(Luận văn thạc sĩ) hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện gio linh, tỉnh quảng trị min

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ U Ế LÊ VĨNH THÀNH ́H HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ TÊ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI H HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ KI N CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ O ̣C MÃ SỐ: 31 01 10 Đ ẠI H LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS PHAN THANH HOÀN HUẾ, NĂM 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi hướng dẫn khoa học TS Phan Thanh Hoàn Các nội dung nghiên cứu, kết đề tài trung thực chưa công bố hình thức trước Những số liệu bảng biểu phục vụ cho việc phân tích, nhận xét, đánh giá tác giả thu thập từ nguồn khác có ghi rõ phần tài liệu Ế tham khảo TÊ ́H U Người viết cam đoan Đ ẠI H O ̣C KI N H Lê Vĩnh Thành i LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu gặp nhiều khó khăn, song nhận hỗ trợ, giúp đỡ nhiệt tình thầy, giáo, lãnh đạo quan, bạn bè, đồng nghiệp, đơn vị, cá nhân liên quan gia đình tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận văn Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới Thầy giáo Ế TS Phan Thanh Hồn nhiệt tình hướng dẫn đầy trách nhiệm, bảo, tham U gia ý kiến quý báu, giúp đỡ, động viên tơi khắc phục, vượt qua khó khăn ́H q trình nghiên cứu để tơi hồn chỉnh luận văn TÊ Tôi xin chân thành cảm ơn thầy, cô giáo Trường Đại học Kinh tế - Đại học Huế cung cấp cho thông tin, kiến thức, truyền đạt kinh nghiệm trình tơi học lớp cao học để tơi ứng dụng vào nội dung H luận văn N Tôi xin cảm ơn lãnh đạo toàn thể cán bộ, công chức, viên chức BẢO KI HIỂM XÃ HỘI HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ tạo điều kiện ̣C thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu; trân trọng cảm ơn O tới quan, đơn vị, cá nhân cộng tác giúp đỡ tơi q trình thu thập thơng tin, liệu, nghiên cứu luận văn H Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới người thân gia đình, bạn bè, ẠI đồng nghiệp ln động viên, cổ vũ tạo điều kiện thuận lợi để yên Đ tâm học tập nghiên cứu./ Quảng Trị, ngày 01 tháng 07 năm 2019 Tác giả Lê Vĩnh Thành ii TÓM LƯỢC LUẬN VĂN Đ ẠI H O ̣C KI N H TÊ ́H U Ế Họ tên học viên: LÊ VĨNH THÀNH Chuyên nhành: Quản lý kinh tế Mã số: 31 01 10 Niên khóa: 2017 – 2019 Người hướng dẫn khoa hoc: TS PHAN THANH HỒN Tên đề tài: HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ Mục đích đối tượng nghiên cứu - Muc đích Phân tích thực trạng cơng tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị để đưa giải pháp hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT đảm bảo quyền lợi KCB cho người tham gia BHYT giai đoạn 2015-2017 - Đối tượng nghiên cứu: quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị Các phương pháp nghiên cứu sử dụng Trong đề tài sử dụng các phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tư liệu, tài liệu quản lý, quản lý quỹ BHYT; văn quy phạm pháp luật BHYT Phương pháp so sánh, tổng kết thực tiễn sở báo cáo tổng kết BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị từ năm 2015 đến năm 2017 Các kết nghiên cứu kết luận Bảo hiểm xã hội huyện Gio Linh quan nằm hệ thống BHXH Việt Nam, trực thuộc BHXH tỉnh Quảng Trị, thành lập theo định số 76/QĐTC ngày 27/07/1995 BHXH huyện Gio Linh có chức giúp Giám đốc BHXH tỉnh tổ chức thực chế độ, sách BHXH, BHYT, quản lý thu chi BHXH, BHYT địa bàn huyện Gio Linh theo phân cấp quản lý BHXH Việt Nam quy định pháp luật BHXH huyện Gio Linh có tư cách pháp nhân, có dấu có tài khoản riêng, có trụ sở đặt Thị trấn Gio Linh, huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị; chịu quản lý trực tiếp của, toàn diện Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Trị chịu quản lý hành Nhà nước Ủy ban nhân dân huyện Gio Linh Đến nay, sau 20 năm hoạt động, BHXH huyện Gio Linh nỗ lực vượt qua khó khăn sở vật chất, kỹ thuật, phương tiện làm việc trình độ dân trí khu vực để hoàn thành tiêu kế hoạch hàng năm iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT : BHXH BHYT : BHYT BHTN : Bảo hiểm thất nghiệp KCB : Khám chữa bệnh DVYT : Dịch vụ y tế DVKT : Dịch vụ kỹ thuật VTYT : Vật tư y tế CCVC : Công chức viên chức UBND : Uỷ ban nhân dân Đ ẠI H O ̣C KI N H TÊ ́H U Ế BHXH iv MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii TÓM LƯỢC LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾError! Bookmark not defined DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv MỤC LỤC iv XÁC NHẬN HOÀN THIỆN LUẬN VĂN vi Ế DANH MỤC BẢNG vii U DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ viii ́H PHẦN I ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Tính cấp thiết đề tài TÊ Mục đích nghiên cứu đề tài Đối tượng phạm vi nghiên cứu H Phương pháp nghiên cứu N PHẦN II: NỘI DUNG NGHIÊN CỨU KI CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ ̣C 1.1 Khái quát BHYT quản lý quỹ BHYT H O 1.1.1 Một số khái niệm 1.1.2 Chức quỹ BHYT 1.1.3 Đặc điểm quỹ BHYT ẠI 1.1.4 Nguyên tắc thực BHYT Đ 1.1.5 Đối tượng tham gia BHYT 1.1.6 Phạm vi hưởng mức hưởng BHYT 1.1.7 Nguồn hình thành quỹ BHYT 12 1.1.8 Sử dụng quỹ BHYT 12 1.2 Nội dung công tác quản lý quỹ BHYT 13 1.2.1 Lập kế hoạch thu, chi BHYT 13 1.2.2 Quản lý thu 15 1.2.3 Quản lý chi BHYT, phân bổ sử dụng 18 iv 1.2.4 Giám định BHYT 19 1.2.5 Tạm ứng quỹ 20 1.2.6 Thanh, toán quỹ 20 1.3 Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT 21 1.4 Trách nhiệm quản lý quỹ BHYT 22 1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT 24 1.5.1 Các yếu tố bên 25 1.5.2 Các yếu tố bên tác động đến quỹ BHYT 27 Ế 1.6 Các tiêu chí đánh giá cơng tác quản lý quỹ BHYT 31 U 1.6.1 Chỉ tiêu phản ánh tính khả thi, hiệu công tác lập kế hoạch thu chi 31 ́H 1.6.2 Tiêu chí đánh giá tỷ lệ thực tế sử dụng (chi) quỹ BHYT 31 TÊ 1.6.3 Chỉ tiêu cân đối thu - chi BHYT 31 1.6.4 Chỉ tiêu phản ánh tính hiệu cơng tác giám định BHYT 32 H 1.7 Kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT 32 N 1.7.1 Thành phố Đà Nẵng 32 KI 1.7.2 Một số nội dung yêu cầu cho BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 34 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM ̣C XÃ HỘI HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ 36 H O 2.1 Khái quát BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 36 2.1.1 Khái quát trình hình thành phát triển BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 36 ẠI 2.1.2 Vị trí, chức BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 37 Đ 2.1.3 Nhiệm vụ, quyền hạn BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 38 2.1.5 Chế độ quản lý, chế độ làm việc trách nhiệm Giám đốc BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 43 2.2 Tình hình tham gia sách BHXH, BHYT, BHTN BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 44 2.3 Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 45 2.3.1 Lập kế hoạch thu - chi BHYT 45 2.3.2 Quy trình thu BHYT 49 v 2.3.3 Quản lý chi BHYT 54 2.3.5 Tạm ứng quỹ BHYT 59 2.3.6 Thanh, toán quỹ BHYT 60 2.4 Đánh giá chung công tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 62 2.4.1 Ưu điểm 62 2.4.2 Hạn chế 63 2.4.3 Nguyên nhân hạn chế 64 Ế CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO U HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ 66 ́H 3.1 Quan điểm, định hướng nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT 66 TÊ 3.2 Một số giải pháp chủ yếu nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 67 H 3.2.1 Tiếp tục đẩy mạnh, tăng cường cơng tác truyền thơng sách BHYT 67 N 3.2.2 Mở rộng đối tượng tham gia BHYT 68 KI 3.2.3 Hồn thiện q trình quản lý thu, chi quỹ KCB BHYT 70 3.2.4 Hồn thiện cơng tác giám định chi phí KCB BHYT sở KCB BHYT 70 ̣C 3.2.5 Hồn thiện cơng tác tổ chức, đào tạo cán 72 H O 3.2.6 Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tuyến y tế sở 73 PHẦN III KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 75 Kết luận 75 ẠI Kiến nghị 76 Đ DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO 78 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC THÀNH LẬP HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN THẠC SĨ BIÊN BẢN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VẮN THẠC SĨ KINH TẾ NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA PHẢN BIỆN NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA PHẢN BIỆN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA LUẬN VĂN XÁC NHẬN HOÀN THIỆN LUẬN VĂN vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chi tiết mức đóng đối tượng đóng BHYT 17 Bảng 2.1:Tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN Tỉnh Quảng Trị năm 2015-2017 44 Bảng 2.2: Tình hình tham gia BHYT huyện Gio Linh - tỉnh Quảng Trị năm 2015-201745 Bảng 2.3: Kế hoạch giao kết thực thu BHYT năm 2015-2017 48 Bảng 2.4: Tình hình thực kế hoạch chi BHYT huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị từ năm 2015 - 2017 49 Ế Bảng 2.5: Kết quản lý đối tượng thu BHYT giai đoạn 2015-2017 51 ́H U Bảng 2.6: Kết quản lý kinh phí thu BHYT huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị giai đoạn 2015-2017 52 TÊ Bảng 2.7: Tình hình nợ đọng BHYT Huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị từ 2015-2017 53 Bảng 2.8 Tình hình chi trả chế độ BHYT từ 2015-2017 55 H Bảng 2.9: Tổng hợp chi phí KCB theo nhóm đối tượng sở KCB BHYT huyện N Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 56 KI Bảng 2.10: Tình hình giám định chi trả BHYT Huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị năm 2015 - 2017 58 ̣C Bảng 2.11: Kết quản lý tạm ứng quỹ BHYT 59 H O Bảng 2.12: Tình hình cân đối Thu - Chi quỹ BHYT huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị năm 2015-2017 60 Đ ẠI Bảng 2.13: Tình hình cân đối thu chi theo nhóm đối tượng năm 2015-2017 61 vii DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1.1: Nội dung công tác quản lý quỹ BHYT 13 Sơ đồ 1.2: Hệ thống thu BHYT 15 Sơ đồ 1.3: Các nội dung quản lý thu 16 Sơ đồ 1.4: Cơ cấu chi BHYT 18 Sơ đồ 2.1: Cơ cấu tổ chức BHXH huyện Gio Linh 41 Ế Sơ đồ 2.2: Tình hình nhân BHXH huyện Gio Linh 42 U Sơ đồ 2.2: Quy trình tốn chi phí KCB với sở KCB BHYT 54 Đ ẠI H O ̣C KI N H TÊ ́H Sơ đồ 2.3: Quy trình chi trả BHYT huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 55 viii ... HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ 3.1 Quan điểm, định hướng nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng. .. 34 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM ̣C XÃ HỘI HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ 36 H O 2.1 Khái quát BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 36 2.1.1 Khái quát... THANH HOÀN Tên đề tài: HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ Mục đích đối tượng nghiên cứu - Muc đích Phân tích thực trạng công tác quản lý