Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Hòa Bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ NÔNG NGHIỆP VÀ PTNT TRƯỜNG ĐẠI HỌC LÂM NGHIỆP LÊ THỊ ANH ĐÀO HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HỊA BÌNH CHUN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ MÃ NGÀNH: 8310110 LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BÙI THỊ MINH NGUYỆT Hà Nội, 2020 i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan luận văn “Hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT địa bàn tỉnh Hòa Bình” kết trình học tập, nghiên cứu khoa học độc lập, nghiêm túc thân Luận văn chưa công bố phương tiện truyền thông Các số liệu luận văn có nguồn gốc rõ ràng, đáng tin cậy xử lý khách quan, trung thực Trong q trình nghiên cứu tơi có tham khảo số tài liệu liệt kê phần sau Các giải pháp nêu luận văn rút từ sở lý luận trình nghiên cứu thực tiễn Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm lời cam đoan Hịa Bình, ngày tháng năm 2020 Người cam đoan Lê Thị Anh Đào ii LỜI CẢM ƠN Quá trình học tập, nghiên cứu chương trình đào tạo Thạc sĩ chuyên ngành Quản lý kinh tế trường Đại học Lâm nghiệp, kết hợp với thực tiễn cơng tác địa phương; Kết thúc khóa học, tơi lựa chọn đề tài “Hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT địa bàn tỉnh Hịa Bình” Trong chương trình thực đề tài, tơi nhận nhiều giúp đỡ nhiệt tình của: thầy cô trường Đại học Lâm nghiệp; anh (chị) cán viên chức, lao động hợp đồng BHXH tỉnh Hịa Bình; đồng chí UBND tỉnh Hịa Bình, sở ban ngành có liên quan, chi cục Thống kê tỉnh Hịa Bình hợp tác người dân địa bàn tỉnh Hịa Bình, đặc biệt Cơ TS Bùi Thị Minh Nguyệt tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành đề tài Tơi xin chân thành cảm ơn quý thầy, cô trường Đại học Lâm nghiệp; cảm ơn cô TS Bùi Thị Minh Nguyệt; cảm ơn tất quan toàn thể anh (chị) BHXH tỉnh Hịa Bình với người dân địa bàn huyện giúp hoàn thành luận văn Do thời gian hạn hẹp, vừa công tác vừa học tập; nội dung nghiên cứu có hạn chế định Tơi xin chân thành cảm ơn ý kiến đóng góp đề tài luận văn để viết hoàn thiện Hịa Bình, ngày tháng năm 2020 Tác giả luận văn Lê Thị Anh Đào iii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Viết tắt Viết đầy đủ ASXH An sinh xã hội BHXH Bảo hiểm xã hội BHXHTN Bảo hiểm xã hội tự nguyện BHYT Bảo hiểm y tế BHTN Bảo hiểm thất nghiệp LĐ Lao động KH Kế hoạch GTSX Giá trị sản xuất UBND Ủy ban nhân dân iv MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT .iii MỤC LỤC iv DANH MỤC BẢNG BIỂU .vi DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH vii ĐẶT VẤN ĐỀ Chương CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Cơ sở lý luận vấn đề nghiên cứu 1.1.1 Khái niệm BHYT quản lý quỹ BHYT 1.1.2 Đặc điểm, chức quỹ BHYT 1.1.3 Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT 1.1.4 Nội dung công tác quản lý quỹ BHYT 1.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT 20 1.1.6 Các tiêu chí đánh giá công tác quản lý quỹ BHYT 27 1.2 Cơ sở thực tiễn vấn đề nghiên cứu 28 1.2.1 Kinh nghiệm nước giới 28 1.2.2 Kinh nghiệm Việt Nam 30 1.2.3 Bài học kinh nghiệm cho BHXH tỉnh Hịa Bình 34 Chương ĐẶC ĐIỂM ĐỊA BÀN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu 36 2.1.1 Đặc điểm tự nhiên 36 2.1.2 Đặc điểm kinh tế- xã hội 38 2.1.3 Đánh giá chung địa bàn nghiên cứu 46 2.2 Giới thiệu BHXH Hịa Bình 47 2.2.1 Lịch sử hình thành phát triển BHXH tỉnh Hịa Bình 47 2.2.2 Chức năng, nhiệm vụ quyền hạn BHXH tỉnh Hịa Bình 48 v 2.3 Phương pháp nghiên cứu 53 2.3.1 Phương pháp chọn điểm nghiên cứu, khảo sát: 53 2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu, tài liệu 53 2.3.3 Phương pháp xử lý, phân tích số liệu 54 2.3.4 Hệ thống tiêu sử dụng nghiên cứu đề tài 58 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 60 3.1 Thực trạng quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh Hịa Bình 60 3.1.1 Bộ máy quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh Hịa Bình 60 3.1.2 Đối tượng tham gia BHYT BHXH tỉnh Hịa Bình 61 3.1.3 Mức đóng BHYT BHXH tỉnh Hịa Bình 65 3.1.4 Nội dung quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh Hịa Bình 69 3.2 Các nhân tố ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH tỉnh Hịa Bình 93 3.2.1 Kết phân tích thống kê mơ tả 94 3.2.2 Kết phân tích mơ hình dựa phân tích nhân tố khám phá 96 3.2.2.1 Kiểm định chất lượng thang đo 96 3.3 Đánh giá chung 104 3.3.1 Ưu điểm 104 3.3.2 Nhược điểm 105 3.3.3 Nguyên nhân hạn chế 106 3.4 Các giải pháp đề xuất nhằm tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT BHXH tỉnh Hòa Bình 107 3.4.1 Định hướng tăng cường công tác quản lý quỹ KCB BHYT năm tới BHXH tỉnh Hịa Bình 107 3.4.2 Một số giải pháp nhằm tăng cường công tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH tỉnh Hịa Bình 109 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .114 TÀI LIỆU THAM KHẢO 117 PHỤ LỤC vi DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 2.1 Giá trị sản xuất cấu GTSX tỉnh Hịa Bình 40 Bảng 2.2 Thang đo yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT 55 Bảng 3.1 Thực trạng tham gia BHYT tỉnh Hòa Bình 64 Bảng 3.2 Tổng hợp kết thu bảo hiểm y tế theo nhóm đối tượng 72 Bảng 3.3 Tình hình nợ đọng BHYT tỉnh Hịa Bình năm từ 20172019 74 Bảng 3.4 Tổng hợp số quỹ khám chữa bệnh BHYT tỉnh Hịa Bình năm qua 76 Bảng 3.5 Tổng hợp đơn vị ký hợp đồng KCB BHYT 77 Bảng 3.6 Tổng hợp số chi KCB BHYT theo nhóm sở KCB BHYT phát sinh tỉnh 78 Bảng 3.7 Tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT 79 Bảng 3.8 Tổng hợp chi phí thuốc phát sinh sở khám chữa bệnh BHYT tỉnh 81 Bảng 3.9 Tổng hợp chi phí cận lâm sàng phát sinh sở KCB BHYT tỉnh 83 Bảng 3.10 Tổng hợp chi phí cơng khám, tiền giường điều trị nội trú phát sinh sở khám chữa bệnh BHYT tỉnh 83 Bảng 3.11 Tổng hợp số chi khám chữa bệnh BHYT đa tuyến ngoại tỉnh 85 Bảng 3.12 Tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT bình qn theo tuyến bệnh viện 86 Bảng 3.13 Số tiền BHXH tỉnh Hịa Bình từ chối tốn qua giám định, kiểm tra sở KCB 87 Bảng 3.14 Tổng hợp kinh phí tạm ứng cho sở KCB BHYT 89 Bảng 3.15 Tổng hợp cân đối quỹ KCB BHYT 90 Bảng 3.16 Thanh tra số đơn vị công tác KCB BHYT 92 vii DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH Sơ đồ 01 Cơ cấu chi BHYT 13 Hình 01 Bản đồ địa tỉnh Hịa Bình 36 Sơ đồ 02 Tổ chức máy BHXH tỉnh Hịa Bình 60 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Bảo hiểm y tế phạm trù kinh tế tất yếu xã hội phát triển, đóng vai trị quan trọng người tham gia bảo hiểm, sở y tế, mà nhân tố quan trọng việc thực chủ trương xã hội hố cơng tác y tế nhằm huy động nguồn tài ổn định, phát triển đa dạng thành phần tham gia khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân Mục tiêu chăm sóc sức khỏe Bảo hiểm xã hội nói chung huy động đóng góp cá nhân, Nhà nước để hỗ trợ cho dịch vụ y tế, bảo hiểm, chia sẻ gánh nặng cho tài y tế, giảm gánh nặng chi phí điều trị BHYT thực dựa nguyên tắc “Cộng đồng chia sẻ rủi ro” Ngày 15 tháng năm 1992, sách BHYT đời Việt Nam theo Nghị định số 299/HĐBT Hội đồng Bộ trưởng (nay Chính phủ) Trải qua 27 năm thực hiện, sách BHYT khẳng định tính đắn sách xã hội Đảng Nhà nước, phù hợp với tiến trình đổi đất nước Tuy nhiên, công tác quản lý Quỹ KCB BHYT thời gian qua lại vấn đề mà cấp ngành cần phải bàn bạc thêm lẽ Quỹ BHYT khơng phải nguồn lợi mênh mơng, mà vỡ nhanh mức tưởng tượng Tình hình cân đối thu–chi dần phổ biến, cụ thể năm 2016, bội chi quỹ KCB BHYT 5.130 tỷ đồng, năm 2017 bội chi 8.648 tỷ, năm 2018 có 44 tỉnh, thành phố có số chi vượt quỹ giao, có tới tỉnh, thành phố có số tiền vượt quỹ lớn 200 tỷ đồng, bội chi quỹ BHYT năm 2018 gần 10.000 tỷ đồng Cơng tác quản lý quỹ BHYT có nhiều vấn đề cần phải nghiên cứu, hoàn thiện phương thức chi trả theo chế độ BHYT, công tác giám định BHYT, công tác quản lý thu, chi quỹ BHYT,… vấn đề ảnh hưởng đến công tác quản lý, sử dụng quỹ BHYT Trong năm qua, BHXH tỉnh Hòa Bình có nhiều cố gắng để thực tốt công tác quản lý quỹ BHYT địa bàn tỉnh Tuy nhiên, nhiều tồn tại, hạn chế cần hoàn thiện; đặc biệt từ năm 2015 đến xảy tình trạng bội chi quỹ BHYT (năm 2015 bội chi 11,7 tỷ đồng; năm 2016: 145 tỷ đồng; năm 2017: 242 tỷ đồng; năm 2018: 173 tỷ đồng; năm 2019: 198 tỷ đồng) Các sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT ngày có xu hướng lạm dụng định dịch vụ y tế (DVYT) để lạm dụng quỹ BHYT, đặc biệt sau sở KCB BHYT thực giá viện phí bao gồm phụ cấp đặc thù chi phí tiền lương nhân viên y tế theo quy định Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 liên Bộ Y tế - Tài quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT bệnh viện hạng toàn quốc Bên cạnh đó, có khơng người tham gia BHYT lợi dụng sơ hở, lỏng lẻo công tác quản lý quỹ BHYT để trục lợi Do vậy, hoàn thiện công tác quản lý Quỹ KCB BHYT vô quan trọng Hiệu việc quản lý Quỹ KCB BHYT sử dụng quỹ tiết kiệm, hiệu quả, phục vụ cho dịch vụ y tế cần thiết, thực phục vụ cho việc chăm sóc sức khỏe người dân, tránh lãnh phí, đảm bảo cơng việc chăm sóc sức khỏe người bệnh, thiết thực tin cậy nhân dân Nội dung điều kiện thực quan trọng cần thiết nước nói chung, địa phương, có tỉnh Hịa Bình nói riêng Trên tinh thần mục đích tác giả lựa chọn đề tài: “Hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT địa bàn tỉnh Hịa Bình” để làm đề tài thạc sỹ Mục tiêu nghiên cứu đề tài * Mục tiêu tổng quát Phân tích thực trạng công tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH tỉnh Hịa Bình để đưa giải pháp hồn thiện công tác quản lý quỹ BHYT đảm bảo quyền lợi KCB cho người tham gia BHYT 110 3.4.2.2 Ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý khám chữa bệnh, hồ sơ Ứng dụng công nghệ thông tin có vai trị quan trọng quản lý khám chữa bệnh sở y tế Trong thời gian qua, việc ứng dụng CNTT sở y tế địa bàn tỉnh Hịa Bình ln ngành y tế đặc biệt quan tâm Đến nay, tất sở KCB thực liên thơng, trích chuyển liệu KCB toán bảo hiểm y tế (BHYT) Theo Sở Y tế, năm 2019, hạ tầng kỹ thuật, hệ thống mạng, máy tính, thiết bị tiếp tục củng cố, trang bị quan Sở Y tế đơn vị trực thuộc Các đơn vị bước nâng cấp, xây dựng hệ thống mạng LAN theo mơ hình Sở Thông tin Truyền thông đề nghị áp dụng Hệ thống mạng bảo đảm hoạt động thông suốt, đáp ứng điều kiện bảo mật, an tồn thơng tin hoạt động thường xun, liên tục phục vụ công việc hàng ngày cán công chức cán bộ, nhân viên y tế đơn vị trực thuộc Đường truyền mạng internet nâng cấp, đáp ứng yêu cầu phục vụ công tác quản lý, điều hành phục vụ KCB, gửi thơng tin giám định BHYT Tính đến nay, 100% đơn vị KCB công lập tuyến tỉnh, tuyến huyện trạm y tế xã, phường đầu tư, áp dụng phần mềm quản lý KCB phục vụ người dân CNTT làm giảm 2/3 thời gian giải thủ tục hành tạo điều kiện cho cho thầy thuốc có thêm thời gian chăm sóc tiếp xúc bệnh nhân Nhờ áp dụng CNTT thời gian chờ khám chưa ứng dụng CNTT trung bình 30 phút, đến giảm nửa; thời gian chờ mua thuốc trước 45 phút khoảng 10 phút; thời gian làm thủ tục xuất viện trước từ 2- giờ, còn… 15 phút Việc kê đơn thuốc trước nhiều người kêu ca chữ bác sĩ xấu, khó đọc nhờ áp dụng mơ hình quản lý CNTT mà đơn thuốc in giấy vi tính dễ đọc, lãnh đạo BV, quan giám định lại dễ dàng quản lý việc kê đơn thuốc nhằm giảm tình trạng đơn thuốc chưa hợp lý đến tay người bệnh 111 3.4.2.3 Nâng cao hiệu công tác giám định, tra Để quản lý hiệu quả, bền vững ngăn chặn việc lạm dụng Quỹ BHYT, BHXH tỉnh triển khai đồng giải pháp nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, đặc biệt hệ thống thông tin giám định BHYT Chú trọng kiểm tra giờ, kiểm tra đột xuất để kịp thời phát trường hợp lập hồ sơ bệnh án khống mượn thẻ BHYT; kiểm tra, rà soát lại điều kiện pháp lý giấy phép hoạt động, chứng hành nghề, văn bằng, chứng chun mơn ; tăng cường kiểm tra, rà sốt định mức kinh tế kỹ thuật, định mức nhân lực khám, chữa bệnh toán BHYT Tiếp tục tăng cường công tác giám định điện tử kết hợp với giám định sở khám, chữa bệnh Đề xuất BHXH tỉnh tích cực phối hợp với Sở Y tế Hịa Bình đạo sở khám, chữa bệnh thực nghiêm túc quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật bệnh viện, định người bệnh điều trị nội trú hợp lý, định sử dụng thuốc dịch vụ y tế phù hợp với tình trạng bệnh tật, an toàn, phù hợp với khả chi trả Quỹ BHYT Thường xuyên nắm bắt chi phí khám, chữa bệnh BHYT tuần, tháng tỉnh sở y tế để kịp thời điều chỉnh có bất thường Tăng cường kiểm tra bệnh nhân điều trị nội trú, đặc biệt kiểm tra ngồi hành để phát bệnh nhân khống bệnh nhân điều trị ngoại trú sở khám, chữa bệnh đề nghị toán BHYT tiền giường bệnh Đồng thời, đạo cán giám định BHYT thực nghiêm quy trình giám định BHYT BHXH Việt Nam * Ứng dụng công nghệ thông tin giám định BHYT Việc ứng dụng CNTT giám định KCB BHYT quan trọng mang lại nhiều hiệu quả, việc người khám chữa bệnh lưu liệu khám chữa bệnh, tiền sử bệnh án, thuốc cấp… trình triển khai giám định viên phát trường hợp khám nhiều lần tuần, định thuốc nhiều, trình khám lặp lại nhiều xét nghiệm định không cần thiết 112 3.4.2.4 Nâng cao công tác tuyên truyền BHYT Công tác tuyên truyền BHYT triển khai với nhiều hình thức giải pháp, nhiên đặc điểm tỉnh Hịa Bình vùng nơng thơn, nên hình thức tun truyền phải đa dạng, phù hợp với đặc điểm, tính chất đặc thù nhóm đối tượng, vùng miền; tăng cường sử dụng công cụ truyền thông đa phương tiện, áp dụng mạng xã hội vào công tác tuyên truyền bảo hiểm y tế, áp dụng tuyên truyền thông qua hệ thống mạng lưới trưởng khu, trưởng xóm UBND xã, thị trấn Đặc biệt, tăng cường lãnh đạo, đạo Đảng, quyền cấp đặc biệt khối UBND, phát huy vai trò tổ chức xã hội công tác tuyên truyền bảo hiểm xã hội để cán bộ, đảng viên, nhân dân hiểu rõ cần thiết, vai trò quan trọng, ý nghĩa to lớn, trật tự, an toàn xã hội; đồng thời nắm vững nội dung cải cách sách bảo hiểm xã hội tạo đồng thuận, thống thực Hình thức tuyên truyền tăng cường tiếp cận tuyên truyền BHYT dựa tảng cơng nghệ song song với hình thức tun truyền miệng, trực tiếp; phối hợp đồng hình thức tuyên truyền sở ứng dụng công nghệ thông tin Phương pháp tuyên truyền kết hợp hài hòa tuyên truyền thường xuyên tuyên truyền theo chiến dịch; tăng cường phương pháp tuyên truyền Việc đổi nội dung tuyên truyền, cần trọng từ tuyên truyền, phổ biến nội dung sách, pháp luật sang tun truyền lợi ích, vai trị, ý nghĩa lợi ích sách bảo hiểm y tế Tuyên truyền đa chiều, kết hợp, dựa chứng thay chiều, đơn lẻ Đây giải pháp hữu hiệu để khắc phục hạn chế, nâng cao hiệu tuyên truyền BHYT 3.4.2.5 Mở rộng đối tượng tham gia BHYT Hiện nay, địa bàn tỉnh Hòa Bình đối tượng mở rộng số người tham gia BHYT chiếm khoảng 95% dân số Vì cần phải có sách mở rộng đối tượng tham gia BHYT để thu hút 5% dân số 113 lại, phấn đấu đến năm 2025 đạt vượt mục tiêu BHYT toàn dân Nghị Trung ương đề Mở rộng đối tượng tham gia đồng nghĩa với việc tăng số thu cho quỹ BHYT, mục tiêu để hoạt động BHYT tồn Cần xây dựng kế hoạch khảo sát doanh nghiệp thành lập, số lao động hợp đồng doanh nghiệp cần quan tâm tới lao động tham gia BHYT sở lập kế hoạch thu đảm bảo hồn thành kế hoạch Đối tượng tham gia BHYT yếu tố cấu thành nên hoạt động BHYT có trách nhiệm đóng góp tạo nên nguồn thu cho quỹ BHYT, mở rộng đối tượng tham gia BHYT Hộ gia đình giải pháp quan trọng hàng đầu Mở rộng đối tượng tham gia sở điều kiện để hàng năm tăng số người tham gia BHYT, sở cần thiết q trình tổ chức thực sách BHYT, mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2025 Về mục tiêu lâu dài, thực BHYT bắt buộc tự nguyện người lao động xã hội, vừa bắt buộc người lao động xã hội phải có trách nhiệm, ý thức việc tham gia BHYT, vừa đạt mục tiêu quản lý điều hành Nhà nước nhằm đảm bảo an toàn xã hội Muốn thực BHYT toàn dân trước tiên cần tập trung ưu tiên vào đối tượng học sinh, trẻ em tuổi, người nghèo, đối tượng có hỗ trợ đóng Ngân sách Nhà nước Đây giải pháp quan trọng liên quan trực tiếp đến việc tăng nhanh số người tham gia BHYT giai đoạn từ đến năm 2025 Bên cạnh việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, việc phối hợp với sở khám chữa bệnh để mở rộng khám chữa bệnh đến xã, phường, đưa BHYT đến gần dân thực tốt quyền lợi BHYT cần quan tâm 114 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận Cơng tác quản lý quỹ BHYT đóng vai trị quan trọng chăm sóc sức khỏe tồn dân, nâng cao hiệu quản lý quỹ BHYT làm cho người tham gia BHYT tin tưởng vào sách chăm sóc sức khỏe tham gia BHYT đơng hơn, điều thúc đẩy hồn thành mục tiêu BHYT tồn dân Trong năm gần đây, cơng tác quản lý quỹ BHYT tỉnh Hịa Bình đạt thành tựu đáng kể như: Ứng dụng công nghệ thông tin vào khám chữa bệnh quản lý hồ sơ bệnh án, ứng dụng công nghệ thông tin giúp công tác giám định chi BHYT thuận lợi hơn, Số thu quỹ BHYT tăng trưởng hàng năm, quản lý tình hình nợ đọng BHYT, cơng tác tra kiểm tra sử dụng quỹ BHYT đẩy mạnh góp phần quản lý quỹ tốt hơn, năm từ 2017-2019 từ chối chi số tiền 67 tỉ đồng, tiết kiệm quỹ BHYT đảm bảo chi đúng, chi đủ, quỹ BHYT quản lý chặt chẽ, quy định… góp phần thực ngày tốt cơng tác an sinh xã hội địa bàn tỉnh Tuy nhiên, Công tác quản lý quỹ BHYT địa bàn tỉnh Hịa Bình cịn số hạn chế, thiếu sót như: tình trạng nợ đọng BHYT diễn ra, nhóm doanh nghiệp ngồi quốc doanh kê khai khơng số lượng lao động để trốn đóng BHXH, BHYT, tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT diễn định mức xét nghiệm cần thiết, cơng tác quản lý thuốc cấp BHYT cịn nhiều bất cập… Kết nghiên cứu đề tài cho thấy cần đẩy mạnh yếu tố sau để cải thiện công tác quản lý quỹ BHYT địa bàn tỉnh Hịa bình là: + Nâng cao hiệu cơng tác giám định, tra; + Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT; + Nâng cao công tác tuyên truyền BHYT; 115 + Ứng dụng CNTT vào quản lý hồ sơ khám chữa bệnh; + Ứng dụng công nghệ thông tin giám định BHYT Kiến nghị Kiến nghị với BHXH tỉnh Hịa Bình: + Đẩy mạnh cải cách hành chính, ứng dụng cơng nghệ thơng tin, tiếp tục hồn thiện đầy đủ cấp triển khai dịch vụ cơng trực tuyến, tốn điện tử giao dịch điện tử liên thông, giải thủ tục hành trục liệu số + Cần nâng cao hiệu lực quản lý việc thực sách Tăng cường cơng tác quản lý BHXH, cơng tác tra, kiểm tra, giám sát, hồn thiện chế tài để sách BHXH, BHYT thống nhất, tiện lợi cho người dân + Tăng cường trách nhiệm phận giám định BHYT sở KCB, thực rà soát, thẩm tra kỹ hồ sơ trước tốn chi phí KCB BHYT + Đẩy mạnh nâng cao hiệu chế phối hợp với bên có liên quan cơng tác để kiểm tra, giám định chi phí KCB BHYT + Tăng cường cơng tác tuyên truyền BHYT, lợi ích BHYT để phát triển đối tượng tham gia BHYT Kiến nghị với BHXH Việt Nam: + Người tham gia BHYT cần bảo đảm tốt quyền lợi KCB; đồng thời mở rộng thêm phạm vi quyền lợi liên quan chăm sóc sức khỏe, bao gồm khám sàng lọc, khám sức khỏe định kỳ số dịch vụ y tế dự phòng, hồi phục chức + Điều chỉnh mức đóng theo lộ trình phù hợp với điều kiện kinh tế, xã hội nhu cầu KCB; điều chỉnh giá dịch vụ KCB; áp dụng phương thức toán chi phí KCB BHYT tiên tiến, phương pháp tốn theo trường hợp bệnh, theo nhóm chẩn đốn 116 + Nâng cao hiệu vai trò công tác tra: Thanh tra việc chấp hành thực quy định pháp luật xây dựng đề án, danh mục, định mức mua sắm, đơn giá, kế hoạch lựa chọn nhà thầu trình cấp có thẩm quyền phê duyệt; việc thẩm định, phê duyệt danh mục, định mức, thẩm định giá, lựa chọn nhà thầu quan có thẩm quyền; việc thực quy trình đấu thầu, ký kết hợp đồng, toán mua sắm TTBYT VTYT Việc xây dựng danh mục thuốc, giá kế hoạch; đánh giá hồ sơ dự thầu, xét thầu, thương thảo ký hợp đồng, toán thực cung cấp thuốc phục vụ KCB; việc thẩm định, phê duyệt quan có thẩm quyền đấu thầu thuốc chữa bệnh 117 TÀI LIỆU THAM KHẢO BHXH Hịa Bình (2017), Báo cáo tình hình thực kế hoạch năm 2017 phương hướng thực kế hoạch năm 2018 BHXH tỉnh Hòa Bình BHXH Hịa Bình (2018), Báo cáo tình hình thực kế hoạch năm 2018 phương hướng thực kế hoạch năm 2019 BHXH tỉnh Hịa Bình BHXH Hịa Bình (2019), Báo cáo tình hình thực kế hoạch năm 2019 phương hướng thực kế hoạch năm 2020 BHXH tỉnh Hịa Bình Chính phủ (2018), Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 quy định chi tiết hướng dẫn biện pháp thi hành số điều Luật BHYT http://tapchitaichinh.vn/ https://thuvienphapluat.vn/ http://tapchibaohiemxahoi.gov.vn/ http://tapchibaohiemxahoi.gov.vn/ Quốc hội (2008), Luật BHYT số 25/2008 ngày 14/11/2008; Quốc hội (2014), Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT số 46/2014 ngày 13/6/2014 10 Quốc hội (2014), Luật Lao động số 10/2012 ngày 18/6/2012 11 Quốc hội (2008), Nghị 15/2008/QH12 ngày 29/05/2008 12 Quản lý, sử dụng hiệu quỹ bảo hiểm y tế, Thời báo tài Việt Nam 13 Tạp chí bảo hiểm xã hội điện tử 14 Thủ tướng Chính phủ (2013), Quyết định số 538/QĐ-TTg ngày 29/3/2013 việc phê duyệt Đề án thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn 2012-2015 2020 15 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2016), Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn BHXH địa phương 118 16 Tổng giám đốc BHXH Việt nam (2014), Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 Ban hành quy định tổ chức thực BHYT khám bệnh, chữa bệnh 17 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2011), Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 việc ban hành Quy định quản lý thu BHXH, BHYT; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT 18 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09 tháng năm 2015 ban hành quy định quản lý thu BHXH, BHYT, BHTN, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT 19 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 ban hành quy trình giám định BHYT 20 Trang thơng tin điện tử thành phố Đà Nẵng 21 Trang thông tin điện tử BHXH tỉnh Yên Bái http://baoyenbai.com.vn/13/156811/Yen_Bai_no_luc_kiem_soat_chi_phi_ kham_chua_benh_bao_hiem_y_te.htm 22 Trang thông tin điện tử BHXH tỉnh Điện Biên http://baodienbienphu.info.vn/tin-tuc/y-te/173194/quan-ly-hieu-qua-antoan-quy-bhyt 23 Website Bảo hiểm xã hội Việt Nam 24 http://www.baobaohiemxahoi.vn/vi/tin-chi-tiet-no-luc-kiem-soat-quykcb-bhyt-f9cef4f3.aspx PHỤ LỤC PHẦN CHẠY MƠ HÌNH Kiểm định Cronbach Alpha Bảng 3.1 Kiểm định Cronbach Alpha biến QLChi Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items 775 Item-Total Statistics Scale Mean if Scale Variance if Corrected Cronbach's Item Deleted Item Deleted Item-Total Alpha if Item Correlation Deleted QLChi.1 10.6417 4.484 754 626 QLChi.2 10.6583 5.185 522 749 QLChi.3 10.5917 5.370 482 768 QLChi.4 10.6583 4.798 571 726 Không loại biến quan sát tương quan biến tổng tất biến lớn 0.3 hệ số Cronbach Alpha nhân tố lớn 0.6 *Biến chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT (CLDV) Bảng 3.2 Kiểm định Cronbach Alpha biến TCSD Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items 862 Item-Total Statistics Scale Mean if Scale Variance Corrected Item- Item Deleted if Item Deleted Cronbach's Total Alpha if Item Correlation Deleted CLDV.1 14.3167 10.201 634 846 CLDV.2 14.1833 10.151 663 838 CLDV.3 14.2750 9.915 749 818 CLDV.4 14.3000 10.145 620 849 CLDV.5 14.2250 9.470 748 816 Không loại biến quan sát tương quan biến tổng tất biến lớn 0.3 hệ số Cronbach Alpha nhân tố lớn 0.6 *Biến tổ chức sử dụng quỹ BHYT (TCSD) Bảng 3.3 Kiểm định Cronbach Alpha biến TCSD Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items 805 Item-Total Statistics Scale Mean if Scale Variance Corrected Cronbach's Item Deleted if Item Deleted Item-Total Alpha if Item Correlation Deleted TCSD.1 10.9167 5.674 544 791 TCSD.2 11.0667 5.172 621 756 TCSD.3 10.9083 5.412 641 746 TCSD.4 11.0583 5.114 677 727 Không loại biến quan sát tương quan biến tổng tất biến lớn 0.3 hệ số Cronbach Alpha nhân tố lớn 0.6 *Biến quản lý thu BHYT (QLT) Bảng 3.5 Kiểm định Cronbach Alpha biến TTTT Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items 733 Item-Total Statistics Scale Mean if Scale Variance Corrected ItemItem Deleted if Item Deleted Cronbach's Total Alpha if Item Correlation Deleted QLT.1 7.3000 1.926 561 641 QLT.2 7.3167 2.151 485 727 QLT.3 7.4333 1.827 627 559 Không loại biến quan sát tương quan biến tổng tất biến lớn 0.3 hệ số Cronbach Alpha nhân tố lớn 0.6 PHIẾU ĐIỀU TRA ĐỀ TÀI: HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HỊA BÌNH Họ tên:………………………………………………………………… Giới tính: …………………………………… Độ tuổi: ……………………………………… Trình độ văn hóa:…………………………… Đơn vị cơng tác: ……………………………… Phần câu hỏi anh/ chị khoanh trịn vào từ đến theo mức độ đồng ý Mã số Rất Kém Trung bình Khá tốt Rất tốt Mã hóa Mức đánh giá Nội dung câu hỏi QLChi Công tác quản lý chi BHYT 1.1 QLChi1 Việc chi BHYT đối tượng thụ hưởng theo quy định 1.2 QLChi2 Thủ tục chi BHYT thực nhanh chóng, thuận tiện 1.3 QLChi3 Nội dung chi danh mục chi quỹ BHYT 1.4 QLChi4 Quá trình chi có tham gia giám sát quan BHYT CLDV Đánh giá chất lượng DV khám chữa bệnh toán BHYT 2.1 CLDV1 Chất lượng dịch vụ KCB có tốn BHYT đảm bảo 2.2 CLDV2 Người đóng BHYT hưởng đầy đủ quyền lợi khám chữa bệnh 2.3 Khơng có phân biệt khám chữa bệnh với CLDV3 đối tượng tham gia BHYT (BHYT HGĐ, BHYT hộ nghèo, người có cơng…) 2.4 CLDV4 Cơ sở vật chất, MMTB khám chữa bệnh, chất lượng dịch vụ BHYT đảm bảo Mức đánh giá Mã số Mã hóa Nội dung câu hỏi 2.5 CLDV5 SD Đánh giá công tác tổ chức sử dụng quỹ BHYT 3.1 SD1 Nếu tuyến KCB nơi đăng ký không điều trị được, chuyển lên tuyến dễ dàng 3.2 SD2 Nhân viên quan BHYT thường xuyên kiểm tra việc sử dụng dịch vụ KCB Thuốc cấp BHYT đạt chất lượng người bệnh yên tâm sử dụng 5 SD3 Q trình tốn chi phí KCB tuyến cao diễn thuận lợi cho người bệnh 3.4 SD4 Cơ quan KCB kiểm soát chặt chẽ thông tin thẻ BHYT, hạn chế việc gian lận sử dụng thẻ QLT Công tác quản lý thu BHYT 4.1 QLT1 Việc thu BHYT thời gian quy định 4.2 QLT2 Công tác thu BHYT tiến hành nhanh chóng, kịp thời 4.3 QLT3 Cán thu BHYT nắm bắt đầy đủ quy định để giải thích cho người đóng BHYT cần thiết 3.3 ... tiễn quản lý quỹ BHYT - Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT địa bàn tỉnh Hịa Bình giai đoạn 2017-2019 - Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT địa bàn tỉnh Hịa Bình - Đề xuất giải pháp hồn thiện. .. công tác quản lý quỹ BHYT Phân tích, đánh giá thực trạng cơng tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH tỉnh Hòa Bình giai đoạn 2017-2019 Phân tích y? ??u tố ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH tỉnh. .. Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT 1.1.4 Nội dung công tác quản lý quỹ BHYT 1.1.5 Các y? ??u tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT 20 1.1.6 Các tiêu chí đánh giá cơng tác quản lý quỹ BHYT