BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ NGUYỄN HOÀI PHONG HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ Chuyên ngành Quản lý kinh tế Mã số 83 404 1[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ NGUYỄN HỒI PHONG HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ Chuyên ngành : Quản lý kinh tế Mã số : 83.404.10 LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS MAI VĂN XUÂN HUẾ, NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng hướng dẫn khoa học PGS TS Mai Văn Xuân Các nội dung nghiên cứu, kết đề tài trung thực chưa cơng bố hình thức trước Những số liệu bảng biểu phục vụ cho việc phân tích, nhận xét, đánh giá tác giả thu thập từ nguồn khác có ghi rõ phần tài liệu tham khảo Người viết cam đoan Nguyễn Hoài Phong i LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu gặp nhiều khó khăn, song tơi nhận hỗ trợ, giúp đỡ nhiệt tình thầy, giáo, lãnh đạo quan, bạn bè, đồng nghiệp, đơn vị, cá nhân liên quan gia đình tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận văn Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới Thầy giáo PGS.TS Mai Văn Xuân nhiệt tình hướng dẫn đầy trách nhiệm, bảo, tham gia ý kiến quý báu, giúp đỡ, động viên tơi khắc phục, vượt qua khó khăn q trình nghiên cứu để tơi hồn chỉnh luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn thầy, cô giáo Trường Đại học Kinh tế - Đại học Huế cung cấp cho thông tin, kiến thức, truyền đạt kinh nghiệm trình học lớp cao học để ứng dụng vào nội dung luận văn Tôi xin cảm ơn lãnh đạo tồn thể cán bộ, cơng chức, viên chức Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ trình học tập nghiên cứu; trân trọng cảm ơn tới quan, đơn vị, cá nhân cộng tác giúp đỡ tơi q trình thu thập thơng tin, liệu, nghiên cứu luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp ln động viên, cổ vũ tạo điều kiện thuận lợi để yên tâm học tập nghiên cứu./ Quảng Trị, ngày 05 tháng năm 2018 Tác giả Nguyễn Hoài Phong ii TÓM LƯỢC LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ Họ tên học viên: NGUYỄN HOÀI PHONG Chuyên ngành: Quản lý kinh tế Mã số: 83.404.10 Niên khóa: 2016 - 2018 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS MAI VĂN XN Tên đề tài: “HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ” Xuất phát từ hạn chế cần phải hồn thiện cơng tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị, tác giả chọn đề tài nêu để làm luận văn thạc sĩ Qua nghiên cứu, đề tài giúp hệ thống hóa sở lý luận thực tiễn công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế Đề tài phân tích, đánh giá ưu điểm, hạn chế nguyên nhân rút học kinh nghiệm công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị Từ kết phân tích, đánh giá thực trạng cơng tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị giai đoạn 2014 - 2016, kết phân tích số liệu từ mẫu điều tra, khảo sát 120 đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Quảng Trị, đề tài rút kết luận đề xuất số giải pháp, kiến nghị Bộ, Ngành Trung ương, Ủy ban nhân dân tỉnh Sở, Ngành có liên quan địa phương nhằm hồn thiện công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị đến năm 2020, để đảm bảo nguồn quỹ Bảo hiểm y tế ổn định, bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi đáng cho người tham gia Bảo hiểm y tế iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHXH : BHXH BHYT : BHYT BHTN : Bảo hiểm thất nghiệp KCB : Khám chữa bệnh DVYT : Dịch vụ y tế DVKT : Dịch vụ kỹ thuật VTYT : Vật tư y tế CCVC : Công chức viên chức UBND : Uỷ ban nhân dân iv MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii MỤC LỤC iv DANH MỤC BẢNG v DANH MỤC SƠ ĐỒ vi I PHẦN MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài Mục đích nghiên cứu đề tài .2 2.1 Mục tiêu chung 2.2 Mục tiêu cụ thể Đối tượng phạm vi nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu .3 4.1 Phương pháp thu thập số liệu .3 4.2 Phương pháp phân tích .3 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ .5 1.1 Khái quát BHYT quản lý quỹ BHYT .5 1.1.1 Một số khái niệm .5 1.1.2 Chức quỹ BHYT 1.1.3 Đặc điểm quỹ BHYT 1.1.4 Nguyên tắc thực BHYT 1.1.5 Đối tượng tham gia BHYT 1.1.6 Phạm vi hưởng mức hưởng BHYT .9 1.1.6.1 Phạm vi hưởng BHYT 1.1.6.2 Mức hưởng BHYT .10 1.1.7 Nguồn hình thành quỹ BHYT 13 iv 1.1.8 Sử dụng quỹ BHYT 14 1.2 Nội dung công tác quản lý quỹ BHYT 14 1.2.1 Lập kế hoạch thu, chi BHYT 14 1.2.2 Quản lý thu 16 1.2.3 Quản lý chi BHYT, phân bổ sử dụng 19 1.2.4 Giám định BHYT 20 1.2.5 Tạm ứng quỹ 21 1.2.6 Thanh, toán quỹ 21 1.3 Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT 22 1.4 Trách nhiệm quản lý quỹ BHYT 23 1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT 26 1.5.1 Các yếu tố bên .26 1.5.2 Các yếu tố bên tác động đến quỹ BHYT .29 1.6 Các tiêu chí đánh giá công tác quản lý quỹ BHYT 32 1.6.1 Chỉ tiêu phản ánh tính khả thi, hiệu công tác lập kế hoạch thu chi 32 1.6.2 Tiêu chí đánh giá tỷ lệ thực tế sử dụng (chi) quỹ BHYT 32 1.6.3 Chỉ tiêu cân đối thu - chi BHYT .33 1.6.4 Chỉ tiêu phản ánh tính hiệu cơng tác giám định BHYT 33 1.7 Kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT 34 1.7.1 Ấn Độ 34 1.7.2 Cộng hòa Pháp 34 1.7.3 Thành phố Đà Nẵng 34 1.7.4 Bài học kinh nghiệm cho BHXH tỉnh Quảng Trị 36 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ 38 2.1 Khái quát BHXH tỉnh Quảng Trị .38 2.1.1 Khái quát trình hình thành phát triển BHXH tỉnh Quảng Trị .38 2.1.2 Vị trí, chức BHXH tỉnh Quảng Trị .39 2.1.3 Nhiệm vụ, quyền hạn BHXH tỉnh Quảng Trị 39 v 2.1.4 Cơ cấu tổ chức máy giúp việc Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Trị 41 2.1.5 Chế độ quản lý, chế độ làm việc trách nhiệm Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Trị 42 2.2 Tình hình tham gia sách BHXH, BHYT, BHTN BHXH tỉnh Quảng Trị 43 2.3 Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh Quảng Trị 44 2.3.1 Lập kế hoạch thu - chi BHYT 44 2.3.2 Quản lý thu BHYT 48 2.3.3 Quản lý chi BHYT 52 2.3.4 Giám định BHYT 58 2.3.5 Tạm ứng quỹ BHYT .59 2.3.6 Thanh, toán quỹ BHYT .60 2.4 Đánh giá đối tượng điều tra công tác quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh Quảng Trị 63 2.4.1 Mô tả mẫu điều tra 63 2.4.1.1 Phương pháp chọn mẫu điều tra 63 2.4.1.2 Thông tin mẫu điều tra 64 2.4.2 Bảng mã hóa biến .65 2.4.3 Đánh giá đối tượng điều tra công tác quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh Quảng Trị 66 2.4.3.1 Kiểm định độ tin cậy thang đo .66 2.4.3.2 Phân tích nhân tố khám phá EFA .67 2.4.3.3 Đánh giá chung đối tượng điều tra nội dung quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh Quảng Trị 69 2.5 Đánh giá chung công tác quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh Quảng Trị .74 2.5.1 Ưu điểm 74 2.5.2 Hạn chế 75 2.5.3 Nguyên nhân hạn chế 76 vi CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ 78 3.1 Quan điểm, định hướng nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT 78 3.2 Một số giải pháp chủ yếu nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ KCB BHYT Quảng Trị .79 3.2.1 Tiếp tục đẩy mạnh, tăng cường công tác truyền thơng sách BHYT 79 3.2.2 Mở rộng đối tượng tham gia BHYT .81 3.2.3 Hồn thiện q trình quản lý thu, chi quỹ KCB BHYT 82 3.2.4 Hồn thiện cơng tác giám định chi phí KCB BHYT sở KCB BHYT83 3.2.5 Hồn thiện cơng tác tổ chức, đào tạo cán 84 3.2.6 Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tuyến y tế sở 85 PHẦN III KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .87 Kết luận 87 Kiến nghị .88 DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO .90 vii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chi tiết mức đóng đối tượng đóng BHYT 18 Bảng 2.1: Tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN Tỉnh Quảng Trị 2014-2016 43 Bảng 2.2: Tình hình tham gia BHYT tỉnh Quảng Trị 2014-2016 44 Bảng 2.3: Kế hoạch giao kết thực thu BHYT 47 Bảng 2.4: Tình hình thực kế hoạch chi BHYT tỉnh Quảng Trị 47 Bảng 2.5: Kết quản lý đối tượng thu BHYT giai đoạn 2014-2016 50 Bảng 2.6: Kết quản lý kinh phí thu BHYT tỉnh Quảng Trị 50 Bảng 2.7: Tình hình nợ đọng BHYT Tỉnh Quảng Trị từ 2014-2016 51 Bảng 2.8 Tình hình chi trả chế độ BHYT từ 2014-2016 55 Bảng 2.9: Tổng hợp chi phí KCB theo nhóm đối tượng sở KCB BHYT tỉnh Quảng Trị 57 Bảng 2.10: Tình hình giám định chi trả BHYT Tỉnh Quảng Trị 58 Bảng 2.11: Kết quản lý tạm ứng quỹ BHYT 60 Bảng 2.12: Tình hình cân đối thu - chi quỹ BHYT Tỉnh Quảng Trị 61 Bảng 2.13: Tình hình cân đối thu chi theo nhóm đối tượng .62 Bảng 2.14: Mô tả mẫu điều tra 64 Bảng 2.15: Mã hóa biến mơ hình 65 Bảng 2.16: Đánh giá chung đối tượng điều tra nội dung quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh Quảng Trị 67 Bảng 2.17: Kiểm định KMO Bartlett's .68 Bảng 2.18: Ma trận xoay nhân tố tạo thành sau phân tích EFA 689 Bảng 2.19: Các nhân tố tạo thành sau phân tích EFA .69 viii