7. Kết cấu luận văn
2.3. Thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình
2.3.1. Bộ máy quản lý chi bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình
2.3.1. Bộ máy quản lý chi bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình Bình
Về cơ cấu số cán bộ làm quản lý chi BHYT tại BHXH huyện Yên Bình là 05 ngƣời trong đó 02 ngƣời có bằng đại học chuyên ngành y làm công tác giám định trực tiếp tại cơ sở KCB, 01 cử nhân kinh tế làm công tác tổng hợp số liệu KCB, 02 cử nhân kế toán thực hiện thanh quyết toán các chế độ về BHYT. Từ thực trạng trên cho thấy đội ngũ làm công tác giám định viên, công tác lập kế hoạch, giao kế hoạch, quyết toán tại các bộ phận và các phòng nghiệp vụ còn thiếu về số lƣợng và yếu trong khi đó quản lý 1 cơ sở khám chữa bệnh và 03 phòng khám khu vực; 26 trạm y tế tuyến xã, thị trấn cho nên công tác quản lý chi và giám định BHYT gặp rất nhiều khó khăn.
Hiện nay bộ máy chi BHYT đang đƣợc thực hiện nhƣ sơ đồ 2.2 dƣới đây:
Sơ ồ 2.2 Bộ má quản lý chi BHYT tại Bảo hiểm xã hội hu ện Yên Bình
Nguồn: BHXH huyện Yên Bình
- Giám đốc: Ký, tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với các cơ sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật theo phân cấp.
Giám đốc
- Bộ phận giám định: Tham mƣu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện ký hợp đồng với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật theo quy định của pháp luật đƣợc phân cấp; giám sát việc thực hiện hợp đồng, cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và bảo vệ quyền lợi ngƣời tham gia bảo hiểm y tế; chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế. Tổ chức thực hiện quy trình giám định bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Thẩm định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
- Bộ phận kế toán: Chủ trì, phối hợp với bộ phận giám định xây dựng, tổng hợp và lập kế hoạch chi bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội huyện. Tiếp nhận khoản kinh phí từ Ngân sách Nhà nƣớc chuyển sang để đóng, hỗ trợ đóng cho các đối tƣợng tham gia bảo hiểm y tế. Thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và ngƣời có thẻ bảo hiểm y tế. Tham mƣu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với các cơ sở giáo dục quốc dân theo phân cấp thu. Tổ chức thực hiện công tác chi trả các chế độ bảo hiểm y tế theo quy định; từ chối việc đóng hoặc chi trả các chế độ bảo hiểm y tế không đúng quy định. Tổ chức thực hiện giải quyết các chế độ và quản lý các đối tƣợng hƣởng chế độ bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật và của Ngành.
- Bộ phận TNHS: Thực hiện cơ chế một cửa liên thông trong giải quyết chế độ bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện theo quy định. Tổ chức thực hiện kiểm tra, tiếp nhận hồ sơ liên quan đến việc tham gia và hƣởng bảo hiểm bảo hiểm y tế của các tổ chức, cá nhân theo quy định.Chuyển hồ sơ tiếp nhận đến bộ phận giám định giải quyết và nhận lại kết quả giải quyết từ bộ phận giám định để trả lại cho các tổ chức, cá nhân. Hƣớng dẫn, tƣ vấn các vấn đề liên quan đến thủ tục hồ sơ, chế độ, chính sách bảo hiểm y tế theo yêu
cầu của tổ chức, cá nhân.