LATS Y HỌC - Nghiên cứu nồng độ apolipoprotein huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não là một vấn đề sức khoẻ toàn cầu, là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong sau tim mạch và ung thư nhưng là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật cho con người, chiếm tỷ lệ khoảng 80 - 85% tổng số đột quỵ não là nhồi máu não. Có 8 - 12% bệnh nhân nhồi máu não tử vong trong vòng 30 ngày kể từ khi khởi phát. Tỷ lệ lớn những người sống sót sau nhồi máu não bị tàn tật và di chứng tâm thần kinh ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, trở thành gánh nặng về kinh tế cho gia đình và xã hội [1], [2]. Đặc biệt những bệnh nhân này còn có nguy cơ tái phát rất cao, từ 15 - 30% trong vòng 2 năm đầu, 25% sau 5 năm và tỷ lệ tái phát tăng lên gấp đôi sau 10 năm. Ngay cả khi bệnh nhân nhồi máu não được điều trị bằng những biện pháp tốt nhất như dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học thì vẫn có khoảng 50% bệnh nhân có các di chứng suy giảm chức năng thần kinh hoặc tử vong [3]. Nhồi máu não là một bệnh lý của hệ thống mạch máu não, có nhiều nguyên nhân dẫn đến nhồi máu não như: xơ vữa động mạch, huyết khối từ tim, rối loạn tăng đông…trong đó xơ vữa động mạch là nguyên nhân chủ yếu. Vì vậy, các biện pháp điều trị, dự phòng xơ vữa động mạch sẽ góp phần làm giảm tỷ lệ bệnh nhân mắc mới cũng như giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế ở các bệnh nhân này [4]. Một trong những biện pháp quan trọng trong dự phòng, điều trị bệnh lý xơ vữa là kiểm soát các lipoprotein (cholesterol, HDL, LDL…). Đây là những chỉ số xét nghiệm thường quy giúp các bác sỹ lâm sàng đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa, xác định yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch. Tuy vậy, các chỉ số này phản ánh không đầy đủ về nguy cơ gây bệnh. Sử dụng các lipoprotein để đánh giá xơ vữa động mạch đôi khi không chính xác do sự thay đổi của cholesterol giữa các lần xét nghiệm gần nhau [5]. Những thập niên gần đây, một số nghiên cứu đã cho thấy vai trò của các chỉ số apolipoprotein như apolipoprotein A-I (apoA-I), apolipoprotein B (apoB) và tỷ số apoB/apoA-I có thể sử dụng như yếu tố dự đoán, đánh giá nguy cơ nhồi máu não cùng với các chỉ số lipid khác [6], [7]; Các chỉ số này phản ánh sự cân bằng giữa lipoprotein gây xơ vữa và lipoprotein chống xơ vữa [8], [9]; phản ánh tình trạng xơ vữa hẹp động mạch trong sọ, thậm chí nồng độ apoA1 UP (apoprotein A-I đơn peptide) huyết tương còn được coi như là một dấu ấn sinh học trong dự đoán nhồi máu não ở giai đoạn đầu [10], [11]. Bên cạnh đó xét nghiệm các apolipoproitein có một số ưu điểm hơn các lipoprotein như độ chính xác, tính thuận tiện và hiệu quả [5]. Các nghiên cứu cũng cho thấy xơ vữa động mạch có thể xảy ra ở các động mạch trong sọ và ngoài sọ, trong đó xơ vữa động mạch trong sọ gặp nhiều hơn ở người da đen và người châu Á so với người da trắng. Chính vì vậy việc nghiên cứu, áp dụng các apolipoprotein để dự báo xơ vữa động mạch não nói chung và xơ vữa động mạch trong sọ nói riêng ở người Việt Nam là rất có ý nghĩa trong theo dõi điều trị dự phòng tiên phát và thứ phát, đặc biệt là khi có những yếu tố nguy cơ kết hợp với các bất thường về chỉ số apolipoprotein. Tuy nhiên cho đến nay, các nghiên cứu về apolipoprotein cũng như việc áp dụng xét nghiệm này trong theo dõi, tiên lượng và điều trị dự phòng nhồi máu não còn ít được quan tâm thực hiện mà mới chỉ tập trung vào các bệnh lý tim mạch. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu nồng độ apolipoprotein huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và sự thay đổi nồng độ một số apolipoprotein huyết tương bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch. 2. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ một số apolipoprotein huyết tương và tình trạng xơ vữa động mạch não.

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN CẨM THẠCH NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ APOLIPOPROTEIN HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO DO XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022 ĐẶT VẤN ĐÊ Đột quỵ não vấn đề sức khoẻ toàn cầu, nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong sau tim mạch ung thư nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật cho người, chiếm tỷ lệ khoảng 80 - 85% tổng số đột quỵ não nhồi máu não Có - 12% bệnh nhân nhồi máu não tử vong vòng 30 ngày kể từ khởi phát Tỷ lệ lớn người sống sót sau nhồi máu não bị tàn tật di chứng tâm thần kinh ảnh hưởng đến chất lượng sống, trở thành gánh nặng kinh tế cho gia đình xã hội [1], [2] Đặc biệt bệnh nhân cịn có nguy tái phát cao, từ 15 - 30% vòng năm đầu, 25% sau năm tỷ lệ tái phát tăng lên gấp đôi sau 10 năm Ngay bệnh nhân nhồi máu não điều trị biện pháp tốt dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, lấy huyết khối dụng cụ học có khoảng 50% bệnh nhân có di chứng suy giảm chức thần kinh tử vong [3] Nhồi máu não bệnh lý hệ thống mạch máu não, có nhiều nguyên nhân dẫn đến nhồi máu não như: xơ vữa động mạch, huyết khối từ tim, rối loạn tăng đơng…trong xơ vữa động mạch ngun nhân chủ yếu Vì vậy, biện pháp điều trị, dự phịng xơ vữa động mạch góp phần làm giảm tỷ lệ bệnh nhân mắc giảm tỷ lệ tử vong tàn phế bệnh nhân [4] Một biện pháp quan trọng dự phịng, điều trị bệnh lý xơ vữa kiểm sốt lipoprotein (cholesterol, HDL, LDL…) Đây số xét nghiệm thường quy giúp bác sỹ lâm sàng đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa, xác định yếu tố nguy xơ vữa động mạch Tuy vậy, số phản ánh không đầy đủ nguy gây bệnh Sử dụng lipoprotein để đánh giá xơ vữa động mạch đơi khơng xác thay đổi cholesterol lần xét nghiệm gần [5] Những thập niên gần đây, số nghiên cứu cho thấy vai trò số apolipoprotein apolipoprotein A-I (apoA-I), apolipoprotein B (apoB) tỷ số apoB/apoA-I sử dụng yếu tố dự đoán, đánh giá nguy nhồi máu não với số lipid khác [6], [7]; Các số phản ánh cân lipoprotein gây xơ vữa lipoprotein chống xơ vữa [8], [9]; phản ánh tình trạng xơ vữa hẹp động mạch sọ, chí nồng độ apoA1 UP (apoprotein A-I đơn peptide) huyết tương coi dấu ấn sinh học dự đoán nhồi máu não giai đoạn đầu [10], [11] Bên cạnh xét nghiệm apolipoproitein có số ưu điểm lipoprotein độ xác, tính thuận tiện hiệu [5] Các nghiên cứu cho thấy xơ vữa động mạch xảy động mạch sọ ngồi sọ, xơ vữa động mạch sọ gặp nhiều người da đen người châu Á so với người da trắng Chính việc nghiên cứu, áp dụng apolipoprotein để dự báo xơ vữa động mạch não nói chung xơ vữa động mạch sọ nói riêng người Việt Nam có ý nghĩa theo dõi điều trị dự phòng tiên phát thứ phát, đặc biệt có yếu tố nguy kết hợp với bất thường số apolipoprotein Tuy nhiên nay, nghiên cứu apolipoprotein việc áp dụng xét nghiệm theo dõi, tiên lượng điều trị dự phòng nhồi máu não cịn quan tâm thực mà tập trung vào bệnh lý tim mạch Xuất phát từ lý trên, thực đề tài: Nghiên cứu nồng độ apolipoprotein huyết tương bệnh nhân nhồi máu não xơ vữa động mạch với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thay đổi nồng độ số apolipoprotein huyết tương bệnh nhân nhồi máu não xơ vữa động mạch Đánh giá mối liên quan nồng độ số apolipoprotein huyết tương tình trạng xơ vữa động mạch não CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm đột quỵ não Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1989: “Các dấu hiệu lâm sàng rối loạn chức não khu trú (hoặc tồn thể) phát triển nhanh chóng, với triệu chứng kéo dài 24 dẫn đến tử vong, khơng có ngun nhân rõ ràng khác nguồn gốc mạch máu” Theo định nghĩa này, thiếu máu cục tạm thời (TIA) bệnh nhân có triệu chứng đột quỵ xuất huyết màng cứng, khối u, ngộ độc chấn thương không xếp vào đột quỵ não [12] Đột quỵ não gồm hai thể nhồi máu não chảy máu não Trong nghiên cứu đề cập đến nhồi máu não (NMN) 1.2 Phân loại nhồi máu não Một cách phân loại nhồi máu não theo hệ thống phân loại phân nhóm đột quỵ nghiên cứu Organon - Điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp (TOAST - Trial of Organon in Acute Stroke Treatment 1993) Cách phân loại dựa nguyên nhân nhồi máu não Theo đó, nhồi máu não chia thành năm nhóm: xơ vữa mạch máu lớn, tắc mạch từ tim, tắc mạch máu nhỏ, nhồi máu não nguyên nhân khác đột quỵ không xác định nguyên nhân Xác định nhóm dựa đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hình ảnh chụp cắt lớp, cộng hưởng từ não - mạch não, hình ảnh siêu âm tim, siêu âm duplex động mạch sọ, chụp động mạch não đánh giá tình trạng huyết khối [13]: - Xơ vữa mạch máu lớn (LAA - Large atherosclerosis artery) Những bệnh nhân có lâm sàng hình ảnh hẹp 50% tắc động mạch não lớn động mạch vỏ não xơ vữa động mạch Lâm sàng suy giảm chức vỏ não (mất ngôn ngữ, thờ ơ, hạn chế vận động liên quan vv) rối loạn chức thân não rối loạn chức tiểu não Có tiền sử đau cách hồi, thiếu máu não cục tạm thời vùng cấp máu động mạch, tiếng thổi động mạch cảnh, mạch chậm bổ sung triệu chứng lâm sàng Trên CT MRI: tổn thương vỏ não tiểu não thân não nhồi máu não bán cầu với đường kính 1,5 cm chứng nguy xơ vữa động mạch Có hình ảnh hẹp 50% động mạch ảnh hưởng (trong sọ) Cần loại trừ nguyên nhân tim mạch Không chẩn đoán đột quỵ thứ phát sau xơ vữa động mạch siêu âm Duplex chụp mạch bình thường thay đổi - Tắc mạch từ tim (Cardioembolism - CE) Bao gồm bệnh nhân tắc mạch huyết khối từ tim Nguy tim mạch chia thành nguy cao trung bình dựa mức độ liên quan đến huyết khối Yếu tố nguy cao: van tim học; Hẹp van hai kết hợp rung nhĩ; Rung tâm nhĩ (trừ rung nhĩ đơn độc); Huyết khối tiểu nhĩ trái/tâm nhĩ trái; Hội chứng nút xoang; Nhồi máu tim vòng tuần; Huyết khối tâm thất trái; Bệnh tim giãn; Mất vận động thất trái; U nhày nhĩ; Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn Yếu tố nguy trung bình: sa van hai lá; Vơi hóa vành van hai lá; Hẹp van hai không kết hợp rung nhĩ; Âm cuộn tâm nhĩ trái (khói thuốc); Phình mạch vách nhĩ; Tồn lỗ bầu dục; Cuồng nhĩ; Rung nhĩ đơn độc; Van nhân tạo sinh học; Viêm nội tâm mạc huyết khối không vi khuẩn; Suy tim sung huyết; Giảm vận động thất trái; Nhồi máu tim (trên tuần tháng) Cần chứng tim mạch gây huyết khối để chẩn đoán đột quỵ nguồn gốc tim mạch Lâm sàng hình ảnh não có kết tương tự bệnh lý xơ vữa mạch máu lớn Tiền sử có TIA đột quỵ tổn thương mạch huyết khối hệ thống triệu chứng hỗ trợ Đột quỵ có yếu tố nguy tim mạch mức trung bình mà khơng thấy ngun nhân khác xác định nguồn gốc từ tim - Tắc mạch máu nhỏ (Small artery occlusion - SAO) Bao gồm trường hợp gọi nhồi máu lỗ khuyết cách phân loại khác Bệnh nhân có hội chứng nhồi máu lỗ khuyết điển hình, khơng có dấu hiệu tổn thương vỏ não Tiền sử đái tháo đường tăng huyết áp triệu chứng hỗ trợ chẩn đốn Hình ảnh CT MRI bình thường hình ảnh thân não, bán cầu não có tổn thương 1,5 cm Khơng có bệnh lý tim mạch, khơng hẹp 50% đường kính mạch não ảnh hưởng - Nhồi máu não nguyên nhân khác (Other determined - OD) Bao gồm bệnh nhân có nguyên nhân gặp, trường hợp viêm động mạch không xơ vữa, trạng thái tăng đông máu, rối loạn huyết học Kết CT MRI nhồi máu não cấp tính, có kích thước vị trí nhồi máu khác Khơng có chứng tắc mạch tim xơ vữa mạch máu lớn - Đột quỵ không xác định nguyên nhân (Undetermined - UD) Đột quỵ khơng xác định ngun nhân gồm: + Bệnh nhân không xác định nguyên nhân dù khám tồn diện + Bệnh nhân khơng đánh giá đầy đủ + Bệnh nhân có nhiều nguyên nhân tiềm ẩn nên không xác định nguồn gốc đột quỵ Ví dụ nhồi máu não có rung nhĩ hẹp 50% động mạch ảnh hưởng bệnh nhân nhồi máu lỗ khuyết có hẹp 50% động mạch cảnh Phân loại theo TOAST giúp xác định nguyên nhân gây đột quỵ để tìm biện pháp điều trị dự phòng phù hợp Bảng 1.1 Đặc điểm phân nhóm đột quỵ theo tiêu chuẩn TOAST Đặc điểm LAA CE SAO Khác Chức vỏ não tiểu não + + Hội chứng lỗ khuyết - - + +/- Vỏ não, tiểu não, thân não tổn thương vỏ > 1,5cm + + - +/- Nhồi máu vỏ não thân não < 1,5cm - - +/- +/- Hẹp động mạch cảnh sọ + - - - Huyết khối nguồn gốc tim mạch - + - - Kiểm tra bất thường khác - - - + Lâm sàng - +/- Hình ảnh Đánh giá Nguồn: theo Adams H P cộng [13] 1.3 Giải phẫu động mạch não Não cấp máu hệ động mạch (ĐM): hệ động mạch cảnh hệ động mạch đốt sống thân 1.3.1 Hệ động mạch cảnh: cấp máu cho 2/3 trước bán cầu đại não * Động mạch cảnh đoạn sọ - Động mạch cảnh chung - Động mạch cảnh đoạn ngồi sọ: tính từ chỗ phân chia động mạch cảnh đến động mạch chui vào hộp sọ, động mạch cảnh đoạn ngồi sọ khơng phân nhánh * Động mạch cảnh đoạn sọ - Động mạch cảnh đoạn sọ Theo phân loại Fisher năm 1938, động mạch cảnh đoạn sọ gồm đoạn + Đoạn màng não gồm: C1 từ thông sau đến chỗ phân chia động mạch não não trước C2 từ chỗ phân chia động mạch mắt - chỗ phân chia động mạch thông sau + Đoạn xoang hang gồm: C3 đoạn gối; C4 đoạn nằm ngang; C5 đoạn xuống Các đoạn C2, C3, C4 tạo thành siphon động mạch cảnh Các ngành bên quan trọng động mạch cảnh đoạn sọ: + Động mạch mắt + Động mạch thông sau + Động mạch màng mạch trước - Động mạch não Động mạch não phân chia làm bốn đoạn từ M1 đến M4 + Đoạn M1: đoạn ngang, kéo dài từ gốc động mạch não đến chỗ phân đôi phân ba rãnh Sylvius Có nhánh xuyên động mạch đậu vân cấp máu cho nhân đậu, nhân đuôi phần bao + Đoạn M2: đoạn thùy đảo, đoạn gối động mạch não chia nhánh đảo, đoạn vòng lên đảo ngang sang bên để thoát khỏi rãnh Sylvius Ở đoạn động mạch não cho nhánh động mạch trán, động mạch rãnh Rolando trước sau, nhóm động mạch đỉnh trước sau, nhóm động mạch thái dương trước, sau + Đoạn M3, M4: nhánh động mạch não từ chỗ thoát rãnh Sylvis phân nhánh lên bề mặt bán cầu đại não, cấp máu cho phần thùy chẩm nối với số nhánh tận động mạch não sau - Động mạch não trước + Đoạn A1 từ chỗ phân chia đến vị trí tách động mạch thông trước + Động mạch viền trai gồm đoạn lại động mạch não trước từ A2 đến A5 Ngành bên quan trọng động mạch não trước: + Động mạch thông trước + Nhánh xuyên sâu: động mạch quặt ngược Heubner 1.3.2 Hệ động mạch đốt sống thân nền: cấp máu cho 1/3 sau bán cầu đại não * Đoạn sọ: từ đoạn V1 đến V3 ĐM đốt sống xuất phát từ động mạch đòn bên, lên lỗ mỏm ngang đốt sống cổ từ đốt cổ C6 lên đến đốt đội (C1) Đến cuối đoạn sọ ĐM đốt sống qua lỗ lớn xương chẩm vào sọ * Đoạn sọ - Động mạch đốt sống đoạn sọ (đoạn V4) Khi vào sọ động mạch đốt sống nằm hoàn toàn khoang nhện, kết thúc nơi hai động mạch đốt sống nhập lại thành động mạch thân nền, ngang bờ cầu não Ngành bên quan trọng: động mạch tủy sống trước; động mạch tiểu não sau dưới; động mạch tủy sống sau - Động mạch thân nền: chạy bể trước cầu não, dọc suốt chiều dài cầu não sau chia đơi để tạo thành hai động mạch não sau Ngành bên: động mạch tiểu não trước dưới; động mạch tiểu não - Động mạch não sau Đoạn P1 từ chỗ phân chia động mạch thân đến chỗ tách động mạch thông sau Đoạn vịng cung: sau động mạch thơng sau động mạch não sau tạo thành phần vòng cung động mạch não sau, gồm đoạn P1, P2, P3 Ngành bên quan trọng: động mạch thông sau [14], [15] 1.4 Lâm sàng hình ảnh nhồi máu não 1.4.1 Lâm sàng  Huyết khối động mạch não: Đa số bệnh nhân có triệu chứng báo trước huyết khối xảy Đó TIA cảnh báo, tùy theo vị trí tổ chức có nguy mà triệu chứng lâm sàng khác nhau: - Vùng phân bố động mạch cảnh, động mạch não giữa: mù mắt, liệt nửa người, rối loạn cảm giác nửa người, rối loạn ngơn ngữ… - Hệ sống - nền: chóng mặt, song thị, tê, nhìn mờ, nói khó… Hồn cảnh khởi phát: thường xảy vào ban đêm sáng sớm Các triệu chứng lâm sàng tăng nặng dần tăng nặng theo nấc - Các triệu chứng chung: đau đầu, nôn, co giật; ý thức thường tỉnh rối loạn nhẹ, mê, trừ nhồi máu diện rộng bán cầu nhồi máu lớn khu vực lều tiểu não Bệnh nhân có rối loạn vịng, thường gặp bí tiểu tiện đái không tự chủ - Các triệu chứng khu trú: tùy theo động mạch bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng + Rối loạn ngôn ngữ + Liệt dây VII trung ương liệt nửa người trung ương đối diện với bên tổn thương bán cầu đại não + Tổn thương nửa thân não: hội chứng giao bên + Tổn thương hệ sống nền: rối loạn thị lực, chóng mặt, nhìn đơi - Huyết áp: bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp tăng huyết áp phản ứng - Hô hấp: tần số thay đổi, có rối loạn thở theo nhiều kiểu khác - Rối loạn tâm thần: dễ xúc động, dễ cười, dễ khóc có triệu chứng trầm cảm - Các hội chứng động mạch não: + Tắc động mạch cảnh trong: trình tắc ĐM cảnh thường xảy từ từ, tuần hoàn bán cầu đại não bổ sung hệ ĐM cảnh bên đối diện, hệ thống ĐM sống - ĐM cảnh Nếu bổ sung tốt bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng rõ ràng, thiếu máu mức BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN CẨM THẠCH NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ APOLIPOPROTEIN HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO DO XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 62720147 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Văn Tuyến PGS.TS Nguyễn Hoàng Ngọc HÀ NỘI - 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, số liệu luận án tơi thu thập chưa công bố cơng trình khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết xử lý số liệu nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Tác giả luận án Nguyễn Cẩm Thạch LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến: Ban Giám đốc, Phòng Sau Đại học Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận án Bộ mơn Nội thần kinh, Khoa Đột quỵ não, Khoa Sinh hóa, Trung tâm Xét nghiệm - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Bộ môn Thần kinh Học viện Quân Y giúp đỡ, động viên tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình cơng tác, học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án PGS.TS Nguyễn Hồng Ngọc, Chủ nhiệm Bộ mơn Nội thần kinh - Viện Nghiên cứu Y Dược Lâm sàng 108; TS Nguyễn Văn Tuyến, Chủ nhiệm khoa Đột quỵ não - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, thầy cô tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tơi suốt trình học tập, nghiên cứu GS TS Nguyễn Văn Thông, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Nội thần kinh Viện Nghiên cứu Y Dược Lâm sàng 108 giúp đỡ cho lời khuyên quý giá từ ngày đầu học tập Tôi xin trân trọng cảm ơn: Tập thể bác sỹ, điều dưỡng, công vụ khoa Đột quỵ não, viện Thần kinh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tạo điều kiện, giúp đỡ tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận án Bạn bè, đồng nghiệp, người thân yêu gia đình khơng ngừng quan tâm, động viên, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi tồn trình học tập, nghiên cứu Các bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu để hoàn thành luận án Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Tác giả luận án Nguyễn Cẩm Thạch MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm đột quỵ não 1.2 Phân loại nhồi máu não 1.3 Giải phẫu động mạch não 1.3.1 Hệ động mạch cảnh: 1.3.2 Hệ động mạch đốt sống thân nền: 1.4 Lâm sàng hình ảnh nhồi máu não 1.4.1 Lâm sàng 1.4.2 Chẩn đốn hình ảnh nhồi máu não 11 1.5 Xơ vữa động mạch não 16 1.5.1 Cơ chế xơ vữa động mạch 16 1.5.2 Dịch tễ học xơ vữa động mạch não 21 1.5.3 Một số đặc điểm xơ vữa động mạch não 24 1.5.4 Sự khác biệt vị trí xơ vữa động mạch não chủng tộc 27 1.6 Vai trò apolipoprotein xơ vữa động mạch 29 1.6.1 Đại cương apolipoprotein 29 1.6.2 Vai trò apolipoprotein A-I xơ vữa động mạch 31 1.6.3 Vai trò apolipoprotein B xơ vữa động mạch 34 1.6.4 Vai trò tỷ số apoB/apoA-I đánh giá xơ vữa động mạch 35 1.7 Các nghiên cứu apolipoprotein nhồi máu não xơ vữa động 35 mạch 1.7.1 Các nghiên cứu nước 35 1.7.2 Các nghiên cứu nước 39 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1 Nhóm bệnh 41 2.1.2 Nhóm 42 chứng 2.2 Phương pháp nghiên cứu 43 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2.2.2 Mẫu nghiên cứu 43 2.2.3 Dụng cụ, phương 45 tiện 2.3 Nội dung nghiên cứu 46 2.3.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 46 2.3.2 Các tiêu nghiên 47 cứu 2.4 Xử lý số liệu 63 2.5 Đạo đức nghiên cứu 65 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 67 3.1 Đặc điểm chung 67 3.1.1 Đặc điểm phân bố theo giới tính tuổi 67 3.1.2 Đặc điểm phân bố theo BMI 69 3.1.3 Đặc điểm số bệnh lý số sinh hóa máu 69 3.2 Đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh bệnh nhân nhồi máu não xơ vữa động mạch 70 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 70 3.2.2 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 73 3.3 Sự thay đổi nồng độ số apolipoprotein huyết tương bệnh nhân nhồi máu não xơ vữa động mạch 75 3.3.1 Chỉ số apo nhóm nhồi máu não xơ vữa mạch máu lớn, nhóm nhồi máu não tắc mạch nhỏ nhóm chứng 75 3.3.2 Chỉ số apo theo tuổi nhóm 76 3.3.3 Chỉ số apo theo giới tính nhóm 78 3.3.4 Chỉ số apo theo mức độ đột quỵ 79 3.4 Mối liên quan nồng độ apolipoprotein huyết tương tình trạng xơ vữa động mạch não 81 3.4.1 Liên quan số apo với nhồi máu não xơ vữa mạch máu lớn nhồi máu não tắc mạch nhỏ 81 3.4.2 Liên quan số apo với vị trí hẹp, tắc động mạch 83 3.4.3 Liên quan số apo với số vị trí hẹp, tắc động mạch 86 3.4.4 Liên quan số apo với mức độ hẹp, tắc động mạch 88 3.4.5 So sánh giá trị tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu não apoB/apoA-I với số sinh xơ vữa 90 3.4.6 So sánh giá trị tiên lượng xơ vữa động mạch sọ bệnh nhân nhồi máu não tỷ số apoB/apoA-I với số sinh xơ vữa 91 3.4.7 Tương quan tỷ số apoB/apoA-I với số lipid 92 Chương BÀN LUẬN 97 4.1 Đặc điểm chung 97 4.1.1 Phân bố theo giới tính 97 4.1.2 Phân bố theo tuổi 98 4.1.3 Phân bố theo BMI 98 4.1.4 Đặc điểm số bệnh lý số sinh hóa máu 99 4.2 Đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh bệnh nhân nhồi máu não xơ vữa động 100 mạch 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 100 4.2.1.1 Thời gian tính từ khởi phát đến vào viện 100 4.2.1.2 Tình trạng ý thức vào viện 101 4.2.1.3 Sức tay, chân vào viện 102 4.2.1.4 Phân loại mức độ đột quỵ theo NIHSS vào viện 103 4.2.1.5 Mức độ hồi phục bệnh nhân nhồi máu não 104 4.2.2 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 105 4.2.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não theo vị trí hẹp, tắc động mạch 105 4.2.2.2 Tỷ lệ theo vị trí hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu não xơ vữa mạch máu 106 lớn 4.2.2.3 Mức độ hẹp động mạch bệnh nhân nhồi máu não xơ vữa mạch máu lớn 107 4.2.2.4 Số vị trí hẹp, tắc động mạch bệnh nhân nhồi máu não xơ vữa mạch máu 108 lớn 4.3 Sự thay đổi nồng độ số apolipoprotein huyết tương bệnh nhân nhồi máu não xơ vữa động mạch 109 4.3.1 Chỉ số apo nhóm nhồi máu não xơ vữa mạch máu lớn, nhóm nhồi máu não tắc mạch nhỏ nhóm chứng 109 4.3.2 Chỉ số apo theo tuổi nhóm 112 4.3.3 Chỉ số apo theo giới tính nhóm 113 4.3.4 Chỉ số apo theo mức độ đột quỵ 115 4.4 Mối liên quan nồng độ apolipoprotein huyết tương tình trạng xơ vữa động mạch não 116 4.4.1 Liên quan số apo với nhồi máu não xơ vữa mạch máu lớn, nhóm nhồi máu não tắc mạch nhỏ 116 4.4.2 Liên quan số apo với vị trí hẹp, tắc động mạch 119 4.4.3 Liên quan số apo với số vị trí hẹp, tắc động mạch 123 4.4.4 Liên quan số apo với mức độ hẹp, tắc động mạch 124 4.4.5 So sánh giá trị tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn, xơ vữa động mạch sọ bệnh nhân nhồi máu não tỷ số apoB/apoA-I với số sinh xơ vữa 126 4.4.6 Tương quan tỷ số apoB/apoA-I với số lipid 128 KẾT 131 LUẬN KIẾN 134 NGHỊ DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ATPIII Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia Hoa Kỳ điều trị tăng cholesterol người lớn (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III - ATP III) BMI Chỉ số khối thể (Body mass index ) CS Cộng CT Chụp cắt lớp vi tính (Computor Tomography) CTA Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (Computed Tomography Angiography) DSA Chụp mạch số hóa xóa (Digital Subtraction Angiography) ĐLC Độ lệch chuẩn ĐM Động mạch ECAS Xơ vữa hẹp động mạch sọ (Extracranial atherosclerosis) HDL Lipoprotein tỷ trọng cao (High density lipoprotein) ICAS Xơ vữa hẹp động mạch sọ (Intracranial atherosclerosis) IDL Lipoprotein tỷ trọng trung gian (Intermediate density lipoprotein) KTC Khoảng tin cậy (confidence interval) XVMML Xơ vữa mạch máu lớn (Large atherosclerosis artery) LACI Nhồi máu lỗ khuyết (Lacuna infarct) LDL Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein) Lp(a) Lipoprotein(a) MRI Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging) MRA Chụp cộng hưởng từ mạch máu (Magnetic Resonance Angiography) NIHSS Thang điểm đánh giá đột qụy Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Mỹ (National Institudes of Health Stroke Scale) NMN Nhồi máu não OR Tỉ suất chênh (Odds Ratio) TMN Tắc mạch máu nhỏ (Small artery occlussion) TB Trung bình TMN Tắc mạch nhỏ TC Cholesterol toàn phần (Total cholesterol) TIA Cơn thiếu máu não cục tạm thời (Transient ischemic attack) TWQĐ Trung ương Quân đội VLDL Lipoprotein tỷ trọng thấp (Very low density lipoprotein) XVĐM Xơ vữa động mạch XVMML Xơ vữa mạch máu lớn JNC Liên ủy ban Quốc gia (Joint National Committee) YNTK Ý nghĩa thống kê YTNC Yếu tố nguy DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Đặc điểm phân nhóm đột quỵ theo tiêu chuẩn TOAST 2.1 Phân loại số khối thể 47 3.1 Phân bố theo giới tính nhóm 67 3.2 Phân bố theo tuổi nhóm 68 3.3 Phân bố theo BMI 69 3.4 3.6 Tỷ lệ số bệnh lý nồng độ số sinh hóa máu 69 nhóm Thời gian tính từ khởi phát đến vào viện bệnh nhân nhồi máu 70 não Tình trạng ý thức bệnh nhân nhồi máu não vào viện 71 3.7 Sức tay, chân vào viện bệnh nhân nhồi máu não 71 3.8 Mức độ đột quỵ theo NIHSS vào viện 72 3.9 Mức độ hồi phục bệnh nhân nhồi máu não 72 3.5 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não theo vị trí hẹp, tắc động mạch 73 3.11 Tỷ lệ theo vị trí hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu não xơ vữa mạch máu lớn 73 3.12 Tỷ lệ mức độ hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu não xơ vữa mạch máu lớn 74 3.13 Tỷ lệ số vị trí hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu não xơ vữa mạch máu lớn 74 3.14 So sánh số apo nhóm nhồi máu não xơ vữa mạch máu lớn với nhóm chứng 75 3.15 So sánh số apo nhóm nhồi máu não tắc mạch nhỏ với nhóm chứng 75 3.16 So sánh số apo nhóm nhồi máu não xơ vữa mạch máu lớn với nhóm nhồi máu não tắc mạch nhỏ 76 3.17 Nồng độ apoA-I huyết tương theo tuổi nhóm 76 3.18 Nồng độ apoB huyết tương theo tuổi nhóm 77 3.19 Tỷ số apoB/apoA-I theo tuổi nhóm 77 3.20 Nồng độ apoA-I huyết tương theo giới tính nhóm 78 3.21 Nồng độ apoB huyết tương theo giới tính nhóm 78 3.22 Tỷ số apoB/apoA-I theo giới tính nhóm 79 3.23 Nồng độ apoA-I huyết tương theo mức độ đột quỵ 79 3.24 Nồng độ apoB huyết tương theo mức độ đột quỵ 80 3.25 Tỷ số apoB/apoA-I theo mức độ đột quỵ 80 3.26 Các yếu tố liên quan đến nhồi máu não xơ vữa mạch máu lớn nhồi máu não tắc mạch nhỏ phân tích hồi quy đơn 81 biến 3.27 Các yếu tố liên quan đến nhồi máu não xơ vữa mạch máu lớn nhồi máu não tắc mạch nhỏ phân tích hồi quy đa 82 biến 3.28 Giá trị tỷ số apoB/apoA-I tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu não 83 3.29 So sánh số apo nhóm nhồi máu não xơ vữa hẹp động 83 mạch sọ với nhồi máu não xơ vữa hẹp động mạch 3.30 Các yếu tố liên quan đến nhồi máu não xơ vữa hẹp, tắc động mạch sọ phân tích hồi quy đơn biến 84 3.31 Các yếu tố liên quan đến nhồi máu não xơ vữa hẹp, tắc động mạch sọ phân tích hồi quy đa biến 85 3.32 Giá trị tỷ số apoB/apoA-I tiên lượng nhồi máu não xơ vữa hẹp động mạch sọ 86 3.33 Chỉ số apo theo số vị trí hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu não xơ vữa mạch máu lớn 86 3.34 Chỉ số apo theo mức độ hẹp vừa, hẹp nặng, tắc động mạch 88 3.35 Giá trị tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu não số sinh xơ vữa tỷ số apoB/apoA-I 90 3.36 Giá trị tiên lượng xơ vữa hẹp động mạch sọ bệnh nhân nhồi máu não số sinh xơ vữa tỷ số apoB/apoA-I 91 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tên biểu đồ Trang Phân bố theo giới tính phân nhóm xơ vữa mạch máu lớn 67 3.2 lớn 68 3.3 Đường cong ROC tỷ số apoB/apoA-I tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu não 82 3.4 Đường cong ROC tỷ số apoB/apoA-I tiên lượng xơ vữa hẹp động mạch sọ bệnh nhân nhồi máu não 85 3.5 Chỉ số apo theo số vị trí hẹp, tắc động mạch phân nhóm nhồi máu não xơ vữa hẹp động mạch sọ 87 3.6 Chỉ số apo theo số vị trí hẹp, tắc động mạch phân nhóm nhồi máu não xơ vữa hẹp động mạch sọ 87 3.7 Tương quan nồng độ apoA-I với % hẹp lòng mạch 88 3.8 Tương quan nồng độ apoB với % hẹp lòng mạch 89 3.9 Tương quan tỷ số apoB/apoA-I với % hẹp lòng mạch 89 3.10 Đường cong ROC số LDL/HDL, TC/HDL tỷ số apoB/apoA-I tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu não 90 3.11 Đường cong ROC số LDL/HDL, TC/HDL tỷ số apoB/apoA-I tiên lượng xơ vữa động mạch sọ bệnh nhân nhồi máu não 91 3.12 Tương quan tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ cholesterol 92 3.13 Tương quan tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ triglycerid 92 3.14 Tương quan tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ LDL 93 3.15 Tương quan tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ HDL 93 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Thay đổi thiếu máu cục sớm hình ảnh CT 12 1.2 Điểm bàng hệ CTA 13 1.3 Hình ảnh tắc động mạch não bên phải 15 1.4 Hình thành vệt mỡ 17 1.5 Hình thành mảng xơ vữa đơn 20 1.6 Hình thành mảng xơ vữa tiến triển biến chứng 21 1.7 Vòng Willis bệnh nhân 90 tuổi 25 1.8 Các đặc điểm cấu trúc động mạch ngồi sọ 26 1.9 Mơ hình cấu trúc lipoprotein 29 1.10 Mơ hình vi màng sinh chất tương tác với apoA-I 32 1.11 Độ tập trung desmocollin apoA-I mảng xơ vữa động mạch 33 2.1 Phương pháp tính mức độ hẹp động mạch sọ 51 2.2 Các phương pháp khác đo động mạch cảnh 51 2.3 Máy xét nghiệm sinh hóa tự động AU 5800 khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 56 2.4 Máy ly tâm Rotofix 32A khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 56 2.5 Hóa chất xét nghiệm apolipoprotein A-I 57 2.6 Hóa chất xét nghiệm apolipoproteinB 61 3.1 Tắc hồn tồn từ vị trí sát gốc động mạch cảnh trái đến động mạch não trái hình ảnh MIP 3D mạch máu não 94 CTA Tắc động mạch cảnh phải đoạn ngồi sọ hình ảnh 3D 3.2 mạch máu não CTA 94 3.3 Hẹp nặng đoạn M1 động mạch não trái hình ảnh MIP mạch máu não CTA 95 3.4 Hình ảnh nhồi máu não diện rộng vùng trán thái dương đỉnh phải tắc đoạn M1 động mạch não phải Ổ nhồi máu gây hiệu ứng choán chỗ nhẹ Nhồi máu não ổ khuyết vùng đỉnh trước trái MRI 95 3.5 Tắc hoàn toàn M1 động mạch não trái; Hẹp gốc động mạch cảnh chung trái 35%; Hẹp 70% V1 động mạch đốt sống trái CTA 96 ... bệnh nhân nhồi máu não có bệnh lý xơ vữa hẹp tắc động mạch, bệnh nhân nhồi máu não có xơ vữa động mạch sọ 59,4%, nhồi máu não có xơ vữa động mạch sọ 11,6 % [30] 1.5.3 Một số đặc điểm xơ vữa động. .. não nguyên nhân quan trọng nhồi máu não Nguyên nhân g? ?y nên tổn thương xơ vữa mạch máu não tương tự hệ thống động mạch khác Xơ vữa động mạch x? ?y động mạch sọ (ICAS) sọ (ECAS) Xơ vữa động mạch sọ... tình trạng huyết động, tình trạng co thắt mạch não sau ch? ?y máu nhện, thông động tĩnh mạch, đoạn động mạch khác sọ [16] 1.5 Xơ vữa động mạch não 1.5.1 Cơ chế xơ vữa động mạch Xơ vữa động mạch hậu