Quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện vân hồ, tỉnh sơn la

Trang 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH NGUYỄN THU HẰNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN VÂN HỒ, TỈNH SƠN LA LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

NGUYỄN THU HẰNG

QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM

XÃ HỘI HUYỆN VÂN HỒ, TỈNH SƠN LA

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

THÁI NGUYÊN – 2022

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

NGUYỄN THU HẰNG

QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM

XÃ HỘI HUYỆN VÂN HỒ, TỈNH SƠN LA

NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

Mã số: 8.34.04.10

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN VĂN CÔNG

THÁI NGUYÊN - 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả đã nêu trong luận văn có nguồn gốc rõ ràng, trung thực và chưa được dùng để bảo vệ một học vị nào khác Các thông tin, trích dẫn trong luận văn đều đã được ghi rõ nguồn gốc

Thái Nguyên, tháng năm 2022

Tác giả luận văn

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình thực hiện đề tài, tôi đã nhận được sự giúp đỡ, hướng dẫn

của nhiều cá nhân và tập thể Tôi xin bày tỏ sự cảm ơn sâu sắc nhất tới tất cả các cá nhân và tập thể đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong học tập và nghiên

cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các khoa của Trường Đại học Kinh tế và Quản trị kinh doanh Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi về mọi mặt trong quá trình học tập và thực hiện hoàn thành luận văn

này Tôi xin trân trọng cảm ơn sự hướng dẫn thầy giáo TS NGUYỄN VĂN CÔNG

Trong quá trình thực hiện đề tài, tôi còn nhận được sự giúp đỡ và cộng tác của các cô chú, anh chị em và bạn bè, tôi xin chân thành cảm ơn Thêm nữa, tôi cũng muốn gửi lời cảm ơn chân thành tới bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã tạo điều kiện mọi mặt để tôi hoàn thành nghiên cứu này

Tôi xin bày tỏ sự cảm ơn sâu sắc đối với mọi sự giúp đỡ quý báu đó

Thái Nguyên, tháng năm 2022

Tác giả luận văn

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CÁC TỬ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ ix

MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết của đề tài 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 2

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3

4 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài luận văn 3

5 Kết cấu của luận văn 3

CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 5

1.1 Cơ sở lý luận về quản lý quỹ bảo hiểm y tế 5

1.1.1 Khái niệm quỹ bảo hiểm y tế 5

1.1.2 Vai trò của quỹ bảo hiểm y tế 6

1.1.3 Đặc điểm quỹ bảo hiểm y tế 6

1.1.4 Nguyên tắc thực hiện bảo hiểm y tế 7

1.1.5 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 7

1.1.6 Phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế 9

1.1.7 Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế 13

1.1.8 Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 13

1.1.9 Nội dung quản lý quỹ bảo hiểm y tế 14

1.1.10 Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ bảo hiểm y tế 23

1.2 Cơ sở thực tiễn về quản lý quỹ BHYT và bài học cho công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Vân Hồ 26

1.2.1 Thực tiễn quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Chiêm Hóa tỉnh Tuyên

Quang……… 26

1.2.2 Thực tiễn quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Yên Lập, tỉnh Phú Thọ……… 29

1.2.3 Bài học rút ra cho công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Vân Hồ 31

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Câu hỏi nghiên cứu 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1 Thu thập số liệu 33

2.2.2 Tổng hợp và phân tích thông tin 36

2.3 Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN VÂN HỒ, TỈNH SƠN LA 39

3.1 Giới thiệu về Bảo hiểm xã hội huyện Vân Hồ, tỉnh Sơn La 39

3.1.1 Sơ lược lịch sử hình thành 39

3.1.2 Cơ cấu tổ chức bộ máy của BHXH huyện Vân Hồ 39

3.1.3 Vị trí chức năng của bảo hiểm xã hội huyện Vân Hồ 41

3.1.4 Nhiệm vụ và quyền hạn của BHXH huyện 41

3.2 Thực trạng quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Vân Hồ, tỉnh Sơn La 44

3.2.1 Lập kế hoạch thu, chi quỹ bảo hiểm y tế 44

3.2.2 Thực trạng công tác quản lý thu quỹ bảo hiểm y tế 49

3.2.3 Quản lý chi quỹ BHYT tại BHXH huyện Vân Hồ 60

3.2.4 Thực trạng tạm ứng quỹ bảo hiểm y tế 76

3.2.5 Thực trạng quyết toán chi quỹ bảo hiểm y tế 77

3.2.6 Công tác thanh tra, kiểm tra quỹ bảo hiểm y tế 81 3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội

huyện Vân Hồ 83

3.3.1 Sự phát triển của địa phương 84

3.3.2 Nhận thức của người dân về BHYT 85

3.3.3 Trình độ, năng lực cán bộ làm công tác BHYT 86

3.3.4 Cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh của BHYT 88

3.4 Đánh giá chung về quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Vân Hồ, tỉnh Sơn La 89

3.4.1 Kết quả đạt được 89

3.4.2 Hạn chế 90

CHƯƠNG 4 MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN VÂN HỒ, TỈNH SƠN LA93 4.1 Phương hướng, mục tiêu quản lý quỹ bảo hiểm y tế của BHXH huyện Vân Hồ 93

4.1.1 Phương hướng 93

4.1.2 Mục tiêu 93 4.2 Một số giải pháp tăng cường quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Vân Hồ, tỉnh Sơn La 94

4.2.1 Tăng cường công tác tuyên truyền 94

4.2.2 Nâng cao trình độ chuyên môn của cán bộ quản lý quỹ bảo hiểm y tế 96 4.2.3 Làm tốt công tác thu và quản lý thu quỹ BHYT 97

4.2.4 Tăng cường kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 99

4.2.5 Tăng cường mối liên kết giữa cơ quan với các chủ thể tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện 103

4.2.6 Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát 103

KẾT LUẬN 105

TÀI LIỆU THAM KHẢO 107

PHỤ LỤC 1 109

PHỤ LỤC 2 112

DANH MỤC CÁC TỬ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1: Thang đo đánh giá Likert 36

Bảng 3.1: Kế hoạch thu, chi quỹ bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Vân Hồ 46

Bảng 3.2: Đánh giá công tác xây dựng kế hoạch thu, chi quỹ bảo hiểm y tế tại huyện Vân Hồ 48

Bảng 3.3: Tình hình tham gia BHYT tại BHXH huyện Vân Hồ 50

Bảng 3.4: Kết quả quản lý số thu BHYT tại BHXH huyện Vân Hồ giai đoạn 2019 – 2021 57

Bảng 3.5: Tình hình nợ BHYT tại huyện Vân Hồ 59

Bảng 3.6: Đánh giá hoạt động thu BHYT tại huyện Vân Hồ 60

Bảng 3.7: Tình hình chi trả các chế độ BHYT 62

Bảng 3.8: Kết quả khảo sát về quản lý chi quỹ BHYT tại BHXH huyện Vân Hồ giai đoạn 2019- 2021 64

Bảng 3.9: Tình hình giám định chi trả BHYT 67

Bảng 3.10: Số tiền từ chối thanh toán thuốc, vật tư y tế sử dụng tại BHXH huyện Vân Hồ 68

Bảng 3.11: Từ chối trong giám định danh mục, giá dịch vụ y tế tại BHXH huyện Vân Hồ 70

Bảng 3.12: Các trường hợp gian lận BHYT, chi phí khám chữa bệnh tại huyện Vân Hồ 71

Bảng 3.13: Từ chối do giám định chuẩn đoán và điều trị 72

Bảng 3.14: Từ chối các khoản chi khám chữa bênh ngoại trú 73

Bảng 3.15: Kết quả khảo sát về công tác giám định BHYT tại BHXH huyện Vân Hồ giai đoạn 2019 – 2021 74

Bảng 3.16: Kết quả tạm ứng quỹ bảo hiểm y tế 77

Bảng 3.17: Tổng hợp cân đối thu chi quỹ BHYT tại BHXH 78

Bảng 3.18: Kết quả khảo sát về công tác tạm ứng và thanh, quyết toán BHYT tại BHXH huyện Vân Hồ giai đoạn 2019 – 2021 79

Bảng 3.19: Tình hình xử lý sau công tác thanh tra kiểm tra chi quỹ BHYT của

BHXH huyện Vân Hồ 82Bảng 3.20: Kết quả khảo sát về công tác thanh kiểm tra thu chi quỹ BHYT của

BHXH huyện Vân Hồ giai đoạn 2019 – 2021 82Bảng 3.21: Đánh giá ảnh hưởng của sự phát triển địa phương đến quản lý quỹ

bảo hiểm y tế ở huyện Vân Hồ 84Bảng 3.22: Đánh giá về nhận thức của người dân về BHYT ở huyện Vân Hồ

85Bảng 3.23: Thực trạng số lượng, cơ cấu trình độ của cán bộ cơ quan BHXH

huyện Vân Hồ năm 2021 86Bảng 3.24: Đánh giá về trình độ cán bộ làm công tác BHYT ở huyện Vân Hồ

87Bảng 3.25: Đánh giá về cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh của BHYT ở huyện

Vân Hồ 88

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) ở Việt Nam được hình thành từ năm

1992 bằng Điều lệ BHYT đầu tiên ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng Đây cũng là nền móng pháp lý cho các hoạt động của chính sách BHYT sau này Là một chính sách an sinh xã hội quan trọng hàng đầu của Đảng và Nhà nước ta, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc; BHYT là cơ chế tài chính vững chắc giúp bảo

vệ và chăm sóc sức khỏe của nhân dân Chính sách BHYT ở Việt Nam được hình thành từ năm 1992 bằng Điều lệ BHYT đầu tiên ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng Đây cũng là nền móng pháp lý cho các hoạt động của chính sách BHYT sau này

Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014 quy định về chế độ, chính sách BHYT bao gồm: đối tượng, mức đóng, trách nhiệm

và phương thức đóng BHYT; thẻ BHYT; phạm vi được hưởng BHYT; tổ chức khám chữa bệnh (KCB) cho người tham gia BHYT; thanh toán chi phí KCB BHYT; quỹ BHYT; quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến BHYT Trong đó Quỹ BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc; góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá lĩnh vực y tế của Đảng và Nhà nước ta Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế; đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia KCB Đối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh không phân biệt trong hay ngoài công lập và được Quỹ BHYT thanh toán khi đi KCB đúng quy định BHYT ngày càng có ý nghĩa quan trọng đối với đời sống người dân, chính vì vậy việc quản lý quỹ BHYT đòi hỏi ngày càng hiệu quả hơn nhằm đảm bảo quyền lợi của người dân nói chung và người đóng BHYT nói riêng

Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện Vân Hồ tỉnh Sơn La trong những năm qua bên cạnh những thành tích đạt được của hoạt động thu BHYT, quá trình

quản lý chi quỹ BHYT đang gặp nhiều vấn đề cần phải giải quyết như: số lượt khám chữa bệnh/người/ năm của những người đóng BHYT là tương đối cao, tỷ

lệ sai phạm trong các thủ tục chi, làm giả hồ sơ để hưởng tiền BHYT, tăng tỷ

lệ thương tật … để nhằm trục lợi quỹ Một số cơ sở KCB BHYT có xu hướng lạm dụng chỉ định các dịch vụ y tế (DVYT) như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc, vật tư y tế để lạm dụng quỹ BHYT, nhất là sau khi các cơ sở KCB BHYT thực hiện giá viện phí mới bao gồm cả phụ cấp đặc thù và chi phí tiền lương của nhân viên y tế theo quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính về quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc

Ngoài ra, nhiều vấn đề cần phải nghiên cứu, hoàn thiện khác như các phương thức chi trả theo chế độ BHYT, công tác giám định BHYT, công tác quản lý thu, chi quỹ BHYT,… những vấn đề này đang ảnh hưởng đến công tác quản lý, cũng như sử dụng quỹ BHYT đặc biệt là nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT và chưa đảm bảo công bằng trong thực hiện chính sách, chế độ BHYT

Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, Đề tài “Quản lý Quỹ bảo hiểm y tế

tại Bảo hiểm xã hội huyện Vân Hồ, tỉnh Sơn La” đã được lựa chọn để làm

luận văn thạc sĩ

2 Mục tiêu nghiên cứu

2.1 Mục tiêu chung

Phân tích thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Vân

Hồ tỉnh Sơn La để đưa ra các giải pháp nhằm tăng cường quản lý quỹ BHYT

và đảm bảo quyền lợi KCB cho người tham gia BHYT

2.2 Mục tiêu cụ thể

- Hệ thống hoá cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác quản lý quỹ BHYT

- Phân tích, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Vân Hồ tỉnh Sơn La

- Đề xuất một số giải pháp nhằm tăng cường quản lý quỹ BHYT tại BHXH

huyện Vân Hồ tỉnh Sơn La, để đảm bảo nguồn quỹ BHYT được ổn định, bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia BHYT

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Hoạt động quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Vân Hồ tỉnh Sơn La

- Phạm vi nội dung: Nghiên cứu tình hình thực hiện công tác thu BHYT

từ các đơn vị sử dụng lao động, người tham gia BHYT; tình hình chi quỹ BHYT tại các cơ sở KCB BHYT; người tham gia BHYT đi KCB tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn huyện Vân Hồ tỉnh Sơn La

4 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài luận văn

- Luận văn đã hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý Quỹ bảo hiểm y tế của Việt Nam

- Kết quả nghiên cứu là tài liệu giúp cho BHXH xây dựng các quy hoạch,

kế hoạch cũng như biện pháp nhằm tăng cường quản lý quỹ BHYT

- Luận văn là tài liệu tham khảo cho những đối tượng quan tâm như: cán

bộ quản lý thuế, các bạn học viên, sinh viên… quan tâm đến công tác quản lý quỹ BHYT

5 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận, phụ lục và danh mục tài liệu tham khảo luận văn được kết cấu làm 4 chương

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý quỹ BHYT

Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

Chương 3: Thực trạng quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Vân Hồ tỉnh Sơn La

Chương 4: Giải pháp nâng cao công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Vân Hồ tỉnh Sơn La

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ

BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Cơ sở lý luận về quản lý quỹ bảo hiểm y tế

1.1.1 Khái niệm quỹ bảo hiểm y tế

a Khái niệm bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế (BHYT) được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động, ngân sách nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm đảm bảo nguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác chăm sóc sức khoẻ (CSSK) người tham gia BHYT Cùng với sự gia tăng diện bao phủ BHYT,

số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho ngân sách nhà nước

Theo từ điển Bách Khoa Việt Năm: “Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” (Từ điển bách khoa Việt Nam, 2011)

Theo luật bảo hiểm y tế cho rằng “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực

hiện” (Quốc hội, 2014)

b Khái niệm quỹ bảo hiểm y tế

Theo luật BHYT, khái niệm quỹ BHYT như sau: là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT của người tham gia BHYT, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT, tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT (Quốc hội, 2008)

1.1.2 Vai trò của quỹ bảo hiểm y tế

- Quỹ BHYT tạo nên nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn tài chính của

hệ thống y tế Nhà nước và tư nhân, với mức đóng góp được huy động giữa người lao động, chủ sử dụng lao động và người tham gia BHYT theo hộ gia đình Nguồn kinh phí này sẽ được sử dụng để chi trả cho các cơ sở y tế khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh (KCB) Các cơ sở y tế sử dụng nguồn kinh phí quỹ BHYT chi trả cho người bệnh cùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ương đến địa phương để nâng cao chất lượng dịch vụ y

tế cho người tham gia BHYT

- Quỹ BHYT giúp làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi không may ốm đau, hay trong các trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chi phí lớn BHYT giúp giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng cách cho phép người tham gia đóng góp một khoản tiền để giảm bớt những thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh tật

- Quỹ bảo hiểm y tế góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối thu nhập Với một số lượng lớn người tham gia đóng góp, mỗi người tham gia BHYT sẽ được hưởng phúc lợi tối đa Đồng thời điều này cũng đảm bảo công bằng trong việc thụ hưởng và chi trả chi phí các dịch vụ y

tế Ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa những người có rủi ro cao, thu nhập thấp và người rủi ro thấp, thu nhập cao

1.1.3 Đặc điểm quỹ bảo hiểm y tế

- Là hình thức bảo hiểm bắt buộc; áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe; được hình thành từ nguồn thu BHYT, dùng để thanh toán chi phí KCB của người có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở KCB có hợp đồng BHYT với cơ quan BHXH

- Nhà nước là chủ thể duy nhất quyết định việc tạo lập và sử dụng quỹ; người tham gia là chủ thể duy nhất có quyền sử dụng quỹ;

- Không vì mục đích lợi nhuận

1.1.4 Nguyên tắc thực hiện bảo hiểm y tế

Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT

Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu)

Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả

Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ (Quốc hội, 2014)

1.1.5 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Theo điều 12, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế

số 46/2014, gồm:

1 Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật

2 Nhóm do tổ chức BHXH đóng, bao gồm:

a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

b) Người đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng;

c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng;

d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

3 Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước;

c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước;

d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng

có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;

l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này; m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật; n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam

4 Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

b) Học sinh, sinh viên

5 Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia

đình, trừ đối tượng đã quy định tại các khoản 1,2,3,4 điều này (Điều 12) (Quốc hội, 2014)

1.1.6 Phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế

Phạm vi và mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 22 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/ 2014, cụ thể như sau (Quốc hội, 2014)

Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:

- Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt

- Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

- Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên

- Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày

- Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục

và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật

Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được

cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật

Chi phí máu và các chế phẩm của máu từ ngày 01/6/2017 thực hiện theo Thông tư số 05/2017/ TT-BYT, ngày 14 / 04 / 2017 Từ 12/11/2020 đến hiện nay thực hiện theo quy định tại Thông tư số 17/2020/ TT-BYT ngày 12/11/

2020, quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn của Bộ Y tế

Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng hiện được quy định tại Điều 26 Nghị định số 146/ 2018/ NĐ-CP ngày 17/ 10/ 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT (Chính phủ, 2014)

* Mức hưởng BHYT

1 Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27, 28 Luật Bảo hiểm y tế được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h, i khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác

2 Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất

3 Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 điều này (điều 22) theo tỷ lệ như sau (trừ trường hợp cấp cứu và các trường hợp quy định tại các Điểm a, b, c, đ và e, Khoản 5 Điều này)

a) Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/ 01/

2015 đến ngày 31/ 12/ 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/ 01/ 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện, trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh viện huyện (bao gồm cả Phòng khám đa khoa trực thuộc các cơ sở y tế này): 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/ 01/ 2015 đến ngày 31 /12/ 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú

từ ngày 01/ 01/ 2016

Trường hợp người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹ BHYT chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định

* Mức hưởng BHYT trong một số trường hợp cụ thể:

4 Từ ngày 01/ 01/ 2016, người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến

xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh, có mức hưởng theo quy định tại khỏan 1 điều này (Điều 22)

5 Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã

đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 điều này (Điều 22)

6 Từ ngày 01/ 01/ 2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 điều này cho người tham gia BHYT khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước

7 Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế thuộc vùng giáp ranh của hai tỉnh: người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT hoặc tại cơ sở y tế khác có tiếp nhận đăng ký ban đầu nếu không có cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT, mức hưởng BHYT theo quy định tại khoản 1 điều này (điều 22)

Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, cơ

sở y tế thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh ghi trên giấy chuyển tuyến, mức hưởng BHYT theo quy định Quy định này không áp dụng đối với các lần hẹn khám lại khi người bệnh sử dụng giấy chuyển tuyến có giá trị trong năm tài chính theo quy định

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ quy định, người bệnh được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định Người bệnh phải tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT (nếu có)

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế ngoài công lập, thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá của

cơ sở y tế công lập cùng hạng

Đối với cơ sở y tế công lập có thực hiện các dịch vụ y tế xã hội hóa, thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá thanh toán BHYT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt

Mức thanh toán chi phí vận chuyển được thực hiện theo quy định tại Khoản 1, Điều 13 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC (Bộ Y tế,

Bộ Tài chính, 2014)

1.1.7 Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau:

- Tiền thu phí BHYT do người sử dụng lao động và người tham gia BHYT đóng

- Các khoản Nhà nước đóng BHYT cho đối tượng theo quy định và các khoản hỗ trợ khác thông qua các cơ quan BHXH, lao động thương binh và xã hội

- Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho một số đối tượng không đủ khả năng mua thẻ BHYT như người nghèo…

- Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT thông qua các hình thức đầu tư như: Gửi ngân hàng, mua tín phiếu, trái phiếu quốc gia… Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ và các khoản thu hợp pháp khác

1.1.8 Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau đây:

- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

- Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành chính của cơ quan nhà nước;

- Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả;

- Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai quý trước liền kề

và tối đa không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai năm trước liền kề

- Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu BHYT

lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì được sử dụng một phần kết dư

để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại địa phương

1.1.9 Nội dung quản lý quỹ bảo hiểm y tế

Quản lý quỹ BHYT là quá trình các cơ quan quản lý có thẩm quyền xây dựng kế hoạch, tổ chức, kiểm tra, theo dõi và đánh giá quá trình thực hiện kế hoạch thu, chi, cân đối thu, chi quỹ BHYT nhằm thực hiện có hiệu quả chính sách BHYT

1.1.9.1 Kế hoạch thu, chi quỹ bảo hiểm y tế

Lập kế hoạch là chức năng đầu tiên, không thể thiếu trong quy trình quản

lý Kế hoạch thực chất là các quyết định của chủ thể quản lý về mục tiêu, biện pháp, điều kiện vật chất để thực hiện mục tiêu trong thời kỳ nhất định Kế hoạch xác định những việc hoàn thành và cách thức hoàn thành các việc đó để hiện thực hoá mục tiêu mà tổ chức đã đề ra

Lập kế hoạch thu quỹ BHYT là việc dự báo các chỉ tiêu tổng hợp, chi tiết số thu quỹ BHYT và dự kiến các giải pháp thực hiện các chỉ tiêu thu quỹ BHYT năm kế hoạch Đây là công việc đầu tiên, có vai trò quan trọng trong quy trình quản lý, là cơ sở để tổ chức triển khai thực hiện kế hoạch cũng như kiểm soát, đánh giá hoạt động thu quỹ BHYT

Theo thời gian thực hiện, kế hoạch bao gồm: Kế hoạch dài hạn (từ 5 năm trở lên); Kế hoạch trung hạn (từ 3 đến 5 năm) và kế hoạch ngắn hạn (dưới 1 năm)

Theo cấp chủ thể thực hiện, kế hoạch bao gồm: Kế hoạch chiến lược (xác định những mục tiêu tổng thể) và kế hoạch tác nghiệp (cụ thể hoá các mục tiêu chiến lược thành các hoạt động hàng năm)

Kế hoạch là công cụ định hướng, tổ chức, điều khiển các hoạt động của

cơ quan BHYT Một bản kế hoạch khoa học sẽ là nhân tố quan trọng giúp cơ quan BHYT thực hiện thành công các mục tiêu, nhiệm vụ đã đề ra

Hằng năm, trên cơ sở chủ trì, phối hợp với các sở, ban, ngành liên quan,

UBND các huyện, thị xã tổ chức thực hiện kế hoạch, xây dựng kế hoạch chi tiết, đề xuất giải pháp thực hiện chỉ tiêu về tỷ lệ dân số tham gia BHYT trong mỗi giai đoạn, phù hợp với chỉ tiêu kinh tế - xã hội của tỉnh Cơ quan BHXH phối hợp với Sở Y tế, các cơ quan truyền thông đại chúng, các ngành liên quan, các đoàn thể tổ chức vận động, tuyên truyền về chính sách BHYT dưới nhiều hình thức để mọi người dân được biết về ý nghĩa, tầm quan trọng của chính sách BHYT, nhất là quyền lợi, nghĩa vụ và trách nhiệm của người tham gia BHYT

Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 4 năm 2017 hướng dẫn về thu bảo hiểm như sau: (Tổng giám đốc bảo hiểm xã hội Việt Nam, 2017)

BHXH huyện: Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu

Căn cứ tình hình thực hiện năm trước, 6 tháng đầu năm và khả năng phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN trên địa bàn, rà soát và lập 02 bản kế hoạch thu BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu K01-TS) gửi 01 bản đến BHXH tỉnh theo quy định

Lập 02 bản kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, 01 bản gửi cơ quan tài chính cùng cấp theo phân cấp ngân sách địa phương để tổng hợp trình UBND huyện quyết định, 01 bản gửi BHXH tỉnh để tổng hợp toàn tỉnh Xây dựng, điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồng đại lý trên cơ sở dự kiến kế hoạch, kế hoạch điều chỉnh để xây dựng điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồng đại lý gửi BHXH tỉnh theo quy định

BHXH tỉnh: Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu

Lập 02 bản kế hoạch, 02 bản kế hoạch điều chỉnh thu BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu K01-TS) và kinh phí hỗ trợ công tác thu đối với đơn vị do tỉnh trực tiếp thu

Tổng hợp toàn tỉnh, lập 02 bản kế hoạch, điều chỉnh kế hoạch thu BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu K01 -TS), gửi BHXH Việt Nam

Lập 02: bản kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, gửi Sở Tài chính để tổng hợp trình UBND tỉnh quyết định

Giao kế hoạch thu

Trên cơ sở kế hoạch thu, phân bổ kinh phí hỗ trợ công tác thu, hoa hồng đại lý được BHXH Việt Nam giao, tiến hành phân bổ kế hoạch thu BHXH, BHYT, BHTN; kế hoạch kinh phí hỗ trợ công tác thu, hoa hồng đại lý cho BHXH tỉnh và BHXH huyện (Tổng giám đốc bảo hiểm xã hội Việt Nam, 2017)

1.1.9.2 Thực hiện quản lý thu quỹ bảo hiểm y tế

Mục tiêu quản lý thu quỹ BHYT nhằm đảm bảo tập trung đầy đủ, kịp thời các nguồn lực tài chính để trang trải các khoản chi phí, từ đó giữ quỹ

ở trạng thái cân bằng tài chính Mục tiêu đó sẽ bao gồm cả duy trì một quỹ

dự phòng thích hợp để bù đắp những rủi ro không lường trước được trong tương lai

Quỹ BHYT được hình thành chủ yếu do đóng BHYT của các đối tượng

đã được quy định tại luật BHYT Số thu từ đóng phí lại phụ thuộc vào 2 nhân

tố cơ bản đó là số đối tượng tham gia và mức đóng góp Do đó để xác định số thu dự kiến quỹ BHYT cần xác định số đối tượng tham gia BHYT kế hoạch và mức đóng góp cho mỗi đối tượng

Tổ chức thực hiện kế hoạch thu quỹ BHYT là quá trình sử dụng các phương pháp quản lý nhằm biến các chỉ tiêu trong kế hoạch trở thành hiện thực Trong giai đoạn này trên cơ sở cơ chế chính sách thu và kế hoạch thu

đã thiết lập cơ quan BHYT thực hiện: Tổ chức phối hợp giữa các bộ phận có liên quan nhằm thực hiện tốt công tác hành thu đảm bảo thu đúng, thu đủ, chính xác, kịp thời Quản lý tiền thu chặt chẽ nhằm chống thất thu, nợ đọng quỹ BHYT

Để thực hiện có hiệu quả các công việc trên thì cần phải có một hệ thống thông tin quản lý tốt để tăng cường giám sát sự tuân thủ, quản lý chặt chẽ đối tượng, đảm bảo xác định chính xác mức đóng góp và phòng ngừa gian lận Hệ thống thông tin tối ưu cần có khả năng quản lý đối tượng với mã số định danh duy nhất cho từng thành viên, cũng như đánh giá thu nhập chính xác trên cơ sở

cập nhật dữ liệu về tình trạng tham gia BHYT, mức thu nhập của mỗi đối tượng tham gia theo thời gian

Hệ thống mạng lưới đại lý thu theo cơ chế dịch vụ công đối với các tổ chức gồm:

- UBND cấp xã, đơn vị sự nghiệp, tổ chức chính trị xã hội, tổ chức kinh

tế, cơ sở y tế,

- Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động, Ngân sách nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm đảm bảo nguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác chăm sóc sức khỏe người tham gia BHYT Cùng với sự gia tăng diện bao phủ BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho ngân sách nhà nước

Để đảm bảo sự ổn định quỹ BHYT, bảo đảm tăng trưởng đều đặn quỹ BHYT phù hợp với tình hình kinh tế xã hội, tránh được ảnh hưởng của lạm phát, việc tăng cường tính bắt buộc đối với chủ sử dụng lao động về trách nhiệm đóng góp là thật sự cần thiết và đó là yêu cầu hàng đầu của hoạt động BHYT ở Việt Nam Việc điều chỉnh mức phí qua từng thời kỳ từng giai đoạn sẽ có tác động trong điều kiện chi phí y tế và tình hình sử dụng dịch vụ y tế đang có xu hướng ngày càng tăng Mức phí đóng góp được xác định tuỳ thuộc vào nhóm đối tượng tham gia BHYT Theo đó, cán bộ, công chức, viên chức đang làm việc ở các đơn vị thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, người lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh có mức đóng BHYT bằng 4,5% tiền lương, tiền công hàng tháng và các khoản phụ cấp, hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có), trong

đó người tham gia BHYT trực tiếp đóng 1,5% cơ quan đơn vị và người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng góp 3% Các đối tượng thuộc diện hưu trí, mất sức lao động, người có công có mức phí bằng 4,5% lương tối thiểu hiện hành

và do quỹ BHXH hoặc NSNN đóng toàn bộ Đối với đối tượng tham gia BHYT theo Hộ gia đình thì mức đóng hiện tại là 4,5% mức lương cơ sở (Tổng giám đốc bảo hiểm xã hội Việt Nam, 2017)

Việc quản lý và sử dụng số tiền thu BHYT thực hiện như sau: BHXH các

cấp thuộc BHXH Việt Nam trực tiếp thu tiền đóng BHYT của các đối tượng và chuyển về BHXH Việt Nam để quản lý theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam; BHXH Việt Nam có trách nhiệm chuyển đủ và kịp thời nhu cầu kinh phí cho BHXH cấp tỉnh, thành phố để tạm ứng, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định

Nội dung quản lý thu bao gồm:

- Quản lý đối tượng: Đối tượng của quản lý BHYT gồm đối tượng tham gia BHXH bắt buộc, BHYT, BHTN; Đối tượng chỉ tham gia BHYT

- Đối tượng bắt buộc đóng BHXH: Bao gồm lao động có ký hợp đồng với cơ quan, tổ chức, xí nghiệp Định kỳ 3 tháng hoặc đột xuất, báo cáo UBND cùng cấp, cơ quan quản lý lao động địa phương tình hình chấp hành pháp luật

về BHXH, BHYT, BHTN của các đơn vị trên địa bàn Các trường hợp đơn vị

vi phạm pháp luật về đóng BHXH, BHYT, BHTN: không đăng ký tham gia hoặc đăng ký đóng BHXH, BHYT, BHTN không đủ số lao động, không đúng thời hạn theo quy định của pháp luật, cơ quan BHXH lập biên bản, kiến nghị

xử lý theo quy định

- Đối tượng chỉ tham gia BHYT: Cơ quan BHXH tỉnh, huyện phối hợp với các cơ quan có liên quan tổ chức thống kê, lập danh sách; tổ chức thu, cấp thẻ BHYT cho đối tượng tham gia BHYT; định kỳ báo cáo với UBND cùng cấp về tình hình thực hiện BHYT cho các đối tượng theo quy định của Luật BHYT và đề xuất các biện pháp giải quyết vướng mắc

- Quản lý tiền thu: Tiền thu có thể bằng tiền mặt hoặc chuyển khoản

- Chuyển khoản: Chuyển tiền đóng vào tài khoản chuyên thu của cơ quan BHXH mở tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước

- Tiền mặt: Đơn vị, người tham gia nộp trực tiếp tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước Trường hợp đơn vị, người tham gia nộp cho cơ quan BHXH thì trước 16 giờ trong ngày cơ quan BHXH phải nộp toàn bộ số tiền mặt đã thu của đơn vị, người tham gia vào tài khoản chuyên thu tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước

Trường hợp đơn vị giải thể, chuyển nơi đăng ký tham gia, và các trường hợp hoàn trả BHXH tự nguyện, BHYT thì BHXH có trách nhiệm hoàn trả theo quy định

Quản lý nợ: Bao gồm nợ chậm đóng, nợ khó thu, nợ kéo dài Cơ quan BHXH quy định hình thức thu đối với mỗi trường hợp cụ thể và có tính lãi nợ phù hợp (Tổng giám đốc bảo hiểm xã hội Việt Nam, 2017)

1.1.9.3 Thực hiện quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế

a Giám định kết quả BHYT

Giám định là một hoạt động rất quan trọng của quản lý chi quỹ bảo hiểm

y tế Thông qua giám định sẽ giúp ngăn chặn các hành vi gian lận của các đối tượng như: các cơ sở khám chữa bệnh, các bệnh nhân… Điều này sẽ ảnh hưởng rất nhiều đến quỹ bảo hiểm y tế

Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT (Khoản 6, Điều 2, Luật BHYT) Bảo hiểm xã hội thực hiện việc giám định BHYT và chịu trách nhiệm về kết quả giám định theo quy định của pháp luật

về BHYT (Khoản 1, Điều 14, Thông tư 09)

Hoạt động giám định được thực hiện theo Quyết định số BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam) ban hành quy trình giám định BHYT

1456/QĐ-Giám định nhằm xem xét chính xác của các khoản chi được bảo hiểm thanh toán thông qua cơ cơ sở KCB Việc giám định được thực hiện trên hai đối tượng là cơ sở KCB và bệnh nhân Việc giám định này dựa trên các giấy

tờ, các hồ sơ bệnh án, các chỉ định khám chữa, các loại thuốc được dùng… Tất các công đoạn đó sẽ được đối chiếu với các quy định hiện hành Nếu các trường hợp không đúng BHXH sẽ từ chối thanh toán, đúng với quy định sẽ được thanh toán nhằm đảm bảo quyền lợi cho người đóng BHYT

BHXH quy định quy trình cụ thể và các yêu cầu về tài liệu và nội dung

giám định kèm theo nhằm đảm bảo việc chi trả BHXH đúng mục đích, đúng nội dung chi trả Các tài liệu giám định gồm bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, thuốc, vật tư y tế… Nội dung giám định gồm giám định việc lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, giám định chi phí và tính hợp lý trong chẩn đoán, điều trị bệnh để có kết luận liệu có phù hợp hay không phù hợp trong công tác chi trả

Giám định tại cơ quan BHXH:

- Giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp:

- Giám định danh mục, bảng giá: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế;

- Giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Giám định theo tỷ lệ

Giám định tại cơ sở KCB:

- Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú;

- Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh nội trú;

- Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp

Thời gian qua, BHXH Việt Nam đã thực hiện nhiều giải pháp quản lý để kiểm soát chi BHYT Trên cơ sở dữ liệu từ Hệ thống thông tin giám định BHYT, cơ quan BHXH sẽ phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc

bổ trợ, đồng thời chỉ đạo các phòng nghiệp vụ trực thuộc và BHXH các huyện, thị xã, thành phố tập trung các nội dung cần giám định để từ chối thanh toán

b Tạm ứng quỹ BHYT

Theo Điều 32 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, việc tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quy định: Việc tạm ứng kinh phí của tổ chức BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện hàng quý như sau:

Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT tạm ứng một lần bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, được tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ của tổ chức BHYT; trường hợp không có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, căn cứ số chi khám bệnh, chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng

BHYT dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong quý; Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, tổ chức BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương báo cáo với BHXH huyện để bổ sung kinh phí

BHYT được chi theo hướng dẫn tại Nghị định số 146/2018/ NĐ-CP ngày

17 /10 /2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật BHYT

c Quyết toán chi quỹ BHYT

Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức BHYT được thực hiện như sau:

Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của tháng trước cho tổ chức BHYT; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước cho tổ chức BHYT;

Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý

trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, tổ chức BHYT phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ khám chữa bệnh BHYT và thanh toán

số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương phải được thực hiện trước ngày 01 tháng 10 năm sau

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 2 Điều

31 của Luật BHYT, tổ chức BHYT phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này

1.1.9.4 Thanh tra, kiểm tra quỹ bảo hiểm y tế

Thanh tra, kiểm tra là một trong những hoạt động thường xuyên nhằm đảm bảo những đối tượng liên quan thực hiện tốt các quy định của nhà nước

về BHYT Cán bộ thanh tra, kiểm tra thường là những cán bộ có trình độ chuyên môn cao Do vậy, có thể phát hiện những sai sót, vi phạm của cán bộ bảo hiểm từ đó có những biện pháp xử lý kịp thời cũng như hướng dẫn chỉ đạo

Cũng trong quá trình thanh tra kiểm tra, các cán bộ BHXH đã phản ánh với các cấp lãnh đạo về những văn bản khi áp dụng vào thực tế có nhiều vướng mắc và cũng có những văn bản không còn phù hợp với tình hình thực tế Từ

đó, cán bộ thanh tra kiểm tra sẽ có những phản ánh với cấp trên để có những hướng dẫn và có những văn bản chỉnh sửa kịp thời

Sau quá trình thanh tra, kiểm tra có những vi phạm sẽ bị phát hiện và cần phải xử lý kịp thời Đối với những vi phạm không có tính nghiêm trọng và những vi phạm lần đầu thì cán bộ thanh tra kiểm tra có thể nhắc nhở nhưng với

những vi phạm có tính nghiêm trọng và được nhắc nhở nhiều lần có thể đưa ra hình thức xử lý nặng Đây là cơ sở để nhằm răn đe đối với những đối tượng có những biểu suy thoái về đạo đức nghề nghiệp, gây thiệt hại cho quỹ khám chữa bệnh BHYT, ảnh hưởng đến những người đóng BHYT

1.1.10 Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ bảo hiểm y tế

1.1.10.1 Sự phát triển của địa phương

Sự phát triển của địa phương ảnh hưởng rất nhiều đến việc thu BHYT trên địa bàn Hiện nay, đối với người lao động, học sinh, sinh viên… đã bắt buộc phải thực hiện nghĩa vụ BHYT Điều này giúp đảm bảo sức khỏe cộng đồng, sức khỏe người dân Khi địa phương phát triển, có nhiều doanh nghiệp tham gia lao động tại các doanh nghiệp, điều này có nghĩa là nhiều người sẽ phải thực hiện nghĩa vụ đóng BHYT theo quy định của nhà nước Thêm vào

đó, địa phương pháp triển, thu nhập người dân được cải thiện Các đối tượng không bắt buộc tham gia BHYT sẽ thực hiện BHYT tự nguyện

Việc tham gia BHYT thể hiện sự nhận biết cũng như trách nhiệm người dân đối với xã hội Việc tham gia BHYT là quyền lợi của người dân, do vậy khi đời sống kinh tế đi lên người dân có nhiều điều kiện hơn trong việc tham gia BHYT để có khả năng bảo vệ tình hình sức khỏe của chính bản thân mình

Bên cạnh đó, khi nền kinh tế địa phương sẽ dành nhiều ngân sách để cải thiện cơ sở vật chất cho các trung tâm y tế, các bệnh viện Điều này sẽ giúp người bệnh sẵn sàng thăm khám tại các trung tâm y tế được thanh toán bảo hiểm, giảm bớt áp lực tuyến trên Do vậy số chi cho khám chữa bệnh thông qua BHYT cấp dưới nhiều hơn, điều này ảnh hưởng rất nhiều đến việc quản lý quỹ khám chữa bệnh Nếu cán bộ bảo hiểm không tiến hành kiểm tra sát sao thì rất

có thể dẫn đến thâm hụt quỹ khám chữa bệnh, các đối tượng lợi dụng chức vụ, quyền hạn để có những gian lận gây thất thoát

1.1.10.2 Nhận thức của người dân về BHYT

Nhận thức là một trong những vấn đề quan trọng của người dân trong

việc thực hiện các quy định của nhà nước về BHYT Nếu người dân có nhận thức tốt về vai trò và ý nghĩa của BHYT thì người dân sẵn sàng thực hiện và ngược lại

Hiện nay người nhiều người dân không nắm rõ các quy định trong việc đóng, các quyền được hưởng như: các dịch vụ khám chữa bệnh được BHYT thanh toán, việc chi trả của BHYT nếu khám chữa bệnh đúng tuyến và vượt tuyến như thế nào…

Có nhận thức đúng cho người dân về BHYT thì cần có sự vào cuộc của các ban ngành liên quan như tuyên truyền giáo dục nhất là những người dân sinh sống tại các vùng sâu vùng xa nơi mà trình độ nhận thức hạn chế Nếu những người này hiểu được thì sẽ có nhiều đối tượng tự nguyện tham gia, gạt

bỏ tư tưởng khi nào có bệnh mới lo mua BHYT

Với những vùng phát triển cũng cần phải nâng cao nhận thức từ các chủ lao động, đây là đối tượng sẽ thực hiện việc đóng BHYT thay cho người lao động Bên cạnh đó, nếu người lao động có nhận thức tốt thì cũng có thể giám sát việc thực hiện của chủ lao động về đóng BHYT như nào Đảm bảo quyền lợi của người lao động và thực hiện tốt nghĩa vụ với nhà nước

1.1.10.3 Trình độ cán bộ quản lý và cán bộ giám định

Hiện nay khoa học, đời sống ngày càng phát trên nhất là trong lĩnh vực

y tế sử dụng nhiều loại thuốc, máy móc, công nghệ mới… với chi phí cao Các chi phí được thanh toán BHYT cũng đã được cơ quan bảo hiểm thường xuyên cập nhật và điều chỉnh để phù hợp với tình hình thực tế Đứng trước điều đó, cán bộ bảo hiểm cũng cần nắm chắc các quy định

Hiện nay cũng có nhiều đối tượng lợi dụng BHYT đã tìm nhiều cách như

sử dụng thông tin không đúng, sử dụng BHYT không đúng đối tượng, nhiều đối tượng xin hộ nghèo để được hưởng BHYT… Điều này ảnh hưởng đến quỹ BHYT Do vậy, cán bộ quản lý cần phải chú ý để có những biện pháp ngăn chặn kịp thời

Bên cạnh những nghiệp vụ chuyên môn cũng cần có sự vận dụng linh hoạt các quy định của pháp luật Cán bộ quản lý nắm chắc nghiệp vụ chuyên môn để đưa ra các biện pháp thực hiện kịp thời cũng như nhanh chóng và hiệu quả Thêm vào đó, các cán bộ cũng cần có những đổi mới làm thay đổi các thủ tục hành chính nhằm giảm bớt thời gian cho những đối tượng đóng BHYT, khuyến khích người dân cũng các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc thực hiện theo quy định của pháp luật

Thông qua công tác giám định, cơ quan BHXH sẽ phát hiện các biểu hiện lạm dụng hoặc trục lợi quỹ BHYT, qua đó giúp cơ quan chức năng có các biện pháp để BHYT, giúp cơ quan BHXH có thể tổng kết thực tiễn và đề xuất, kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền để bổ sung, hoàn thiện chính sách BHYT

Tuy nhiên, giám định chi phí KCB BHYT là một công việc có tính đặc thù cao, chất lượng công tác giám định KCB BHYT phụ thuộc vào đội ngũ giám định viên, phụ thuộc vào số lượng hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT

và việc ứng dụng công nghệ thông tin trong tổ chức KCB BHYT Thực tế cho thấy, cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng lên, quyền lợi ngày càng được mở rộng và công tác giám định BHYT theo đó cũng ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp

Bên cạnh đó, chi phí KCB BHYT và số hồ sơ thanh toán cần phải giám định thì liên tục gia tăng, đặc biệt là từ khi thực hiện Luật BHYT Ngoài ra, công tác đào tạo, bồi dưỡng kiến thức, nghiệp vụ cho giám định viên, vấn đề ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định còn nhiều hạn chế dẫn đến chất lượng công tác giám định chưa cao

1.1.10.4 Khả năng cung ứng dịch vụ BHYT”

Cung ứng dịch vụ y tế là chức năng chủ yếu của hệ thống y tế Tất cả các đầu vào của hệ thống y tế, như nhân lực, tài chính, thông tin, dược và trang thiết

bị, công nghệ, quản trị, đều được sử dụng để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất, nhằm thực hiện mục tiêu của cả hệ thống y tế là nâng cao sức khỏe nhân dân,

góp phần đảm bảo công bằng xã hội và tạo nguồn lực cho phát triển kinh tế -

xã hội

Nhu cầu khám chữa bệnh BHYT của người có thẻ BHYT ngày càng cao, đòi hỏi việc cung ứng chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cần được nâng lên, trong đó trình độ chuyên môn của đội ngũ y bác sỹ, cơ sở vật chất của hệ thống các cơ sở y tế là một yếu tố cần thiết Để đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ trên đòi hỏi việc mở rộng quy mô các khoa, phòng cũng như tăng tỷ lệ giường bệnh một cách đồng bộ, cải tạo, nâng cao chất lượng điều trị, chuyên môn nghiệp vụ, xây dựng mô hình bệnh viện theo hướng hiện đại là một đòi hỏi khách quan Đây là một nhân tố ảnh hưởng tới quá trình quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Do tình trạng vượt tuyến, nhiều người sử dụng dịch vụ KCB tuyến tỉnh, thậm chí tuyến trung ương để khám, chữa các bệnh thông thường, thuộc phạm

vi chăm sóc sức khỏe ở các cơ sở y tế ban đầu, gây ra sự lãng phí đáng kể về nguồn lực và các hậu quả không mong muốn khác

Cơ sở hạ tầng là một trong những vấn đề rất quan trọng, nó giúp người dân tin tưởng vào khả năng khám chữa bệnh tại địa phương, giảm bớt áp lực cho tuyến trên Hiện nay, hệ thống bệnh viện đã liên kết với nhau tạo các bệnh viện vệ tinh, đó là một trong những tín hiệu thay đổi tích cực nhằm cải thiện các dịch vụ y tế, để người dân có thể tiếp cận với các dịch vụ mới và hiện đại ngay tại địa phương

1.2 Cơ sở thực tiễn về quản lý quỹ BHYT và bài học cho công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Vân Hồ

1.2.1 Thực tiễn quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Chiêm Hóa tỉnh Tuyên Quang

Chiêm Hóa là một huyện miền núi của tỉnh Tuyên Quang, cách trung tâm tỉnh 67 km về phía Bắc Huyện có diện tích tự nhiên 1.278,82 km2; dân số năm

2020 là trên 134.091 nghìn người Huyện Chiêm Hóa có 25 xã, 01 thị trấn và

18 dân tộc anh em cùng chung sống, trong đó dân tộc thiểu số chiếm trên 80% tổng dân số toàn huyện Mỗi dân tộc đều có phong tục, tập quán, ngôn ngữ, trang phục, lễ hội riêng biệt mang đậm nét văn hóa đặc trưng

Trong giai đoạn 2016-2020, kinh tế của huyện Chiêm Hóa đã có bước tăng trưởng khá; tốc độ tăng trưởng bình quân hàng năm đạt 14,8%/năm; văn hóa - xã hội có nhiều bước chuyển biến tích cực, tiếp tục khai thác, phát huy được tiềm năng, thế mạnh của huyện trong phát triển kinh tế, xã hội Đời sống vật chất, tinh thần của nhân dân các dân tộc được nâng lên, thu nhập bình quân đầu người đạt 35 triệu đồng/năm Công nghiệp, tiểu thủ công nghiệp được đẩy mạnh bằng việc tập trung các giải pháp thu hút đầu tư, giá trị sản xuất công nghiệp đạt trên 700 tỷ đồng Huyện đã tập trung thực hiện tốt các cơ chế chính sách, giải pháp tháo gỡ khó khăn, đẩy mạnh thu hút đầu tư phát triển công nghiệp, tiểu thủ công nghiệp, tập trung vào lĩnh vực sản xuất vật liệu xây dựng, khai thác khoáng sản, chế biến nông, lâm sản Công tác quy hoạch, phát triển

cơ sở hạ tầng được quan tâm thực hiện đồng bộ Số lượng doanh nghiệp không ngừng gia tăng qua các năm, mức sống của người dân ngày càng được cải thiện

là những điều kiện thuận lợi để bảo hiểm xã hội huyện Chiêm Hóa triển khai thực hiện BHXH, BHYT trên địa bàn Hiện nay, có hơn 116.500 người dân tham gia BHYT, với tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 87% dân số huyện

Để làm tốt và hoàn thành công tác quản lý thu và chi trả BHYT, BHXH huyện đã thành lập các tổ giám định điện tử kết hợp với giám định tập trung để phân tích số liệu chi KCB BHYT của các cơ sở y tế một cách chi tiết Khi phát hiện những bất thường, kịp thời xử lý nhằm quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn quỹ BHYT

Để bảo đảm việc ký hợp đồng và thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định, nhất là sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT tiết kiệm, hiệu quả, giảm chi từ tiền túi người bệnh , BHXH huyện đã tập trung giải quyết những tồn tại, tăng cường công tác quản lý KCB BHYT, đặc biệt là tổ chức thực hiện

công tác giám định theo đúng quy trình của BHXH Việt Nam Tại huyện Chiêm Hóa trong năm 2020 có 43.559 lượt người đi KCB BHYT, với tổng số tiền đề nghị thanh toán hơn 27,2 tỉ đồng, giảm 3% so với cùng kỳ năm 2019 và bằng 72% dự toán giao Trong đó, KCB ngoại trú là 8.803 lượt người với tổng số tiền đề nghị thanh toán 5,7 tỉ đồng; KCB nội trú 34.756 lượt người với tổng số tiền đề nghị thanh toán 21,5 tỉ đồng

BHXH huyện đã nỗ lực kiểm soát dự toán được giao ngay từ những ngày đầu năm Thời gian qua, BHXH thuyện còn tăng cường phối hợp với các cơ sở KCB chuẩn hóa dữ liệu danh mục thuốc, dịch vụ kĩ thuật, vật tư y tế và kết nối

dữ liệu trên Hệ thống thông tin giám định BHYT; đồng thời đề nghị các cơ sở KCB chủ động điều tiết, sử dụng kinh phí đảm bảo hiệu quả

Ngoài ra, tổ giám định cũng thường xuyên phân tích, so sánh, đánh giá

số liệu chi KCB BHYT để can thiệp, cảnh báo kịp thời với các cơ sở KCB Đặc biệt, BHXH huyện tiếp tục thực hiện giám định tập trung, giám định chuyên sâu theo các chuyên đề để loại trừ những chi phí bất hợp lý; kiểm soát yếu tố nhân lực, nhất là các cơ sở tư nhân, BV chuyên khoa và kiểm soát trang thiết

bị y tế Mặt khác lực lượng giám định viên còn thường xuyên tuyên truyền, giải thích, hướng dẫn người bệnh BHYT; hằng ngày chủ động giám sát, kiểm tra bệnh nhân BHYT tại các khoa, phòng Bên cạnh đó, tổ chức kiểm tra bệnh nhân ngoài giờ hành chính (duy trì kiểm tra buổi tối hằng tuần) để xác định bệnh nhân có điều trị nội trú hay không… Trên cơ sở đó, có căn cứ từ chối thanh toán tiền giường bệnh với những trường hợp lạm dụng, sai quy định

Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT cũng được thực hiện với nhiều hình thức khác nhau như thông qua Đài truyền thanh, truyền hình của huyện, của xã; phát các tờ rơi để người dân hiểu biết về lợi ích của việc tham gia BHYT; lồng ghép vào các nội dung sinh hoạt của các tổ chức đoàn thể như Hội nông dân, Hội phụ nữ, Y tế thôn bản…

Trong các cuộc họp định kỳ, sơ kết và tổng kết năm tài khóa, Bảo hiểm

xã hội huyện Chiêm Hóa nghiêm túc rút ra những điểm hạn chế trong thực hiện BHXH, BHYT để thực hiện tốt hơn trong các giai đoạn sau [7]

1.2.2 Thực tiễn quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Yên Lập, tỉnh Phú Thọ

BHHX huyện Yên Lập đã chủ động xây dựng kế hoạch, chương trình công tác tuyên truyền, triển khai đến các xã, thị trấn và các đơn vị phối hợp,

mở rộng các đại lý thu ở cơ sở Với phương châm “đi từng ngõ, gõ từng nhà,

rà từng đối tượng”, cán bộ BHXH của huyện đã phối hợp với các đại lý thu đến từng nhà dân để vận động, thuyết phục, làm cho người dân hiểu chính sách nhân văn của Đảng và Nhà nước, thấy được quyền lợi thiết thực khi tham gia BHYT, BHXH tự nguyện

Để hoàn thành mục tiêu đề ra, ngay từ đầu năm, BHXH huyện đã giao chỉ tiêu phát triển đối tượng đến từng cán bộ, từng đại lý thu BHXH tự nguyện, BHYT hộ gia đình, tăng cường mở rộng và nâng cao chất lượng mạng lưới đại

lý thu Từ nay đến hết năm, BHXH Yên Lập tiếp tục phối hợp với ngành Bưu điện và các cơ quan quản lý đối tượng thực hiện rà soát, bổ sung dữ liệu hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế, tăng cường phối hợp với các xã, thị trấn tổ chức tập huấn, nâng cao năng lực cho các đại lý thu cấp xã, phấn đấu hoàn thành 100% chỉ tiêu, kế hoạch được giao, góp phần đảm bảo an sinh xã hội, thúc đẩy phát triển kinh tế - xã hội trên địa bàn

Tính đến hết 2020, toàn huyện có gần 600 người tham gia Bảo hiểm xã hội tự nguyện và hơn 2.500 người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình, tăng trên

800 người so với cùng kỳ năm 2019 Tuy nhiên, trong đó đa phần là người dân tham gia bảo hiểm y tế, còn đối với Bảo hiểm xã hội tự nguyện, tỷ lệ tham gia vẫn còn thấp

Bên cạnh đó, để nâng cao công tác khám, chữa bệnh bằng thẻ BHYT, Trung tâm y tế huyện và trạm y tế các xã, thị trấn nỗ lực nâng cao năng lực chuyên môn, y đức cho đội ngũ cán bộ, y, bác sĩ, tăng cường đầu tư cơ sở vật