Quản lý chi bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội huyện yên bình tỉnh yên bái

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO UBND TỈNH PHÚ THỌ TRƯỜNG ĐẠI HỌC HÙNG VƯƠNG MAI THỊ HƯƠNG SEN QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN YÊN BÌNH, TỈNH YÊN BÁI LUẬN VĂN THẠC SĨ Chuyên ngành: Quản lý kinh tế Phú Thọ, năm 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO UBND TỈNH PHÚ THỌ TRƯỜNG ĐẠI HỌC HÙNG VƯƠNG MAI THỊ HƯƠNG SEN QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN YÊN BÌNH, TỈNH YÊN BÁI LUẬN VĂN THẠC SĨ Chuyên ngành: Quản lý kinh tế Mã số: 8310110 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Bùi Thị Hồng Việt Phú Thọ, năm 2021 i LỜI CAM ĐOAN Bản luận văn thạc sỹ: Quản lý chi bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình tỉnh Yên Bái đƣợc thực dƣới hƣớng dẫn TS Bùi Thị Hồng Việt, đề tài nghiên cứu riêng Tôi đọc hiểu hành vi vi phạm trung thực học thuật Tôi cam kết danh dự cá nhân nghiên cứu tự thực không vi phạm yêu cầu trung thực học thuật Tác giả Mai Thị Hƣơng Sen ii LỜI CẢM ƠN Trƣớc tiên, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS Bùi Thị Hồng Việt, ngƣời tận tình hƣớng dẫn, động viên nhƣ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu thực luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy cô giáo trƣờng Đại học Hùng Vƣơng truyền dạy cho kiến thức quý báu để tơi hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến đồng nghiệp làm việc quan Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình, Trung tâm y tế huyện n Bình, phịng Giám định bảo hiểm y tế, phịng Kế hoạch tài - Bảo hiểm xã hội tỉnh Yên Bái hỗ trợ cung cấp số liệu để tơi hồn thành luận văn Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè ngƣời thân giúp đỡ động viên suốt trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn! Tác giả Mai Thị Hƣơng Sen iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii MỤC LỤC iii DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ vi DANH MỤC C C CH VI T TẮT ix PHẦN MỞ ĐẦU 1 Lý chọn đề tài .1 Tổng quan tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài Mục tiêu nhiệm vụ nghiên cứu 4 Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu Quan điểm, phƣơng pháp tiếp cận phƣơng pháp nghiên cứu Đóng góp luận văn Kết cấu luận văn CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y T CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN 1.1 Bảo hiểm y tế chi bảo hiểm y tế 1.1.1 Bảo hiểm y tế 1.1.2 Chi bảo hiểm y tế 12 1.2 Quản lý chi bảo hiểm y tế quan bảo hiểm xã hội huyện 18 1.2.1 Khái niệm quản lý chi bảo hiểm y tế quan bảo hiểm xã hội huyện 18 1.2.2 Mục tiêu quản lý chi bảo hiểm y tế quan bảo hiểm xã hội huyện 18 1.2.3 Nội dung quản lý chi bảo hiểm y tế quan bảo hiểm xã hội huyện 19 1.2.4 Các yếu tố ảnh hƣởng tới quản lý chi bảo hiểm y tế quan bảo hiểm xã hội huyện 26 1.3 Kinh nghiệm quản lý chi bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội số huyện học rút cho Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình, tỉnh Yên Bái 31 1.3.1 Kinh nghiệm quản lý chi bảo hiểm y tế BHXH số huyện 31 iv 1.3.2 Bài học rút cho Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình, tỉnh Yên Bái 35 CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y T CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN YÊN BÌNH, TỈNH YÊN B I 38 2.1 Khái quát huyện Yên Bình Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình 38 2.1.1 Khái quát huyện Yên Bình 38 2.1.2 Quá trình hình thành phát triển Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình 39 2.1.3 Chức năng, nhiệm vụ Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình 41 2.1.4 Cơ cấu tổ chức Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình 44 2.1.5 Kết hoạt động Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình giai đoạn 20172019 47 2.2 Thực trạng chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình giai đoạn 2017-2019 50 2.2.1 Chi khám chữa bệnh sở y tế đƣợc Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình chi trả 50 2.2.2 Chi khám chữa bệnh trực tiếp 52 2.2.3 Chi toán đa tuyến đến ngoại tỉnh 53 2.2.4 Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu 54 2.3 Thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình 56 2.3.1 Bộ máy quản lý chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình 56 2.3.2 Thực trạng lập kế hoạch chi bảo hiểm y tế 58 2.3.3 Thực trạng tổ chức thực kế hoạch chi bảo hiểm y tế 61 2.2.4 Thực trạng kiểm soát chi bảo hiểm y tế 73 2.3 Đánh giá quản lý chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình 75 2.3.1 Kết đạt đƣợc 75 2.3.3 Những hạn chế 78 2.3.2 Nguyên nhân hạn chế 80 v 2.3.3 Đánh giá hiệu quản lý chi…………………………………………79 CHƢƠNG 3: ĐỊNH HƢỚNG VÀ GIẢI PH P HOÀN THIỆN QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y T CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN YÊN BÌNH, TỈNH YÊN B I 84 3.1 Định hƣớng hoàn thiện quản lý chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình đến năm 2025 84 3.2 Một số giải pháp hoàn thiện quản lý chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình 86 3.2.1 Hoàn thiện máy quản lý chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình 86 3.2.2 Hoàn thiện lập kế hoạch chi bảo hiểm y tế 88 3.2.3 Hoàn thiện tổ chức thực kế hoạch chi bảo hiểm y tế 88 3.2.4 Tăng cƣờng kiểm soát chi bảo hiểm y tế 91 3.2.5 Giải pháp khác 93 3.3 Một số kiến nghị 96 3.3.1 Kiến nghị với Bảo hiểm xã hội tỉnh Yên Bái Bảo hiểm xã hội Việt Nam 96 3.3.2 Kiến nghị với quyền huyện n Bình quyền tỉnh Yên Bái 96 K T LUẬN 99 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 101 vi DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 2.1: Đối tƣợng tham gia BHXH, BHYT, BHTN BHXH huyện Yên Bình giai đoạn 2017-2019 49 Bảng 2.2: Kết thu BHXH, BHYT, BHTN BHXH huyện Yên Bình giai đoạn 2017-2019 49 Bảng 2.3: Chi khám chữa bệnh trung tâm y tế phịng khám địa bàn huyện n Bình giai đoạn 2017-2019 51 Bảng 2.4: Chi khám chữa bệnh toán ngoại tỉnh Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình giai đoạn 2017 -2019 54 Bảng 2.5: Chi phí chăm sóc sức khỏe ban đầu Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình giai đoạn 2017-2019 55 Bảng 2.6: Kế hoạch chi BHYT BHXH huyện Yên Bình giai đoạn 2017-2019 60 Bảng 2.7: Kế hoạch chi BHYT điều chỉnh BHXH huyện Yên Bình giai đoạn 2017-2019 61 Bảng 2.8: Giao kế hoạch chi BHYT cho sở KCB huyện Yên Bình giai đoạn 2017 -2019 62 Bảng 2.9: Kết tập huấn công tác chuyên môn chi BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình giai đoạn 2017-2019 63 Bảng 2.10: Kết tuyên truyền BHYT BHXH huyện Yên Bình giai đoạn 2017 - 2019 64 Bảng 2.11: Chi phí sở KCB huyện n Bình đề nghị quan BHXH tốn 69 Bảng 2.12: Chi phí đƣợc BHXH huyện n Bình đồng ý tốn (số liệu toán) 70 Bảng 2.13: So sánh chi phí BHXH huyện n Bình đồng ý tốn với chi phí sở KCB đề nghị toán 71 Bảng 2.14: So sánh tiêu chi BHYT sở y tế địa bàn huyện Yên Bình giai đoạn 2017-2019 72 vii Bảng 2.15: Kết kiểm tra chi BHYT BHXH huyện Yên Bình giai đoạn 2017-2019 73 Bảng 2.16: Tổng hợp so sánh số thực với kế hoạch chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình giai đoạn 2017 -2019 75 viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Biểu đồ 2.1: Chi khám chữa bệnh toán trực tiếp Bảo hiểm xã hội huyện yên Bình giai đoạn 2017 - 2019 53 Sơ đồ 2.1: Tổ chức máy quản lý Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình 45 Sơ đồ 2.2 Bộ máy quản lý chi BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình 56 89 lợi, giải tốt chế độ cho ngƣời tham gia với nghĩa vụ phải đóng góp Chính phải đẩy mạnh cơng tác tuyên truyền, giải thích chế độ cho ngƣời lao động chủ sử dụng lao động hiểu đƣợc việc tham gia BHYT có nhiều ý nghĩa cho thân, gia đình xã hội Cần có sách động viên, khen thƣởng đơn vị thực đóng góp đầy đủ, kịp thời để họ phát huy tăng lãi phạt chậm nộp đơn vị nợ đọng tiền BHYT Triển khai cơng tác truyền thơng với đa dạng hình thức, phong phú nội dung Tăng cƣờng phối hợp chặt chẽ với sở ban, ngành, đoàn thể tổ chức trị - xã hội, quan báo chí đẩy mạnh cơng tác truyền thơng BHXH, BHYT tới cấp, ngành, tổ chức đông đảo quần chúng nhân dân, ngƣời lao động Công tác truyền thơng sách BHYT cần đƣợc tổ chức với nhiều hình thức, bao gồm truyền thơng trực tiếp (thăm hộ gia đình, tƣ vấn, đối thoại sách ) truyền thông gián tiếp (đăng nội dung báo chí, đài phát thanh, truyền hình, tờ rơi, áp phích, băng rơn…) nội dung Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT Đề án Chính Phủ thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân Thơng qua hình thức tuyên truyền giúp nhân dân ngƣời lao động nâng cao nhận thức quan điểm, chủ trƣơng, đƣờng lối, sách cơng tác BHYT tình hình mới, lộ trình hƣớng tới BHYT tồn dân Đảng Nhà nƣớc Từ vận động, thuyết phục nhân dân nêu cao ý thức, trách nhiệm; chủ động, tích cực tham gia BHYT Đẩy mạnh cơng tác truyền thông, xác định việc triển khai công tác tuyên truyền Luật BHYT sửa đổi giúp cho cộng đồng thấy đƣợc mục đích, ý nghĩa kết việc sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT nhằm tạo thống cao, đồng thuận toàn xã hội việc triển khai thực thi Luật BHYT Phối hợp với Ban Tuyên giáo, Mặt trận Tổ quốc 90 tổ chức trị-xã hội huyện để tuyên truyền, vận động ngƣời dân tích cực tham gia BHYT Tuyên truyền làm cho ngƣời dân hiểu đƣợc thiết thực, tính nhân văn, nhân đạo sách BHXH, BHYT nhằm ổn định sống chăm sóc sức khỏe cho ngƣời dân, bảo đảm an sinh xã hội Bộ phận tuyên truyền BHXH huyện cần xây dựng kế hoạch tổ chức hoạt động tuyên truyền tháng, quý, năm, cập nhật phổ biến nội dung Luật BHYT sửa đổi thông qua hình thức: treo băng rơn, áp phích, tổ chức hội nghị, tập huấn, phóng sự, tọa đàm - đối thoại, trả lời đƣờng dây nóng… Tổ chức hội nghị ngƣời dân tham gia để phát hiện, phản ánh khó khăn, bất cập cơng tác KCB quản lý quỹ KCB BHYT Khắc phục hạn chế, yếu kém, hạn chế nhận thức, trách nhiệm số nơi quán triệt chƣa tốt, chƣa ban hành kế hoạch, tỷ lệ tham gia BHYT thấp; đẩy mạnh làm tốt chủ trƣơng thực BHYT toàn dân Đề cao tinh thần trách nhiệm, nhận thức cấp ủy Đảng, quyền, Mặt trận Tổ quốc tổ chức đoàn thể thực nhiệm vụ để đạt đƣợc mục tiêu, tiêu mà Trung ƣơng đề ra, có mục tiêu phấn đấu đạt tỷ lệ bao phủ BHYT 98% dân số năm 2021 Đôn đốc gửi công văn thƣờng xuyên đến sở KCB tăng cƣờng quản lý quỹ KCB BHYT có cảnh báo việc cân nhắc định sử dụng thuốc, xây dựng kế hoạch sử dụng thuốc, không đƣa vào danh mục thuốc hỗ trợ, thuốc có hàm lƣợng, dạng bào chế khơng phổ biến, giá thành cao, có tính thầu gia tăng chi phí khơng cần thiết ảnh hƣởng đến quỹ KCB BHYT Rà soát bổ sung vào hợp đồng KCB BHYT năm sau nội dung thống với sở KCB biên làm việc với sở KCB năm trƣớc, nhằm tăng cƣờng quản lý hiệu quỹ KCB BHYT 91 Định kỳ, quan BHXH huyện cần tiến hành họp với sở KCB để đánh giá rút kinh nghiệm công tác KCB, nguyên nhân vƣợt trần, vƣợt quỹ Đồng thời, BHXH huyện tiến hành giao quỹ KCB BHYT đƣợc sử dụng cho sở khám chữa bệnh theo số thẻ đăng ký KCB ban đầu số chi KCB BHYT năm liền trƣớc Có kế hoạch làm việc với sở KCB, có biên thống với lãnh đạo sở KCB thực nội dung cần lƣu ý, nhằm quản lý chặt chẽ quỹ KCB BHYT, chống tƣợng trục lợi quỹ nhƣ: Các nội dung triển khai kết nối liên thông liệu để giám sát quản lý thông tuyến, quản lý bệnh nhân điều trị nội trú, bệnh nhân chuyển tuyến, định dùng thuốc dịch vụ cận lâm sàng phù hợp với chẩn đoán diễn biến ngƣời bệnh; thống cách xử trí trƣờng hợp vi phạm quy chế chuyên môn tác động đến gia tăng chi phí KCB bất hợp lý; phát có tình trạng lạm dụng quỹ dừng ký hợp đồng KCB với sở Ln đổi phƣơng pháp giám định để phù hợp với thực tế nhằm kiểm soát chặt chẽ chi phí vật tƣ tiêu hao nhƣ thuốc, vật tƣ y tế, dịch vụ kỹ thuật; tích cực ứng dụng công nghệ thông tin, thực thống kê giám định thông qua phần mềm giám định BHYT để kiểm sốt thơng tuyến, phát chi phí bất thƣờng sai quy định Định kỳ 10 ngày tổng hợp chi phí KCB BHYT sở KCB toàn tỉnh để đánh giá diễn biến bất thƣờng tần suất KCB chi phí bình qn, ngun nhân gia tăng (tăng sử dụng dịch vụ, kéo dài ngày điều trị ) để kịp thời làm việc với sở KCB tổ chức họp với sở KCB có vấn đề gia tăng bất thƣờng từ có biện pháp điều chỉnh phù hợp, khơng để vƣợt trần, vƣợt quỹ nguyên nhân chủ quan buông lỏng quản lý 3.2.4 Tăng cường kiểm sốt chi bảo hiểm y tế Lập tổ cơng tác để kiểm tra đột xuất tình hình quản lý bệnh 92 nhân điều trị nội trú sở KCB, đặc biệt kiểm tra hành chính; kiểm tra định kỳ việc định sử dụng thuốc dịch vụ kỹ thuật để phát kịp thời bất hợp lý gây tăng chi phí; kiểm tra KCB BHYT tuyến xã, phƣờng; bố trí giám định viên thƣờng trực để hƣớng dẫn, giám sát chặt chẽ sở KCB ngồi cơng lập; bố trí cán tham gia vào khâu trình đấu thầu mua sắm vật tƣ y tế, thuốc, đặc biệt từ khâu xây dựng kế hoạch lựa chọn nhà thầu sở KCB Chẳng hạn, việc bệnh nhân nhẹ điều trị ngoại trú, nhƣng sở KCB lại định điều trị nội trú để khai thác tiền ngày giƣờng, yếu tố tự chủ nên sở KCB lách nhƣ để tăng thu Để khắc phục tình trạng này, phịng Giám định BHYT cần thực kiểm tra đột xuất vào buổi tối để kiểm tra thực tế bệnh nhân nằm điều trị nội trú Đối với bệnh nhân nội trú mặt buồng điều trị, đồn kiểm tra phối hợp với bệnh viện lập biên bản, sau rà soát lại hồ sơ bệnh án trƣờng hợp để có kết luận cuối đƣa hƣớng xử lý Đẩy mạnh kiểm soát nội cách sử dụng phần mềm nghiệp vụ nội ngành với sở y tế để giám sát thực chi trả BHYT, sai sót thực tế xảy ra, sai sót xảy nhƣ cấp trùng mã số thẻ BHYT, ngƣời khám chữa bệnh nhiều lần ngày ngƣời khám nhiều sở KCB khoảng thời gian ngắn, tình trạng cho mƣợn thẻ để khám chữa bệnh BHYT… từ kiểm sốt sai phạm từ ngƣời lập trình, kiểm sốt sai phạm từ nhân viên phịng cơng nghệ thơng tin, kiểm sốt sai phạm từ nhân viên phòng nghiệp vụ Việc kiểm tra đột xuất, cần có kiểm tra định kỳ, kiểm tra theo chuyên đề để sâu vào nội dung, nguyên nhân nội gây gia tăng chi phí, từ rút kinh nghiệm cho đợt kiểm tra sở KCB khác địa bàn huyện Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin 93 vào cơng tác tổng hợp, phân tích, đánh giá số liệu để việc kiểm tra đạt kết tốt 3.2.5 Giải pháp khác 3.2.5.1 Ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý chi BHYT BHXH huyện Yên Bình Theo số liệu BHXHVN, đến hệ thống thông tin giám định BHYT kết nối với 99,5% sở khám chữa bệnh BHYT Tại cổng tiếp nhận Hệ thống này, giám định viên bệnh viện kiểm tra thẻ BHYT, tra cứu lịch sử KCB bệnh nhân, giúp giảm thời gian làm thủ tục nhập nhập viện, xuất viện Với hỗ trợ hệ thống công nghệ thông tin, sở y tế không cần nhập thông tin lƣu thẻ BHYT Hệ thống công nghệ thông tin giúp quản lý tốt việc lạm dụng thông tuyến bệnh nhân ngăn ngừa lạm dụng sử dụng thẻ BHYT; thống kê trƣờng hợp sử dụng thẻ BHYT khám nhiều nơi ngày, nhiều lần tháng sở KCB; hỗ trợ sở KCB chuẩn hóa danh mục thuộc, vật tƣ tiêu hao… dùng chung Hệ thống hỗ trợ việc lập báo cáo thống kê toán với quan BHXH thông qua theo dõi số lƣợt KCB chi phí phát sinh ngày Cơ quan BHXH cần chủ động phối hợp với sở KCB, hỗ trợ sở KCB chuẩn hóa, thống danh mục tốn BHYT hệ thống có danh mục thuốc (gần triệu ghi), danh mục dịch vụ kỹ thuật (khoảng 4,94 triệu ghi) khoảng 200.000 loại vật tƣ tiêu hao Hƣớng tới mục tiêu 100% sở KCB triển khai giám định phần mềm Từ số liệu hệ thống, sở KCB quan BHXH dễ dàng thống kê, trích xuất, phân tích số liệu phạm vi tồn quốc để đánh giá tình hình sử dụng quỹ KCB đơn vị, sở y tế 3.2.5.2 Đầu tư sở vật chất phục vụ quản lý chi BHYT BHXH huyện Yên 94 Bình Đặc thù cơng việc, phận giám định có 01 bác sỹ làm việc trực tiếp sở khám chữa bệnh đồng chí kiêm nhiệm phụ trách hỗ trợ tổng hợp số liệu Vị trí ngồi làm việc, bàn ghế, trang thiết bị hạ tầng mạng internet phụ thuộc vào sở KCB chƣa đáp ứng đƣợc điều kiện công việc Tốc độ mạng không đáp ứng ảnh hƣởng đến việc đẩy số liệu lên hệ thống thơng tin giám định BHYT Máy tính, máy in trục trặc chƣa có cán cơng nghệ thông tin để xử lý kịp thời gây ách tắc công việc Cơ sở vật chất phụ thuộc nên việc lắp đặt điều hòa nhiệt độ cho phòng làm việc giám định viên sở mùa nắng nóng gặp nhiều khó khăn liên quan đến vị trí lắp đặt, chi phí sử dụng điện… Hơn nữa, để đẩy mạnh ứng dụng cơng nghệ thơng tin địi hỏi trang bị hệ thống máy tính chun dùng, có cấu hình cao, hoạt động ổn định, trang bị phần mềm diệt virus có quyền để bảo vệ sở liệu, đáp ứng yêu cầu công việc đặt 3.2.5.3 Tăng cường công tác phối hợp với quan quản lý nhà nước địa bàn huyện Yên Bình BHXH huyện tham mƣu với huyện Ủy, HĐND, UBND huyện đạo ban ngành đoàn thể địa bàn huyện giảm bới thủ tục hành chính, tạo chế thu hút đầu tƣ để phát triển KCN, gia tăng đối tƣợng tham gia BHXH bắt buộc Số đối tƣợng tham gia BHXH bắt buộc tăng lên làm tăng nguồn thu cho quỹ BHYT, đối tƣợng làm việc KCN thƣờng độ tuổi lao động, có sức khỏe tốt nên việc KCB đối tƣợng thƣờng chiếm tỷ trọng thấp so với số tiền thu đƣợc, phần kết dƣ từ nguồn thu bù cho đối tƣợng khác Bên cạnh đó, cần tăng cƣờng triển khai thực Luật BHYT quản lý quỹ KCB BHYT địa bàn tỉnh nói chung địa bàn huyên nói riêng 95 Hiện nay, giá viện phí bao gồm tiền lƣơng nhân viên y tế, khấu hao tài sản (theo Thông tƣ số 04/2012/TTLT-BYT-BTC) Khi thực giá dịch vụ y tế cần nghiên chế tăng cƣờng mức hỗ trợ ngƣời dân tham gia BHYT từ nguồn ngân sách Nhà nƣớc trƣớc cấp cho sở y tế để trả lƣơng, trì hoạt động thƣờng xuyên… p dụng chế gia tăng thêm nguồn thu cho quỹ BHYT giảm áp lực chi BHYT Chủ động báo cáo với Phịng Giám định BHYT tỉnh hình quản lý KCB trƣớc tình hình gia tăng chi phí tác động thông tuyến tăng giá dịch vụ y tế Chủ động phối hợp với ngành y tế kiểm tra, giám sát sở KCB đơn vị liên quan thực sách BHYT, bảo vệ quyền lợi ngƣời bệnh KCB thẻ BHYT; bố trí nhân lực có chất lƣợng làm cơng tác giám định Hƣớng dẫn sở KCB nội dung, yêu cầu biểu mẫu báo cáo toán chi phí KCB BHYT; phổ biến kịp thời văn Luật BHYT cho cán bộ, nhân viên bệnh viện Phối hợp chặt chẽ với sở KCB việc giải vƣớng mắc, phát sinh liên thông liệu; kiên khơng tốn chi phí KCB BHYT sở KCB BHYT không kết nối, liên thông liệu với hệ thống thông tin giám định BHYT; khơng tốn trƣờng hợp định trùng lặp thuốc, dịch vụ kỹ thuật bệnh nhân khám nhiều lần, sở KCB khác thực thơng tuyến; đánh giá, phân tích 10 ngày, hàng tháng chi phí đột biến bất thƣờng, nguyên nhân đột biến kiến nghị giải pháp khắc phục UBND huyện: Tham mƣu với UBND tỉnh văn ban hành tiêu phát triển BHYT theo hộ gia đình, đƣa tiêu vào tiêu chí đánh giá, bình xét thi đua tổ chức trị - xã hội địa bàn huyện, thành phố, thị xã Việc gia tăng đối tƣợng tham gia 96 giải pháp để gia tăng đầu vào cho quỹ BHYT 3.3 Một số ki n nghị 3.3.1 Kiến nghị với Bảo hiểm xã hội tỉnh Yên Bái Bảo hiểm xã hội Việt Nam Kiến nghị với Bảo hiểm xã hội Việt Nam: - Tổ chức tập huấn, hƣớng dẫn kịp thời văn ban hành có thống tồn quốc - Đẩy mạnh kiểm tra, hƣớng dẫn nghiệp vụ giám định BHXH tỉnh, thành phố sở khám chữa bệnh BHYT - Sửa đổi, bổ sung chế đãi ngộ cho phù hợp với đặc thù ngành, trọng nâng cao đạo đức công vụ, chuẩn mực đạo đức nghề nghiệp - Tăng cƣờng kiểm tra từ xuống dƣới, kiểm tra chéo Kiến nghị với Bảo hiểm xã hội tỉnh Yên Bái: - Phối hợp tốt với sở khám chữa bệnh việc chuyển liệu điện tử lên cổng thông tin điện tử quan BHXH - Hàng năm, phối hợp với sở khám chữa bệnh việc tổ chức khám chữa bệnh BHYT đảm bảo quyền lợi cho ngƣời bệnh thực quản lý cân đối quỹ địa bàn tỉnh Yên Bái 3.3.2 Kiến nghị với quyền huyện n Bình quyền tỉnh n Bái Kiến nghị với quyền tỉnh Yên Bái: - UBND tỉnh cần quan tâm hỗ trợ ngân sách nhà nƣớc nhóm đối tƣợng yếu địa bàn tỉnh - Tăng cƣờng đạo Sở, Ngành việc thực thi sách BHYT địa bàn: Kiến nghị với quyền huyện n Bình: 97 - Tổ chức tốt qui định công tác xã hội hóa sở KCB, tổ chức việc cân đối cấu thẻ số sở KCB - Quan tâm đạo sát hoạt động quản lý quỹ KCB BHYT tránh tình trạng trục lợi quỹ lộ trình tự chủ sở KCB 98 Tiểu k t chƣơng Qua nghiên cứu định hƣớng giải pháp hoàn thiện quản lý chi BHYT BHXH huyện Yên Bình giúp tác giả có nhìn thực tiễn thực trạng khó khăn, bất cập cơng tác quản lý chi BHYT BHXH huyện Yên Bình Cùng với sở lý luận nghiên cứu trƣớc giúp cho tác giải đề xuất đƣợc giải pháp kiến nghị nhằm tăng cƣờng, hoàn thiện cơng tác quản lý chi thời gian tới, góp phần nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh ngƣời hƣởng BHYT, bảo tồn trì khả toán quỹ BHYT, củng cố niềm tin nhân dân sách an sinh xã hội Đảng Nhà nƣớc, ổn định tình hình kinh tế - xã hội địa phƣơng 99 K T LUẬN BHYT sách lớn Đảng Nhà nƣớc, sách góp phần đảm bảo an sinh xã hội Chính sách BHYT Việt Nam mang tính xã hội, cộng đồng chia sẻ rủi ro số đông bù số Quỹ bảo BHYT đƣợc sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT có ý nghĩa đặc biệt quan trọng ngƣời tham gia BHYT bị mắc bệnh nặng, chi phí điều trị lớn Thực luận văn Quản lý chi BHYT BHXH huyện Yên Bình, tỉnh Yên Bái tác giả góp phần làm rõ số vấn đề lý luận quản lý chi BHYT BHXH cấp huyện Đồng thời, kinh nghiệm quản lý chi BHYT BHXH số địa phƣơng, từ rút học kinh nghiệm quản lý chi BHYT cho BHXH huyện Yên Bình, tỉnh Yên Bái Trong giai đoạn 2017-2019, BHXH huyện Yên Bình, tỉnh Yên Bái thực quản lý chi sử dụng quỹ BHYT quy định, chất lƣợng quản lý, chất lƣợng hoạt động khâu lập kế hoạch, phân bổ giao kế hoạch, thực kế hoạch, toán kiểm sốt chi BHYT huyện n Bình đƣợc cải thiện, nâng cao Tuy nhiên, bên cạnh cịn hạn chế nhƣ lạm dụng quỹ BHYT từ ngƣời sử dụng lao động, ngƣời gia BHYT, sở khám, chữa bệnh BHYT… gây thất thoát quỹ, ảnh hƣởng đến việc cân đối bảo toàn quỹ BHYT Dựa vào phân tích thực trạng vào mục tiêu, định hƣớng quản lý chi BHYT BHXH huyện Yên Bình, tỉnh Yên Bái, luận văn đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quản lý chi BHYT BHXH huyện n Bình, cụ thể là: Hồn thiện máy quản lý chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình; Nâng cao hiệu lập kế hoạch chi bảo hiểm y tế; Nâng cao hiệu tổ chức thực kế hoạch chi bảo hiểm y tế; Tăng cƣờng kiểm soát chi bảo hiểm y tế; Tăng cƣờng công tác truyền thông 100 BHYT huyện n Bình; Ứng dụng cơng nghệ thông tin vào quản lý chi BHYT BHXH huyện Yên Bình; Đầu tƣ sở vật chất phục vụ quản lý chi BHYT BHXH huyện Yên Bình; Tăng cƣờng công tác phối hợp với quan quản lý nhà nƣớc địa bàn huyện Yên Bình, tỉnh Yên Bái Để nâng cao hiệu quản lý quản lý chi BHYT BHXH huyện Yên Bình, tỉnh Yên Bái cần phải thực đồng giải pháp Tuy nhiên giai đoạn phát triển ƣu tiên đặt vấn đề cần tập trung giải trƣớc, sau theo tình hình thực tế 101 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình (2017), Kế hoạch chi BHYT huyện Yên Bình năm 2017, Yên Bái Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình (2018), Kế hoạch chi BHYT huyện Yên Bình năm 2018, Yên Bái Bảo hiểm xã hội huyện n Bình (2018), Quyết tốn chi BHYT huyện Yên Bình năm 2017, Yên Bái Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình (2019), Kế hoạch chi BHYT huyện Yên Bình năm 2019, Yên Bái Bảo hiểm xã hội huyện n Bình (2019), Quyết tốn chi BHYT huyện Yên Bình năm 2018, Yên Bái Bảo hiểm xã hội huyện n Bình (2018), Quyết tốn chi BHYT huyện Yên Bình năm 2019, Yên Bái Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2014), Quyết định số 1399/QĐ - BHXH ngày 22/12/2014 Tổng giám đốc BHXH Việt Nam; giá dịch vụ kỹ thuật địa phương xây dựng (đã phê duyệt xây dựng), Hà Nội Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2016), Quyết định 3588/QĐ-BHXH ngày 21/12/2016 Tổng giám đốc BHXH Việt Nam ban hành quy trình lập phân bổ giao kế hoạch thu, chi chế độ BHXH, BHYT, BHTN, Hà Nội Bộ Tài (2016), Thơng tư 20/2016/TT-BTC ngày 03/02/2016 Bộ tài việc hướng dẫn thực chế quản lý tài bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp chi phí quản lý bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, Hà Nội 102 10 Bộ Y tế (2013), Thông tư 04/2013/TT-BYT hướng dẫn việc phê duyệt áp dụng giá dịch vụ khám, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc bộ, ngành khác quản lý, Hà Nội 11 Bộ Y tế (2015), Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu chuyển tuyến khám chữa bệnh, Hà Nội 12 Bộ Y tế Bộ Tài (2009), Thơng tư liên tịch số 09/2009/TTLTBYT-BTC ngày 14/8/2009 liên hướng dẫn thực bảo hiểm y tế, Hà Nội 13 Bộ Y tế Bộ Tài (2014), Thơng tư liên tịch số 41/2014 /TTLT BYT - BTC ngày 24/11/2014 việc hướng dẫn thực BHYT, Hà Nội 14 Bộ Y tế Bộ Tài (2015), Thơng tư liên tịch số 37/2015/TTLTBYT-BTC quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh viện hạng tồn quốc, Hà Nội 15 Chính phủ (2009), Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 hướng dẫn thực số điều Luật Bảo hiểm y tế, Hà Nội 16 Chính phủ (2014), Nghị định số 105 /2014/ NĐ - CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 Thủ tướng Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT, Hà Nội 17 Chu Thị Phƣợng (2020), Quản lý chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang, luận văn thạc sĩ Trƣờng Đại học Thƣơng mại, Hà Nội 18 Dƣơng Xuân Triệu (2009), Quản trị bảo hiểm xã hội, NXB Lao động xã hội, Hà Nội 19 Ngô Gia Khảm (2015), Tăng cường quản lý chi kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cấp huyện (qua khảo sát thực trạng huyện Ý Yên, tỉnh Nam Định), luận văn thạc sĩ Trƣờng Đại học Kinh tế quốc dân, Hà Nội 103 20 Nguyễn Thị Ngọc (2017), Quản lý chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên, luận văn thạc sĩ Trƣờng Đại học Kinh tế quốc dân, Hà Nội 21 Nguyễn Thị Ngọc Huyền, Đoàn Thị Thu Hà, Đỗ Thị Hải Hà (2012), Giáo trình Quản lý học, NXB Đại học Kinh tế Quốc dân, Hà Nội 22 Nguyễn Văn Định, Nguyễn Thị Định (2015), Kinh tế bảo hiểm, NXB Đại học Kinh tế Quốc dân, Hà Nội 23 Phạm Thu Huyền (2019), Quản lý quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam, luận án tiến sĩ Học viện Tài chính, Hà Nội 24 Quốc hội (2014), Luật Bảo hiểm y tế, Hà Nội 25 Thủ tƣớng phủ (2015), Quyết định số 60/2015/QD-TTg ngày 27/11/2015 Thủ tướng phủ quy định chế quản lý tài bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp chi phí quản lý bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, Hà Nội ... quản lý chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Y? ?n Bình, tỉnh Y? ?n Bái 8 CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y T CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN 1.1 Bảo hiểm y t chi bảo hiểm y. .. cho Bảo hiểm xã hội huyện Y? ?n Bình, tỉnh Y? ?n Bái 35 CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y T CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN Y? ?N BÌNH, TỈNH Y? ?N B I 38 2.1 Khái quát huyện Y? ?n Bình Bảo hiểm. .. BHYT 1.3 Kinh nghiệm quản lý chi bảo hiểm y t bảo hiểm xã hội số huyện học rút cho Bảo hiểm xã hội huyện Y? ?n Bình, tỉnh Y? ?n Bái 1.3.1 Kinh nghiệm quản lý chi bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội số huyện