7. Kết cấu luận văn
2.3. Thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình
2.3.3. Thực trạng tổ chức thực hiện kế hoạch chi bảo hiểm y tế
2.3.3.1 Giao chỉ tiêu kế hoạch chi bảo hiểm y tế cho các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn huyện Yên Bình
Theo phân cấp BHXH Việt Nam giao kế hoạch chung cho BHXH tỉnh Yên Bái, căn cứ trên tình hình kế hoạch đƣợc lập của BHXH huyện Yên Bình, BHXH tỉnh Yên Bái giao kế hoạch cho BHXH huyện Yên Bình. Trên cơ sở đó, BHXH huyện Yên Bình giao kế hoạch chi BHYT cho cơ sở khám chữa bệnh và chi tiết từng phòng khám khu vực và trạm y tế xã trên địa bàn.
Bảng 2.8: Giao k hoạch chi BHYT cho cơ sở KCB tại hu ện Yên Bình giai oạn 2017 -2019
Đơn vị tính: Triệu đồng
Chỉ tiêu Năm 2017 Năm 2018 Năm 2019
So sánh % 2018/2017 2019/2018
Chi phí ngoại trú 15.400 16.000 16.200 104 101
Chi phí nội trú 14.600 15.300 15.900 105 104
Tổng cộng 30.600 31.900 32.700 104 103
Nguồn: BHXH huyện Yên Bình
Qua bảng 2.9 có thể thấy kế hoạch giao cho các cơ sở KCB cũng gia tăng hàng năm, năm 2018 tăng so với năm 2017 là 4%, năm 2019 tăng so với năm 2018 là 3%. Do tỷ lệ thẻ BHYT trên địa bàn huyện hàng năm đƣợc tăng cao, đây là một trong những yếu tố làm căn cứ để xác lập nguồn kinh phí BHYT đƣợc sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn huyện.
2.3.3.2. Đào tạo đội ngũ làm công tác giám định viên BHYT và các bộ phận có liên quan
Đây là căn cứ quan trọng để thực hiện việc thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân trong phạm vi đƣợc BHYT thanh toán, đồng thời đánh giá chất lƣợng dịch vụ của cơ sở y tế. Thông qua đó, việc giám định BHYT sẽ giúp đảm bảo tính minh bạch, sự công bằng tại các cơ sở khám chữa bệnh trong quá trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân tham gia BHYT. Đồng thời giúp cho việc quản lý và sử dụng Quỹ BHYT một cách minh bạch, hiệu quả.
Vì vậy việc nâng cao trình độ của các giám định viên tại các cơ sở khám chữa bệnh là hoàn toàn cần thiết. Hàng năm căn cứ vào sự thay đổi các chính sách mới, ngành BHXH luôn tổ chức các buổi tập huấn trực tuyền từ
Trung Ƣơng đến địa phƣơng để phổ biến, triển khai các điểm mới trong công tác giám định, hỗ trợ giám định viên giải đáp thắc mắc trong quá trình thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh.
Đồng thời để nâng cao chất lƣợng giám định chi phí KCB tại các cơ sở y tế, chất lƣợng các cuộc kiểm tra theo chuyên đề của BHXH Việt Nam đề ra. BHXH tỉnh thƣờng tổ chức các cuộc tập huấn trực tiếp tại văn phòng BHXH tỉnh Yên Bái, để các giám định viên và các cán bộ tổng hợp chi BHYT có các kỹ năng thực hiện với từng chuyên đề cụ thể để có thể đạt đƣợc kết quả cao trong các cuộc kiểm tra.
Bảng 2.9: K t quả tập huấn công tác chu ên môn về chi BHYT của Bảo hiểm xã hội hu ện Yên Bình giai oạn 2017-2019
Đơn vị tính: lượt người
STT Nội dung tập huấn Năm
2017 Năm 2018 Năm 2019 1
Chuyên đề trong việc kiểm soát, quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ
KCB 2 4 4
2 Kỹ năng giám định chi phí thuốc, vật tƣ y tế, dịch vụ
kỹ thuật 2 2 1
3 Công tác giám định, kiểm tra chi phí khám chữa bệnh
BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh 1 2 3
4 Công tác quyết toán quý chi phí khám chữa bệnh
BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh 1 1 1
5 Nội dung khác 2 4 3
Tổng cộng 8 13 12
Nguồn: BHXH huyện Yên Bình
Tại các Hội nghị tập huấn, cán bộ phụ trách tập huấn sẽ giới thiệu các nội dung cơ bản nhƣ: truyền đạt một số phƣơng pháp, kỹ năng cơ bản trong
công tác giám định trực tiếp tại cơ sở, qua đó đã giúp cho các giám định nắm bắt phƣơng pháp giám định, thay đổi mới của chính sách BHYT, … Cùng với đó là các bài tập tình huống đƣợc đƣa ra để các giám định viên trao đổi, thảo luận, báo cáo viên trực tiếp giải đáp những vƣớng mắc phát sinh trong quá trình triển khai công tác giám định BHYT tại cơ sở; góp phần nâng cao kiến thức và kỹ năng giám định BHYT cho cán bộ làm công tác giám định và tổng hợp báo cáo cáo ở các huyện trên địa bàn tỉnh Yên Bái
2.3.3.3. Tuyên truyền cho các đối tượng tham gia BHYT về chính sách BHYT
BHXH huyện Yên Bình thực hiện công tác tuyên truyền về chính sách BHYT đến từng địa bàn xã trên địa bàn bằng nhiều hình thức: băng rôn, pano, áp phích, xe cổ động, hội nghị tập huấn chính sách mới, tin bài trên trang điện tử, chuyên mục trên đài phát thanh huyện Yên Bình… Chủ yếu thực hiện tuyên truyền vào 2 đợt chính là ngày 1/7 Ngày thành lập BHYT và tháng 9 hàng năm tuyên truyền BHYT học sinh. Ngoài ra lồng ghép vào các chƣơng trình phối hợp của cơ sở KCB hoặc phòng y tế huyện để tuyên truyền các chính sách BHYT đến mọi tầng lớp nhân dân.
Bảng 2.10: K t quả tu ên tru ền BHYT của BHXH hu ện Yên Bình giai oạn 2017 - 2019
TT Hình thức tu ên tru ền ĐVT Năm
2017
Năm 2018
Năm 2019
1 Tin bài trên trang điện tử ngành Bài 5 9 13
2 Chuyên mục phát trên đài PT-TH huyện Tin 2 4 5
3 Phóng sự phát trên đài PT-TH tỉnh Phóng sự 1 3 5
4 Tuyên truyền trực quan (băng rôn, Pano, p phích, xe cổ động, tờ rơi)
Đợt 2 4 6
5 Hội nghị tuyên truyền trực tiếp chính sách BHYT
Cuộc 3 4 6
Qua bảng 2.10 ta thấy công tác tuyên truyền ngày càng đƣợc quan tâm, các hoạt động tuyên truyền đƣợc đa dạng hơn, nhiều hình thức, thông điệp truyền tải đến các tầng lớp nhân dân.
Ngoài các hoạt động tuyên truyền theo kế hoạch xây dựng đầu năm của BHXH huyện Yên Bình, thực hiện phối hợp với Bƣu điện huyện Yên Bình, Trung tâm y tế huyện thực hiện đợt ra quân tuyên truyền, phát triển đối tƣợng tham gia BHYT trên địa bàn toàn huyện.
2.2.3.4. Thực hiện các hoạt động nghiệp vụ chi BHYT
Trong quản lý chi KCB BHYT, ngay từ bƣớc kiểm soát thủ tục hành chính tại cơ sở KCB, giám định viên làm giám định của bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình tại cơ sở KCB đã thực hiện kiểm tra hành chính nhƣ sau:
Giám định thủ tục hành chính: Ngƣời có thẻ bảo hiểm y tế đến phòng khám bệnh, xuất trình phiếu khám chữa bệnh, sổ y bạ và giấy giới thiệu khám chữa bệnh (nếu có) để làm thủ tục khám chữa bệnh, cán bộ giám định làm việc tại phòng khám bệnh phải:
- Đối chiếu họ tên bệnh nhân in trên phiếu khám chữa bệnh với họ tên bệnh nhân trên giấy tờ tuỳ thân có dán ảnh để khẳng định ngƣời và thẻ là đúng của bệnh nhân. Xem hạn sử dụng in trên phiếu khám chữa bệnh còn hay hết hạn.
- Kiểm tra nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên phiếu khám chữa bệnh đúng hay sai với phòng khám nơi bệnh nhân đang làm thủ tục khám bệnh. Kiểm tra giấy giới thiệu, giấy chuyển bệnh nhân bảo hiểm y tế (nếu có) đã đúng tuyến kỹ thuật do Bộ y tế quy định hay chƣa.
- Sau khi kiểm tra các thủ tục hành chính là hợp lệ, cán bộ giám định cùng cán bộ của bệnh viện hƣớng dẫn bệnh nhân bảo hiểm y tế vào các buồng khám bệnh chuyên khoa, đa khoa do bệnh viện đã bố trí. Nếu một trong các thủ tục không hợp lệ, cán bộ giám định phải giải thích, hƣớng dẫn để bệnh
nhân bảo hiểm y tế hiểu và thực hiện đúng quy định.
- Trƣờng hợp bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở nơi khác, đến khám chữa bệnh tự chọn cán bộ giám định nên tuyên truyền giải thích để bệnh nhân hiểu rõ về quyền lợi bảo hiểm y tế đối với khám chữa bệnh tự chọn sẽ không đƣợc đảm bảo bằng đi khám chữa bệnh theo đúng nơi đã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên phiếu khám chữa bệnh.
- Từng bƣớc góp phần làm giảm tỷ lệ khám chữa bệnh tự chọn và thanh toán trực tiếp. Các trƣờng hợp cấp cứu, cán bộ giám định cùng với cán bộ của bệnh viện khẩn trƣơng tổ chức cho bệnh nhân đƣợc khám chữa bệnh nhanh nhất, các thủ tục hành chính giải quyết sau.
- Kiểm tra nhận biết đối tƣợng ƣu đãi xã hội, hƣớng dẫn khám chữa bệnh chu đáo.
Hàng ngày căn cứ chỉ định bác sỹ đƣợc đẩy lên công giám định BHYT, giám định viên sẽ phải thực hiện giám định chuyên môn theo Quy trình giám định chuyên môn (các chi phí dịch vụ y tế và thuốc bệnh viện cung cấp cho bệnh nhân bảo hiểm y tế). Để giám định đúng và nhanh chóng các chi phí trong quá trình khám chữa bệnh của bệnh nhân bảo hiểm y tế tại bệnh viện, những công việc cán bộ giám định cần phải làm là:
- Kiểm tra bảng danh mục thuốc của bệnh viện do Bộ y tế, sở y tế quy định sử dụng cho bệnh nhân theo từng tuyến chuyên môn kỹ thuật. Kiểm tra giá thuốc ghi trên hoá đơn tài chính do bệnh viện mua từ các công ty dƣợc để so sánh với mặt bằng giá chung trên địa bàn huyện Yên Bình.
- Kiểm tra và có bảng giá thu một phần viện phí do Bộ Y tế, uỷ ban nhân dân tỉnh ký áp dụng cho từng bệnh viện để đối chiếu việc áp giá thuốc và các dịch vụ y tế của bệnh viện.
hiểm y tế, giấy làm các xét nghiệm lâm sàng, hoặc bệnh án vào điều trị nội trú. Để lĩnh thuốc hoặc làm các xét nghiệm lâm sàng, bệnh nhân phải quay lại bàn đăng ký ban đầu để đóng dấu của phòng khám vào đơn thuốc và giấy xét nghiệm.
- Cán bộ giám định giám sát và tham khảo các chỉ định về thuốc, các xét nghiệm của thầy thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế có hợp lý với chẩn đoán ban đầu không. Nếu các chỉ định không phù hợp với chẩn đoán, gây lãng phí cho cả bệnh nhân và quỹ bảo hiểm y tế thì cán bộ giám định phải giải thích động viên để bệnh nhân bảo hiểm y tế hiểu và từ chối những chỉ định không hợp lý đó, đồng thời yêu cầu bác sỹ khám bệnh kê đơn chỉ định điều trị hợp lý hơn.
- Khi đã làm xong các xét nghiệm và nhận thuốc điều trị, bệnh nhân bảo hiểm y tế đến bàn thu viện phí để thanh toán phần viện phí cùng chi trả của bệnh nhân. Tại đây, cán bộ giám định phải kiểm tra biên lai thu viện phí, nội dung kiểm tra gồm:
+ Họ tên bệnh nhân
+ Số thẻ, phiếu khám chữa bệnh (hết sức cẩn thận, tránh nhầm lẫn ảnh hƣởng tới việc xác nhận khi bệnh nhân đã cùng chi trả vuợt quá 6 tháng lƣơng cơ bản)
+ Chú ý các đối tƣợng ƣu đãi xã hội không thực hiện cùng chi trả. + Tổng số tiền chi phí cho lần khám bệnh cấp thuốc
+ Phần 20% chi phí bệnh nhân bảo hiểm y tế cùng chi trả
+ Ký xác nhận vào cả 3 niên biên lai thu viện phí của bệnh viện, trên mỗi biên lai đều ghi rõ tổng số tiền chi phí, tách và ghi rõ phần 20% bệnh nhân cùng chi trả, niên đỏ trả cho bệnh nhân, niên xanh đính vào phiếu khám chữa bệnh ngoại trú hoặc đơn thuốc, niên đen bệnh viện giữ lại để báo soát.
khám chữa bệnh ngoại trú mà bệnh viện đã chi phí cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, để thực hiện giám định trên chứng từ và kiểm tra số chi cho bệnh nhân ngoại trú.
Hằng quý việc quyết toán chi KCB BHYT đƣợc cơ quan BHXH luôn quan tâm chỉ đạo, xác định việc tạm ứng, thanh quyết toán kịp thời chi phí khám, chữa bệnh cho các cơ sở y tế là điều kiện hết sức quan trọng để các cơ sở đảm bảo quyền lợi cho ngƣời có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh. Do đó, trong những năm qua bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình đã tập trung làm tốt công tác này. Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình luôn nhận đƣợc sự phối hợp chặt chẽ với cơ sở y tế ngay từ khi ký hợp đồng khám, chữa bệnh với mục tiêu quan trọng nhất là đảm bảo đƣợc quyền lợi của ngƣời tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh và quy trình cụ thể của công tác này đƣợc tiến hành nhƣ sau:
Bƣớc 1: Cơ sở KCB thống kê chi phí phát sinh gửi cơ quan BHXH Hàng ngày cơ sở KCB thực hiện nhập hồ sơ bệnh án của bệnh nhân sau khi ra viện lên Cổng thông tin giám định. Các giám định viên tại cơ sở định kỳ (5 ngày, 10 ngày) rút hồ sơ theo tỷ lệ (khoảng 30%) để đối chiếu về thủ tục hành chính, đối chiếu số liệu đã đƣợc cơ sở KCB nhập lên cổng.
Định kỳ tháng, quý BHXH huyện Yên Bình thông báo chi phí phát sinh trong tháng, trong quý cho cơ sở KCB trên địa bàn huyện.
Bƣớc 2: Thẩm định chí phí phát sinh
Căn cứ vào số liệu cơ sở KCB gửi lên Cổng thông tin giám định, bộ phận Giám định BHYT, BHXH huyện Yên Bình phối hợp với cơ sở KCB và các bên có liên quan phân tích, tổng hợp, đánh giá số liệu; Rà soát các hồ sơbệnh án theo quy định… và từ chối thanh toán những chi phí chƣa phù hợp, sai quy định.
Bảng 2.11: Chi phí cơ sở KCB tại hu ện Yên Bình ề nghị cơ quan BHXH thanh toán Đơn vị tính: Triệu đồng Chỉ tiêu Năm 2017 Năm 2018 Năm 2019 So sánh % 2018/ 2017 2019/ 2018 Chi phí KCB ngoại trú 20.321 19.014 18.966 94 100 Chi phí KCB nội trú 15.238 10.941 11.153 72 102 Tổng cộng 35.559 29.955 30.119 84 101
Nguồn: BHXH huyện Yên Bình
Từ Thông tƣ số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 có hiệu lực, các dịch vụ y tế đƣợc thực hiện điều chỉnh giá trên nguyên tắc tính đúng, tính đủ các yếu tố cấu thành từ ngày 01/3/2016 và đặc biệt từ ngày 01/9/2016, Yên Bái là một trong 16 tỉnh trên toàn quốc áp dụng giá dịch vụ y tế có thêm kết cấu tiền lƣơng của các y, bác sĩ. Điều này ngoài việc khiến cho giá dịch vụ y tế tăng về mặt cơ học còn dẫn tới áp lực tự chủ về tài chính tại các cơ sở KCB thông qua xây dựng cơ cấu tiền lƣơng, phụ cấp thƣờng trực vào giá dịch vụ kỹ thuật. Vì vậy, các cơ sở KCB tăng cƣờng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, tăng tỷ lệ điều trị nội trú, kéo dài ngày giƣờng điều trị để tăng nguồn thu trả lƣơng cho nhân viên y tế.
Bƣớc 3: Thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh
Đầu mỗi quý, BHXH huyện Yên Bình sau khi nhận đƣợc kinh phí do BHXH tỉnh chuyển về sẽ thực hiện cấp tạm ứng kinh phí cho cơ sở KCB căn cứ vào chi phí phát sinh của quý trƣớc (tạm ứng 80% kinh phí quý liền kề) trên cơ sở kế hoạch đã giao. Trên cơ sở chi phí phát sinh đƣợc đồng ý thanh
toán sau khi thẩm định và kế hoạch đã giao từ đầu năm, BHXH huyện Yên Bình thực hiện thanh toán chi phí cho các cơ sở KCB. Phần chi phí vƣợt kế hoạch BHXH huyện Yên Bình và cơ sở KCB trên địa bàn huyện sẽ phối hợp với phòng Giám định BHXH tỉnh để đối chiếu, rà soát lại các chi phí. Nếu vƣợt kế hoạch do khách quan sẽ trình BHXHVN xin ý kiến chỉ đạo.
Bảng 2.12: Chi phí ƣợc BHXH hu ện Yên Bình ồng ý thanh toán (số liệu qu t toán)
Đơn vị tính: Triệu đồng
Chỉ tiêu Năm 2017 Năm 2018 Năm 2019
So sánh (%) 2018/ 2017 2019/ 2018 Chi phí KCB ngoại trú 15.493 18.959 18.915 122 100 Chi phí KCB nội trú 11.740 4.093 10.942 35 267