Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại bảo hiễm xã hội huyện thanh oai, thành phố hà nội

Bảo hiểm xã hội huyện Thanh Oai có chức năng giúp Giám đốc BHXH Thành phố Hà Nội tổ chức thực hiện các chính sách, chế độ BHYT và quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn huyện Thanh Oai trong

NGUYỄN THỊ PHƯỢNG

HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y

TẾ TẠI BẢO HIỄM XÃ HỘI HUYỆN THANH OAI,

THÀNH PHỐ HÀ NỘI

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

MÃ SỐ: 8310110

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS NGUYỄN VĂN TUẤN

Hà Nội, 2023

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong trong Luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được sử dụng trong bất cứ Luận văn, Luận án nào

Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện Luận văn

đã được cám ơn, các thông tin trích dẫn trong Luận văn đều được chỉ rõ nguồn gốc

Thanh Oai, ngày tháng năm 2023

Tác giả

Nguyễn Thị Phượng

LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian thực hiện Luận văn, tôi đã nhận được sự giúp đỡ, hướng dẫn, chỉ bảo tận tình của các Thầy, Cô giáo Khoa Quản lý kinh tế, Trường Đại học Lâm nghiệp, một số cơ quan, ban, ngành, các cán bộ, đồng nghiệp và bạn bè, nhờ đó Luận văn của tôi được hoàn thành

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS Nguyễn Văn Tuấn, người hướng dẫn khoa học đã tận tình giúp đỡ và định hướng giúp tôi trưởng thành trong công tác nghiên cứu và hoàn thiện Luận văn

Trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại trường, tôi nhận được sự hướng dẫn và giúp đỡ tận tình của Tập thể các Thầy, Cô giáo Trong Khoa Quản lý Kinh tế, Trường Đại học Lâm Nghiệp Tôi xin ghi nhận và biết ơn sự đóng góp quý báu của các Thầy, Cô

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Lãnh đạo BHXH Thành phố Hà Nội, Bảo hiểm xã hội huyện Thanh Oai, UBND huyện Thanh Oai, Phòng Lao động thương binh và xã hội huyện Thanh Oai, Chi cục Thống kê, Bệnh viện Thanh Oai, Phòng khám 198, bà con nông dân, người lao động trên địa bàn các Thị trấn kim bài, …đã nhiệt tình hợp tác và giúp đỡ tôi thực hiện Luận văn

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới đồng nghiệp, bạn bè, gia đình

đã luôn kịp thời động viên, chia sẻ và tạo điều kiện tốt nhất giúp tôi hoàn thành Luận văn của mình

Thanh Oai, ngày tháng năm 2023

Tác giả

Nguyễn Thị Phượng

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

PHỤ LỤC v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CÁC HÌNH viii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ viii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CƠ SỞ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 4

1.1 Cơ sở lý luận về quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế 4

1.1.1 Một số khái niệm có liên quan 4

1.1.2 Đặc điểm, chức năng và các nguyên tắc quản lý quỹ Bảo hiểm y tế 4

1.1.3 Nội dung công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế 9

1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ Bảo hiểm y tế 21

1.2 Cơ sở thực tiễn về quản lý quỹ Bảo hiểm y tế 25

1.2.1 Kinh nghiệm của một số địa phương trong nước về quản lý quỹ BHYT 25

1.2.2 Bài học kinh nghiệm về quản lý quỹ BHYT cho BHXH huyện Thanh Oai 31

Chương 2 ĐẶC ĐIỂM ĐỊA BÀN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đặc điểm cơ bản của huyện Thanh Oai, Thành phố Hà Nội 33

2.1.1 Đặc điểm về điều kiện tự nhiên 33

2.1.2 Đặc điểm kinh tế - xã hội của huyện Thanh Oai 37

2.2 Đặc điểm cơ bản của Bảo hiểm xã hội huyện Thanh Oai 42

2.2.1 Giới thiệu chung về BHXH huyện Thanh Oai 42

2.2.2 Chức năng, nhiệm vụ của BHXH huyện Thanh Oai 43

2.2.3 Cơ cấu tổ chức và hoạt động của BHXH huyện Thanh Oai 45

2.2.4 Kết quả hoạt động của BHXH huyện Thanh Oai 49

2.3 Phương pháp nghiên cứu 50

2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu, tài liệu 50

2.3.2 Phương pháp phân tích số liệu 51

2.3.3 Hệ thống các chỉ tiêu sử dụng trong nghiên cứu 51

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 52

3.1 Tình hình thu, chi quỹ BHYT trên địa bàn huyện Thanh Oai 52

3.1.1 Tình hình thu quỹ BHYT của huyện Thanh Oai 52

3.1.2 Tình hình chi quỹ BHYT của huyện Thanh Oai 55

3.2 Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại Thanh Oai 56

3.2.1 Công tác lập kế hoạch thu, chi quỹ Bảo hiểm y tế 56

3.2.2 Thực trạng công tác quản lý thu quỹ BHYT tại BHXH Thanh Oai60 3.2.3 Thực trạng công tác quản lý chi quỹ BHYT tại BHXH Thanh Oai 61 3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ BHYT trên địa bàn huyện Thanh Oai, Thành phố Hà Nội 70

3.3.1 Sự phù hợp của hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT 70

3.3.2 Thủ tục hành chính trong lĩnh vực khám chữa bệnh 71

3.3.3 Năng lực và phẩm chất của đội ngũ cán bộ BHXH 72

3.3.4 Trình độ, năng lực của các cơ sở khám chữa bệnh BHYT 73

3.3.5 Chất lượng công tác kiểm tra giám sát và xử lý vi phạm 73

3.5.6 Đánh giá của đổi tượng khảo sát về thực hiện BHYT tại BHXH huyện Thanh Oai 74

3.4 Đánh giá chung về công tác quản lý quỹ BHYT tại huyện Thanh Oai, Thành phố Hà Nội 77

3.4.1 Những thành công 77

3.4.2 Những tồn tại, hạn chế 78

3.4.3 Nguyên nhân của các tồn tại, hạn chế 79

3.5 Giải pháp hoàn thiện quản lý quỹ BHYT trên địa bàn huyện Thanh Oai, Thành phố Hà Nội 81

3.5.1 Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT 81

3.5.2 Ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý khám chữa bệnh: 82

3.5.3 Nâng cao hiệu quả công tác giám định, thanh tra 83

3.5.4 Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến quy định về BHYT 83

3.5.5 Mở rộng đối tượng tham gia BHYT để tăng thu quỹ BHYT 84

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 86

TÀI LIỆU THAM KHẢO 89 PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH BHTN BHYT CCVC DVKT DVYT HĐND KCB UBND VTYT

Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm thất nghiệp Bảo hiểm y tế

Công chức viên chức Dịch vụ kỹ thuật Dịch vụ y tế Hội đồng nhân dân Khám chữa bệnh

Uỷ ban nhân dân Vật tư y tế

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Quy định về mức đóng và các đối tượng đóng BHYT 13

Bảng 2.1 Hiện trạng sử dụng đất phân theo xã, thị trấn (năm 2022) 36

Bảng 2.2 Dân số và Lao động huyện Thanh Oai năm 2022 38

Bảng 2.3 Cơ cấu nhân lực của BHXH huyện Thanh Oai 48

Bảng 2.4 Một số kết quả hoạt động của quỹ BHXH, BHYT Thanh Oai 49

Bảng 3.1 Tình hình phát triển đối tượng đóng BHYT huyện Thanh Oai 52

Bảng 3.2 Tình hình số thu quỹ BHYT huyện Thanh Oai 54

Bảng 3.3 Tình hình chi trả từ quỹ BHYT huyện Thanh Oai 55

Bảng 3.4 Tình hình thực hiện kế hoạch thu chi quỹ BHYT tại Thanh Oai 59

Bảng 3.5 Kết quả giám định chi trả BHYT tại huyện Thanh Oai 64

Bảng 3.6 Kết quả giám định hồ sơ chi trả BHYT tại BHXH Thanh Oai 64

Bảng 3.7 Tình hình tạm ứng, thanh quyết toán quỹ BHYT tại Thanh Oai 68

Bảng: 3.9 Kết quả đánh giá của những người tham gia BHYT 75

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1 Bản đồ hành chính huyện Thanh Oai 33

Hình 2.2 Cơ cấu đất đai năm 2022 huyện Thanh Oai 37

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT 10

Sơ đồ 1.2: Các nội dung quản lý thu 11

Sơ đồ 1.3: Hệ thống thu BHYT 12

Sơ đồ 1.4: Cơ cấu chi BHYT 15

Sơ đồ 2.1 Tổ chức bộ máy BHXH huyện Thanh Oai 45

Sơ đồ 3.1: Quy trình thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT 62

Sơ đồ 3.2: Quy trình chi trả BHYT trực tiếp tại huyện Thanh Oai 62

MỞ ĐẦU

1 Sự cần thiết của vấn đề nghiên cứu

Bảo hiểm Y tế (BHYT) là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, được Đảng

và Nhà nước ta hết sức coi trọng và là một trong những chính sách trụ cột trong

hệ thống các chính sách an sinh xã hội của nước ta Chính sách BHYT có vai trò như một mạng lưới bảo về sức khỏe của nhân dân trên toàn quốc

Ở nước ta chính sách BHYT luôn được Đảng và nhà nước đặc biết quan tâm luôn xác định có tầm ảnh hưởng rất lớn đến an sinh xã hội và dối với cuộc sông của nhân dân; chính sách BHYT luôn được chỉnh sửa, bổ sung cho theo kịp sự phát triển kinh tế sã hội

Từ năm 1998 đến nay Chính phủ đã ban hành nhiều văn bả sửa đối bổ sung chính sách BHYT đặc biệt là Luật BHYT Quốc hội khóa XII đã thông qua Luật BHYT ngày 14/11/2008, có hiệu lực từa ngày 01/07/2009; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày 13/06/2014, có hiệu lực từ ngày 01/01/2015 Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của đất nước, điều kiện kinh tế xã hội, đời sống nhân dân đã cải tiện không ngừng, địa đa số người dân quan tâm vấn đề về sức khỏe, Tuy nhiên nước ta cũng còn hạn chế về mức độ hạn chế phân hóa giữa các vùng, miền, vẫn còn không bộ phận của người lao động, người SDLĐ nhận thức chưa đầy đủ về chính sách BHYT, nên chưa tham gia đầy đủ mà vẫn còn trông chờ ngân sách nhà nước hồ trợ Việc cung cấp dịch vụ y tế của cơ sở KCB về cơ bản chưa đồng đề giữa các cơ sở y tế tuyến huyện, tuyến xã dẫn đến việc chưa đáp ứng được nhu cầu của người dân về chăm sóc sức khỏe Việc quản lý quỹ BHYT đang có nhiều vấn đề cần phải nghiên cứu, hoàn thiện như các phương thức chi trả theo chế độ BHYT, công tác giám định BHYT, công tác thu, chi quỹ BHYT…, những vấn đề này đang ảnh hưởng đến công tác quản lý, cũng như sử dụng quỹ BHYT đặc biệt là nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT và chưa đảm bảo công bằng trong thực hiện chính sách, chế độ BHYT

Bảo hiểm xã hội huyện Thanh Oai có chức năng giúp Giám đốc BHXH Thành phố Hà Nội tổ chức thực hiện các chính sách, chế độ BHYT và quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn huyện Thanh Oai trong những năm quan có những hạn chế bất cập khi các cơ sở KCB BHYT ngày càng có xu hướng lạm dụng sử dụng các dịch vụ y tế như xét nghiệm, chụp XQ, thuốc, vật tư y tế…… để lạm dụng quỹ BHYT, bên cạnh đó cũng có không ít người tham gia BHYT lợi dụng lỏng lẻo trong công tác quản lý quỹ BHYT để trục lợi, mức

độ tăng chi phí KCB đang ở mức báo động theo phân bổ của Bảo hiểm xã hội thành phố cho các quận huyện

Xuất phát từ vấn đề nêu trên, tôi chọn đề tài: “Hoàn thiện công tác quản

lý quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Thanh Oai, Thành phố Hà Nội” làm Luận văn Thạc sỹ của mình

Xuất phát từ vấn đề nêu trên, tôi chọn đề tài: “Hoàn thiện công tác quản

lý quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Thanh Oai, Thành phố Hà Nội” làm Luận văn Thạc sĩ của mình

2 Mục tiêu nghiên cứu

2.1 Mục tiêu tổng quát

Trên cơ sở nghiên cứu thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng tới công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội Thanh Oai Thành phố Hà Nội, luận văn đề xuất các giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT trong thời gian tới tại địa phương

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài

3.1 Đối tượng nghiên cứu của đề tài

- Đối tượng nghiên cứu của luận văn là công tác quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Thanh Oai, Thành phố Hà Nội

- Đối tượng điều tra khảo sát là các cá nhân có liên quan đến công tác quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Thanh Oai, Thành phố Hà Nội

3.2 Phạm vi nghiên cứu

* Phạm vi về nội dung:

Đề tài nghiên cứu công tác quản lý quỹ BHYT tại tại Bảo hiểm xã hội huyện Thanh Oai, Thành phố Hà Nội trên các khía cạnh nội dung sau đây:

- Quản lý thu quỹ BHYT

- Quản lý chi quỹ BHYT

* Phạm vi về không gian:

Đề tài được thực hiện trên địa bàn huyện Thanh Oai, Thành phố Hà Nội

* Phạm vi về thời gian:

- Số liệu, thông tin thứ cấp được thu thập trong giai đoạn 2020-2022;

- Thông tin, số liệu sơ cấp được khảo sát từ tháng 2 đến tháng 5/2023

- Giải pháp được đề xuất cho giai đoạn 2024-2026 và những năm tiếp theo

4 Nội dung nghiên cứu

- Cơ sở lý luận và cơ sở thực tiễn về quản lý quỹ BHYT

- Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại huyện Thanh Oai, TP Hà Nội

- Các yếu tố ảnh hưởng tới quản lý quỹ BHYT tại huyện Thanh Oai

- Giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại huyện Thanh Oai,

5 Kết cấu luận văn

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiền về công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Thanh Oai

Chương 2: Đặc điểm huyện Thanh Oia và phương pháp nghiên cứu

Chương 3: Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CƠ SỞ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ

QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Cơ sở lý luận về quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế

1.1.1 Một số khái niệm có liên quan

Bảo hiểm xã hội: là sự đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu

nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết trên cơ

sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội

Bảo hiểm y tế : là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với

các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện

BHYT toàn dân: là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều

tham gia BHYT

Quỹ BHYT: là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT

của người tham gia BHYT, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT, tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT

và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT

Quản lý quỹ BHYT: Có thể được hiểu là quá trình các cơ quan quản lý

có thẩm quyền thực hiện chức năng nhiệm vụ của mình để vận hành hoạt động của quỹ BHYT bao gồm việc xây dựng kế hoạch, tổ chức, kiểm tra, theo dõi và đánh giá quá trình thực hiện kế hoạch thu, chi, đầu tư quỹ BHYT nhằm thực hiện có hiệu quả chính sách BHYT

1.1.2 Đặc điểm, chức năng và các nguyên tắc quản lý quỹ Bảo hiểm y tế

1.1.2.1 Đặc điểm của quỹ Bảo hiểm y tế

Như đã nêu, quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn

đóng BHYT của người tham gia BHYT, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của

quỹ BHYT, tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT

Quỹ BHYT có những đặc điểm cơ bản sau đây:

- Là quỹ tài chính được hình thành từ nhiều nguồn khác nhau được sử dụng

để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT

- Nhà nước là chủ thể duy nhất quyết định việc tạo lập và sử dụng quỹ; người tham gia là chủ thể duy nhất có quyền sử dụng quỹ Quỹ khám chữa bệnh BHYT được Chính phủ quy định cụ thể việc quản lý; quyết định tài chính để đảm bảo việc khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong trường hợp mất cân đối thu, chi quỹ

- Quỹ BHYT được tổ chức quản lý thống nhất từ cấp huyện cho đến trung ương và được quản lý tập trung tại BHXH Việt Nam Do mức độ quan trọng của quỹ BHYT, đây chính là nguồn chi trả cho những người tham gia BHYT, đảm bảo cho sự hoạt động hiệu quả của mạng lưới BHYT trong cả nước nên việc quản lý nguồn thu cũng như việc chi tiêu quỹ phải được công khai, minh bạch Để tránh tình trạng lạm dụng quỹ, sử dụng quỹ sai mục đích thì quỹ KCB BHYT phải được quản lý tập trung, thống nhất, công tác thu - chi phải được minh bạch, rõ ràng, nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ

- Quỹ BHYT được xây dựng và vận hành không vì mục đích lợi nhuận, Quỹ khám chữa bệnh BHYT đảm bảo chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh, vì mục tiêu an sinh xã hội, không vì mục đích lợi nhuận

- Trong hoạt động BHYT, tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết

mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau

1.1.2.2 Chức năng của quỹ BHYT

- Thứ nhất, tạo nên nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn tài chính của

hệ thống y tế Nhà nước và tư nhân, với mức đóng góp được huy động giữa người lao động,chủ sử dụng lao động và người tham gia BHYT theo hộ gia đình Nguồn kinh phí này sẽ được sử dụng để chi trả cho các cơ sở y tế khi người tham gia BHYT đi KCB Các cơ sở y tế sử dụng nguồn kinh phí quỹ BHYT chi trả cho người bệnh cùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ương đến địa phương để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT

- Thứ hai, làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi

không may cao, chi phí lớn BHYT giúp giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng cách cho phép người tham gia đóng góp một khoản tiền để giảm bớt những thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh tật

- Thứ ba, góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái

phân phối thu nhập Với một số lượng lớn người tham gia đóng góp, mỗi người tham gia BHYT sẽ được hưởng phúc lợi tối đa Đồng thời điều này cũng đảm bảo công bằng trong việc thụ hưởng và chi trả chi phí các dịch vụ y

tế Ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa những người có rủi ro cao, thu nhập thấp và người rủi ro thấp, thu nhập cao

1.1.2.3 Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT

Công tác quản lý quỹ BHYT phải tuân thủ các nguyên tắc cơ bản sau đây:

- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT

- Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (gọi chung là mức lương tối thiểu)

- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm

vi quyền lợi của người tham gia BHYT

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả

- Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ

- Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện việc thu, chi quản lý và quyết

toán quỹ BHYT theo quy định của pháp luật

- Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế đảm bảo hiệu lực, hiệu quả phải tuân thủ theo các nguyên tắc: (i) Nguyên tắc cân đối thu chi; (ii) Nguyên tắc tập trung, thống nhất; (iii) Nguyên tắc công khai, minh bạch; (iv) Nguyên tắc hiệu quả

1.1.2.4 Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau:

- Các khoản Nhà nước đóng BHYT cho đối tượng theo quy định và các khoản hỗ trợ khác thông qua các cơ quan BHXH, lao động thương binh và xã hội

- Đóng góp của chính quyền các cấp cho một số đối tượng không đủ khả năng mua thẻ BHYT như người nghèo, người thuộc diện bảo trợ xã hội

- Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT thông qua các hình thức đầu tư như: gửi ngân hàng, mua tín phiếu, trái phiếu quốc gia

- Tiền thu BHYT do người sử dụng lao động và người tham gia BHYT đóng, bao gồm:

+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là

người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (gọi chung là người lao động);

+ Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật

- Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ và các khoản thu hợp pháp khác Trong số các nguồn đóng góp trên, các đối tượng cụ thể được quy định như sau:

- Nhóm đối tượng do tổ chức BHXH đóng, bao gồm:

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

+ Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng; Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân;

+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

+ Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

+ Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; + Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại

xã đảo, huyện đảo;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

- Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

+ Học sinh, sinh viên

+ Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình

1.1.2.5 Sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau đây:

- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

- Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành chính của cơ quan nhà nước;

- Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả;

- Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai quý trước liền kề

và tối đa không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai năm trước liền kề

- Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu BHYT lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì được sử dụng một phần kết dư để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại địa phương

1.1.3 Nội dung công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế

Nội dung công tác quản lý Quỹ BHYT bao gồm nhiều hoạt động cụ thể

và có thể được biểu diễn khái quát trên sơ đồ 1.1

Sơ đồ 1.1: Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT

Công tác lập kế hoạch thu, chi quỹ BHYT

Hằng năm, trên cơ sở chủ trì, phối hợp với các phòng, ban, ngành liên quan, UBND các huyện, thị xã tổ chức thực hiện kế hoạch, xây dựng kế hoạch chi tiết đề xuất giải pháp thực hiện chỉ tiêu về tỷ lệ dân số tham gia BHYT trong mỗi giai đoạn, phù hợp với chỉ tiêu kinh tế - xã hội của huyện

Cơ quan BHXH phối hợp với Bệnh viện, Trung tâm y tế… các cơ quan truyền thông đại chúng, các ngành liên quan, các đoàn thể tổ chức vận động, tuyên truyền về chính sách BHYT dưới nhiều hình thức để mọi người dân được biết về ý nghĩa, tầm quan trọng của chính sách BHYT, nhất là quyền lợi, nghĩa vụ và trách nhiệm của người tham gia BHYT

Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 07 năm 2017 hường dẫn

về thu BHYT như sau:

+ Tại cơ quan BHXH cấp huyện:

- Xây dựng kế hoạch thu, chi theo kế hoạch giao của BHXH cấp tỉnh, thành phố

- Lập kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT tại địa phương

- Xây dựng, đề nghị điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồng đại lý trên

cơ sở dự kiến kế hoạch, kế hoạch xây dựng điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồng đại lý gửi BHXH TP theo quy định

+ Tại cơ quan BHXH cấp tỉnh:

- Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu, chi quỹ BHXH, BHYT, BHTN và kinh phí hỗ trợ công tác thu đối với đơn vị do tỉnh trực tiếp thu

- Xây dựng kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, gửi Sở Tài chính để tổng hợp trình UBND tỉnh quyết định

- Giao kế hoạch thu, chi quỹ BHXH, BHYT, BHTN; kế hoạch kinh phí

hỗ trợ công tác thu, hoa hồng đại lý cho BHXH huyện

Công tác quản lý thu quỹ BHYT

Nội dung quản lý thu cũng được quy định tại Quyết định số BHXH ngày 14 tháng 7 năm 2017 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam

595/QĐ-Sơ đồ 1.2: Các nội dung quản lý thu

(Nguồn: Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/07/2017 của BHXH Việt Nam)

Hệ thống mạng lưới đại lý thu theo cơ chế dịch vụ công đối với các tổ chức gồm: UBND cấp xã, đơn vị sự nghiệp, tổ chức chính trị xã hội, tổ chức kinh tế, cơ sở y tế,

Hiện nay, theo các quy định của Nhà nước, hệ thống các cơ quan, đơn vị tham gia mạng lưới thu quỹ BHYT bắt buộc được mô tả khái quát trên sơ đồ 1.3

Nội dung quản

lý thu

Quản lý đối tượng

Quản lý tiền thu

Quản lý nợ

Sơ đồ 1.3: Hệ thống thu BHYT

(Nguồn: Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/7/2017 của BHXH Việt Nam)

+ Quản lý đối tượng thu BHYT

Đối tượng thu BHYT được chia làm 2 nhóm: gồm nhóm đối tượng bắt buộc đóng BHXH và nhóm đối tượng chỉ tham gia BHYT

Đối tượng bắt buộc đóng BHXH: Bao gồm lao động có ký hợp đồng với cơ quan, tổ chức, xí nghiệp Định kỳ 3 tháng hoặc đột xuất, báo cáo UBND cùng cấp, cơ quan quản lý lao động địa phương tình hình chấp hành pháp luật về BHXH, BHYT, BHTN của các đơn vị trên địa bàn Các trường hợp đơn vị vi phạm pháp luật về đóng BHXH, BHYT, BHTN: không đăng ký tham gia hoặc đăng ký đóng BHXH, BHYT, BHTN không đủ số lao động, không đúng thời hạn theo quy định của pháp luật, cơ quan BHXH lập biên bản, kiến nghị xử lý theo quy định

Đối tượng chỉ tham gia BHYT: Cơ quan BHXH huyện phối hợp với các cơ quan có liên quan tổ chức thống kê, lập danh sách; tổ chức thu, cấp thẻ BHYT cho đối tượng tham gia BHYT; định kỳ báo cáo với UBND huyện về tình hình thực hiện BHYT cho các đối tượng theo quy định của Luật BHYT

và đề xuất các biện pháp giải quyết vướng mắc

Quy định về mức đóng và tỷ lệ đóng BHYT của từng nhóm đối tượng được nêu chi tiết trên bảng 1.1

Bảng 1.1 Quy định về mức đóng và các đối tượng đóng BHYT

Mức lương làm căn cứ đóng

Tỷ lệ đóng

Bắt buộc

Tự nguyện

và các khoản phụ cấp, hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có), trong đó người tham gia BHYT trực tiếp đóng 1,5% cơ quan đơn vị và người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng góp 3% Các đối tượng thuộc diện hưu trí, mất sức lao động, người có công có mức phí bằng 4,5% lương tối thiểu hiện hành và do quỹ BHXH hoặc NSNN đóng toàn bộ

+ Quản lý số tiền thu BHYT

BHXH các cấp thuộc BHXH Việt Nam trực tiếp thu tiền đóng BHYT của các đối tượng và chuyển về BHXH Việt Nam để quản lý theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam;

BHXH Việt Nam có trách nhiệm chuyển đủ và kịp thời nhu cầu kinh phí cho BHXH cấp tỉnh, thành phố và BHXH cấp tỉnh chuyển đủ và kịp thời

nhu cầu kinh phí cho BHXH huyện để tạm ứng, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Tiền thu BHYT có thể bằng tiền mặt hoặc chuyển khoản:

Chuyển tiền đóng vào tài khoản chuyên thu của cơ quan BHXH mở tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước

Tiền mặt: Đơn vị, người tham gia nộp trực tiếp tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước Trường hợp đơn vị, người tham gia nộp cho cơ quan BHXH thì trước 16 giờ trong ngày cơ quan BHXH phải nộp toàn bộ số tiền mặt đã thu của đơn vị, người tham gia vào tài khoản chuyên thu tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước

Trường hợp đơn vị giải thể, chuyển nơi đăng ký tham gia, và các trường hợp hoàn trả BHXH tự nguyện, BHYT thì BHXH có trách nhiệm hoàn trả theo quy định

Quản lý nợ: Bao gồm nợ chậm đóng, nợ khó thu, nợ kéo dài Cơ quan BHXH quy định hình thức thu đối với mỗi trường hợp cụ thể và có tính lãi chậm nộp theo quy định

Công tác quản lý chi quỹ BHYT

Công tác quản lý chi trả của quỹ BHYT rất quan trọng trong công tác quản lý quỹ BHYT nhằm hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT Nguồn quỹ BHYT phải chi trả cho đúng đối tượng chi, đúng danh mục, và phù hợp với điều kiện KCB

Cụ thể tổng thu BHYT trên địa bàn 1 huyện được phân bổ cho các khoản như mô tả trên sơ đồ 1.4

Sơ đồ 1.4: Cơ cấu chi BHYT

(Nguồn: Tổng hợp từ Nghị định số146/2018/NĐ-CP)

BHYT được chi theo hướng dẫn tại Nghị định số146/2018-NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 Theo đó, tổng số thu BHYT trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương được phân bổ và sử dụng như sau:

+ 90 % số tiền đóng BHYT dành thanh toán chi phí cho khám bệnh, chữa bệnh;

+ 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng

Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT được sử dụng để đầu tư theo các hình thức quy định của Luật BHYT Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam quyết định và chịu trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tư của quỹ BHYT trên cơ sở đề nghị của BHXH Việt Nam

Để thực hiện công tác quản lý chi quỹ BHYT, cơ quan BHYT phải thực hiện các nội dung cụ thể sau đây:

 Công tác lập, thẩm định và phê duyệt hồ sơ chi BHYT

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh theo quy định, tổ chức

BHYT phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này

- Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với các

hồ sơ do BHXH tỉnh phê duyệt chuyển về

- Giám định và thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với các hồ sơ có chi phí đề nghị thanh toán không quá 10 triệu đồng cho một lần khám bệnh, chữa bệnh; Giám định và trả lời kết quả giám định theo yêu cầu của BHXH tỉnh, BHXH huyện khác

- Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người tham gia BHYT của các đơn vị được BHXH tỉnh phân cấp quản lý thu BHYT

BHXH huyện được phân cấp thực hiện các nội dung trên đây khi đáp ứng đủ các điều kiện sau:

- Có ít nhất 01 cán bộ làm công tác giám định có trình độ từ trung cấp y hoặc trung cấp dược trở lên;

- Có 01 cán bộ kế toán được phân công theo dõi công tác thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

 Công tác quản lý giám định BHYT

Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam đã ban hành Quy trình giám định BHYT tại Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 Theo

đó, nội dung giám định bao gồm:

+ Giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp

+ Giám định danh mục, bảng giá: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế

+ Giám định danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

+ Giám định giá thuốc, vật tư y tế

+ Giám định danh mục, giá dịch vụ y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHXH quy định quy trình cụ thể và các yêu cầu về tài liệu và nội dung giám định kèm theo nhằm đảm bảo việc chi trả BHXH đúng mục đích, đúng

nội dung chi trả Các tài liệu giám định gồm bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, thuốc, vật tư y tế Nội dung giám định gồm giám định việc lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, giám định chi phí và tính hợp lý trong chẩn đoán, điều trị bệnh để có kết luận liệu có phù hợp hay không phù hợp trong công tác chi trả

Các nội dung giám định tại cơ quan BHXH cấp huyện chủ yếu bao gồm: + Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú;

+ Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh nội trú;

+ Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp

+ Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị, gồm:

Giám định việc chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật (chủng loại, số lượng) phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính, tình trạng của người bệnh

Giám định việc chỉ định về chủng loại, số lượng, liều lượng, phối hợp thuốc, chỉ định vật tư y tế phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính của người bệnh và dịch vụ kỹ thuật cung cấp cho người bệnh

Qua giám định, cơ quan BHYT tính toán và tổng hợp các chỉ tiêu tổng hợp, đánh giá để phân tích như sau:

+Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nhiều lần trong tháng, quý hoặc trong một khoảng thời gian (từ cao đến thấp)

+Số lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, điều trị nội trú hằng ngày, tuần, tháng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

+Tần suất khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú (đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu)

+Số lượt bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến; số bệnh nhân chuyển tuyến

+ Chi phí trung bình lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, đợt điều trị nội trú; ngày điều trị trung bình

+ Cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh: Thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật

Trên cơ sở dữ liệu từ Hệ thống thông tin giám định BHYT, cơ quan BHXH sẽ phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y

tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ, đồng thời chỉ đạo các Phòng nghiệp vụ trực thuộc và BHXH các huyện, thị

xã, thành phố tập trung các nội dung cần giám định để từ chối thanh toán

 Công tác tạm ứng, quyết toán chi BHYT

+ Công tác tạm ứng chi BHYT: Theo Điều 32 Luật BHYT sửa đổi năm

2014, việc tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quy định: Việc tạm ứng kinh phí của tổ chức BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện hàng quý như sau:

Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT tạm ứng một lần bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, được tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ của tổ chức BHYT; trường hợp không có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, căn cứ số chi khám bệnh, chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng, tổ chức BHYT dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong quý;

Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, tổ chức BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương báo cáo với BHXH Việt Nam

để bổ sung kinh phí

+ Quyết toán chi BHYT: Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức BHYT được thực hiện như sau:

Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

BHYT của tháng trước cho tổ chức BHYT; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước cho tổ chức BHYT;

Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, tổ chức BHYT phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Xác định và trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các

cơ sở giáo dục quốc dân và các đơn vị đủ điều kiện theo quy định tại Điều 18 Thông tư liên tịch số 41/2014/TT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y

tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT, được BHXH tỉnh phân cấp quản lý thu BHYT

Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với các Trạm y tế tuyến xã (thông qua Trung tâm y tế huyện), tuyến huyện và tương đương quy định tại Điều 3, Điều 4 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế

về Quy định đăng ký ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT (trừ các bệnh viện tư nhân)

1.1.3.4 Công tác kiếm tra giám sát và xử lý vi phạm thu chi quỹ BHYT

Hằng năm, BHXH tỉnh, BHXH huyện tổ chức kiểm tra việc chấp hành

pháp luật BHXH, BHYT, BHTN đối với các đơn vị tham gia BHXH, BHYT, BHTN trên địa bàn như sau:

- Nội dung kiểm tra gồm:

+ Tình hình đóng BHXH, BHYT, BHTN, số lao động, tiền lương làm căn cứ đóng, chuyển tiền đóng BHXH, BHYT, BHTN; hồ sơ đăng ký tham gia, đóng BHXH, BHYT, BHTN của người lao động

+ Hồ sơ làm căn cứ điều chỉnh thông tin trên sổ BHXH, thẻ BHYT, truy thu BHXH, BHYT, BHTN

- Phương pháp kiểm tra:

Căn cứ tình hình cụ thể của địa phương và kế hoạch kiểm tra do BHXH Việt Nam giao hàng năm, BHXH tỉnh, BHXH huyện lập kế hoạch kiểm tra đối với các đơn vị đang tham gia BHXH, BHYT, BHTN; Báo cáo UBND các cấp để có kế hoạch phối hợp với các cơ quan có thẩm quyền hoặc thành lập đoàn kiển tra để tổ chức thực hiện

- Các bước tiến hành:

+ Căn cứ vào bảng kê hồ sơ đăng ký và hồ sơ điều chỉnh của đơn vị gửi

cơ quan BHXH trong quá trình đóng BHXH, BHYT, BHTN, các thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT của đơn vị và người lao động do cơ quan BHXH gửi hàng tháng, hàng năm để kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ, chứng từ đóng BHXH, BHYT, BHTN tại đơn vị như danh sách lao động trong biên chế của đơn vị, danh sách trả lương, LĐHĐ, các quyết định của đơn vị đối với người lao động, các chứng từ chuyển tiền đóng BHXH, BHYT, BHTN;

+ Kiểm tra các loại giấy tờ làm căn cứ truy thu BHXH, BHYT, BHTN; điều chỉnh các yếu tố về thân nhân; điều chỉnh làm nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm theo bảng kê;

+ Lập biên bản kiểm tra;

+ Giải thích, hướng dẫn đơn vị khắc phục sai sót, nhầm lẫn trong quá trình đóng BHXH, BHYT, BHTN, theo đúng quy định của pháp luật Các trường hợp đơn vị kê khai thiếu lao động hoặc kê khai nhầm mức tiền lương của người lao động thì yêu cầu đơn vị kê khai điều chỉnh và đóng đúng theo quy định;

+ Đối với những trường hợp vi phạm pháp luật về BHXH, BHYT, BHTN như trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN; đóng không đúng tiền lương của người lao động, thu tiền của người lao động nhưng không đóng, không đóng kịp thời, đóng không đủ số tiền phải đóng; khai man, giả mạo hồ sơ thì lập biên bản và kiến nghị thanh tra, xử lý theo quy định của pháp luật

- Kế hoạch kiểm tra:

+ Hàng năm BHXH tỉnh xây dựng kế hoạch thanh tra và thực hiện kiểm tra thấp nhất đạt 25% số đơn vị, cơ quan quản lý nêu trên;

+ Kiểm tra đột xuất: Căn cứ tình hình đóng BHXH, BHYT, BHTN; truy đóng BHXH, BHYT, BHTN; số lượng đơn vị, doanh nghiệp, số người thuộc diện tham gia BHXH, BHYT, BHTN; số tiền lương đóng BHXH, BHYT, BHTN để lập kế hoạch và tiến hành thanh tra, kiểm tra đột xuất tại đơn vị theo quy định của pháp luật

1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ Bảo hiểm y tế

Sự phù hợp của hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT

Các chủ trương, đường lối của Đảng, cơ chế, chính sách, pháp luật của Nhà nước có tác động trực tiếp tới hoạt động quản lý quỹ BHYT, cùng với đó

là sự thay đổi về chất của quỹ BHYT Những thay đổi này có thể tác động theo hướng tích cực đưa quỹ phát triển theo chiều hướng đi lên hoặc cũng có thể tác động theo hướng tiêu cực hạn chế sự phát triển của quỹ

Ở mỗi thời kỳ phát triển khác nhau của nền kinh tế, với thể chế kinh tế khác nhau, thì cơ chế thu BHXH bắt buộc cũng khác nhau Cụ thể như, từ năm 1980 - 1990 việc thu BHXH bắt buộc do Bộ Tài chính thực hiện và được

tính vào khoản thu ngân sách Nhà nước mà không có quỹ BHXH độc lập Thời kỳ này, việc chi chế độ hưu trí, mất sức lao động và tử tuất do Ngân sách nhà nước đảm nhiệm, được tính trong kế hoạch chi ngân sách hàng năm Từ sau 1995, cùng với sự phát triển kinh tế thị trường có sự điều tiết của Nhà nước, cơ chế thu BHXH bắt buộc được cải cách cho phù hợp với sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước

Vì thế, các văn bản pháp lý về cơ chế thu BHXH bắt buộc ở từng thời

kỳ phải phù hợp với bối cảnh lịch sử cụ thể của đất nước, mà chủ yếu là phù hợp với chiến lược phát triển kinh tế - xã hội

Chính sách của Nhà nước về quản lý quỹ BHYT bao gồm các văn bản pháp luật quy định về: Tổ chức bộ máy quản lý công tác thu; các quy định về thu, chi quỹ; trách nhiệm, quyền hạn, nghĩa vụ của các tổ chức, cá nhân trong chu trình thu, chi BHYT; mối liên hệ giữa các cơ quan, tổ chức, cá nhân trong quá trình thu chi BHYT

Nếu nhu hệ thống văn bản pháp quy về quản lý quỹ BHYT càng chặt chẽ, càng đầy đủ, đồng bộ, toàn diện càng phù hợp với điều kiện thực tế, điều kiện kinh tế của người lao động thì hoạt động của quỹ BHYT càng có hiệu quả

và do đó càng góp phần đảm bảo cuộc sống ổn định và không ngừng nâng cao

Thủ tục hành chính trong lĩnh vực khám chữa bệnh

Thực hiện chức năng thủ tục trong khám chữa bệnh BHYT quy định Theo Điều 8 Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, ngày 24/11/2014 về việc hướng dẫn thực hiện BHYT: Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20 tháng 01 năm 2010; Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 về ban hành quy định tổ chức thực hiện BHYT trong KCB; Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 về ban hành quy trình giám định BHYT, quy trình, thủ tục tiếp nhận và giải quyết thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh BHYT đã được đơn giản hơn, nhanh gọn hơn thuận tiện cho người đi khám chữa bệnh đươc thuận tiền hơn nhưng còn tình trạng

thủ tục hành chính còn chưa được đồng bộ, nhiều nơi chưa có máy đếm số tự động, người dân di khám vẫn phải chờ đợi xếp hàng

Cơ sở khám chữa bênh trang thiết bị, công nghệ, quản trị, đều được sử dụng để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất, như máy lấy số tự động tránh tình trạng chen lấn……;

- Việc khám bênh đã được liên thông dữ liệu khám chữa bệnh trên cổng giám định thuận tiện trong việc quản lý thôn tin khám chữa bệnh, giúp cho người dân yên tâm, tin tưởng để tham gia BHYT ngày càng nhiều hơn

Đẩy mạnh việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh Những cơ sở y tế đã có hoặc đang xây dựng phần mềm quản

lý thì phối hợp với tổ chức Bảo hiểm xã hội để thống nhất các chỉ tiêu thống

kê theo yêu cầu quản lý khám bệnh, chữa bệnh; những một số cơ sở chưa có phần mềm quản lý thì nghiên cứu, ứng dụng phần mềm do Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển khai áp dụng, tiến tới thống nhất một chương trình phần mềm quản lý chung vẫn còn bất cập chưa được đồng bộ;

.Năng lực và phẩm chất của đội ngũ cán bộ BHXH

Đội ngũ cán bộ luôn là yếu tố then chốt, quyết định đối với hoạt động của mọi tổ chức, trong đó có hoạt động quản lý quỹ BHYT các cấp

Đây là nhân tố có ảnh hưởng tiếp đến chất lượng, hiệu quả công tác quản lý, điều hành của cơ quan BHXH; thể hiện qua kết quả quá trình vận dụng, triển khai chủ trương, chính sách BHYT để tổ chức thực hiện vào mỗi địa phương theo những mục tiêu đã định

Thực tế cho thấy, nhiều tỉnh, địa phương trên cả nước có điểm tương đồng về phát triển kinh tế - xã hội, nhưng nơi nào năng lực tổ chức, điều hành tốt, thì hiệu quả quản lý quỹ BHYT sẽ cao, ít có hiện tượng vi phạm trong thu, chi quỹ BHYT

Bên cạnh đó, tổ chức bộ máy được thiết lập hoàn chỉnh, vận hành đồng

bộ, từng bộ phận thực hiện tốt chức năng và quyền hạn trách nhiệm của mình thì công tác quản lý quỹ BHYT sẽ đạt kết quả tốt

Nếu đội ngũ cán bộ có năng lực, chuyên môn vững, phẩm chất đạo đức tốt thì năng lực, tổ chức quản lý điều hành quỹ BHYT sẽ đạt kết quả cao và ngược lại

1.1.4.4 Trình độ, năng lực của các cơ sở khám chữa bệnh BHYT

Nhu cầu khám chữa bệnh BHYT của người có thẻ BHYT ngày càng cao, đòi hỏi việc cung ứng chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cần được nâng lên, trong đó trình độ chuyên môn của đội ngũ y bác sỹ, cơ sở vật chất của hệ thống các cơ sở y tế là một yếu tố cần thiết

Để đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ trên đòi hỏi việc mở rộng quy mô các khoa, phòng cũng như tăng tỷ lệ giường bệnh một cách đồng bộ, cải tạo, nâng cao chất lượng điều trị, chuyên môn nghiệp vụ, xây dựng mô hình bệnh viện theo hướng hiện đại là một đòi hỏi khách quan Đây là một nhân tố ảnh hưởng tới quá trình quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Do tình trạng vượt tuyến, nhiều người sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tuyến tỉnh, thậm chí tuyến trung ương để khám, chữa các bệnh thông thường, thuộc phạm vi chăm sóc sức khỏe ở các cơ sở y tế ban đầu, gây ra sự lãng phí đáng kể về nguồn lực và các hậu quả không mong muốn khác

Việc cung ứng dịch vụ y tế là chức năng chủ yếu của hệ thống y tế Tất

cả các đầu vào của hệ thống y tế, như nhân lực, tài chính, thông tin, dược và trang thiết bị, công nghệ, quản trị, đều được sử dụng để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất, nhằm thực hiện mục tiêu của cả hệ thống y tế là nâng cao sức khỏe nhân dân, góp phần đảm bảo công bằng xã hội và tạo nguồn lực cho phát triển kinh tế - xã hội

1.1.4.5 Chất lượng công tác kiểm tra, giám sát quỹ BHYT

Công tác thanh tra, kiểm tra phòng chống hành vi gian lận, trục lợi Quỹ BHYT tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được coi là một biện pháp quan trọng để đảm bảo chất lượng công tác quản lý quỹ BHYT

Công tác thanh tra, kiểm tra có nhiệm vụ phát hiện các trường hợp có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT để xử lý nghiêm các hành vi vi phạm

về BHYT theo quy định tại Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 của Chính phủ về xử phạt hành chính về y tế và các hành vi khác theo quy định của pháp luật

Các cơ sở khám chữa bệnh cần chủ động kiểm tra và triển khai các biện pháp nhằm thực hiện tốt việc khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí đối với người bệnh BHYT, chống hành vi lạm dụng trục lợi quỹ BHYT

Các cơ quan BHXH tỉnh, huyện rà soát lại các hồ sơ thanh toán sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế ngoài phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT,

dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung

1.2 Cơ sở thực tiễn về quản lý quỹ Bảo hiểm y tế

1.2.1 Kinh nghiệm của một số địa phương trong nước về quản lý quỹ BHYT

1.2.1.1 Kinh nghiệm của BHXH thành phố Tam Điệp, tỉnh Ninh Bình

Để thực hiện tốt công tác thu và gia tăng số người tham gia bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN), BHXH thành phố Tam Điệp đã đẩy mạnh công tác tuyên truyền, giảm các thủ tục hành chính, nâng cao trách nhiệm phục vụ người dân và doanh nghiệp

Tuyên truyền các chính sách bảo hiểm cho người lao động tại một doanh nghiệp trên địa bàn thành phố

Năm 2023, BHXH thành phố Tam Điệp triển khai thực hiện nhiệm vụ trong điều kiện hết sức khó khăn khi các đơn vị sản xuất, kinh doanh trên địa bàn tiếp tục chịu ảnh hưởng từ tình hình trong nước, quốc tế, gặp khó khăn trong việc tiếp cận nguồn vốn, giá nguyên vật liệu, xăng dầu tăng cao, đơn hàng giảm mạnh, trong khi đó sản phẩm sản xuất ra khó tiêu thụ

Mặt khác, thời tiết thất thường khiến doanh thu của các đơn vị sản xuất nông nghiệp và cây công nghiệp bị ảnh hưởng nặng nề Dẫn đến việc thu nộp BHXH, BHYT, BHTN gặp nhiều khó khăn

Cùng với đó, ý thức chấp hành pháp luật về BHXH, BHYT của một số chủ sử dụng lao động, người lao động còn hạn chế Chỉ tiêu được giao kế hoạch thu và phát triển đối tượng tham gia BHXH tự nguyện cao so với tiềm năng thực tế trên địa bàn Mức thu nhập của một bộ phận Nhân dân trên địa bàn còn thấp vì thế đối tượng tham gia BHXH tự nguyện, BHYT hộ gia đình còn hạn chế, chưa thu hút được đông đảo Nhân dân tham gia

Trước những khó khăn đó, BHXH thành phố Tam Điệp đã nỗ lực triển khai các giải pháp nghiệp vụ, đẩy mạnh cải cách hành chính, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia và thụ hưởng, phấn đấu hoàn thành các chỉ tiêu, kế hoạch được giao trong năm Trong đó, tập trung triển khai công tác tuyên truyền, vận động người dân tham gia bảo hiểm, tăng cường công tác thu, phát triển người tham gia BHXH, BHYT, BHTN

BHXH thành phố xác định công tác thu, phát triển người tham gia BHXH, BHYT, BHTN là nhiệm vụ chính trị quan trọng trong việc mở rộng

độ bao phủ, tiến tới mục tiêu BHXH, BHYT toàn dân BHXH thành phố đã tích cực, chủ động, quyết liệt thực hiện đồng bộ các giải pháp phát triển người tham gia; đôn đốc thu, giảm tiền chậm đóng BHXH, BHYT, BHTN để hoàn thành các chỉ tiêu, nhiệm vụ được giao Trong đó, phối hợp chặt chẽ với Chi cục Thuế khu vực Tam Điệp-Yên Mô, thường xuyên rà soát, phân tích, đối chiếu dữ liệu do cơ quan thuế cung cấp với dữ liệu đang quản lý để xác định

số lao động thuộc đối tượng tham gia BHXH bắt buộc nhưng chưa tham gia, thực hiện các giải pháp đôn đốc phát triển người tham gia BHXH bắt buộc BHXH thành phố đã tham mưu cho BCĐ thực hiện chính sách BHXH, BHYT thành phố xây dựng chương trình, kế hoạch khai thác, chỉ tiêu phát triển người tham gia BHXH, BHYT năm 2023 cho UBND các phường, xã,

các tổ chức dịch vụ đại lý thu; phân công rõ người, rõ trách nhiệm của từng cán bộ trong các đơn vị trong việc thực hiện phương châm "Đi từng ngõ, gõ từng nhà, rà từng người" để xác định đối tượng tiềm năng, tổ chức tuyên truyền, vận động, thuyết phục người dân tham gia BHXH tự nguyện, BHYT

hộ gia đình, bảo đảm không để trượt tái tục, hoàn thành vượt mức chỉ tiêu kế hoạch được giao

Việc tuyên truyền được thực hiện đa dạng, đưa vào kế hoạch, buổi sinh hoạt hội để tuyên truyền, vận động Sau đó thực hiện theo đúng quy trình, từ khâu thu tiền, lập danh sách, nhận và cấp phát sổ BHXH tự nguyện, thẻ BHYT, trong đó quan tâm đến người tham gia để nắm bắt về thời gian tham gia, thời gian tái tục đóng nộp tiếp, kịp thời đôn đốc, nhắc nhở người tham gia, đảm bảo quyền lợi và tính liên tục của sổ BHXH và thẻ BHYT…

Nhờ đẩy mạnh công tác tuyên truyền, vận động, nhiều người đã hiểu rõ ý nghĩa, sự cần thiết của chế độ bảo hiểm đối với bản thân và gia đình, từ đó tích cực tham gia

BHXH thành phố Tam Điệp cũng phân công cán bộ chuyên quản thu thường xuyên bám sát đơn vị tham gia BHXH để rà soát, kiểm tra, đôn đốc thu và phát triển đối tượng Đồng thời, kịp thời tháo gỡ các khó khăn, vướng mắc làm ảnh hưởng đến tiến độ thu; áp dụng các giải pháp như: Thực hiện đối chiếu số tiền nợ và thông báo đôn đốc thu thường xuyên đối với các đơn vị nợ

từ 1 tháng trở lên, hàng quý phân công lãnh đạo và cán bộ trong các Tổ thu nợ

và phát triển người tham gia BHXH, BHYT trực tiếp đến đơn vị, doanh nghiệp để đối soát với dữ liệu thuế hằng năm, hướng dẫn nghiệp vụ và đôn đốc tình hình đóng nộp…; tiến hành đôn đốc, thanh tra đột xuất đối với các đơn vị nợ đọng BHXH từ 3 tháng trở lên

Kết quả, tính đến giữa tháng 12/2023, đối tượng tham gia BHXH bắt buộc trên địa bàn thành phố là 12.082 người, đạt 91,7% kế hoạch giao; đối tượng tham gia BHXH tự nguyện là 1.626 người, đạt 85,5% kế hoạch; đối tượng

tham gia BHTN là 11.722 người, đạt 91,6% kế hoạch; đối tượng tham gia BHYT là 57.039 người, đạt 94,8% kế hoạch Số thu đến ngày 13/12 là 276.536 triệu đồng, đạt 85,6% kế hoạch giao, ước đến 31/12/2023 sẽ hoàn thành kế hoạch giao

Việc chi trả các chế độ cho người lao động và người tham gia BHYT được thực hiện đúng, đủ, kịp thời Tính đến giữa tháng 12/2023, BHXH thành phố đã thực hiện chi trả các chế độ BHXH, BHYT với tổng số tiền 42.772 triệu đồng, ước đến ngày 31/12/2023 là 44.792 triệu đồng Chi BHXH từ nguồn ngân sách Nhà nước, lũy kế đến 31/12/2023 là 174.190 triệu đồng; chi

từ nguồn quỹ BHXH, lũy kế đến 31/12/2023 là 321.637 triệu đồng

Năm 2024, để thực hiện hiệu quả công tác thu và phát triển đối tượng, BHXH thành phố Tam Điệp đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến, giáo dục pháp luật về chính sách BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, nâng cao nhận thức, trách nhiệm của đơn vị sử dụng lao động, người lao động, người dân trên địa bàn Đồng thời, tăng cường tuyên truyền, nêu cao vai trò, trách nhiệm của các cấp

ủy, chính quyền, cán bộ, đảng viên và các tầng lớp Nhân dân về chính sách, lợi ích của BHXH nói chung, BHXH tự nguyện nói riêng

Phân công cán bộ bám sát cơ sở, tích cực kiểm tra, đôn đốc và có biện pháp kịp thời đối với các đơn vị nợ đọng BHXH Giao chỉ tiêu cụ thể đến từng cán bộ, từng đại lý thu, từng xã, phường để đưa vào chỉ tiêu đánh giá xếp loại hàng quý, năm Thường xuyên thực hiện việc kiểm tra, giám sát việc quản lý đối tượng, chi trả lương hưu và trợ cấp BHXH, đặc biệt là kiểm tra giám sát giấy ủy quyền lĩnh thay các chế độ của đối tượng Có kế hoạch bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ cho cán bộ làm công tác BHXH từ thành phố tới cơ sở, biểu dương, khích lệ những tập thể, cá nhân làm tốt, cũng như xử lý kịp thời các vi phạm, tồn tại, đảm bảo mọi hoạt động về công tác BHXH trong năm 2024 của thành phố đạt kết quả cao nhất [15]

1.2.1.2 Kinh nghiệm quản lý quỹ Bảo hiểm tế của huyện Chương Mỹ, thành

phố Hà Nội

Huyện Chương Mỹ đã tập trung chỉ đạo, đẩy mạnh cải cách hành chính, nâng cao hiệu quả quản lý công tác, chống lạm dụng Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), tạo điều kiện thuận lợi cho đối tượng khi tham gia và thụ hưởng chế

độ BHYT, cụ thể:

- Phối hợp chặt chẽ với Ngành y tế, triển khai tốt công tác khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn huyện;

- Tổ chức thực hiện Quy trình giám định BHYT tập trung taioj các

cơ sở KCB trong toàn huyện theo đúng hướng dẫn của BHXH Thành phố

đã từ chối thanh toán số tiền khá lớn

Bên cạnh đó, BHXH huyện Chương Mỹ đã phối hợp chặt chẽ với các

cơ quan triển khai hệ thống thông tin giám định BHYT tại các cơ sở KCB nhằm phục vụ kết nối liện thông cơ sở dữ liệu KCB BHYT trên địa bàn huyện, góp phần giám định và thanh toán chi phí cho các đơn vị nhanh chóng, chính xác, minh bạch, loại bỏ các chi phí không đúng quy định kể cả từ phía

cơ sở khám chữa bệnh và người bệnh trong trường hợp khám chữa bệnh nhiều lần trùng lắp chi phí

1.2.1.3 Kinh nghiệm của tỉnh Điện Biên

Nhờ chủ động, tập trung mọi nguồn lực triển khai nhiều giải pháp để thực hiện tốt các nhiệm vụ được giao tổ chức thực hiện chế độ, chính sách BHYT; tăng cường công tác thu, phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT nên trong năm 2022 toàn tỉnh có 583.018 người tham gia BHYT, tỷ lệ bao phủ đạt 99,3% Công tác thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm được tăng cường giải quyết để ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ BHYT; 100% các cơ sở KCB BHYT trong tỉnh đã thực hiện cập nhật thông tin về KCB BHYT và chuyển dữ liệu cho cơ quan BHXH để phục vụ cho việc giám định, thanh toán BHYT Bên cạnh đó, ngành Y tế có sự đổi mới mạnh mẽ từ tinh thần, thái độ phục vụ, đến giải pháp nâng cao chất lượng KCB; sự nỗ lực của ngành BHXH tỉnh trong việc tăng cường truyền thông, mở rộng mạng lưới đại lý thu, đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, ứng dụng CNTT…

BHXH tỉnh đã đề ra 6 nhóm nhiệm vụ và 9 nhóm giải pháp về thực hiện dự toán chi phí KCB BHYT và tình hình thực hiện chính sách pháp luật

về BHYT trên địa bàn tỉnh đươc triển khai trong thời gian tới, với mục tiêu đề

ra đó là thực hiện tốt chính sách BHXH, BHYT trên địa bàn, cải cách thủ tục hành chính, ứng dụng CNTT Cùng với tổ chức tốt công tác tuyên truyền chính sách pháp luật BHYTtrên địa bàn, 2 ngành: BHXH và Y tế tăng cường công tác truyền thông về BHYT, đổi mới phương thức làm việc, làm việc có hiệu lực, hiệu quả và minh bạch; cung cấp thông tin, dịch vụ tốt hơn cho người dân Quản lý, điều hành, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT theo dự toán cho KCB năm 2020

Thời gian tới, 2 ngành BHXH và Y tế tiếp tục triển khai mạnh mẽ công tác tuyên truyền những quy định về BHYT, quyền lợi của người được hưởng lợi y tế; tăng cường phối hợp chặt chẽ trong việc thực hiện chính sách BHYT, nhằm phục vụ tốt công tác chăm sóc, nâng cao sức khỏe cho nhân dân trên địa bàn tỉnh; thực hiện tốt việc kết nối liên thông dữ liệu để tăng cường biện pháp

quản lý chi KCB BHYT; tăng cường công tác kiểm tra giám sát việc thực hiện chính sách BHYT nhằm sử dụng quỹ hiệu quả, tiết kiệm, đảm bảo bình ổn quỹ BHYT

Hàng tháng, BHXH tỉnh đều phân tích, đánh giá chi phí KCB BHYT, xác định các nguyên nhân làm gia tăng chi phí bất hợp lý, xây dựng kế hoạch, giải pháp quản lý nhằm tối ưu hóa sử dụng quỹ BHYT Triển khai kết nối liên thông dữ liệu của 100% cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh vào hệ thống thông tin giám định BHYT Qua đó, tạo sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ sở KCB

và BHXH trong việc trao đổi, xử lý thông tin liên quan đến thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT; phát hiện sớm những sai sót trong hồ sơ bệnh án, giúp nhân viên y tế và nhân viên giám định BHYT nhanh chóng điều chỉnh, tiết kiệm thời gian, chi phí

1.2.2 Bài học kinh nghiệm về quản lý quỹ BHYT cho BHXH huyện Thanh Oai

Qua việc học tập kinh nghiệm của BHXH tỉnh, TP để công tác quản lý quỹ BHYT được tốt hơn trong thời gian tới, Bài học rút ra cho BHXH huyện Thanh Oai như sau:

- Công tác quản lý quỹ phải đặt dưới sự chỉ đạo của BHXH TP Hà Nội của huyện ủy, UBND, HĐND, việc quản lý quỹ BHYT phải tuân thủ đúng theo chủ trương của Đảng, chính sách pháp luật của Nhà nước

- Công tác lập dự toán kế hoạch thu, chi quỹ BHYT cần căn cứ trên các

số liệu tổng hợp thực tế, có độ chính xác cao, có tính khoa học, phù hợp với tình hình phát triển kinh tế xã hội trên địa bàn (về số lao động, số doanh nghiệp, ngành nghề kinh doanh, doanh thu hàng tháng ) Công tác lập dự toán

kế hoạch thu cần có sự phối hợp giữa cán bộ quản lý thu và cán bộ chi quỹ BHYT có kinh nghiệm, có trình độ, am hiểu và được đào tạo chuyên môn về lĩnh vực này, các cơ quan ban ngành chức năng (Phòng Tài chính, Phòng LĐTB-XH, )