Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện lương sơn, tỉnh hòa bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ NÔNG NGHIỆP VÀ PTNT TRƯỜNG ĐẠI HỌC LÂM NGHIỆP TRẦN THẾ QUYỀN HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN LƯƠNG SƠN, TỈNH HÒA BÌNH CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ MÃ SỐ: 8310110 LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN TIẾN THAO HÀ NỘI, 2020 i LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan, công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm tuân thủ kết luận đánh giá luận văn Hội đồng khoa học Người cam đoan Trần Thế Quyền ii LỜI CẢM ƠN Nghiên cứu hoàn thành ngồi nỗ lực thân tơi nhận nhiều hỗ trợ giúp đỡ cá nhân tổ chức Tôi xin bày tỏ lịng biết ơn tới người giúp đỡ tơi hồn thành nghiên cứu Đầu tiên tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS Nguyễn Tiến Thao người trực tiếp hướng dẫn giúp đỡ q trình nghiên cứu hồn thiện luận văn Tôi xin cảm ơn UBND huyện Lương Sơn, BHXH huyện Lương Sơn, tập thể cá nhân cung cấp thông tin số liệu cần thiết cho hồn thiện nghiên cứu Và cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình động viên, hỗ trợ tơi suốt thời gian khóa học trình viết luận văn Tác giả Trần Thế Quyền iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii MỤC LỤC iii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT vi DANH MỤC CÁC BẢNG vii DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ vii ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Cơ sở lý luận quản lý quỹ bảo hiểm y tế 1.1.1.Khái quát BHYT 1.1.2 Quản lý quỹ BHYT 1.1.3.Nội dung công tác quản lý quỹ BHYT 20 1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT 29 1.2 Cơ sở thực tiễn quản lý quỹ bảo hiểm y tế 33 1.2.1 Kinh nghiệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế số địa phương 33 1.2.2 Bài học kinh nghiệm cho Bảo hiểm xã hội huyện Lương Sơn 36 Chương 2: ĐẶC ĐIỂM ĐỊA BÀN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu 38 2.1.1 Đặc điểm huyện Lương Sơn 38 2.1.2 Đặc điểm BHXH huyện Lương Sơn 54 2.2 Phương pháp nghiên cứu 57 2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu, tài liệu 57 2.2.2 Tổng hợp, xử lý số liệu 58 2.2.3 Phân tích số liệu 58 2.2.4 Các tiêu chí đánh giá cơng tác quản lý quỹ BHYT 59 iv Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 60 3.1 Thực trạng công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế BHYT huyện Lương Sơn 60 3.1.1 Lập kế hoạch thu - chi quỹ BHYT 60 3.1.2.Công tác quản lý thu quỹ bảo hiểm y tế 64 3.1.3 Công tác quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế 69 3.1.4 Tạm ứng quỹ BHYT 74 3.1.5 Thanh, toán quỹ BHYT 75 3.1.6 Công tác giám sát, kiểm tra việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 77 3.2 Những nhân tố ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Lương Sơn 77 3.2.1 Cơ chế, sách quy định Nhà nước 77 3.2.2 Phương thức tốn mức giá viện phí mức đóng BHYT 78 3.2.3 Trình độ lực, cán BHXH tỉnh Hịa Bình tham gia cơng tác giám định BHYT bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình 80 3.2.4 Yếu tố liên quan đến người tham gia bảo hiểm 80 3.3 Đánh giá đối tượng khảo sát thực BHYT BHXH huyện Lương Sơn 83 3.3.1 Kết khảo sát người tham gia bảo hiểm y tế 83 3.3.2 Kết khảo sát người trực tiếp quản lý, giám sát, sử dụng quỹ BHYT 88 3.4 Đánh giá chung công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế BHXH huyện Lương Sơn 90 3.4.1 Ưu điểm 90 3.4.2 Tồn 90 3.4.3 Nguyên nhân tồn 92 3.5 Giải pháp hồn thiện cơng tác quản lý quỹ khám bảo hiểm y tế v BHXH huyện Lương Sơn 93 3.5.1 Quan điểm quản lý quỹ bảo hiểm y tế BHXH huyện Lương Sơn 93 3.5.2 Những giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Lương Sơn 95 3.5.3 Khuyến nghị 103 KẾT LUẬN 105 TÀI LIỆU THAM KHẢO 106 vi DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TT Từ viết tắt Viết đầy đủ BHTN Bảo hiểm thất nghiệp BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế CCVC Công chức viên chức DVKT Dịch vụ kỹ thuật DVYT Dịch vụ y tế KCB Khám chữa bệnh UBND Uỷ ban nhân dân VTYT Vật tư y tế vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Kế hoạch giao kết thực thu BHYT năm 2017-2019 63 Bảng 3.2: Tình hình thực kế hoạch chi BHYT huyện Lương Sơn, tỉnh Hịa Bình từ năm 2017- 2019 64 Bảng 3.3: Kết quản lý đối tượng thu BHYT giai đoạn 2017-2019 66 Bảng 3.4: Kết quản lý kinh phí thu BHYT huyện Lương Sơn, tỉnh Hịa Bình giai đoạn 2017-2019 67 Bảng 3.5: Tình hình nợ đọng BHYT Huyện Lương Sơn, tỉnh Hịa Bình từ 2017- 2019 68 Bảng 3.6: Tình hình chi trả chế độ BHYT từ 2017-2019 70 Bảng 3.7: Tổng hợp chi phí KCB theo nhóm đối tượng sở KCB BHYT huyện Lương Sơn, tỉnh Hịa Bình 71 Bảng 3.8: Tình hình giám định chi trả BHYT Huyện Lương Sơn, tỉnh Hịa Bình năm 2017 - 2019 73 Bảng 3.9: Kết quản lý tạm ứng quỹ BHYT 75 Bảng 3.10: Tình hình cân đối Thu - Chi quỹ BHYT huyện Lương Sơn, tỉnh Hịa Bình năm 2017-2019 76 Bảng 3.11: Thông tin khảo sát người tham gia BHYT năm 2019 83 Bảng 3.12: Kết đánh giá người tham gia BHYT năm 2019 85 Bảng 3.13: Đánh giá cán quản lý, giám sát, sử dụng quỹ BHYT 89 DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ Hình 2.1: Cơ cấu tổ chức Bảo hiểm xã hội huyện Lương Sơn 56 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài BHYT hai sách xã hội quan trọng, trụ cột hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực tiến công xã hội, bảo đảm ổn định trị - xã hội phát triển kinh tế - xã hội Chính sách BHYT có vai trò mạng lưới bảo vệ sức khỏe nhân dân tồn quốc Ở nước ta, sách BHYT Đảng Nhà nước đặc biệt quan tâm, ln xác định có tầm ảnh hưởng lớn đến an sinh xã hội sống nhân dân; sách BHYT ln chỉnh sửa, bổ sung cho theo kịp phát triển kinh tế - xã hội, Chăm lo đời sống vật chất, tinh thần, giải tốt vấn đề thiết; tăng cường quản lý phát triển xã hội, bảo đảm an ninh xã hội, an ninh người; bảo đảm an sinh xã hội, nâng cao phúc lợi xã hội giảm nghèo bền vững thể rõ Nghị Đại hội Đảng nhiệm kỳ, Đại hội Đảng XII vừa qua nêu rõ: Chính sách BHYT trải qua nhiều thời kỳ theo lịch sử đất nước, có nhiều nét thay đổi chế vận hành, phương pháp thực tất hướng tới mục tiêu cao phục vụ dân tộc, giai cấp, tạo điều kiện để nhân dân, người lao động có sống ấm no, hạnh phúc Từ năm 1998 đến Chính phủ ban hành nhiều văn sửa đổi, bổ sung sách BHYT đặc biệt Luật BHYT Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008, có hiệu lực từ ngày 01/7/2009; Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT Quốc hội thơng qua ngày 13/6/2014, có hiệu lực từ ngày 01/01/2015 kiện vô quan trọng q trình hồn thiện hệ thống Pháp luật BHYT nước ta Cùng với phát triển mạnh mẽ đất nước, điều kiện kinh tế xã hội, đời sống nhân dân cải thiện không ngừng, đại đa số người dân quan tâm đến vấn đề sức khỏe Tuy nhiên, nước ta hạn chế mức độ phân hóa vùng, miền, cịn khơng người dân có thu nhập thấp thân có vấn đề sức khỏe việc trang trải chi phí khám chữa bệnh trở nên khó khăn Bên cạnh phận người lao động, người SDLĐ nhận thức chưa đầy đủ sách BHYT, nên khơng tham gia BHYT, BHTN, BHYT Vẫn cịn trơng chờ ngân sách nhà nước hỗ trợ, tâm lý có bệnh mua BHYT đỡ tốn Việc cung cấp dịch vụ y tế sở KCB chưa đồng sở y tế tuyến huyện, tuyến xã dẫn đến việc chưa đáp ưng nhu cầu người dân chăm sóc sức khỏe Việc quản lý quỹ BHYT thiếu kiểm soát số mặt, trách nhiệm đơn vị quản lý nhà nước, đơn vị thực chưa rõ ràng quyền lợi người có thẻ BHYT bị ảnh hưởng Huyện Lương Sơn, tỉnh Hịa Bình miền núi điều kiện kinh tế xã hội gặp nhiều khó khăn, doanh nghiệp địa bàn có quy mơ nhỏ, hoạt động kinh doanh hiệu quả, việc trốn đóng BHYT cho người lao động cịn xảy ra, nguồn thu BHYT chủ yếu từ ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng cho đối tượng người nghèo, dân tộc, bảo trợ xã hội, trẻ em tuổi Trong 03 năm gần đây, nguồn thu quỹ BHYT tăng chậm, Trong chi phí cho KCB BHYT có chiều hướng gia tăng mạnh Gây nên tình trạng cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT Việc xác định yếu tố ảnh hưởng đến công tác thu BHYT, nguyên nhân gây gia tăng chi phí KCB BHYT thời gian qua địa bàn huyện Lương Sơn, góp phần quản lý quỹ BHYT có hiệu Từ thực trạng nêu tác giả chọn đề tài “Hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT bảo hiểm xã hội huyện Lương Sơn, tỉnh Hịa Bình” luận văn thạc sĩ 93 làm sở áp giá tốn cịn chậm, chưa kịp thời dẫn đến vướng mắc trình thực chế độ sách cho đối tượng Thứ tư, chế tài xử phạt chưa nghiêm, mức phạt vi phạm chưa đủ mạnh để buộc doanh nghiệp, tổ chức tn thủ; đó, cịn tình trạng nợ đọng BHYT Thứ năm, văn hướng dẫn việc mua thẻ BHYT hỗ trợ tiền mua BHYT từ ngân sách Nhà nước nhiều bất cập, khơng kiểm sốt việc đối tượng hưởng nhiều chế độ, sách khác Việc lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT nhiều quan thực hiện: Công an, Quân đội, Trường học, Phòng Lao động Thương Binh Xã hội, UBND xã, thị trấn Quá trình triển khai lại độc lập, chưa có kết hợp rà sốt, đối chiếu khơng phát thẻ cấp trùng Thứ sáu, đội ngũ làm cơng tác giám định BHYT cịn mỏng, chun mơn nghiệp vụ phận cịn chưa cao, chưa đảm bảo yêu cầu nhiệm vụ đặt tình hình Cơng tác giám định BHYT Trạm y tế xã chưa quản lý chặt chẽ thường xuyên 3.5 Giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ khám bảo hiểm y tế BHXH huyện Lương Sơn 3.5.1 Quan điểm quản lý quỹ bảo hiểm y tế BHXH huyện Lương Sơn BHXH huyện Lương Sơn, tỉnh Hịa Bình với chức tổ chức thực chế độ, sách BHXH, BHYT địa bàn huyện Lương Sơn, tỉnh Hòa Bình theo quy định pháp luật BHXH Việt Nam Trong năm qua, với phát triển kinh tế ngày hoàn thiện hệ thống an sinh xã hội, có sách BHYT phát huy hiệu cơng tác chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân, góp phần tích cực vào việc ổn định xã hội, thực h iện mục tiêu dân giàu, nước mạnh, dân chủ, công văn minh 94 Để đảm bảo việc quản lý sử dụng nguồn quỹ BHYT, BHXH huyện xác định mục tiêu chiến lược sau: - Chú trọng thực tốt sách BHYT huyện Lương Sơn, tỉnh Hịa Bình nhằm chăm lo sức khỏe cho tồn dân, góp phần thúc đẩy kinh tế xã hội địa phương, đất nước - Mở rộng đối tượng tham gia BHYT, hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2020 theo Nghị số 21-NQ/TW Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác BHYT giai đoạn 2012 - 2020 - Tăng cường tuyên truyền phổ biến thực Luật BHYT Về lâu dài, kiện toàn máy quản lý tổ chức, thực công tác quản lý quỹ BHYT, xây dựng quy chế vận hành đủ sức đáp ứng yêu cầu, nhiệm vụ đặt thời gian tới ngành BHXH Việt Nam - Đảm bảo việc cân đối thu chi quỹ BHYT bền vững BHXH huyện Lương Sơn, tỉnh Hịa Bình Quỹ BHYT sở tồn cho hoạt động BHYT cần phải quản lý chặt chẽ có chế hợp lý để quỹ hoạt động cách hiệu - Tăng cường công tác kiểm tra, tra việc thực sách BHYT nhằm bảo đảm quy định có liên quan thực đầy đủ, đắn, kịp thời chống thất thoát, lạm dụng quỹ Để đạt mục tiêu đề cần phải phát triển hoàn thiện quy định cấu tổ chức xây dựng sở vật chất BHXH huyện Đồng thời trọng công tác đào tạo đội ngũ cán nghiệp vụ có đủ trình độ, lực đảm nhận vai trị người cán làm công tác BHYT Đào tạo tập trung vào lĩnh vực: công tác truyền thông; nghiệp vụ giám định BHYT; sử dụng Hệ thống thông tin giám định để theo dõi, phân tích, đánh giá số liệu chi phí KCB BHYT đồng thời kiểm sốt giám định điện tử có hiệu chi phí mà sở KCB BHYT đề nghị toán 95 Luật BHYT xây dựng cụ thể, rõ ràng, dễ hiểu chi tiết, Luật quy định rõ đối tượng tham gia; quyền nghĩa vụ người tham gia BHYT, Khi luật BHYT đời tạo hành lang pháp lý quan trọng cho việc hình thành sử dụng quỹ BHYT Các chế tài Luật sở cho việc tạo lập sử dụng quỹ có hiệu 3.5.2 Những giải pháp hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Lương Sơn 3.5.2.1 Tiếp tục đẩy mạnh, tăng cường công tác truyền thông sách BHYT Xác định rõ việc triển khai cơng tác truyền thông Luật BHYT, Luật BHYT sửa đổi, bổ sung số văn liên quan giúp cho cán bộ, đảng viên nhân dân thấy rõ mục đích, vai trị ý nghĩa việc tham gia BHYT Qua tạo thống cao cấp, ngành; tạo đồng thuận toàn xã hội việc triển khai thực thi Luật BHYT Xây dựng công tác truyền thông cần phải phối hợp với Ban Tuyên giáo, Mặt trận Tổ quốc tổ chức Chính trị - Xã hội địa bàn huyện để phối hợp vận động, tuyên truyền người dân tham gia BHYT Đồng thời, xây dựng kế hoạch tổ chức hoạt động truyền thông, phổ biến nội dung Luật BHYT sửa đổi thông qua nhiều hình thức: Hội nghị phổ biến, tập huấn, phóng sự, tọa đàm, đối thoại, trả lời đường dây nóng,… Tập trung vào nội dung, kết triển khai thực Nghị Quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác BHYT giai đoạn 2012- 2020; kết triển khai thực Đề án Chính phủ thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn 2012 - 2020 Tuyên truyền làm cho người dân hiểu thiết thực, tính nhân văn, nhân đạo sách BHYT nhằm ổn định sống, chăm sóc sức khỏe cho người dân, bảo đảm an sinh xã hội đất nước Phản ánh hoạt động đổi BHXH Việt Nam tổ chức thực sách 96 BHYT Phát phản ánh khó khăn, bất cập cơng tác KCB, quản lý quỹ BHYT Đẩy mạnh làm tốt chủ trương thực BHYT toàn dân Khắc phục hạn chế, yếu kém, hạn chế nhận thức, trách nhiệm số nơi quán triệt chưa tốt, chưa ban hành Kế hoạch, tỷ lệ đạt thấp thực chủ trương Quyết liệt để thực cho mục tiêu, tiêu mà Trung ương đề ra, có phấn đấu đến 2020 hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân Muốn vậy, trước hết phải đề cao tinh thần trách nhiệm, nhận thức cấp ủy Đảng, quyền, Mặt trận tổ chức đồn thể thực nhiệm vụ để đạt mục tiêu đề Đa dạng hóa hình thức tun truyền: Cơng tác thơng tin, tun truyền sách BHYT cần thường xuyên triển khai với nhiều hình thức phong phú, đa dạng, phối hợp với ban, ngành, tổ chức trị - xã hội, quan báo chí đẩy mạnh cơng tác tun truyền BHYT tới cấp, ngành, tổ chức, đông đảo người lao động nhân dân Công tác tuyên truyền sách BHYT cần tổ chức với nhiều hình thức đa dạng: Tập huấn, tư vấn, đối thoại cho nhóm đối tượng trực tiếp sở, thơng qua báo, đài phát thanh, truyền hình, tờ rơi, áp phích, băng rơn, mạng xã hội…; với nội dung Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT, Đề án thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân Qua giúp nhân dân người lao động nâng cao nhận thức quan điểm, chủ trương, sách Đảng, Nhà nước cơng tác BHYT tình hình mục tiêu BHYT tồn dân Từ thuyết phục, vận động nhân dân nêu cao ý thức, trách nhiệm; chủ động, tích cực tham gia BHYT 3.5.2.2 Mở rộng đối tượng tham gia BHYT Hiện nay, địa bàn huyện Lương Sơn, tỉnh Hịa Bình đối tượng mở rộng số người tham gia BHYT chiếm khoảng 94% dân 97 số Với kết cần phải có sách mở rộng đối tượng tham gia BHYT để thu hút 6% dân số lại, phấn đấu đến năm 2020 đạt vượt mục tiêu BHYT toàn dân Nghị Trung ương đề Mở rộng đối tượng tham gia đồng nghĩa với việc tăng số thu cho quỹ BHYT, mục tiêu để hoạt động BHYT tồn Cần xây dựng kế hoạch khảo sát doanh nghiệp thành lập, số lao động hợp đồng doanh nghiệp cần quan tâm tới lao động tham gia BHYT sở lập kế hoạch thu đảm bảo hoàn thành kế hoạch Đối tượng tham gia BHYT yếu tố cấu thành nên hoạt động BHYT có trách nhiệm đóng góp tạo nên nguồn thu cho quỹ BHYT, mở rộng đối tượng tham gia BHYT Hộ gia đình giải pháp quan trọng hàng đầu Mở rộng đối tượng tham gia sở điều kiện để hàng năm tăng số người tham gia BHYT, sở cần thiết trình tổ chức thực sách BHYT, mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2020 Về mục tiêu lâu dài, thực BHYT bắt buộc tự nguyện người lao động xã hội, vừa bắt buộc người lao động xã hội phải có trách nhiệm, ý thức việc tham gia BHYT, vừa đạt mục tiêu quản lý điều hành Nhà nước nhằm đảm bảo an toàn xã hội Muốn thực BHYT toàn dân trước tiên cần tập trung ưu tiên vào đối tượng học sinh, trẻ em tuổi, người nghèo, đối tượng có hỗ trợ đóng Ngân sách Nhà nước Đây giải pháp quan trọng liên quan trực tiếp đến việc tăng nhanh số người tham gia BHYT giai đoạn từ đến năm 2020 Bên cạnh việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, việc phối hợp với sở khám chữa bệnh để mở rộng khám chữa bệnh đến xã, phường, đưa BHYT đến gần dân thực tốt quyền lợi BHYT cần quan tâm 98 Muốn thực nội dung phấn đấu đạt mục tiêu BHYT tồn dân cần phải thực nội dung sau: Không bắt buộc thành viên gia đình phải tham gia BHYT thời điểm (đối tượng tham gia BHYT tự nguyện) Tăng cường vận động, tuyên truyền cán công chức gương mẫu tuyên truyền người dân tham gia BHYT, thành viên gia đình chưa có BHYT Bảo đảm đủ ngân sách để hỗ trợ mua 30% mức đóng cịn lại cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo; kêu gọi nhà hảo tâm hỗ trợ mua thẻ BHYT cho hộ cận nghèo đối tượng tham gia theo hộ gia đình chưa có điều kiện tham gia Mở rộng thêm đối tượng tham gia, người lao động hợp tác xã có quan hệ hợp đồng lao động, người lao động đơn vị, sở ngồi quốc doanh, hộ gia đình làng nghề có sử dụng lao động thuê mướn 3.5.2.3 Hồn thiện q trình quản lý thu, chi quỹ KCB BHYT Thu đóng BHYT sở tồn cho hoạt động BHYT cần quản lý đầy đủ, xác, kịp thời đối tượng tham gia BHYT quỹ tiền lương nội dung quan trọng công tác quản lý thu Để thực tốt trình thu trước tiên quan BHXH cần phải thống kê số đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT quan, đơn vị để làm thu đóng Phối hợp với quan chức để theo dõi đơn vị thành lập, thuộc đối tượng bất buộc tham gia BHYT, có kế hoạch làm việc với quan quản lý tài để hàng năm ngân sách nhà nước không nợ tiền BHYT Giám định đảm bảo chi trả chi phí KCB BHYT quy định Nhà nước Bên cạnh công tác quản lý thu, công tác giám định chi sở KCB BHYT quan trọng cần tin học hóa giám định chi phí KCB BHYT Việc giám định người, thẻ BHYT, đảm bảo toán chi phí KCB BHYT theo quy định pháp luật hành yếu tố 99 đầu quy trình quản lý chi Hiện nay, tượng lạm dụng quỹ BHYT diễn góc độ từ việc mượn thẻ BHYT để KCB, định DVKT cận lâm sàng mức cần thiết, định thuốc bất hợp lý, cắt đoạn DVKT để toán thành nhiều DVKT, kéo dài ngày điều trị nội trú,… yếu tố gây cân đối quỹ BHYT, cần phải có biện pháp để thường xuyên kiểm tra, giám sát phối hợp chặt chẽ với Sở, Ban, Ngành liên quan tăng cường công tác tra, kiểm tra liên ngành để quản lý quỹ BHYT có hiệu 3.5.2.4 Hồn thiện cơng tác giám định chi phí KCB BHYT sở KCB BHYT Hiện nay, đội ngũ làm công tác giám định BHYT quan BHXH huyện Lương Sơn, tỉnh Hịa Bình cịn thiếu số lượng hạn chế chun mơn nghiệp vụ Vì vậy, việc thay đổi phương thức giám định từ giám định toàn hồ sơ sang giámđịnh tập trung theo tỷ lệ, kết hợp với việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT BHXH Việt Nam đưa vào triển khai đồng nước góp phần làm giảm thời gian, công sức, giảm áp lực cho giám định viên, đồng thời ngăn chặn việc sở KCB lạm dụng định; cắt đoạn DVKT; toán thuốc cao giá trúng thầu, giá kê khai, kê khai lại Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế; sử dụng thẻ BHYT khơng có sở liệu Ngành BHXH,… đặc biệt việc quản lý thông tuyến KCB (giúp phát xử lý trường hợp người tham gia BHYT lợi dụng thông tuyến để KCB nhiều lần ngày nhiều sở KCB khác để trục lợi) Tiếp tục xếp, bố trí giám định viên thường trực bệnh viện để phối hợp với nhân viên bệnh viện kiểm tra, giải vướng mắc thủ tục KCB BHYT tư vấn chế độ, sách BHYT Thành lập Nhóm giám định tập trung quan BHXH huyện để thực 100 cơng việc như: phân tích, đánh giá số liệu chi phí KCB BHYT sở KCB địa bàn, từ kịp thời phát gia tăng bất thường nhóm chi phí để định hướng cho công tác giám định sở KCB nhằm giúp cho công tác giám định sát với tình hình thực tế; sử dụng chức Hệ thống giám định điện tử để trích xuất danh sách chi tiết, số liệu chi phí bất thường, chi phí bất hợp lý, chi phí khơng quy định để giám định xử lý theo quy định Giám định theo tỷ lệ việc lựa chọn ngẫu nhiên tỷ lệ hồ sơ toán tổng số hồ sơ sở KCB đề nghị toán kỳ toán để thực giám định Kết giám định mẫu áp dụng cho toàn hồ sơ đề nghị toán sở KCB kỳ toán Số lượng hồ sơ chọn vào mẫu tối thiểu 30% tổng số hồ sơ, đồng thời chi phí hồ sơ mẫu chiếm từ 25% - 35% tổng chi phí đề nghị tốn kỳ Tỷ lệ sai sót số mẫu chọn áp dụng để từ chối toán BHYT tương ứng tỷ lệ số hồ sơ lại Với việc áp dụng tỷ lệ sai sót mẫu tổng thể động lực để sở KCB nâng cao trách nhiệm khám chữa bệnh BHYT Bởi tỷ lệ sai sót mẫu thấp chi phí bị xuất tốn nhỏ Đây giải pháp tốt để hạn chế lạm dụng quỹ BHYT Ngoài ra, phương pháp đảm bảo quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT người bệnh định đúng, khơng trả cho chi phí khơng cần thiết 3.5.2.5 Hồn thiện cơng tác tổ chức, đào tạo cán Thực Nghị số 39-NQ/TW ngày 17/4/2015 Bộ Chính trị tinh giảm biên chế cấu lại đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức Nghị số 30c/NQ-CP Chính phủ nhằm cải cách thủ tục hành theo chế cửa liên thông hệ thống BHXH Việt Nam công tác tổ chức, xếp lại cán củng cố vào hoạt động theo văn quy định chức nhiệm vụ cấu tổ chức BHXH địa phương 101 Để hoạt động BHYT ngày phát triển đáp ứng nguyện vọng người tham gia, tiến tới việc thực tốn chi phí KCB BHYT theo nhóm bệnh BHXH cần cấu lại đội ngũ cán bộ, công chức, loại bỏ khỏi máy cán công chức không đáp ứng tiêu chuẩn, dôi dư, chưa đạt chuẩn trình độ đào tạo … ưu tiên xếp cán theo vị trí việc làm Mời chuyên gia lĩnh vực BHYT Ban nghiệp vụ BHXH Việt Nam truyền đạt kinh nghiệm công tác tổ chức quản lý sách BHYT Cần xây dựng chiến lược đội ngũ cán làm công tác giám định BHYT toàn tỉnh trước mắt lâu dài phù hợp với giai đoạn phát triển cụ thể (cả lượng chất) Xây dựng kế hoạch tổ chức đào tạo, bồi dưỡng, tập huấn chuyên môn nghiệp vụ theo tháng, quý, năm Bố trí, xếp cán phù hợp với lực chuyên môn để phát huy mặt mạnh nhằm mục đích nâng cao hiệu công tác Tăng cường công tác quản lý cán bộ, cơng chức, viên chức; có chế kiểm tra, giám sát xử lý vi phạm Thường xuyên quán triệt nội quy, quy chế quy định pháp luật (Luật Công chức, Luật Viên chức,…) cán bộ, công chức, viên chức Làm chuyển biến nhận thức cán bộ, công chức, viên chức công tác phục vụ (chuyển đổi tác phong từ hành sang phục vụ) Khen thưởng, động viên kịp thời, thích đáng tập thể, cá nhân có nhiều thành tích thực thi nhiệm vụ; đề bạt, bổ nhiệm cá nhân xuất sắc vào chức danh quản lý tương ứng, tạo động lực phấn đấu, thi đua thực nhiệm vụ Bên cạnh đó, kịp thời phát hiện, xử lý, kỷ luật nghiêm minh tập thể, cá nhân vi phạm, tạo răn đe, phòng ngừa 102 Có chế sách đãi ngộ để thu hút người giỏi, người tài, từ khâu tuyển dụng Xử lý nghiêm cán vi phạm trình thực thi công vụ 3.5.2.6 Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tuyến y tế sở Một thực tế cho thấy số chi KCB đa tuyến năm 2019 chiếm tới 75%, chi huyện khoảng 25% Điều cho thấy tình trạng chuyển viện lên tuyến lớn, sở KCB huyện không giữ bệnh nhân, mặt tâm lý người bệnh muốn chuyển lên tuyến để KCB cho yên tâm, mặt khác sở vật chất trình độ chuyên môn chưa đáp ứng yêu cầu người bệnh Một số bệnh, số chuyên khoa sâu bệnh viện tuyến chưa đảm bảo nguyên nhân chủ quan khách quan mang lại Để đạt kết tốt nữa, tạo niềm tin cho bệnh nhân, tránh tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT tỉnh, sở KCB cần thực số giải pháp sau: Tăng cường lãnh đạo, đạo công tác giáo dục y đức cho đội ngũ thầy thuốc cán bộ, nhân viên Qua đó, làm cho người có nhận thức nhiệm vụ cao quý ý thức, trách nhiệm người thầy thuốc Chú trọng giáo dục cho đội ngũ thầy thuốc truyền thống vẻ vang ngành Y, lời dạy Chủ tịch Hồ Chí Minh: “Lương y phải từ mẫu”, 12 điều y đức Bộ Y tế; đồng thời, tổ chức học tập, quán triệt quan điểm Đảng ngành Y tế Trong trình giáo dục, Bệnh viện coi trọng đổi nội dung, hình thức, phương pháp để phù hợp với thực tiễn đối tượng Việc xây dựng, nâng cao y đức phải Bệnh viện gắn với thực phong trào thi đua tập trung vào nội dung cụ thể, thiết thực Song song với giáo dục, rèn luyện y đức, cần coi trọng nâng cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ cho đội ngũ thầy thuốc Cử y, bác sĩ có lực học tập, bồi dưỡng trung tâm y khoa lớn, học viện, nhà trường 103 nước kỹ thuật mới, từ nâng cao chất lượng cơng tác khám điều trị Ngồi việc khám, chữa bệnh thơng thường, tăng cường triển khai ứng dụng phương pháp mới, kỹ thuật cao, số kỹ thuật tiên tiến Bộ Y tế cho phép thực Để đội ngũ y, bác sĩ nhanh chóng tiếp cận kỹ thuật đó, trọng đẩy mạnh cơng tác nghiên cứu khoa học xem biện pháp quan trọng để nâng cao trình độ chun mơn cho đội ngũ thầy thuốc Lấy việc phục vụ người bệnh làm trung tâm xem tiêu chí đánh giá mức độ hoàn thành nhiệm vụ tổ chức cá nhân Tích cực thực cải cách thủ tục hành tăng cường trang bị phương tiện y tế đại 3.5.3 Khuyến nghị a Đối với Trung ương Đề nghị Bộ Y tế ban hành kịp thời văn hướng dẫn thực chế độ sách liên quan đến BHYT như: Danh mục dịch vụ kỹ thuật tương đương toán theo chế độ BHYT; Quy trình khám bệnh, chữa bệnh; Quy trình thực DVKT; Phác đồ điều trị bệnh, nhóm bệnh,…Phải đồng tránh chịng chéo văn Đề nghị Bộ Lao động - Thương binh Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài nghiên cứu trình Chính phủ mức hỗ trợ đóng BHYT số đối tượng cận nghèo, học sinh, sinh viên, hộ gia đình để đảm bảo thực mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân Cụ thể hỗ trợ học sinh, sinh viên 50%, hộ gia đình 20% Để hạn chế việc lạm dụng KCB dẫn đến bội chi quỹ BHYT nên có chế tài đủ mạnh để xử lý nghiêm hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT quy định gắn trách nhiệm cân đối quỹ BHYT cho sở KCB b Đối với ngành BHXH Việt Nam Ban hành văn hướng dẫn thực BHYT kịp thời, lĩnh vực nghiệp vụ thu, chi BHYT Hoàn thiện phần mềm nghiệp vụ quản lý thu, cấp sổ thẻ, đặc biệt Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ 104 thống giám định điện tử) để nâng cao hiệu công tác quản lý lĩnh vực BHYT công tác quản lý quỹ BHYT hiệu Thường xuyên tổ chức lớp đào tạo, tập huấn nghiệp vụ liên quan đến BHYT, đặc biệt nghiệp vụ giám định BHYT để đào tạo nên đội ngũ giám định viên giỏi, am hiểu đầy đủ, sâu sắc chế độ, sách, quy định Đảng Nhà nước BHYT, sử dụng thành thạo chức Hệ thống thông tin giám định BHYT c Đối với UBND tỉnh sở, ngành Cần tăng cường phối hợp đạo việc thực BHYT, đặc biệt vai trò to lớn UBND tỉnh việc định hỗ trợ ngân sách Nhà nước nhóm đối tượng hộ nghèo, cận nghèo, trẻ em tuổi Sự phối hợp tuyên truyền ngành giáo dục đào tạo triển khai thu đóng BHYT học sinh sinh viên d Đối với UBND huyện Thường xuyên đạo ban ngành liên quan, tổ chức trị xã hội tuyên truyền vận động người dân đặc biệt người thân tích cực tham gia BHYT, hỗ trợ ngành y tế đào tạo nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người dần từ tuyến huyến đến tuyến xã 105 KẾT LUẬN Bảo hiểm y tế trụ cột hệ thống an sinh xã hội liên quan đến quyền, lợi ích trách nhiệm nhiều thành viên xã hội, góp phần thực mục tiêu dân giàu, nước mạnh, dân chủ, công bằng, văn minh Việc quản lý quỹ BHYT vấn đề quan trọng Qua kết nghiên cứu công tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Lương Sơn, tỉnh Hịa Bình, nghiên cứu thu số kết sau: - Đã hệ thống hóa sở lý luận thực tiễn quỹ BHYT, quản lý quỹ BHYT yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT… Trên sở nghiên cứu thực tiễn công tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện thời gian qua, rút số học kinh nghiệm công tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Lương Sơn, tỉnh Hịa Bình - Nghiên cứu có đề xuất số nhóm giải pháp chủ yếu nhằm tăng cường quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Lương Sơn, tỉnh Hịa Bình thời gian tới Đồng thời tác giả đưa vài kiến nghị, đề xuất quan chức có liên quan đến cơng tác quản lý quỹ BHYT để góp phần giúp cho cơng tác quản lý quỹ BHYT tốt hơn, hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân đến năm 2020 theo Nghị số 21-NQ/TW Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác BHYT giai đoạn 2012 - 2020 Các giải pháp bao gồm: Tiếp tục đẩy mạnh, tăng cường cơng tác truyền thơng sách BHYT; Mở rộng đối tượng tham gia BHYT; Hoàn thiện trình quản lý thu, chi quỹ KCB BHYT; Hồn thiện cơng tác giám định chi phí KCB BHYT sở KCB BHYT; Hồn thiện cơng tác tổ chức, đào tạo cán bộ; Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tuyến y tế sở 106 TÀI LIỆU THAM KHẢO BHXH huyện Lương Sơn, tỉnh Hịa Bình (2017), Báo cáo tình hình thực công tác năm 2017 phương hướng, nhiệm vụ công tác năm 2018 BHXH huyện Lương Sơn, tỉnh Hịa Bình (2018), Báo cáo tình hình thực cơng tác năm 2018 phương hướng, nhiệm vụ công tác năm 2019 BHXH huyện Lương Sơn, tỉnh Hịa Bình (2019), Báo cáo tình hình thực cơng tác năm 2019 phương hướng, nhiệm vụ công tác năm 2020 Bộ Chính trị (2015), Nghị số 39-NQ/TW ngày 17/4/2015 tinh giản biên chế cấu lại đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức Bộ Y tế, Bộ Tài (2014), Thơng tư liên tịch số 41/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 hướng dẫn thực BHYT Chính phủ (2014), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT Quốc hội (2014), Luật Lao động số 10/2012 ngày 18/6/2012 Thủ tướng Chính phủ (2013), Quyết định số 538/QĐ-TTg ngày 29/3/2013 việc phê duyệt Đề án thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn 2012-2015 2020 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2016), Quyết định số 1414/QĐBHXH ngày 04/10/2016 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn BHXH địa phương 10 Tổng giám đốc BHXH Việt nam (2014), Quyết định số 1399/QĐBHXH ngày 22/12/2014 Ban hành quy định tổ chức thực BHYT khám bệnh, chữa bệnh 11 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2011), Quyết định số 1111/QĐBHXH ngày 25/10/2011 việc ban hành Quy định quản lý thu BHXH, BHYT; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT 107 12 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 959/QĐBHXH ngày 09 tháng năm 2015 ban hành quy định quản lý thu BHXH, BHYT, BHTN, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT 13 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐBHXHN ngày 01 tháng 12 năm 2015 ban hành quy trình giám định BHYT