động lớn đến ý thức người dân tham gia BHYT để giảm gánh nặng khi đi KCB, đồng nghĩa số thu cho quỹ KCB BHYT tăng cao và cũng là thách thức không nhỏ trong việc cân đối quỹ khám
chữa bệnh BHYT.
- Mức sống tối thiểu
Cùng với thu nhập bình quân đầu người tăng thì mức sống tối thiểu của người dân trong xã hội Việt Nam cũng đang tăng lên đáng kể. Cùng với sự phát triển kinh tế, đời sống của người dân cũng được nâng lên. Mức sống tối thiểu tăng là do thu nhập của từng cá nhân tăng lên, do nền kinh tế khá lên… đã khiến cho người dân ngày càng được chăm sóc sức khỏe tốt hơn, đồng thời nhu cầu KCB, bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cũng tăng cao, nhu cầu tham gia
BHYT tăng góp phần làm gia tăng quỹ BHYT. - Các dịch vụ công cộng
Ở những nước phát triển như Anh, Đức, Mỹ… thì các loại hình dịch vụ cơng rất phát triển. Họ rất chú trọng phát triển hệ thống các cơng trình phúc lợi như: điện, trường học, y tế,… đảm bảo chất lượng cao, đặc biệt là các dịch vụ y tế. Do đó, đời sống sức khỏe người dân luôn được quan tâm và nâng cao đáng kể.
Hiện nay ở Việt Nam, hệ thống các dịch vụ cơng cộng khơng ngừng được hồn thiện, nâng cấp, đặc biệt là hệ thống y tế từ trung ương đến địa phương. Với mạng lưới dày đặc, các cở y tế công - tư được trang bị nhiều máy móc, trang thiết bị y tế hiện đại, đội ngũ bác sĩ có trình độ tay nghề ngày càng cao đã giúp cho việc chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng tốt hơn. Từ đó, làm cho người dân yên tâm vào hệ thống y tế nói chung, BHYT nói riêng. Điều này góp phần phát triển đối tượng tham gia BHYT và giúp cho quỹ BHYT tăng lên.
Bên cạnh đó cịn có các yếu tố như văn hố, truyền thống, trình độ nhận thức, lối sống, ... cũng tác động đến nguồn quỹ BHYT. Cụ thể như sau:
- Về văn hóa, lối sống, truyền thống
Là một nước ở Châu Á nên văn hóa, lối sống, truyền thống của người Việt Nam ảnh hưởng nhiều bởi văn hóa Phương Đông, chịu ảnh hưởng nhiều từ Nho giáo, Phật giáo nên người Việt ln coi trọng tình cảm gia đình. Dù ở bất cứ nói đâu, đi bất cứ nơi nào thì mỗi con người Việt Nam đều ln hướng về q hương, nguồn cội của họ. Vì vậy, khi có điều kiện kinh tế tốt hơn thì người ta sẽ hướng đến sự tương trợ, giúp đỡ nhau nhiều hơn.
Bên cạnh đó, truyền thống, tinh thần tương thân, tương ái của dân tộc Việt Nam luôn được người Việt thể hiện và phát huy mạnh mẽ. Cụ thể là những đợt thiên tai xảy ra ở các tỉnh miền trung hay tương trợ khi thiên tai xảy ra ở các nước bạn như Nhật Bản, Indonexia… cũng được người dân Việt Nam tích cực hưởng ứng. Với những đóng góp cá nhân và xã hội đã góp phần giúp BHYT nói chung, quỹ BHYT nói riêng phát triển. Bởi lẽ BHYT sinh ra với mục đích là tương trợ lẫn nhau giữa những người cùng tham gia, người ít rủi ro sẽ “chia sẻ” cho người rủi ro hơn,… đã làm cho BHYT ngày càng trở nên cần thiết hơn bao giờ hết, điều này cũng giúp cho quỹ BHYT ngày càng tăng.
Ngoài ra, tính cách của Người Việt cũng thường “lo xa”, cho nên người ta luôn muốn đảm bảo cuộc sống, sức khỏe cho chính bản thân họ và người thân, điều này cũng giúp cho quỹ BHYT ngày càng được lớn mạnh hơn.
- Nhận thức
Ngoài các yếu tố văn hóa, lối sống, truyền thống của người dân Việt Nam được giữ vững thì trình độ nhận thức của người Việt Nam cũng được tăng cường. Với việc phát triển và nâng cao giáo dục các cấp phổ thông và trường chuyên nghiệp đã dẫn đến trình độ nhận thức của người dân được nâng cao. Điều này giúp cho hiểu biết của người dân về các vấn đề chuyên ngành, xã hội, xu hướng quan tâm đến sức khỏe… cũng được gia tăng, giúp mọi người tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt hơn, tác động tích cực đến việc tham gia BHYT của người dân, điều này giúp cho quỹ BHYT ngày càng
1.1.3.1. Các yếu tố bên trong
- Công tác thông tin, tuyên truyền
Thông tin, tuyên truyền chính sách BHYT là một công tác hết sức quan trọng, với mục đích giúp cho người dân hiểu rõ vai trò và ý nghĩa của BHYT để họ tham gia (dù là bắt buộc hay tự nguyện), hiểu rõ trách nhiệm cũng như quyền lợi mà họ được hưởng khi tham gia BHYT, giúp nhân dân và người lao động nâng cao nhận thức về các quan điểm, chủ trương, chính sách của Đảng, Nhà nước đối với công tác BHYT trong tình hình mới và mục tiêu BHYT tồn dân. Từ đó thuyết phục, vận động người dân nêu cao ý thức, trách nhiệm, chủ động, tích cực tham gia BHYT.
- Đối tượng tham gia BHYT
Số lượng người tham gia BHYT nhiều hay ít sẽ làm tăng hoặc giảm quỹ KCB BHYT. Nếu số người lao động tham gia đóng càng nhiều sẽ làm tăng nguồn thu vào quỹ và đồng thời người được thụ hưởng sẽ tăng theo, theo đó nguồn chi từ quỹ cũng tăng.
Ngày 29 tháng 3 năm 2013, Thủ tướng Chính phủ đã Ban hành Quyết định số 538/QĐ-TTg, phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020 với mục tiêu chung là mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT và tỷ lệ dân số tham gia BHYT, về phạm vi dịch vụ y tế được thụ hưởng và giảm tỷ lệ chi trả từ tiền túi của người sử dụng dịch vụ y tế; bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT; tiến tới BHYT tồn dân, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho cơng tác chăm sóc sức khỏe nhân dân theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững. Trong đó xác định mục tiêu cụ thể là: Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT. Tiếp tục duy trì các nhóm đối tượng đã tham gia BHYT đạt 100%; mở rộng các nhóm đối tượng để đến năm 2015 đạt tỷ lệ trên 70% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia BHYT [11].
- Công tác khám chữa bệnh cho người bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT
vào của hệ thống y tế, như nhân lực, tài chính, thơng tin, dược và trang thiết bị, công nghệ, quản trị, đều được sử dụng để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất, nhằm thực hiện mục tiêu của cả hệ thống y tế là nâng cao sức khỏe nhân dân, góp phần đảm bảo cơng bằng xã hội và tạo nguồn lực cho phát triển kinh tế - xã hội.
Nhu cầu khám chữa bệnh BHYT của người có thẻ BHYT ngày càng cao, địi hỏi việc cung ứng chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cần được nâng lên, trong đó trình độ chun mơn của đội ngũ y bác sỹ, cơ sở vật chất của hệ thống các cơ sở y tế là một yếu tố cần thiết. Để đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ trên đòi hỏi việc mở rộng quy mơ các khoa, phịng cũng như tăng tỷ lệ giường bệnh một cách đồng bộ, cải tạo, nâng cao chất lượng điều trị, chuyên môn nghiệp vụ, xây dựng mơ hình bệnh viện theo hướng hiện đại là một đòi hỏi khách quan. Đây là một nhân tố ảnh hưởng tới quá trình quản lý và thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Do tình trạng vượt tuyến, nhiều người sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tuyến tỉnh, thậm chí tuyến trung ương để khám, chữa các bệnh thơng thường, thuộc phạm vi chăm sóc sức khỏe ở các cơ sở y tế ban đầu, gây ra sự lãng phí đáng kể về nguồn lực và các hậu quả không mong muốn khác.
- Điều kiện làm việc, trang thiết bị phục vụ công tác
Bên cạnh nâng cao trình độ chun mơn cho các cán bộ ngành bảo hiểm. Hiện nay, điều kiện làm việc và các trang thiết bị công tác của cán bộ làm công tác BHYT ngày càng được cải thiện và nâng cao. Tại cơ quan BHYT, mỗi cá nhân đều được trang bị máy vi tính, các thiết bị khác như bàn, ghế, thiết bị văn phòng… giúp cho việc giải quyết cơng việc ngày càng nhanh, gọn và có chất lượng cao.
Ngồi ra, các điều kiện khác như: chế độ nghỉ lễ, tết, các ngày kỷ niệm, ngày truyền thống, mơi trường làm việc lành mạnh, văn hóa cơ quan được nâng cao… cũng ngày càng phát triển. Điều này giúp cho chất lượng công việc của các cán bộ ngành BHYT tốt hơn, từ đó đáp ứng được tốt hơn nữa công việc được giao, đồng thời giúp quản lý quỹ BHYT ngày càng thuận lợi, có hiệu quả và bền vững hơn.
- Nhân lực làm công tác giám định BHYT
rất quan trọng, kết quả giám định là căn cứ pháp lý để cơ quan BHXH thực hiện việc thanh, quyết tốn chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB, đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng dịch vụ y tế và việc đảm bảo quyền lợi người có thẻ BHYT. Thông qua công tác giám định, cơ quan BHXH sẽ phát hiện các biểu hiện lạm dụng hoặc trục lợi quỹ BHYT, qua đó giúp cơ quan chức năng có các biện pháp để phịng ngừa và đấu tranh chống các hành vi vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHYT, giúp cơ quan BHXH có thể tổng kết thực tiễn và đề xuất, kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền để bổ sung, hồn thiện chính sách BHYT.
Tuy nhiên, Giám định chi phí KCB BHYT là một cơng việc có tính đặc thù cao, chất lượng công tác giám định KCB BHYT phụ thuộc vào đội ngũ giám định viên, phụ thuộc vào số lượng hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT và việc ứng dụng công nghệ thông tin trong tổ chức KCB BHYT. Thực tế cho thấy, cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng lên, quyền lợi ngày càng được mở rộng và cơng tác giám định BHYT theo đó cũng ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp.
Hiện tại, số lượng cán bộ làm công tác giám định BHYT tại BHXH tỉnh Ninh Bình là 25 cán bộ, chỉ 30% trong số này là cán bộ có trình độ bác sỹ, dược sỹ đại học và số lượng gần như không thay đổi trong khoảng vài năm trở lại đây.
Bên cạnh đó, chi phí KCB BHYT và số hồ sơ thanh tốn cần phải giám định thì liên tục gia tăng, đặc biệt là từ khi thực hiện Luật BHYT. Ngồi ra, cơng tác đào tạo, bồi dưỡng kiến thức, nghiệp vụ cho giám định viên, vấn đề ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định cịn nhiều hạn chế dẫn đến chất lượng cơng tác giám định chưa cao.
- Quy định, quy trình, thủ tục quản lý quỹ
Thực hiện chức năng, nhiệm vụ được giao, BHXH Việt Nam đã ban hành các quy định như Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ban hành ngày 25 tháng 10 năm 2011, Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09 tháng 9 năm 2015 về ban hành quy định về quản lý thu BHXH, BHYT, BHTN, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT; Quyết định số quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20 tháng 01 năm 2010; Quyết định số
1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 về ban hành quy định tổ chức thực hiện BHYT trong KCB; Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 về ban hành quy trình giám định BHYT … Thơng qua đó, quy định và quy trình BHYT được triển khai một cách chuyên nghiệp và phân cấp đầy đủ. Cụ thể: Quỹ BHYT sẽ được quản lý tập trung, thống nhất ở Trung ương (BHXH Việt Nam) sau đó BHXH Việt Nam sẽ phân bổ về cho BHXH tỉnh và BHXH tỉnh sẽ phân bổ về cho BHXH các huyện, thị xã, thành phố.
Việc phân cấp quản lý như hiện nay giúp cho quy trình, thủ tục tiếp nhận và giải quyết cơng việc đơn giản hơn, nhanh gọn hơn, tạo môi trường làm việc thơng thống cho các cá nhân và cơ quan, doanh nghiệp trong tỉnh liên hệ công tác. Điều này cũng khiến việc quản lý được phân cấp rõ ràng, giúp cho người dân yên tâm, tin tưởng để tham gia BHYT ngày càng nhiều hơn.
- Sự phối hợp giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Để thực hiện tốt chính sách BHXH nói chung và cơng tác chi BHYT nói riêng, ngồi việc nỗ lực của ngành BHXH thì sự phối hợp giữa cơ quan BHXH với các cơ sở KCB BHYT đóng vai trị rất quan trọng.
Trong công tác chi BHYT rất cần có sự phối hợp chặt chẽ với các ngành như ngân hàng, kho bạc để đảm bảo đủ nguồn và thuận lợi rút tiền trong các kỳ chi BHYT vì số lượng tiền chi rất lớn. Phối hợp với các cơ sở KCB BHYT nhằm đảm bảo người tham gia BHYT khi đi KCB được hưởng dịch vụ y tế tối ưu nhất. Phối hợp tốt với các cơ quan chính quyền ở địa phương như UBND các xã, phường, thị trấn để công tác quản lý đối tượng hưởng BHYT được chặt chẽ.