Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh quảng trị

Đốitượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh không phân biệt tronghay ngoài công lập và được Quỹ BHYT thanh toán khi đi KCB đúng quy định.Tuy nhiên, công tác quản lý quỹ BH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

NGUYỄN HOÀI PHONG

HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI

TỈNH QUẢNG TRỊ

Chuyên ngành : Quản lý kinh tế

Mã số : 83.404.10

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS MAI VĂN XUÂN

HUẾ, NĂM 2018Đại học kinh tế Huế

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và được

sự hướng dẫn khoa học của PGS TS Mai Văn Xuân Các nội dung nghiêncứu, kết quả trong đề tài này là trung thực và chưa công bố dưới bất kỳ hìnhthức nào trước đây Những số liệu trong các bảng biểu phục vụ cho việcphân tích, nhận xét, đánh giá được chính tác giả thu thập từ các nguồn khácnhau có ghi rõ trong phần tài liệu tham khảo

Người viết cam đoan

Nguyễn Hoài PhongĐại học kinh tế Huế

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình h ọc tập, nghiên cứu mặc dù gặp nhiều khó khăn, song tôi

đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ nhiệt tình của các thầy, cô giáo, lãnh đạo cơ quan, b ạn bè, đồng nghiệp, các đơn vị, cá nhân liên quan và gia đình đã tạo điều

ki ện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này.

L ời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thầy giáo PGS.TS Mai Văn Xuân đã nhiệt tình hướng dẫn đầy trách nhiệm, chỉ bảo, tham gia ý ki ến quý báu, giúp đỡ, động viên tôi khắc phục, vượt qua khó khăn trong quá trình nghiên c ứu để tôi hoàn chỉnh bản luận văn này.

Tôi xin chân thành c ảm ơn các thầy, cô giáo Trường Đại học Kinh tế - Đại

h ọc Huế đã cung cấp cho tôi những thông tin, kiến thức, truyền đạt những kinh nghi ệm trong quá trình tôi học lớp cao học để tôi ứng dụng vào nội dung của bản

lu ận văn.

Tôi xin c ảm ơn lãnh đạo cùng toàn thể cán bộ, công chức, viên chức Bảo

hi ểm xã hội tỉnh Quảng Trị đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình h ọc tập và nghiên cứu; trân trọng cảm ơn tới các cơ quan, đơn vị, cá nhân

đã cộng tác giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập thông tin, dữ liệu, nghiên cứu

lu ận văn.

Tôi xin bày t ỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, cổ vũ và tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi yên tâm h ọc tập và nghiên cứu./.

Qu ảng Trị, ngày 05 tháng 3 năm 2018

Tác gi ả

Nguy ễn Hoài Phong

Đại học kinh tế Huế

TÓM LƯỢC LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ

Họ và tên học viên: NGUYỄN HOÀI PHONG

Chuyên ngành: Quản lý kinh tế Mã số: 83.404.10Niên khóa: 2016 - 2018

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS MAI VĂN XUÂN

Tên đề tài: “HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y

Xuất phát từ những hạn chế cần phải hoàn thiện trong công tác quản lý quỹBảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị, tác giả đã chọn đề tài nêu trên đểlàm luận văn thạc sĩ

Qua nghiên cứu, đề tài đã giúp hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về côngtác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế

Đề tài đã phân tích, đánh giá được những ưu điểm, hạn chế và nguyên nhâncũng như rút ra những bài học kinh nghiệm trong công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y

tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị

Từ những kết quả phân tích, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ Bảohiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị giai đoạn 2014 - 2016, kết quả phântích số liệu từ mẫu điều tra, khảo sát 120 đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế trên địabàn tỉnh Quảng Trị, đề tài đã rút ra được kết luận và đề xuất một số giải pháp, kiếnnghị đối với các Bộ, Ngành ở Trung ương, đối với Ủy ban nhân dân tỉnh và các Sở,Ngành có liên quan tại địa phương nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ Bảo hiểm

y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị đến năm 2020, để đảm bảo nguồn quỹ Bảohiểm y tế được ổn định, bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi chính đáng chongười tham gia Bảo hiểm y tế

Đại học kinh tế Huế

Đại học kinh tế Huế

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC SƠ ĐỒ vi

I PHẦN MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết của đề tài 1

2 Mục đích nghiên cứu đề tài 2

2.1 Mục tiêu chung 2

2.2 Mục tiêu cụ thể 2

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3

4 Phương pháp nghiên cứu 3

4.1 Phương pháp thu thập số liệu 3

4.2 Phương pháp phân tích 3

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 5

1.1 Khái quát về BHYT và quản lý quỹ BHYT 5

1.1.1 Một số khái niệm 5

1.1.2 Chức năng của quỹ BHYT 6

1.1.3 Đặc điểm quỹ BHYT 7

1.1.4 Nguyên tắc thực hiện BHYT 7

1.1.5 Đối tượng tham gia BHYT 7

1.1.6 Phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT 9

1.1.6.1 Phạm vi được hưởng BHYT 9

1.1.6.2 Mức hưởng BHYT 10

1.1.7 Nguồn hình thành quỹ BHYT 13

Đại học kinh tế Huế

1.1.8 Sử dụng quỹ BHYT 14

1.2 Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT 14

1.2.1 Lập kế hoạch thu, chi BHYT 14

1.2.2 Quản lý thu 16

1.2.3 Quản lý chi BHYT, phân bổ sử dụng 19

1.2.4 Giám định BHYT 20

1.2.5 Tạm ứng quỹ 21

1.2.6 Thanh, quyết toán quỹ 21

1.3 Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT 22

1.4 Trách nhiệm quản lý quỹ BHYT 23

1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT 26

1.5.1 Các yếu tố bên ngoài 26

1.5.2 Các yếu tố bên trong tác động đến quỹ BHYT 29

1.6 Các tiêu chí đánh giá công tác quản lý quỹ BHYT 32

1.6.1 Chỉ tiêu phản ánh tính khả thi, hiệu quả của công tác lập kế hoạch thu chi 32

1.6.2 Tiêu chí đánh giá tỷ lệ thực tế sử dụng (chi) quỹ BHYT 32

1.6.3 Chỉ tiêu cân đối thu - chi BHYT 33

1.6.4 Chỉ tiêu phản ánh tính hiệu quả của công tác giám định BHYT 33

1.7 Kinh nghiệm về quản lý quỹ BHYT 34

1.7.1 Ấn Độ 34

1.7.2 Cộng hòa Pháp 34

1.7.3 Thành phố Đà Nẵng 34

1.7.4 Bài học kinh nghiệm cho BHXH tỉnh Quảng Trị 36

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ 38

2.1 Khái quát BHXH tỉnh Quảng Trị 38

2.1.1 Khái quát quá trình hình thành và phát triển của BHXH tỉnh Quảng Trị 38

2.1.2 Vị trí, chức năng của BHXH tỉnh Quảng Trị .39

2.1.3 Nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH tỉnh Quảng Trị 39

Đại học kinh tế Huế

2.1.4 Cơ cấu tổ chức bộ máy giúp việc Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Trị 41

2.1.5 Chế độ quản lý, chế độ làm việc và trách nhiệm của Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Trị 42

2.2 Tình hình tham gia các chính sách BHXH, BHYT, BHTN tại BHXH tỉnh Quảng Trị 43

2.3 Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị 44

2.3.1 Lập kế hoạch thu - chi BHYT 44

2.3.2 Quản lý thu BHYT 48

2.3.3 Quản lý chi BHYT 52

2.3.4 Giám định BHYT 58

2.3.5 Tạm ứng quỹ BHYT 59

2.3.6 Thanh, quyết toán quỹ BHYT 60

2.4 Đánh giá của đối tượng điều tra về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị 63

2.4.1 Mô tả mẫu điều tra 63

2.4.1.1 Phương pháp chọn mẫu điều tra 63

2.4.1.2 Thông tin về mẫu điều tra 64

2.4.2 Bảng mã hóa các biến 65

2.4.3 Đánh giá của đối tượng điều tra về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị 66

2.4.3.1 Kiểm định độ tin cậy của thang đo 66

2.4.3.2 Phân tích nhân tố khám phá EFA 67

2.4.3.3 Đánh giá chung của đối tượng điều tra về các nội dung quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị 69

2.5 Đánh giá chung về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị 74

2.5.1 Ưu điểm 74

2.5.2 Hạn chế 75

2.5.3 Nguyên nhân hạn chế 76

Đại học kinh tế Huế

CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO

HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ 78

3.1 Quan điểm, định hướng nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT 78

3.2 Một số giải pháp chủ yếu nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại Quảng Trị 79

3.2.1 Tiếp tục đẩy mạnh, tăng cường công tác truyền thông về chính sách BHYT 79 3.2.2 Mở rộng đối tượng tham gia BHYT 81

3.2.3 Hoàn thiện quá trình quản lý thu, chi quỹ KCB BHYT 82

3.2.4 Hoàn thiện công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT83 3.2.5 Hoàn thiện công tác tổ chức, đào tạo cán bộ 84

3.2.6 Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tại tuyến y tế cơ sở 85

PHẦN III KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 87

1 Kết luận 87

2 Kiến nghị 88

DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO 90

Đại học kinh tế Huế

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Chi tiết mức đóng và các đối tượng đóng BHYT 18

Bảng 2.1: Tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN tại Tỉnh Quảng Trị 2014-2016 43

Bảng 2.2: Tình hình tham gia BHYT tại tỉnh Quảng Trị 2014-2016 44

Bảng 2.3: Kế hoạch giao và kết quả thực hiện thu BHYT 47

Bảng 2.4: Tình hình thực hiện kế hoạch chi BHYT của tỉnh Quảng Trị 47

Bảng 2.5: Kết quả quản lý đối tượng thu BHYT giai đoạn 2014-2016 50

Bảng 2.6: Kết quả quản lý kinh phí thu BHYT tỉnh Quảng Trị 50

Bảng 2.7: Tình hình nợ đọng BHYT tại Tỉnh Quảng Trị từ 2014-2016 51

Bảng 2.8 Tình hình chi trả các chế độ BHYT từ 2014-2016 55

Bảng 2.9: Tổng hợp chi phí KCB theo nhóm đối tượng tại các cơ sở KCB BHYT tỉnh Quảng Trị 57

Bảng 2.10: Tình hình giám định chi trả BHYT tại Tỉnh Quảng Trị 58

Bảng 2.11: Kết quả quản lý tạm ứng quỹ BHYT 60

Bảng 2.12: Tình hình cân đối thu - chi quỹ BHYT tại Tỉnh Quảng Trị 61

Bảng 2.13: Tình hình cân đối thu chi theo từng nhóm đối tượng 62

Bảng 2.14: Mô tả mẫu điều tra 64

Bảng 2.15: Mã hóa các biến trong mô hình 65

Bảng 2.16: Đánh giá chung của đối tượng điều tra về các nội dung quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị 67

Bảng 2.17: Kiểm định KMO và Bartlett's 68

Bảng 2.18: Ma trận xoay các nhân tố tạo thành sau phân tích EFA 689

Bảng 2.19: Các nhân tố tạo thành sau phân tích EFA 69

Đại học kinh tế Huế

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT 14

Sơ đồ 1.2: Hệ thống thu BHYT 16

Sơ đồ 1.3: Các nội dung quản lý thu 17

Sơ đồ 1.4: Cơ cấu chi BHYT 19

Sơ đồ 2.1: Cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Quảng Trị 42

Sơ đồ 2.2: Quy trình thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT 52

Sơ đồ 2.3: Quy trình chi trả BHYT tại tỉnh Quảng Trị .53 Đại học kinh tế Huế

I PHẦN MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội quan trọng hàng đầucủa Đảng và Nhà nước, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâusắc; BHYT là cơ chế tài chính vững chắc giúp bảo vệ và chăm sóc sức khỏe củanhân dân Chính sách BHYT ở Việt Nam được hình thành từ năm 1992 bằng Điều

lệ BHYT đầu tiên ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 củaHội đồng Bộ trưởng Đây cũng là nền móng pháp lý cho các hoạt động của chínhsách BHYT sau này

Để cũng cố vững chắc cơ sở pháp lý cho các chính sách của BHYT, Quốc hộinước CHXHCN Việt Nam khóa XII đã thông qua Luật BHYT ngày 14/11/2008 vàLuật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014 quy định về chế

độ, chính sách BHYT bao gồm: đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thứcđóng BHYT; thẻ BHYT; phạm vi được hưởng BHYT; tổ chức KCB cho ngườitham gia BHYT; thanh toán chi phí KCB BHYT; quỹ BHYT; quyền và trách nhiệmcủa các bên liên quan đến BHYT

Quỹ BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sứckhoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc; góp phầnquan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá lĩnh vực y tế của Đảng vàNhà nước ta Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho ytế; đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh Đốitượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh không phân biệt tronghay ngoài công lập và được Quỹ BHYT thanh toán khi đi KCB đúng quy định.Tuy nhiên, công tác quản lý quỹ BHYT đang có nhiều vấn đề cần phải nghiêncứu, hoàn thiện như các phương thức chi trả theo chế độ BHYT, công tác giám địnhBHYT, công tác quản lý thu, chi quỹ BHYT,… những vấn đề này đang ảnh hưởngđến công tác quản lý, cũng như sử dụng quỹ BHYT đặc biệt là nguy cơ mất cân đốiquỹ BHYT và chưa đảm bảo công bằng trong thực hiện chính sách, chế độ BHYT.Thực tế công tác quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Quảng Trị

Đại học kinh tế Huế

trong những năm qua vẫn còn những hạn chế, bất cập khi các cơ sở khám chữabệnh (KCB) BHYT ngày càng có xu hướng lạm dụng chỉ định các dịch vụ y tế(DVYT) như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, chụp cộng hưởng từ (MRI), Citiscanner, thuốc và vật tư y tế (VTYT) để lạm dụng quỹ BHYT, đặc biệt là sau khicác cơ sở KCB BHYT thực hiện giá viện phí mới bao gồm cả phụ cấp đặc thù vàchi phí tiền lương của nhân viên y tế theo quy định tại Thông tư liên tịch số37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính về quyđịnh thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùnghạng trên toàn quốc Bên cạnh đó, cũng có không ít người tham gia BHYT lợi dụng

sự sơ hở, lỏng lẻo trong công tác quản lý quỹ BHYT để trục lợi,…

Trong những năm qua, mặc dù BHXH tỉnh Quảng Trị đã có nhiều cố gắng đểthực hiện tốt hơn công tác quản lý quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh Tuy nhiên, vẫn cònnhiều tồn tại, hạn chế cần hoàn thiện; đặc biệt từ giữa năm 2016 đã xảy ra tình trạngbội chi quỹ BHYT; trong 9 tháng đầu năm 2017, tốc độ gia tăng chi phí KCBBHYT cũng ở mức đáng báo động khi số chi quỹ BHYT 9 tháng đầu năm tại tỉnh

đã vượt quá số chi KCB BHYT theo dự toán được BHXH Việt Nam phân bổ cho cả

năm 2017 tại tỉnh Quảng Trị Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, Đề tài “Hoàn

thiện công tác quản lý Quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị”

đã được lựa chọn để làm luận văn thạc sĩ

2 Mục đích nghiên cứu đề tài

2.1 M ục tiêu chung

Phân tích thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị

để đưa ra các giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT và đảm bảoquyền lợi KCB cho người tham gia BHYT

2.2 M ục tiêu cụ thể

Hệ thống hoá cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác quản lý quỹ BHYT

Phân tích, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnhQuảng Trị giai đoạn 2014-2016

Đại học kinh tế Huế

Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tạiBHXH tỉnh Quảng Trị đến năm 2020, để đảm bảo nguồn quỹ BHYT được ổn định,bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia BHYT.

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: Công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị.Phạm vi nghiên cứu:

Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại địa bàn tỉnh Quảng Trị.Phạm vi thời gian:

Số liệu thứ cấp được thu thập và xử lý từ đầu năm 2014 đến hết năm 2016

Số liệu sơ cấp được thu thập trong quá trình điều tra khảo sát các đối tượngtham gia BHYT trong thời gian thực hiện đề tài

Phạm vi nội dung:

Nghiên cứu tình hình thực hiện công tác thu BHYT từ các đơn vị sử dụng laođộng, người tham gia BHYT; tình hình chi quỹ BHYT tại các cơ sở KCB BHYT;người tham gia BHYT đi KCB tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh QuảngTrị; việc cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh của các cơ sở KCB BHYT, nhữngkhó khăn vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện; các nhân tố ảnh hưởng đếncông tác thu, chi quỹ BHYT

4 Phương pháp nghiên cứu

4.1 Phương pháp thu thập số liệu

Nghiên cứu tư liệu, tài liệu về quản lý, quản lý quỹ BHYT; các văn bản quyphạm pháp luật về BHYT.

Phương pháp phân tích thống kê số liệu

Phương pháp kiểm định

Phân tích nhân tố khám phá (EFA)

Phương pháp so sánh, tổng kết thực tiễn trên cơ sở các báo cáo tổng kết củaBHXH tỉnh Quảng Trị từ năm 2014 đến năm 2016

Đại học kinh tế Huế

CHƯƠNG 1:

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Khái quát về BHYT và quản lý quỹ BHYT

1.1.1 M ột số khái niệm BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng

theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận

do Nhà nước tổ chức thực hiện [11]

BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều tham

gia BHYT [10]

Qu ỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT của người

tham gia BHYT, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT, tài trợ, viện trợcủa các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác,được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT,chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khácliên quan đến BHYT [10]

Ng ười sử dụng lao động bao gồm cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp công

lập, đơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chứcchính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, doanhnghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác; tổ chức nước ngoài, tổchức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam có trách nhiệm đóng BHYT [10]

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo

quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khámbệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT [11]

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT [10]

Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành

nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT,làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT [10]

Đại học kinh tế Huế

Thanh toán chi phí KCB BHYT

Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trực tiếp chongười có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT;Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26, 27

và 28 của Luật này;

Tại nước ngoài;

Một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định [10]

Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo cácphương thức sau đây:

Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh,chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở khám bệnh,chữa bệnh BHYT trong một khoảng thời gian nhất định;

Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất,vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữabệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.” [10]

1.1.2 Ch ức năng của quỹ BHYT

Thứ nhất, tạo nên nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống

y tế Nhà nước và tư nhân, với mức đóng góp được huy động giữa người lao động,chủ sử dụng lao động và người tham gia BHYT theo hộ gia đình Nguồn kinh phínày sẽ được sử dụng để chi trả cho các cơ sở y tế khi người tham gia BHYT điKCB Các cơ sở y tế sử dụng nguồn kinh phí quỹ BHYT chi trả cho người bệnhcùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ương đến địa phương để nângcao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT

Thứ hai, làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi không may

ốm đau, hay trong các trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế kỹ thuật

Đại học kinh tế Huế

cao, chi phí lớn BHYT giúp giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng cách cho phépngười tham gia đóng góp một khoản tiền để giảm bớt những thiệt hại về tài chínhkhi ốm đau, bệnh tật.

Thứ ba, góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân

phối thu nhập Với một số lượng lớn người tham gia đóng góp, mỗi người tham giaBHYT sẽ được hưởng phúc lợi tối đa Đồng thời điều này cũng đảm bảo công bằngtrong việc thụ hưởng và chi trả chi phí các dịch vụ y tế Ở đây cũng có sự hỗ trợgiữa những người có rủi ro cao, thu nhập thấp và người rủi ro thấp, thu nhập cao

1.1.3 Đặc điểm quỹ BHYT

Là hình thức bảo hiểm bắt buộc; áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe;được hình thành từ nguồn thu BHYT, dùng để thanh toán chi phí KCB của người cóthẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở KCB có hợp đồng khám chữabệnh BHYT với cơ quan BHXH

Nhà nước là chủ thể duy nhất quyết định việc tạo lập và sử dụng quỹ; ngườitham gia là chủ thể duy nhất có quyền sử dụng quỹ;

Không vì mục đích lợi nhuận

1.1.4 Nguyên t ắc thực hiện BHYT

Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT

Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiềncông, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hànhchính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu)

Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm viquyền lợi của người tham gia BHYT

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham giaBHYT cùng chi trả

Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảođảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ [10]

1.1.5 Đối tượng tham gia BHYT

Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

Đại học kinh tế Huế

Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợpđồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lýdoanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung làngười lao động);

Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định củapháp luật

Nhóm do tổ chức BHXH đóng, bao gồm:

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnhnghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ

đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng;Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ;

sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đangcông tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan,chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếuhưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chínhsách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từngân sách nhà nước;

Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằngtháng từ ngân sách nhà nước;

Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

Trẻ em dưới 6 tuổi;

Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

Đại học kinh tế Huế

Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tạivùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiệnkinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặcchồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tạiđiểm i khoản này;

Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;

Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngânsách của Nhà nước Việt Nam

Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

Học sinh, sinh viên

Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình,trừ đối tượng đã nêu trên [11]

1.1.6 Ph ạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT

1.1.6.1 Phạm vi được hưởng BHYT

Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả cácchi phí sau đây:

Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt

Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên

Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp

có thẩm quyền phê duyệt Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xãhội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân khôngquá 05 ngày

Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mứcgiá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định

Đại học kinh tế Huế

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theochế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lựcchuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệtgiá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thựchiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danhmục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tếcung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y

tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật

Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư

số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụcho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn

Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợpcấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối vớicác đối tượng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ sungcủa Luật BHYT.” [10]

1.1.6.2 Mức hưởng BHYT

Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại các Điều

26, 27 và 28 Luật BHYT và Khoản 4 và 5, Điều 22 sửa đổi, bổ sung của LuậtBHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm viđược hưởng BHYT với mức hưởng như sau:

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (không

áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theoquy định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT

có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1 quy định tại Quyết định số1314/QĐ-BHXH

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (ápdụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theoquy định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT

Đại học kinh tế Huế

có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 2 quy định tại Quyết định số1314/QĐ-BHXH.

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (ápdụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theoquy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lầnkhám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữabệnh tại cơ sở y tế tuyến xã

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (ápdụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theoquy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với các trường hợp đã có thời gian tham giaBHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có sốtiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 thánglương cơ sở Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trảlàm căn cứ để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (ápdụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theoquy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghitrên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (ápdụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theoquy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghitrên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.00% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởngBHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trênthẻ BHYT ký hiệu bằng số 5 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH

Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký banđầu và không có Giấy chuyển tuyến (trừ trường hợp cấp cứu và các trường hợp quyđịnh tại các Điểm a, b, c, đ và e, Khoản 5 Điều này), trình thẻ BHYT ngay khi đếnkhám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Đại học kinh tế Huế

trong phạm vi được hưởng BHYT quy định tại Điều 8 và mức hưởng quy định tạiKhoản 1, Điều 9 Quy định này theo tỷ lệ như sau:

Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;Tại bệnh viện tuyến huyện, trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh việnhuyện (bao gồm cả Phòng khám đa khoa trực thuộc các cơ sở y tế này): 70% chi phíkhám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015;100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2016

Trường hợp người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹ BHYTchi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định

Mức hưởng BHYT trong một số trường hợp cụ thể

Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký ban đầu tại trạm y tếtuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khámbệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnhviện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh, có mức hưởng theo quy định

Người tham gia BHYT có mã nơi sinh sống ghi trên thẻ ký hiệu là K1 hoặc K2hoặc K3 khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanhtoán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tạibệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và có mức hưởng theo quy định

Từ ngày 01/01/2021, người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnhkhông đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước, được quỹBHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định

Trường hợp hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được chuyển đến khoa, phòngđiều trị khác để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh,mức hưởng BHYT được thực hiện như quy định

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế thuộc vùng giáp ranhcủa hai tỉnh: người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tương đương vớinơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT hoặc tại cơ sở y tế khác có tiếp nhận đăng

Đại học kinh tế Huế

ký ban đầu nếu không có cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trênthẻ BHYT, mức hưởng BHYT theo quy định như trên.

Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở y tếthực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh được phát hiện hoặc phátsinh ngoài bệnh ghi trên Giấy chuyển tuyến, mức hưởng BHYT theo quy định Quyđịnh này không áp dụng đối với các lần hẹn khám lại khi người bệnh sử dụng Giấychuyển tuyến có giá trị trong năm tài chính theo quy định

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ quy định ,người bệnh được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quyđịnh Người bệnh phải tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mứchưởng BHYT (nếu có)

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế ngoài công lập,thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá của cơ sở y tếcông lập cùng hạng

Đối với cơ sở y tế công lập có thực hiện các dịch vụ y tế xã hội hóa, thanh toántheo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá thanh toán BHYT đãđược cấp có thẩm quyền phê duyệt

Mức thanh toán chi phí vận chuyển được thực hiện theo quy định tại Khoản 1,Điều 13 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC [10]

1.1.7 Ngu ồn hình thành quỹ BHYT

Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau:

Tiền thu phí BHYT do người sử dụng lao động và người tham gia BHYT đóng.Các khoản Nhà nước đóng BHYT cho đối tượng theo quy định và các khoản

hỗ trợ khác thông qua các cơ quan BHXH, lao động thương binh và xã hội

Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho một số đốitượng không đủ khả năng mua thẻ BHYT như người nghèo…

Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăngtrưởng quỹ BHYT thông qua các hình thức đầu tư như: Gửi ngân hàng, mua tínphiếu, trái phiếu quốc gia…

Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ và các khoản thu hợp pháp khác [10]Đại học kinh tế Huế

1.1.8 S ử dụng quỹ BHYT

Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau đây:

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành chính của cơquan nhà nước;

Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả;Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT Quỹ dự phòng tối thiểubằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai quý trước liền kề và tối đakhông quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai năm trước liền kề

Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu BHYT lớnhơn số chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì được sử dụng một phần kết dư để phục

vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại địa phương [10]

1.2 Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT

Sơ đồ 1.1: Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT

(Nguồn: BHXH tỉnh Quảng Trị).

1.2.1 L ập kế hoạch thu, chi BHYT

Hằng năm, trên cơ sở chủ trì, phối hợp với các sở, ban, ngành liên quan,UBND các huyện, thị xã tổ chức thực hiện kế hoạch, xây dựng kế hoạch chi tiết, đềxuất giải pháp thực hiện chỉ tiêu về tỷ lệ dân số tham gia BHYT trong mỗi giaiđoạn, phù hợp với chỉ tiêu kinh tế - xã hội của tỉnh Cơ quan BHXH phối hợp với

Quản lý chiQuản lý thuLập Kế hoạch thu chi

Giám định hồ sơ

Nội dungquản lýquỹ

Tạm ứng quỹ

Thanh, quyết toán quỹĐại học kinh tế Huế

Sở Y tế, các cơ quan truyền thông đại chúng, các ngành liên quan, các đoàn thể tổchức vận động, tuyên truyền về chính sách BHYT dưới nhiều hình thức để mọingười dân được biết về ý nghĩa, tầm quan trọng của chính sách BHYT, nhất làquyền lợi, nghĩa vụ và trách nhiệm của người tham gia BHYT.

Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09 tháng 9 năm 2015 hướng dẫn về thubảo hiểm như sau:

BHXH huyện:

Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu

Căn cứ tình hình thực hiện năm trước, 6 tháng đầu năm và khả năng phát triểnđối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN trên địa bàn, rà soát và lập 02 bản kếhoạch thu BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu K01-TS) gửi 01 bản đến BHXH tỉnh theoquy định

Lập 02 bản kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, 01bản gửi cơ quan tài chính cùng cấp theo phân cấp ngân sách địa phương để tổnghợp trình UBND huyện quyết định, 01 bản gửi BHXH tỉnh để tổng hợp toàn tỉnh.Xây dựng, điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồng đại lý trên cơ sở dự kiến

kế hoạch, kế hoạch điều chỉnh để xây dựng điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồngđại lý gửi BHXH tỉnh theo quy định [18]

BHXH tỉnh:

Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu

Lập 02 bản kế hoạch, 02 bản kế hoạch điều chỉnh thu BHXH, BHYT, BHTN(Mẫu K01-TS) và kinh phí hỗ trợ công tác thu đối với đơn vị do tỉnh trực tiếp thu.Tổng hợp toàn tỉnh, lập 02 bản kế hoạch, điều chỉnh kế hoạch thu BHXH,BHYT, BHTN (Mẫu K01 -TS), gửi BHXH Việt Nam

Lập 02: bản kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT,gửi Sở Tài chính để tổng hợp trình UBND tỉnh quyết định

Giao kế hoạch thu

Trên cơ sở kế hoạch thu, phân bổ kinh phí hỗ trợ công tác thu, hoa hồng đại lýđược BHXH Việt Nam giao, tiến hành phân bổ kế hoạch thu BHXH, BHYT,

Đại học kinh tế Huế

BHTN; kế hoạch kinh phí hỗ trợ công tác thu, hoa hồng đại lý cho BHXH tỉnh vàBHXH huyện.[18]

1.2.2 Qu ản lý thu

Sơ đồ 1.2: Hệ thống thu BHYT

(Nguồn: Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 của BHXH Việt Nam)

Hệ thống mạng lưới đại lý thu theo cơ chế dịch vụ công đối với các tổ chứcgồm: UBND cấp xã, đơn vị sự nghiệp, tổ chức chính trị xã hội, tổ chức kinh tế, cơ

sở y tế,

Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụnglao động, Ngân sách nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm đảm bảonguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác CSSK người tham gia BHYT Cùngvới sự gia tăng diện bao phủ BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều quacác năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu

về tài chính y tế cho Ngân sách nhà nước

Để đảm bảo sự ổn định quỹ BHYT, bảo đảm tăng trưởng đều đặn quỹ BHYTphù hợp với tình hình kinh tế xã hội, tránh được ảnh hưởng của lạm phát, việc tăngcường tính bắt buộc đối với chủ sở dụng lao động về trách nhiệm đóng góp là thật

sự cần thiết và đó là yêu cầu hàng đầu của hoạt động BHYT ở Việt Nam Việc điềuchỉnh mức phí qua từng thời kỳ từng giai đoạn sẽ có tác động trong điều kiện chiphí y tế và tình hình sử dụng dịch vụ y tế đang có xu hướng ngày càng tăng Mức

Hệ thống thuBHYT

phí đóng góp được xác định tuỳ thuộc vào nhóm đối tượng tham gia BHYT Theo

đó, cán bộ, công chức, viên chức đang làm việc ở các đơn vị thuộc khu vực hànhchính sự nghiệp, người lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh có mức đóngBHYT bằng 4,5% tiền lương, tiền công hàng tháng và các khoản phụ cấp, hệ sốchênh lệch bảo lưu (nếu có), trong đó người tham gia BHYT trực tiếp đóng 1,5% cơquan đơn vị và người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng góp 3% Các đối tượngthuộc diện hưu trí, mất sức lao động, người có công có mức phí bằng 4,5% lươngtối thiểu hiện hành và do quỹ BHXH hoặc NSNN đóng toàn bộ Đối với đối tượngtham gia BHYT theo Hộ gia đình thì mức đóng hiện tại là 4,5% mức lương cơ sở

Việc quản lý và sử dụng số tiền thu BHYT thực hiện như sau:

BHXH các cấp thuộc BHXH Việt Nam trực tiếp thu tiền đóng BHYT của cácđối tượng và chuyển về BHXH Việt Nam để quản lý theo hướng dẫn của BHXHViệt Nam;

BHXH Việt Nam có trách nhiệm chuyển đủ và kịp thời nhu cầu kinh phí choBHXH cấp tỉnh, thành phố để tạm ứng, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnhBHYT theo quy định

Sơ đồ 1.3: Các nội dung quản lý thu

(Nguồn: Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 của BHXH Việt Nam)

Nội dung quản lý thu cũng được quy định tại Quyết định số 959/QĐ-BHXHngày 09 tháng 9 năm 2015 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Theo đó, các nộidung bao gồm:

Quản lý đối tượng: Đối tượng của quản lý BHYT gồm đối tượng tham gia

BHXH bắt buộc, BHYT, BHTN; Đối tượng chỉ tham gia BHYT Tuy nhiên, phântheo nhóm có những đối tượng trong bảng sau:

Quản lý đối tượng

Quản lý tiền thu

Quản lý nợ

NộidungquảnlýthuĐại học kinh tế Huế

Bảng 1.1 Chi tiết mức đóng và các đối tượng đóng BHYT

mức

Bắt buộc

Tự nguyện

Ngân sách

hỗ trợ

1

Người lao động(1,5%), người sửdụng lao động (3%)

Đối tượng chỉ tham gia BHYT: Cơ quan BHXH tỉnh, huyện phối hợp với các

cơ quan có liên quan tổ chức thống kê, lập danh sách; tổ chức thu, cấp thẻ BHYTcho đối tượng tham gia BHYT; định kỳ báo cáo với UBND cùng cấp về tình hìnhthực hiện BHYT cho các đối tượng theo quy định của Luật BHYT và đề xuất cácbiện pháp giải quyết vướng mắc

Quản lý tiền thu: Tiền thu có thể bằng tiền mặt hoặc chuyển khoản

Chuyển khoản: Chuyển tiền đóng vào tài khoản chuyên thu của cơ quanBHXH mở tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước

Tiền mặt: Đơn vị, người tham gia nộp trực tiếp tại ngân hàng hoặc Kho bạcNhà nước Trường hợp đơn vị, người tham gia nộp cho cơ quan BHXH thì trước 16giờ trong ngày cơ quan BHXH phải nộp toàn bộ số tiền mặt đã thu của đơn vị,người tham gia vào tài khoản chuyên thu tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước

Đại học kinh tế Huế

Trường hợp đơn vị giải thể, chuyển nơi đăng ký tham gia, và các trường hợphoàn trả BHXH tự nguyện, BHYT thì BHXH có trách nhiệm hoàn trả theo quy định.

Quản lý nợ: Bao gồm nợ chậm đóng, nợ khó thu, nợ kéo dài Cơ quan BHXH quy

định hình thức thu đối với mỗi trường hợp cụ thể và có tính lãi nợ phù hợp.” [18]

1.2.3 Qu ản lý chi BHYT, phân bổ sử dụng

Công tác quản lý chi trả của quỹ BHYT rất quan trọng trong công tác quản lýquỹ BHYT nhằm hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT Nguồn quỹBHYT phải chi trả cho đúng đối tượng chi, đúng danh mục, và phù hợp với điềukiện KCB Cụ thể tổng thu BHYT trên địa bàn 1 tỉnh được phân bổ như sau:

Sơ đồ 1.4: Cơ cấu chi BHYT

(Nguồn: Nghị định số 105/2014/NĐ-CP)

BHYT được chi theo hướng dẫn tại Nghị định số 105/2014-NĐ-CP ngày 15tháng 11 năm 2014 về quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Luật BHYT.Theo đó, Tổng số thu BHYT trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theomức đóng quy định tại Điều 2 Nghị định này được phân bổ và sử dụng như sau:

90% số tiền đóng BHYT dành thanh toán chi phí cho khám bệnh, chữa bệnh;

Quỹ BHYT

90% Chi chokhám chữa bệnh

Chi trả chi phí KCB chongười tham gia BHYT

Trích cơ sở giáo dụcquốc dân (CSSKBĐ)

Trích cho cơ quan,doanh nghiệp(CSSKBĐ)(CSSKBĐ)

10% còn lại:

Quỹ dự phòng

Chi phí quản lý quỹĐại học kinh tế Huế

10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ BHYT,trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng Quỹ dự phòngtối thiểu bằng tổng chi KCB BHYT của hai quý trước liền kề và tối đa không quátổng chi KCB BHYT của hai năm trước liền kề.

Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT được sử dụng để đầu tư theo các hìnhthức quy định của Luật BHYT Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam quyết định vàchịu trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tư của quỹ BHYT trên

cơ sở đề nghị của BHXH Việt Nam

1.2 4 Giám định BHYT

Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam đã ban hành Quy trình giám định BHYT tạiQuyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 Theo đó, nội dunggiám định được phân thành:

Giám định tại cơ quan BHXH:

Giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp: Giám định danh mục, bảng giá: thuốc, vật

tư y tế, dịch vụ y tế;

Giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

Giám định theo tỷ lệ

Giám định tại cơ sở KCB:

Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú;

Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh nội trú;

Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp

BHXH quy định quy trình cụ thể và các yêu cầu về tài liệu và nội dung giámđịnh kèm theo nhằm đảm bảo việc chi trả BHXH đúng mục đích, đúng nội dung chitrả Các tài liệu giám định gồm bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, thuốc, vật tư

y tế… Nội dung giám định gồm giám định việc lập bảng kê chi phí khám bệnh,chữa bệnh, giám định chi phí và tính hợp lý trong chẩn đoán, điều trị bệnh để có kếtluận liệu có phù hợp hay không phù hợp trong công tác chi trả

Thời gian qua, BHXH Việt Nam đã thực hiện nhiều giải pháp quản lý để kiểmsoát chi BHYT Trên cơ sở dữ liệu từ Hệ thống thông tin giám định BHYT, cơ quan

Đại học kinh tế Huế

BHXH sẽ phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ địnhkhông phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, thanh toánsai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét nghiệm cận lâmsàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ, đồng thời chỉ đạo cácPhòng nghiệp vụ trực thuộc và BHXH các huyện, thị xã, thành phố tập trung cácnội dung cần giám định để từ chối thanh toán.

1.2.5 T ạm ứng quỹ

Theo Điều 32 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, việc tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quy định: Việc tạm ứng kinh phí của tổ chức BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện hàng quý như sau:

Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quýtrước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT tạm ứng một lần bằng 80%chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh;

Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữabệnh BHYT có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, được tạm ứng 80%nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thông báo đầu

kỳ của tổ chức BHYT; trường hợp không có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYTban đầu, căn cứ số chi khám bệnh, chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng, tổ chứcBHYT dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong quý;Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYTtrên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, tổ chức BHYT tỉnh,thành phố trực thuộc Trung ương báo cáo với BHXH Việt Nam để bổ sung kinh phí

1.2.6 Thanh, quy ết toán quỹ

Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chứcBHYT được thực hiện như sau:

Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT cótrách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Đại học kinh tế Huế

BHYT của tháng trước cho tổ chức BHYT; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phíkhám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước cho tổ chức BHYT;

Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trướccủa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT có trách nhiệm thông báo kết quảgiám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bao gồm chi phíkhám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khámbệnh, chữa bệnh BHYT, tổ chức BHYT phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh;

Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ BHYT và thanh toán số kinh phíchưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương phảiđược thực hiện trước ngày 01 tháng 10 năm sau

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán củangười tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 2 Điều 31của Luật này, tổ chức BHYT phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trựctiếp cho các đối tượng này

1.3 Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT

Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT

Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiềnlương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính

Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm viquyền lợi của người tham gia BHYT

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham giaBHYT cùng chi trả

Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảođảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ [10]

Đại học kinh tế Huế

1.4 Trách nhiệm quản lý quỹ BHYT BHXH Việt Nam:

Cấp và quản lý mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT; cập nhật và thông báotrên website của ngành BHXH danh sách các cơ sở KCB có hợp đồng KCB BHYT;

cơ sở KCB BHYT đủ điều kiện đăng ký ban đầu

Hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương lập dự toán vàthẩm định dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của toàn ngành; phân bổ vàđiều chỉnh dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh, thành phố trựcthuộc trung ương; kiểm tra việc thực hiện dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYThằng năm

Xác định và chuyển kinh phí chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT; thông báo20% phần quỹ chưa sử dụng hết của địa phương từ ngày 01/01/2015 đến31/12/2020 khi địa phương có số thu BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh lớnhơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm (kết dư quỹ khám bệnh, chữa bệnh)

Thẩm định quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT hằng năm của BHXHtỉnh, thành phố trực thuộc trung ương

Quản lý và điều tiết quỹ dự phòng BHYT

BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương

Phối hợp với Sở Y tếXác định và lập danh sách các cơ sở y tế đủ điều kiện tổ chức khám bệnh,chữa bệnh BHYT, đăng ký ban đầu theo quy định của Bộ Y tế;

Xác định đối tượng, cơ cấu nhóm đối tượng, số lượng người tham gia BHYTđăng ký ban đầu phù hợp với năng lực cung cấp dịch vụ y tế và khả năng cân đốinguồn quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của các cơ sở y tế tiếp nhận đăng ký banđầu trên địa bàn;

Hướng dẫn việc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các cơ sở y

tế trên địa bàn và khu vực giáp ranh giữa các tỉnh

Phối hợp với Sở Y tế và Sở Tài chính: Xây dựng kế hoạch sử dụng 20% phầnkết dư quỹ khám bệnh, chữa bệnh, trình Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt và báo cáoHội đồng nhân dân tỉnh

Đại học kinh tế Huế

Tham gia hội đồng thẩm định kế hoạch đấu thầu, tổ chức xây dựng hồ sơ mờithầu, tổ xét thầu và tổ thẩm định kết quả lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc, hóachất, vật tư y tế theo quy định của pháp luật.

Hướng dẫn BHXH huyện lập dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT; xâydựng dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại tỉnh Giao kế hoạch và chuyểnkinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng tại BHXH huyện

Thẩm định số liệu quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh hằng quý, năm củaBHXH huyện

Ký hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với cơ sởgiáo dục quốc dân

Ký, tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với các cơ sở y

tế không phân cấp cho BHXH huyện; thẩm định điều kiện thanh toán đối với cácdịch vụ kỹ thuật tuyến tỉnh, tuyến Trung ương thực hiện tại cơ sở y tế giao BHXHhuyện ký hợp đồng; thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theoquy định

Căn cứ nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng trong nămtheo kế hoạch được BHXH Việt Nam giao, BHXH tỉnh quản lý và sử dụng như sau:Trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cơ sở giáo dục quốcdân, đơn vị có bộ phận y tế đủ điều kiện nhận kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu

do BHXH tỉnh trực tiếp quản lý thu BHYT;

Chuyển kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho BHXH huyện;

Xác định và tạm ứng kinh phí; thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnhBHYT cho các cơ sở y tế do BHXH tỉnh trực tiếp ký hợp đồng;

Cân đối điều tiết nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụngcho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong phạm vi toàn tỉnh

Tổ chức thực hiện công tác giám định BHYT; xác định nguyên nhân khi cơ sở

y tế chi vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh, chi vượt tổng mức thanh toán đối với cáctrường hợp đăng ký ban đầu tại cơ sở y tế khác chuyển đến (trần đa tuyến đến)

Đại học kinh tế Huế

Quản lý tập trung cơ sở dữ liệu thẻ BHYT, cơ sở dữ liệu khám bệnh, chữabệnh BHYT toàn tỉnh.

Tổng hợp, thông báo thanh toán đa tuyến nội tỉnh, ngoại tỉnh

Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người tham giaBHYT đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục và số tiền cùng chi trả trongnăm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ các trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnhkhông đúng tuyến)

BHXH huyện

Xác định và trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các cơ sởgiáo dục quốc dân và các đơn vị đủ điều kiện theo quy định tại Điều 18 Thông tưliên tịch số 41/2014/TT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tàichính hướng dẫn thực hiện BHYT, được BHXH tỉnh phân cấp quản lý thu BHYT

Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với các Trạm y tế tuyến xã (thôngqua Trung tâm y tế huyện), tuyến huyện và tương đương quy định tại Điều 3, Điều

4 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế về Quy định đăng kýban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT (trừ các bệnh viện tư nhân).Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với các hồ sơ

do BHXH tỉnh phê duyệt chuyển về

Giám định và thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đốivới các hồ sơ có chi phí đề nghị thanh toán không quá 10 triệu đồng cho một lầnkhám bệnh, chữa bệnh; Giám định và trả lời kết quả giám định theo yêu cầu củaBHXH tỉnh, BHXH huyện khác

Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người tham giaBHYT của các đơn vị được BHXH tỉnh phân cấp quản lý thu BHYT

BHXH huyện được phân cấp thực hiện các nội dung quy định tại Điểm b và d,Khoản 3 Điều này khi đáp ứng đủ các điều kiện sau:

Có ít nhất 01 cán bộ làm công tác giám định có trình độ từ trung cấp y hoặctrung cấp dược trở lên;

Đại học kinh tế Huế

Có 01 cán bộ kế toán được phân công theo dõi công tác thanh, quyết toán chiphí khám bệnh, chữa bệnh BHYT [16]

1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT

Các chủ trương, đường lối của Đảng, cơ chế, chính sách, pháp luật của Nhànước có tác động trực tiếp tới hoạt động quản lý quỹ BHYT, cùng với đó là sự thayđổi về chất của quỹ BHYT Những thay đổi này có thể tác động theo hướng tích cựcđưa quỹ phát triển theo chiều hướng đi lên hoặc cũng có thể tác động theo hướngtiêu cực hạn chế sự phát triển của quỹ

Bên cạnh đó, những yếu tố nội tại bên trong của quỹ BHYT cũng tác động đếncông tác quản lý quỹ như: Nguồn nhân lực, chất lượng dịch vụ, đối tượng tham gia….Những yếu tố sau đây sẽ tác động đến quỹ BHYT đó là:

1.5.1 Các y ếu tố bên ngoài

Giá các dịch vụ y tế

KCB cũng là một loại hình dịch vụ Vì vậy, việc KCB có chất lượng tốt, giá cảphù hợp chính là điều mà người dân luôn mong muốn Hiện nay, dịch vụ KCBkhông chỉ có ở các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh hay tuyến trung ương của các

cơ sở y tế công lập mà còn rất phát triển ở những bệnh viện ngoài công lập Chính

vì vậy, những người dân có nguồn lực tài chính dồi dào sẽ có xu hướng tìm đến các

cơ sở y tế có khả năng cung cấp dịch vụ y tế tốt hơn, đáp ứng nhu cầu của họ

Trước ngày 01 tháng 10 năm 2012, giá của các dịch vụ y tế thực hiện theo quyđịnh tại Thông tư liên tịch số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ Y tế, Tài chính,Lao đông- Thương binh và xã hội, Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện việcthu một phần viện phí

Từ ngày 01 tháng 10 năm 2012, áp dụng giá thanh toán theo Thông tư liên tịch

số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 29/02/2012 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính ban hànhmức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh chữa bệnh trong các cơ sở khámchữa bệnh của Nhà nước giá viện phí, giá các dịch vụ y tế tăng cao ảnh hưởng lớnđến quỹ KCB BHYT

Đại học kinh tế Huế

Từ ngày 01 tháng 03 năm 2016 áp dụng thanh toán theo Thông tư liên tịch số37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính quy địnhthống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạngtrên toàn quốc Đồng loạt các dịch vụ y tế được thực hiện điều chỉnh giá trênnguyên tắc tính đúng, tính đủ các yếu tố cấu thành thì giá dịch vụ này lại tiếp tụctăng cao (tăng trên 30% so với giá đang áp dụng thanh toán năm 2015) Điều nàycũng tác động lớn đến ý thức người dân tham gia BHYT để giảm gánh nặng khi điKCB, đồng nghĩa số thu cho quỹ KCB BHYT tăng cao và cũng là thách thức khôngnhỏ trong việc cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT.

Các dịch vụ công cộng

Ở những nước phát triển như Anh, Đức, Mỹ… thì các loại hình dịch vụ côngrất phát triển Họ rất chú trọng phát triển hệ thống các công trình phúc lợi như: điện,trường học, y tế,… đảm bảo chất lượng cao, đặc biệt là các dịch vụ y tế Do đó, đờisống sức khỏe người dân luôn được quan tâm và nâng cao đáng kể

Hiện nay ở Việt Nam, hệ thống các dịch vụ công cộng không ngừng đượchoàn thiện, nâng cấp, đặc biệt là hệ thống y tế từ trung ương đến địa phương Vớimạng lưới dày đặc, các cở y tế công - tư được trang bị nhiều máy móc, trang thiết bị

y tế hiện đại, đội ngũ bác sĩ có trình độ tay nghề ngày càng cao đã giúp cho việcchăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng tốt hơn Từ đó, làm cho người dân yêntâm vào hệ thống y tế nói chung, BHYT nói riêng Điều này góp phần phát triển đốitượng tham gia BHYT và giúp cho quỹ BHYT tăng lên

Đại học kinh tế Huế

Bên cạnh đó còn có các yếu tố như văn hoá, truyền thống, trình độ nhận thức,lối sống, cũng tác động đến nguồn quỹ BHYT Cụ thể như sau:

Về văn hóa, lối sống, truyền thống

Là một nước ở Châu Á nên văn hóa, lối sống, truyền thống của người ViệtNam ảnh hưởng nhiều bởi văn hóa Phương Đông, chịu ảnh hưởng nhiều từ Nhogiáo, Phật giáo nên người Việt luôn coi trọng tình cảm gia đình Dù ở bất cứ nóiđâu, đi bất cứ nơi nào thì mỗi con người Việt Nam đều luôn hướng về quê hương,nguồn cội của họ Vì vậy, khi có điều kiện kinh tế tốt hơn thì người ta sẽ hướng đến

sự tương trợ, giúp đỡ nhau nhiều hơn

Bên cạnh đó, truyền thống, tinh thần tương thân, tương ái của dân tộc ViệtNam luôn được người Việt thể hiện và phát huy mạnh mẽ Cụ thể là những đợtthiên tai xảy ra ở các tỉnh miền trung hay tương trợ khi thiên tai xảy ra ở các nướcbạn như Nhật Bản, Indonexia… cũng được người dân Việt Nam tích cực hưởngứng Với những đóng góp cá nhân và xã hội đã góp phần giúp BHYT nói chung,quỹ BHYT nói riêng phát triển Bởi lẽ BHYT sinh ra với mục đích là tương trợ lẫnnhau giữa những người cùng tham gia, người ít rủi ro sẽ “chia sẻ” cho người rủi rohơn,… đã làm cho BHYT ngày càng trở nên cần thiết hơn bao giờ hết, điều nàycũng giúp cho quỹ BHYT ngày càng tăng

Ngoài ra, tính cách của Người Việt cũng thường “lo xa”, cho nên người ta luônmuốn đảm bảo cuộc sống, sức khỏe cho chính bản thân họ và người thân, điều nàycũng giúp cho quỹ BHYT ngày càng được lớn mạnh hơn

Nhận thức

Ngoài các yếu tố văn hóa, lối sống, truyền thống của người dân Việt Namđược giữ vững thì trình độ nhận thức của người Việt Nam cũng được tăng cường.Với việc phát triển và nâng cao giáo dục các cấp phổ thông và trường chuyênnghiệp đã dẫn đến trình độ nhận thức của người dân được nâng cao Điều này giúpcho hiểu biết của người dân về các vấn đề chuyên ngành, xã hội, xu hướng quantâm đến sức khỏe… cũng được gia tăng, giúp mọi người tiếp cận các dịch vụ chămsóc sức khỏe tốt hơn, tác động tích cực đến việc tham gia BHYT của người dân,điều này giúp cho quỹ BHYT ngày càng gia tăng

Đại học kinh tế Huế

1.5.2 Các y ếu tố bên trong tác động đến quỹ BHYT

Công tác thông tin, tuyên truyền

Thông tin, tuyên truyền chính sách BHYT là một công tác hết sức quan trọng,với mục đích giúp cho người dân hiểu rõ vai trò và ý nghĩa của BHYT để họ thamgia (dù là bắt buộc hay tự nguyện), hiểu rõ trách nhiệm cũng như quyền lợi mà họđược hưởng khi tham gia BHYT, giúp nhân dân và người lao động nâng cao nhậnthức về các quan điểm, chủ trương, chính sách của Đảng, Nhà nước đối với côngtác BHYT trong tình hình mới và mục tiêu BHYT toàn dân Từ đó thuyết phục, vậnđộng người dân nêu cao ý thức, trách nhiệm, chủ động, tích cực tham gia BHYT

Đối tượng tham gia BHYT

Số lượng người tham gia BHYT nhiều hay ít sẽ làm tăng hoặc giảm quỹ KCBBHYT Nếu số người lao động tham gia đóng càng nhiều sẽ làm tăng nguồn thu vào quỹ

và đồng thời người được thụ hưởng sẽ tăng theo, theo đó nguồn chi từ quỹ cũng tăng.Ngày 29 tháng 3 năm 2013, Thủ tướng Chính phủ đã Ban hành Quyết định số538/QĐ-TTg, phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn

2012 - 2015 và 2020 với mục tiêu chung là mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT và

tỷ lệ dân số tham gia BHYT, về phạm vi dịch vụ y tế được thụ hưởng và giảm tỷ lệchi trả từ tiền túi của người sử dụng dịch vụ y tế; bảo đảm quyền lợi người tham giaBHYT; tiến tới BHYT toàn dân, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tácchăm sóc sức khỏe nhân dân theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và pháttriển bền vững Trong đó xác định mục tiêu cụ thể là: Tăng tỷ lệ dân số tham giaBHYT Tiếp tục duy trì các nhóm đối tượng đã tham gia BHYT đạt 100%; mở rộngcác nhóm đối tượng để đến năm 2015 đạt tỷ lệ trên 70% dân số tham gia BHYT,đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia BHYT

Công tác khám chữa bệnh cho người bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT

Cung ứng dịch vụ y tế là chức năng chủ yếu của hệ thống y tế Tất cả các đầuvào của hệ thống y tế, như nhân lực, tài chính, thông tin, dược và trang thiết bị,công nghệ, quản trị, đều được sử dụng để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất, nhằm thực

Đại học kinh tế Huế