7. Kết cấu luận văn
2.2.4. Thực trạng kiểm soát chi bảo hiểm y tế
Kết quả kiểm tra chi BHYT tại BHXH huyện Yên Bình trong các năm từ 2017-2019 nhƣ sau:
Bảng 2.15: K t quả kiểm tra chi BHYT tại BHXH hu ện Yên Bình giai oạn 2017-2019 STT Chỉ tiêu Đơn vị tính Năm 2017 Năm 2018 Năm 2019 So sánh % 2018/ 2017 2019/ 2018
1 Tổng số cuộc kiểm tra Cuộc 5 4 4 80,00 100,00
2 Tổng chi phí bị từ chối Triệu đồng 961 386 396 40,17 102,59
2.1
Chi phí KCB Ngoại trú cơ quan BHXH từ chối thanh toán
Triệu đồng 365 50 84 13,70 168,00
2.2
Chi phí KCB Nội trú cơ quan BHXH từ chối thanh toán
Triệu đồng 596 336 312 56,38 92,86
Nguồn: BHXH huyện Yên Bình
Trong các năm 2017 - 2019, BHXH huyện Yên Bình đã thành lập các tổ công tác để kiểm tra đột xuất tình hình quản lý bệnh nhân điều trị nội trú ở các cơ sở KCB, đặc biệt ở ngoài giờ hành chính; kiểm tra định kỳ việc chỉ
định và sử dụng thuốc và các dịch vụ kỹ thuât để phát hiện kịp thời những bất hợp lý gây ra tăng chi phí; kiểm tra KCB BHYT ở tuyến xã, phƣờng; bố trí giám định viên thƣờng trực để giám sát chặt chẽ tại các cơ sở KCB ngoài công lập; bố trí cán bộ tham gia vào các khâu trong quá trình đấu thầu thuốc, VTYT đặc biệt ngay từ khâu xây dựng kế hoạch lựa chọn nhà thầu của các cơ sở KCB; tích cực ứng dụng công nghệ thông tin, thực hiện thống kê giám định trên phần mềm giám định BHYT để kiểm soát thông tuyến, phát hiện các chi phí bất thƣờng. Định kỳ 10 ngày, cơ sở KCB tổng hợp chi phí KCB BHYT và đánh giá diễn biến bất thƣờng về tần suất KCB và chi phí bình quân, nguyên nhân gia tăng, kịp thời làm việc với từng cơ sở KCB hoặc tổ chức họp với các cơ sở KCB có vấn đề gia tăng bất thƣờng để có biện pháp điều chỉnh, không để vƣợt trần, vƣợt quỹ do các nguyên nhân chủ quan do buông lỏng quản lý.
Trong giai đoạn 2017-2019, số cuộc kiểm tra có xu hƣớng giảm dần. Năm 2017 có 5 cuộc, năm 2018 có 4 cuộc, năm 2019 có 4 cuộc, năm 2018 giảm 20% so với năm 2017. Tuy số cuộc kiểm tra giảm, xong số tiền xuất toán (cơ quan BHXH từ chối thanh toán) qua các cuộc kiểm tra tăng đều (Năm 2017 kiểm tra và từ chối thanh toán 961 triệu đồng, năm 2018 kiểm tra và từ chối thanh toán 368 triệu đồng, giảm 59,83% so với năm 2017, năm 2019 kiểm tra và từ chối thanh toán 396 triệu đồng, tăng 2,59% so với năm 2018). Điều này cho thấy chất lƣợng các cuộc kiểm tra đƣợc nâng lên tuy nhiên đồng nghĩa với việc áp lực của các giám định viên ngày càng nặng nề. Đồng thời, giám sát và hƣớng dẫn thƣờng xuyên việc sử dụng kinh phí KCB BHYT tại cơ sở KCB đƣợc thực hiện đúng theo các văn bản quy định pháp luật của Bộ y tế và BHXH Việt Nam.
2.3. Đánh giá quản lý chi bảo hiểm y t của Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình
2.3.1. Kết quả đạt được
- Về việc thực hiện mục tiêu kế hoạch
BHXH huyện Yên Bình đạt đƣợc mục tiêu mở rộng độ bao phủ BHYT là 95.3%, chi BHYT hằng năm đều có kết dƣ và bảo toàn đƣợc quỹ BHYT, đảm bảo chi đúng chi đủ, chi kịp thời cho các đối tƣợng thụ hƣởng chính sách BHYT cụ thể nhƣ sau:
+ Đối với kế hoạch chi tại cơ sở khám chữa bệnh về cơ bản đã đảm bảo đƣợc mục tiêu đề ra năm sau luôn cao hơn năm trƣớc, kế hoạch đƣợc lập tƣơng đối sát với thực tế. Tuy nhiên, vẫn phải có những điều chỉnh để sát với thực tế.
+ Đối với kế hoạch chi trực tiếp thì tăng qua các năm không đáng kể vì số bệnh nhân thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH là rất ít.
+ Đối với kế hoạch chi đa tuyến ngoại tỉnh đến qua các năm tăng rất ít vì Yên Bình là huyện miền núi đi lại khó khăn nên khối tƣợng miền xuôi rất ít khi lên khám chữa bệnh BHYT. Kết quả thực hiện quản lý chi so với kế hoạch giao từ năm 2017-2019 đƣợc tổng hợp biểu sau:
Bảng 2.16: Tổng hợp so sánh số thực hiện với k hoạch chi bảo hiểm t tại Bảo hiểm xã hội hu ện Yên Bình giai oạn 2017 -2019
Đơn vị tính: Triệu đồng
Nội dung chi BHYT
Năm 2017 Năm 2018 Năm 2019
K hoạch Thực hiện Tỷ lệ (%) K hoạch Thực hiện Tỷ lệ (%) K hoạch Thực hiện Tỷ lệ (%)
Nội dung chi BHYT
Năm 2017 Năm 2018 Năm 2019
K hoạch Thực hiện Tỷ lệ (%) K hoạch Thực hiện Tỷ lệ (%) K hoạch Thực hiện Tỷ lệ (%)
Chi cho cơ sở khám chữa bệnh 29.000 28.737 99 30.100 29.393 98 30.800 29.965 97 Chi trực tiếp 50 35 70 70 38 54 20 - 0
Chi đa tuyến đến ngoại tỉnh 740 329 44 840 352 42 920 324 35 Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu 810 837 103 890 877 99 960 956 100 Tổng cộng 30.600 29.938 98 31.900 30.660 96 32.700 31.245 96
Nguồn: BHXH huyện Yên Bình
Việc thực hiện quản lý chi BHYT của BHXH huyện Yên Bình so với nguồn kế hoạch đƣợc phân bổ và giao kế hoạch khá sát thực tế, chênh lệch tăng giảm hàng năm giữa kế hoạch và thực hiện không đáng kể. Năm 2017 số thực hiện đạt 98% với số kế hoạch. Năm 2018 số thực hiện đạt 96% với số kế hoạch. Năm 2019 số thực hiện đạt 96% với số kế hoạch. Số chênh lệch qua các năm là số chi khám chữa bệnh không đƣợc cơ quan BHXH huyện Yên Bình chấp nhận quyết toán do có dấu hiệu sai phạm.
- Về bộ máy: Với con ngƣời là nòng cốt trong thực hiện công tác quản
là công tác giám định đi học tập trao đổi kinh nghiệm với các đơn vị trên địa bàn tỉnh. Từ đó nâng cao chất lƣợng giám định trực tiếp tại các cơ sở giám định, giảm thiểu các chi phí xuất toán sau quyết toán.
- Về việc lập kế hoạch chi BHYT: Phối hợp với các ngành đoàn thể có
liên quan xây dụng đƣợc hệ thống dữ liệu thực tế để làm căn cứ lập kế hoạch. Công tác lập kế hoạch những năm gần đây tƣơng đối sát với tình hình thực hiện tại địa phƣơng.
- Về tổ chức thực hiện kế hoạch chi BHYT:
Trƣớc tiên công tác giao và phân bổ kế hoạch đƣợc thực hiện cho các cơ sở khám chữa bênh BHYT đã bám sát vào điều kiện thực tế và nhu cầu đáp ứng của cơ sở KCB.
Công tác tuyên truyền: Đã tích cực đẩy mạnh tuyên truyền, vận động ngƣời dân tham gia BHYT, nâng cao chất lƣợng khám, chữa bệnh, tăng tiếp cận dịch vụ, đáp ứng ngày càng tốt hơn sự hài lòng của ngƣời bệnh có thẻ BHYT.
Luôn đồng hành cùng với cơ sở khám chữa bệnh để đƣa ra các biện pháp nâng cao chất lƣợng dịch vụ khám, chữa bệnh: bảo đảm quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT theo quy định của pháp luật, đáp ứng nhu cầu KCB của ngƣời tham gia BHYT; cải cách thủ tục hành chính trong KCB, trong thanh toán chi phí KCB, tạo điều kiện thuận lợi cho ngƣời bệnh khi đến KCB.
Công tác quyết toán cũng đƣợc BHXH huyện Yên Bình thƣờng xuyên chú trọng và thực hiện theo quý, năm. Phối hợp với các bộ phận liên quan để có số liệu thực hiện quyết toán đúng chế độ cho cơ sở KCB.
- Về kiểm soát chi BHYT: Phối hợp với phòng y tế huyện Yên Bình kiểm
tra đột xuất ngoài giờ hành chính của cơ sở KCB, phát hiện và từ chối thanh toán các trƣờng hợp không thực hiện KCB ngoại trú nhƣng vẫn thanh toán các
chế độ của bệnh nhân ngoại trú. Biện pháp này đã hạn chế phần nào hành động trục lợi quỹ BHYT của cơ sở khám chữa bệnh.
2.3.3. Những hạn chế
- Về bộ máy quản lý chi bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình
Công tác giám định BHYT vẫn còn thiếu về số lƣợng và yếu về chuyên môn do đối tƣợng chi BHYT tăng hàng năm trong khi đó cán bộ làm công tác quản lý chi BHYT thì có hạn đặc biệt là đội ngũ giám định viên có trình độ bác sỹ, dƣợc sỹ còn mỏng nên việc kiểm soát chi vẫn còn nhiều thiếu sót nhƣ hành vi cố ý cấp thẻ bảo hiểm y tế sai về quyền lợi, mức hƣởng của đối tƣợng tham gia bảo hiểm y tế để trục lợi. Việc lập danh sách ngƣời tham gia BHYT do các cơ quan đơn vị sử dụng lao động, cơ quan quản lý các đối tƣợng chính sách còn chậm và chƣa kịp thời. Việc thanh toán chi trực tiếp về trình tự thủ tục còn rƣờm rà, sự phối hợp giữa các cơ sở khám chữa bệnh với ngƣời bệnh trong việc xuất hóa đơn chƣa chặt chẽ dẫn đến khi ngƣời bệnh đi thanh toán KCB trực tiếp gặp vƣớng mắc phải đi lại nhiều lần.
- Về lập kế hoạch chi bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình
Lập kế hoạch chi BHYT tại BHXH huyện Yên Bình còn nhiều hạn chế nhƣ việc liên kết giữa các bộ phận, các phòng trong nội bộ BHXH cũng nhƣ các cơ sở khám chữa bệnh chƣa đảm bảo về thời gian lập kế hoạch, số liệu chƣa đồng nhất giữa các chỉ tiêu, sự phối hợp giữa các bộ phận nghiệp vụ chƣa chặt chẽ. Chính sách chế độ BHYT cập nhật chƣa kịp thời, chƣa đồng bộ, hệ thống văn bản chƣa đƣợc cập nhật và hƣớng dẫn một cách có hiệu quả đến BHXH địa phƣơng nên gặp nhiều khó khăn trong việc thẩm định chi trả cho đối tƣợng hƣởng BHYT, việc lập kế hoạch còn chƣa sát với thực hiện nên
tạo kẽ hở cho các đơn vị thực hiện lạm dụng quỹ BHYT.
- Về tổ chức thực hiện kế hoạch chi bảo hiểm y tế
Tuyên truyền về BHYT của BHXH tỉnh Yên Bái chƣa đƣợc thực hiện hiệu quả. Thực tế, các chính sách về BHYT đặc biệt đối với đối tƣợng tham gia bắt buộc và BHYT hộ gia đình chƣa thực sự đƣợc ngƣời dân biết đến đúng mức. Trên thực tế đối tƣợng BHYT trên địa bàn là ngƣời dân tộc thuộc vùng kinh tế khó khăn, việc nhận thức đƣợc tầm quan quan trọng và hiểu biết các chính sách về BHYT chƣa thật sự đƣợc chú trọng.
Việc quản lý phôi thẻ BHYT ở một số địa phƣơng vẫn còn lỏng lẻo; tình trạng phôi thẻ bị thất thoát, mất cắp, bị lợi dụng để cấp thẻ khống vẫn xảy ra nhƣng chậm đƣợc phát hiện và xử lý. Thông tin cá nhân trên hồ sơ cấp thẻ còn sai sót, nhầm lẫn nhiều nên tỷ lệ cấp lại, đổi thẻ còn lớn. Tình trạng một ngƣời có nhiều thẻ BHYT còn phổ biến và chƣa có giải pháp khắc phục triệt để.
Quy trình thực hiện chi BHYT còn nhiều thủ tục rƣờm rà, chƣa đƣợc hƣớng dẫn cụ thể, cán bộ Giám định tại cơ sở chƣa sát sao với các hoạt động giám định trực tiếp, chƣa kết hợp giữa giám định trực tiếp và giám định bằng cổng thông tin.
Việc quyết toán của các cơ sở khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH và ngƣợc lại còn chƣa kịp về thời gian theo quy định. Một số mẫu biểu chƣa chính xác, số liệu còn sai sót phải làm lại nhiều lần. Báo cáo thống kê hằng tháng còn chậm trễ.
- Về kiểm soát chi bảo hiểm y tế
Việc kiểm tra, kiểm soát của giám định viên chƣa chặt chẽ còn bỏ sót chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân có thẻ BHYT đƣợc thống kê không đúng với thực tế, có lợi cho bệnh viện nhƣng quỹ BHYT phải gánh chịu.
hợp kiểm tra giám sát đảm bảo quyền lợi ngƣời bệnh, không đối chiếu hồ sơ sổ sách, dễ dàng ký xác nhận chi phí khám chữa bệnh do cơ sở y tế lập, tạo cơ hội cho nhân viên y tế lạm dụng quỹ BHYT nhƣ: kê tăng số lƣợng thuốc, vật tƣ y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giƣờng bệnh và các chi phí khác mà thực tế ngƣời bệnh không đƣợc sử dụng. Ngoài ra, phần mềm cấp thẻ BHYT chƣa đƣợc hoàn chỉnh; việc đảm bảo số lƣợng thẻ đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ở cơ sở y tế phù hợp với khả năng với cơ sở, chƣa đƣợc quan tâm đúng mức; công việc chuyển đổi dần số lƣợng thẻ đăng ký ban đầu về tuyến y tế cơ sở còn chậm ; xác định số thẻ để phân quỹ khám, chữa bệnh chậm trễ và không chính xác; tình trạng ngƣời bệnh BHYT bỏ thẻ tại cơ sở y tế chƣa có giải pháp xử lý kịp thời và hiệu quả, chƣa rõ trách nhiệm và quy trình giải quyết; công tác thống kê báo cáo định kỳ thƣờng chậm thời gian, sai sót nhầm lẫn còn nhiều.
2.3.2. Nguyên nhân của hạn chế
2.3.2.1. Nguyên nhân thuộc về cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Yên Bái
Đối với tỉnh Yên Bái là tỉnh miền núi kinh phí chủ yếu do Ngân sách cấp do vậy số thu BHYT cũng trông chờ vào ngân sách đóng, hỗ trợ đóng. Mặt khác, đối tƣợng đƣợc Ngân sách hỗ trợ đóng chủ yếu là ngƣời nghèo và cận nghèo mức đóng thấp nhƣng quyền lợi hƣởng lại cao nên ảnh hƣởng không nhỏ đến việc cân đối quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Yên Bái
Do trình độ chuyên môn của cán bộ cơ quan BHXH tỉnh không đồng đều, nên việc phối hợp giữa các phòng nghiệp vụ liên quan làm công lập kế hoạch, phân bổ và giao kế hoạch, quyết toán, kiểm soát chi BHYT còn hạn chế. Việc giải quyết các chế độ chính sách đôi khi không thống nhất gây chậm trễ phiền hà cho đối tƣợng thụ hƣởng.
Không thƣờng xuyên tổ chức các lớp tập huấn chuyên môn y tế, thay đổi các văn bản quy phạm pháp luật hƣớng dẫn của BHXH Việt Nam và Bộ y tế cho các cán bộ giám định trực tiếp tại các cơ sở khám chữa bệnh, nên nhiều chi phí bị để lại chƣa quyết toán đƣợc hoặc bị xuất toán muộn gây ảnh hƣởng
đến việc thanh toán các chi phí hoạt động của cơ sở khám chữa bệnh.
Công tác thi đua khen thƣởng đối với cán bộ công chức viên chức chƣa quan tâm đúng mức còn chung chung hoặc cào bằng chƣa khích lệ đƣợc cán bộ làm tốt và tích cực.
Chế độ luân chuyển cán bộ chức thực hiện nghiêm túc và triệt để dẫn đến tình trạng cán bộ giám định viên thiết lập đƣợc mối quan hệ với đơn vị và bệnh viện nên đễ có cơ hội tiếp tay cho các hành vi lạm dụng.
Việc trang bị hệ thống máy tính không đồng đều, gây chậm trễ trong công việc do nhiều máy đã lỗi thời, không đáp ứng đƣợc việc cập nhật các phiên bản mới nâng cấp của các phần mềm nghiệp vụ. Phần mềm giám định BHYT không đáp ứng đƣợc yêu cầu của công tác quản lý dẫn đến số liệu thống kê còn chƣa kịp thời và chƣa chính xác.
2.3.4.2. Nguyên nhân thuộc về cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Yên Bình
Thiếu cán bộ dẫn đến một cán bộ phải kiêm nhiệm nhiều công việc, năng lực trình độ của cán bộ còn hạn chế nên không trách khỏi có những sai sót nhất định. Đồng thời, chỉ có 01 cán bộ có chuyên môn y tế làm công tác giám định tại cơ sở nên không thƣờng xuyên thực hiện kiếm tra giám sát đƣợc các trạm y tế trên địa bàn huyện, dẫn đến việc sử dụng thuốc và vật tƣ y tế không đúng mục đích.
Việc phối hợp giữa cơ quan BHXH huyện với các trung tâm y tế còn chƣa chặt chẽ nên việc kiểm tra các khoa phòng còn chƣa thƣờng xuyên liên tục.
Kỹ năng sử dụng các phần mềm nghiệp vụ chƣa thành thạo dẫn đến quản lý chƣa đạt hiệu quả trong kiểm tra giám sát quản lý chi BHYT.
2.3.4.3. Nguyên nhân thuộc về cơ sở khám chữa bệnh