Chuyên đề Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế ở Việt nam

Bảo hiểm y tế là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn là yếu tố quan trọng tron

MUC LUC

DANH MUC CAC CHU VIET TAT

DANH MUC BANG BIEU

098.0027100 ~ 1 CHUONG 1: TONG QUAN VE QUY VA QUAN Li QUY BAO

;01)10 0000203055 3

1.1/Báo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tẾ . 2-sccssccsecserssecse 3 1.1.1/ Bảo hiểm y Ế - c2 sc 5< 5s se+ssvvtEeEvtrserserserserkerserssrssree 3 1.1.2/ Quỹ bảo hiểm y tẾ e 2 s2 2s e2 sevseEserserserserserssre 8

1.2/ Quản lí quỹ BH Y TT o o- 5 5 5 5S 935 90 5955 85 886 58 12

1.2.1/ Mục tiêu quản lí quỹ BH TT «se «==ss=ssesse 12

1.2.2/ Nội dung quản lí quỹ IồH'Y T: e5 «s5 se sssss se 12

CHUONG 2: THUC TRANG QUAN Li QUY BAO HIEM Y TE O i09 0 —~ 16 2.1/ Một số nét về quá trình hình thành và phát triển cúa BHYT trong (HỒ ØÏ4I1 Q[U4: 5-5-5 <5 << 9 TH Họ Hi 10000006 16 2.1.1/ Giới thiệu khái quát se sss+tvxseerxssserssserrsssee 16 2.1.2/Giai đoạn hình thành chính sách, xây dựng bộ máy thực hiện chính sách( năm 1992 -'T8/1949 8) . s5 =ssssssessssssssssesssssrs 17 2.1.3/ Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến tháng 6/2005 (từ khi ban hành

nghị định số 58/1998/ NĐ-CP của Chính phú ngày 13/8/1998)- giai

đoạn mớ rộng đối tượng, cũng cố bộ máy tô chức . - 19 2.1.4/ Giai đoạn từ tháng 7/2005 đến nay( kế từ khi ban hành nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phú): giai đoạn

mớ rộng BHYT cho các đối tượng xã hội với sự hỗ trợ của Nhà

2.2/ Thực trạng quản lí quỹ BHYT: . - =< se «=s s=ss<esee 23

2.2.1/ Quản lí nguồn hình thành quỹ BHYTT: - 5-5 - 23 2.2.2/ Quản lí sử dụng quỹ BHY T:: - -« «se ses «s=ssssssss 33

2.2.3/ Quán lí đầu tư quỹ BHYT: . -s- se se ©ssessecssecss 39

2.3/ Những đánh giá về thành tựu và hạn chế trong công tác quán lí

quỹ BHYT thoi gian viva 4: . - << «5< «5s se esessseseesee 40

2.3.1/ Những thành tựu đạt ÑưỢC: .s 5 55 55s 55s ssss 40

2.3.2/ Những hạn chế còn tồn tại: . -s sc se ©sscssessersserss 42

CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUÁẢN LÍ QUỸ BHYT Ở NƯỚC 'TA 2 2-2 s2 ©zzzzezzczse 48

3.1/ Quan điểm và định hướng chung: . °s° s2 ssss©ssessess 48

3.2/ Hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYTT: s-s«=s«« 51 3.2.1/ VỀ mức GONG? sessesssesssessssssessscssscssecscsscsssssscesscessesscesscsscessceses 51 3.2.2/ Đối tượng tham gia BH YT: -s- se ssssssserssssssrs 52

3.2.3/ Về quyền lợi của người tham gia BHYT: . . .- 55

3.2.4/ Bộ máy quản lÍ ({UỘ: - s- << << S S 5S 99 5 99.9959 55959 56 3.2.5/ Về chính sách báo toàn và phát triển quỹ: . 57 3.2.6/ Công tác quản lÍ hÏ: «<< «se ssssSeseeseseseesee 58

009005 .Ô 61 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO . 5-<<¿ 62

DANH MUC CAC CHU VIET TAT

Bảo hiểm y tế ( BHYT )

Bảo hiểm xã hội ( BHXH )

Khám chữa bệnh ( KCB )

Nghị định - Chính phủ ( NÐ - CP )

DANH MUC BANG BIEU

Bảng 2.1: Số người tham gia và điện bao phủ BHYT 30

Bảng 2.2: Số thu của quỹ BHYT theo các nhóm đối tượng 33

Bảng 2.3: Bảng thu, chi hàng năm của quỹ BHYTT - - 39

Bảng 2.4: Mức đóng bình quân theo các nhóm đối tượng 47

LOI MO DAU Trong những năm vừa qua cùng với thay đổi nhanh chóng của đất nước

ta về tất cả các mặt kinh tế, chính trị, xã hội Đời sống của người dân không ngừng được cải thiện, mức sống của đại bộ phận người dân nước ta đang ngày càng được nâng cao, điều đó có sự đóng góp không nhỏ của hệ thống y tế nước ta nói chung và bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng Bảo hiểm y tế là một

chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nước, là một trong những loại hình

bảo hiểm xã hội (BHXH) mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong bảo

vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân Hơn nữa, đối với người lao

động, BHYT còn liên quan trực tiếp đến quyên và lợi ích hợp pháp của họ khi không may phải điều trị tại bệnh viện Trong những năm qua thì Nhà nước ta

đã ban hành và sửa đồi nhiều chính sách quan trọng về hệ thông BHYT, từ đó

đã tạo cơ sở pháp lí cần thiết cho sự phát triển của ngành BHYT

Tổng kết 15 năm (1992 - 2007) thực hiện chính sách BHYT ở nước ta, kết quả cho thấy số người tham gia BHYT tăng nhanh, năm 2006 là 36,7 triệu người đạt ty lệ bao phủ 42% dân số cả nước; Quỹ BHYT chiếm khoảng 1/3 ngân sách nhà nước dành cho y tế, chiếm tỷ trọng gần 60% ngân sách nhà

nước dành cho công tác khám chữa bệnh (KCB) Như vậy, BHYT đã bước

đầu có sự phát triển và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người lao động tại tuyến y tế cơ sở Điều đó cũng tạo sự công bằng trong chăm sóc, bảo

vệ sức khỏe nhân dân, hình thành và phát triển hệ thống an sinh xã hội ở nước

ta

Tuy nhiên, nhìn nhận lại, bên cạnh tính ưu việt của việc thực hiện chính sách BHYT, cũng đã bộc lộ một số hạn chế Đó là các doanh nghiệp tư nhân

và hộ cá thê trốn đóng BHYT cho người lao động khá nhiều Thống kê cho

thấy, mới có khoảng 50% đối tượng thuộc diện bắt buộc tham gia BHYT

thuộc khối doanh nghiệp có tham gia; chính sách BHYT tự nguyện chưa sát

với thực tế, thiếu tính ồn định nên chỉ những người thường xuyên ốm, mắc

bệnh mạn tính mới tham gia Chính vì vậy năm 2006 quỹ BHYT tự nguyện đã bội chỉ hơn 1.000 tỷ đồng, năm 2007 bội chỉ khoảng 2100 tỷ đồng, cao gấp đôi so với năm 2006 Trong khi đó thì quỹ BHYT là điều kiện rất quan trọng

dé BHYT có thể thực hiện được các chức năng, nhiệm vụ của mình Vậy làm

nhu nao dé co thé quan lí tốt hơn công tác thu — chỉ của quỹ ? việc quản lí sử dụng quỹ BHYT như thế nào để đạt hiệu quả cao nhất?

Từ thực tế trên cùng với những kiến thức đã được trang bị trong nhà

trường, với sự giúp đỡ tận tình của PGS.TS Nguyễn Thị Bat và các cán bộ tại phòng Bảo hiểm y tế vụ tài chính- hành chính sự nghiệp, Bộ tài chính Em đã

quyết định chọn đề tài “Hoàn thiện công tác quán lí quỹ BHYT ở Việt Nam” làm đề tài của chuyên đề thực tập tốt nghiệp

Kết cấu của chuyên đề thực tập tốt nghiệp, ngoài phần mở đầu, kết luận thì chuyên đề được chia thành 3 chương:

Chương 1: Tống quan về quỹ BHYT và quản lí quy BHYT

Chương 2: Thực trạng quản lí quy BHYT ở Việt Nam

Chương 3: Giải pháp hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT ở nước ta

CHUONG 1: TONG QUAN VE QUY VA QUAN Li QUY BAO

HIEM Y TE

1.1/Bao hiém y té va quy bao hiém y té

1.1.1/ Bao hiém y té

*Khái niệm bảo hiểm y té:

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểmđược áp dụng trong lĩnh vực chăm

sóc sức khoẻ nhằm bảo đảm chỉ trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám bệnh,

chữa bệnh cho người tham gia bào hiểm y tế khi họ ốm đau, bệnh tật

Bảo hiểm y tế là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y

tế, mà còn là yếu tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá

công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ồn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân

* Mục tiêu và chức năng của BHYT:

BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện,

nhằmhuy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các

tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định của

Điều lệ này cho người có thẻ BHYT khi ốm đau

BHYT theo Điều lệ này mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận,

hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh và toàn dân tham gia

Việc hình thành BHYT ở Việt Nam nhằm những đáp ứng các chức năng

quan trọng sau:

- Tạo nên nguồn tài chính bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y tế

Nhà nước, với mức đóng phí được huy động giữa người lao động và chủ sử

dụng lao động Những đóng góp này sẽ được chi trả một phần cho các cơ sở y

tế Nhà nước Nguồn thu từ người bệnh sử dụng BHYT được sử dụng cùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bồ từ trung ương đến địa phương cho các cơ

sở y tế để nâng cao chất lượng địch vụ y tế cho người tham gia BHYT

- Chức năng thứ hai là giảm bớt những gánh nặng cho người tham gia

BHYT khi ốm đau, trong các trường hợp bệnh nặng khi sử dụng các dịch vụ y

tế có chất lượng cao BHYT thực hiện được việc giảm bớt gánh nặng về tài

chính bằng cách cho phép cá nhân và gia đình đóng góp một khoản tiền để

giảm bớt những thiệt hại về tài chính khi Ốm đau, bệnh nặng

- Chức năng cuối cùng của BHYT là góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối thu nhập Với một số lượng lớn số người tham gia đóng góp, mỗi người tham gia BHYT sẽ được hưởng phúc lợi tối đa

Đồng thời điều này cũng đảm bảo công bằng trong việc thu phí giữa những tầng lớp khác nhau trong xã hội Ví dụ như việc xây dựng mức phí theo tỉ lệ

phần trăm thu nhập tạo nên sự hỗ trợ bù trừ giữa người nghèo và người giàu

Ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa những người có rủi ro cao, thu nhập thấp và người rủi ro thấp, thu nhập cao

* Nguyên tắc bảo hiển y tế:

- Chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế trên cơ sở lấy

số đông bù số ít, người khoẻ hỗ trợ người đau ốm, người có khả năng đóng góp hỗ trợ người khó khăn Bằng việc quy định 2 loại đối tượng đóng BHYT

là BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc đã góp phần huy động được một số

lượng lớn người dân trong xã hội tham gia công tác đóng góp cho quỹ BHYT Những đối tượng nào có thu nhập ổn định và tương đối cao thì phải tham gia BHYT bắt buộc để từ đó đóng góp một phần đáng kể vào việc chia sẻ bớt nguồn chỉ trả của quỹ BHYT cho những người tham gia KCB Những người thường xuyên đau ốm, không có khả năng hoặc chỉ có thể tham gia BHYT tự

nguyện thì sẽ được chia sẻ bớt những khó khăn trong việc KCB Chính nhờ đăc điểm này mà BHYT đã góp phần mang lại sự công bằng trong xã hội

trong việc đảm bảo hoạt động KCB, chăm sóc sức khỏe người dân được phủ

cần thiết, nhưng bên cạnh những hỗ trợ từ phía Nhà nước đối với công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân thì mọi người dân cũng phải có trách nhiệm

đóng góp một phần nào đó từ chính thu nhập hoặc các khoản khác của bản

thân mình để có thể chung sức cùng Nhà nước chỉ trả cho các khoản chỉ phí KCB cho chính bán thân họ Điều này không những góp phần giảm bớt gánh

nặng của Nhà nước mà còn đảm bảo hơn quyền lợi của những người tham gia

KCB

- Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền lương hưu, tiền công, tiền trợ cấp, tiền học bổng hoặc tiền lương tối thiểu Tùy theo từng đối tượng, từng mức thu nhập của họ, từng hoàn cảnh

cụ thể mà Nhà nước sẽ quy định mức đóng BHYT như thế nào Theo quy

định hiện nay thì mức đóng của BHYT là 3% trên các mức thu nhập kể trên

Việc quy định này sẽ góp phần minh bạch các khoản thu nhập mà người tham gia BHYT phải đóng góp cho quỹ BHYT, để cho họ hiểu rõ nghĩa vụ mà họ phải thực hiện nếu muốn tham gia BHYT, đồng thời cũng giúp cơ quan Nhà

nước có được những căn cứ cụ thể, chính xác, phân chia rõ ràng từng loại đối tượng người dân, loại nào thì sẽ phải đóng mức phí dựa trên mức thu nhập nào và những đôi tượng nào thì sẽ được xêp vào nhóm có mức đóng ra sao, đê

từ đó sẽ tiến hành công tác thu phí được thực hiện một cách nhanh chóng, thuận tiện và chính xác

- Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật và theo phạm vi quyền

lợi của người tham gia bảo hiểm y tế Như ở trên đã đề cập đến mức phí mà

người tham gia BHYT phải đóng góp là khác nhau tùy theo từng loại đối tượng, chính vì vậy mà quyền lợi được hưởng của các nhóm đối tượng trên

cũng là khác nhau, tuy rằng họ đều được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức

khỏe cơ bản là như nhau nhưng có một số đối tượng có mức đóng cao cũng

như một số đối tượng có được hưởng mức ưu đãi đặc biệt nên họ sẽ được chăm sóc với các dịch vụ y tế tốt hơn khi bị ốm đau Ngoài ra, tùy theo tình trạng bệnh tật mà những người tham gia BHYT mắc phải mà họ cũng được

hưởng các điều kiện chăm sóc khác nhau

- Quỹ bảo hiểm y tế được quản lí tập trung, thống nhất công khai, minh

bạch, đám bảo cân đối thu chỉ và được Nhà nước bảo hộ Do mức độ quan

trọng của quỹ BHYT là rất lớn, đó chính là nguồn chỉ trả cho những người

tham BHYT khi KCB, đảm bảo cho sự hoạt động hiệu quả của mạng lưới BHYT trong cả nước nên việc quản lí nguồn thu cũng như việc chỉ tiêu quỹ BHYT phải được tiến hành hết sức cần thận và minh bạch Để tránh tình trạng lạm dụng quỹ, sử dụng sai mục đích thì quỹ BHYT phải được quản lí một cách tập trung, thống nhất, công tác thu - chi quỹ phải được minh bạch, rõ

ràng, nâng cao hơn nữa hiệu quả của công tac thu và quản li chi cua quỹ BHYT

* Về đối tượng tham gia BHYT:

- Bảo hiểm y tế bắt buộc:

Theo những quy định hiện hành thì đối tượng tham gia BHYT bắt buộc

bao gồm những đối tượng sau đây:

+ Cán bộ công chức và người lao động làm việc trong các cơ quan hành

chính sự nghiệp, cơ quan đảng, các tổ chức chính trị xã hội, đoàn thể quần chúng, cán bộ hưởng sinh hoạt phí làm việc tại xã, phường, thị trấn; đại biểu

hội đồng nhân dân các cấp ( gọi chung là đối tượng hành chính sự nghiệp) + Người lao động trong các doanh nghiệp Nhà nước, tổ chức kinh tế của

cơ quan hành chính, cơ quan đảng, đoàn thể ( gọi chung là đối tượng doanh nghiệp Nhà nước)

+ Người lao động trong các tổ chức, đơn vị kinh tế ngoài quốc đoanh có

từ 10 lao động trở lên ( gọi chung là đối tượng doanh nghiệp tư nhân)

+ Người lao động trong các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam ( gọi chung là đối tượng đầu tư nước ngoài)

+ Huu tri, mắt sức lao động, tai nạn lao động, công nhân cao su nghỉ việc

hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng ( gọi chung là đối tượng hưu tri mat strc)

+ Người thuộc diện ưu đãi xã hội ( gọi chung la đối tượng ưu đãi xã hội)

- Bảo hiểm y tế tự nguyện:

Theo điều lệ BHYT hiện hành thì mọi đối tượng đều có thể tham gia

BHYT tự nguyện Trong thời gian qua đã có những nhóm đối tượng sau đây tham gia BHYT tự nguyện:

+ Học sinh, sinh viên

+ Nhân dân nông thôn (nông dân)

+ Người nghèo

+ Nhân dân thành thị

+Diện chính sách xã hội ( nhân đạo xã hội)

Trong những năm qua thì quyền lợi của người tham gia BHYT đã cơ bản

được đảm bảo đúng theo quy định, từng bước được mở rộng thuận lợi và dễ

dàng hơn Nghị định số 63 ra đời đã tạo ra nhiều bước đổi mới trong thực hiện chính sách như mở rộng đối tượng tham gia BHYT, người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi khá đầy đủ và toàn điện, vừa đảm bảo khám chữa bệnh với kĩ thuật cao, vừa từng bước đảm bảo quyền lợi về y tế dự phòng và phục hồi chức năng Cụ thể:

- Điều chỉnh, bổ sung danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế được quỹ

BHYT thanh toán bố sung giá của các dich vụ y tế mới trong KCB

- Quỹ BHYT thanh toán chỉ phí các dịch vụ y tế kĩ thuật cao có chi phi

lớn và thanh toán chi phí chuyền viện với một số nhóm đối tượng ưu đãi;

trường hợp KCB theo yêu cầu không theo tuyến điều trị tiếp tục được thanh toán với mức phí được điều chỉnh cao hơn

- Chuyển đổi cơ chế cùng chỉ trả 20% một cách đồng loạt và khống chế

trần trong điều trị nội trú sang hình thức xác định mức thanh toán tối đa và

cùng chỉ trả với một số kĩ thuật cao có chỉ phí lớn

- Riêng đối với BHYT tự nguyện, tuy mức đóng bình quân chỉ bằng 1/3 mức đóng của BHYT bắt buộc nhưng được hưởng quyền lợi như BHYT bắt

buộc Đối tượng BHYTT học sinh, sinh viên được chăm sóc sức khỏe ban đầu tại nhà trường và được hưởng trợ cấp mai táng khi tư vong

1.1.2/ Quỹ báo hiểm y tế

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chỉ trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lí và những khoản chi phí hợp pháp khác theo quy định

* Sự cân thiết hình thành quỹ bảo hiểm y tế

Thứ nhất, quỹ BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính cho những người tham gia BHYT đi khám, chữa bệnh khi bị ốm đau, bệnh tật Nền kinh tế phát triển,

cuộc sống của nhân dân được cải thiện thì nhu cầu KCB, chăm sóc sức khoẻ

ngày một tăng; những tiến bộ khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y tế đã nâng cao chất lượng dịch vụ y tế lên rất nhiều trong những năm qua, nhưng cũng đòi hỏi người thụ hưởng phải trả mức phí cao hon Va vi thé, chi phi KCB luôn là nỗi lo không nhỏ của nhiều người, ngay cả những người có thu nhập thuộc loại khá của xã hội Quỹ BHYT giúp họ giải toả được gánh nặng này

bằng việc chia sẻ rủi ro

Thứ hai, quy BHYT là một trong những nguồn tài chính ồn định cho các

cơ sở y tế Trong những năm qua, nguồn thu viện phí do Quỹ BHYT thanh

toán chiếm một tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chỉ thường xuyên của các

cơ sở y tế (khoảng trên 30%) Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế

chủ động trong việc phục vụ người bệnh; nâng cao chất lượng dịch vụ y tế

Thứ ba, quỹ BHYT góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá lĩnh vực y tế Chính sách này tạo khả năng huy động các

nguồn lực tài chính cho y tế; đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh Đối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh không phân biệt trong hay ngoài công lập và được Quỹ

BHYT thanh toán

Thứ tư, quỹ BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong

chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội

sâu sắc Những người tham gia BHYT, dù ở địa vị, hoàn cảnh nào, mức đóng

là bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bình đắng như nhau, xoá bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ KCB

* Nguôn hình thành quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT được hình thành không phải vì mục tiêu lợi nhuận đặt lên

hàng đầu, quỹ được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp từ người tham gia bảo hiểm, gọi là phí bảo hiểm Nếu người tham gia bảo hiểm là người lao

động và người sử dụng lao động thì quy BHYT được hình thành từ sự đóng

góp của cả hai bên Thông thường người sử dụng lao động đóng góp 50-60%

mức phí bảo hiểm, phần còn lại đo người lao động đóng góp

BHYT được hình thành từ các nguồn sau:

- Tiền thu phí BHYT do người sử dụng lao động và người tham gia

BHYT đóng

-Các khoản nhà nước đóng BHYT cho đối tượng theo quy định và các khoản hỗ trợ khác thông qua các cơ quan BHXH, lao động thương binh và xã hội

- Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phó, ngành) cho một số đối tượng không đủ khả năng mua thẻ BHYT như người nghèo

- Đóng góp của các tổ chức, cá nhân từ thiện, của các tổ chức phi Chính

phủ cho các đối tượng nhân đạo xã hội theo các chương trình: EC, SEARAC,

IRAC

-Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và

tăng trưởng quỹ BHYT thông qua các hình thức đầu tư như: gửi ngân hàng,mua tín phiếu, trái phiếu quốc gia

- Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ và Các khoản thu hợp pháp khác

Đồng thời có 2 nhóm đối tượng chính trong nguồn thu của quỹ BHYT

đó chính là đối tượng tham gia bắt buộc và nhóm đối tượng tham gia tự

nguyện.Tuy mức đóng cũng như quyền lợi của 2 nhóm này tương đối khác nhau nhưng cũng đã đem lại nguồn thu đáng kể cho quỹ BHYT

Nguồn hình thành BHYT chủ yếu ở đây là từ người lao động và chủ sở hữu lao động mặc dù vậy, việc không đóng BHYT cho người lao động ở một

số đơn vị, chủ yếu là ở các doanh nghiệp ngoài quốc doanh vẫn diễn ra khá phổ biến Hiện tượng cho nợ và nộp chậm cũng có tác động không nhỏ tới

quỹ BHYT, không tăng ảnh hưởng đến việc bảo toàn và tăng trưởng vốn quỹ BHYT Khoản tiền thu đo việc nộp chậm phí BHYT cho đến nay cũng chưa được thực hiện, hiện tượng chủ sử dụng lao động nợ tiền đóng phí BHYT vẫn đang tồn tại và là yêu cầu đòi hỏi hệ thống BHYT phải tăng cường năng lực

tính bắt buộc của việc tham gia BHYT đối với các đối tượng bắt buộc

*Sử dụng quỹ BHYT

Quỹ BHYT được sử dụng đề:

-Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

- Chi phí quản lí

- Đầu tư đề bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT

- Chi dự trữ, dự phòng lao động lớn

- Chi dự phòng hạn chế tổn thất

Như vậy các khoản chỉ là rất lớn, cho nên để cho quỹ BHYT được cân

đối thì ngoài việc thực hiện thu BHYT một cách có hiệu quả thì việc thực

hiện chỉ tiêu của quỹ cũng phải được tiến hành một cách nghiêm ngặt đề đạt hiệu quả cao trong sử dụng quỹ

1.2/ Quan li quy BHYT

1.2.1/ Muc tiéu quan li quy BHYT

Từ những tác dụng tích cực của quỹ BHYT trên đây đã chứng minh được tính đúng đắn trong việc hình thành, phát triển quy BHYT, điều đó đã

đã có tác dụng tích cực vào mục tiêu chăm sóc sức khỏe nhân dân và nâng cao

chất lượng sống cho toàn xã hội Tuy nhiên trong quá trình phát triển và nâng

cao hiệu quả của quỹ BHYT cũng gặp phải không ít khó khăn, thách thức, hơn nữa để làm sao có thể hoàn thành tốt những mục tiêu tốt đẹp của hệ thống

BHYT ở nước ta thì cần phải đòi hỏi làm sao có một tiềm lực tài chính đủ

mạnh để thực hiện tốt những nhiệm vụ đã đặt ra Chính vì vậy mà đòi hỏi các

nhà quản lí, các cơ sở KCB phải có những biện pháp thích hợp để nâng cao được số thu từ các nguồn thu và giảm thiểu các chi phí không cần thiết mà vẫn đảm bảo được việc cung ứng các dịch vụ y tế tốt nhất, hiệu quả nhất đến với người đân Đồng thời quỹ BHYT phải luôn luôn đảm bảo được đủ nguồn lực dé chi trả một cách kịp thời, đầy đủ các chế độ BHYT cho những người thụ hưởng

1.2.2/ Nội dung quản lí quỹ BHYT:

* Quản lí nguôn hình thành quỹ:

Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử

dụng lao động, ngân sách Nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm đảm bảo nguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác chăm sóc sức cho người tham gia BHYT Cùng với sự gia tăng điện bao phủ của BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho ngân

sách Nhà nước

Để đảm bảo sự ổn định của quỹ BHYT, bảo đảm tăng trưởng đều đặn quỹ BHYT phù hợp với tình hình kinh tế, xã hội, thì việc tăng cường trách nhiệm đóng góp của người lao động cũng như của chủ sở hữu lao động là thật

sự cần thiết và đó chính là đòi hỏi cấp thiết nhưng cũng rất chính đáng của BHYT Việt Nam Cùng với việc chi phí cho hoạt động KCB đang ngày càng tăng cao, việc sử dụng các dịch vụ y tế chất lượng cao đang ngày càng phố biến thì việc chi tiêu quá nhiều đến quỹ BHYT là điều không thể tránh khỏi, chính vì lẽ đó mà việc tăng phí BHYT là một điều cần thiết và nên làm Mức phí đóng góp được xác định tùy thuộc vào đối tượng tham gia BHYT Theo

đó cán bộ, công chức, viên chức đang làm việc ở các đơn vị thuộc khu vực

hành chính sự nghiệp, người lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh có mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương, tiền công hàng tháng và các khoản phụ

cấp, hệ số chênh lệch ( nếu có ) Đối với đối tượng tham gia BHYT tự nguyện

thì mức đóng được xác định phụ thuộc vào từng loại hình theo nguyên tắc phù hợp với tình hình kinh tế xã hội của địa phương và đảm bảo cân đối thu chỉ

quỹ BHYT Nguồn đóng góp của BHYT tự nguyện phải được hạch toán riêng

với nguồn thu của BHYT bắt buộc Đồng thời cũng cần phải xem xét việc thi hành chính sách về mức phí BHYT cho khu vực miền núi hoặc những vùng khó khăn sao cho phù hợp với mức sống của người dân trong vùng, đảm bảo được sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe giữa các đối tượng trong cả nước

và tăng tỉ lệ bao phủ của BHYT ra toàn xã hội

* Quản lí sử dụng quỹ:

Nguyên tắc quan trọng trong công tác quản lí sử dụng quỹ BHYT đó

chính là việc thực hiện minh bạch hóa các khoản chi tiêu của quỹ, tập trung

vào một đầu mối để đảm bảo việc chi tiêu được tiến hành thuận tiện, không

chồng chéo, rõ ràng, tránh tình trạng chỉ tiêu một cách đàn trải, mạnh ai người đấy làm Điều này là rất quan trọng để đảm bảo làm sao có được một quỹ

BHYT đủ mạnh sẵn sàng tham gia vào công việc cùng chỉ trả kịp thời, đầy đủ cho công tác KCB cho người dân, đảm bảo cân đối thu — chỉ qũy BHYT

Chính vì vậy bên cạnh việc tiến hành các biện pháp để làm sao nâng cao

được số thu cho quỹ BHYT thì một điều rất quan trọng cũng cần phải được

quan tâm, đó chính là sử dụng, quản lí việc chi quỹ làm sao cho thực sự hiệu

quả, để không gây ra những lãng phí không cần thiết nhưng vẫn đảm bảo được mục tiêu chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho người dân Chính vì vậy

mà quỹ BHYT phải được tính toán, xem xét một cách cần thận tỷ lệ cân đối

hàng năm, trung hạn và dài hạn

Để đạt được điều đó thì một trong những biện pháp cần phải được thực

hiện chính là phải điều chỉnh chính sách về BHYT sao cho phù hợp với từng giai đoạn phát triển của nền kinh tế đất nước Các cơ quan quản lí Nhà nước

phái thực hiện việc xây dựng và ban hành một chế độ quản lí việc chi tiêu quỹ

BHYT một cách thống nhất để từ đó thì cơ quan BHXH mới có căn cứ tô

chức thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn của mình một cách chính xác và

đầy đủ được Ngoài ra cũng cần phải dự báo tốt các khoản chi ra tir qity dé tir

đó có kế hoạch tăng nguồn thu hoặc có những biện pháp nghiệp vụ cân đối thu chi một cách có hiệu quả

* Quản lí việc dau tu, tang trưởng quỹ:

Một điều cần chú ý trong công tác đầu tư nhằm góp phần tăng nguồn thu

cho quỹ BHYT đó chính là việc cân nhắc xem nên đầu tư vào những lĩnh vực nào là đúng đắn và đầu tư vào thời gian nào là phù hợp Điều này là rất cần thiết vì quy BHYT đóng một vai trò hết sức quan trọng trong công tác chỉ trả KCB bệnh cho người tham gia BHYT, chính vì vậy mà việc chủ trương đầu

tư, tăng trưởng cho quỹ là rất đúng đắn, phù hợp với tình hình thực tế và thực trạng của quỹ BHYT trong thời gian qua, nhưng trước khi tiến hành công việc

đầu tư thì chúng ta phải cân nhắc xem là lĩnh vực đầu tư nào đem lại mức lợi

nhuận cao nhất nhưng mức rủi ro lại không quá cao, nếu chúng ta không xem trọng công việc này thì nếu không cần thận thì số tiền thu về không những không có mà còn làm thâm hụt quỹ BHYT Ngoài ra thì chúng ta cũng nên

cân nhắc xem là nên đầu tư vào những thời điểm nào là thích hợp nhất, để có thể tối đa hóa lợi nhuận thu được và giảm thiểu hóa những rủi ro do hoạt động

đầu tư đó đem lại

Ngoài những biện pháp nhằm nâng cao số thu, hạn chế việc chỉ tiêu lãng

phí quỹ BHYT để nhằm ồn định, cân đối quỹ thì một biện pháp cũng rất quan

trọng nữa trong việc giúp gia tăng khoản thu cho quỹ BHYT, góp phần đáng

kế việc nâng cao chất lượng phục vụ của BHYT đó chính là việc đầu tư quỹ

Việc đầu tư này chính là việc cơ quan sử dụng qũy BHYT đem một số tiền

nhất định của quỹ đề đầu tư vào các giấy tờ có giá, các chứng khoán công ty, trái phiếu Chính phủ tất cả nhằm mục đích là tăng thêm khoản thu cho quỹ BHYT Việc làm này là rất thiết thực và cần thiết, điều đó sẽ tạo điều kiện để

cơ quan BHXH dễ dàng hơn trong việc tính toán các khoản chỉ cho người tham gia BHYT và giúp nâng cao chất lượng phục vụ cho người bệnh

Tuy nhiên, bên cạnh những mặt tích cực mà đầu tư quỹ đem lại, thì điều

đó cũng chứa đựng nhiều rủi ro tiềm ấn, có thể gây ra nguy cơ mắt vốn cho

quỹ, từ đó không những không tạo ra được lợi nhuận cho quỹ mà còn gây ra

những bắt ồn cho tình hình cân đối quỹ Chính vì vậy mà đòi hỏi các cơ quan quản lí quỹ phải có những biện pháp kiểm soát tốt nguồn vốn mà mình đã bỏ

ra, xem xét nên đầu tư vào những lĩnh vực nào thực sự có hiệu quả nhưng

nguy cơ rúi ro ít và nếu có thì phải có những biện pháp thích hợp đề nhằm đối phó tốt với những biến động đó nếu nó có xảy ra

CHUONG 2: THUC TRANG QUAN Li QUY BAO HIEM Y

TE O VIET NAM

2.1/ Một số nét về quá trình hình thành và phát triển của BHYT trong thời gian qua:

2.1.1/ Giới thiệu khái quát

Trong thập kỉ §0, trước sự khủng hoảng về tài chính trong khám chữa

bệnh, hàng loạt nước phát triển đã lựa chọn thực hiện chính sách BHYT - một

cơ chế đảm bảo tài chính cho công tác khám chữa bệnh đã được thực hiển ở nhiều nước phát triển.So với các cơ chế tài chính khác như thu viện phí trực

tiếp, BHYT có nhiều ưu điểm, vừa thể hiện tính cộng đồng xã hội vừa đảm

bảo công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh

Ở nước ta kể từ sau giải phóng thống nhất đất nước 1975, các cơ sở

khám chữa bệnh phải đối mặt voi rất nhiều khó khăn, trong đó có khó khăn về tài chính Người dân được khám chữa bệnh không phái trả tiền nhưng ngân sách Nhà nước đầu tư cho y tế còn rất hạn chế, không đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân Các cơ sở KCB từ trung ương đến địa phương đều thiếu kinh phí một cách tram trong, cơ sở hạ tầng xuống cấp, đới sống của cán bộ nhân viên y tế gặp nhiều khó khăn đã có ảnh hưởng nghiêm trọng đến

tỉnh thần và chất lượng KCB của các cơ sở khám chữa bệnh trong cả nước

Trước tình hình đó thực hiện chủ trương đổi mới trong lĩnh vực y tế với phương châm “ Nhà nước và nhân dân cùng làm” theo tỉnh thần nghị quyết của đại hội Đảng toàn quốc lần thứ VI ( tháng 12/1986), Nhà nước đã cho phép các cơ sở khám chữa bệnh thu một phần viện phí(Quyết định số

45/HĐBT ngày 24/4/1989) nhằm huy động sự đóng góp của một bộ phận

người dân có khả năng chỉ trả, hạn chế sự bao cấp tran lan của Nhà nước dé tập trung cho những đối tượng ưu đãi xã hội, người nghèo Tuy nhiên bên

cạnh những kết quả đạt được, chính sách thu viện phí đã bộc lộ nhiều vấn đề mang tính xã hội, nhân đạo,tác động đến khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và gánh nặng về chỉ phí trong khám chữa bện của người dân, nhất là với những

người có thu nhập thấp, những người nghỉ hưu, mắt sức lao động, trẻ em

Để giải quyết những bắt cập của việc thu viện phí trực tiếp, chính sách

BHYT đã được Bộ Y Tế nghiên cứu và tổ chức thực hiện thí điểm từ cuối

năm 1989 ở một số tỉnh thành phố với các hình thức và tên gọi khác nhau

như Quỹ bảo hiểm sức khoẻ, Quỹ khám chữa bệnh nhân đạo, Quỹ BHYT tự

nguyện sau một thời gian và từ những kết quả thu được trong thực hiện thí điểm đã cho thấy hướng đi đúng đắn trong việc lựa chọn chính sách BHYT để

huy động nguồn tài chính ồn định.Trên cơ sở những kết quả đạt được và kinh

nghiệm rút ra trong quá trình thí điểm, ngày 15/8/1992 Hội Đồng Bộ Trưởng ( nay là Chính phú) đã ban hành nghị định 299/HĐBT kèm theo điều lệ bảo hiểm y tế, đánh dấu sự ra đời chính thức của chính sách BHYT ở nước ta 2.1.2/Giai đoạn hình thành chính sách, xây dựng bộ máy thực hiện chính sách( năm 1992 -T8/1998)

Chính sách BHYT trong giai đoạn này thực hiện theo điều lệ BHYT ban

hành kèm theo nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 và được bồ sung bằng nghị định số 47/CP ban hành ngày 6/6/1994

Đối tượng tham gia BHYT bao gồm: cán bộ, công chức, viên chức, cán

bộ hưu trí, mất sức lao động ở các khu vực hành chính sự nghiệp, người lao động khu vực sản xuất kinh doanh của Nhà nước và tư nhân nếu có từ 10 lao động trở lên.Các đối tượng khác tham gia BHYT theo khá năng và nhu cầu trên cơ sở tự nguyện

Phạm vi quyền lợi: đảm bảo quyền lợi cơ bản trong khám chữa bệnh, cả

nội trú và ngoại trú và không thực hiện cùng chỉ trả

Mức đóng đối với đối tượng tham gia bắt buộc được quy định là 3% mức lương và phụ cấp theo lương, trong đó người lao động đóng 1% và người sứ

dụng lao động đóng 2%

Về tô chứa thực hiện BHYT: trong giai đoạn này hệ thống BHYT trực

thuộc Bộ Y tế và được tổ chức theo quy định của thông tư 11/BYT-TT ngày 17/9/1992 của Bộ Y tế, bao gồm cơ quan BHYT thuộc Bộ Y tế và BHYT

tỉnh, thành phố là một bộ phận trực thuộc sở Y tế Quỹ BHYT được quản lí theo từng tỉnh, hạch toán độc lập, không có sự bù đắp, điều tiết, hỗ trợ lẫn nhau( theo mô hình đa quỹ).Cơ quản BHYT ở trung ương có trách nhiệm quản lí ,hướng dẫn chuyên môn, nghiệp vụ với BHYT các tỉnh và ngành dưới

sự giám sát của hội đồng BHYT Việt Nam BHYT tỉnh, thành phố và ngành chịu sự giám sát của hội đồng quản trị BHYT địa phương hoặc của ngành

Trong giai đoạn này, mặc dù còn non trẻ, chưa có kinh nghiệm, nhiều khó khăn, vướng mắc trong tô chức thực hiện nhưng đã đạt được những kết

quả nhất định Số người tham gia BHYT ngày càng tăng Năm 1995, số người tham gia BHYT đạt trên 7,l triệu người, tăng gần gấp đôi năm 1993; năm

1998 đạt trên 9.89 triệu thẻ, tăng gần gấp 3 lần năm 1993

Một số hạn chế: do hệ thống văn bản pháp luật quy định chưa đồng bộ,

vừa làm vừa hoàn thiện nên cả ba bên: người tham gia bảo hiểm, cơ quan bảo hiểm và cơ sở khám chữa bệnh đều có những khó khăn, vướng mắc Các vẫn

đề phổ biến là: chủ sử dụng lao động tìm cách không mua bảo hiểm cho người lao động, nên số người tham gia BHYT còn rất ít; quỹ không tập trung thống

nhất mà đo các địa phương tự quản lí dẫn đến tình trạng quyền lợi BHYT

không thống nhất trên phạm vi toàn quốc; khi một địa phương có nguy cơ mắt

cân đối thì chưa có cơ chế điều tiết; các địa phương coi quỹ BHYT là một nguồn ngân sách, nên nguồn ngân sách kết dư của quỹ BHYT đã được một số địa phương điều tiết để chỉ cho các khoản mục chỉ tiêu khác

Trong giai đoạn 1993-1998, mặc dù số người tham gia BHYT ngày càng

tăng nhưng vấn đề nóng bỏng của giai đoạn này là tình trạng bội chỉ quỹ khám chữa bệnh Trên thực tế việc quản lí BHYT trên cả nước gặp khó khăn,

đặc biệt là vấn đề không thống nhất giữa các địa phương, các quỹ BHYT

trong giải quyết quyền lợi BHYT Bên cạnh đó với sự đổi mới điều kiện kinh

tế trong những năm 90, đời sống người dân được cải thiện rõ rệt, hệ thống y tế

được cải tạo, nâng cấp, người dân có điều kiện tiếp cận với dịch vụ y tế tốt hơn, với công nghệ cao hơn, sử dụng thuốc thế hệ mới, do đó chỉ phí khám

chữa bệnh cũng gia tăng nhanh chóng Hệ thống BHYT đứng trước nguy cơ mắt cân đối thu chi Bảo hiểm y tế tự nguyện tuy đã bước đầu hình thành và phát triển nhưng việc tổ chức thực hiện còn nhiều khó khăn do thiếu quy định

cụ thé

2.1.3/ Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến tháng 6/2005 (từ khi ban hành nghị định số 58/1998/ NĐ-CP của Chính phú ngày 13/8/1998)- giai đoạn mở

rộng đối tượng, cúng cố bộ máy tổ chức

Để giải quyết những bắt cập trong quá trình thực hiện nghị định số 299, ngày 13/8/1998, Chính phủ đã ban hành nghị định số 58/1998/ NĐ-CP nhằm

mở rộng chính sách BHYT, đa đạng hóa các loại hình bảo hiểm để mở rộng đối tượng tham gia Xác định rõ trách nhiệm và nghĩa vụ của các bên liên

quan đến tổ chức thực hiện BHYT; đảm bảo cân đối quỹ, thống nhất quyền lợi giữa các địa phương, các đối tượng; thống nhất quản lí để việc triển khai được đồng bộ

Các điểm mới quan trọng được sửa đổi bố sung trong nghị định 5§ so

với nghị định 299 là:

-Bộ máy thực hiện BHYT được tố chức thống nhất từ trung ương đến địa phương và trực thuộc bộ Y tế

- Qũy BHYT được quản lí tập trung, thống nhất trên phạm vi cả nước và

được hạch toán độc lập với ngân sa chs Nhà nước

- Mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc đối với cán bộ xã, phường, thị trần hưởng sinh hoạt phí hàng tháng, người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương đến xã phường, các đối tượng là người có công

theo pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng

- Quyén lợi được mở rộng hơn, được thanh toán một phần chi phi đối với

các trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu hoặc tự chọn thầy thuốc

- Bảo hiểm y tế tự nguyện đã có khung pháp lí cụ thể hơn đến triển khai thực hiện( quy định lệ phí thu, chi, phân bổ nguồn quỹ cho các hoạt động khám chữa bệnh và y tế học đường)

- Qũy KCB được phân bổ để chi cho chăm sóc sức khỏe ban đầu; đảm bảo thanh toán cho KCB ngoại trú và chi trả theo dịch vụ đối với nội trú

- Qũy quản lí được trích trên tỉ lệ thu ( 8,5%) để chỉ cho con người, cơ sở vật chất và các hoạt động quản lí hành chính khác của hệ thống BHYT

- Áp dụng quy định” cùng chỉ trả” 20% chỉ phí KCB đối với một số đối tượng( trừ học sinh, người về hưu, người nghèo, người có công với cách mạng) như một biện pháp kiểm soát, chống lạm dụng quỹ BHYT

Trong giai đoạn này có sự thay đồi về tổ chức hệ thống: từ 1/3/2003 hệ

thống BHYT được chuyền giao từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam theo Quyết

định số 20/QĐ-TTg ngày 20/1/2002 của Thủ tướng Chính phủ.Với sự sát

nhập này quỹ BHYT trở thành quỹ thành phần của quỹ BHXH được quản lí tập trung, thống nhất toàn diện theo quy chế quản lí tài chính đối với BHXH Việt Nam.Cơ chế quản lí BHYT theo mô hình đơn quỹ tập trung, với sự quản

lí điều hành của bộ máy vừa làm BHYT, vừa thu và chỉ trả lương hưu và các chính sách khác của BHXH nên đã tạo ra nhiều thay đổi trong chính sách thực

hiện BHYT

2.1.4/ Giai đoạn từ tháng 7/2005 đến nay( kế từ khi ban hành nghị định

số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phú): giai đoạn mớ rộng

BHYT cho các đối tượng xã hội với sự hỗ trợ của Nhà nước

Sau 7 năm thực hiện, nghị định 58/1998/NĐ-CP đã mang lại những kết

quá đáng khích lệ trên nhiều mặt: đối tượng tham gia nagỳ càng tăng, đến cuối năm 2004 đã bao phủ khoảng 23% dân số theo cả 2 hình thức là BYHT bắt buộc và BHYT tự nguyện; số thu từ BHYT chiếm khoảng 28-32% tổng chỉ ngân sách Nhà nước cấp cho cơ sở KCB, vừa đảm bảo nguồn thu cho cơ

sở KCB vừa đảm bảo tính công bằng trong KCB thông qua cơ chế bảo hiểm trên phạm vi cả nước Tuy nhiên, bên cạnh một số kết quả đạt được cùng với

sự phát triển kinh tế- xã hội và một số chính sách mới ban hành liên quan đến

hệ thống y tế, cơ sở KCB, nghị định 58 cũng đã bộc lộ một số bất cập cần phải điều chỉnh, bao gồm:

- Một số đối tượng thực hiện BHYT bắt buộc nhưng chưa bé sung vao

nhóm thực hiện BHYT bắt buộc, Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện mới

chỉ dựng lại ở học sinh, sinh viên, chưa mở rộng sang các đối tượng khác

- Chưa quy định rõ phạm vi, mức độ quyền lợi mà người tham gia

BHYT được hưởng trong khi sự tiến bộ về khoa học và công nghệ trong y học

lại phát triển rất nhanh (chụp công hưởng từ, nội soi, các loại vật tư tiêu hao đặc biệt )

- Phương thức chỉ trả 20% chỉ được thực hiện ở một số đối tượng là những người có mức đóng góp cao( viên chức,cán bộ, đương chức, người lao

động trong các doanh nghiệp ) nhưng lại ít sử dụng dịch vụ y tế, điều này

được cho là không bình đắng giữa các nhóm đối tượng

- Phương thức thanh toán duy nhất là theo phí dịch vụ, vừa tăng chỉ phí

hành chính vừa chứa đựng rủi ro cao đối với sự an toàn quỹ của hệ thống BHYT và không có tác dụng khuyến khích cơ sở KCB và người tham gia bảo

hiểm tiết kiệm và nâng cao hiệu quả chỉ phí

- Qũy BHYT kết dư tương đối lớn ( hơn 2000 tỷ đồng) trong khi quyền

lợi của người bệnh còn có nhiều bất cập( nhiều dịch vụ kĩ thuật cao chưa được thanh toán, khống chế trần thanh toán trong nội trú )

- Trách nhiệm của các cơ quan Nhà nước về BHYT chưa rõ, chưa đầy đủ

sau khi BHYT sát nhập với BHXH

Để giải quyến những bất cập trên ngày 16/5/2005 Chính phủ ban hành nghị định số 63/2005/NĐ-CP kèm theo điều lệ BHYT sửa đổi:

- Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được mở rộng đến tất cả các đối tượng có quan hệ lao động có hợp đồng lao động từ 3 tháng trở lên, giáo viên trong các cơ sở bán công, tư thục, đặc biệt là với các đối tượng chính sách xã hội và người nghèo với sự hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước

- Mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện: bên cạnh BHYT học sinh, BHYT còn triển khai đưới hình thức BHYT hộ gia đình, hội viên hội

đoàn thể

- Mở rộng quyền lợi thanh toán cho một số dịch vụ như xét nghiệm chân đoán HIV; chi phí vận chuyền cho một số nhóm đối tượng; thanh toán trong trường hợp khám chữa bệnh tự chọn theo tuyến chuyên môn kĩ thuật phù hợp

- Mé réng co sé KCB BHYT, ca céng lap va tu nhan; thay déi co ché cùng chỉ trả; ngoài cơ chế thanh toán theo phí dịch vụ, bổ sung các phương thức thanh toán với cơ sở KCB theo phương thức khám định suất hoặc thanh

toán theo chân đoán

- Toàn bộ phí BHYT được sử dụng để thanh toán chỉ phí KCB, không

trích chỉ cho bộ máy; quỹ KCB được điều hòa chung

- Bộ Y tế cùng Bộ Tài chính, Bộ Nội vụ cùng UBND các tỉnh thành phố

thực hiện chức năng quản lí Nhà nước về BHYT; cơ quan thực hiện BHYT là

Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Với các điều chỉnh như trên sau hơn 2 năm thực hiện số đối tượng tham

gia BHYT gia tăng nhanh chóng, cả bắt buộc và tự nguyện

2.2/ Thực trạng quản lí quỹ BHYT:

2.2.1/ Quan lí nguồn hình thành quỹ BHYT:

* Quản lí phí BHYT

- Xây dựng mức phí BHYT

Việc quản lí thu của BHYT bao gồm việc quán lí để đối tượng tham gia

mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT Đề công tác thu thực sự

đạt hiệu quả thì cần phải có một kế hoạch thu rõ ràng Đề có được một quá trình thu đạt hiệu quả thi việc quy định mức phí là một điều kiện rất quan

trọng

Mức đóng BHYT bắt buộc về cơ bản không thay đổi trong những năm qua với mức quy định là 3% tiền lương và phụ cấp, như vậy mức đóng BHYT tăng tuyệt đối là nhờ điều chỉnh tiền lương Hiện nay mức đóng BHYT ở cả 2

khu vực BHYT bắt buộc và tự nguyện có sự chênh lệch lớn và chưa đáp ứng

được so với nhu cầu chỉ phí thực tế.Mặc dù số đối tượng tham gia BHYT tăng

nhưng mức đóng bình quân không tăng vì số đối tượng mới tham gia chủ yếu

là người nghèo đóng phí thấp (60000/người/năm 2006 và 80000/người/2007), chỉ bằng 1/5 mức đóng bình quân của đối tượng bắt buộc

Năm 2006 mức đóng BHYT bình quân chung là 130.84đồng/người/năm; mức đóng bình quân của nhóm bắt buộc là 316.178 đồng/người/năm và của nhóm tự nguyện là 67.077 đồng/người/năm, chỉ bằng 1/5 mức đóng trung bình cúa nhóm bắt buộc.Với mức đóng thấp so với phạm vi quyền lợi và các yếu tố tăng giá khác, quỹ BHYT đã mắt cân đối thu chỉ từ năm 2005

Việc quy định từng mức thu của các đối tượng tham gia BHYT được quy định cụ thể như sau:

- Căn cứ vào đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, mức đóng, trách

nhiệm và phương thức đóng phí BHYT được áp dụng như sau:

-Người lao động Việt Nam làm việc theo hợp đồng lao động đủ từ 3

tháng trở lên và hợp đồng lao động không thời hạn trong các doanh nghiệp, các cơ quan, tổ chức sau:

+ Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo luật doanh nghiệp Nhà nước bao gồm: đoanh nghiệp hoạt động sản xuất, kinh doanh, doanh nghiệp hoạt

động công ích, doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang

+ Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo luật đoanh nghiệp, bao gồm:

công ty trách nhiệm hữu hạn, công ty cô phần, công ty hợp danh, doanh nghiệp tư nhân

+ Doanh nghiệp hoạt động theo luật đầu tư nước ngoài tại Việt Nam, bao gồm: doanh nghiệp liên doanh, doanh nghiệp 100% vốn nước ngoài

+ Doanh nghiệp thuộc các ngành nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp

+ Họp tác xã được thành lập và hoạt động theo luật hợp tác xã

+ Doanh nghiệp của các tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội

+ Các cơ quan Nhà nước, đơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức

chính trị, tổ chức chính trị - xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề nghiệp

và các tô chức xã hội khác

+ Trạm y tế xã, phường, thi tran

+ Các trường mầm non, giáo dục công lập

+ Cơ quan tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức nước ngoài tại Việt Nam, trừ

trường hợp điều ước quốc tế, hiệp định đa phương, song phương mà nước cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã kí kết hoặc tham gia có quy định khác

+ Cơ sở bán công, dân lập, tư nhân hoặc thuộc các ngành văn hoá, y tẾ, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể thao và các ngành sự nghiệp khác + Các tổ chức có sử dụng lao động được thành lập và hoạt động hợp

pháp

- Người lao động quy định tại khoản trên mà nếu làm việc theo hợp đồng

lao động có thời hạn dưới 3 tháng, mà khi hết thời gian hợp đồng mà vẫn tiếp

tục làm việc hoặc giao kết hợp đồng mới với người sử dụng lao động thi phải

tham gia BHYT bắt buộc

- Các đối tượng thuộc quy định ở trên mức đóng BHYT hàng tháng bằng

3% tiền lương theo ngạch bậc, chức vụ, tiền công hàng tháng ghi trong hợp đồng và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vượt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lưu Trong đó cơ quan, đơn vị, tổ chức doanh nghiệp đóng góp 2% và người lao động là 1%

- Người sử dụng lao động có trách nhiệm trích tiền đóng góp BHYT thuộc trách nhiệm của mình và thu tiền đóng BHYT cho người lao động theo

tỷ lệ quy định để nộp cho các cơ quan BHXH theo định kì hàng tháng

- Nhà nước khuyến khích người sử dụng lao đông trong các doanh

nghiệp đóng toàn bộ phí BHYT cho người lao động Trong trường hợp này thì

phí BHYT cho người doanh nghiệp được hạch toán 2% vào chỉ phí sản xuất

và 1% từ quỹ doanh nghiệp

* Cán bộ công chức, viên chức theo pháp lệnh cán bộ công chức, viên chức với mức đóng hàng tháng bằng 3% tiền lương theo ngạch bậc, chức vụ

và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vượt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lưu Trong đó cơ quan quản lí cán bộ, công chức, viên chức có trách nhiệm đóng 2%; cán bộ, viên

chức đóng 1%

* Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mắt sức lao động hàng tháng với mức đóng bằng 3% tiền lương hưu, trợ cấp mắt sức lao động Cơ quan BHXH lập danh sách và đóng cả 3%

* Cán bộ xã phường thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng theo quy định, người đang hưởng trợ cấp tai nạn lao động - bệnh

nghề nghiệp hàng tháng, không thuộc đối tượng tham gia BHYT khác; công nhân cao su nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng : mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu chung Cơ quan BHXH lập danh sách và đóng cả 3%

* Đại biểu quốc hội, đại biểu hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp, không thuộc biên chế Nhà nước và biên chế của các tổ chức chính trị - xã hội không hưởng chế độ BHXH hàng tháng và không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc khác: mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương tối thiểu

chung.Hội đồng nhân dân tinh, thành phó trực thuộc trung ương lập danh sách

và đóng phí BHYT cho đại biểu quốc hội thuộc đoàn đại biểu danh sách và đóng phí BHYT cho các đại biều thuộc đoàn đại biểu quốc hội của đại

phương Hội đồng nhân dân từng cấp lập đanh sách và có trách nhiệm đóng

BHYT cho đại biểu của hội đồng nhân dân cấp đó, ngân sách Nhà nước đảm bảo nguồn kinh phí đóng BHYT cho đối tượng này theo phân cấp ngân sách

Nhà nước hiện hành

* Người có công với cách mạng đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng

theo quy định, không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc quy định tại các

điều trên, gồm:

- Người hoạt động cách mạng trước tháng tắm năm 1945

- Vợ hoặc chồng, bố mẹ đẻ, con của liệt sĩ, người có công nuôi liệt sĩ

- Anh hùng lực lượng vũ trang, anh hùng lao động, bà mẹ Việt Nam anh hùng

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh bị mắt sức lao

động như thương tật từ 21% trở lên, kể cả thương binh loại B được xác nhận

từ trước 31/12/1993 trở về trước

- Người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù,

đày có giấy chứng nhận theo quy định

- Bệnh binh mắt sức lao động do bệnh tật từ 61% trở lên, kể cả bệnh binh

bị mất sức lao động từ 41% đến 60% được xác nhận từ 31/12/1994 trở về trước

- Người có công giúp đỡ cách mạng

- Người được hưởng trợ cấp phục vụ và con thứ nhất, thứ hai dưới 18 tuổi của thương binh, bệnh binh bị mắt sức lao động từ §1% trở lên

- Cac déi tượng khác theo quy định của pháp luật

Mức đóng BHYT hàng tháng của các đối tượng trên là 3% tiền lương tối

thiểu Cơ quan lao động — thương binh và xã hội lập danh sách và đóng cả 3%

từ nguồn ngân sách Nhà nước

*Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoá học do Mĩ sử dụng trong chiến tranh tại Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng: mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% mức lương tối thiểu chung Cơ quan lao động — thương binh và xã hội lập danh sách và đóng cả 3% từ nguồn ngân sách Nhà nước

* Cán bộ xã già, yếu nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng theo quy định thì có mức đóng là 3% tiền lương tối thiểu, Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn nơi đối tượng đang hưởng trợ cấp cư trú lập danh sách, đăng kí với cơ

quan BHXH và đóng cả 3%

* Thân nhân sĩ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ; thân nhân sĩ quan

nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc khác, bao gồm:

- Bố, mẹ đẻ của sĩ quan; bố, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng sĩ quan

- Bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp của sĩ quan, của vợ hoặc chồng sĩ quan

- Vợ hoặc chồng của sĩ quan

- Con đẻ, con nuôi hợp pháp của sĩ quan dưới 18 tuổi, con đẻ, con nuôi hợp pháp của sĩ quan đủ I8 tuổi trở lên nhưng bị tàn tật, mất khả năng lao động theo quy định của pháp luật

Mức đóng BHYT hàng tháng của thân nhân sĩ quan bằng 3% tiền lương

tối thiểu Bộ Quốc phòng, Bộ Công an ( sau khi thống nhất với Bộ Y tế, Bộ

Tài chính) hướng dẫn về trách nhiệm, phương thức đóng BHYT cho đối tượng này

Các đối tượng bảo trợ xã hội: mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu chung Ủy ban nhân dân xã lập danh sách và đóng cả 3% cho

đối tượng hưởng trợ cấp xã hội tại cộng đồng từ nguồn ngân sách xã Trung

tâm nuôi dưỡng, trung tâm bảo trợ xã hội lập danh sách và đóng cả 3% cho đối tượng đang sống tại trung tâm từ nguồn ngân sách Nhà nước cấp cho

* Các đối tượng được hưởng chế độ khám, chữa bệnh cho người nghèo

Mức đóng BHYT tạm thời là 50.000 đồng/ người/ năm Cơ quan lao động - thương binh và xã hội lập danh sách và mua BHYT cho đối tượng này từ nguồn ngân sách Nhà nước

* Cựu chiến binh thời kì chống Pháp, Mĩ ngoài các đối tượng đã tham

gia BHYT bắt buộc theo quy định, bao gồm quân nhân, công nhân viên Quốc phòng đã chiến đấu và phục vụ chiến tranh trong các đơn vị thuộc Quân đội

nhân dân Việt Nam từ ngày 30/4/1975 trở về trước: mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu do ngân sách Nhà nước Hội cựu chiến binh nơi đối tượng cư trú lập danh sách gửi Ủy ban nhân dân phường, xã, thị tran để gửi Hội cựu chiến binh cấp tỉnh phê duyệt và báo cáo ủy ban nhân dân cấp tỉnh bố trí ngân sách theo phân cấp ngân sách hiện hành