NGHIÊN cứu đặc điểm, các yếu tố LIÊN QUAN và kết QUẢ điều TRỊ rối LOẠN LIPID máu ở NGƯỜI CAO TUỔI

3

Lipid và cholesterol trong cơ thể

Cholesterol là một lipid trong nước, có cấu trúc vòng steroid với một nhóm hydroxy và một cầu nối đôi trong nhân steroid, cùng với chuỗi 8 nguyên tử carbon Các acid béo có thể được phân loại theo số lượng cầu nối đôi: bão hòa (không có cầu nối đôi), không bão hòa đơn (một cầu nối đôi) hoặc không bão hòa đa (từ hai cầu nối đôi trở lên).

- Cholesterol là thành phần cần thiết của:

+ Màng tế bào (cần thiết cho sự vận chuyển qua màng tế bào).

+ Các lipoprotein trong huyết thanh (cần thiết cho sự vận chuyển triglyceride).

- Cholesterol là tiền chất của:

+ Các acid mật (cần thiết cho sự hấp thu mỡ).

+ Các steroid của thượng thận (hydrocortisone, aldosterone).

+ Các hormone sinh dục (estrogen, androgen).

Cholesterol có vai trò quan trọng như vậy cho nên nếu cơ thể không có đủ lượng cholesterol thì không thể sống được [1].

TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat

Cholesterol trong cơ thể được hấp thu từ mật và tổng hợp tại gan, sau đó được vận chuyển khắp cơ thể để thực hiện các chức năng cần thiết Do cholesterol không tan trong nước, nó không thể di chuyển tự do trong huyết tương mà phải thông qua các phức hợp phân tử gọi là lipoprotein Lipoprotein bao gồm cả lipid và protein, trong đó protein được gọi là apolipoprotein Hiểu cấu trúc của các hạt lipoprotein sẽ giúp chúng ta biết cách cholesterol được vận chuyển trong máu.

Cấu trúc cơ bản của lipoprotein bao gồm một nhân lipid trung tính, thường là cholesterol ester hoặc triglyceride, được bao bọc bởi một lớp áo ngoài gồm các lipid phân cực hơn như cholesterol không ester hóa và phospholipid, cùng với các apolipoprotein.

Lớp áo bề mặt của lipoprotein có cấu trúc tương tự như màng tế bào huyết tương, cho phép lipid không tan trong nước như cholesterol ester và triglyceride được vận chuyển hiệu quả trong huyết tương nhờ vào tính phân cực của nó.

Người ta đã xác định được năm loại lipoprotein dựa vào tỷ trọng của chúng.

Loại lipoprotein (g/mL) Vận chuyển

Nguồn gốc tỷ trọng chủ yếu

Lipoprotein tỷ trọng rất thấp 1,006 Triglyceride Gan

Chuyển hóa trọng trung bình 1,006 - 1,019

1,019 - 1,063 Cholesterol Chuyển hóa trọng thấp (LDL) IDL

Lipoprotein tỷ 1,063 - 1,21 Cholesterol và Gan, ruột non trọng cao (HDL) phospholipid

Hình 1.1 Phân loại các lipoprotein

(Nguồn: Harrison’s principles of Internal Medicine 16 th edition) [55]

- Các loại apolipoprotein (còn gọi là apoprotein)

Apoprotein có ba chức năng chính:

+ Giúp tạo thành các lipoprotein để vận chuyển cholesterol, triglyceride trong huyết tương.

+ Điều hòa phản ứng của cholesterol, triglyceride, phospholipid với các enzyme như lipoprotein lipase (LPL), leucethin: chelesterol acyltransferase (LCAT).

Các lipoprotein, đặc biệt là cholesterol, gắn kết với các thụ thể trên bề mặt tế bào, điều này quyết định vị trí thu nhận và tốc độ thoái giáng của chúng.

Cấu trúc của hạt lipoprotein bao gồm các thành phần không phân cực nằm ở bên trong, trong khi các thành phần phân cực như cholesterol không ester hóa, phospholid và apolipoprotein chiếm ưu thế hơn, giúp cho hạt lipoprotein di chuyển trong dòng máu mà không gây tắc mạch.

Chuyển hóa cholesterol thông qua hai con đường: nội sinh và ngoại sinh.

Tế bào biểu mô ruột non hấp thu cholesterol và triglyceride từ thức ăn, sau đó chuyển hóa chúng thành chylomicron, loại chứa nhiều triglyceride nhất Tốc độ tổng hợp và vận chuyển chylomicron từ tế bào biểu mô vào huyết tương tỷ lệ thuận với tốc độ thủy phân và hấp thụ mỡ từ thức ăn.

Chylomicron đi qua mạch bạch huyết ở ruột và vào ống ngực trước khi gia nhập hệ tuần hoàn Tại hệ mao mạch ở mô mỡ và cơ, lipoprotein lipase tác động lên chylomicron, thủy phân 80% triglyceride trong nhân của nó Quá trình này giải phóng acid béo tự do cho mô sử dụng Sau đó, chylomicron tách ra khỏi nội mạc mao mạch và trở lại hệ tuần hoàn dưới dạng phần còn lại, phải trải qua nhiều trao đổi với các lipoprotein khác.

TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat cấp Apoprotein B1, CIII và E cho các lipoprotein này rồi chúng bị thoái giáng ở gan.

Thời gian bán hủy của chylomicron khoảng 15 phút và xét nghiệm máu khi đói sẽ không tìm thấy chúng trừ vài trường hợp bệnh lý.

Đường nội sinh là quá trình phức tạp hơn đường ngoại sinh, bao gồm việc chuyển hóa bốn loại lipoprotein: VLDL, LDL, HDL và IDL Các lipoprotein này vận chuyển triglyceride và cholesterol từ gan đến mô ngoại biên (VLDL, IDL và LDL) hoặc đưa cholesterol dư thừa từ mô về gan để tái chế hoặc thải tiết (HDL) Quá trình này bắt đầu bằng việc tổng hợp VLDL, chứa chủ yếu triglyceride và một lượng cholesterol ester nhất định Triglyceride trong VLDL chủ yếu đến từ nguồn ngoại sinh, với một phần nhỏ được gan tổng hợp và sau đó gan phóng thích VLDL vào huyết tương.

Trong huyết tương, VLDL bị tác động bởi lipoprotein lipase tại mạng mao mạch, tương tự như chymicron, dẫn đến thủy phân triglyceride và giải phóng acid béo cho mô sử dụng Quá trình này diễn ra từ từ, khiến VLDL dần nhỏ lại và đặc hơn Phần còn lại của VLDL được gọi là IDL, có tỷ trọng nhẹ hơn LDL nhưng nặng hơn VLDL Số phận của IDL tương tự như chylomicron, tuy nhiên, nửa lượng IDL không bị gan thoái giáng mà chuyển thành LDL qua một số phản ứng Do đó, lượng LDL trong huyết tương chịu ảnh hưởng trực tiếp từ lượng VLDL được tổng hợp và thoái giáng.

Sự thu nhận IDL của gan phụ thuộc vào apoprotein E, một thành phần quan trọng có mặt trên bề mặt của VLDL trong quá trình thủy phân Khi VLDL chuyển đổi thành LDL, IDL mất đi một lượng lớn triglyceride và protein bề mặt, đồng thời nhận thêm cholesterol ester Kết quả là, LDL được hình thành với cấu trúc nhân khác biệt.

8 chủ yếu là cholesterol ester và apoprtein B (là protein bề mặt duy nhất còn lại từ các protein bế mặt của VLDL).

Chức năng chính của LDL là vận chuyển cholesterol đến gan và các tế bào ngoài gan để tạo cấu trúc cơ thể và chuyển hóa Khoảng 80% LDL bị loại khỏi huyết tương thông qua thụ thể LDL ở gan và tế bào ngoại biên Ngoài ra, LDL cũng có thể bị thoái giáng bởi hệ thống dọn dẹp khi nồng độ LDL trong huyết tương vượt quá mức bình thường, giúp loại bỏ 20% LDL ra khỏi tuần hoàn Các thông tin chi tiết hơn về LDL và thụ thể LDL sẽ được trình bày trong các phần tiếp theo.

Lipoprotein metabolism involves both endogenous and exogenous pathways, facilitated by lipoprotein lipase (LPL) This process results in the conversion of very low-density lipoproteins (VLDL) to intermediate-density lipoproteins (IDL) and subsequently to low-density lipoproteins (LDL) The uptake of LDL is mediated by the low-density lipoprotein receptor (LDLR), while free fatty acids (FFA) are released during these transformations.

(Nguồn: Harrison’s principles of Internal Medicine 16 th edition)

Hình 1.3 Chuyển hoá HDL và vận chuyển cholesterol

(LCAT: lecithin-cholesterol acyltransferase; CETP: cholesteryl ester transfer protein; VLDL: LDLR: low-density lipoprotein receptor; TG: triglycerides.) [33]

Nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu (RLLM) có thể xuất phát từ nguyên nhân nguyên phát, như các bệnh lý di truyền, hoặc nguyên nhân thứ phát liên quan đến lối sống và các bệnh lý khác Những yếu tố thứ phát này không chỉ có thể làm bộc lộ RLLM nguyên phát mà còn có thể làm tình trạng này trở nên nghiêm trọng hơn.

Rối loạn lipid máu (RLLM) ở trẻ em thường do một hoặc nhiều gen đột biến ảnh hưởng đến việc tổng hợp triglyceride hoặc cholesterol, hoặc do tổng hợp không đủ hoặc đào thải qua mức HDL Mặc dù rối loạn nguyên phát là nguyên nhân chính gây RLLM ở trẻ em, nhưng đây không phải là nguyên nhân phổ biến ở người trưởng thành.

Nguyên nhân chính gây ra tình trạng rối loạn lipid máu ở người trưởng thành là lối sống tĩnh tại và chế độ ăn uống không hợp lý, đặc biệt là việc tiêu thụ nhiều thực phẩm giàu chất béo Những yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy hoặc làm nặng thêm tình trạng rối loạn lipid máu.

Mỡ béo bao hòa, cholesterol và mỡ đông có thể gây ra nhiều vấn đề sức khỏe Tuy nhiên, có nhiều nguyên nhân khác dẫn đến tình trạng này, bao gồm việc sử dụng thuốc điều trị như thiazid, chẹn β giao cảm, estrogen, progestin và glucocorticoid, cũng như lối sống không lành mạnh như uống nhiều rượu bia, mắc bệnh thận mãn tính, suy giáp trạng và xơ gan mất bù.

Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid máu (RLLM) tăng theo độ tuổi Cụ thể, nghiên cứu của Vũ Bích Nga và Phạm Tuấn Dương cho thấy tỷ lệ RLLM ở người từ 30-39 tuổi là 73,9%, từ 40-49 tuổi là 86,8%, từ 50-59 tuổi là 92,7% và từ 60-69 tuổi là 94,9% (p < 0,001) Trần Thị Đoàn cũng ghi nhận tỷ lệ RLLM ở bệnh nhân dưới 40 tuổi là 67,6%, từ 40-49 tuổi là 81,6%, từ 50-59 tuổi là 82,5% và cao nhất ở nhóm tuổi trên 60, chiếm tỷ lệ 85,7%.

Nghiên cứu của Vũ Bích Nga và Phạm Tuấn Dương cho thấy tỷ lệ tăng triglycerid ở nam giới là 56,3% và ở nữ giới là 45,5% (p < 0,05) Đồng thời, tỷ lệ giảm Lipoprotein cholesterol tỷ trọng cao (HDL-C) ở nam là 21,4% và ở nữ là 13,2%, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tỷ lệ tăng Cholesterol toàn phần (TC) ở nam là 70,9% và ở nữ là 72,4%, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Cuối cùng, tỷ lệ tăng Lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp (LDL-C) ở nam là 82,3% và ở nữ là 85,1%, cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Mối liên quan giữa lipid máu và thừa cân, béo phì chủ yếu thể hiện qua sự liên hệ giữa béo trung tâm với HDL-C và TG Béo trung tâm gây ra đề kháng insulin, với các mô lipid dư thừa phóng thích acid béo không ester hóa, cytokin và adiponectin vào hệ tuần hoàn, từ đó làm tăng đề kháng insulin và khả năng gây viêm của nội mô mạch máu, tạo điều kiện cho sự hình thành mảng xơ vữa Sự liên kết giữa béo phì và kháng insulin rất chặt chẽ; chỉ số khối cơ thể (BMI) càng cao thì khả năng kháng insulin càng lớn và tình trạng rối loạn lipid máu (RLLM) càng tăng Nghiên cứu của Salomen JT và Lakka TA trên 623 người Trung Quốc di cư từ 60 tuổi trở lên cho thấy người béo có tỷ lệ tăng huyết áp, RLLM và đái tháo đường cao hơn người không béo Kết quả nghiên cứu của Vũ Bích Nga và Phạm Tuấn Dương chỉ ra rằng nhóm có tăng BMI có nguy cơ RLLM gấp 3,2 lần.

Theo nghiên cứu của tác giả Thành Xuân Anh, nhóm người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên có chỉ số BMI không tăng đã cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Cụ thể, nhóm thừa cân và béo phì có nguy cơ rối loạn lipid máu (RLLM) cao gấp 2,44 lần so với nhóm có chỉ số BMI bình thường.

Người thừa cân và béo phì có nguy cơ RLLM cao hơn 3,21 lần so với người thể trạng bình thường Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,000.

Phân loại các rối loạn lipid

Có nhiều cach phân loại RLLM Phân loại của Frederickson có tính chât mô ta tình trạng RLLM, tương đối khó ap dụng trong thưc hanh lâm sang.

Phân loại của De Gennes và Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (EAS) có sự khác biệt, trong đó phân loại của EAS đơn giản hơn và dễ áp dụng trong lâm sàng Cụ thể, EAS phân loại theo các nhóm: tăng triglycerid đơn thuần, tăng cholesterol đơn thuần, và tăng cả cholesterol lẫn triglycerid.

Bảng 1.2 Phân loại RLLM theo Fredrickson/WHO [38]

Type Tăng lipoprotein Tăng lipid

IIb LDL, VLDL TC ↑↑ TG ↑

V Chylomicron và VLDL TC ↑↑ TG ↑↑↑

Chú thich: ↔ bình thương ↑ tăng

Bảng 1.3 Phân loại RLLM theo De Gennes, tương ứng với các type RLLM của Fredrickson [31]

IIa LDL TC/TG > 2,5 huyêt thanh đơn thuần

IV TG/TC > 2,5 huyêt thanh đơn thuần VLDL

Tăng lipid mau hỗn hơp IIb LDL, VLDL TC/TG < 2,5

Bảng 1.4 Phân loại RLLM theo EAS (Hiệp hội vữa xơ động mạch Châu Âu)

Týp Cholesterol mmol/L Triglycerid mmol/L

Phân loại mưc đô rối loạn chuyển hóa lipid mau theo Chương trình giao dục Quốc gia về cholesterol của Mỹ (NCEP- National Cholesterol Education

Chương trình ATP III (Adult Treatment Panel III) cung cấp một phương pháp phân loại mới nhằm xác định sự thay đổi của các thành phần lipid trong máu, góp phần gây ra xơ vữa động mạch (XVĐM) và có tác dụng bảo vệ chống lại tình trạng này Phân loại này cũng giúp đánh giá mức độ rối loạn của các thành phần lipid, từ đó nâng cao hiệu quả trong việc phòng ngừa và điều trị XVĐM.

Bảng1.5 Đánh giá các mức độ RLLM theo NCEP ATP III (National

Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel (2002) [36]

Nồng đô Đanh gia mưc đô rối loạn mg/dL mmol/L

100 - 129 2,58 - 3,33 Gần tối ưu/ Trên tối ưu

Mục tiêu điều trị các rối loạn lipoprotein

Chúng ta xem xét những tình trạng rối loạn của các thành phần lipid trong máu Tăng LDL-C, tăng triglyceride, giảm HDL-C, tăng apolipoprotein

Rối loạn lipid như giảm Apo B, giảm Apo A và tăng lipoprotein (Lp) (a) thường gặp trong thực hành lâm sàng Việc điều trị những rối loạn này là cần thiết để cải thiện sức khỏe tim mạch và giảm nguy cơ mắc các bệnh liên quan.

1.4.1 Các điểm cập nhật trong Khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2019 về mục tiêu điều trị [48]

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá nguy cơ xơ vữa mạch máu Siêu âm động mạch, đặc biệt là động mạch cảnh và động mạch đùi, nên được thực hiện như một yếu tố bổ sung để đánh giá nguy cơ cho bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc thấp Bên cạnh đó, việc đánh giá thang điểm vôi hóa động mạch qua chụp cắt lớp vi tính cũng được khuyến nghị để xác định nguy cơ tim mạch ở những bệnh nhân không triệu chứng trong nhóm này.

Xét nghiệm lipid máu giúp đánh giá nguy cơ tim mạch, trong đó nồng độ Lipoprotein a cần được đo ít nhất một lần để phát hiện những cá nhân có nồng độ cao di truyền (> 180 mg/dL), tương đương với nguy cơ xơ vữa động mạch như bệnh nhân tăng cholesterol di truyền Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao với nồng độ triglycerid từ 1.5 đến 5.6 mmol/dL, cần xem xét kết hợp thuốc n-3 PUFAs nếu đã điều trị bằng statin Đối với bệnh nhân tăng cholesterol di truyền dị hợp tử có nguy cơ rất cao, nên giảm LDL-C hơn 50% so với mức ban đầu và đạt mục tiêu LDL-C dưới 1.4 mmol/dL để phòng ngừa nguyên phát.

Tại nhóm bệnh nhân dưới 75 tuổi, việc điều trị phòng ngừa nguyên phát rối loạn lipid máu cần được thực hiện bằng cách sử dụng statin, dựa trên bảng phân tầng nguy cơ.

Điều trị phòng ngừa nguyên phát bằng statin nên được xem xét cho bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao Đối với bệnh nhân hội chứng vành cấp, nếu không đạt mục tiêu điều trị mặc dù đã sử dụng liều tối đa của statin và ezetimibe, có thể phối hợp thêm thuốc ức chế PCSK9 sau nhồi máu cơ tim Đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nguy cơ rất cao, cần giảm LDL-C ≥ 50% so với mức ban đầu và đạt mục tiêu LDL-C < 1,4 mmol/dL (< 55 mg/dL) Trong khi đó, bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nguy cơ cao cũng cần giảm LDL-C ≥ 50% so với mức ban đầu để đạt được mục tiêu điều trị.

< 1,8 mmol/dL (< 70 mg/dL) (IIb)

Statin được khuyến cáo cho bệnh nhân đái tháo đường type 1 có nguy cơ cao và rất cao (IIb) nhằm điều trị rối loạn lipid máu hiệu quả.

Trước khi kết hợp statin với các nhóm thuốc khác, cần tăng liều điều trị statin để đạt mục tiêu Nếu mục tiêu vẫn chưa đạt, có thể xem xét thêm ezetimibe Đối với bệnh nhân đái tháo đường tiền mãn kinh có ý định mang thai hoặc không áp dụng biện pháp tránh thai đầy đủ, không nên sử dụng statin.

Khuyến cáo về những điều cần làm

Nhóm Đánh giá nguy cơ tim mạch khuyến cáo rằng việc đánh giá nguy cơ toàn thể nên được thực hiện cho các cá nhân thông qua các hệ thống đánh giá nguy cơ như SCORE2.

Người 40 tuổi không có triệu chứng và không có tiền sử bệnh lý như bệnh tim mạch, bệnh thận, tiểu đường, hay tăng cholesterol máu gia đình, đồng thời mức LDL không vượt quá 4,9 mmol/L (190 mg/dL).

Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, bệnh thận trung bình nặng, hoặc có yếu tố nguy cơ cao như tăng cholesterol máu gia đình và điểm SCORE2 cao sẽ được phân loại vào nhóm có nguy cơ cao hoặc rất cao Những bệnh nhân này cần được ưu tiên trong việc tư vấn và điều trị các yếu tố nguy cơ.

Các thang điểm đánh giá nguy cơ cho dân số chung không phù hợp để đánh giá nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại III hoặc tăng cholesterol máu gia đình.

Xét nghiệm lipid máu để đánh giá nguy cơ tim mạch

Cholesterol máu toàn phần được sử dụng để đánh giá nguy cơ tim mạch thông qua hệ thống bảng điểm I

Xét nghiệm HDL-C cần được thực hiện để đánh giá thêm nguy cơ tim mạch qua hệ thống bảng điểm SCORE2 trực I tuyến.

Xét nghiệm LDL-C cần được thực hiện như một xét nghiệm chính để tầm soát, chẩn đoán và điều trị I

Xét nghiệm triglycerid máu là một phần quan trọng trong kiểm tra lipid máu định kỳ Việc đánh giá Non-HDL-C được khuyến nghị như một công cụ hiệu quả để xác định nguy cơ, đặc biệt đối với những bệnh nhân có mức triglycerid cao, bệnh nhân tiểu đường, béo phì hoặc có nồng độ LDL-c rất thấp.

Mục tiêu điều trị LDL-C cho bệnh nhân nguy cơ rất cao là giảm LDL cholesterol ít nhất 50% so với mức ban đầu và đạt mục tiêu dưới 1,4 mmol/L (dưới 55 mg/dL) để phòng ngừa thứ phát và nguyên phát Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao, cũng cần giảm LDL cholesterol ít nhất 50% so với mức ban đầu để đảm bảo sức khỏe tim mạch.

< 1,8 mmol/L (< 55 mg/dL). Điều trị giảm LDL-C

Cần thực hiện điều trị bằng statin với liều cao, tăng dần cho đến khi đạt được liều lượng có thể dung nạp, nhằm đạt được mục tiêu điều trị phù hợp với từng mức độ nguy cơ.

Nếu bệnh nhân không đạt được mục tiêu điều trị với liều tối đa có thể dung nạp của statin, việc kết hợp thêm ezetimibe là cần thiết Đối với nhóm bệnh nhân có nguy cơ rất cao mà vẫn chưa đạt mục tiêu điều trị, cần xem xét bổ sung nhóm thuốc PCSK9 để nâng cao hiệu quả điều trị.

Điều trị rối loạn lipid máu

Nguyên tắc chung Điều trị rối loạn lipid máu phải kết hợp thay đổi lối sống và dùng thuốc [13]

Thay đổi lối sống là bước đầu tiên quan trọng, bao gồm việc tăng cường hoạt động thể chất, đặc biệt cho những người làm việc văn phòng, và điều chỉnh chế độ ăn uống phù hợp với sức khỏe và tính chất công việc.

- Tập luyện - vận động thể lực

+ Giúp giảm cân, duy trì cân nặng lý tưởng.

+ Giúp giảm cholesterol máu, triglyceride, LDL-C và tăng HDL-C.

+ Góp phần kiểm soát tốt đường huyết và huyết áp.

Thời gian tập luyện - vận động thể lực khoảng 30 đến 45 phút mỗi ngày,

5 ngày mỗi tuần, cường độ và thời gian tập tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe nhất là những người có bệnh lý huyết áp, mạch vành, suy tim,…

+ Hạn chế năng lượng nhất là những người béo phì.

Để duy trì sức khỏe tim mạch, hạn chế tiêu thụ mỡ chứa nhiều acid béo bão hòa từ thịt heo, thịt bò, và thịt cừu, đồng thời giảm cholesterol có trong lòng đỏ trứng, bơ và tôm Thay vào đó, nên tăng cường sử dụng acid béo không bão hòa có trong các loại dầu thực vật như dầu đậu nành, dầu ô liu, và dầu bắp, cũng như trong mỡ cá.

Khẩu phần ăn cần được cân đối giữa glucid, lipid và protid, với tỷ lệ hợp lý để đảm bảo sức khỏe Nên hạn chế lượng glucid, vì nó cung cấp khoảng 50% năng lượng cho bữa ăn; lipid chiếm khoảng 30% và protid khoảng 20%.

+ Bổ sung chất xơ, vitamin, yếu tố vi lượng từ các loại rau, củ và hoa quả.

Thay đổi lối sống sau 2 - 3 tháng mà không đem lại hiệu quả như mong muốn thì chỉ định điều trị với các loại thuốc hạ lipid máu [19].

Tác dụng chính của việc ức chế enzym Hydroxymethylglutaryl CoA Reductase là làm giảm cholesterol toàn phần nội sinh, từ đó giảm mức cholesterol trong cơ thể Ngoài ra, việc này còn kích thích tăng tổng hợp thụ thể LDL-C, giúp tăng cường thu giữ LDL-C tại gan.

Sử dụng statin sẽ giúp giảm mức LDL-C, VLDL, cholesterol toàn phần và triglyceride, đồng thời tăng HDL-C Nhóm thuốc này cũng có tác dụng giảm viêm nội mạc mạch máu, hỗ trợ thoái triển mảng xơ vữa và tăng cường tổng hợp nitric oxide từ tế bào nội mạc.

+ Liều lượng và tên thuốc:

• Atorvastatin: 10 - 20 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày.

• Rosuvastatin: 10 - 20 mg/ngày, liều tối đa 40 mg/ngày.

• Simvastatin: 10 - 20 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày.

• Lovastatin: 20 - 40 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày.

• Fluvastatin: 20 - 40 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày.

• Pravastatin: 20 - 40 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày.

Sử dụng liều cao hoặc ở người cao tuổi, hoặc khi kết hợp với nhiều loại thuốc như kháng sinh nhóm macrolide có thể dẫn đến tác dụng không mong muốn như tăng men gan và tăng men cơ.

+ Thận trọng đối với người bệnh có bệnh lý gan.

+ Chỉ định: tăng LDL-C, tăng cholesterol toàn phần.

+ Tác dụng: làm giảm triglyceride

• Gemfibrozil: liều thường áp dụng trên lâm sàng: 600 mg/ngày.

+ Tác dụng không mong muốn:

Rối loạn tiêu hóa có thể biểu hiện qua các triệu chứng như đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn, giảm chức năng gan, tăng men gan, sỏi mật, tăng men cơ và phát ban Những tác dụng phụ này thường xảy ra khi sử dụng liều cao, đặc biệt ở người cao tuổi hoặc những người có bệnh lý về gan, thận trước đó.

• Làm tăng tác dụng thuốc chống đông, nhất là nhóm kháng vitamin K.

+ Không dùng cho phụ nữ có thai hoặc cho con bú, người bệnh suy gan, suy thận.

+ Chỉ định điều trị: tăng triglyceride.

- Nhóm acid Nicotinic (Niacin, vitamin PP).

Thuốc giúp giảm triglyceride bằng cách ức chế quá trình phân hủy từ mô mỡ và giảm tổng hợp triglyceride tại gan Ngoài ra, thuốc còn ức chế tổng hợp và ester hóa acid béo trong gan, đồng thời tăng cường quá trình thoái biến Apo.

B, giảm VLDL, giảm LDL-C, và tăng HDL-C.

+ Liều lượng và các biệt dược (Niacor, Niaspan, Slo-niacin):

• Loại phóng thích nhanh: 100 mg/dL, liều tối đa 1000 mg/ngày.

Tác dụng không mong muốn của thuốc có thể bao gồm đỏ mặt, ngứa, và các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn Ngoài ra, thuốc cũng có thể làm giảm nhẹ chức năng gan, tăng men gan, gây sỏi mật, tăng men cơ, phát ban, và tăng đề kháng insulin Những tác dụng phụ này thường xảy ra khi sử dụng liều cao, ở người cao tuổi, hoặc những người có bệnh lý gan, thận từ trước.

+ Chỉ định: tăng LDL-C, giảm HDL-C, tăng triglyceride.

Ion exchange resin Cl- interacts with bile acids, enhancing bile acid synthesis from cholesterol, which leads to increased bile secretion and reduced liver cholesterol levels This process stimulates the synthesis of LDL-C receptors, promoting the clearance of LDL-C from the bloodstream.

• Cholestyramin: 4 - 8 g/ngày, liều tối đa 32 mg/ngày.

• Colestipol liều: 5 - 10 g/ngày, liều tối đa 40 mg/ngày.

• Colesevelam: 3750 g/ngày, liều tối đa 4375 mg/ngày.

+ Chỉ định trong trường hợp tăng LDL-C.

+ Tác dụng không mong muốn: các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn, táo bón.

+ Thuốc ức chế hấp thụ cholesterol toàn phần tại ruột, làm giảm LDL-C và tăng HDL-C.

+ Tác dụng phụ: thuốc rất ít tác dụng phụ, có thể gặp tăng men gan.

+ Cơ chế: tăng dị hóa triglyceride ở gan.

+ Liều thường áp dụng trên lâm sàng: 3 g/ngày, liều tối đa 6 g/ngày.

+ Tác dụng không mong muốn: các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, tiêu chảy.

+ Chỉ định trong trường hợp tăng triglyceride.

Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu thường được chuyển hóa qua gan, vì vậy trong quá trình sử dụng thuốc hạ lipid, cần thiết phải bổ sung các thuốc hỗ trợ và bảo vệ tế bào gan.

- Chọn loại statin với liều thích hợp để đạt được mức LDL-C mục tiêu

Các mục tiêu về mức LDL-C cần đạt được rất nghiêm ngặt, đòi hỏi sử dụng các loại thuốc hạ LDL-C mạnh, đặc biệt cho bệnh nhân có nguy cơ cực cao hoặc rất cao Hiện nay, Atorvastatin và Rosuvastatin được công nhận là hai loại statin hiệu quả trong việc giảm mức LDL-C.

Bảng 1.5: Các loại statin và hiệu quả giảm LDL-C của chúng [62].

Statin cường độ Statin cường độ trung bình Statin cường độ yếu mạnh (giảm ≥ 50% (giảm 30 - 50% LDL-C ban (giảm < 30% LDL-C

LDL-C ban đầu) đầu) ban đầu)

Atorvastatin 40 mg Atorvastatin 40 mg Rosuvastatin 20 mg Rosuvastatin 5 - 10 mg

Simvastatin 20 - 40 mg Simvastatin 10 mg Pravastatin 40 mg Pravastatin 10 - 20 mg

Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 20 - 40 mg

- Kê toa statin, chỉnh liều statin, theo dõi hiệu quả và tác dụng phụ của statin

+ Trước khi khởi trị statin, chúng ta cần làm:

• Kiểm tra bilan lipid máu.

• Kiểm tra các nguyên nhân thứ phát gây tăng lipid máu.

• Khi ALT > 3 lần ngưỡng thì không điều trị bằng statin, kiểm tra bệnh gan mật, kiểm tra lại ALT.

• Creatin - kinase (CK) Khi CK > 5 lần ngưỡng thì không điều trị statin, kiểm tra bệnh cơ, kiểm tra lại CK.

+ Theo dõi khi điều trị statin

• 4 - 12 tuần sau khởi trị với statin hay khi điều chỉnh liều thuốc: kiểm tra bilan lipid máu.

• 12 tuần sau khi khởi trị với statin hay khi tăng liều statin: kiểm tra

• Hằng năm: kiểm tra lipid máu sau khi đã đạt mức LDL-C đích hay tối ưu, kiểm tra ALT (nếu ALT < 3 lần ngưỡng).

• Kiểm tra CK khi đang điều trị statin mà bệnh nhân có bệnh cơ, đau cơ.

Kiểm tra bilan lipid máu là cần thiết khi bệnh nhân không sử dụng thuốc liên tục hoặc có các bệnh lý kèm theo, vì những yếu tố này có thể gây ra rối loạn lipid máu thứ phát.

• Kiểm tra ALT bất kỳ khi bệnh nhân có các bệnh lý gan mật có thể làm tăng ALT.

+ Xử trí tăng men gan ở bệnh nhân đang dùng statin

• ALT < 3 lần ngưỡng: tiếp tục điều trị, kiểm tra lại trong 6 tuần.

Nếu ALT tăng gấp 3 lần trở lên, cần ngưng sử dụng statin và kiểm tra lại sau 6 tuần Nếu chỉ số ALT trở về bình thường, có thể tiếp tục sử dụng statin nhưng cần lưu ý hạn chế tác dụng phụ Có thể áp dụng các biện pháp như dùng statin mạnh với liều thấp, chuyển sang loại statin ít ảnh hưởng đến CYP3A4 như rosuvastatin, hoặc sử dụng theo chế độ cách ngày (rosuvastatin) hoặc 2 lần một tuần (atorvastatin).

+ Xử trí tăng CK ở bệnh nhân đang dùng statin.

• Trường hợp CK > 5 lần ngưỡng:

 Ngừng điều trị, kiểm tra chức năng thận và theo dõi CK mỗi 2 tuần.

 Đánh giá CK có tăng do nguyên nhân khác như gắng sức cơ.

 Xem xét bệnh cơ nếu CK vẫn còn tăng.

• Trường hợp CK ≤ 5 lần ngưỡng:

 Nếu không có triệu chứng tổn thương cơ, tiếp tục dùng statin

(hướng dẫn bệnh nhân theo dõi biểu hiện bệnh cơ, kiểm tra CK sau đó).

 Nếu có triệu chứng bệnh cơ, theo dõi triệu chứng và CK đều đặn.

Khi bệnh nhân không dung nạp statin, việc chọn thuốc thay thế là rất quan trọng Ezetimibe là một lựa chọn hiệu quả trong trường hợp này, với liều khuyến cáo là 10 mg mỗi ngày.

- Phối hợp thuốc khi một mình statin không giúp đạt mức LDL-C mục tiêu.

+ Phối hợp statin với Ezetimibe.

+ Phối hợp statin với thuốc ức chế PCSK9.

- Xác định mức nguy cơ tim mạch của bệnh nhân [13].

+ Nhóm nguy cơ cực cao:

• Bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa đang tiến triển (ví dụ như hội chứng vành cấp mặc dù đã đạt được mức LDL-C < 70 mg%).

Các công trình nghiên cứu về rối loạn lipid máu

Năm 2000, Yamwong tiến hành nghiên cứu về tỷ lệ rối loạn lipid máu ở người cao tuổi tại các vùng nông thôn Thái Lan, với mẫu ngẫu nhiên 203 tình nguyện viên từ 60 tuổi trở lên tại 3 huyện của tỉnh Samut Songkhram và Ratchaburi, bao gồm 80 nam và 123 nữ, trong độ tuổi từ 60 đến 87 Kết quả cho thấy nồng độ lipid máu trung bình của cholesterol, LDL-C, HDL-C và triglyceride lần lượt là 261,74 ± 47,58, 180,35 ± 45,06, 43,72 ± 12,06 và 188,38 ± 103,84 mg/dL Đặc biệt, nữ giới có chỉ số khối cơ thể (BMI), mức cholesterol và LDL-C cao hơn đáng kể so với nam giới Đáng lưu ý, 70% người cao tuổi có cholesterol ≥ 240 mg/dL và LDL-C ≥ 160 mg/dL, trong khi 25% có HDL-C ≤ 35 mg/dL, cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid máu rất cao ở nhóm đối tượng này.

Vào năm 2005, Choowong Pongchaivakul và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về tỷ lệ rối loạn lipid máu ở người trưởng thành tại vùng nông thôn Thái Lan, cụ thể là tại tỉnh Khon Kaen Nghiên cứu này được thực hiện trên 325 người tham gia, bao gồm 136 nam và 189 nữ, với độ tuổi từ 20 đến 88, có độ tuổi trung bình là 53,8 ± 17,6 Kết quả cho thấy tỷ lệ tăng cholesterol (> 200 mg/dL), tăng triglycerid (> 150 mg/dL) và tăng LDL-C (> 130 mg/dL) trong nhóm đối tượng nghiên cứu.

Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở người trưởng thành vùng nông thôn Thái Lan cho thấy mức HDL-C thấp (< 40 mg/dL) đạt 31, 40, 20 và 14% Phụ nữ có tỷ lệ cholesterol và LDL-C cao gấp 2 đến 3,5 lần so với nam giới, trong khi tỷ lệ triglyceride tương đương Mặc dù tỷ lệ rối loạn lipid máu tăng theo tuổi tác và chỉ số BMI, nhưng tình trạng này cũng xuất hiện ở người trẻ Do đó, việc sàng lọc lipid máu ban đầu nên được xem xét cho tất cả các lứa tuổi.

1.5.2 Các tác giả trong nước

Năm 2006, Nguyễn Chí Đức đã tiến hành khảo sát tình hình rối loạn lipid máu ở 154 nam sĩ quan cao cấp quân đoàn K, độ tuổi từ 40 đến 58 Kết quả cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid máu (RLLM) đạt 87,7%, với ít nhất một thành phần lipid bị rối loạn Cụ thể, tỷ lệ kết hợp hai, ba và bốn thành phần lipid rối loạn lần lượt là 18,2%, 36,4% và 3,9%, trong khi tỷ lệ rối loạn chỉ một thành phần là 29,2% Đặc biệt, sự kết hợp giữa triglyceride cao và cholesterol toàn phần cao có tỷ lệ cao nhất, đạt 42,8%.

2,3 mmol/L) là 63,6%; tỷ lệ cholesterol toàn phần cao (≥ 5,2 mmol/L) là 61%; tăng tỷ số LDL-C/HDL-C (≥ 2,23) là 53,3%; tăng cholesterol toàn phần/HDL-C (≥ 4,45) là 53,2%; LDL-C cao (≥ 3,2 mmol/L) là 42,5%; HDL-

C thấp (< 0,9 mmol/L) là 11% HDL-C và tỷ số TC/HDL-C và LDL-C/HDL-

C có liên quan với chỉ số khối cơ thể BMI và vòng bụng (p < 0,05) [4].

Nghiên cứu của tác giả Lê Xuân Trường tại Bệnh viện 87 - Quân chủng Hải quân từ tháng 9/2011 đến tháng 01/2012 đã khảo sát mối liên hệ giữa rối loạn lipid huyết và các yếu tố nguy cơ tim mạch trên 527 đối tượng, trong đó có 321 nam (60,9%) và 206 nữ (39,1%), độ tuổi từ 20 đến 84 Kết quả cho thấy tỷ lệ tăng vòng bụng là 27,83% và tỷ lệ rối loạn lipid huyết đạt 66,6% Trong số đó, tỷ lệ tăng cholesterol toàn phần cao nhất với 54,08%, tiếp theo là tăng triglycerid (40,61%) và tăng LDL-C (30,02%).

HDL-C chiếm 12,14% trong các yếu tố nguy cơ tim mạch Rối loạn lipid huyết đứng đầu với tỷ lệ 66,60%, tiếp theo là đái tháo đường 30,74%, tăng huyết áp 26,56%, béo phì 17,26% và hút thuốc lá 16,31% (chỉ gặp ở nam giới).

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid huyết ở những người hút thuốc lá và mắc bệnh đái tháo đường cao hơn khoảng 10% so với những người không hút thuốc và không bị đái tháo đường, với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Nghiên cứu của Trương Văn Trị về rối loạn lipid máu ở bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất, công bố trên Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh năm 2012, đã khảo sát 412 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, trong đó có 271 nam và 140 nữ Kết quả cho thấy 66,26% bệnh nhân có tăng cholesterol toàn phần, 58,88% tăng triglycerid, 56,48% tăng LDL-C và 33,09% giảm HDL-C Nồng độ triglycerid trung bình ở nhóm 60 - 69 tuổi cao hơn nhóm ≥ 70 tuổi (2,43 ± 1,57 so với 2,16 ± 1,16 mmol/l), trong khi nồng độ HDL-C trung bình lại thấp hơn (1,16 ± 0,33 so với 1,25 ± 0,36 mmol/l) với p < 0,05 Tỷ lệ rối loạn lipid máu giữa hai nhóm tuổi (60 - 69 và ≥ 70) là tương đương (p > 0,05).

Tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi mắc rối loạn lipid máu (RLLM) ở nhóm tuổi ≥ 70 cao hơn nhóm tuổi 60 - 69 (p < 0,05) Phụ nữ có tỷ lệ cholesterol toàn phần cao hơn nam giới, trong khi nam giới lại có tỷ lệ HDL-C thấp hơn (p < 0,05) Mặc dù có sự khác biệt về mức độ rối loạn cholesterol toàn phần, triglycerides (TG) và HDL-C giữa hai nhóm tuổi, nhưng không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ rối loạn chung của bốn thành phần lipid máu giữa hai nhóm tuổi này.

Bên cạnh đó, năm 2012, tác giả Trương Văn Trị cũng đã nghiên cứu kiểm soát lipid máu ngắn hạn ở bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất.

Nghiên cứu trên 412 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên có rối loạn lipid máu cho thấy sau khi điều trị bằng statin và/hoặc fibrate, nồng độ cholesterol, triglyceride và LDL-C giảm đáng kể sau 1 tháng, 6 tháng và 1 năm (p < 0,05) Đặc biệt, nồng độ HDL-C chỉ tăng sau 6 tháng điều trị.

Sau một năm điều trị, kết quả kiểm soát lipid máu cho thấy có sự cải thiện đáng kể so với ban đầu (p < 0,05) Cụ thể, tỷ lệ kiểm soát lipid máu ở các mức tốt, khá và trung bình sau 1 tháng lần lượt là 54,4%, 19,4%, 2,2%; sau 6 tháng là 58,9%, 10,7%, 2,4%; và sau 1 năm là 49,8%, 8,5%, 0,5% Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân chưa đạt mục tiêu kiểm soát lipid máu vẫn cao, với 24,0% sau 1 tháng, 27,9% sau 6 tháng và 41,3% sau 1 năm Đặc biệt, tỷ lệ kiểm soát lipid máu đạt mục tiêu ở nhóm tuổi 60 - 69 và nhóm tuổi ≥ 70 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Từ đó, tác giả kết luận rằng việc điều trị tích cực rối loạn lipid máu (RLLM) có thể tăng cường tỷ lệ bệnh nhân đạt lipid máu mục tiêu, từ đó góp phần giảm nguy cơ xơ vữa động mạch.

Năm 2012 - 2013, Nguyễn Thị Hồng Thủy thực hiện nghiên cứu về rối loạn lipid máu và hiệu quả điều trị bằng Rosuvastatin ở người cao tuổi tại phòng khám Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên, với 350 đối tượng tham gia Kết quả cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid máu lên tới 66,6%, trong đó phụ nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam giới (72% so với 56,8%), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p

Tiêu đề	Nghiên Cứu Đặc Điểm, Các Yếu Tố Liên Quan Và Kết Quả Điều Trị Rối Loạn Lipid Máu Ở Người Cao Tuổi
Tác giả	Nguyễn Thanh Thủy
Người hướng dẫn	TS. BS Lê Văn Chi
Trường học	Đại học Y - Dược, Đại học Huế
Chuyên ngành	Nội Khoa
Thể loại	luận văn chuyên khoa cấp II
Năm xuất bản	2022
Thành phố	Huế

Định dạng
Số trang	153
Dung lượng	911,43 KB