Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện đại lộc

Bảo hiểm xã hội (BHXH) và Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách lớn của Đảng và Nhà nước. Trong những năm qua, công tác bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế đã đạt được những thành tựu quan trọng, góp phần ổn định đời sống của nhân dân, thực hiện công bằng xã hội và ổn định chính trị xã hội. Hệ thống chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế từng bước được hoàn thiện phù hợp với phát triển kinh tế xã hội của đất nước; số người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tăng qua các năm; thực hiện việc chi trả lương hưu và các chế độ bảo hiểm xã hội theo quy định của pháp luật; quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng được mở rộng. Quỹ bảo hiểm xã hội được hình thành, có kết dư và bảo toàn, tăng trưởng, tham gia đầu tư góp phần phát triển kinh tế xã hội. Quỹ bảo hiểm y tế bước đầu đã cân đối được thu chi và có kết dư. Hệ thống tổ chức bảo hiểm xã hội Việt Nam được hình thành và phát triển, cơ bản đáp ứng yêu cầu của việc thực hiện các chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế 2. “BHXH, BHYT là hai chính sách xã hội quan trọng, là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị xã hội và phát triển kinh tế xã hội” 2 Bảo hiểm Xã hội Việt Nam là cơ quan thuộc Chính phủ, có chức năng tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp. Một trong những chức năng trong đó là cần đảm bảo duy trì, kết dư và bảo toàn quỹ bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo về tài chính để chi trả chế độ BHYT cho người tham gia. Công tác quản lý quỹ BHYT luôn gắn với công tác thu và quản lý trong việc sử dụng quỹ một cách hợp lý, tránh tình trạng lạm dụng quỹ. Bảo hiểm xã hội huyện Đại Lộc là đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam, thực hiện các chức năng, nhiệm vụ theo phân cấp. Từ khi thành lập đến nay, Bảo hiểm xã hội huyện Đại Lộc luôn thực hiện tốt nhiệm vụ được phân cấp và cũng đã đạt được nhiều kết quả tốt góp phần đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn huyện nói riêng và cả nước nói chung. Tuy nhiên công tác Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế còn một số hạn chế yếu kém như: tỷ lệ người dân có thẻ BHYT trên tổng số dân chưa đạt yêu cầu đề ra; tỷ lệ người lao động trong độ tuổi tham gia BHXH,BHYT bắt buộc chưa cao; công tác giám định thanh toán BHYT; thanh tra, kiểm tra chi BHYT; tình trạng âm quỹ BHYT. Trước thực trạng như trên ở BHXH Đại Lộc và trước nguy cơ chung về mất cân đối quỹ BHYT, vấn đề hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế càng trở nên quan trọng. Đây chính là lý do tôi lựa chọn đề tài : “Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Đại Lộc” làm đề tài luận văn thạc sĩ của mình. Nghiên cứu đề tài này, tôi mong muốn và hi vọng những kết quả nghiên cứu có thể được ứng dụng trong thực tế, góp phần nâng cao hiệu quả công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Đại Lộc và tỉnh Quảng Nam. 2. Nhiệm vụ nghiên cứu Nghiên cứu các lý luận và thực tiễn về công tác quản lý để ứng dụng vào công tác quản lý quỹ Bảo hiểm Y tế tại Bảo hiểm xã hội. Phân tích, đánh giá về thực tế công tác quản lý quỹ BHYT, tìm ra những yếu kém, nguyên nhân tại BHXH huyện Đại Lộc. Từ những vấn đề lý luận và thực tiễn trên đề xuất những giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Đại Lộc. 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: nghiên cứu lý luận và thực tiễn về quỹ BHYT và quản lý quỹ BHYT Phạm vi nghiên cứu: + Về nội dung: Nghiên cứu về công tác Quản lý quỹ BHYT trên địa bàn huyện Đại Lộc bao gồm quản lý Thu BHYT và Chi BHYT và các giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT. + Về thời gian: từ năm 2017 đến năm 2019. + Về không gian: tại BHXH huyện Đại Lộc. 4. Phương pháp nghiên cứu Trong luận văn, các phương pháp chủ yếu tác giả đã sử dụng, vận dụng và phối hợp trong nghiên cứu gồm: Phương pháp mô tả, tổng hợp, phân tích, so sánh trên cơ sở thu thập số liệu, đánh giá thực trạng, tính toán và đề xuất, kiến nghị hoàn thiện để hệ thống hóa, làm rõ những vấn đề lý luận và thực tiễn về quản lý thu quỹ BHYT và quản lý chi quỹ BHYT; Sử dụng phương pháp thống kê số liệu theo thời gian, sử dụng các bảng biểu, sơ đồ; phương pháp định lượng qua phân tích số liệu và phương pháp so sánh một số chỉ tiêu để đánh giá về thực trạng hoạt động quản lý quỹ BHYT tại BHXH Đại Lộc một cách khoa học. Nguồn dữ liệu được sử dụng trong nghiên cứu đề tài gồm: Thu thập các dữ liệu, thông tin từ các báo cáo, các nghiên cứu được công khai trên các phương tiện thông tin đại chúng về các vấn đề liên quan đến công tác thu, chi quỹ BHYT nói chung và trên địa bàn huyện Đại Lộc nói riêng. Đề tài cũng sử dụng các thông tin, báo cáo nội bộ và số liệu về thu, chi BHYT từ bộ phận Thu, bộ phận Giám định BHYT. 5. Bố cục luận văn Ngoài phần mục lục, danh mục từ viết tắt, danh mục bảng, biểu, danh mục tài liệu tham khảo, mở đầu và kết luận, đề tài nghiên cứu gồm ba chương: Chương 1: Cơ sở lý luận về quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội. Chương 2: Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Đại Lộc. Chương 3: Giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Đại Lộc. 6. Tổng quan vấn đề nghiên cứu Từ khi thành lập và đi vào hoạt động của hệ thống BHXH Việt Nam, vai trò, vị trí của BHXH đã ngày càng được thể hiện. Chính vì vậy, đã có nhiều đề tài cấp bộ, luận văn thạc sĩ, luận án tiến sỹ đi nghiên cứu những vấn đề chung, cũng như những vấn đề cụ thể về BHXH. Nhưng những đề tài về vấn đề quản lý thu chi BHYT vẫn rất hạn chế và chưa được quan tâm nhiều.

LÊ CAO PHƯƠNG LINH

HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM

Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐẠI LỘC

Chuyên ngành: Quản trị kinh doanh

Mã số : 8340101

TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH

ĐÀ NẴNG, NĂM 2020

Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN LỢI

Phản biện 1: Phản biện 2:

Luận văn sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận văn thạc

sỹ họp tại Trường Đại học Duy Tân vào hồi giờ .ngày tháng năm 2020

CÓ THỂ TÌM HIỂU LUẬN VĂN TẠI THƯ VIỆN TRƯỜNG

ĐẠI HỌC DUY TÂN

MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tài

Bảo hiểm xã hội (BHXH) và Bảo hiểm y tế (BHYT) là mộtchính sách lớn của Đảng và Nhà nước Trong những năm qua, côngtác bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế đã đạt được những thành tựuquan trọng, góp phần ổn định đời sống của nhân dân, thực hiện côngbằng xã hội và ổn định chính trị - xã hội Hệ thống chính sách, phápluật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế từng bước được hoàn thiệnphù hợp với phát triển kinh tế - xã hội của đất nước; số người thamgia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tăng qua các năm; thực hiện việcchi trả lương hưu và các chế độ bảo hiểm xã hội theo quy định củapháp luật; quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế ngày càngđược mở rộng Quỹ bảo hiểm xã hội được hình thành, có kết dư vàbảo toàn, tăng trưởng, tham gia đầu tư góp phần phát triển kinh tế -

xã hội Quỹ bảo hiểm y tế bước đầu đã cân đối được thu chi và có kết

dư Hệ thống tổ chức bảo hiểm xã hội Việt Nam được hình thành vàphát triển, cơ bản đáp ứng yêu cầu của việc thực hiện các chế độ,chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế [2]

“BHXH, BHYT là hai chính sách xã hội quan trọng, là trụcột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ vàcông bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị - xã hội và phát triểnkinh tế - xã hội” [2]

Bảo hiểm Xã hội Việt Nam là cơ quan thuộc Chính phủ, cóchức năng tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảohiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp Một trong những chức năng trong đó

là cần đảm bảo duy trì, kết dư và bảo toàn quỹ bảo hiểm y tế nhằmđảm bảo về tài chính để chi trả chế độ BHYT cho người tham gia

Công tác quản lý quỹ BHYT luôn gắn với công tác thu và quản lýtrong việc sử dụng quỹ một cách hợp lý, tránh tình trạng lạm dụngquỹ.

Bảo hiểm xã hội huyện Đại Lộc là đơn vị trực thuộc Bảohiểm xã hội tỉnh Quảng Nam, thực hiện các chức năng, nhiệm vụtheo phân cấp Từ khi thành lập đến nay, Bảo hiểm xã hội huyện ĐạiLộc luôn thực hiện tốt nhiệm vụ được phân cấp và cũng đã đạt đượcnhiều kết quả tốt góp phần đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn huyệnnói riêng và cả nước nói chung

Tuy nhiên công tác Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế còn một sốhạn chế yếu kém như: tỷ lệ người dân có thẻ BHYT trên tổng số dânchưa đạt yêu cầu đề ra; tỷ lệ người lao động trong độ tuổi tham giaBHXH,BHYT bắt buộc chưa cao; công tác giám định thanh toánBHYT; thanh tra, kiểm tra chi BHYT; tình trạng âm quỹ BHYT

Trước thực trạng như trên ở BHXH Đại Lộc và trước nguy

cơ chung về mất cân đối quỹ BHYT, vấn đề hoàn thiện công tác quản

lý quỹ bảo hiểm y tế càng trở nên quan trọng Đây chính là lý do tôi

lựa chọn đề tài : “Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Đại Lộc” làm đề tài luận văn thạc sĩ của

mình

Nghiên cứu đề tài này, tôi mong muốn và hi vọng những kếtquả nghiên cứu có thể được ứng dụng trong thực tế, góp phần nângcao hiệu quả công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế trên địa bàn huyệnĐại Lộc và tỉnh Quảng Nam

2 Nhiệm vụ nghiên cứu

- Nghiên cứu các lý luận và thực tiễn về công tác quản lý đểứng dụng vào công tác quản lý quỹ Bảo hiểm Y tế tại Bảo hiểm xãhội

- Phân tích, đánh giá về thực tế công tác quản lý quỹ BHYT,tìm ra những yếu kém, nguyên nhân tại BHXH huyện Đại Lộc.

- Từ những vấn đề lý luận và thực tiễn trên đề xuất nhữnggiải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXHhuyện Đại Lộc

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: nghiên cứu lý luận và thực tiễn vềquỹ BHYT và quản lý quỹ BHYT

- Phạm vi nghiên cứu:

+ Về nội dung: Nghiên cứu về công tác Quản lý quỹ BHYTtrên địa bàn huyện Đại Lộc bao gồm quản lý Thu BHYT và ChiBHYT và các giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹBHYT

+ Về thời gian: từ năm 2017 đến năm 2019

+ Về không gian: tại BHXH huyện Đại Lộc

4 Phương pháp nghiên cứu

Trong luận văn, các phương pháp chủ yếu tác giả đã sử dụng,vận dụng và phối hợp trong nghiên cứu gồm: Phương pháp mô tả,tổng hợp, phân tích, so sánh trên cơ sở thu thập số liệu, đánh giá thựctrạng, tính toán và đề xuất, kiến nghị hoàn thiện để hệ thống hóa, làm

rõ những vấn đề lý luận và thực tiễn về quản lý thu quỹ BHYT vàquản lý chi quỹ BHYT;

Sử dụng phương pháp thống kê số liệu theo thời gian, sửdụng các bảng biểu, sơ đồ; phương pháp định lượng qua phân tích sốliệu và phương pháp so sánh một số chỉ tiêu để đánh giá về thựctrạng hoạt động quản lý quỹ BHYT tại BHXH Đại Lộc một cáchkhoa học

Nguồn dữ liệu được sử dụng trong nghiên cứu đề tài gồm:Thu thập các dữ liệu, thông tin từ các báo cáo, các nghiên cứu đượccông khai trên các phương tiện thông tin đại chúng về các vấn đề liênquan đến công tác thu, chi quỹ BHYT nói chung và trên địa bànhuyện Đại Lộc nói riêng Đề tài cũng sử dụng các thông tin, báo cáonội bộ và số liệu về thu, chi BHYT từ bộ phận Thu, bộ phận Giámđịnh BHYT

5 Bố cục luận văn

Ngoài phần mục lục, danh mục từ viết tắt, danh mục bảng,biểu, danh mục tài liệu tham khảo, mở đầu và kết luận, đề tài nghiêncứu gồm ba chương:

Chương 1: Cơ sở lý luận về quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm

6 Tổng quan vấn đề nghiên cứu

Từ khi thành lập và đi vào hoạt động của hệ thống BHXHViệt Nam, vai trò, vị trí của BHXH đã ngày càng được thể hiện.Chính vì vậy, đã có nhiều đề tài cấp bộ, luận văn thạc sĩ, luận án tiến

sỹ đi nghiên cứu những vấn đề chung, cũng như những vấn đề cụ thể

về BHXH Nhưng những đề tài về vấn đề quản lý thu - chi BHYTvẫn rất hạn chế và chưa được quan tâm nhiều

CHƯƠNG 1 : CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI

1.1 KHÁI QUÁT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1.1 Khái niệm về bảo hiểm y tế và Quỹ Bảo hiểm y tế

Vậy Bảo hiểm y tế là gì?

Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 hiệu lực thi

hành từ 01/07/2009 thì “BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT” [17, Điều 2]

Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 sửa đổi, bổsung luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008, hiệu lực thi

hành từ 01/01/2015 thì “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này

để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [18, Điều 1]

1.1.2 Vai trò của bảo hiểm y tế:

Bảo hiểm xã hội, trong đó có chế độ BHYT đóng một vai tròquan trọng trong đời sống kinh tế của một quốc gia:

Trong nền kinh tế thị trường việc tạo lập quỹ BHYT có vaitrò rất quan trọng và vai trò này được thể hiện trên các mặt sau đây:

- Thứ nhất, quỹ BHYT góp phần đảm bảo nguồn lực tài chínhthực hiện chính sách BHYT đảm bảo tiếp cận dịch vụ chăm sóc sứckhoẻ cho tất cả mọi người

- Thứ hai, quỹ BHYT góp phần thực hiện mục tiêu bảo đảm

an toàn về tài chính cho người được bảo hiểm trong xã hội

- Thứ ba, quỹ BHYT góp phần tài trợ vốn cho nền kinh tếthông qua hoạt động đầu tư tài chính của quỹ

1.1.3 Nguyên tắc hoạt động của bảo hiểm y tế:

Để đảm bảo hoạt động, Bảo hiểm y tế cũng có những nguyên tắc

cụ thể:

- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm ytế.

- Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm củatiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định củaLuật bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lươnghưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở

- Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượngtrong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y

tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả

- Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, côngkhai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.”.[18]

1.1.4 Quỹ bảo hiểm y tế và các chế độ bảo hiểm y tế

 Quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóngBHYT của người tham gia BHYT, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tưcủa quỹ BHYT, tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước

và nước ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chitrả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phíquản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp phápkhác liên quan đến BHYT [17]

phê duyệt

- Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theodanh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quyđịnh

1.2 QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI

1.2.1 Khái niệm quỹ bảo hiểm y tế và quản lý quỹ bảo hiểm y tế

1.2.2 Chức năng của quỹ BHYT

1.2.3 Đặc điểm quỹ BHYT 1.2.4 Nguyên tắc thực hiện BHYT 1.2.5 Nguồn hình thành quỹ BHYT 1.2.6 Sử dụng quỹ BHYT

1.2.7 Vai trò của quản lý thu, chi quỹ bảo hiểm y tế 1.3 NỘI DUNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ THU, CHI QUỸ BHYT

1.3.1 Quản lý thu quỹ BHYT

1.3.2 Quản lý chi bảo hiểm y tế

1.3.3 Quản lý cân đối quỹ BHYT

1.3.4 Quản lý đầu tư quỹ BHYT

1.4 QUY TRÌNH QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

Nội dung

quản lý quỹ

BHYT

Lập kế hoạch Thu-chi Quản lý Thu Quản lý Chi Giám định hồ sơ Tạm ứng quỹ Thanh, quyết toán quỹ

1.5 TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ QUẢN LÝ QUỸ BHYT

1.6 CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ THU BHXH

 Điều kiện kinh tế - xã hội

 Đối tượng tham gia, cơ cấu đối tượng tham gia BHYT

 Mức đóng góp và phương thức đóng góp BHYT

 Nhận thức

1.6.2 Các nhân tố chủ quan

 Công tác thông tin, tuyên truyền

 Đối tượng tham gia BHYT

 Công tác khám chữa bệnh cho người bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT

 Điều kiện làm việc, trang thiết bị phục vụ công tác

 Nhân lực làm công tác giám định BHYT

 Quy định, quy trình, thủ tục quản lý quỹ

1.7 KINH NGHIỆM QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM XÃ HỘI Ở MỘT SỐ ĐỊA PHƯƠNG TRONG NƯỚC

1.7.1 Kinh nghiệm từ một số huyện trên địa bàn tỉnh Quảng Nam

 Kinh nghiệm từ huyện Duy Xuyên

 Kinh nghiệm từ huyện Tiên Phước

1.7.2 Kinh nghiệm từ huyện Tân Hồng-Tỉnh Đồng Tháp

1.76.3 Bài học kinh nghiệm rút ra trong công tác quản lý

quỹ BHYT

CHƯƠNG 2 : THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ BẢO

HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN ĐẠI LỘC 2.1 KHÁI QUÁT VỀ BHXH HUYỆN ĐẠI LỘC

2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển của BHXH

huyện Đại Lộc

2.1.2 Chức năng và nhiệm vụ

2.1.3 Cơ cấu, tổ chức BHXH huyện Đại Lộc

2.1.4 Tình hình hoạt động của Quỹ BHXH Đại Lộc thời

Năm 2019

2.2 THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BHYT TẠI BHXH ĐẠI LỘC

2.2.1 Lập kế hoạch thu

- BHXH huyện: Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu

- BHXH tỉnh: Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu

2.2.2 Quản lý thu BHYT

Quản lý thu

Những năm qua, tập thể cán bộ, viên chức và người lao động

cơ quan BHXH huyện Đại Lộc đã tập trung thực hiện tốt công tácquản lý thu BHYT Vì vậy, các chỉ tiêu thu theo kế hoạch của BHXHtỉnh giao hàng năm luôn hoàn thành đạt và vượt kế hoạch thu đượcBHXH tỉnh Quảng Nam giao

Công tác quản lý về đối tượng tham gia BHYT

Hệ thống mạng lưới đại lý thu BHYT của BHXH huyện ĐạiLộc gồm: UBND cấp xã, đơn vị sự nghiệp, tổ chức chính trị xã hội,

tổ chức kinh tế, cơ sở y tế… trên địa bàn huyện theo phân cấp Mạnglưới đại lý thu có sự phối hợp chặt chẽ với cơ quan BHXH huyện đểhoàn thành nhiệm vụ thu theo kế hoạch

2.2.3 Quản lý chi quỹ BHYT

Quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB BHYT

Cơ sở KCB BHYT

Cơ sở KCB BHYT

Cơ quan BHXH(thực hiện các nghiệp vụ giám định BHYT)

Hệ thống thông tin giám định(giám định điện tử)

Hệ thống thông tin giám định(giám định điện tử)

KCB

Thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT

Dữ liệu chi phí KCB BHYT

Quy trình thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT với người

tham gia BHYT

Quản lý quy trình chi và phân bổ quỹ BHYT

Giám định BHYT

Tình hình giám đ nh chi tr BHYT t i huy n Đ i L c ịnh chi trả BHYT tại huyện Đại Lộc ả BHYT tại huyện Đại Lộc ại huyện Đại Lộc ện Đại Lộc ại huyện Đại Lộc ộc

2016

Năm2017

Năm2018

Sau khi có Báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT quý trướccủa cơ sở KCB, BHXH tỉnh xem xét thông báo kết quả quyết toánchi phí KCB BHYT và thực hiện cân đối để cấp bổ sung đủ kinh phí

Hóa đơn, chứng từ,

hồ sơ

BHXH

Cơ quan BHXH

Bộ phận giám định (thuộc cơ quan BHXH) tại nơi cơ

sở KCB đặt trụ sở theo phân cấp

Bộ phận giám định (thuộc cơ quan BHXH) tại nơi cơ

sở KCB đặt trụ sở theo phân cấp

Giám định, yêu cầu giám định hộ

Tổ chức thanh

toán trực tiếp

Giám định và xác định chi phí KCB BHYT được hưởng theo quy định

Người tham gia

BHYT (đi KCB

nhưng chưa được

hưởng quyền lợi

về BHYT)

Người tham gia

BHYT (đi KCB

nhưng chưa được

hưởng quyền lợi

về BHYT)

được quyết toán theo đúng quy định hiện hành.

Thanh, quyết toán quỹ BHYT

Công tác thanh, quyết toán quỹ BHYT được triển khai thựchiện một cách đồng bộ từ cấp trung ương đến địa phương nhằm thựchiện xuyên suốt, thống nhất nhằm quản lý quỹ BHYT một cách cóhiệu quả:

 Trách nhiệm quản lý quỹ BHYT BHXH Việt Nam:

 BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương

 BHXH huyện

Xác định và trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe banđầu cho các cơ sở giáo dục quốc dân và các đơn vị đủ điều kiện theoquy định

Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với các Trạm y

tế tuyến xã (thông qua Trung tâm y tế huyện), tuyến huyện và tươngđương

Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYTđối với các hồ sơ do BHXH tỉnh phê duyệt chuyển về

Giám định và thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữabệnh BHYT đối với các hồ sơ có chi phí đề nghị thanh toán khôngquá 10 triệu đồng cho một lần khám bệnh, chữa bệnh; Giám định vàtrả lời kết quả giám định theo yêu cầu của BHXH tỉnh, BHXH huyệnkhác

Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm chongười tham gia BHYT của các đơn vị được BHXH tỉnh phân cấp

2.2.4 Quản lý cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn huyện theo phân cấp

Số lượt khám qua các năm bình quân là 137.195 lượt khámvới tỷ lệ bình quân là 101,19% với chi phí phát sinh bình quân là

129.493 triệu đồng; tổng chi phí KCB phát sinh hàng năm luôn vượt

so với số tiền thu BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB:

2.3 ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BHYT TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI ĐẠI LỘC

2.3.1 Những kết quả đạt được

Thứ nhất, BHXH huyện Đại Lộc đã nỗ lực trong thực hiệncông tác thu đối tượng tham gia BHYT tự nguyện luôn được quantâm phát triển, số đối tượng tăng qua từng năm

Thứ hai, công tác quản lý thông tin đối tượng luôn được quantâm; kịp thời thực hiện tiếp nhận, rà soát và thực hiện kịp thời côngtác xét duyệt đối tượng đảm bảo quyền lợi cho người tham gia

Thứ ba, công tác phát triển mở rộng đối tượng tham gia luônđược BHXH huyện quan tâm, tỷ lệ bao phủ BHYT so với số dânnăm 2019 đạt xấp xỉ 95%

Thứ tư, công tác giám định BHYT tại cơ sở KCB luôn đượcchú trọng, hàng năm BHXH huyện kiên quyết xuất toán các chi phí

sử dụng bất hợp lý, khôngnằm trong danh mục, kịp thời chấn chỉnhđối với các cơ sở KCB

Thứ năm, thực hiện công tác tạm ứng, thanh toán chi phíKCB BHYT kịp thời cho các cơ sở KCB để đảm bảo quyền lợi chocác đối tượng tham gia

Thứ sáu, việc giám định tập trung tại các cơ sở KCB của tổGiám định ngoài việc giám định các chi phí phát sinh tại cơ sở KCBthì qua đó cũng đã tháo gỡ được những vướng mắc kéo dài giữa cơquan BHXH và cơ sở KCB, tìm ra những nguyên nhân dẫn đến bộichi quỹ KCB