Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện đại lộc

Bảo hiểm xã hội (BHXH) và Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách lớn của Đảng và Nhà nước. Trong những năm qua, công tác bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế đã đạt được những thành tựu quan trọng, góp phần ổn định đời sống của nhân dân, thực hiện công bằng xã hội và ổn định chính trị xã hội. Hệ thống chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế từng bước được hoàn thiện phù hợp với phát triển kinh tế xã hội của đất nước; số người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tăng qua các năm; thực hiện việc chi trả lương hưu và các chế độ bảo hiểm xã hội theo quy định của pháp luật; quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng được mở rộng. Quỹ bảo hiểm xã hội được hình thành, có kết dư và bảo toàn, tăng trưởng, tham gia đầu tư góp phần phát triển kinh tế xã hội. Quỹ bảo hiểm y tế bước đầu đã cân đối được thu chi và có kết dư. Hệ thống tổ chức bảo hiểm xã hội Việt Nam được hình thành và phát triển, cơ bản đáp ứng yêu cầu của việc thực hiện các chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế 2. “BHXH, BHYT là hai chính sách xã hội quan trọng, là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị xã hội và phát triển kinh tế xã hội” 2 Bảo hiểm Xã hội Việt Nam là cơ quan thuộc Chính phủ, có chức năng tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp. Một trong những chức năng trong đó là cần đảm bảo duy trì, kết dư và bảo toàn quỹ bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo về tài chính để chi trả chế độ BHYT cho người tham gia. Công tác quản lý quỹ BHYT luôn gắn với công tác thu và quản lý trong việc sử dụng quỹ một cách hợp lý, tránh tình trạng lạm dụng quỹ. Bảo hiểm xã hội huyện Đại Lộc là đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam, thực hiện các chức năng, nhiệm vụ theo phân cấp. Từ khi thành lập đến nay, Bảo hiểm xã hội huyện Đại Lộc luôn thực hiện tốt nhiệm vụ được phân cấp và cũng đã đạt được nhiều kết quả tốt góp phần đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn huyện nói riêng và cả nước nói chung. Tuy nhiên công tác Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế còn một số hạn chế yếu kém như: tỷ lệ người dân có thẻ BHYT trên tổng số dân chưa đạt yêu cầu đề ra; tỷ lệ người lao động trong độ tuổi tham gia BHXH,BHYT bắt buộc chưa cao; công tác giám định thanh toán BHYT; thanh tra, kiểm tra chi BHYT; tình trạng âm quỹ BHYT. Trước thực trạng như trên ở BHXH Đại Lộc và trước nguy cơ chung về mất cân đối quỹ BHYT, vấn đề hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế càng trở nên quan trọng. Đây chính là lý do tôi lựa chọn đề tài : “Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Đại Lộc” làm đề tài luận văn thạc sĩ của mình. Nghiên cứu đề tài này, tôi mong muốn và hi vọng những kết quả nghiên cứu có thể được ứng dụng trong thực tế, góp phần nâng cao hiệu quả công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Đại Lộc và tỉnh Quảng Nam. 2. Nhiệm vụ nghiên cứu Nghiên cứu các lý luận và thực tiễn về công tác quản lý để ứng dụng vào công tác quản lý quỹ Bảo hiểm Y tế tại Bảo hiểm xã hội. Phân tích, đánh giá về thực tế công tác quản lý quỹ BHYT, tìm ra những yếu kém, nguyên nhân tại BHXH huyện Đại Lộc. Từ những vấn đề lý luận và thực tiễn trên đề xuất những giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Đại Lộc. 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: nghiên cứu lý luận và thực tiễn về quỹ BHYT và quản lý quỹ BHYT Phạm vi nghiên cứu: + Về nội dung: Nghiên cứu về công tác Quản lý quỹ BHYT trên địa bàn huyện Đại Lộc bao gồm quản lý Thu BHYT và Chi BHYT và các giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT. + Về thời gian: từ năm 2017 đến năm 2019. + Về không gian: tại BHXH huyện Đại Lộc. 4. Phương pháp nghiên cứu Trong luận văn, các phương pháp chủ yếu tác giả đã sử dụng, vận dụng và phối hợp trong nghiên cứu gồm: Phương pháp mô tả, tổng hợp, phân tích, so sánh trên cơ sở thu thập số liệu, đánh giá thực trạng, tính toán và đề xuất, kiến nghị hoàn thiện để hệ thống hóa, làm rõ những vấn đề lý luận và thực tiễn về quản lý thu quỹ BHYT và quản lý chi quỹ BHYT; Sử dụng phương pháp thống kê số liệu theo thời gian, sử dụng các bảng biểu, sơ đồ; phương pháp định lượng qua phân tích số liệu và phương pháp so sánh một số chỉ tiêu để đánh giá về thực trạng hoạt động quản lý quỹ BHYT tại BHXH Đại Lộc một cách khoa học. Nguồn dữ liệu được sử dụng trong nghiên cứu đề tài gồm: Thu thập các dữ liệu, thông tin từ các báo cáo, các nghiên cứu được công khai trên các phương tiện thông tin đại chúng về các vấn đề liên quan đến công tác thu, chi quỹ BHYT nói chung và trên địa bàn huyện Đại Lộc nói riêng. Đề tài cũng sử dụng các thông tin, báo cáo nội bộ và số liệu về thu, chi BHYT từ bộ phận Thu, bộ phận Giám định BHYT. 5. Bố cục luận văn Ngoài phần mục lục, danh mục từ viết tắt, danh mục bảng, biểu, danh mục tài liệu tham khảo, mở đầu và kết luận, đề tài nghiên cứu gồm ba chương: Chương 1: Cơ sở lý luận về quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội. Chương 2: Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Đại Lộc. Chương 3: Giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Đại Lộc. 6. Tổng quan vấn đề nghiên cứu Từ khi thành lập và đi vào hoạt động của hệ thống BHXH Việt Nam, vai trò, vị trí của BHXH đã ngày càng được thể hiện. Chính vì vậy, đã có nhiều đề tài cấp bộ, luận văn thạc sĩ, luận án tiến sỹ đi nghiên cứu những vấn đề chung, cũng như những vấn đề cụ thể về BHXH. Nhưng những đề tài về vấn đề quản lý thu chi BHYT vẫn rất hạn chế và chưa được quan tâm nhiều.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN LÊ CAO PHƯƠNG LINH HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐẠI LỘC Chuyên ngành: Quản trị kinh doanh Mã số : 8340101 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH ĐÀ NẴNG, NĂM 2020 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN LỢI Phản biện 1: Phản biện 2: Luận văn bảo vệ Hội đồng chấm luận văn thạc sỹ họp Trường Đại học Duy Tân vào hồi ngày tháng năm 2020 CĨ THỂ TÌM HIỂU LUẬN VĂN TẠI THƯ VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN MỞ ĐẦU Lý chọn đề tài Bảo hiểm xã hội (BHXH) Bảo hiểm y tế (BHYT) sách lớn Đảng Nhà nước Trong năm qua, công tác bảo hiểm xã hội bảo hiểm y tế đạt thành tựu quan trọng, góp phần ổn định đời sống nhân dân, thực công xã hội ổn định trị - xã hội Hệ thống sách, pháp luật bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế bước hoàn thiện phù hợp với phát triển kinh tế - xã hội đất nước; số người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tăng qua năm; thực việc chi trả lương hưu chế độ bảo hiểm xã hội theo quy định pháp luật; quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế ngày mở rộng Quỹ bảo hiểm xã hội hình thành, có kết dư bảo toàn, tăng trưởng, tham gia đầu tư góp phần phát triển kinh tế - xã hội Quỹ bảo hiểm y tế bước đầu cân đối thu chi có kết dư Hệ thống tổ chức bảo hiểm xã hội Việt Nam hình thành phát triển, đáp ứng yêu cầu việc thực chế độ, sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế [2] “BHXH, BHYT hai sách xã hội quan trọng, trụ cột hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực tiến công xã hội, bảo đảm ổn định trị - xã hội phát triển kinh tế - xã hội” [2] Bảo hiểm Xã hội Việt Nam quan thuộc Chính phủ, có chức tổ chức thực chế độ, sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp Một chức cần đảm bảo trì, kết dư bảo toàn quỹ bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo tài để chi trả chế độ BHYT cho người tham gia Công tác quản lý quỹ BHYT gắn với công tác thu quản lý việc sử dụng quỹ cách hợp lý, tránh tình trạng lạm dụng quỹ Bảo hiểm xã hội huyện Đại Lộc đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam, thực chức năng, nhiệm vụ theo phân cấp Từ thành lập đến nay, Bảo hiểm xã hội huyện Đại Lộc thực tốt nhiệm vụ phân cấp đạt nhiều kết tốt góp phần đảm bảo an sinh xã hội địa bàn huyện nói riêng nước nói chung Tuy nhiên công tác Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế số hạn chế yếu như: tỷ lệ người dân có thẻ BHYT tổng số dân chưa đạt yêu cầu đề ra; tỷ lệ người lao động độ tuổi tham gia BHXH,BHYT bắt buộc chưa cao; cơng tác giám định tốn BHYT; tra, kiểm tra chi BHYT; tình trạng âm quỹ BHYT Trước thực trạng BHXH Đại Lộc trước nguy chung cân đối quỹ BHYT, vấn đề hồn thiện cơng tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế trở nên quan trọng Đây lý tơi lựa chọn đề tài : “Hồn thiện cơng tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Đại Lộc” làm đề tài luận văn thạc sĩ Nghiên cứu đề tài này, mong muốn hi vọng kết nghiên cứu ứng dụng thực tế, góp phần nâng cao hiệu công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế địa bàn huyện Đại Lộc tỉnh Quảng Nam Nhiệm vụ nghiên cứu - Nghiên cứu lý luận thực tiễn công tác quản lý để ứng dụng vào công tác quản lý quỹ Bảo hiểm Y tế Bảo hiểm xã hội - Phân tích, đánh giá thực tế cơng tác quản lý quỹ BHYT, tìm yếu kém, nguyên nhân BHXH huyện Đại Lộc - Từ vấn đề lý luận thực tiễn đề xuất giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Đại Lộc Đối tượng phạm vi nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu: nghiên cứu lý luận thực tiễn quỹ BHYT quản lý quỹ BHYT - Phạm vi nghiên cứu: + Về nội dung: Nghiên cứu công tác Quản lý quỹ BHYT địa bàn huyện Đại Lộc bao gồm quản lý Thu BHYT Chi BHYT giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT + Về thời gian: từ năm 2017 đến năm 2019 + Về không gian: BHXH huyện Đại Lộc Phương pháp nghiên cứu Trong luận văn, phương pháp chủ yếu tác giả sử dụng, vận dụng phối hợp nghiên cứu gồm: Phương pháp mô tả, tổng hợp, phân tích, so sánh sở thu thập số liệu, đánh giá thực trạng, tính tốn đề xuất, kiến nghị hồn thiện để hệ thống hóa, làm rõ vấn đề lý luận thực tiễn quản lý thu quỹ BHYT quản lý chi quỹ BHYT; Sử dụng phương pháp thống kê số liệu theo thời gian, sử dụng bảng biểu, sơ đồ; phương pháp định lượng qua phân tích số liệu phương pháp so sánh số tiêu để đánh giá thực trạng hoạt động quản lý quỹ BHYT BHXH Đại Lộc cách khoa học Nguồn liệu sử dụng nghiên cứu đề tài gồm: Thu thập liệu, thông tin từ báo cáo, nghiên cứu công khai phương tiện thông tin đại chúng vấn đề liên quan đến công tác thu, chi quỹ BHYT nói chung địa bàn huyện Đại Lộc nói riêng Đề tài sử dụng thơng tin, báo cáo nội số liệu thu, chi BHYT từ phận Thu, phận Giám định BHYT Bố cục luận văn Ngoài phần mục lục, danh mục từ viết tắt, danh mục bảng, biểu, danh mục tài liệu tham khảo, mở đầu kết luận, đề tài nghiên cứu gồm ba chương: Chương 1: Cơ sở lý luận quản lý quỹ BHYT Bảo hiểm xã hội Chương 2: Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Đại Lộc Chương 3: Giải pháp hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Đại Lộc Tổng quan vấn đề nghiên cứu Từ thành lập vào hoạt động hệ thống BHXH Việt Nam, vai trò, vị trí BHXH ngày thể Chính vậy, có nhiều đề tài cấp bộ, luận văn thạc sĩ, luận án tiến sỹ nghiên cứu vấn đề chung, vấn đề cụ thể BHXH Nhưng đề tài vấn đề quản lý thu - chi BHYT hạn chế chưa quan tâm nhiều CHƯƠNG : CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.1 KHÁI QUÁT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế Quỹ Bảo hiểm y tế Vậy Bảo hiểm y tế gì? Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 hiệu lực thi hành từ 01/07/2009 “BHYT hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận, Nhà nước tổ chức thực đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định Luật BHYT” [17, Điều 2] Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 sửa đổi, bổ sung luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008, hiệu lực thi hành từ 01/01/2015 “Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối tượng theo quy định Luật để chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận Nhà nước tổ chức thực hiện” [18, Điều 1] 1.1.2 Vai trò bảo hiểm y tế: Bảo hiểm xã hội, có chế độ BHYT đóng vai trị quan trọng đời sống kinh tế quốc gia: Trong kinh tế thị trường việc tạo lập quỹ BHYT có vai trị quan trọng vai trò thể mặt sau đây: - Thứ nhất, quỹ BHYT góp phần đảm bảo nguồn lực tài thực sách BHYT đảm bảo tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cho tất người - Thứ hai, quỹ BHYT góp phần thực mục tiêu bảo đảm an tồn tài cho người bảo hiểm xã hội - Thứ ba, quỹ BHYT góp phần tài trợ vốn cho kinh tế thơng qua hoạt động đầu tư tài quỹ 1.1.3 Nguyên tắc hoạt động bảo hiểm y tế: Để đảm bảo hoạt động, Bảo hiểm y tế có nguyên tắc cụ thể: - Bảo đảm chia sẻ rủi ro người tham gia bảo hiểm y tế - Mức đóng bảo hiểm y tế xác định theo tỷ lệ phần trăm tiền lương làm đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định Luật bảo hiểm xã hội (sau gọi chung tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp mức lương sở - Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng phạm vi quyền lợi thời gian tham gia bảo hiểm y tế - Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế người tham gia bảo hiểm y tế chi trả - Quỹ bảo hiểm y tế quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi Nhà nước bảo hộ.” [18] 1.1.4 Quỹ bảo hiểm y tế chế độ bảo hiểm y tế  Quỹ bảo hiểm y tế Quỹ BHYT quỹ tài hình thành từ nguồn đóng BHYT người tham gia BHYT, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư quỹ BHYT, tài trợ, viện trợ tổ chức, cá nhân nước nước nguồn thu hợp pháp khác, sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý máy tổ chức BHYT khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT [17]  Các chế độ Bảo hiểm y tế Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh quỹ BHYT chi trả chi phí sau đây: - Chi phí khám bệnh theo mức giá cấp có thẩm quyền phê duyệt - Chi phí ngày giường theo mức giá cấp có thẩm quyền phê duyệt - Chi phí dịch vụ kỹ thuật phạm vi chuyên môn theo danh mục mức giá cấp có thẩm quyền phê duyệt quy định 1.2 QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.2.1 Khái niệm quỹ bảo hiểm y tế quản lý quỹ bảo hiểm y tế 1.2.2 Chức quỹ BHYT 1.2.3 Đặc điểm quỹ BHYT 1.2.4 Nguyên tắc thực BHYT 1.2.5 Nguồn hình thành quỹ BHYT 1.2.6 Sử dụng quỹ BHYT 1.2.7 Vai trò quản lý thu, chi quỹ bảo hiểm y tế 1.3 NỘI DUNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ THU, CHI QUỸ BHYT 1.3.1 Quản lý thu quỹ BHYT 1.3.2 Quản lý chi bảo hiểm y tế 1.3.3 Quản lý cân đối quỹ BHYT 1.3.4 Quản lý đầu tư quỹ BHYT 1.4 QUY TRÌNH QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Lập kế hoạch Thu-chi Nội dung Quản lý Thu quản lý quỹ Quản lý Chi Giám định hồ sơ BHYT Tạm ứng quỹ Thanh, toán quỹ 1.5 TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ QUẢN LÝ QUỸ BHYT 1.6 CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ THU BHXH 1.6.1 Các nhân tố khách quan  Giá dịch vụ y tế  Mức sống tối thiểu  Các dịch vụ công cộng  Chính sách, pháp luật BHYT  Điều kiện kinh tế - xã hội  Đối tượng tham gia, cấu đối tượng tham gia BHYT  Mức đóng góp phương thức đóng góp BHYT  Nhận thức 1.6.2 Các nhân tố chủ quan  Công tác thông tin, tuyên truyền  Đối tượng tham gia BHYT  Công tác khám chữa bệnh cho người bệnh sở khám chữa bệnh BHYT  Điều kiện làm việc, trang thiết bị phục vụ công tác  Nhân lực làm công tác giám định BHYT  Quy định, quy trình, thủ tục quản lý quỹ 1.7 KINH NGHIỆM QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM XÃ HỘI Ở MỘT SỐ ĐỊA PHƯƠNG TRONG NƯỚC 1.7.1 Kinh nghiệm từ số huyện địa bàn tỉnh Quảng Nam  Kinh nghiệm từ huyện Duy Xuyên  Kinh nghiệm từ huyện Tiên Phước 1.7.2 Kinh nghiệm từ huyện Tân Hồng-Tỉnh Đồng Tháp 10 2017-2018-2019) 2.2 THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BHYT TẠI BHXH ĐẠI LỘC 2.2.1 Lập kế hoạch thu - BHXH huyện: Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu - BHXH tỉnh: Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu 2.2.2 Quản lý thu BHYT Quản lý thu Những năm qua, tập thể cán bộ, viên chức người lao động quan BHXH huyện Đại Lộc tập trung thực tốt công tác quản lý thu BHYT Vì vậy, tiêu thu theo kế hoạch BHXH tỉnh giao hàng năm hoàn thành đạt vượt kế hoạch thu BHXH tỉnh Quảng Nam giao Công tác quản lý đối tượng tham gia BHYT Hệ thống mạng lưới đại lý thu BHYT BHXH huyện Đại Lộc gồm: UBND cấp xã, đơn vị nghiệp, tổ chức trị xã hội, tổ chức kinh tế, sở y tế… địa bàn huyện theo phân cấp Mạng lưới đại lý thu có phối hợp chặt chẽ với quan BHXH huyện để hoàn thành nhiệm vụ thu theo kế hoạch 2.2.3 Quản lý chi quỹ BHYT Quy trình tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB BHYT NNggưườờii bbệệnnhh KCB CCơơ ssởở KKCCBB Dữ liệu HHệệ tthhốốnngg tthhôônngg ttiinn BB0 HHYYTT BBHHYYTT chi phí ggiiáámm đđịịnnhh KCB ((ggiiáámm đđịịnnhh đđiiệệnn ttửử)) BHYT Thanh, CCơơ qquuaann BBHHXXHH toán ((tthhựựcc hhiiệệnn ccáácc chi phí KCB nngghhiiệệpp vvụụ ggiiáámm đđịịnnhh BHYT BBHHYYTT)) 11 Quy trình tốn trực tiếp chi phí KCB BHYT với người tham gia BHYT NNggưườờii tthhaamm ggiiaa Hóa đơn, CCơơ qquuaann Giám BBộộ pphhậậnn ggiiáámm đđịịnnhh BBHHYYTT ((đđii KKCCBB chứng từ, BBHHXXHH định, yêu ((tthhuuộộcc ccơơ qquuaann nnhhưưnngg cchhưưaa đđưượợcc cầu giám hhưưởởnngg qquuyyềềnn llợợii hồ sơ định hộ BBHHXXHH)) ttạạii nnơơii ccơơ KCB ssởở KKCCBB đđặặtt ttrrụụ ssởở vvềề BBHHYYTT)) tthheeoo pphhâânn ccấấpp Tổ chức Giám định xác định toán trực tiếp chi phí KCB BHYT hưởng theo quy định Quản lý quy trình chi phân bổ quỹ BHYT Giám định BHYT Tình hình giám định chi nh chi trả BHYT t BHYT huyệni huyện Đại Ln Đại huyệni Lộcc TT Nội dung Năm Năm Năm 2016 2017 2018 Tổng số đề nghị toán 8.761 11.906 10.822 Tổng số toán 8.398 11.543 10.659 Chênh lệch 363 363 164 Tỷ lệ (%) 4,14 3,04 1,15 Tạm ứng quỹ BHYT Việc tạm ứng kinh phí cho sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực quý sau: - Hằng quý, chậm vào ngày 05 tháng đầu quý sau chốt số liệu đề nghị toán quan BHXH tạm ứng kinh phí tối thiểu 80% chi phí KCB BHYT thực tế tốn quý trước liền kề chậm vào ngày 17 tháng Sau có Báo cáo tốn chi phí KCB BHYT quý trước sở KCB, BHXH tỉnh xem xét thơng báo kết tốn chi phí KCB BHYT thực cân đối để cấp bổ sung đủ kinh phí 12 toán theo quy định hành Thanh, toán quỹ BHYT Cơng tác thanh, tốn quỹ BHYT triển khai thực cách đồng từ cấp trung ương đến địa phương nhằm thực xuyên suốt, thống nhằm quản lý quỹ BHYT cách có hiệu quả:  Trách nhiệm quản lý quỹ BHYT BHXH Việt Nam:  BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương  BHXH huyện Xác định trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho sở giáo dục quốc dân đơn vị đủ điều kiện theo quy định Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với Trạm y tế tuyến xã (thông qua Trung tâm y tế huyện), tuyến huyện tương đương Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT hồ sơ BHXH tỉnh phê duyệt chuyển Giám định tốn trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT hồ sơ có chi phí đề nghị tốn khơng q 10 triệu đồng cho lần khám bệnh, chữa bệnh; Giám định trả lời kết giám định theo yêu cầu BHXH tỉnh, BHXH huyện khác Cấp Giấy chứng nhận không chi trả năm cho người tham gia BHYT đơn vị BHXH tỉnh phân cấp 2.2.4 Quản lý sở khám chữa bệnh địa bàn huyện theo phân cấp Số lượt khám qua năm bình quân 137.195 lượt khám với tỷ lệ bình quân 101,19% với chi phí phát sinh bình qn 13 129.493 triệu đồng; tổng chi phí KCB phát sinh hàng năm vượt so với số tiền thu BHYT đăng ký KCB ban đầu sở KCB: 2.3 ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BHYT TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI ĐẠI LỘC 2.3.1 Những kết đạt Thứ nhất, BHXH huyện Đại Lộc nỗ lực thực công tác thu đối tượng tham gia BHYT tự nguyện quan tâm phát triển, số đối tượng tăng qua năm Thứ hai, công tác quản lý thông tin đối tượng quan tâm; kịp thời thực tiếp nhận, rà sốt thực kịp thời cơng tác xét duyệt đối tượng đảm bảo quyền lợi cho người tham gia Thứ ba, công tác phát triển mở rộng đối tượng tham gia BHXH huyện quan tâm, tỷ lệ bao phủ BHYT so với số dân năm 2019 đạt xấp xỉ 95% Thứ tư, công tác giám định BHYT sở KCB trọng, hàng năm BHXH huyện kiên xuất tốn chi phí sử dụng bất hợp lý, khơngnằm danh mục, kịp thời chấn chỉnh sở KCB Thứ năm, thực công tác tạm ứng, tốn chi phí KCB BHYT kịp thời cho sở KCB để đảm bảo quyền lợi cho đối tượng tham gia Thứ sáu, việc giám định tập trung sở KCB tổ Giám định việc giám định chi phí phát sinh sở KCB qua tháo gỡ vướng mắc kéo dài quan BHXH sở KCB, tìm nguyên nhân dẫn đến bội chi quỹ KCB 14 2.3.2 Những hạn chế nguyên nhân Những hạn chế Thứ nhất, công tác thu, thu nợ cịn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt khu vực doanh nghiệp quốc doanh, hộ kinh doanh cá thể Thứ hai, công tác phát triển đối tượng tham gia hạn chế Đối tượng tham gia BHYT chủ yếu tăng đối tượng ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng 100%, tỷ lệ học sinh tham gia BHYT qua năm chưa có nhiều đột biến số lượng tham gia Thứ ba, cịn tình trạng cấp trùng thẻ BHYT Thứ tư, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT từ sơ sở KCB xảy ra; Công tác kiểm tra, giám sát sở KCB thực chưa thường xuyên chất lượng chưa cao Thứ năm, tình trạng bội chi quỹ BHYT ngày cao khó kiểm sốt Thứ sáu, việc đối tượng có đăng ký KCB ban đầu sở KCB huyện KCB sở KCB tuyến lớn Thứ bảy, công tác giám định tốn tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT chưa giám sát chặt chẽ Thứ tám, sở KCB tuyến trình độ CNTT hạn chế, việc thực theo quy trình kiểm tra, kiểm sốt đối tượng cập nhật liệu KCB nhiều nơi chưa thực Thứ chín, việc liên kết liệu cịn thực cịn thủ cơng, chưa thực hiệu Nguyên nhân hạn chế Thứ nhất, việc tuyên truyền sách, pháp luật BHYT chưa thực sâu rộng, hiệu tuyên truyền chưa cao, phương pháp tuyên truyền chưa trực quan, sinh động, dễ 15 hiểu Thứ hai, tình trạng cân đối quỹ BHYT ngày cao, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT từ sở KCB diễn cách phức tạp tinh vi Thứ ba, chế tài xử phạt chưa nghiêm, mức phạt vi phạm chưa đủ mạnh; văn hướng dẫn, triển khai thực chưa có hướng dẫn cụ thể Thứ tư, văn hướng dẫn việc mua thẻ BHYT hỗ trợ tiền mua BHYT từ ngân sách Nhà nước nhiều bất cập, khơng kiểm sốt việc đối tượng hưởng nhiều chế độ, sách khác Thứ năm, đội ngũ làm công tác giám định BHYT cịn mỏng, chun mơn nghiệp vụ cịn chưa cao, chưa đảm bảo yêu cầu nhiệm vụ đặt tình hình Cơng tác giám định BHYT Trạm y tế xã chưa quản lý chặt chẽ thường xuyên Thứ sáu, thiếu đồng hệ thống công nghệ thông tin sở khám chữa bệnh sở khám chữa bệnh với quan Bảo hiểm xã hội dẫn đến cơng tác giám định tốn, tốn quỹ khám chữa bệnh cịn nhiều hạn chế Thứ bảy, chưa liên thông liệu khám chữa bệnh đối tượng sở khám chữa bệnh dẫn đến công tác kiểm tra, kiểm sốt đối tượng có tượng lạm dụng quỹ xảy nhiều Thứ tám, cán giám định viên công tác giám sát tần suất khám chữa bệnh thực sở liệu khám chữa bệnh sở khám chữa bệnh bị giới hạn huyện 16 CHƯƠNG : GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI ĐẠI LỘC 3.1 ĐỊNH HƯỚNG VÀ MỤC TIÊU HOÀN THIỆN QUẢN LÝ QUỸ BHYT TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐẠI LỘC 3.1.1 Dự báo kinh tế xã hội ảnh hưởng đến công tác thu BHXH BHXH huyện Đại Lộc đến năm 2023 - Về tình hình kinh tế: Những năm gần đây, huyện Đại Lộc trì tốc độ tăng trưởng ổn định qua năm; năm 2018 tình hình kinh tế huyện Đại Lộc có chuyển biến tích cực, so với bình qn năm : thu ngân sách địa bàn (1.247,47 tỷ đồng); Các lĩnh vực xã hội quan tâm có chuyển biến tích cực, an sinh xã hội đảm bảo, an ninh - quốc phòng tăng cường - Về Dân số Do tỷ lệ tăng dân số tự nhiên giảm mạnh thời gian qua sách dân số kiểm soát chặt chẽ; tỷ trọng số dân độ tuổi lao động tương đối ổn định mức 63% dân số nhiên tỷ trọng dân số độ tuổi lao động giai đoạn 2015-2018 giảm 1,43% so với giai đoạn 2010-2015 Dự báo cấu dân số giai đoạn năm 2010 - 2015 2018 - 2022 có đặc điểm sau: Tỷ lệ dân số độ tuổi lao động giảm 7,66%; dân số tuổi lao động tăng 10,66% 3.1.2 Định hướng thu bảo hiểm y tế BHXH huyện Đại Lộc Để thực định hướng chung mục tiêu phát triển đối tượng tham gia BHYT quản lý quỹ 17 BHYT cách có hiệu địa bàn huyện Đại Lộc, cần tăng cường công tác quản lý quỹ BHYT cần theo định hướng: - Tranh thủ đạo cấp ủy Đảng quyền địa phương, tích cực tham mưu, định hướng công tác quản lý đối tượng tham gia BHYT nhằm nâng cao hiệu công tác - Xây dựng kế hoạch đưa giải pháp quản lý quỹ cụ thể nhằm đảm bảo thực tiêu đối tượng tham gia BHYT quản lý quỹ BHYT theo kế hoạch giao hàng năm - Đặc biệt tăng cường quản lý nhằm đẩy mạnh công tác phát triển đối tượng, tạo ý thức tự giác việc tham gia BHYT; quản lý quỹ BHYT hiệu quả, nâng cao ý thức sở KCB, đối tượng tham gia công tác KCB nhằm đảm bảo quỹ BHYT sử dụng cách có hiệu - Tăng cường quản lý quỹ BHYT cần phải gắn liền với tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, nâng cao lực cán thực công tác giám định BHYT - Chú trọng công tác kiểm tra, phát trường hợp lạm dụng quỹ BHYT, tăng cường kiểm tra giám sát sở KCB địa bàn huyện 3.1.3 Định hướng quản lý quỹ BHYT thời gian đến Với tình hình thực tế huyện Đại Lộc BHXH huyện tiếp tục triển khai nhiều nhóm giải pháp như: - Triển khai công tác tuyên truyền, vận động người dân tham gia BHYT;đổi hình thức, nội dung tuyên truyền gần gũi, phù hợp với nhóm đối tượng theo địa lý, trình độ, văn hóa, kinh tế xã hội 18 - Ứng dụng công nghệ thông tin hoạt động BHXH Việt Nam; đơn giản hóa thủ tục hành chính; mở rộng hệ thống đại lý thu để người dân tham gia BHYT thêm thuận lợi - Nghiên cứu, đề xuất cấp quyền hỗ trợ, tăng mức hỗ trợ mức đóng BHYT số nhóm đối tượng đặc biệt - Tổ chức kiểm tra việc thu đóng BHYT doanh nghiệp để ngăn ngừa tình trạng trốn đóng, nợ đóng BHYT, ảnh hưởng đến quyền lợi KCB BHYT người lao động - Triển khai đồng giải pháp công tác giám định BHYT; bảo vệ quyền lợi người bệnh; ngăn ngừa phòng chống hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT; đảm bảo nguồn quỹ BHYT sử dụng an toàn, hiệu - Nâng cao trình độ đội ngũ cán làm công tác giám định BHYT Bảo hiểm xã hội huyện trình độ chun mơn lẫn trình độ công nghệ thông tin nhằm đáp ứng yêu cầu đề - Phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế Bộ, ngành có liên quan xây dựng ban hành văn hướng dẫn giải quyết, tháo gỡ khó khăn, vướng mắc tổ chức thực sách BHYT; đặc biệt công tác khám chữa bệnh nhằm mang lại hài lịng cho người cho bệnh 3.2 GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BHYT TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐẠI LỘC 3.2.1 Tăng cường cơng tác tun truyền, phổ biến pháp luật, sách, chế độ quyền lợi KCB BHYT Công tác tuyên truyền, bổ biến pháp luật BHXH, BHYT BHXH Việt Nam trọng công tác triển khai thực hàng năm Phối hợp chặt chẽ với Ban Tuyên giáo, Mặt trận Tổ quốc