Quản lý chi bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La

Quản lý chi bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THƯƠNG MẠI NGUYỄN VIỆT KHÁNH QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SƠN LA LUẬN VĂN THẠC SỸ KINH TẾ Hà Nội, 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THƯƠNG.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THƯƠNG MẠI    NGUYỄN VIỆT KHÁNH QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SƠN LA LUẬN VĂN THẠC SỸ KINH TẾ Hà Nội, 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THƯƠNG MẠI    NGUYỄN VIỆT KHÁNH QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SƠN LA Chuyên ngành: Quản lý kinh tế Mã số: 8340410 LUẬN VĂN THẠC SỸ KINH TẾ Người hướng dẫn: TS Vũ Thị Thanh Huyền Hà Nội, 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn cơng trình nghiên cứu khoa học độc lập riêng hướng dẫn TS Vũ Thị Thanh Huyền Những kết số liệu luận văn trung thực có nguồn gốc rõ ràng Các kết luận văn chưa công bố cơng trình Hà Nội, tháng năm 2020 Học Viên Nguyễn Việt Khánh LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, học viên nhận hướng dẫn, giúp đỡ góp ý nhiệt tình q thầy Trường Đại học Thương mại Trước hết, học viên xin chân thành cảm ơn đến quý thầy cô Trường Đại học Thương mại tận tình hướng dẫn, giúp đỡ trình học tập Xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến TS Vũ Thị Thanh Huyền dành nhiều thời gian tâm huyết hướng dẫn nghiên cứu giúp tơi hồn thành luận văn Học viên xin chân thành cảm ơn đến lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La, đồng nghiệp phòng Giám định bảo hiểm y tế, phịng Cơng nghệ thơng tin cung cấp thơng tin giúp đỡ học viên q trình nghiên cứu có liệu quan trọng để thực đề tài Mặc dù thân nỗ lực cố gắng tìm tịi, nghiên cứu để hồn thiện đề tài, nhiên tránh khỏi thiếu sót, mong nhận đóng góp tận tình q thầy bạn Học viên xin chân thành cảm ơn! Học viên thực Nguyễn Việt Khánh MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ASXH: An sinh xã hội BHTN: Bảo hiểm thất nghiệp BHXH: Bảo hiểm xã hội BHYT: Bảo hiểm y tế BTC: Bộ Tài CBYT: Cán y tế CP: Chính Phủ CNTT: Cơng nghệ thơng tin CSSK: Chăm sóc sức khỏe CSYT: Cơ sở y tế DVKT: Dịch vụ kỹ thuật DVYT: Dịch vụ y tế DN: Doanh nghiệp ILO: Tổ chức lao động quốc tế KBCB: Khám bệnh chữa bệnh KCB: Khám chữa bệnh KTNN: Kiểm toán nhà nước KTXH: Kinh tế - xã hội LĐ: Lao động SDLĐ: Sử dụng lao động WHO: Tổ chức y tế giới DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Sự vận động luồng tài quỹ BHYT Hình 1.2: Mục tiêu sách BHYT xã hội mục tiêu hệ thống y tế Hình 1.3: Yêu cầu quản lý quan BHYT Hình 1.4: Mơ hình phân cấp quản lý quỹ BHYT ngành BHXH Hình 2.1: Sơ đồ minh họa Số lượt KCB chi phí bình quân Hình 2.2: Sơ đồ minh họa cấu chi phí KCB Hình 2.3 Bộ máy quản lý chi KCB BHYT tỉnh Sơn La Hình 2.4: Cơ cấu chi quỹ BHYT Hình 2.5 : Quy trình chi KCB BHYT Hình 2.6: Sơ đồ hệ thống thơng tin giám định BHYT MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Sức khỏe vốn quý người “Mỗi người dân yếu ớt tức nước yếu ớt, người dân khỏe mạnh tức nước mạnh khỏe” Việc bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe không nghĩa vụ người dân mà hệ thống trị tồn xã hội Đầu tư cho bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe Nhân dân đầu tư cho phát triển Chăm lo sức khỏe, đời sống, thịnh vượng, ấm no người dân nghiệp lâu dài Đảng Nhà nước ta Mục tiêu xuyên suốt phải có hệ thống an sinh xã hội hướng tới toàn dân, phù hợp với chuẩn mực quốc tế tạo mạng lưới an toàn gồm nhiều tầng, nhiều lớp bảo vệ tất thành viên, cộng đồng xã hội Những năm qua, Đảng Nhà nước ta quan tâm lãnh đạo, đạo, xây dựng thực sách an sinh xã hội, BHXH,BHYT thúc đẩy tiến công xã hội, coi vừa mục tiêu, vừa động lực phát triển bền vững đất nước, thể đạo lý tốt đẹp đất nước ta Sau gần 30 năm tổ chức thực sách, pháp luật BHYT, tỷ lệ dân số tham gia BHYT đạt 90% dần chuyển dịch từ khám, chữa bệnh chi từ ngân sách nhà nước sang khám, chữa bệnh Quỹ BHYT Đó thực thành tựu lớn mà quốc gia làm thời gian ngắn Việt Nam Khơng dừng lại đó, qua thực tiễn tổ chức thực BHYT, chúng bước đổi tư duy, dần xóa bỏ bao cấp khám, chữa bệnh nhận thức cách rõ ràng vị trí trụ cột sách BHYT với An sinh xã hội đất nước Sự đổi tư đồng bộ, toàn diện, thể quan điểm lãnh đạo, đạo Đảng, Nhà nước nhận thức người dân Quỹ BHYT góp phần thực mục tiêu cơng xã hội chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc; góp phần quan trọng việc thực chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế Đảng nhà nước ta Chính sách tạo khả huy động nguồn lực tài cho y tế đồng thời phát triển đa dạng thành phần tham gia khám chữa bệnh Đối tượng tham gia BHYT lựa chọn sở khám chữa bệnh khơng phân biệt 10 hay ngồi cơng lập quỹ BHYT toán khám chữa bệnh quy định Mỗi năm có hàng trăm triệu lượt người đảm bảo quyền lợi khám, chữa bệnh BHYT với chi phí hàng chục nghìn tỷ đồng; quyền lợi người tham gia BHYT ngày mở rộng, thủ tục khám, chữa bệnh cải tiến, thuận lợi Quỹ BHYT trở thành nguồn tài quan trọng, chiếm tỷ trọng ngày cao tổng nguồn chi cho công tác khám, chữa bệnh chăm sóc sức khỏe Nhân dân Chính sách BHYT góp phần giảm chi trực tiếp từ tiền túi người dân cho dịch vụ y tế xuống 37% (năm 2018), góp phần tạo cơng chăm sóc sức khỏe, với nhóm người nghèo, cận nghèo trẻ em tuổi Bên cạnh kết đạt được, phát triển bền vững sách BHYT gặp nhiều vấn đề thách thức thời gian tới như: già hóa dân số, mơ hình bệnh tật thay đổi bối cảnh nhu cầu khám chữa bệnh người dân ngày tăng số lượng chất lượng, Quỹ Bảo hiểm y tế đứng trước thách thức khả cân Từ năm 2016 đến nay, năm quỹ BHYT bội chi, với số tiền hàng chục tỷ đồng, dự kiến đến năm 2021 khơng cịn dư quỹ để chi trả Sơn La tỉnh miền núi cịn nhiều khó khăn, nhiên tỷ lệ bao phủ BHYT cao đạt 95% đó, 74% từ ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng cho đối tượng đồng bào dân tộc thiểu số, vùng đặc biệt khó khăn, Từ trước năm 2016 quỹ BHYT tỉnh dư quỹ lớn, người dân chưa hưởng dịch vụ tốt, chưa hưởng kỹ thuật cao, thể không công thực sách, chế độ BHYT Tuy nhiên từ năm 2016 chuyển đổi chế tự chủ tài với sở y tế loạt sách thông tuyến khám chữa bệnh, giá dịch vụ y tế tăng có kết cấu lương nhân viên y tế với phương thức chi trả không thay đổi – Phương thức chi trả theo phí dịch vụ khuyến khích sở y tế gia tăng định dịch vụ y tế mức cần thiết nhằm tăng nguồn thu Tốc độ gia tăng chi phí KCB BHYT mức báo động, năm 2017 cân đối quỹ, tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT xảy số sở y tế, người dân tham gia BHYT 92 định 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/22017 BYT Đào tạo cán để theo kịp với xu hướng cơng nghệ tình hình mới, hướng tới bệnh án điện tự theo lộ trình phủ.” “Thứ bảy, sở y tế cần nghiên cứu xếp hồ sơ người bệnh BHYT khoa học, tạo thuận tiện cho cơng tác giám định cơng tác tốn chi phí KCB BHYT đảm bảo thống kê tổng hợp chi phí KCB xác, hạn chế tối đa sai sót.” “Thứ tám, tiếp tục nâng cao trình độ chun môn, chất lượng dịch vụ y tế sở y tế, đặc biệt tuyến y tế sở (huyện, xã), cải cách thủ tục KCB, đổi phong cách, thái độ phục vụ, giảm phiền hà cho người bệnh, xây dựng môi trường CSYT xanh đẹp Qua đó, khuyến khích người dân KCB tuyến sở, giảm tỷ lệ chuyển tuyến trên.” 93 KẾT LUẬN “Bảo hiểm y tế sách lớn liên quan đến quyền lợi trách nhiệm tất thành viên xã hội, góp phần thực mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công văn minh Việc quản lý chi quỹ khám chữa bệnh BHYT vấn đề quan trọng Qua kết nghiên cứu công tác quản lý chi quỹ khám chữa bệnh BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La, đề tài thu số kết sau:” “+ Hệ thống hố hồn thiện sở lý luận chi quỹ BHYT, quản lý quỹ BHYT gắn với hình thức BHYT xã hội; Tìm hiểu kinh nghiệm số tỉnh tiêu biểu toàn quốc rút học kinh nghiệm quý báu quản lý chi quỹ BHYT cho tỉnh Sơn La.” “+ Bằng phân tích, minh chứng đánh giá cụ thể, chi tiết từ khâu lập kế hoạch đến tổ chức thực kiểm soát, đánh giá gắn liền mặt hoạt động chi quỹ BHYT tỉnh Sơn La, Luận văn đánh giá kết đạt được, hạn chế nguyên nhân hạn chế quản lý chi quỹ BHYT tỉnh Sơn La giai đoạn”2014 - 2018 “+ Trên cơ“sở hạn chế tồn nguyên nhân hạn chế, mục tiêu, quan điểm phát triển BHYT, Luận văn xác định mục tiêu, quan điểm quản lý chi quỹ BHYT tỉnh Sơn La đề xuất phương hướng, giải pháp nhằm tăng cường quản lý chi quỹ BHYT tỉnh Sơn La đến năm 2025.”” Như khẳng định rằng, luận văn đạt mục tiêu nghiên cứu đề “Luận“văn hoàn thành nhờ cố gắng thân tác giả Dù có nhiều nỗ lực nghiên cứu lý luận thực tiễn để đề giải pháp tốt việc tăng cường công tác quản lý chi BHYT địa bàn tỉnh Sơn La hạn chế kiến thức kinh nghiệm nên luận văn không tránh khỏi thiếu sót Tác giả mong muốn thầy bạn góp ý để luận văn hồn thiện để tác giả có thêm nhiều kiến thức nhằm vận dụng vào thực tế đơn vị cơng tác.”” Xin chân thành cảm ơn! TÀI LIỆU THAM KHẢO BHXH Sơn La, Báo cáo tài 2014 – 2018 BHXH Sơn La (2014,2015, 2016, 2017,2018), báo cáo tình hình thực nhiệm vụ năm 2014, 2015, 2016, 2017, 2018 Sơn La BHXH Sơn La (2013), Kế hoạch số 505-KH/BHXH ngày 30/5/2013 thực Nghị số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác BHXH, BHYT giai đoạn 20122020, Sơn La BHXH Việt Nam (2016), Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức BHXH địa phương Bùi Huy Tùng (2014), Đánh giá kết thí điểm sửa đổi phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất Khánh Hoà năm 2014 Luận án tiến sĩ y tế công cộng – Trường đại học y tế công cộng Bùi Văn Hồng (2005), Các giải pháp nâng cao hiệu quản lý quỹ BHYT; Đề tài nghiên cứu khoa học cấp ngành Công văn số 5211/BHXH (2018), việc báo cáo tình hình thực dự tốn KCB BHYT năm 2018 Cơng văn số 1359/BHXH (2018), việc tổ chức thực hợp đồng quản lý danh mục sở KCB BHYT hệ thống giám định Đỗ Văn Sinh (2005), Hoàn thiện quản lý quỹ BHXH Việt Nam; Luận án tiến sĩ kinh tế, Học viện trị quốc gia Hồ Chí Minh 10 Luật BHYT Số 46/2014/QH13 (2014) Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế, Quốc hội 11 Quyết định số 99/QĐ-BHXH (2015), Quyết định thành lập phòng giám định BHYT tỉnh Sơn La, BHXH Việt Nam 12 Quyết định số 816/QĐ-BHXH, Quy định chức nhiệm vụ quyền hạn chế độ quản lý phòng nghiệp vụ thuộc bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, BHXH Việt Nam 13 Quyết định số 1456/QĐ-BHXH (2015), Quy trình giám định bảo hiểm y tế quan BHXH Việt Nam 14 Thông tư số 39/2017/TT-BYT (2017), Thơng tư quy định gói dịch vụ y tế cho tuyến sở, Bộ Y Tế 15 Thông tư số 50/2017/TT-BYT (2017), Thông tư sửa đổi bổ sung quy định liên quan đến tốn chi phí khám bệnh chữa bệnh, Bộ Y Tế 16 Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC, quy định thống giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT bệnh viện hạng tồn quốc 17 Thơng tư số 48/TT-BYT (2017), việc trích chuyển liệu điện tử phục vụ quản lý, giám định tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 18 Quyết định số 4210/QĐ-BYT (2017), Quyết định việc quy định chuẩn định dạng liệu đầu sử dụng quản lý, giám định tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 19 Thông tư số 39/ BYT (2018), “Quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh viện hạng toàn quốc hướng dẫn áp dụng giá, tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh số trường hợp.” 20 Thông tư số 15/ BYT (2018), Quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh viện7 hạng toàn quốc hướng dẫn áp dụng giá, tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh số trường hợp 21 Trần Quang Lâm (2016), Những nhân tố tác động đến nguồn thu quỹ Bảo hiểm y tế Việt Nam; Luận án tiến sĩ trường Đại học Kinh tế quốc dân 22 Vũ Thị Thanh Tâm (2016), “Giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên Luận văn thạc sỹ trường Đại học Kinh tế quản trị kinh doanh.” 23 Nguyễn Thị Thanh Nga (2017), “Hệ thống thơng tin kế tốn quỹ BHYT Việt Nam Luận án tiến sĩ kinh tế trường đại học kinh tế quốc dân.” 24 Nguyễn Thu Huyền (2019), Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế Viêt Nam Luận án tiến sĩ chuyên ngành tài – ngân hàng Học viện tài 25 Nguyễn Thị Thanh Hương (2012),“Cơ sở lý luận thực tiễn hoàn thiện pháp luật BHYT Việt”Nam;“Luận án tiến sĩ học viện Chính trị - Hành quốc gia Hồ Chí Minh.” 26 Nguyễn Văn Tỉnh (2013),Giải pháp“thực bảo hiểm y tế toàn dân thị xã Từ Sơn tỉnh Bắc”Ninh; Luận văn Thạc sỹ trường Đại học kinh tế quản trị kinh doanh 27 Phạm Lương Sơn (2012), “Nghiên cứu thực trạng đấu thầu mua thuốc bảo hiểm y tế cho sở khám, chữa bệnh công lập Việt Nam Luận án tiến sĩ dược học Trường đại học dược Hà Nội.” 28 Phùng Thị Cẩm Châu (2018), “Pháp luật bảo hiểm y tế vấn đề lý luận thực tiễn Việt Nam Sách chuyên khảo” 29 Lê Mạnh Hùng (2012), “Nghiên cứu số yếu tố ảnh hưởng đến quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giai đoạn”2002 –2006; “Luận án tiến sĩ trường Đại học dược Hà Nội.” 30 Website: www Sonla.baohiemxahoi.gov.vn.vn 31 website: www.baohiemxahoi.gov.vn/ 32 Website: www.tapchibaohiemxahoi.gov.vn/ 33 Website: www.Tapchitaichinh.vn PHỤ LỤC PHỤ LỤC 01 QUY TRÌNH KHÁM CHỮA BỆNH BHYT Qui trình KCB BHYT bao gồm bước sau:“ Bước 1: Cơ quan BHXH ký hợp đồng với sở KCB Hàng năm quan BHXH tỉnh, huyện phải thực ký hợp đồng với sở KCB sở đăng ký theo nguyện vọng nơi KCB ban đầu người tham gia BHYT Bước 2: Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu Bước 3: Cơ quan BHXH phát hành thẻ BHYT hàng năm cho người tham gia Bước 4: Cơ quan BHXH tạm ứng kinh phí KCB BHYT cho sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT Bước 5: Người tham gia BHYT đến KCB sở KCB * Trường hợp sở KCB ký hợp đồng KCB với quan BHXH: Bước 6: Cơ sở KCB cung cấp dịch vụ KCB cho người bệnh nhận phần người bệnh chi trả theo quy định đồng chi trả Bước 7: Cơ sở KCB đề nghị quan BHXH toán phần quỹ BHYT phải trả Bước 8: Cơ quan BHXH giám định chi phí KCB BHYT sở KCB Bước 9: Cơ quan BHXH tốn chi phí KCB BHYT * Trường hợp sở KCB Không ký hợp đồng KCB với quan BHXH: Bước 6: Cơ sở KCB cung cấp dịch vụ KCB cho người bệnh nhận tồn chi phí KCB người bệnh toán Bước 7: Người bệnh gửi hồ sơ đề nghị toán tới quan BHXH Bước 8: Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị toán người tham gia BHYT KCB, quan BHXH phải tốn chi phí KCB trực tiếp cho đối tượng này.” PHỤ LỤC 02 QUY TRÌNH THANH QUYẾT TỐN CHI PHÍ KCB BHYT “Luật BHYT quy định cụ thể tạm ứng, tốn chi phí KCB BHYT sau: Trong thời hạn ngày làm việc, kể từ ngày nhận báo cáo toán quý trước sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT tạm ứng lần 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo báo cáo toán quý trước sở khám bệnh, chữa bệnh Trong thời 15 ngày đầu tháng, sở KCB BHYT có trách nhiệm gửi tổng hợp đề nghị tốn chi phí KCB BHYT tháng trước cho tổ chức BHYT; thời hạn 15 ngày đầu quý, sở KCB BHYT có trách nhiệm gửi báo tốn chi phí KCB BHYT quý trước cho tổ chức BHYT; Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận báo cáo toán quý trước sở KCB BHYT, tổ chức BHYT có trách nhiệm thơng báo kết giám định số tốn chi phí KCB BHYT bao gồm bao gồm chi phí KCB thực tế phạm vi quyền lợi mức hưởng BHYT cho sở KCB; Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số tốn chi phí KCB BHYT, tổ chức BHYT phải hồn thành việc tốn với sở KCB - Hàng quý quan BHXH thực tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB, trường hợp có phát sinh chi phí vượt quỹ, vượt trần số liệu toán chưa thống hai bên chi phí khơng coi số chấp nhận tốn q đó; đồng thời quan BHXH thực chuyển số tiền chênh lệch tạm ứng lớn số chấp nhận tốn chi phí KCB thực quý thành số tạm ứng quý sau.” PHỤ LỤC 03 CÁC VĂN BẢN DO BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA BAN HÀNH THỰC HIỆN KIỂM SOÁT CHI KCB BHYT 2015-2018 + Công văn số 86 /BHXH-GĐBHYT: Hướng dẫn tốn chi phí thuốc BHYT theo Thơng tư số 40/2014/TT-BYT ban hành ngày 22/01/2015 + Công văn số 522/BHXH-GĐBHYT: Hướng dẫn toán quỹ định suất trần đa tuyến đến năm 2015 ban hành ngày 22/5/2015 + Cơng văn số 620/BHXH-GĐBHYT: Thực tốn BHYT theo giá dịch vụ sở KCB ban hành ngày 12/6/2015 + Cơng văn số 1346/BHXH-GĐBHYT: Tin học hóa KCB toán BHYT ban hành ngày 27/11/2015 + Kế hoạch số 1410/KH-BHXH: Triển khai ứng dụng tin học hóa KCB tốn BHYT ban hành ngày 11/12/2015 + Công văn số 140/BHXH-GĐBHYT Hướng dẫn nghiệp vụ công tác GĐBHYT ban hành ngày 24/02/2016 + Công văn 819/BHXH-CNTT: Triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT ban hành ngày 08/03/2016 + Kế hoạch số 354/ KH-BHXH: Thực phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỷ lệ ban hành ngày 04/08/2016 + Kế hoạch liên ngành số 522/KHLN-SYT-BHXH: Phối hợp thực sách, pháp luật BHYT ngành Y tế BHXH tỉnh Sơn La năm 2017 ban hàng ngày 25/4/2017 + Kế hoạch liên ngành số 734/KHLN-SYT-BHXH: Tổ chức Hội nghị đánh giá công tác phối hợp hoạt động thực sách, pháp luật BHYT địa bàn năm 2016; ban hành ngày 26/5/2017 + Công văn Số 1762/BHXH-GĐBHYT: Thông báo sở KCB nhận đăng ký KCB ban đầu ngoại tỉnh năm 2018 ngày ban hành 08/11/2017” + Công văn 390 /BHXH-GĐBHYT: Thực kết lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc năm 2018 thuộc danh mục đấu thầu tập trung quốc gia BHXH Việt Nam tổ chức; ban hành ngày 23/01/2018“ + Công văn 512/BHXH-GĐBHYT: thực tốn BHYT Phịng khám đa khoa khu vực; ban hành ngày 23/02/2018 + Công văn 600/BHXH-GĐBHYT: Thanh tốn BHYT chi phí dịch vụ kỹ thuật thực máy liên doanh, liên kết; máy mượn, máy đặt; Ngày ban hành 13/3/2018 + Công văn 661/BHXH-GĐBHYT: Xin ý kiến số vướng mắc tốn BHYT; ban hành ngày 20/03/2018 + Cơng văn 667/BHXH-GĐBHYT: Cử cán tham gia Hội đồng thẩm định tiêu giường bệnh XHH; ngày ban hành 21/03/2018 + Thông báo 206/TB-SYT-BHXH: Kết luận buổi làm việc Sở y tế Bảo hiểm xã hội; ban hành ngày 17/05/2018 + Cơng văn 935/UBND-KGVX: Thơng báo dự tốn chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2018; ban hành ngày 27/3/2018 + Báo cáo 1276/BCLN-SYT-BHXH: Báo cáo kết công tác phối hợp Ngành Y tế Bảo hiểm xã hội thực khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2017 triển khai dự toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tháng đầu năm 2018; ban hành ngày 22/6/2018 + Báo cáo 1661/BHXH-GĐBHYT: báo cáo kế hoạch sử dụng thuốc đấu thầu tập trung quốc gia thuốc sử dụng lĩnh vực BHYT; ban hành ngày 06/08/2018 + Báo cáo 2059/ BC-BHXH: Báo cáo tình hình thực Luật Bảo hiểm y tế Năm 2015 – 2017 địa bàn tỉnh Sơn La; ban hành ngày 26/09/2018 + Cơng văn 2409/ BHXH-GĐBHYT: Tháo gỡ khó khăn, vướng mắc tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT; ban hành ngày 08/11/2018 + Báo cáo 2991/BHXH-GĐBHYT: Về tình hình thực dự tốn KCB BHYT năm 2018; ngày ban hành 21/12/2018” PHỤ LỤC 04 MỘT SỐ VĂN BẢN QUY PHẠM PHÁP LUẬT THỰC HIỆN CHI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014, Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT Nghị định số 105/2014/NĐ - CP ngày 15/11/2014 Chính Phủ quy định chi tiết số điều Luật BHYT Thông tư số 27/2013/TT-BYT ngày 18/09/2013 Bộ Y Tế ban hành Danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi toán quỹ Bảo hiểm y tế Thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/04/2017 Bộ Y Tế Ban hành Danh mục tỷ lệ điều kiện toán vật tư y tế thuộc phạm vi hưởng người tham gia Bảo hiểm y tế Thông tư liên tịch số 37/2015/TT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 Thông tư liên tịch số 18/2016/TT-BYT ngày 30/06/2016 quy định danh mục kỹ thuật, danh mục vật tư y tế dùng phục hồi chức việc chi trả chi phí phục hồi chức ban ngày thuộc phạm vi toán quỹ bảo hiểm y tế Thông tư số 15/2007/TT-BYT ngày 22/12/2007 “về hướng dẫn thực quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm việc sử dụng tài sản để liên doanh, liên kết góp vốn liên doanh để mua sắm trang thiết bị phục vụ hoạt động dịch vụ sở y tế công lập” Chỉ thị số 06/CT-BYT ngày 13/6/2014 việc tăng cường công tác tra, kiểm tra phòng chống hành vi gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế sở khám bệnh, chữa bệnh, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 Bộ y tế, Bộ tài 10 Thông tư số 35/TT-BYT Bộ y tế ngày 22/11/2018 Quy định thực hành tốt sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc 11 Thông tư số 39/2017/TT - BYT ngày 18/10/2017 quy định gói DVYT cho tuyến y tế sở.” 12 Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 8/5/2017 Chính phủ quy định chi tiết số điều biện pháo thi hành Luật Dược 13 Quyết định số 1125/QĐ-TTg phê duyệt chương trình mục tiêu y tế - dân số giai đoạn 2016-2020 14 Thơng tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 quy định trích chuyển liệu điện tử quản lý toán chi phí KCB BHYT 15 Thơng tư số 50/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 sửa đổi, bổ sung quy định liên quan đến tốn chi phí KCB BHYT 16 Thơng tư số 13/2012/TT-BYT ngày 20/8/2012 “của Bộ Y tế hướng dẫn công tác gây mê hồi sức.” 17 Nghị định 109/2016 Chính phủ quy định cấp chứng hành nghề người hành nghề cấp giấy phép hoạt động cở sở khám bệnh,chữa bệnh 18 Quyết định 3455/QĐ-BYT “ban hành mẫu bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng sở khám bệnh, chữa bệnh.”” 19 Quyết định 6061/QĐ-BYT ngày 29/12/2017 “quyết định việc ban hành mã danh mục dùng chung khám bệnh, chữa bệnh toán BHYT.” 20 Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 21 Thông tư 21/2017/TT-BYT ngày 10/5/2017 quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật hệ thống sở y tế 22 Quyết định 3959/QĐ-BYT ngày 21/9/2015 ban hành định mức nhân lực thời gian làm sở xây dựng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh 23 Nghị Quyết số 20/2017/NQ-TW ngày 25/10/2017 tăng cường cơng tác bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe nhân dân tình tình 24 Quyết định 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 Quyết định việc quy định chuẩn định dạng liệu đầu sử dụng quản lý, giám định thnah tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT 25 Kế hoạch 250/KH-BYT ngày 19/3/2018 Kế hoạch triển khai ứng dụng CNTT quản lý khám bệnh, chữa bệnh toán BHYT năm 2018 PHỤ LỤC 05 TÌNH HÌNH LẠM DỤNG TRỤC LỢI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Trục lợi từ phía cở y tế“ Vượt định mức: Sử dụng chưa đủ định mức thời gian khám Quyết định 3959/QĐ-BYT bệnh viện bệnh viện đa khoa tỉnh, bệnh viện đa khoa Phù Yên, Mộc Châu; Thực dịch vụ kỹ thuật vượt công suất, không đảm bảo thời gian quy định: 01 bác sĩ thực Nội soi Tai mũi họng 132 ca ( bình quân 5,9 phút/ ca, định mức 15 phút/1ca), bác sĩ thực 130 ca siêu âm/ ngày ( bình quân 5,9 phút/1ca, định mức bình quân 15 phút/1ca); định hàn Composite cổ 24 thực bình quân 15 phút/ răng, định mức 30 phút/ răng; Một số DVKT định thực 02 lần/ ngày vượt liệu trình điều trị theo quy định : Bó Farafin, điện từ trường, xoa bóp bấm huyệt, kéo giãn cột sống… Thanh tốn ngày giường khơng đúng: Một số sở y tế trạng ngày bệnh nhân làm thủ tục viện, khơng có định thuốc, dịch vụ y tế thống kê thêm 01 ngày điều trị; kéo dài ngày điều trị với bệnh nhân Y học cổ truyền(YHCT), Phục hồi chức năng(PHCN), phẫu thuật Phaco; Chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú tình trạng bệnh chưa cần phải điều trị nội trú đặc biệt khoa YHCT,PHCN; Bệnh nhân nằm ghép tính tiền nằm đơn; Thống kê toán ngày giường điều trị nội trú trẻ sơ sinh( sau mổ đẻ) nằm chờ mẹ thời gian hậu phẫu Chỉ định DVKT mức cần thiết: Chỉ định DVKT mức cần thiết có hầu hết sở KCB Chỉ định thực nhiều DVKT mang tính thường quy, khơng phù hợp với chẩn đốn Như nhóm xét nghiệm Định nhóm máu ABORh,CRP,CRP-hs, mỡ máu, điện giải đồ xét nghiệm chẩn đoán XQ tim phổi, Siêu âm ổ bụng, Siêu âm Doppler mầu, định chụp đồng thời XQ,CT MRI đợt điều trị Chỉ định đồng thời nhiều DVKT PHCN, YHCT chế tác dụng/1 vị trí/ thời điểm DVKT tác dụng nhiệt (Bó Farafin, sóng ngắn, siêu âm điều trị) hay DVKT điện trị liệu (Điện xung, điện phân, sóng xung kích).” Thống kê tốn dịch vụ sai quy định: Tách DVKT để toán đặt sonde bàng quang, phẫu thuật mở xoang trán đường ngoài, phẫu thuật nội soi xử lý viêm khúc mạc tiểu khung phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng; Ghi tên DVKT khác với giá cao “phẫu thuật cắt ruột thừa” áp thành “ phẫu thuật cắt ruột thừa có viêm khúc mạc”, “ cắt u buồng trứng” áp thành “ Cắt u buồng trứng cắm sâu tiểu khung” DVKT sử dụng 01 lần thống kê 02 lần để đề nghị tốn.“ Sử dụng VTYT so với quy định BYT: Găng tay sạch, kim châm cứu, parafin; lọc thận sử dụng lần/ quả; Siêu âm tim Doppler mầu mạch máu không in ảnh mầu; kết nội soi khơng có ảnh… thống kê đủ để đề nghị quan BHXH toán Sử dụng máy Xã hội hoá sai quy định: Xã hội hóa (XHH) y tế xuất phát từ chủ trương Đảng, Chính phủ, Quốc hội, đặc biệt Chính phủ ban hành nghị định 43 năm 2006 quyền tự chủ đơn vị thực nhiệm vụ tổ chức máy tài đơn vị phép xã hội hố hoạt động y tế, có mảng trang thiết bị y tế Các máy XHH máy chạy thận nhân tạo, máy chụp X quang, máy chụp CT-Scanner, máy chụp MRI, máy phẫu thuật Phaco, máy PET/CT…Các máy phải thực quy định thông tư số 15/2007/TT-BYT, nhiên địa bàn tỉnh Sơn La có tượng CSYT đề nghị toán BHYT trường hợp sử dụng máy XHH không quy định mua máy cũ qua sử dụng, máy cho, tặng, vay vốn mua, mượn… Thu dung bệnh nhân KCB BHYT: CSYT lợi dụng KCB nhân đạo, tổ chức tuyên truyền, chi trả hoa hồng, chi trả chi phí vận chuyển, miễn phí tiền ăn, tặng q… để lơi kéo người bệnh thuộc đối tượng không chi trả đến sở KCB điều trị bệnh mãn tính dài ngày mà khơng vào tình trạng bệnh tật người bệnh Cụ thể Bệnh viện phục hồi chức năng, bệnh viện Y dược cổ truyền tỉnh Sơn la thu gom bệnh nhân đến khám Thậm chí có đồn bệnh nhân nhập viện liên tục vào ngày tháng, định mã bệnh… Tất đối tượng quỹ BHYT chi trả 100%.” Trục lợi từ phía người tham gia“ Trên địa bàn tỉnh Sơn La người tham gia BHYT với đại đa số đối tượng sách, nhà nước hỗ trợ mức đóng, khơng phải đồng chi trả, nhiều người lợi dụng quy định khám chữa bệnh thông tuyến huyện để khám chữa bệnh nhiều lần; cụ thể năm 2017 có người đến KCB nhiều lần ông Trần Văn Hoạch ( mã thẻ BT2140100202514) khám bệnh 79 lần; Năm 2018, bệnh nhân Nguyễn Ngọc Ngạn ( mã thẻ KC2141421282738) khám 70 lần; Một số người không tham gia BHYT mượn thẻ BHYT người thân, người quen để KCB BHYT Một số trường hợp sau người bệnh đến KCB, nhân viên y tế dùng mã thẻ người bệnh tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc đề nghị tốn… tình trạng lợi dụng quy định khám bệnh thơng tuyến huyện để khám bệnh nhiều lần nhiều bệnh viện khác phổ biến.” “….Chỉ cần bệnh nhân thêm ngày giường, năm quỹ BHYT trả thêm 2.000 tỷ đồng Tỉ lệ giường kế hoạch lên tới 380%, có viện trước sử dụng 40- 50% cơng suất giường bệnh? Khơng phải giảm tải, mà giá tiền giường cao q” Ơng Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT toán đa tuyến, BHXH Việt Nam “ …trường hợp bệnh nhân An Giang bị gãy chân bệnh viện định chụp CT scanner tới lần ngày hay việc lạm dụng nội soi tai mũi họng: nấm da nội soi tai mũi họng, cao huyết áp, nhiễm nấm, đau đầu, bệnh tủy mô quanh cuống, viêm bờ mi, rối loạn giấc ngủ, viêm amindan… nội soi Vì sao, giá q cao, q có lãi” Ơng Lê Văn Phúc, Phó Trưởng ban thực sách BHYT, BHXH Việt Nam ... Cơ sở lý luận thực tiễn quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế Chương 2: Thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Sơn La Chương 3: Giải pháp tăng cường quản lý chi BHYT địa bàn tỉnh Sơn La 18... trạng quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tỉnh Sơn La? ?? 2.2.1.“Thực trạng m? ?y tổ chức quản lý chi bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Sơn La? ?? Quỹ BHYT“là quỹ quản lý tập trung thống nhất, BHXH Việt... nghiệm Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Từ kinh“nghiệm quản lý chi BHYT số địa phương, rút vài học áp dụng cho BHXH tỉnh Sơn La công tác quản lý chi KBCB BHYT địa bàn tỉnh sau:” “- Đ? ?y mạnh truyền thông