Nghiên cứu nồng độ homocystein, acid folic và vitamin b12 huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não

ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não (ĐQN) gây tử vong đứng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư, là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế. Theo Go A.S. và CS (2013), hàng năm ở Mỹ có 795.000 người bị đột quỵ, khoảng 610.000 bị đột quỵ lần đầu và 185.000 người bị đột quỵ tái diễn. Tỷ lệ tử vong do ĐQN năm 2009 là 38,9/100.000 dân, chi phí điều trị là 38,6 tỷ đô la Mỹ [73]. Đột quỵ não được chia thành hai thể lớn là đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) và đột quỵ chảy máu não (CMN). Đột quỵ NMN chiếm khoảng 87%, chảy máu não 10% và xuất huyết dưới nhện là 3% ở Mỹ [73]. Đột quỵ NMN có ba nguyên nhân chính: do huyết khối động mạch não, tắc động mạch não và co thắt động mạch não [14], [34]. Hẹp động mạch nội sọ do xơ vữa động mạch (XVĐM) là cơ chế phổ biến nhất của ĐQNMN trên thế giới. Xơ vữa động mạch nội sọ là nguyên nhân đột quỵ của 30-50% người châu Á và 8 -10% người da trắng ở Bắc Mỹ [91], [102]. Đột quỵ não có nhiều yếu tố nguy cơ (YTNC), khi kết hợp càng nhiều YTNC thì tỷ lệ ĐQN càng tăng. Các YTNC của ĐQN theo kinh điển được chia thành hai nhóm chính: nhóm không cải biến được và nhóm có thể cải biến được [6], [19]. Nhiều nghiên cứu gần đây đã khẳng định tăng nồng độ homocystein trung bình là yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát được của bệnh lý tim mạch và đột quỵ não [58], [75], [99]. Tăng nồng độ homocystein (Hcy) trong huyết tương làm tổn thương nội mạc động mạch, từ đó khởi phát tiến trình hình thành XVĐM, phối hợp với nhiều yếu tố khác như các chất gây oxy hóa, rối loạn lipid máu, các yếu tố viêm... làm phát triển XVĐM, từ đó hình thành huyết khối gây nghẽn mạch hoặc tắc động mạch não [59], [61], [117]. Homocystein là một acid amin có chứa lưu huỳnh được tạo thành trong quá trình chuyển hóa methionine. Trong chu trình chuyển hóa Hcy thì acid folic, vitamin B12 và vitamin B6 đóng vai trò là coenzym tham gia vào chuyển hóa thoái giáng Hcy máu [82], [92], [117]. Mặt khác một số nghiên cứu gần đây cho thấy acid folic còn có vai trò chống oxy hóa, do đó có thể bảo vệ hệ tim mạch và đột quỵ não [52], [53], [54]. Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy có mối liên quan giữa tăng nồng độ Hcy máu với sự giảm vitamin B12, vitamin B6 và acid folic ở huyết tương và việc bổ sung các vitamin nhóm B trên đã giảm được nồng độ Hcy máu [48], [64]. Nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của nồng độ vitamin nhóm B đến nồng độ Hcy huyết tương thực hiện ở một số nước châu Âu, Tây Á và Mỹ [64], [107], [138]. Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về nồng độ Hcy huyết tương trên bệnh nhân tim mạch và ĐQN. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá nồng độ acid folic, vitamin B12 huyết tương và mối tương quan với Hcy ở bệnh nhân NMN. Để có căn cứ điều trị bổ sung acid folic và vitamin B12 dự phòng ĐQN ở người Việt Nam, đề tài “Nghiên cứu nồng độ homocystein, acid folic và vitamin B12 huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não” được thực hiện với ba mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhồi máu não giai đoạn cấp. 2. Đánh giá nồng độ homocystein, acid folic và vitamin B12 huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não và nhóm chứng. 3. Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ homocystein với acid folic và vitamin B12 huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN VĂN TUẤN

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEIN, ACID FOLIC VÀ VITAMIN B12 HUYẾT TƯƠNG

Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não (ĐQN) gây tử vong đứng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư, là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế Theo Go A.S và CS (2013), hàng năm ở Mỹ có 795.000 người bị đột quỵ, khoảng 610.000 bị đột quỵ lần đầu và 185.000 người bị đột quỵ tái diễn Tỷ lệ tử vong do ĐQN năm 2009 là 38,9/100.000 dân, chi phí điều trị là 38,6 tỷ đô

la Mỹ [73]

Đột quỵ não được chia thành hai thể lớn là đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) và đột quỵ chảy máu não (CMN) Đột quỵ NMN chiếm khoảng 87%, chảy máu não 10% và xuất huyết dưới nhện là 3% ở Mỹ [73] Đột quỵ NMN có ba nguyên nhân chính: do huyết khối động mạch não, tắc động mạch não và co thắt động mạch não [14], [34] Hẹp động mạch nội sọ do xơ vữa động mạch (XVĐM) là cơ chế phổ biến nhất của ĐQNMN trên thế giới

Xơ vữa động mạch nội sọ là nguyên nhân đột quỵ của 30-50% người châu Á và 8 -10% người da trắng ở Bắc Mỹ [91], [102]

Đột quỵ não có nhiều yếu tố nguy cơ (YTNC), khi kết hợp càng nhiều YTNC thì tỷ

lệ ĐQN càng tăng Các YTNC của ĐQN theo kinh điển được chia thành hai nhóm chính: nhóm không cải biến được và nhóm có thể cải biến được [6], [19] Nhiều nghiên cứu gần đây đã khẳng định tăng nồng độ homocystein trung bình là yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát được của bệnh lý tim mạch và đột quỵ não [58], [75], [99] Tăng nồng độ homocystein (Hcy) trong huyết tương làm tổn thương nội mạc động mạch, từ đó khởi phát tiến trình hình thành XVĐM, phối hợp với nhiều yếu tố khác như các chất gây oxy hóa, rối loạn lipid máu, các yếu tố viêm làm phát triển XVĐM, từ đó hình thành huyết khối gây nghẽn mạch hoặc tắc động mạch não [59], [61], [117]

Homocystein là một acid amin có chứa lưu huỳnh được tạo thành trong quá trình chuyển hóa methionine Trong chu trình chuyển hóa Hcy thì acid folic, vitamin B12 và vitamin B6 đóng vai trò là coenzym tham gia vào chuyển hóa thoái giáng Hcy máu [82], [92], [117] Mặt khác một số nghiên cứu gần đây cho thấy acid folic còn có vai trò chống oxy hóa, do đó có thể bảo vệ hệ tim mạch và đột quỵ não [52], [53], [54] Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy có mối liên quan giữa tăng nồng độ Hcy máu với sự giảm vitamin B12, vitamin B6 và acid folic ở huyết tương và việc bổ sung các vitamin nhóm B trên đã giảm được nồng độ Hcy máu [48], [64]

Nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của nồng độ vitamin nhóm B đến nồng độ Hcy huyết tương thực hiện ở một số nước châu Âu, Tây Á và Mỹ [64], [107], [138] Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về nồng độ Hcy huyết tương trên bệnh nhân tim

3mạch và ĐQN Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá nồng độ acid folic, vitamin B12 huyết tương và mối tương quan với Hcy ở bệnh nhân NMN Để có căn cứ điều trị bổ

sung acid folic và vitamin B12 dự phòng ĐQN ở người Việt Nam, đề tài “Nghiên cứu

nồng độ homocystein, acid folic và vitamin B12 huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não” được thực hiện với ba mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhồi máu não giai đoạn cấp

2 Đánh giá nồng độ homocystein, acid folic và vitamin B12 huyết tương ở bệnh nhân

nhồi máu não và nhóm chứng

3 Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ homocystein với acid folic và vitamin B12

huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về đột quỵ não

1.1.1 Định nghĩa và phân loại đột quỵ não

1.1.1.1 Định nghĩa

Đột quỵ não hay còn gọi là tai biến mạch máu não là một hội chứng thiếu sót chức năng não, thường là khu trú hơn lan tỏa, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong, loại trừ nguyên nhân do chấn thương sọ não [10], [34]

Đột quỵ nhồi máu não là quá trình bệnh lý trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch đó phân bố giảm trầm trọng gây hoại

tử, rối loạn chức năng, biểu hiện các hội chứng và triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương [14], [34]

1.1.1.2 Phân loại đột quỵ não của TOAST [ 9], [12]

Đột quỵ não có hai thể chính:

4+ Thể nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ, nhũn não):

- Huyết khối động mạch não

- Nhồi máu não ổ khuyết

- Tắc mạch não

+ Chảy máu não:

- Chảy máu trong nhu mô não

- Chảy máu não có tràn não thất

- Chảy máu não thất nguyên phát

- Chảy máu dưới nhện

- Chảy máu sau nhồi máu

1.1.2 Khái quát dịch tễ học về đột quỵ não

1.1.2.1 Dịch tễ học đột quỵ não ở Việt Nam

Ở Việt Nam, dịch tễ học ĐQN trong cộng đồng mới được quan tâm trong những năm gần đây, một số công trình đã được công bố như sau:

Theo Nguyễn Văn Đăng và CS (1998), qua mẫu điều tra 1.677.933 người ở nhiều tỉnh thành như Hà Nội, Thanh Hóa, Hà Tây, Sơn Tây và ngoại thành Huế từ năm 1989 đến

1994 Kết quả cho thấy tỷ lệ hiện mắc ĐQN trung bình là 115,92/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 28,25/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 21,55/100.000 dân [9]

Nghiên cứu của Phạm Quang Phước (2007), tại tỉnh Sơn La cho thấy tỷ lệ mới mắc

là 54,8/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc là 236,2/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 28,7/100.000 dân Tỷ lệ nam/nữ là 2,8; tuổi trên 50 chiếm tỷ lệ 92,9% [30]

Nguyễn Văn Thắng (2007), nghiên cứu dịch tễ học tại Hà Tây cho thấy tỷ lệ mới mắc 33,0/100.000 dân, tăng theo tuổi, nam 39,8/100.000 dân, nữ giới 26,9/100.000 dân; tỷ lệ hiện mắc 169,9/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 15,1-25,5/100.000 dân [35]

Nghiên cứu về dịch tễ học tỉnh Khánh Hòa (2007-2008) của Trịnh Viết Thắng (2011), kết quả: tuổi trung bình đột quỵ não là 64,95 ± 11,5; tỷ lệ hiện mắc 294,7/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 96,2/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 43,8/100.000 dân và tỷ lệ tử vong trên mắc đột quỵ não là 11,2% [36]

Nghiên cứu về dịch tễ học ĐQN tại Nghệ An của Dương Đình Chỉnh (2012) cho thấy: tỷ lệ hiện mắc 355,9/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc bất kỳ là 459,4/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc năm 2007-2008 là 104,7/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 65,1/100.000 dân và tỷ lệ tử vong trên mắc là 14,2% [5]

1.1.2.2 Dịch tễ học đột quỵ não ở nước ngoài

Nghiên cứu của Feigin V.L và CS (2014), các tác giả đã sử dụng dữ liệu

từ nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2010 (Global Burden of Diseases = GBD), để đưa ra dữ liệu về gánh nặng đột quỵ theo từng vùng và toàn cầu trong giai đoạn 1990-2010 Tổng hợp từ 119 nghiên cứu (58 nghiên cứu từ các nước có thu nhập cao và 61 từ các nước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình) Từ năm 1990 đến năm 2010, tỷ lệ mắc đột quỵ chuẩn hóa theo tuổi giảm đáng kể 12% (95% CI 6-17%) ở các nước có thu nhập cao, và

tăng 12% (-3 đến 22%) ở quốc gia thu nhập thấp và thu nhập trung bình Tỷ lệ

tử vong giảm đáng kể trong cả quốc gia có thu nhập cao (37%, 31-41%) và những nước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình (20%, 15-30%) Trong năm 2010, con số tuyệt đối của những người bị đột quỵ lần đầu là 16,9 triệu, người bị đột quỵ sống sót (33 triệu), tử vong liên quan đột quỵ (5,9 triệu) Năm 2010, có 5,2 triệu (31%) người đột quỵ là ở trẻ em (tuổi <20 tuổi), người lớn trẻ tuổi và trung niên (20-64 tuổi); mà trẻ em, thanh thiếu niên và trung niên ở quốc gia có thu nhập thấp và trung bình chiếm phần lớn 74.000 (89%) Ghi nhận sự khác biệt về địa lý đáng kể từ 3 đến 10 lần trong gánh nặng đột quỵ giữa các vùng và quốc gia trong nghiên cứu GBD Hơn 62% các cơn đột quỵ mới, tỷ lệ hiện mắc đột quỵ 69,8%, có 45,5% tử vong do đột quỵ và số mất vì đột quỵ hàng ngày là 71,7% ở những người trẻ hơn 75 tuổi [69].

Theo báo cáo của tổ chức Y tế Thế giới qua nghiên cứu MONICA được công bố năm 1997, nghiên cứu quốc tế theo dõi khuynh hướng đột quỵ và xác định bệnh lý tim mạch (WHO MONICA), tiến hành 17 trung tâm trong 10 nước, lứa tuổi 35 đến 65 Tổng số dân điều tra khoảng 25 triệu người, có gần 25.000 người bị ĐQN, kết quả cụ thể của từng vùng:

Cỡ mẫu trung bình cộng đồng

Tỷ lệ ở nam

Tỷ lệ ở nữ

*Nguồn: theo Thorvaldsen P và CS (1997) [ 132 ].

Theo Go A.S và CS (2013), thống kê về bệnh tim mạch và ĐQN trên người Mỹ, dữ liệu thống kê năm 2010 cho thấy có 6,8 triệu người Mỹ trên 20 tuổi bị đột quỵ, tỷ lệ hiện mắc giai đoạn 2007-2010 là 2,8% Với tuổi trên 18 thì nam giới có 2,7% và nữ giới 2,6% tiền sử ĐQN Đột quỵ NMN gặp tỷ lệ 87%, CMN là 10%, xuất huyết dưới nhện 3%; tỷ lệ NMN thầm lặng từ 6- 28% Tỷ lệ hiện mắc bệnh ĐQNMN lần đầu ở người da trắng là 0,88/1000 người, người da đen là 1,91/1000 người và người gốc Tây Ban Nha là 1,49/1000 người Tỷ lệ đột quỵ có XVĐM nội sọ ở người da đen cao hơn

Tỷ lệ các loại ĐQN ở vùng Đông Nam châu Á thì CMN chiếm 22-39%, còn lại là NMN Các YTNC hay gặp là tăng HA từ 49-72%, hút thuốc 22-34% và XVĐM 22-24% Tỷ lệ mắc các loại đột quỵ ở một số nước ASEAN qua kết quả điều tra trong bệnh viện như sau: Indonesia với 4.591 BN cho thấy ĐQ NMN các loại 56,4%, chảy máu não là 38% và chảy máu dưới nhện 0,9%; Singapore có tỷ lệ NMN là 73%, CMN là 26% và chảy máu dưới nhện là 1,8%; ở miền nam Việt Nam chảy máu não 30% và NMN là 70% [12], [136].

Bảng 1.2: Phân bố các thể đột quỵ của một số nghiên cứu

Loại đột quỵ

NINDS n=1805

Lausanne n=1000

TOAST n=752

SSDB n=1000

UCSD n=500

Mayo n=454

*Nguồn: theo MehmetA.T và CS (2004)[ 104 ]

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ nhồi máu não

Yếu tố nguy cơ (risk factor) của ĐQN là những đặc điểm của một cá thể hoặc một nhóm

cá thể, có liên quan tới khả năng mắc đột quỵ cao hơn một cá thể hoặc một nhóm cá thể khác không có các đặc điểm đó [6]

9Việc phát hiện và khống chế các YTNC là một khâu chủ chốt trong chiến lược dự phòng ĐQN Tỷ lệ ĐQN tăng ở nhóm người có YTNC Có thể tác động lên các YTNC bằng chế độ

ăn uống, tập luyện, tổ chức cuộc sống hợp lý, dùng thuốc dự phòng Các YTNC lại có tác dụng riêng rẽ từng YTNC hoặc phối hợp nhiều YTNC cùng lúc Các YTNC có thể rất đa dạng và khác nhau tuỳ thuộc vào hoàn cảnh kinh tế, tập quán, khí hậu, của từng nước, từng vùng [19], [88]

Bảng 1.3: Bảng phân nhóm các yếu tố nguy cơ của

đột quỵ nhồi máu nãoYTNC không thay

5 Rối loạn lipid máu

6 Rối loạn đông máu

8 Stress

9 Yếu tố kinh tế xã hội

10 Sự tương tác nhiều yếu tố khác nhau.

*Nguồn: theo Lindgren A (2014) [ 99 ]

Bảng 1.4: Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được của đột quỵ

thiếu máu não trong cộng đồng

tương đối

*Nguồn: theo Straus S.E và CS (2002) [ 127 ]

Một số yếu tố nguy cơ chính có thể thay đổi được:

- Tăng huyết áp: tăng huyết áp (HA) được coi là nguy cơ hàng đầu trong

cơ chế bệnh sinh của đột quỵ não Tăng HA lâu dài gây tổn thương thành mạch, hình thành các mảng xơ vữa, tạo huyết khối tắc mạch, tạo thành các phình nhỏ trong não, dễ gây trạng thái nhồi máu ổ khuyết, chảy máu não và các rối loạn khác Nếu HA tâm thu 140-159 mmHg và HA tâm trương 90-94 mmHg thì 50% gia tăng nguy cơ đột quỵ não [18], [19] Khi tăng HA tâm thu

từ 160 mmHg trở lên và HA tâm trương ≥ 95 mmHg thì nguy cơ đột quỵ tăng

4 lần so với người bình thường Tỷ lệ tăng HA ở cộng đồng là 20% với tuổi

50, khoảng 30% đến tuổi 60, khoảng 40% đến tuổi 70, khoảng 55% đến tuổi

80 và khoảng 60% đến tuổi 90 Tổng hợp hiệu quả điều trị kiểm soát tăng HA

ở 17 nghiên cứu với gần 50.000 người tăng HA thì thấy giảm 38% tất cả các loại đột quỵ [116] Khi điều trị giảm HA tâm thu 10-12 mmHg và giảm HA tâm trương 5-6 mmHg thì có liên quan làm giảm mắc ĐQN được 38% [99] Tăng huyết áp vô căn có liên quan với tăng nồng độ Hcy máu, bởi vì Hcy làm tổn thương nội mạc động mạch, từ đó phát triển XVĐM và xơ cứng động mạch Nhiều nghiên cứu đã khẳng định mối liên quan này Theo Lim U

và CS (2002), tiến hành nghiên cứu về homocystein và tăng huyết áp trong điều tra sức khỏe và dinh dưỡng lần thứ 3 ở Mỹ (NHNES-III) Nghiên cứu trên 7.612 người lớn, tuổi TB = 41 ± 19 năm, nam giới 51% Kết quả: nồng

độ Hcy TB = 9,6 µmol/L, HA = 119,7/74 mmHg, tỷ lệ tăng HA 14% Kết quả nghiên cứu cho thấy Hcy có liên quan độc lập với HA Cứ tăng mỗi 5 µmol/L

HA tâm trương 0,7/0,5 mmHg ở đàn ông và 1,2/0,7 mmHg ở phụ nữ; việc điều trị acid folic làm giảm Hcy và giảm HA [126]

Sutton-Tyrrell K và CS (1997), nghiên cứu nồng độ Hcy cao là yếu tố độc lập liên quan tới tăng HA tâm thu ở người lớn Kết luận cho thấy Hcy có liên quan với HA tâm thu OR = 2,1 (CI 95%; 1,1 -3,8) và p = 0,019 [129].

- Hút thuốc lá: hút thuốc lá một nguy cơ quan trọng và phổ biến với

nguy cơ tương đối (RR) là 1,5 cho tất cả các thể đột quỵ, đối với ĐQNMN thì

RR là 2 Một nghiên cứu cho thấy hút thuốc lá có nguy cơ cao với đột quỵ thiếu máu ở người trẻ và nguy cơ tăng hơn ở phụ nữ so với nam giới Tăng nguy cơ đột quỵ gấp hai lần với người hút thuốc lá nặng (hút >40 điếu thuốc/ ngày) so với người hút thuốc nhẹ (dưới 10 điếu thuốc/ ngày) [104], [116]

Cơ chế của đột quỵ liên quan đến thuốc lá thì phức tạp và đến nay còn chưa hiểu biết đầy đủ Nhưng cơ chế chính đó là làm phát triển xơ vữa động mạch Hút thuốc lá làm tăng triglicerid, giảm HDL-cholesterol; gốc tự do trong khói thuốc lá gây hậu quả oxy hóa LDL-cholesterol từ đó tăng quá trình

xơ vữa động mạch Mặt khác thuốc lá còn làm tăng sự kháng insulin [104].

- Rối loạn chuyển hoá lipid: có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa

lipid và đột quỵ não Khi cholesterol tăng 10% thì nguy cơ tim mạch tăng lên 20% thông qua xơ vữa động mạch, sự giảm HDL-cholesterol cũng làm tăng nguy cơ các bệnh tim mạch trong đó có ĐQN Mức HDL-cholesterol thấp và triglycerid cao kết hợp với tăng HA sẽ làm gia tăng gấp đôi nguy cơ ĐQN Nghiên cứu HHS (Helsinski Heart Study,1997) trên 4.081 người tuổi 40 đến

55 điều trị gemifibrozil và giả dược, theo dõi trong 5 năm thấy hạ lipid máu

làm giảm 34% đột quỵ não [19], [21].

- Bệnh tim: rung nhĩ là YTNC mạnh của đột quỵ não, nguy cơ độc lập

gấp 5 lần với mọi lứa tuổi Tần suất rung nhĩ xuất hiện ở người trên 65 tuổi là 5,9%, sau 55 tuổi thì tỷ lệ rung nhĩ tăng gấp hai lần Tỷ lệ đột quỵ phụ thuộc vào sự tăng rung nhĩ, từ 1,5% ở tuổi 50-59 và tăng lên 23,5% ở lứa tuổi 80-

89 Tỷ lệ nhồi máu não do bệnh van tim từ 15-20%, các huyết khối từ tim gây nghẽn mạch não là 15-20% [19], [73] Thuốc chống đông Warfarin làm giảm 68% nguy cơ đột quỵ do rung nhĩ Tỷ lệ đột quỵ hàng năm là 4,5% ở nhóm bệnh và nhóm sử dụng warfarin là 1,4%, như vậy giảm nguy cơ đột quỵ xuống 3,1% với p <0,001 [116].

- Ðái tháo đường:

Đái tháo đường là nguyên nhân dẫn đến tử vong đứng thứ sáu ở Mỹ, nguyên nhân chính do biến chứng đột quỵ Tỷ lệ đột quỵ có đái tháo đường khoảng 21% Đái tháo đường làm tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu gấp 2 đến 4 lần [38], [90] Mặt khác, nếu kiểm soát tốt đường máu sẽ giảm được tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch và đột quỵ (22%), giảm được nguy cơ các bệnh tim mạch (25%) và giảm được 33% nguy cơ đột quỵ não [101].

Đái tháo đường làm thay đổi cả động mạch lớn và động mạch nhỏ, do làm dầy nội mạc động mạch và XVĐM Đái tháo đường được chứng minh làm tăng đông máu do làm tăng nồng độ yếu tố V, yếu tố VII và fibrinogen Tổn thương nội mạc động mạch có liên hệ với tăng đường máu, tăng insulin máu, tăng stress oxy hóa và rối loạn lipid máu, góp phần làm xơ vữa động mạch [90], [101].

Martin B., nghiên cứu 122 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đi đến kết luận: tăng nồng độ homocystein máu trong đái tháo đường typ 2 làm tăng bệnh lý mạch máu lớn, bệnh thận sau khi đã hiệu chỉnh độ thanh thải creatinin với những mức độ khác nhau của kháng insulin [60]

- Rượu: lạm dụng rượu (thói quen uống khoảng 56,70 gam rượu hàng

ngày hoặc say quá chén), sẽ làm tăng HA, tăng kết tập tiểu cầu, tăng đông máu, tăng mức triglycerid, cơn rung nhĩ kịch phát, bệnh cơ tim và liên quan đến sự gia tăng nguy cơ của ĐQN (đặc biệt chảy máu não) và tử vong do ĐQN Rượu gia tăng hoặc giảm nguy cơ ĐQN phụ thuộc vào mức độ tiêu thụ rượu và thể ĐQN Lạm dụng rượu nặng làm tăng nguy cơ đột quỵ tắc mạch

do tim và tắc mạch từ động mạch tới động mạch lên 4 đến 7 lần Uống rượu mức trung bình khoảng một đến hai cốc/ngày (<24 gam) làm giảm nguy cơ đột quỵ từ 20-60% [90], [104]

1.2 Homocystein, yếu tố nguy cơ của đột quỵ não

1.2.1 Homocystein là gì?

Vào năm 1932, homocystein lần đầu tiên đã được Butz và Vigneaud mô

tả Homocystein thu được từ sản phẩm cô đặc nước tiểu khi đang điều trị methionin Đến năm 1962, homocystein đã được nhận diện trong nước tiểu ở một vài đứa trẻ chậm phát triển tâm trí Một vài năm sau đó, người ta đã xác định Hcy tăng rất cao trong nước tiểu và trong máu ở những bệnh nhân bị thiếu hụt trầm trọng về mặt di truyền cystathionin beta-synthase (CBS) Các bệnh nhân bị thiếu hụt về mặt di truyền này đã được xác định do động mạch

bị xơ cứng sớm và huyết khối tắc mạch Trên 50% bệnh nhân này bị bệnh tim mạch tái phát và khoảng 25% tử vong trước tuổi 30 [67], [92], [117]

Homocystein là một acid amin chứa lưu huỳnh mà không được sử dụng

để tổng hợp protein Thực phẩm chỉ chứa dấu vết của Hcy Homocystein được hình thành khi các tế bào chuyển hóa acid amin thiết yếu methionin Nồng độ Hcy trong tế bào là ổn định và bất kỳ dư thừa nào đều được vận chuyển ra huyết tương Rối loạn trao đổi chất trong tế bào dẫn đến phần lớn tăng nồng

độ Hcy máu Homocystein trong tế bào thoái dáng thành cysteine qua đường chuyển sulfur, thực hiện chủ yếu trong các tế bào gan và thận [67], [70].

Năm 1969, McCully đã mô tả bệnh lý mạch máu trong những bệnh nhân này, bao gồm sự gia tăng nhanh cơ trơn, tiến triển của hẹp động mạch cảnh,

và sự biến đổi của cầm máu Ở bệnh nhân với thiếu hụt chuyển hoá cobalamin

về mặt di truyền và bệnh nhân thiếu hụt CBS, xơ cứng động mạch là phổ biến mặc dù huyết khối chỉ nổi bật trong giai đoạn cuối Các nghiên cứu dịch tễ học trong quần thể đã chứng minh có sự kết hợp phổ biến giữa tăng Hcy máu trung bình với bệnh mạch máu [92], [131].

- Cấu trúc phân tử của homocystein:

Homocystein là một acid amin có chứa lưu huỳnh trong cấu trúc phân tử, được tạo thành từ quá trình khử methyl của methionin Trong máu, phần lớn homocystein gắn với protein tạo thành protein-homocystein disulfid (trên 80%), phần còn lại là homocystein tự do (1 đến 2%) Một phần homocystein

tự do bị oxy hoá trong máu tạo thành homocystein-cystein disulfid và homocystein-homocystein disulfid (10 đến 20%) Như vậy, homocystein máu toàn phần bao gồm: homocystein gắn protein (protein-homocystein disulfid)

và homocystein tự do (homocystein, homocystein-cystein disulfid).

Hình 1.1: Công thức cấu tạo của homocystein, methionin và cystein.

*Nguồn: theo Mukwevho E và CS[ 108 ]

- Nồng độ homocystein trong máu:

Nồng độ homocystein máu được định lượng dưới dạng Hcy máu toàn phần, đo được lúc đói hoặc sau khi uống methionin Theo một số tác giả, nồng độ Hcy máu lúc đói

khoảng 5-15 µmol/L Dựa trên nồng độ Hcy máu lúc đói, Khang và CS phân chia tình

trạng tăng Hcy máu thành ba mức độ:

Mức độ tăng nhẹ: nồng độ Hcy từ 16 đến 30 µmol/L;

Mức độ tăng trung gian: nồng độ Hcy từ 31 đến 100 µmol/L;

Mức độ tăng cao: nồng độ Hcy trên 100 µmol/L [67], [117]

1.2.2 Tăng homocystein máu là một yếu tố nguy cơ của đột quỵ não

Ngày nay tăng homocystein máu đã được ghi nhận như là YTNC phổ biến, là tác nhân gây thuyên tắc mạch máu chẳng hạn như ĐQN, nhồi máu cơ tim cấp, bệnh động mạch ngoại vi và thuyên tắc tĩnh mạch [75], [82] Các nghiên cứu về các tế bào trong ống nghiệm xác định tăng Hcy máu đã ảnh hưởng trên lớp nội mạc và cơ trơn mạch máu trước khi bị thuyên tắc mạch Một sự kết hợp giữa tăng Hcy máu trung bình và rối loạn chức năng mạch máu đã được đề cập đến rất nhiều trong những công trình nghiên cứu gần đây ở động vật và người Homocystein máu có thể làm suy giảm chức năng mạch máu thông qua các cơ chế bao gồm stress oxy hoá hoặc thay đổi methyl của tế bào Mặc dù tăng Hcy máu trung bình có thể điều trị hiệu quả bằng cho uống acid folic và vitamin nhóm B [53]

Sơ đồ 1.1: Tổn thương nội mạc do homocystein, chất bảo vệ oxyt nitơ

*Nguồn: theo Filip C và CS (2012)[ 70 ].

(Hcy ức chế một số yếu tố tốt và kích thích một số yếu tố gây hại như ảnh hưởng của quá trình huyết khối, co thắt mạch Mô tả yếu tố hoạt động tổ chức tPA, ADMA tương ứng với dimethyl Arginin không đối sứng)

Hậu quả tổn thương rất sớm là rối loạn chức năng của các tế bào nội mạc mạch máu

Tế bào nội mạc mạch máu có thể bị tổn thương do LDL-cholesterol, các gốc tự do, tăng huyết áp, đái tháo đường, homocystein, hoặc các yếu tố nhiễm khuẩn Các bạch cầu đơn

16nhân trong máu và lympho T dính chặt vào các vị trí của tổn thương nội mạc mạch máu và thường di trú dưới nội mạc mạch máu, nơi đó các bạch cầu đơn nhân bắt nguồn từ các đại thực bào được chuyển thành các tế bào bọt chứa đầy lipid Hậu quả tổn thương được gọi là giải chất béo Sự giải phóng của các yếu tố tăng trưởng và hoá hướng động từ các tế bào nội mạc mạch máu, kích thích đại thực bào tăng sinh nhanh và di trú các tế bào cơ trơn nội mạc mạch máu, từ đó hình thành một mảng sợi Các tiểu cầu đến bám các vị trí của nội mạc mạch máu bị tổn thương và giải phóng các yếu tố hóa hướng động và tiếp tục phát triển vữa xơ Từ mảng tổn thương XVĐM có thể làm bít tắc lòng mạch máu, hoặc có thể gây lấp mạch do các cục máu đông hay do mảng vữa xơ bị vỡ [50], [53], [131].

Sơ đồ 1.2: Quá trình rối loạn chức năng tế bào nội mô

*Nguồn: theo Goligorsky M S (2005)[ 74 ].

Adachi H và CS (2000), muốn xem tăng Hcy máu có phải là một YTNC độc lập gia tăng độ dày thành lớp áo trong, lớp áo giữa lan rộng ở động mạch cảnh hay không? Đã tiến hành một cách ngẫu nhiên quần thể có thói quen ăn uống khác nhau trong số 1.111 trường hợp (452 nam, 659 nữ), tuổi trung bình (63 ± 10 năm), kết luận rằng tăng nồng độ Hcy máu TB của người Nhật ở phía Tây là một YTNC độc lập gia tăng độ dày thành động mạch cảnh (bao gồm lớp áo trong và lớp áo giữa) có ý nghĩa thống kê (p <0,05) [49]

Gravina-Taddei C.F (2005), thấy tăng nồng độ Hcy máu là một YTNC của bệnh XVĐM vành ở người lớn tuổi Tác giả nghiên cứu 172 đối tượng tuổi trên 65, bao gồm 88 chứng và 84 bệnh, sau khi hiệu chỉnh tuổi và giới Tất cả đều được chụp mạch vành và xét

Thoái hóa mạch máu

- Trạng thái tiền RL đông máu

- Trạng thái tiền fibrin

17nghiệm Hcy máu, phân tích đa biến; kết quả nghiên cứu cho thấy cứ tăng 1 µmol/L Hcy máu thì gia tăng tỷ lệ nguy cơ bệnh động mạch vành 1,07 lần [76]

Theo Parnetti L và CS (2004), tăng Hcy máu TB là một YTNC của bệnh mạch máu não [112] Nhiều công trình nghiên cứu và kiểm chứng đã xác định mối tương quan kết hợp giữa tăng Hcy máu TB và bệnh vữa xơ mạch máu Cơ chế bệnh sinh liên quan giữa tăng Hcy máu và ĐQN, đặc biệt đáng chú ý vai trò tăng Hcy máu có thể gây ra tổn thương thành nội mạc mạch máu Một trong những phát hiện quan trọng nhất đã được quan sát trong các nghiên cứu tăng Hcy trên thực nghiệm là làm suy yếu giãn mạch gián tiếp do oxyt nitơ (NO) xuất phát từ lớp nội mạc mạch máu Oxyt nitơ có tác dụng gây giãn mạch

và khử hoạt tính hoà tan vòng guanyl trong cơ trơn mạch máu, kết quả tích tụ GMP vòng

và giãn mạch[128] Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu không chỉ đơn thuần là dấu chỉ điểm bệnh mạch máu, mà còn liên quan mật thiết đến tiên lượng [70], [120], [143]

Tăng Homocystein máu Sản phẩm có tính oxy hóa

Rối loạn chức năng nội mạcTăng sinh cơ trơn mạch máu

Oxy hóa Cholesterol-LDL

Peroxid hóa lipid

Xơ vữa động mạch Huyết khối động mạch

Sơ đồ 1.3: Cơ chế gây xơ vữa động mạch do tăng homocystein máu

*Nguồn: theo Jeremy M và CS (2007) [ 89 ]

Macllroy S.P và CS (2002), nghiên cứu nồng độ homocystein và kiểu gen MTHFR trên bệnh nhân đột quỵ, sa sút trí tuệ căn nguyên mạch máu (VAD) và bệnh Alzheimer ở Bắc Ireland Kết quả có sự gia tăng đáng kể Hcy huyết tương ở cả 3 nhóm bệnh so với nhóm chứng Điều này vẫn có ý nghĩa sau khi hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu (tuổi, giới tính, tăng huyết áp, cholesterol, hút thuốc lá, creatinine, và các biện pháp dinh dưỡng) Kết luận của nghiên cứu, rằng tăng nồng độ Hcy mức vừa có liên quan với đột quỵ, sa sút trí tuệ căn nguyên mạch và bệnh Alzheimer Đây không phải do các yếu tố nguy cơ tim mạch, tình trạng dinh dưỡng, hoặc kiểu gen MTHFR [103]

Selhub J và CS (1996), nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ Hcy huyết tương, tình trạng vitamin và hẹp động mạch cảnh ngoài sọ trong nghiên cứu cộng đồng Framingham Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tăng Hcy máu là 29,3%, nguy cơ hẹp động mạch cảnh trên 25% do tăng Hcy máu (≥ 14,4 µmol/L) với OR = 2,1 (95% CI; 1,5 – 3,0)

và p <0,001; nguy cơ hẹp động mạch cảnh trên 25% do giảm acid folic (<2,51 µg/L) với

OR = 1,9 (95% CI; 1,3 -2,7) và p <0,001 [121]

Iso H và CS (2004) nghiên cứu tiến cứu giữa hai nhóm bệnh và chứng của 11.846 người tình nguyện tuổi từ 40 đến 85 ở Nhật Bản Kết luận nồng độ Hcy cao đã được kết hợp với sự gia tăng nguy cơ các thể ĐQN, đặc biệt ĐQNMN và nhồi máu ổ khuyết, cả nam

và nữ ở Nhật Bản [85]

Theo Maria K và CS (2011), tỷ lệ XVĐM nội sọ ở châu Á (20-54%) cao hơn nhiều

so với người Mỹ da trắng (1-24%) Trong đó Trung Quốc (33-50%), Hàn Quốc (26,4 - 56,3%), Thái Lan 47% và Singapore là 47,9% [102] Tác giả Itzhak K và CS (2006), tỷ lệ XVĐM chủ nói chung là 43,7% và tỷ lệ mảng xơ vữa quai động mạch chủ nặng trong đột quỵ là 14-21%; đột quỵ thể tắc mạch do bệnh động mạch cảnh 10-13% và tắc mạch do rung nhĩ là 18- 30% [86] Nguy cơ đột quỵ do XVĐM nội sọ khoảng 3,6-13% với ĐQNMN lần đầu ít nhất 11%; trong đó hẹp động mạch cảnh trong 14%, hẹp động mạch não giữa - não trước - não sau là 28% [111]

Thật vậy, tỷ lệ đột quỵ NMN do XVĐM nội sọ cao Mặt khác tăng homocystein là một yếu tố làm tăng nguy cơ XVĐM, do đó làm tăng nguy cơ đột quỵ não

để tạo thành methionin, phản ứng này do enzym methionin synthase xúc tác Vitamin B12

là một đồng yếu tố quan trọng của enzym methionin synthase Acid folic có vai trò tạo thành tetrahydrofolat, còn enzym methionin synthase và N5, N10-methylentetrahydrofolatreductase (MTHFR) là chất xúc tác của chu trình tái methyl-hoá Khi methionin trong cơ thể tăng cao quá mức hoặc khi cơ thể cần tổng hợp cystein, Hcy sẽ chuyển hoá theo con đường chuyển sulfur Trong quá trình này, Hcy kết hợp với serin tạo thành cystathionin, phản ứng này do enzym CBS xúc tác và hoạt động của enzym này phụ thuộc vitamin B6 Sau đó cystathionin bị thuỷ phân để tạo thành cystein Cystein tham gia vào quá trình tổng hợp glutathion hoặc chuyển hoá thành sulfat rồi được bài tiết qua nước tiểu [67], [70], [118]

Vitamin B12, vitamin B6 và acid folic là những vitamin nhóm B Vai trò của các vitamin này được biết đến từ lâu với chức năng tham gia tạo máu, chuyển hóa tế bào thần kinh và tổng hợp nhân tế bào (acid folic) Tuy nhiên các vitamin trên còn liên quan đến quá trình XVĐM Đó là chức năng gián tiếp thông qua việc tham gia vào chu trình chuyển hóa Hcy ở gan Vitamin B12 và acid folic tham gia vào cấu tạo enzym methionin synthase, một enzym giúp chuyển hóa thoái dáng Hcy thành methionin Vitamin B6 vai trò là coenzym của enzym CBS, hoạt động của enzym này giúp chuyển hóa Hcy thành cystathionin, sau

đó chuyển thành cystein Các nghiên cứu bổ sung vitamin B12, B6 và acid folic làm giảm nồng độ Hcy máu [48], [118]

Sơ đồ 1.4: Chuyển hoá homocystein ở gan

*Nguồn: theo Robert S.R và CS (2015)[ 117 ].

Thiếu vitamin B12, vitamin B6 hoặc acid folic máu sẽ làm giảm quá trình thoái giáng homocystein, từ đó gây tăng Hcy máu Như vậy ba vitamin nhóm B trên gián tiếp gây XVĐM thông qua vai trò của Hcy, một chất đã được khẳng định là nguyên nhân làm tổn thương nội mạc động mạch và phát động tiến trình XVĐM Quá trình XVĐM phát triển dần hình thành mảng xơ vữa, gây hẹp lòng mạch, huyết khối và cuối cùng là tắc động mạch não gây nhồi máu não [67], [74], [89]

Nghiên cứu của Salemi G và CS (2009), đánh giá nồng độ Hcy, cystein, glutathion, acid folic và vitamin B12 trong pha cấp của ĐQNMN do xơ vữa động mạch Tác giả nghiên cứu trên 50 BN đột quỵ NMN do huyết khối trong 48 giờ đầu và 49 ca khỏe mạnh Kết quả cho thấy nồng độ Hcy và cystein cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng; đồng thời nồng độ acid folic và vitamin B12 giảm hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê [118]

Theo Henry O.R và CS (2012), nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ Hcy với vitamin B12 và acid folic trong nghiên cứu tim mạch Jackson Nghiên cứu trên 5.129 người Mỹ gốc phi, tuổi từ 21-94, trung bình 55 ± 13 năm, tỷ lệ nam giới 37% và nữ là 63% Kết luận, cứ tăng 10 tuổi thì nồng độ Hcy tăng 0,8 µmol/L với p <0,001; cứ tăng mỗi

377 bệnh nhân ở phân tích này, 191 bệnh nhân được bổ sung acid folic và 186 cá nhân dùng giả dược So với việc sử dụng giả dược, bổ sung acid folic biểu hiện hiệu quả đáng kể vào việc tăng gián tiếp sự giãn dòng chảy (FMD; MD, 57,72 µm; 95% CI, 50,14-65,31; P

<0,05) và làm giảm nồng độ homocystein huyết tương [MD , -3,66 µmol/L; 95% CI, 5.44) - (-1.87); P <0,05; I2, 87%] Kết luận của phân tích meta cho thấy bổ sung hàng ngày

(-5 mg acid folic trong thời gian trên 4 tuần cải thiện đáng kể chức năng nội mạc động mạch

và giảm nồng độ Hcy huyết tương ở những bệnh nhân động mạch vành [146]

1.2.4 Những nguyên nhân làm tăng homocystein máu

1.2.4.1 Các yếu tố sinh học và lối sống

Giới tính là yếu tố ảnh hưởng quan trọng đến nồng độ Hcy máu Homocystein máu ở nam khoẻ mạnh cao hơn so với nữ khoẻ mạnh khoảng 21% sau khi hiệu chỉnh tuổi tương ứng Theo Fonseca, nồng độ Hcy máu tương quan thuận với nồng độ creatinin và acid uríc máu, có thể do liên quan giữa quá trình chuyển hoá Hcy với quá trình chuyển hoá của creatinin và acid uríc máu

Lạm dụng cà phê có liên quan đến nồng độ Hcy ở hầu hết cả nam giới và nữ giới, nhưng không phải tất cả các nghiên cứu đều như vậy Thử nghiệm can thiệp gần đây đã chỉ

ra rằng, hiệu ứng này của cà phê là quan hệ nhân quả Caffein có thể là yếu tố làm nâng cao nồng độ Hcy máu, bởi vì nó có thể ức chế sự chuyển Hcy thành cystein, bằng cách hoạt động như một chất đối kháng vitamin B6

Hút thuốc lá liên quan dương tính đến nồng độ Hcy Cơ chế chính xác của tăng nồng

độ Hcy với hút thuốc lá thì chưa xác định Hút thuốc có thể gây ra hiệu ứng cục bộ trong các tế bào tiếp xúc với khói thuốc lá, ảnh hưởng đến nồng độ Hcy bằng cách thay đổi trạng thái oxy hóa khử thiol huyết tương, hoặc ức chế các enzym như methionin synthase [67]

1.2.4.2 Khiếm khuyết di truyền

Đột quỵ não xảy ra ở những bệnh nhân trẻ với tăng Hcy máu do sự thiếu hụt CBS Nghiên cứu của Kelly P.J và CS cho thấy, tăng Hcy máu có thể dẫn đến chứng XVĐM và huyết khối tĩnh mạch Sự thiếu hụt các enzym tham gia vào quá trình chuyển hoá của Hcy

22gây gia tăng nồng độ Hcy máu, trong đó thiếu CBS chiếm tỷ lệ cao nhất Thiếu CBS thể đồng hợp tử có nồng độ Hcy máu lúc đói rất cao (trên 100 µmol/L, có thể đến 400 µmol/L), có Hcy niệu Thể đồng hợp tử có các triệu chứng lâm sàng như thuỷ tinh thể lạc chỗ, dị dạng xương, chậm phát triển tâm trí, huyết khối lấp mạch, xơ vữa động mạch sớm

và nặng với tỷ lệ tử vong cao; thể này rất hiếm gặp Thể dị hợp tử thường gặp hơn với nồng độ Hcy máu khoảng 20-40 µmol/L Thiếu hụt đồng hợp tử N5, N10 MTHFR có thể bền vững với nhiệt hoặc không bền vững với nhiệt Những nguyên nhân di truyền khác gây tăng nồng độ Hcy máu bao gồm thiếu methionin synthase và rối loạn chuyển hoá vitamin B12 [67]

1.2.4.3 Thiếu hụt dinh dưỡng

Sự chuyển hoá của Hcy máu có liên quan đến acid folic, vitamin B12 hoặc vitamin B6 Vì vậy, khi cơ thể thiếu các chất này nguyên nhân thường là do dinh dưỡng thì nồng độ Hcy máu tăng Theo Selhub, hai phần ba các trường hợp tăng nồng độ Hcy máu có liên quan đến tình trạng thiếu ít nhất một trong các vitamin này Việc bổ sung acid folic, vitamin B12 và vitamin B6 có thể đưa Hcy máu về mức bình thường [121]

Selhub J và CS ( 2000), đã chứng minh các acid folic, vitamin B12 và vitamin B6 rất cần thiết cho chức năng bình thường và tồn tại hoạt động tốt của não Các dữ liệu cho thấy rối loạn chức năng thần kinh và tâm lý trong tình trạng thiếu hụt vitamin và trong những trường hợp thiếu hụt bẩm sinh chuyển hoá của một các bon Thiếu hụt thường xuyên vitamin ở những người lớn tuổi trong các nghiên cứu mới đây đã cho thấy có sự kết hợp giữa mất chức năng nhận thức hoặc bệnh Alzheimer với tình trạng thiếu hụt vitamin nhóm B [122]

1.2.4.4 Thuốc làm tăng homocystein máu

Thuốc kháng acid folic như methotrexate làm cạn kiệt acid folic ở trong tế bào vì chúng ức chế sự chuyển đổi từ dihydrofolate thành tetrahydrofolate Điều này làm giảm sự tổng hợp DNA và RNA nucleotid, quá trình là cần thiết cho chức năng tế bào và sinh sản Bởi vì methotrexate ức chế sự sinh sản tế bào, nó được ứng dụng điều trị cho bệnh ung thư, bệnh vẩy nến, viêm khớp dạng thấp Các thuốc kháng acid folic khác như sulfasalazine, raltritrexed, trimetrexate và trimethoprim có nhiều khả năng gây một hiệu ứng tương tự vào nồng độ Hcy

Mặc dù không có nhiều nghiên cứu trên con người về tác dụng của thuốc chống động kinh vào nồng độ Hcy, nhưng các nhà khoa học cho rằng các loại thuốc này cản trở hấp thu acid folic, dị hóa và ức chế các enzym tham gia vào quá trình chuyển hóa acid folic

23Phenytoin là loại thuốc thường được kết hợp với sự thiếu hụt acid folic, nhưng các loại thuốc khác như phenobarbital, carbamazepin, primidon, và valproat cũng có thể can thiệp với các remethylation homocystein Mặt khác, các con đường chuyển sulfur của homocystein có thể bị tổn hại vì tình trạng giảm sút vitamin B6 [67], [117].

1.2.4.5 Các bệnh lý làm tăng homocystein

Ảnh hưởng của hormon steroid giới tính vào nồng độ Hcy được thể hiện bởi sự khác biệt về giới tính và quan sát nồng độ Hcy thấp hơn ở phụ nữ tiền mãn kinh và trong khi mang thai Các nghiên cứu trước đây với mẫu kích thước nhỏ chỉ ra rằng uống thuốc tránh thai có thể làm tăng Hcy, đặc biệt là trong giai đoạn kích thích tố thấp Liệu pháp thay thế hormon sau mãn kinh với kích thích tố như estrogen giảm Hcy máu Tamoxifen, một antiestrogen dùng để điều trị phụ nữ bị ung thư vú làm giảm nồng độ Hcy [67], [117]

Tóm lại: Homocystein là một acid amin, được tạo thành trong quá trình chuyển hóa

methionin ở gan Tăng nồng độ Hcy máu làm tăng sản phẩm có tính oxy hóa, một trong những yếu tố quan trọng làm tổn thương nội mạc động mạch và gây xơ vữa động mạch Các nghiên cứu đã khẳng định tăng Hcy máu mức độ vừa là một YTNC độc lập của bệnh tim mạch và đột quỵ não Vitamin B12 và acid folic đóng vai trò là coenzym, xúc tác quá trình chuyển hóa Hcy thành methionin Khi thiếu acid folic và vitamin B12 gây tăng nồng

độ Hcy máu, từ đó gián tiếp gây XVĐM và đột quỵ não

1.3 Vai trò của acid folic trong cơ thể

1.3.1 Lịch sử, nguyên nhân và nhu cầu acid folic trong cơ thể

1.3.1.1 Lịch sử phát hiện acid folic:

Acid folic là một vitamin nhóm B, được phát hiện lần đầu tiên vào năm 1930 bởi Wills và Mehta, gọi là yếu tố Wills Axit folic được đặt tên vào năm 1941 khi phân lập từ rau bina, được chứng minh là một yếu tố tăng trưởng cho vi khuẩn Streptococcus lactis Có nhiều tên gọi khác đã được đưa ra như axit pteroylglutamic, folate, vitamin B9 Các hợp chất sau đó đã được tổng hợp ở dạng tinh khiết vào năm 1943 bởi Bob Stokstad Acid folic tổng hợp có khác acid folic tự nhiên trong ba khía cạnh: (1) dư lượng glutamate bổ sung, (2) giảm tới DI- hoặc tetra-hydroforms, và (3) đơn vị cacbon đơn bổ sung Acid folic bây giờ được sử dụng để biểu thị các hợp chất hóa học bị oxy hóa hoàn toàn, không có mặt trong các thực phẩm tự nhiên Thuật ngữ "folate" được sử dụng để biểu thị nhóm lớn các hợp chất tổng hợp

có tính hoạt động tương tự vitamin, bao gồm folate tự nhiên và acid folic [81]

Hình 1.2: Công thức cấu tạo của acid folic

*Nguồn: theo Chen Chunming và CS (2002)[ 63 ].

1.3.1.2 Nguyên nhân thiếu acid folic:

+ Dinh dưỡng thiếu acid folic và nghiện rượu: phần lớn nguyên nhân thiếu acid folic là do chế độ dinh dưỡng, do thức ăn thiếu acid folic hoặc do nghiện rượu Cơ thể dự trữ lượng nhỏ acid folic (5 – 10 mg), nếu khẩu phần ăn thiếu acid folic trong 4-5 tháng có thể phát triển bệnh hồng cầu khổng lồ Người nghiện rượu làm suy giảm chu kỳ ruột – gan, ức chế tái hấp thu acid folic; đồng thời ăn thiếu dinh dưỡng và acid folic

+ Tăng nhu cầu cơ thể: phụ nữ có thai, người bệnh thiếu máu mạn tính, bệnh vẩy nến và uống một số thuốc ảnh hưởng chuyển hóa acid folic đều có thể gây thiếu acid folic Phụ nữ mang thai làm tăng nhu cầu acid folic lên 400 - 800 µg/ngày Để dự phòng dị tật ống thần kinh ở thai nhi, khuyến cáo của tổ cức Y tế thế giới nên bổ sung 400 µg acid folic hàng ngày

+ Một số thuốc làm cản trở hấp thu acid folic: Trimethoprim, Pyrimethamine, Metrotrexate, Phenytoin

+ Rối loạn hấp thu ruột non acid folic di truyền và nguyên nhân di truyền khác [125]

1.3.1.3 Nguồn dinh dưỡng cung cấp acid folic:

Trong thực phẩm có nguồn gốc động vật và thực vật, acid folic bị phá hủy nhanh bởi ôxy hóa và nhiệt Vi khuẩn đường ruột tạo nguồn gốc cung cấp phụ thêm nhưng rất ít Nguồn gốc tốt nhất là gan, trứng, nấm Thiếu acid folic sẽ đi kèm với thiếu vitamin C hoặc sắt, kẽm Khi đó giảm tính sinh học có sẵn của acid folic Nguồn cung cấp tự nhiên của acid folic: nấm, cà rốt, khoai tây, sữa mẹ, sữa bò tươi, sữa bột, mầm lúa mì, đậu haricot, nấm men Nguồn gốc động vật như thịt bò, lợn, gà, gan (bò, lợn) và trứng [63]

1.3.1.4 Nhu cầu acid folic đối với cơ thể:

Nhu cầu acid folic hàng ngày khoảng 200 – 400 µg/ngày, tăng nhu cầu trong giai đoạn phụ nữ mang thai và cho con bú khoảng 500 – 800 µmol/ngày Cụ thể cho các đối tượng như sau: trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ từ 5 – 50 µg/ngày, người lao động cường độ cao

25khoảng 400 µg/ngày, phụ nữ có thai và cho con bú bổ sung thêm 100 – 200 µmol/ngày, trẻ tập đi đến thanh niên từ 50 – 200 µmol/ngày [63], [124].

1.3.2 Vai trò của acid folic đối với cơ thể

Acid folic là một trong 8 vitamin nhóm B Acid folic là cơ sở chính của nhiều coenzym Trong nhiều phản ứng tổng hợp, những coenzym này tham dự vào quá trình trưởng thành và phân chia tế bào Nó có vai trò quan trọng ở nhiều mức khác nhau Vitamin B giúp cơ thể chuyển hóa glucid, lipid và protein Phức hợp các vitamin cần thiết cho sức khỏe như da, tóc, mắt và gan Chúng còn giúp hoàn chỉnh chức năng hệ thần kinh, đặc biệt là phát triển ống thần kinh trong giai đoạn phát triển bào thai Thiếu acid folic có thể gây ra các bệnh của hệ tạo máu, bệnh thần kinh, rối loạn tâm thần và bệnh lý mạch máu:

1.3.2.1 Vai trò trong hệ thần kinh và tâm thần:

Các nghiên cứu khác đã tìm thấy mối liên quan giữa thiếu hụt acid folic và các bệnh tâm thần bao gồm cả tâm thần phân liệt và rối loạn tâm thần Nghiên cứu của Bottiglieri và

CS (1994), cho thấy một tỷ lệ cao hơn các rối loạn tâm thần ở bệnh nhân cao tuổi bị thiếu hụt acid folic Nghiên cứu tiềm năng về tiêu thụ acid folic tại Hoa Kỳ (2005) và nồng độ acid folic trong máu ở Italy, đã đưa ra bằng chứng của lượng acid folic thấp là một yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ Acid folic chống giảm trí nhớ (Alzheimer): nhiều nghiên cứu khuyến cáo để giảm nguy cơ mắc bệnh Alzheimer ở những người có tuổi nên sử dụng khoảng 0,4 mg acid folic/ngày Giảm nguy cơ dị tật ống thần kinh ở thai nhi Acid folic làm tăng thính lực, kết quả của chương trình bổ sung acid folic vào bột mì của Mỹ và Hà Lan cho thấy ở hai quốc gia này, tỉ lệ người suy giảm thính lực do tuổi tác ít hơn hẳn so với các quốc gia khác Vitamin B và acid folic còn có tác dụng giúp chống lại chứng đau nửa đầu (migraine) [100]

1.3.2.2 Vai trò trong chức năng tạo máu:

Acid folic rất cần thiết cho sự tạo thành tế bào hồng cầu Tạo ra những tế bào máu, thiếu acid folic dẫn đến thiếu máu hồng cầu to Thiếu acid folic trong khẩu phần ăn của người mẹ mang thai sẽ ảnh hưởng quá trình tạo máu và phát triển thai nhi, gây ra những nguy cơ cho trẻ sơ sinh như thiếu cân, khiếm khuyết ống thần kinh (nứt ống thần kinh, thiếu một phần não, hở cột sống)

1.3.2.3 Vai trò trong chống ung thư:

Tổng hợp acid nucleic (ADN, ARN) tạo nên acid nhân chứa thông tin di truyền Trong methyl hóa acid nucleotide, điều này dường như quan trọng trong ngăn ngừa ung thư, giảm nguy cơ ung thư kết tràng Nghiên cứu của Đại học Harvard (Mỹ) cho thấy acid folic có khả năng giảm bớt ung thư kết tràng Acid folic có thể ngăn ngừa ung thư, mức hấp thu acid folic càng cao thì nguy cơ phát triển ung thư buồng trứng càng thấp Thiếu acid folic có thể gây ung thư vú hoặc ung thư ruột [81]

1.3.3 Vai trò của acid folic trong xơ vữa động mạch và đột quỵ não

1.3.3.1 Giảm acid folic làm tăng homocystein máu

Trong chu trình tái methyl-hoá, homocystein máu kết hợp với nhóm methyl (từ methyl-tetrahydrofolat) để tạo thành methionin, phản ứng này do enzym methionin synthase xúc tác Vitamin B12 là một coenzym quan trọng của enzym methionin synthase, acid folic có vai trò tạo thành tetrahydrofolat, còn enzym methionin synthase và N5, N10-Methylen Tetrahydro Folat Reductase (MTHFR) là chất xúc tác của chu trình tái methyl-hoá [67], [82]

N5-Tổng mức Hcy huyết thanh khác nhau giữa các nhóm dân cư Nồng độ Hcy trong máu ở người Hà Lan cao hơn phổ biến so với ở Hoa Kỳ, có lẽ vì sử dụng lớn hơn của việc

bổ sung acid folic, bồi bổ thực phẩm tại Mỹ Chính phủ Mỹ đã quy định tất cả bột bổ sung acid folic ở mức 140 mcg mỗi 100 g để giảm tỷ lệ mắc các dị tật bẩm sinh ống thần kinh Bồi bổ sữa với acid folic đã được chứng minh là đủ để phòng ngừa thiếu acid folic ở người lớn tuổi Tỷ lệ acid folic thấp (22,0%) và nồng độ Hcy cao (18,7%) ở Mỹ đã giảm khi tiến hành chương trình tăng cường vi chất, tỷ lệ giảm xuống tương ứng còn lại là 1,7% và 9,8% sau đó [100]

Lee M và CS (2010), tiến hành nghiên cứu phân tích gộp về hiệu quả giảm Hcy của acid folic để dự phòng ĐQN Tổng số có 13 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, bao gồm 39.005 người được sử dụng liệu pháp acid folic để giảm Hcy máu Kết quả phân tích cho thấy, việc bổ sung acid folic mang lại lợi ích vừa phải trong dự phòng đột quỵ não nguyên phát, đặc biệt acid folic phối hợp với vitamin nhóm B ở nam giới [96]

1.3.3.2 Acid folic là tác nhân chống oxy hóa và bảo vệ hệ tim mạch

Các tác dụng có lợi của acid folic về chức năng nội mô mạch máu được quy vào việc giảm nồng độ Hcy huyết tương Sự giải thích này trong những nghiên cứu gần đây đã ủng

hộ rộng rãi Rõ ràng là acid folic liều cao sẽ cải thiện chức năng nội mô, nghĩa là sự giảm

27Hcy máu sẽ làm giảm đáng kể nguy cơ tim mạch Tuy nhiên, các nghiên cứu can thiệp lâm sàng gần đây đã chỉ ra rằng, Hcy huyết tương giảm dường như không phải là cơ chế chính của những tác động có lợi trên chức năng nội mô Bổ sung liều thấp acid folic có thể làm giảm Hcy máu, nhưng không làm giảm các nguy cơ tim mạch Tuy nhiên, với acid folic liều cao có thể cải thiện chức năng nội mô trước khi có sự thay đổi bất kỳ nào nồng độ Hcy huyết tương Như vậy, acid folic ngoài ảnh hưởng trên hệ tim mạch thông qua việc làm giảm nồng độ Hcy máu, nó còn có ảnh hưởng trực tiếp ở nồng độ cao đó là hoạt động của chất chống oxy hóa.

Theo nghiên cứu của Bashir M và CS (2009), nghiên cứu về hoạt động chống oxy hóa của acid folic trên chuột Đánh giá tác dụng bảo vệ sinh bệnh học bệnh tim mạch, bệnh

về máu, các bệnh thần kinh và ung thư gắn với các hoạt động chống oxy hóa của acid folic Hoạt động chống oxy hóa thực sự của acid folic phụ thuộc vào sự tiêu thụ và giảm các dạng chất gây oxy hóa Nghiên cứu cho thấy càng bổ sung nhiều axit folic thì các hoạt động chống oxy hóa của nó trở nên cao hơn Tác dụng chống oxy hóa tạo hiệu ứng phòng chống sự chết theo chương trình (apoptosis) của các tế bào nội mô Hơn nữa, acid folic ngăn ngừa mất collagen và giảm quá trình thoái hóa tế bào mast; tăng tỷ lệ GSH/GSSG và giảm nitrat hóa protein Ngoài ra, ở những bệnh nhân rối loạn lipid máu với cơn đau thắt ngực ổn định, việc bổ sung acid folic (10 mg/ngày) trong ba tháng giúp cải thiện rối loạn chức năng nội mô và giảm độ dày lớp áo giữa của tế bào nội mạc [54]

Sơ đồ 1.5: Ảnh hưởng của acid folic lên chức năng nội mạc mạch máu

*Nguồn: theo Moat S.J và CS (2004)[ 106 ].

Acid folic hoặc các dẫn xuất của nó đảo ngược rối loạn chức năng nội mô thông qua một số cơ chế, giả định:

1) Giảm homocystein, vì folate tham gia cấu tạo 5MeTHF để chuyển hóa Hcy thành methionin;

2) Tác dụng chống oxy hóa trực tiếp, vì 5MeTHF có thể thu dọn gốc O2

-3) Ổn định cấu trúc hóa học hoặc tái sinh BH4, vì folate có thể ổn định cấu trúc hóa học BH4 hoặc bằng cách tác động vào các reductase enzyme dihydropteridin (DHPR) này xúc tác sự tái sinh BH4 từ BH2;

4) Tác động trực tiếp vào eNOS, vì folate có thể tăng cường sự gắn kết của BH4; ngoài

ra, folate chứa một pterin cấu trúc vòng tương tự như BH4, do đó có thể liên kết trực tiếp vào các hoạt động của eNOS và bắt chước các định hướng của BH4).

Assanelli D và CS (2004) nghiên cứu việc bổ sung acid folic và vitamin E ảnh hưởng lên Hcy máu, chức năng nội mạc và khả năng chống oxy hóa trong nhồi máu cơ tim của người trẻ Một thử nghiệm ngẫu nhiên đã được thực hiện ở 30 bệnh nhân trẻ với nhồi máu cơ tim cấp tính gần đây (AMI) và nồng độ Hcy trong huyết tương cao Can thiệp bao gồm liều cao acid folic, hoặc một mình (nhóm A) hoặc kết hợp với vitamin E (nhóm B), trong ba tháng Các kết quả đánh giá chính là chức năng nội mô, khả năng chống oxy hóa trong huyết thanh và nồng độ Hcy máu Bổ sung acid folic làm giảm nồng độ Hcy trong huyết tương ở cả hai nhóm bằng 41% so với giá trị ban đầu, mối liên quan có ý nghĩa thống kê với P <0,001 Cải thiện đáng kể chức năng nội mô [từ 0,322 (0,03) đến 0,450 (0,02) mm trong nhóm A và từ 0,338 (0,03) đến 0,584 (0,04) mm trong nhóm B] Tuy nhiên, không có sự khác biệt trong việc cải thiện chức năng nội mô giữa acid folic với nhóm vitamin E Khả năng chống oxy hóa huyết thanh đáng kể (P <0,001) tăng lên ở cả hai nhóm Kết luận, tác dụng có lợi của acid folic vào cơ trơn mạch máu xuất hiện độc lập bởi hoạt động chống oxy hóa, nhưng tác động của vitamin E với cơ trơn mạch máu còn chưa

rõ ràng [52]

Title L.M và CS (2000), nghiên cứu ảnh hưởng của acid folic và các vitamin chống oxy hóa trên rối loạn chức năng nội mạc của bệnh nhân bệnh động mạch vành So với giả dược, acid folic đã làm tăng đơn độc acid folic huyết tương bằng 475% (p <0,001), giảm Hcy huyết tương khoảng 11% (p = 0,23) và cải thiện đáng kể độ dãn nở gián tiếp của dòng chảy (FMD) từ 3,2 +/- 3,6% lên 5,2 +/- 3,9% (p = 0,04) Những cải thiện trong FMD tương quan với giảm Hcy (r = 0,5, p = 0,01) Acid folic kết hợp chất chống oxy hóa làm tăng acid

29folic huyết tương bằng 438% (p <0,001), giảm Hcy huyết tương bằng 9% (p = 0,56) và không cải thiện đáng kể FMD từ 2,6 +/- 2,4% đến 4,0 +/- 3,7% (p = 0,45) so với giả dược Kết quả nghiên cứu cho thấy bổ sung acid folic cải thiện đáng kể rối loạn chức năng nội

mô ở bệnh nhân XVĐM vành Các thử nghiệm lâm sàng tiếp tục được yêu cầu để xác định xem việc bổ sung acid folic có thể làm giảm biến cố tim mạch [133]

Tóm lại: Acid folic là một vitamin nhóm B quan trọng đối với cơ thể, với nhiều chức

năng kinh điển trên hệ tạo máu, tham gia cấu tạo nhân tế bào, hoàn thiện hệ thần kinh và phát triển hệ tâm thần Ngoài ra, trong những năm gần đây người ta đặc biệt lưu ý đến ảnh hưởng trên hệ tim mạch Thiếu acid folic có tác hại kép đó là làm tăng Hcy máu, đồng thời giảm các chất chống oxy hóa Vì vậy làm tăng quá trình hình thành và phát triển XVĐM, nên làm tăng nguy cơ bị đột quỵ não

1.4 Vai trò vitamin B12 trong cơ thể

1.4.1 Nhu cầu và vai trò sinh lý của vitamin B12

Sản phẩm động vật (thịt và sản phẩm từ sữa) cung cấp nguồn dinh dưỡng duy nhất vitamin B12 cho con người Các chế độ ăn uống phương Tây thông thường chứa 5-7 mcg vitamin B12 mỗi ngày, đủ để duy trì trạng thái cân bằng bình thường Tổng số lượng dự trữ vitamin B12 trong cơ thể là 2-5 mg (2000-5000 mcg), khoảng một nửa trong số đó là ở gan Kết quả là, phải mất nhiều năm để phát triển thiếu hụt vitamin B12 sau khi chế độ ăn uống không cung cấp vitamin B12 [125]

Nhu cầu vitamin B12 với cơ thể: đối với người lớn, khuyến nghị mức vitamin B12 là 2 mcg/ngày; phụ nữ có thai và cho con bú là 2,6 mcg/ngày Đối với trẻ em khoảng từ 0,7 mcg/ngày trong giai đoạn chập chững biết đi, đến 2 mcg/ngày trong suốt thời niên thiếu [ 124 ].

Sự hấp thụ đầy đủ các cobalamin (Cbl) hay vitamin B12 từ chế độ ăn uống phụ thuộc vào năm yếu tố: nguồn thức ăn; acid-pepsin trong dạ dày để giải phóng các Cbl gắn vào protein; protease tụy giải phóng Cbl từ ràng buộc với các yếu tố R; sự tiết yếu tố nội tại (IF) của các tế bào thành dạ dày để gắn vào Cbl; sự nguyên vẹn của hồi tràng với chức năng hấp thụ Cbl-IF Cbl trong

tế bào được chuyển hóa thành hai coenzym: adenosyl-cbl; và methyl-Cbl.

+ Adenosyl-CBL là một đồng yếu tố, cùng với methylmalonyl-CoA mutase, chuyển đổi methylmalonyl-CoA thành succinyl-CoA.

+ Methyl-CBL là một đồng yếu tố, cùng với methionin synthase, chuyển hóa homocystein thành methionin [ 125 ].

Giới hạn bình thường cho vitamin B12 trong máu ở người lớn là chưa rõ ràng, tuy nhiên có một sự đồng thuận cao như sau:

Kết quả bình thường: >300 pg/ml (>221 pmol/L);

30 Giới hạn thấp thiếu vitamin B12: 200-300 pg/ml (148-221 pmol/L);

Nồng độ vitamin B12 thấp: <200 pg/ml (<148 pmol/L) [ 124 ].

1.4.2 Nguyên nhân thiếu vitamin B12

Thiếu vitamin B12 thường là do sự hấp thụ không đầy đủ liên quan đến thiếu máu ác tính (PA) hoặc thứ phát do bệnh dạ dày Người lớn tuổi, thiếu cobalamin nhẹ và phát hiện trên cận lâm sàng với tần số tăng lên (từ 10 đến 24%) ở người lớn tuổi Nghiên cứu cắt ngang trên 3.511 người lớn tuổi đến từ Anh, thiếu cobalamin ở lứa tuổi 65-74 là 5% và nhóm ≥75 tuổi là 10% Tỷ

lệ thiếu hụt acid folic trong dân số này cũng tương tự, mặc dù cobalamin kết hợp và thiếu acid folic là không phổ biến Nghiên cứu ở Hà Lan trên 107 người khỏe mạnh, tuổi từ 74 – 80 tuổi, thiếu cobalamin nhẹ là 24% Lượng cobalamin không đầy đủ hoặc viêm dạ dày teo nặng hiện diện dưới 30% trong nghiên cứu, điều đó chỉ ra rằng phải có cơ chế khác đóng góp vào sự thiếu hụt Cbl

Một báo cáo từ Pháp cho thấy, trên bệnh nhân lớn tuổi với thiếu cobalamin, lượng Cbl ở thực phẩm kém được hấp thu là một yếu tố quan trọng hơn Kém hấp thu cobalamin

từ thực phẩm, gây ra chủ yếu bởi teo dạ dày, chiếm 60 – 70% các trường hợp, trong khi thiếu máu ác tính chiếm 15-20% [125]

1.4.3 Biểu hiện bệnh lý khi thiếu hụt vitamin B12 trong cơ thể

Thiếu cả vitamin B12 và acid folic gây bệnh thiếu máu hồng cầu khổng lồ, nhưng chỉ thiếu hụt B12 tạo ra những thay đổi về thần kinh Một sự khác biệt quan trọng giữa thiếu hụt hai vitamin là thời gian cần thiết để một thiếu hụt có thể phát triển thành bệnh Bởi vì lượng dự trữ vitamin B12 trong cơ thể rất lớn so với nhu cầu tiêu thụ hàng ngày Triệu chứng bệnh phải hàng năm mới xuất hiện sau khi giảm cung cấp vitamin B12 Tuy nhiên, các triệu chứng của thiếu hụt acid folic có thể xảy ra trong vòng 4-5 tháng sau khi lượng uống vào cơ thể giảm đi, vì lượng acid folic dự trữ trong cơ thể nhỏ (5-10 mg), mà nhu cầu hàng ngày từ 200-400 mcg

Thiếu máu ác tính thường gặp nhất ở người da trắng gốc Bắc Âu Thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi có viêm teo dạ dày mãn tính Tuy nhiên, thiếu máu ác tính có thể xảy ra ở độ tuổi dưới 30, có thể liên quan với các bệnh tự miễn như bệnh tuyến giáp và bệnh bạch biến.Những thay đổi về thần kinh, bao gồm các hình ảnh kinh điển về sự kết hợp thoái hóa bán cấp ở cột sống lưng và cột bên tủy sống Tổn thương do thiếu vitamin B12 có cơ chế không rõ, đó là sự khiếm khuyết trong hình thành bao myelin của tế tào thần kinh Bất thường khác về thần kinh có thể là thất điều tiểu não, thoái hóa sợi trục của các dây thần kinh ngoại vi và các triệu chứng thần kinh trung ương (mất trí nhớ, dễ bị kích thích, mất trí

31nhớ, và dấu hiệu ngoại tháp) Một hội chứng thần kinh bán cấp khác là sự kết hợp giữa thiếu vitamin B12 và thiếu đồng Thiếu hụt vitamin B12 xuất hiện có liên quan với tăng nguy cơ loãng xương chậu và cột sống dẫn đến gãy xương Nguyên nhân có thể do ức chế hoạt động tủy cốt bào

Homocystein máu cao do thiếu vitamin B12 và acid folic, chất đóng vai trò là coenzym tham gia chuyển hóa Hcy thành methionin (sơ đồ 1.4) Tăng Hcy huyết tương được xác định là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của XVĐM và huyết khối tĩnh mạch [125]

Tóm lại: vitamin B12 có chức năng chính trong cơ thể là tạo hồng cầu Thiếu

vitamin B12 gây bệnh chính là thiếu máu ác tính và ảnh hưởng sự phát triển của tế bào thần kinh Ngoài ra, vitamin B12 còn đóng vai trò là coenzym tham gia chuyển hóa Hcy thành methionin Thiếu hụt vitamin B12 có thể làm tăng nồng độ Hcy máu, qua đó gián tiếp gây XVĐM và đột quỵ não

1.5 Nghiên cứu về mối liên quan giữa homocystein với acid folic, vitamin B12 huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não

Nghiên cứu của Cao Phi Phong (2012), về mối tương quan giữa tăng nồng độ Hcy và nhồi máu não do huyết khối động mạch lớn và nhỏ Đối tượng là 220 bệnh nhân NMN và

230 ca chứng; tuổi trung bình nhóm bệnh là 60,7 ± 11,9 năm Kết quả có 20% hẹp tắc động mạch lớn với nồng độ Hcy TB là 14,4 µmol/L Nồng độ Hcy tăng ( >15 µmol/L) có nguy

cơ nhồi máu ở động mạch lớn với OR là 2,56 và nhồi máu động mạch nhỏ với OR là 2,2 [28] Nồng độ Hcy TB nhóm bệnh 13,28 ± 5,49 µmol/L, cao hơn nhóm chứng ( 9,67 ± 3,07 µmol/L) với p <0,001; tỷ lệ tăng Hcy nhóm bệnh là 25,5% và nhóm chứng là 3,9% với p <0,0001 [27]

Lim H.S và CS (2002), nghiên cứu nồng độ Hcy, acid folic và vitamin B12 huyết tương trên người lớn Hàn Quốc Tác giả nghiên cứu trên 195 người lớn, tuổi 23-72, trong

đó có 99 nam và 96 nữ Nồng độ Hcy nam giới TB 11,18 ± 3,88 µmol/L, cao hơn nữ giới (9,20 ± 2,65 µmol/L) có ý nghĩa thống kê với p <0,001 Khi tuổi tăng thì nồng độ Hcy có khuynh hướng cao hơn ở nữ Nồng độ acid folic nam giới là 6,47 ± 3,06 ng/ml thấp hơn nữ giới (7,96 ± 3,55 ng/ml) có ý nghĩa thống kê với p <0,01 Nồng độ vitamin B12 ở nam giới 537,0 ± 222,0 pg/ml, thấp hơn nữ giới (664,1 ± 309,8 pg/ml) có ý nghĩa thống kê với p

<0,01 Giảm acid folic (<3,0 ng/ml) phát hiện ở 6,1% nam và 2,1% nữ Thiếu vitamin B12 (<150 pg/ml) ở nam giới là 2,0% và nữ giới là 1,0% Mối liên hệ giữa Hcy và acid folic với r = -0,37249, p <0,001; giữa Hcy với vitamin B12 thì r = -0,2256, p <0,01 [97]

32Hossein F và CS (2006), nghiên cứu nồng độ Hcy, acid folic và vitamin B12 huyết tương trên người lớn khỏe mạnh ở Iran Nghiên cứu này là một phần của nghiên cứu điều tra nguy cơ bệnh tim mạch trong cộng đồng người Iran Tổng số người tham gia nghiên cứu là 1.214 người, 35,3% là nam và 64,7% là nữ, tuổi từ 25 – 64 tuổi Tỷ lệ tăng Hcy

>15µmol/L ở nam giới 73,1% và nữ là 41,07%, khác biệt có ý nghĩa với p <0,0001 Nồng

độ Hcy TB nam 19,02 ± 1,46 µmol/L và nữ giới là 14,05 µmol/L, khác nhau có ý nghĩa thống kê với p <0,01 Tỷ lệ giảm acid folic ở nam giới là 98,67% và nữ giới là 97,92%

Tỷ lệ giảm vitamin B12 ở nam giới 26,32% và nữ giới 27,2% Có mối liên quan giữa Hcy với acid folic (r = -0,27, p <0,001) và vitamin B12 (r= -0,19, p <0,001) [84]

Van Guelpen B và CS (2005), tiến hành nghiên cứu thuần tập về nồng độ acid folic, vitamin B12 trên BN đột quỵ CMN và NMN ở người Thụy sỹ Tổng 458 bệnh nhân ĐQN, trong đó NMN là 334 BN và chảy máu não 62 BN Nhóm NMN tuổi TB là 55,1 năm, nhóm CMN tuổi TB 54,8 năm Nhóm ĐQNMN nồng độ vitamin B12 trung bình 316 pg/ml, acid folic 7,2 nmol/L; nhóm đột quỵ CMN, nồng độ vitamin B12 TB 308 pg/ml, acid folic 7,1 nmol/L Nồng độ acid folic có mối tương quan nghịch mức độ vừa với Hcy (r

= -0,42 và p <0,001); với nồng độ vitamin B12 có mối tương quan nghịch mức độ yếu với Hcy với (r = -0,217 và p <0,001) [134]

Weikert C và CS (2007), tiến hành nghiên cứu thuần tập về nồng độ các vitamin nhóm B với nguy cơ đột quỵ thiếu máu não và cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua Nghiên cứu tiến hành tại châu Âu, tiến hành theo dõi trên 25.770 người tình nguyện tham gia, tuổi từ 35 đến 65, theo dõi từ năm 1994 đến 1998, trung bình 6,0 ± 1,5 năm Có 779 trường hợp xuất hiện bệnh tim mạch và 188 người xuất hiện đột quỵ NMN hoặc cơn TIA Nồng độ Hcy trung bình 9,7 µmol/L; nồng độ acid folic 11,6 ng/ml; nồng độ vitamin B12 trung bình 260 pg/ml Nồng độ acid folic và vitamin B12 có mối liên quan yếu với nồng độ Hcy máu, với acid folic thì hệ số tương quan r = -0,32, p <0,001, còn với vitamin B12 thì r

= -0,21 và p <0,001 Không có mối liên quan giữa vitamin B6 với tăng Hcy (r= - 0,08 và p

<0,01) Kết luận, nồng độ vitamin B12 thấp kết hợp với nồng độ acid folic thấp làm tăng nguy cơ bị ĐQ NMN do làm tăng nồng độ homocystein máu [142]

Virtanena J.K và CS (2005), tiến hành nghiên cứu thuần tập để đánh giá hậu quả của nồng độ Hcy và acid folic với nguy cơ đột quỵ Nghiên cứu chọn 1.015 người tình nguyện

ở Ailen, tuổi 46-64, theo dõi trong 9,6 năm Nồng độ Hcy huyết thanh TB là 10,0 ± 3,4 µmol/L Nguy cơ ĐQN bất kỳ với chỉ số HR (hazard rate ratio) là 2,77 (khoảng tin cậy

3395% CL, 1,23 – 6,24); nguy cơ ĐQNMN với HR = 2,61 (95% CL, 1,02 – 6,71) Nồng độ acid folic huyết thanh TB 10,4 ± 4,1 nmol/L (4,59 ng/ml) Kết luận của nghiên cứu là tăng nồng độ Hcy có liên quan với tăng nguy cơ của tất cả các loại đột quỵ và ĐQNMN ở nam giới trung niên phía tây Ailen; đồng thời nồng độ acid folic cao có tác dụng bảo vệ chống

bị ĐQN [138]

Tóm lại: hiện nay trên thế giới đã có một số nghiên cứu về mối quan hệ giữa tăng

homocystein, với giảm acid folic và vitamin B12 máu ở người bình thường và trên bệnh nhân đột quỵ não Các nghiên cứu đều khẳng định có mối tương quan nghịch mức độ vừa giữa tăng Hcy với giảm acid folic, mức độ yếu với giảm vitamin B12 ở trong máu Các nghiên cứu tập trung nhiều ở châu Âu, Mỹ, Nam Á, Hàn Quốc, Nhật Bản, Đài Loan và Trung Quốc Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về mối quan hệ giữa tăng Hcy với giảm acid folic và vitamin B12 ở bệnh nhân đột quỵ não

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nhóm bệnh

Bao gồm 136 bệnh nhân bị ĐQNMN trong hai tuần đầu của bệnh, điều trị nội trú tại khoa Đột quỵ não – Bệnh viện Quân y 103, từ tháng 3/2014 đến tháng 10/2015

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ĐQNMN:

- Tiêu chuẩn lâm sàng: theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ Chức Y tế Thế Giới (1990) [34]

+ Triệu chứng xảy ra đột ngột

+ Có các triệu chứng thần kinh khu trú, phù hợp với phân vùng động mạch não chi phối

+ Tồn tại quá 24 giờ

+ Không có yếu tố chấn thương sọ não

- Tiêu chuẩn cận lâm sàng: tất cả bệnh nhân đều được chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não Khi chụp CLVT sọ não chưa thấy tổn thương, hoặc tổn thương chưa rõ ràng thì tiến hành chụp MRI sọ não

34+ Dấu hiệu sớm của nhồi máu não trên phim CT scanner sọ não: mất dải đảo, mờ nhân đậu, xóa các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ, giảm đậm độ vượt quá 2/3 vùng phân bố của động mạch [8].

+ Hình ảnh nhồi máu não trên CLVT sọ não: ổ giảm đậm, hình thang, hình tròn nhỏ hay hình tam giác đáy quay ra ngoài

+ Cộng hưởng từ: đồng tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 và Flair ở khu vực dưới

vỏ và mất sự khác biệt tủy – vỏ não [14], [20]

Tiêu chuẩn loại trừ.

- Bệnh lý kèm theo ảnh hưởng đến tăng nồng độ homocystein máu: ung thư; bệnh vẩy nến nặng, suy giáp, suy gan; ghép (cấy) tạng; suy thận mạn, chạy thận nhân tạo

- Bệnh lý tim mạch: nhồi máu cơ tim, thiểu năng động mạch vành và tắc động mạch ngoại vi

- Các nguyên nhân gây ĐQNMN khác: hẹp van hai lá, rung nhĩ và bệnh lý tim bẩm sinh Huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu não do co thắt mạch sau xuất huyết dưới nhện

- Nhồi máu não do viêm nhiễm: luput ban đỏ hệ thống, viêm động mạch, viêm nút nhiều động mạch, giang mai, AIDS, viêm não, viêm màng não…

- Bệnh nhân đang dùng các thuốc kết hợp như: các loại thuốc chống co giật, động kinh (phenytoin, carbamazepin), L-dopa Các tác nhân đối kháng với folat (methotrexat, phenytoin) Các tác nhân đối kháng với vitamin B12 (NO) Các tác nhân đối kháng với vitamin B6 (theophyllin), lợi tiểu thiazid và cyclosporin

2.1.2 Nhóm chứng

Bao gồm 136 người lớn, chọn ngoại trú ở phòng Khám bệnh và nội trú tại khoa Tim mạch, khoa Nội tiết - Bệnh viện Quân y 103 Thời gian từ tháng 7/2014 đến tháng 8/2015 Nhóm chứng bao gồm người khỏe mạnh, hoặc có các bệnh là YTNC của đột quỵ não như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu; nhưng chưa có biến chứng đột quỵ não, nhồi máu cơ tim hoặc bệnh động mạch ngoại vi Chọn nhóm chứng theo nhóm bệnh, sao cho có sự tương đồng về một số YTNC của ĐQN như: tuổi, giới; tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, nghiện rượu và nghiện thuốc lá

- Khoa tim mạch: chọn bệnh nhân bị tăng HA nhưng chưa có biến chứng bệnh động mạch vành, bệnh động mạch ngoại vi và đột quỵ não

- Khoa nội tiết và khớp: chọn bệnh nhân bị đái tháo đường, chưa có biến chứng tắc động mạch và suy thận

- Khoa khám bệnh: chọn bệnh nhân khám sức khỏe định kỳ hoặc các bệnh nhân bị tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu chưa có biến chứng bị ĐQN, tắc động mạch ngoại vi hay nhồi máu cơ tim

- Tự nguyện tham gia vào chương trình nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Không mắc một số bệnh lý tim mạch sau: thiếu máu cơ tim cục bộ, đặt stent động mạch vành, bệnh lý van tim, suy tim, phẫu thuật tim, phình bóc tách quai động mạch chủ

và bệnh tim bẩm sinh

- Không mắc các bệnh ảnh hưởng đến chuyển hóa Hcy như: động kinh, ung thư, sa sút trí tuệ, suy chức năng thận, lupút ban đỏ hệ thống, bệnh vẩy nến nặng và suy tuyến giáp

- Đang sử dụng các vitamin nhóm B, hoặc mới dùng thuốc trong vòng ba tháng gần đây

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang và phân tích, thiết kế nghiên cứu bệnh-chứng Nghiên cứu tại thời điểm bệnh nhân bị ĐQNMN được nhập viện trong 2 tuần đầu của bệnh Bệnh nhân được điều trị nội trú tại Khoa đột quỵ - Bệnh viện Quân y 103 (3/2014 - 10/2015)

2.2.2 Tính cỡ mẫu:

Thiết kế nghiên cứu trong đề tài này là nghiên cứu bệnh chứng (case-control study), kết hợp mô tả cắt ngang Do đó chúng tôi chọn cỡ mẫu theo công thức để ước tính tỉ số nguy cơ (Odds Ratio = OR) như sau:

N= (ln ) 1 )

.)1(

2

2

p p OR r

C r

−

+

(*)Trong đó:

- p là tỉ lệ lưu hành (prevalence) của yếu tố nguy cơ trong một quần thể

- OR là tỉ số nguy cơ mà nhà nghiên cứu muốn biết

- Các sai số thống kê thể hiện qua xác suất α và power

- r là tỉ số cỡ mẫu giữa hai nhóm

Nếu hai nhóm có cùng cỡ mẫu thì công thức trên sẽ đơn giản thành:

N= (ln ) . .(1 )

.4

2 p p OR

C

Trong nghiên cứu của chúng tôi thiết kế hai nhóm chứng và nhóm bệnh bằng nhau, nên chọn công thức rút gọn (**) với các chỉ số:

- C = 13.00 do chúng tôi chọn xác xuất sai sót loại I α = 0,05 và xác suất sai sót loại

II khoảng β = 0,05 tức power = 0,95

- Tỷ lệ lưu hành của yếu tố nguy cơ trong quân thể p = 0,25

- OR = 5,29 là tỷ lệ ước đoán theo nghiên cứu của Cao Phi Phong (2005) trên 230 bệnh nhân nhồi máu não, nghiên cứu chỉ ra tỉ suất chênh (tỉ số nguy cơ) homocystein> 15 μmol/L sau khi đã hiệu chỉnh yếu tố vữa xơ động mạch, giới, tuổi thì tỉ suất chênh là 5,29 (95%CI; 2,4 - 11,64; p <0,001) [27]

Ta có: N = 4 13 / [(ln5,29)2 0,25.(1-0,25)] = 99,96

Như vậy mỗi nhóm nghiên cứu phải có tối thiểu 100 người Trong nghiên cứu này chúng tôi đã lựa chọn 136 bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu và 136 trường hợp vào nhóm chứng

2.2.3 Các bước tiến hành

2.2.3.1 Khám lâm sàng

Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (phụ lục 1), trong đó ghi đầy đủ các thông tin về tiền sử, bệnh sử, các dấu hiệu thăm khám lâm sàng thần kinh và nội khoa:

- Khai thác về tuổi, giới tính, nghề nghiệp, trú quán

- Khai thác tiền sử bị bệnh và các YTNC của đột quỵ não: tiền sử bị ĐQN, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, nghiện thuốc lá, nghiện rượu và các bệnh nội khoa khác

+ Nghiện thuốc lá: một người hút trên 10 điếu thuốc lá một ngày, thời gian hút trên hai năm

+ Nghiện rượu: nam uống 60 gam rượu một ngày tương đương 1200ml bia nồng độ 5% hoặc 180 ml rượu mạnh, liên tục hàng năm Nữ giới uống 20 gam rượu một ngày tương đương 250 ml rượu vang hay 60 ml rượu mạnh

37+ Đo huyết áp: máy đo hiệu ALR K2 (đã được chuẩn hóa bằng huyết áp thủy ngân), sản xuất ở Nhật Bản Thời điểm đo buổi sáng tỉnh dậy khi người bệnh còn đang nằm, đo tại giường bệnh.

Huyết áp trung bình được tính theo công thức:

Huyết áp trung bình =

[huyết áp tâm thu + (2 x huyết áp tâm trương)]

3

Bảng 2 Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII [18]

Phân loại Huyết áp tâm thu

(mmHg)

Huyết áp tâm trương (mmHg)Huyết áp tối ưu

>180

>140

<80

<8585-8990-99100-109

>110

<90+ Đo chiều cao, cân nặng để tính chỉ số khối cơ thể BMI Công thức tính chỉ số BMI:

BMI =

Cân nặng (kg) (chiều cao) 2 (m)

Bảng 2 2: Tiêu chuẩn phân loại chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người

Châu Á theo tổ chức Y tế thế giới (WHO – 2002)[ 145 ]:

38méo miệng, ý thức và rối loạn cơ vòng Được cấp cứu điều trị ở tuyến trước và diễn biến của bệnh thế nào?

Bảng 2.3: Đánh giá mức độ lâm sàng của thang điểm NIHSS [ 13 ].

Điểm NIHSS Đánh giá mức độ bệnh

0 Không bị đột quỵ não1- 6 Đột quỵ nhẹ

7 - 15 Đột quỵ mức độ vừa

>15 Đột quỵ não nặng+ Đánh giá rối loạn ý thức: theo thang điểm Glasgow của Graham Teasdale và Bryan Jennett (1974) [6 ], [34 ]

Glasgow = 15 điểm: Không rối loạn ý thức;

Glasgow 9 -14 điểm: Rối loạn ý thức nhẹ; Glasgow 6 – 8 điểm: Hôn mê; Glasgow 4 - 5 điểm: Hôn mê sâu; Glasgow 3 điểm: Hôn mê rất sâu

+ Đánh giá sức cơ: thang điểm Hội đồng nghiên cứu Y học Anh MRC, để đánh

giá sức cơ (Medical Research Council Scale for Muscle Strength = MRC, do Michell A

James và M.J Lewis công bố phân loại sức cơ năm 1886)[ 13 ].

Bảng 2.4: Thang điểm đánh giá sức cơ MRC

0 Liệt hoàn toàn, không co cơ

1 Rung cơ hoặc dấu hiệu co cơ nhưng không có cử động khớp

2 Một vài cử động cơ nhưng không thắng được trọng lực

3 Cử động thực sự chống lại trọng lực nhưng không chống lại được

• Vôi hóa : >120 Hu

Bệnh nhân được chụp CLVT sọ não không dùng thuốc cản quang ngay khi vào viện

để xác định thể đột quỵ, vị trí và mức độ tổn thương (phụ lục 2) Khoảng cách hai lớp cắt

là 3 mm hố sau và 5mm ở bán cầu não Nếu phim chụp chưa thấy rõ tổn thương (chụp trước 72 giờ, nhưng lâm sàng bệnh cảnh của ĐQ NMN) sẽ tiến hành chụp lại CLVT hoặc cộng hưởng từ lần thứ hai

Bệnh nhân được tiến hành chụp MRI không tiêm thuốc cản quang từ Tiến hành trên

ba mặt phẳng: cắt ngang, cắt đứng dọc, cắt đứng ngang, các lớp cách nhau 5mm Hình ảnh nhồi máu não là ổ thay đổi tín hiệu giảm trên T1, tăng tín hiệu trên T2, Flair và sung khuếch tán DWI (phụ lục 4) Vị trí tổn thương phù hợp với vùng cấp máu của động mạch não; hình dạng dấu phẩy, tam giác, hình thang, bầu dục hoặc hình tròn

Với những trường hợp sớm sẽ căn cứ các dấu hiệu (phụ lục 3) như sau:

+ Xóa nhòa bờ của nhân đậu và/ hoặc đầu nhân đuôi

+ Giảm tỷ trọng vùng vỏ thùy đảo, hay dấu hiệu mất dải băng thùy đảo

+ Giảm tỷ trọng vùng phân bố của động mạch não giữa

+ Mờ các rãnh cuộn não

+ Hình ảnh tăng tỷ trọng động mạch não giữa một bên so với động mạch não giữa bên đối diện và động mạch thân nền [8], [37]

* Xét nghiệm một số chỉ số huyết học và sinh hóa:

- Công thức máu: xét nghiệm số lượng tiểu cầu, hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu và công thức bạch cầu Thực hiện trên máy KX-21- Sysmex, đếm tế bào tự động hoàn toàn tại khoa Huyết học – Bệnh viện Quân y 103

- Các chỉ số sinh hóa cơ bản: được định lượng trên máy tự động Architect Ci16200 (Abbort), tại khoa Sinh hóa – Bệnh viện Quân y 103

+ Ure máu: giá trị bình thường của ure ở người trưởng thành:

Nam: 44 - 106 µmol/L; nữ: 35,4 - 97,24 µmol/L

+ Triglycerid: Bình thường: Dưới 2,3 mmol/L (lúc đói))

Tăng vừa: Từ 2,3 - 4,5 mmol/LTăng cao: Trên 4,5 mmol/L

+ Cholesterol: bình thường: ≤ 5,2 mmol/L; tăng: > 5,2 mmol/L

+ HDL-Cholesterol:bình thường: >0,9 mmol/L

+ LDL-Cholesterol: bình thường < 3,5 mmol/L

+ Ðịnh lượng glucose máu: đường máu được định lượng lúc đói, vào lúc 7h30-8 giờ hàng ngày trước khi ăn sáng