Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại tỉnh kon tum

Ngoài ra còn thu thập thông tin từ báo cáo niên giám thống kê hàng năm của Cục Thống kê tỉnh Kon Tum, các báo cáo tổng kết, các Văn kiện khác của Đảng, tạp chí, báo BHXH, Website… - Số l

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

NGUYỄN VỸ LƯU

HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO

HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH KON TUM

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

MÃ SỐ: 8 31 01 10

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS NGUYỄN TÀI PHÚC

HUẾ, 2019

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi và được sự hướng dẫn khoa học của PGS TS Nguyễn Tài Phúc Các nội dung nghiên cứu, kết quả trong đề tài này là trung thực và chưa công bố dưới bất kỳ hình thức nào trước đây Những số liệu trong các bảng biểu phục vụ cho việc tổng hợp, phân tích, nhận xét, đánh giá được chính tác giả thu thập từ các nguồn khác nhau có ghi rõ trong phần tài liệu tham khảo

Người viết cam đoan

Nguyễn Vỹ Lưu

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu còn có nhiều khó khăn, vướng mắc song bản thân đã nhận được nhiều sự hỗ trợ, giúp đỡ nhiệt tình của các giảng viên, lãnh đạo các cơ quan, đồng nghiệp, các đơn vị, cá nhân liên quan đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư Tiến sĩ Nguyễn Tài Phúc, người đã tận tình hướng dẫn với tinh thần trách nhiệm cao, có nhiều ý kiến góp ý quý báu, luôn giúp đỡ, động viên tôi khắc phục những điểm còn hạn chế, tháo gỡ những vướng mắc trong quá trình nghiên cứu để tôi hoàn chỉnh bản luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các giảng viên Trường Đại học Kinh tế - Đại học Huế đã cung cấp cho tôi những thông tin, kiến thức quan trọng, truyền đạt những kinh nghiệm quý báu trong quá trình tôi tham gia học lớp cao học để tôi ứng dụng vào nội dung của bản luận văn, áp dụng vào công việc quản lý chung địa phương

Cảm ơn lãnh đạo nhà trường đã thường xuyên quan tâm chỉ đạo, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất về thời gian, các thủ tục hành chính, trang thiết bị, nơi học tập, địa điểm nghiên cứu cho các học viên

Tôi xin cảm ơn lãnh đạo, viên chức bảo hiểm xã hội các huyện, phòng nghiệp vụ Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum, lãnh đạo Sở Y tế tỉnh Kon Tum đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu; trân trọng cảm ơn tới các đơn vị, cá nhân đã cộng tác giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập các

dữ liệu, thông tin phục vụ cho việc tổng hợp, nghiên cứu luận văn

Kon Tum, ngày 01 tháng 07 năm 2019

Tác giả

Nguyễn Vỹ Lưu

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

TÓM LƯỢC LUẬN VĂN

Họ và tên học viên: NGUYỄN VỸ LƯU

Chuyên ngành: Quản lý kinh tế Mã số: 8 31 01 10 Niên khóa: 2017-2019

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN TÀI PHÚC

Tên đề tài: HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y

TẾ TẠI TỈNH KON TUM

1 Mục đích và đối tượng nghiên cứu

- Mục đích đề tài là đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại tỉnh Kon Tum, từ đó đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại tỉnh Kon Tum trong thời gian tới

- Đối tượng là nghiên cứu về công tác quản lý quỹ BHYT

2 Các phương pháp nghiên cứu đã sử dụng

Trong luân văn đã sử dụng các phương pháp nghiên cứu: Thu thập thông tin,

dữ liệu; Tổng hợp, phân tích số liệu; Dùng phần mềm SPSS để thống kê mô tả; Phương pháp so sánh

3 Các kết quả nghiên cứu chính và kết luận

Kon Tum là với đặt thù là một tỉnh miền núi, điều kiện kinh tế xã hội gặp nhiều khó khăn nhưng chính sách BHYT được triển khai rộng rãi, có hiệu quả Trong 03 năm gần đây, từ một tỉnh có khả năng cân đối được quỹ BHYT có kết dư năm 2015, đến 2017 thì mất cân đối quỹ BHYT do thu không đủ chi BHYT Nguyên nhân là số người tham gia BHYT chiếm tỷ lệ cao, nhưng việc mở rộng đối tượng có thẻ BHYT hàng năm tăng nhẹ, số người được ngân sách đóng chiếm tỷ lệ phần lớn trong tổng số người tham gia, số thu quỹ BHYT tăng bình quân 113,1% /năm, trong khi đó số chi BHYT tăng từ 174,92 tỷ đồng năm 2015, lên 391,33 tỷ đồng vào năm 2017, tỷ lệ tăng bình quân 149,7%/năm Nguyên nhân cơ bản nhất dẫn đến gia tăng chi phí quỹ BHYT là do chính phủ tăng giá dịch vụ kỹ thuật về KCB BHYT Người bệnh có điều kiện tiếp cận dịch vụ nhiều hơn, được chăm sóc tốt hơn trong KCB BHYT, nhưng quỹ BHYT phải chi nhiều hơn cho người bệnh

Để hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT Các cấp, các nghành cần triển khai đồng bộ nhiều giải pháp nhằm đảm bảo cân đối được quỹ BHYT, nhưng cũng thỏa

mãn được quyền lợi của người người tham gia BHYT

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

DANH MỤC CÁC CHỮ CÁI VÀ KÝ HIỆU

BHYT: Bảo hiểm y tế

BHXH: Bảo hiểm xã hội

BHTN: Bảo hiểm thất nghiệp

UBND: Ủy ban nhân dân

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

Lời cảm ơn ii

Tóm lược luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế Error! Bookmark not defined Danh mục các chữ cái và ký hiệu iii

Danh mục biểu đồ, hình ix

PHẦN MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết của vấn đề cần nghiên cứu 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 2

3 Đối tượng, phạm vi nghiên cứu 3

4 Phương pháp nghiên cứu 3

5 Kết cấu luận văn 4

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 5

1.1 Lý luận về quản lý quỹ bảo hiểm y tế 5

1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế, quản lý quỹ 5

1.1.2 Đặc điểm quỹ bảo hiểm y tế 8

1.1.3 Nguyên tắc quản lý quỹ bảo hiểm y tế 16

1.1.4 Trách nhiệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế 16

1.2 Nội dung của công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế 19

1.2.1 Lập kế hoạch thu, chi bảo hiểm y tế 19

1.2.2 Quản lý thu 20

1.2.3 Quản lý chi bảo hiểm y tế, phân bổ sử dụng 22

1.2.4 Công tác kiểm tra, giám sát 25

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ bảo hiểm y tế 27

1.3.1 Các yếu tố bên ngoài 27

1.3.2 Các yếu tố bên trong tác động đến quỹ bảo hiểm y tế 28

1.4 Kinh nghiệm về quản lý quỹ bảo hiểm y tế 30

1.4.1 Kinh nghiệm của tỉnh Quảng Trị 30

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

1.4.2 Kinh nghiệm của tỉnh Bắc Giang 31

1.4.3 Bài học kinh nghiệm cho tỉnh Kon Tum 32

CHƯƠNG 2 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH KON TUM 34

2.1 Đặc điểm về tình hình địa phương, BHXH tỉnh Kon Tum 34

2.1.1 Khái quát về tỉnh Kon Tum 34

2.1.2 BHXH tỉnh Kon Tum: 37

2.2 Thực trạng công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại tỉnh Kon Tum 40

2.2.1 Giao dự toán, kế hoạch thu, chi bảo hiểm y tế 40

2.2.2 Công tác quản lý thu quỹ bảo hiểm y tế 42

2.2.3 Công tác quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế 45

2.2.4 Công tác giám sát, kiểm tra việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 52

2.2.5 Thực trạng cân đối quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 55

2.3 Đánh giá của đối tượng điều tra về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại tỉnh Kon Tum 57

2.3.1 Kết quả khảo sát đối với người trực tiếp quản lý, giám sát, sử dụng quỹ KCB BHYT 58

2.3.2 Kết quả khảo sát đối với người tham gia bảo hiểm y tế 62

2.3.3 Hạn chế của phương pháp nghiên cứu 67

2.4 Đánh giá chung công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 68

2.4.1 Ưu điểm 68

2.4.2 Tồn tại 69

2.4.3 Nguyên nhân 69

Chương 3 GIẢI PHÁP, HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BHYT TẠI TỈNH KON TUM 72

3.1 Quan điểm cơ bản về quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại tỉnh Kon Tum 72

3.2 Giải pháp đảm bảo thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại tỉnh 72

3.2.1 Nhóm các giải pháp về hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế 72

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

3.2.2 Nhóm các giải pháp nhằm giải quyết tình trạng mất cân bằng thu chi của quỹ

bảo hiểm y tế 73

3.2.3 Nhóm giải pháp về hoàn thiện tổ chức, chức năng, nhiệm vụ của các cơ quan nhà nước về quản lý bảo hiểm y tế 76

3.2.4 Nhóm các giải pháp về nâng cao năng lực tổ chức thực hiện 77

3.2.5 Nhóm giải pháp về xử lý nghiêm minh, công bằng, kịp thời mọi hành vi vi phạm về bảo hiểm y tế 78

3.2.6 Nhóm các giải pháp về tuyên truyền, truyền thông về chính sách bảo hiểm y tế 79

3.2.7 Mở rộng độ bảo phủ đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình 81

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 83

1 Kết luận 83

2 Kiến nghị 84

TÀI LIỆU THAM KHẢO 85

PHỤ LỤC 87

QUYẾT ĐỊNH HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN

BIÊN BẢN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN

NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 1

NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 2

BẢN GIẢI TRÌNH

XÁC NHẬN HOÀN THIỆN LUẬN VĂN

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Tình hình dân số tỉnh Kon Tum giai đoạn 2015 – 2017 35

Bảng 2.2 Dự toán thu BHYT giai đoạn 2015 – 2017 40

Bảng 2.3 Số liệu giao và thực hiện dự toán chi KCB BHYT giai đoạn 2015-2017 41

Bảng 2.4 Số người tham gia BHYT theo các nhóm đối tượng từ 2015 – 2017 42 Bảng 2.5 Cơ cấu tham gia BHYT của các nhóm đối tượng tại tỉnh Kon Tum 44

Bảng 2.6 Số liệu chi quỹ KCB BHYT của Tỉnh Kon Tum theo mục đích sử dụng, giai đoạn 2015-2017 46

Bảng 2.7 Số lượt KCB BHYT điều trị ngoại trú, nội trú giai đoạn 2015 – 2017 47

Bảng 2.8 Chi KCB BHYT nội trú, ngoại trú tỉnh Kon Tum, giai đoạn 2015 - 2017 48

Bảng 2.9 Tần suất KCB của người tham gia BHYT giai đoạn 2015 - 2017 49

Bảng 2.10 Chi phí KCB BHYT theo các khoản chi giai đoạn 2015-2017 51

Bảng 2.11 Kết quả giám định BHYT tỉnh Kon Tum giai đoạn 2015 – 2017 53

Bảng 2.12 Kết quả công tác thanh tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ BHYT tại tỉnh Kon Tum giai đoạn 2015 – 2017 54

Bảng 2.13 Số liệu thu, chi quỹ KCB BHYT tại Kon Tum giai đoạn 2015-2017 55 Bảng 2.14 Bảng phân bổ số phiếu khảo sát 02 nhóm đối tượng nghiên cứu 58

Bảng 2.15 Thông tin khảo sát cơ bản của những người trực tiếp liên quan đến việc quản lý, giám sát, sử dụng quỹ KCB BHYT năm 2019 58

Bảng 2.16 Kết quả đánh giá của những người trực tiếp liên quan đến việc quản lý, giám sát, sử dụng quỹ KCB BHYT năm 2019 60

Bảng 2.17 Thông tin khảo sát cơ bản của những người tham gia BHYT năm 2019 63

Bảng 2.18 Kết quả đánh giá của những người tham gia BHYT năm 2019 64

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH

Hình 2.1 Bản đồ hành chính tỉnh Kon Tum 34 Hình 2.2 Cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Kon Tum 39 Biểu đồ 2.1 Thu chi quỹ BHYT tại Kon Tum giai đoạn 2015-2017 56

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

PHẦN MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của vấn đề cần nghiên cứu

BHYT là một trong hai chính sách xã hội quan trọng, là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội Chính sách BHYT có vai trò như một mạng lưới bảo vệ sức khỏe của nhân dân trên toàn quốc

Ở nước ta, chính sách BHYT luôn được Đảng và Nhà nước đặc biệt quan tâm, luôn xác định có tầm ảnh hưởng rất lớn đến an sinh xã hội và đối với cuộc sống của nhân dân; chính sách BHYT luôn được chỉnh sửa, bổ sung cho theo kịp sự phát triển của kinh tế - xã hội, Chăm lo đời sống vật chất, tinh thần, giải quyết tốt những vấn đề bức thiết; tăng cường quản lý phát triển xã hội, bảo đảm an ninh xã hội, an ninh con người; bảo đảm an sinh xã hội, nâng cao phúc lợi xã hội và giảm nghèo bền vững đã được thể hiện rất rõ trong các Nghị quyết của Đại hội Đảng các nhiệm

kỳ, nhất là Đại hội Đảng XII vừa qua đã nêu rất rõ

Chính sách BHYT đã trải qua nhiều thời kỳ theo lịch sử của đất nước, tuy có nhiều nét thay đổi về cơ chế vận hành, về phương pháp thực hiện nhưng tất cả đều hướng tới mục tiêu cao cả là phục vụ dân tộc, giai cấp, tạo điều kiện để nhân dân, người lao động có được cuộc sống ấm no, hạnh phúc

Từ năm 1998 đến nay Chính phủ đã ban hành nhiều văn bản sửa đổi, bổ sung chính sách BHYT đặc biệt là tại Luật BHYT được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008, có hiệu lực từ ngày 01/7/2009; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT được Quốc hội thông qua ngày 13/6/2014, có hiệu lực từ ngày 01/01/2015 là một sự kiện vô cùng quan trọng trong quá trình hoàn thiện hệ thống Pháp luật về BHYT ở nước ta Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của đất nước, điều kiện kinh tế xã hội, đời sống nhân dân đã cải thiện không ngừng, đại đa số người dân rất quan tâm đến vấn đề về sức khỏe Tuy nhiên, nước ta cũng còn hạn chế về mức độ phân hóa giữa các vùng, miền, vẫn còn không ít người dân có thu nhập rất thấp do vậy khi bản thân có vấn đề về sức khỏe thì việc trang trải chi phí khám chữa bệnh trở nên rất khó khăn Bên cạnh đó vẫn còn một bộ phận người lao động, người

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

SDLĐ nhận thức chưa đầy đủ về chính sách BHYT, nên không tham gia BHXH, BHTN, BHYT Vẫn còn trông chờ ngân sách nhà nước hỗ trợ, tâm lý khi nào có bệnh mới mua BHYT đỡ tốn kém Việc cung cấp dịch vụ y tế của cơ sở KCB về cơ bản chưa đồng đều giữa các cơ sở y tế tuyến huyện, tuyến xã dẫn đến việc chưa đáp ưng được nhu cầu của người dân về chăm sóc sức khỏe Việc quản lý quỹ BHYT còn thiếu kiểm soát một số mặt, trách nhiệm các đơn vị quản lý nhà nước, đơn vị thực hiện còn chưa rõ ràng do vậy quyền lợi của người có thẻ BHYT bị ảnh hưởng Kon Tum là với đặt thù là một tỉnh miền núi, nằm ở phía bắc Tây Nguyên, điều kiện kinh tế xã hội gặp nhiều khó khăn, các doanh nghiệp trên địa bàn có quy

mô nhỏ, hoạt động kinh doanh ít hiệu quả, việc trốn đóng BHXH, BHYT cho người lao động vẫn còn xảy ra, nguồn thu BHYT chủ yếu là từ ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng cho các đối tượng người nghèo, dân tộc, bảo trợ xã hội, trẻ em dưới 6 tuổi Trong 03 năm gần đây, tại tỉnh nguồn thu quỹ BHYT tăng chậm, Trong khi đó chi phí cho KCB BHYT có chiều hướng gia tăng mạnh Gây nên tình trạng mất cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT Việc xác định các yếu tố ảnh hưởng đến công tác thu BHYT, nguyên nhân gây gia tăng chi phí KCB BHYT trong thời gian qua trên địa bàn tỉnh Kon Tum, sẽ góp phần quản lý quỹ BHYT có hiệu quả hơn Từ thực trạng

đó tác giả chọn đề tài “Hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại tỉnh Kon

Tum” là đề tài luận văn thạc sĩ

2 Mục tiêu nghiên cứu

2.1 Mục tiêu chung

Đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ tại tỉnh Kon Tum, từ đó đề xuất các giải pháp cơ bản góp phần hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại tỉnh Kon Tum trong thời gian tới và đảm bảo quyền lợi của người thụ hưởng chính sách BHYT

2.2 Mục tiêu cụ thể

Hệ thống hóa cơ sở lý luận công tác quản lý quỹ BHYT

Phân tích thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại tỉnh Kon Tum giai đoạn 2015-2017;

Đề xuất các nhóm giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tỉnh Kon Tum đến năm 2025

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

3 Đối tượng, phạm vi nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu của đề tài: Công tác quản lý quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh Kon Tum

3.2 Phạm vi nghiên cứu

- Không gian: Được thực hiện trên địa bàn tỉnh Kon Tum;

- Nội dung: Luận văn tập trung nghiên cứu những vấn đề quản lý quỹ BHYT tỉnh Kon Tum trong những năm qua: Công tác lập dự toán, thu, chi, kiểm tra giám sát, những khó khăn vướng mắt trong quá trình tổ chức thực hiện

tế trong thời gian thực hiện luận văn

4 Phương pháp nghiên cứu

4.1 Phương pháp thu thập thông tin, tài liệu, số liệu

- Số liệu thứ cấp: Thu thập tài liệu, số liệu về công tác quản lý quỹ từ BHXH tỉnh Kon Tum Ngoài ra còn thu thập thông tin từ báo cáo niên giám thống kê hàng năm của Cục Thống kê tỉnh Kon Tum, các báo cáo tổng kết, các Văn kiện khác của Đảng, tạp chí, báo BHXH, Website…

- Số liệu sơ cấp: Số liệu sơ cấp của luận văn được thu thập với tổng số 190 phiếu khảo sát tại thành phố Kon Tum và 4 huyện trên địa bàn tỉnh, trong đó 150 phiếu thu khảo sát đối với người tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh, 40 phiếu khảo sát dành cho 02 nhóm đối tượng: cán bộ lãnh đạo quản lý thuộc ngành BHXH, ngành y tế; viên chức BHXH huyện, nhân viên y tế làm công tác thanh quyết toán tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT;

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

5 Kết cấu luận văn

Bố cục luận văn chia làm 3 phần

Phần 1: Mở đầu

Phần 2: Nội dung nghiên cứu

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn công tác quản lý quỹ BHYT

Chương 2: Phân tích đánh giá thực trạng quản lý quỹ BHYT tại tỉnh Kon Tum

Chương 3: Giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại BHYT tỉnh KonTum

Phần 3: Kết luận và kiến nghị

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ

BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Lý luận về quản lý quỹ bảo hiểm y tế

1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế, quản lý quỹ

Bảo hiểm y tế xã hội (social health insurance), theo thông lệ quốc tế hiện nay,

là tên gọi của loại hình bảo hiểm y tế không kinh doanh, không hoạt động vì mục đích lợi nhuận, nhằm thực hiện chính sách an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, hoàn toàn khác biệt với loại hình bảo hiểm y tế thương mại, hoạt động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận

Khái niệm BHYT, theo Từ điển bách khoa Việt Nam: Là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân [10] Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật

Luật Bảo hiểm y tế do Quốc hội khóa XIII kỳ họp lần thứ 7 thông qua ngày 13 tháng 6 năm 2014 khái niệm về BHYT một cách tổng quát, dể hiểu nhất như sau: BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [7]

Khái niệm BHYT theo Luật BHYT 2014 là khái niệm được sử dụng xuyên suốt trong luận văn này

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT của người tham gia BHYT, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT, tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT [6]

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế: Có nhiều cách định nghĩa khái niệm quản lý khác nhau tùy theo cách tiếp cận khác nhau Cho đến nay, vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất về quản lý Đặc biệt là kể từ thế kỉ 21, các quan điểm về quản lý lại càng phong phú

F.W Taylor (1856-1915) là một trong những người đầu tiên khai sinh ra khoa học quản lý và là “ông tổ” của trường phái “quản lý theo khoa học”, tiếp cận quản lý dưới góc độ kinh tế - kỹ thuật đã cho rằng: Quản lý là hoàn thành công việc của mình thông qua người khác và biết được một cách chính xác họ đã hoàn thành công việc một cách tốt nhất và rẻ nhất

M.P Follet (1868-1933) tiếp cận quản lý dưới góc độ quan hệ con người, khi nhấn mạnh tới nhân tố nghệ thuật trong quản lý đã cho rằng: Quản lý là một nghệ thuật khiến cho công việc của bạn được hoàn thành thông qua người khác

H Fayol (1886-1925) là người đầu tiên tiếp cận quản lý theo quy trình và là người có tầm ảnh hưởng to lớn trong lịch sử tư tưởng quản lý từ thời kỳ cận - hiện đại tới nay, quan niệm rằng: Quản lý hành chính là dự đoán và lập kế hoạch, tổ chức, điều khiển, phối hợp và kiểm tra.) “Quản lý là một hoạt động mà mọi tổ chức đều có,

nó gồm 5 yếu tố tạo thành là: kế hoạch, tổ chức, chỉ đạo, điều chỉnh và kiểm soát Quản

lý chính là thực hiện kế hoạch, tổ chức, chỉ đạo điều chỉnh và kiểm soát ấy” [9]

Có thể hiểu chung nhất là: Quản lý là sự tác động có tổ chức có hướng đích của chủ thể quản lý tới đối tượng quản lý nhằm đạt được mục tiêu đề ra

Quản lý bao giờ cũng là một tác động hướng đích, có xác định mục tiêu, thể hiện mối quan hệ giữa chủ thể quản lý (quản lý, điều khiển) và đối tượng quản lý (chịu sự quản lý) Nó diễn ra trong mọi lĩnh vực hoạt động của con người với nhiều cấp độ, nhiều mối quan hệ với nhau Đối với hoạt động BHYT thì quản lý được bao gồm cả quản lý các đối tượng tham gia và tổ chức, cá nhân thụ hưởng, quản lý thu, quản lý chi trả và quản lý nguồn quỹ từ đầu tư tăng trưởng

Quản lý BHYT được hiểu là sự tác động của các chủ thể quản lý vào đối tượng quản lý trong hoạt động lập, xét duyệt dự toán, tổ chức thực hiện, điều hành

và kiểm tra, giám sát, giám định hoạt động thu, chi BHYT nhằm đạt được mục tiêu

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

đã đề ra theo những nguyên tắc và phương pháp quản lý nhất định

Quỹ BHYT ở nước ta được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế

Khi nói tới quản lý BHYT là nói đến hàng loạt các mối quan hệ, bao gồm quan hệ giữa Nhà nước, cơ quan BHXH, cơ sở y tế, người lao động và người SDLĐ, người dân Trong các mối quan hệ trên thì người lao động và chủ SDLĐ, người dân (gọi chung là đối tượng tham gia BHYT) là đối tượng quản lý Chủ thể quản lý chính là Nhà nước và cơ quan BHXH các cấp từ Trung ương tới địa phương Theo Nghị định số 05/2014/NĐ-CP ngày 17 tháng 01 năm 2014 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, cơ quan quản lý BHXH, BHYT ở trung ương là BHXH Việt Nam; ở địa phương có BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; BHXH huyện, quận, thành phố trực thuộc tỉnh

Mục tiêu của quản lý quỹ BHYT là làm cho quá trình tổ chức thu, chi trả chế

độ BHYT thông suốt, chi trả đúng, đủ, kịp thời, phục vụ cho người tham gia và hưởng các chế độ BHYT ngày càng tốt hơn, góp phần ổn định về sức khỏe, đời sống, bảo đảm an toàn xã hội và thúc đẩy sự nghiệp phát triển kinh tế - xã hội của địa phương và rộng hơn là trên phạm vi cả nước

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với

tổ chức BHYT [7]

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT [6] Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm

cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT [6]

Thanh toán chi phí KCB BHYT: Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26, 27

và 28 của Luật BHYT 2014; Tại nước ngoài; Một số trường hợp đặc biệt khác do

Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.” [6]

1.1.2 Đặc điểm quỹ bảo hiểm y tế

1.1.2.1 Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau: Tiền thu BHYT do người SDLĐ và người tham gia BHYT đóng Các khoản Nhà nước đóng BHYT cho đối tượng theo quy định và các khoản hỗ trợ khác thông qua các cơ quan BHXH, lao động thương binh và xã hội Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho một số đối tượng không đủ khả năng mua thẻ BHYT như người nghèo, cận nghèo, người dân tộc sống ở vùng thuận lợi …

Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT thông qua các hình thức đầu tư như: Gửi ngân hàng, mua tín phiếu, trái phiếu quốc gia …

Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ và các khoản thu hợp pháp khác [6]

1.1.2.2 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 đã được ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

ban hành So với Luật BHYT số 25/2008/QH12 có nhiều điểm mới Trong đó, có một

số vấn đề quan trọng, có tính đột phá mạnh mẽ, khắc phục hạn chế, bất cập của Luật hiện hành, tạo cơ chế pháp lý bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, nhằm thực hiện trước hạn mục tiêu BHYT toàn dân, đó là quy định bắt buộc tham gia BHYT, phân đối tượng tham gia thành 05 nhóm theo trách nhiệm đóng

Nhóm thứ nhất do người lao động và người SDLĐ đóng, bao gồm:

Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản

lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung

là người lao động);

Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật

Nhóm thứ hai do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người

từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

Nhóm thứ ba ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ;

sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến

sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng

từ ngân sách nhà nước;

Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

Trẻ em dưới 6 tuổi;

Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ;

Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;

Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;

Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam

Nhóm thứ tư được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

Học sinh, sinh viên

Nhóm thứ năm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại 4 nhóm trên [7]

1.1.2.3 Nguyên tắc thực hiện bảo hiểm y tế

Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu) Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả Quỹ BHYT được

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ [6]

1.1.2.4 Phạm vi được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế

Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:

Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên

Nằm giường lưu bệnh nhân không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày

Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật

Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y

tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật

Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số 33/2014 /TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn

Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT.” [6]

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

1.1.2.5 Mức hưởng bảo hiểm y tế

Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng các mức như sau:

Mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và chi phí ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế: sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

Mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh:

Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ;

Trẻ em dưới 6 tuổi;

Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định (thấp hơn 15% mức lương cơ sở) và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã

Khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

Mức hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh:

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng cha đẻ, mẹ đẻ,

vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ;

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

Mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh: Các đối tượng khác

Trường hợp người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu và không có Giấy chuyển tuyến (trừ trường hợp cấp cứu và các trường hợp quy định tại các Điểm a, b, c, đ và e, Khoản 5 Điều này), trình thẻ BHYT ngay khi đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT quy định tại Điều 8 và mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 9 Quy định này theo tỷ lệ như sau:

Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

Tại bệnh viện tuyến huyện, trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh viện huyện (bao gồm cả Phòng khám đa khoa trực thuộc các cơ sở y tế này): 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2016 Trường hợp người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹ BHYT chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định

Mức hưởng BHYT trong một số trường hợp cụ thể

Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh, có mức hưởng theo quy định

Người tham gia BHYT có mã nơi sinh sống ghi trên thẻ ký hiệu là K1 hoặc K2 hoặc K3 khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh hông đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh v ện tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và có mức hưởng heo quy định

Từ ngày 01/01/2021, người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước, được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

Trường hợp hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được chuyển đến khoa, phòng điều trị khác để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, mức hưởng BHYT được thực hiện như quy định

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế thuộc vùng giáp ranh của hai tỉnh: người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT hoặc tại cơ sở y tế khác có tiếp nhận đăng

ký ban đầu nếu không có cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT, mức hưởng BHYT theo quy định như trên

Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở y tế thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh ghi trên Giấy chuyển tuyến, mức hưởng BHYT theo quy định Quy định này không áp dụng đối với các lần hẹn khám lại khi người bệnh sử dụng Giấy chuyển tuyến có giá trị trong năm tài chính theo quy định

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ quy định, người bệnh được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định Người bệnh phải tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT (nếu có)

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế ngoài công lập, thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá của cơ sở y tế công lập cùng hạng

Đối với cơ sở y tế công lập có thực hiện các dịch vụ y tế xã hội hóa, thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá thanh toán BHYT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt

Mức thanh toán chi phí vận chuyển được thực hiện theo quy định tại Khoản 1, Điều 13 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC [6]

Thứ nhất đây là hình thức bảo hiểm bắt buộc; áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe; được hình thành từ nguồn thu BHYT, dùng để thanh toán chi phí KCB của người có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở KCB có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

Thứ hai Nhà nước là chủ thể duy nhất quyết định việc tạo lập và sử dụng quỹ; người tham gia là chủ thể duy nhất có quyền sử dụng quỹ;

Thứ ba không vì mục đích lợi nhuận

1.1.2.6 Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau đây:

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành chính của cơ quan nhà nước;

Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả; Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai quý trước liền kề và tối đa không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai năm trước liền kề

Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu BHYT lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì được sử dụng một phần kết dư để phục

vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại địa phương [6]

1.1.3 Vai trò, Nhiệm vụ của quỹ bảo hiểm y tế

BHYT có nội hàm rất rộng và phức tạp, bao gồm thu, chi, thực hiện các chế độ; đối tượng và phạm vi áp dụng rộng, liên quan tới đời sống của người dân; Thứ nhất, tạo nên nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống

y tế Nhà nước và tư nhân, với mức đóng góp được huy động giữa người lao động, chủ SDLĐ và người tham gia BHYT theo hộ gia đình Nguồn kinh phí này sẽ được

sử dụng để chi trả cho các cơ sở y tế khi người tham gia BHYT đi KCB Các cơ sở

y tế sử dụng nguồn kinh phí quỹ BHYT chi trả cho người bệnh cùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ương đến địa phương để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT

Thứ hai, làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi không may

ốm đau, hay trong các trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chi phí lớn BHYT giúp giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng cách cho phép người tham gia đóng góp một khoản tiền để giảm bớt những thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh tật

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

Thứ ba, góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe và tái phân phối thu nhập Với một số lượng lớn người tham gia đóng góp, mỗi người tham gia BHYT sẽ được hưởng phúc lợi tối đa Đồng thời điều này cũng đảm bảo công bằng trong việc thụ hưởng và chi trả chi phí các dịch vụ y tế Ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa những người có rủi ro cao, thu nhập thấp và người rủi ro thấp, thu nhập cao

1.1.3 Nguyên tắc quản lý quỹ bảo hiểm y tế

Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT

Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả

Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ [6]

1.1.4 Trách nhiệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế

BHXH Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương lập dự toán và thẩm định dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của toàn ngành; phân bổ và điều chỉnh dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; kiểm tra việc thực hiện dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT hằng năm

Xác định và chuyển kinh phí chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT; thông báo 20% phần quỹ chưa sử dụng hết của địa phương từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2020 khi địa phương có số thu BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm (kết dư quỹ khám bệnh, chữa bệnh) Thẩm định quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT hằng năm của BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương

Quản lý và điều tiết quỹ dự phòng BHYT

BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương Phối hợp với Sở Y tế xác định ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

và lập danh sách các cơ sở y tế đủ điều kiện tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT, đăng ký ban đầu theo quy định của Bộ Y tế; Xác định đối tượng, cơ cấu nhóm đối tượng, số lượng người tham gia BHYT đăng ký ban đầu phù hợp với năng lực cung cấp dịch vụ y tế và khả năng cân đối nguồn quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của các cơ sở y tế tiếp nhận đăng ký ban đầu trên địa bàn; Hướng dẫn việc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các cơ sở y tế trên địa bàn và khu vực giáp ranh giữa các tỉnh Phối hợp với Sở Y tế và Sở Tài chính: Xây dựng kế hoạch sử dụng 20% phần kết dư quỹ khám bệnh, chữa bệnh, trình Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt

và báo cáo Hội đồng nhân dân tỉnh Tham gia hội đồng thẩm định kế hoạch đấu thầu, tổ chức xây dựng hồ sơ mời thầu, tổ xét thầu và tổ thẩm định kết quả lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo quy định của pháp luật Hướng dẫn BHXH huyện lập dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT; xây dựng dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại tỉnh Giao kế hoạch và chuyển kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng tại BHXH huyện Thẩm định số liệu quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh hằng quý, năm của BHXH huyện

Ký hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với cơ sở giáo dục quốc dân

Ký, tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với các cơ sở y

tế không phân cấp cho BHXH huyện; thẩm định điều kiện thanh toán đối với các dịch vụ kỹ thuật tuyến tỉnh, tuyến Trung ương thực hiện tại cơ sở y tế giao BHXH huyện ký hợp đồng; thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định

Căn cứ nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng trong năm theo kế hoạch được BHXH Việt Nam giao, BHXH tỉnh quản lý và sử dụng như sau: Trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cơ sở giáo dục quốc dân, đơn vị có bộ phận y tế đủ điều kiện nhận kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu

do BHXH tỉnh trực tiếp quản lý thu BHYT;

Chuyển kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho BHXH huyện;

Xác định và tạm ứng kinh phí; thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho các cơ sở y tế do BHXH tỉnh trực tiếp ký hợp đồng;

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

Cân đối điều tiết nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong phạm vi toàn tỉnh

Tổ chức thực hiện công tác giám định BHYT; xác định nguyên nhân khi cơ sở

y tế chi vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh, chi vượt tổng mức thanh toán đối với các trường hợp đăng ký ban đầu tại cơ sở y tế khác chuyển đến (trần đa tuyến đến) Quản lý tập trung cơ sở dữ liệu thẻ BHYT, cơ sở dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT toàn tỉnh

Tổng hợp, thông báo thanh toán đa tuyến nội tỉnh, ngoại tỉnh

Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người tham gia BHYT đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục và số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ các trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến)

BHXH huyện: xác định và trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các cơ sở giáo dục quốc dân và các đơn vị đủ điều kiện theo quy định tại Điều

18 Thông tư liên tịch số 41/2014/TT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế -

Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT, được BHXH tỉnh phân cấp quản lý thu BHYT

Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với các Trạm y tế tuyến xã (thông qua Trung tâm y tế huyện), tuyến huyện và tương đương quy định tại Điều 3, Điều

4 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế về Quy định đăng ký ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT (trừ các bệnh viện tư nhân) Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với các hồ sơ

do BHXH tỉnh phê duyệt chuyển về

Giám định và thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với các hồ sơ có chi phí đề nghị thanh toán không quá 10 triệu đồng cho một lần khám bệnh, chữa bệnh; Giám định và trả lời kết quả giám định theo yêu cầu của BHXH tỉnh, BHXH huyện khác

Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người tham gia BHYT của các đơn vị được BHXH tỉnh phân cấp quản lý thu BHYT

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

1.2 Nội dung của công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế

1.2.1 Lập kế hoạch thu, chi bảo hiểm y tế

Hằng năm, trên cơ sở chủ trì, phối hợp với các sở, ban, ngành liên quan, UBND các huyện, thị xã tổ chức thực hiện kế hoạch, xây dựng kế hoạch chi tiết, đề xuất giải pháp thực hiện chỉ tiêu về tỷ lệ dân số tham gia BHYT trong mỗi giai đoạn, phù hợp với chỉ tiêu kinh tế - xã hội của tỉnh Cơ quan BHXH phối hợp với

Sở Y tế, các cơ quan truyền thông đại chúng, các ngành liên quan, các đoàn thể tổ chức vận động, tuyên truyền về chính sách BHYT dưới nhiều hình thức để mọi người dân được biết về ý nghĩa, tầm quan trọng của chính sách BHYT, nhất là quyền lợi, nghĩa vụ và trách nhiệm của người tham gia BHYT

Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 4 năm 2017 hướng dẫn về thu bảo hiểm như sau:

BHXH huyện:

Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu

Căn cứ tình hình thực hiện năm trước, 6 tháng đầu năm và khả năng phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN trên địa bàn, rà soát và lập 02 bản kế hoạch thu BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu K01-TS) gửi 01 bản đến BHXH tỉnh theo quy định

Lập 02 bản kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, 01 bản gửi cơ quan tài chính cùng cấp theo phân cấp ngân sách địa phương để tổng hợp trình UBND huyện quyết định, 01 bản gửi BHXH tỉnh để tổng hợp toàn tỉnh Xây dựng, điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồng đại lý trên cơ sở dự kiến kế hoạch, kế hoạch điều chỉnh để xây dựng điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồng đại lý gửi BHXH tỉnh theo quy định [13]

BHXH tỉnh:

Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu

Lập 02 bản kế hoạch, 02 bản kế hoạch điều chỉnh thu BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu K01-TS) và kinh phí hỗ trợ công tác thu đối với đơn vị do tỉnh trực tiếp thu Tổng hợp toàn tỉnh, lập 02 bản kế hoạch, điều chỉnh kế hoạch thu BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu K01 -TS), gửi BHXH Việt Nam

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

Lập 02: bản kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, gửi Sở Tài chính để tổng hợp trình UBND tỉnh quyết định

Giao kế hoạch thu

Trên cơ sở kế hoạch thu, phân bổ kinh phí hỗ trợ công tác thu, hoa hồng đại lý được BHXH Việt Nam giao, tiến hành phân bổ kế hoạch thu BHXH, BHYT, BHTN; kế hoạch kinh phí hỗ trợ công tác thu, hoa hồng đại lý cho BHXH tỉnh và BHXH huyện [13]

- Tính khả thi, hiệu quả của công tác lập kế hoạch thu chi

Năng lực lập kế hoạch thu chi tốt hay không được thể hiện qua thực tế kế hoạch đó đã khả thi hay không, có thực hiện được hay không và mức độ thực hiện thực tế so với kế hoạch như thế nào, có đạt chỉ tiêu đề ra hay không?

Ta so sánh giá trị thực tế của kế hoạch thu chi trên chỉ tiêu trong kế hoạch Nếu tỷ

lệ vượt kế hoạch thì ta có thể kết luận đạt mục tiêu, công tác lập kế hoạch tốt

1.2.2 Quản lý thu

(Nguồn: Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

Hệ thống mạng lưới đại lý thu theo cơ chế dịch vụ công đối với các tổ chức gồm: UBND cấp xã, đơn vị sự nghiệp, tổ chức chính trị xã hội, tổ chức kinh tế, cơ

sở y tế,

Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ SDLĐ, Ngân sách nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm đảm bảo nguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác CSSK người tham gia BHYT

Cùng với sự gia tăng diện bao phủ BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho Ngân sách nhà nước

Để đảm bảo sự ổn định quỹ BHYT, bảo đảm tăng trưởng đều đặn quỹ BHYT phù hợp với tình hình kinh tế xã hội, tránh được ảnh hưởng của lạm phát, việc tăng cường tính bắt buộc đối với chủ sở dụng lao động về trách nhiệm đóng góp là thật

sự cần thiết và đó là yêu cầu hàng đầu của hoạt động BHYT ở Việt Nam Việc điều chỉnh mức phí qua từng thời kỳ từng giai đoạn sẽ có tác động trong điều kiện chi

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

phí y tế và tình hình sử dụng dịch vụ y tế đang có xu hướng ngày càng tăng Mức phí đóng góp được xác định tuỳ thuộc vào nhóm đối tượng tham gia BHYT Theo

đó, cán bộ, công chức, viên chức đang làm việc ở các đơn vị thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, người lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh có mức đóng BHYT bằng 4,5% tiền lương, tiền công hàng tháng và các khoản phụ cấp, hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có), trong đó người tham gia BHYT trực tiếp đóng 1,5% cơ quan đơn vị và người SDLĐ có trách nhiệm đóng góp 3% Các đối tượng thuộc diện hưu trí, mất sức lao động, người có công có mức phí bằng 4,5% lương tối thiểu hiện hành và do quỹ BHXH hoặc NSNN đóng toàn bộ Đối với đối tượng tham gia BHYT theo Hộ gia đình thì mức đóng hiện tại là 4,5% mức lương cơ sở

Việc quản lý và sử dụng số tiền thu BHYT thực hiện như sau:

BHXH các cấp thuộc BHXH Việt Nam trực tiếp thu tiền đóng BHYT của các đối tượng và chuyển về BHXH Việt Nam để quản lý theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam;

BHXH Việt Nam có trách nhiệm chuyển đủ và kịp thời nhu cầu kinh phí cho BHXH cấp tỉnh, thành phố để tạm ứng, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định

(Nguồn: Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam) Nội dung quản lý thu cũng được quy định tại Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 4 năm 2017 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Theo đó, các nội dung bao gồm:

Quản lý đối tượng: Đối tượng của quản lý BHYT gồm đối tượng tham gia BHXH bắt buộc, BHYT, BHTN; Đối tượng chỉ tham gia BHYT Tuy nhiên, phân theo nhóm có những đối tượng trong bảng sau:

Đối tượng bắt buộc đóng BHXH: Bao gồm lao động có ký hợp đồng với cơ quan, tổ chức, xí nghiệp Định kỳ 3 tháng hoặc đột xuất, báo cáo UBND cùng cấp,

cơ quan quản lý lao động địa phương tình hình chấp hành pháp luật về BHXH, BHYT, BHTN của các đơn vị trên địa bàn Các trường hợp đơn vị vi phạm pháp luật về đóng BHXH, BHYT, BHTN: không đăng ký tham gia hoặc đăng ký đóng

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

BHXH, BHYT, BHTN không đủ số lao động, không đúng thời hạn theo quy định của pháp luật, cơ quan BHXH lập biên bản, kiến nghị xử lý theo quy định

Đối tượng chỉ tham gia BHYT: Cơ quan BHXH tỉnh, huyện phối hợp với các

cơ quan có liên quan tổ chức thống kê, lập danh sách; tổ chức thu, cấp thẻ BHYT cho đối tượng tham gia BHYT; định kỳ báo cáo với UBND cùng cấp về tình hình thực hiện BHYT cho các đối tượng theo quy định của Luật BHYT và đề xuất các biện pháp giải quyết vướng mắc

Quản lý tiền thu: Tiền thu có thể bằng tiền mặt hoặc chuyển khoản Chuyển khoản: Chuyển tiền đóng vào tài khoản chuyên thu của cơ quan BHXH mở tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước

Tiền mặt: Đơn vị, người tham gia nộp trực tiếp tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước Trường hợp đơn vị, người tham gia nộp cho cơ quan BHXH thì trước 16 giờ trong ngày cơ quan BHXH phải nộp toàn bộ số tiền mặt đã thu của đơn vị, người tham gia vào tài khoản chuyên thu tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước Trường hợp đơn vị giải thể, chuyển nơi đăng ký tham gia, và các trường hợp hoàn trả BHXH tự nguyện, BHYT thì BHXH có trách nhiệm hoàn trả theo quy định Quản lý nợ: Bao gồm nợ chậm đóng, nợ khó thu, nợ kéo dài Cơ quan BHXH quy định hình thức thu đối với mỗi trường hợp cụ thể và có tính lãi nợ phù hợp.” [18]

1.2.3 Quản lý chi bảo hiểm y tế, phân bổ sử dụng

Công tác quản lý chi trả của quỹ BHYT rất quan trọng trong công tác quản lý quỹ BHYT nhằm hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT Nguồn quỹ BHYT phải chi trả cho đúng đối tượng chi, đúng danh mục, và phù hợp với điều kiện KCB Cụ thể tổng thu BHYT trên địa bàn 1 tỉnh được phân bổ như sau:

(Nguồn: Nghị định số 105/2014/NĐ-CP)

BHYT được chi theo hướng dẫn tại Nghị định số 105/2014-NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 về quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Luật BHYT Theo đó, Tổng số thu BHYT trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo mức đóng quy định tại Điều 2 Nghị định này được phân bổ và sử dụng như sau:

90% số tiền đóng BHYT dành thanh toán chi phí cho khám bệnh, chữa bệnh; ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi KCB BHYT của hai quý trước liền kề và tối đa không quá tổng chi KCB BHYT của hai năm trước liền kề

Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT được sử dụng để đầu tư theo các hình thức quy định của Luật BHYT Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam quyết định và chịu trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tư của quỹ BHYT trên

cơ sở đề nghị của BHXH Việt Nam.[3]

Tạm ứng chi KCB BHYT: Theo Điều 32 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, việc tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quy định: Việc tạm ứng kinh phí của tổ chức BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện hàng quý một lần bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Thanh, quyết toán quỹ KCB BHYT giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức BHYT được thực hiện như sau:

Trong thời gian 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT của tháng trước cho tổ chức BHYT; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước cho tổ chức BHYT; Trong 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở KCB, tổ chức BHYT có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí KCB BHYT bao gồm chi phí KCB thực tế trong phạm

vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí KCB BHYT, tổ chức BHYT phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở KCB;

Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ BHYT và thanh toán số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương phải được thực hiện trước ngày 01 tháng 10 năm sau

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 2 Điều 31

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

của Luật này, tổ chức BHYT phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này.[14]

- Đánh giá tỷ lệ thực tế sử dụng quỹ bảo hiểm y tế

Tỷ lệ sử dụng quỹ BHYT là tỷ lệ phần trăm của tổng số tiền của quỹ BHYT thu được so với số tiền sử dụng để thanh toán cho chi phí KCB BHYT Tỷ lệ này dùng để đánh giá tốc độ sử dụng quỹ BHYT, nó phản ánh công tác quản lý quỹ BHTY có chặt chẽ hay không, căn cứ vào mục tiêu nghiên cứu của đề tài, tác giả xây dựng công thức tính Tỷ lệ sử dụng quỹ BHYT như sau:

Tỷ lệ sử dụng quỹ BHYT = Tổng chi phí/Tổng quỹ BHYT*100%

Theo quy định tại Điều 10 của Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/

2014 thì Quỹ BHYT được sử dụng cho việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh là 90% số thu, 10% còn lại được sử dụng lập thành quỹ dự phòng (sau khi đã trích trừ chi phí quản lý)

Tỷ lệ sử dụng quỹ sẽ cho thấy tốc độ phát sinh chi phí KCB của các cơ sở KCB BHYT trong từng đợt quyết toán và vấn đề quản lý, chi trả chi phí KCB BHYT của cơ quan BHXH Hiệu quả quản lý quỹ BHYT càng cao thì tỷ lệ lạm dụng quỹ càng thấp

- Việc cân đối thu - chi bảo hiểm y tế

Chỉ tiêu cân đối thu - chi BHYT là chỉ tiêu đảm bảo sự ổn định của quỹ, trường hợp quỹ BHYT bội chi kéo dài dẫn đến mất khả năng cân đối (lúc này phải

sử dụng đến quỹ dự phòng hoặc nguồn kinh phí từ ngân sách Nhà nước) Việc cân đối giữa thu và chi nhằm đảm bảo quỹ BHYT luôn có khả năng chi trả, muốn đảm bảo được cân đối giữa thu và chi của quỹ BHYT thì công tác lập kế hoạch thu, chi phải sát thực tế; công quản lý quỹ phải được thực hiện chặt chẽ, đúng quy định Chỉ tiêu cân đối thu - chi được xác định như sau:

Số tiền còn lại trong năm của quỹ BHYT = (Quỹ BHYT - Số tiền Chi)

Số tiền thu được bao gồm: Số tiền thu được từ các đối tượng tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

Số tiền chi bao gồm: Chi cho việc KCB BHYT (chiếm phần lớn), chi cho công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu, chi phí ho công tác quản lý quỹ

Số cân đối còn lại sau thu - chi càng lớn càng đảm bảo tính ổn định của quỹ và chứng minh được công tác quản lý quỹ tốt

1.2.4 Công tác kiểm tra, giám sát

Sở Y tế và các Phòng Y tế huyện có trách nhiệm kiểm tra, thanh tra về chất lượng KCB theo Thông tư liên tịch số 03/2008/TTLT-BYT-BNV của Bộ Y tế và

Bộ Nội vụ Tại các bệnh viện, các Hội đồng chuyên môn có trách nhiệm kiểm tra về chuyên môn KCB trong bệnh viện, trong đó có chất lượng dịch vụ KCB

Bảo hiểm xã hội tỉnh phối hợp chặt chẽ với sở Y tế để tăng cường công tác kiểm tra, thanh tra nhằm kịp thời phát hiện những tiêu cực, lạm dụng trong quá trình đóng, hưởng BHYT, thanh toán, sử dụng quỹ KBC BHYT Phối hợp với các cơ sở KCB thực hiện đúng quy trình nghiệp vụ, tạo điều kiện thuận lợi, tránh gây sách nhiễu phiền hà cho người bệnh khi đi KCB hướng tới mục tiêu phục vụ người tham gia BHYT tốt hơn

Cục Quản lý khám, chữa bệnh, sở Y tế thực hiện kiểm tra bệnh viện hàng năm Nhằm thu thập thông tin để cải tiến và về dịch vụ KCB được cung cấp, nhân lực, tài chính và một danh mục các chỉ số liên quan đến chất lượng theo các quy chế

và quy định tiêu chuẩn của Bộ Y tế

Quỹ KCB BHYT được kiểm toán 3 năm 1 lần theo quy định Định kỳ hoặc đột xuất thanh tra nếu có dấu hiệu vi phạm pháp luật về BHYT

Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam đã ban hành Quy trình giám định BHYT tại Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 Theo đó, nội dung giám định được phân thành:

Giám định tại cơ quan BHXH: Giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp: Giám định danh mục, bảng giá: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế; Giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp Giám định theo tỷ lệ

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

Giám định tại cơ sở KCB: Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú;

BHXH quy định quy trình cụ thể và các yêu cầu về tài liệu và nội dung giám định kèm theo nhằm đảm bảo việc chi trả BHXH đúng mục đích, đúng nội dung chi trả Các tài liệu giám định gồm bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, thuốc, vật tư

y tế… Nội dung giám định gồm giám định việc lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, giám định chi phí và tính hợp lý trong chẩn đoán, điều trị bệnh để có kết luận liệu có phù hợp hay không phù hợp trong công tác chi trả

Thời gian qua, BHXH Việt Nam đã thực hiện nhiều giải pháp quản lý để kiểm soát chi BHYT Trên cơ sở dữ liệu từ Hệ thống thông tin giám định BHYT, cơ quan BHXH sẽ phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ phần mềm tự động loại chi phí bất hợp lý, không đúng quy định trước khi thẩm định quyết toán Phòng giám định BHYT và BHXH các quận, huyện, thị xã, thành phố tập trung các nội dung cần giám định để từ chối thanh toán

- Tính hiệu quả của công tác kiểm tra, giám sát bảo hiểm y tế

Việc giám định, kiểm tra, giám sát việc sử dụng quỹ BHYT nhằm phát hiện những chi phí không hợp lý trong quá trình thanh toán để từ chối thanh toán trong những trường hợp đó Ngoài ra, việc giám định cũng để kiểm tra việc thực hiện các quy trình, quy định của cơ quan có thẩm quyền trong KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT Vì vậy, để thể hiện tính hiệu quả của công tác giám định, ta có thể đo lường như sau:

Giá trị từ chối thanh toán BHYT= Giá trị đề xuất thanh toán - Giá trị thực sau giám định

Trên thực tế, việc giám định không được thực hiện đồng thời với việc thực hiện và đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT của cơ sở y tế (do không đủ nhân lực giám định để có thể bố trí ở tất cả các khâu, tất cả các cơ sở KCB BHYT) mà

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

chủ yếu là hậu kiểm sau khi người bệnh đã kết thúc việc KCB và cơ sở KCB hoàn tất thủ tục đề nghị thanh toán Vì vậy, việc giám định kỹ càng từ khâu thanh toán ở

cơ sở KCB sẽ hạn chế được việc trục lợi quỹ BHXH, phát huy hiệu quả, chi trả cho đúng đối tượng khám chữa bệnh

Công tác kiểm tra, giám sát chuyên đề về lĩnh vực BHYT thực hiện theo định

kỳ hàng năm của các cơ quan có thẩm quyền nhằm đảm bảo việc quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT đúng quy định, thu hồi nộp ngân sách nhà nước những chi phí bất hợp lý, không đúng quy định.[16]

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ bảo hiểm y tế

1.3.1 Các yếu tố bên ngoài

Giá các dịch vụ y tế

KCB cũng là một loại hình dịch vụ Vì vậy, việc KCB có chất lượng tốt, giá cả phù hợp chính là điều mà người dân luôn mong muốn Hiện nay, dịch vụ KCB không chỉ có ở các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh hay tuyến trung ương của các

cơ sở y tế công lập mà còn rất phát triển ở những bệnh viện ngoài công lập Chính

vì vậy, những người dân có nguồn lực tài chính dồi dào sẽ có xu hướng tìm đến các

cơ sở y tế có khả năng cung cấp dịch vụ y tế tốt hơn, đáp ứng nhu cầu của họ

Trước ngày 01 tháng 10 năm 2012, giá của các dịch vụ y tế thực hiện theo quy định tại Thông tư liên tịch số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ Y tế, Tài chính, Lao đông- Thương binh và xã hội, Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phí

Từ ngày 01 tháng 10 năm 2012, áp dụng giá thanh toán theo Thông tư liên tịch

số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 29/02/2012 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh chữa bệnh trong các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước giá viện phí, giá các dịch vụ y tế tăng cao ảnh hưởng lớn đến quỹ KCB BHYT

Từ ngày 01 tháng 03 năm 2016 áp dụng thanh toán theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

trên toàn quốc Đồng loạt các dịch vụ y tế được thực hiện điều chỉnh giá trên nguyên tắc tính đúng, tính đủ các yếu tố cấu thành thì giá dịch vụ này lại tiếp tục tăng cao (tăng trên 30% so với giá đang áp dụng thanh toán năm 2015) Điều này cũng tác động lớn đến ý thức người dân tham gia BHYT để giảm gánh nặng khi đi KCB, đồng nghĩa số thu cho quỹ KCB BHYT tăng cao và cũng là thách thức không nhỏ trong việc cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT.[10]

Mức sống tối thiểu

Cùng với sự phát triển kinh tế, đời sống của người dân cũng được nâng lên Mức sống tối thiểu tăng là do thu nhập của từng cá nhân tăng lên, do nền kinh tế khá lên… đã khiến cho người dân ngày càng được chăm sóc sức khỏe tốt hơn, đồng thời nhu cầu KCB, bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cũng tăng cao, nhu cầu tham gia BHYT tăng góp phần làm gia tăng quỹ BHYT

1.3.2 Các yếu tố bên trong tác động đến quỹ bảo hiểm y tế

1.3.2.1 Công tác truyền thông

Thông tin, tuyên truyền chính sách BHYT là một nội dung hết sức quan trọng, với mục đích thông tin cho người dân hiểu rõ vai trò và ý nghĩa của BHYT để họ tham gia, hiểu rõ trách nhiệm cũng như quyền lợi mà họ được hưởng khi tham gia BHYT, giúp nhân dân, người lao động nâng cao nhận thức về các quan điểm, chủ trương, chính sách của Đảng, Nhà nước đối với công tác BHYT trong tình hình mới và mục tiêu BHYT toàn dân Từ đó thuyết phục, vận động người dân nêu cao ý thức, trách nhiệm, tự giác tham gia BHYT

1.3.2.2 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Số lượng người tham gia BHYT nhiều hay ít sẽ làm tăng hoặc giảm quỹ KCB BHYT Nếu số người lao động tham gia đóng càng nhiều sẽ làm tăng nguồn thu vào quỹ

và đồng thời người được thụ hưởng sẽ tăng theo, theo đó nguồn chi từ quỹ cũng tăng Ngày 29 tháng 3 năm 2013, Thủ tướng Chính phủ đã Ban hành Quyết định số 538/QĐ-TTg, phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn

2012 - 2015 và 2020 với mục tiêu chung là mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT và

tỷ lệ dân số tham gia BHYT, về phạm vi dịch vụ y tế được thụ hưởng và giảm tỷ lệ

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

chi trả từ tiền túi của người sử dụng dịch vụ y tế; bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT; tiến tới BHYT toàn dân, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững Trong đó xác định mục tiêu cụ thể là: Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT Tiếp tục duy trì các nhóm đối tượng đã tham gia BHYT đạt 100%; mở rộng các nhóm đối tượng để đến năm 2015 đạt tỷ lệ trên 70% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia BHYT.[12]

Công tác khám chữa bệnh cho người bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT Cung ứng dịch vụ y tế là chức năng chủ yếu của hệ thống y tế Tất cả các đầu vào của hệ thống y tế, như nhân lực, tài chính, thông tin, dược và trang thiết bị, công nghệ, quản trị, đều được sử dụng để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất, nhằm thực hiện mục tiêu của cả hệ thống y tế là nâng cao sức khỏe nhân dân, góp phần đảm bảo công bằng xã hội và tạo nguồn lực cho phát triển kinh tế - xã hội

Nhu cầu khám chữa bệnh BHYT của người có thẻ BHYT ngày càng cao, đòi hỏi việc cung ứng chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cần được nâng lên, trong đó trình độ chuyên môn của đội ngũ y bác sĩ, cơ sở vật chất của hệ thống các cơ sở y tế

là một yếu tố cần thiết Để đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ trên đòi hỏi việc mở rộng quy mô các khoa, phòng cũng như tăng tỷ lệ giường bệnh một cách đồng bộ, cải tạo, nâng cao chất lượng điều trị, chuyên môn nghiệp vụ, xây dựng mô hình bệnh viện theo hướng hiện đại là một đòi hỏi khách quan Đây là một nhân tố ảnh hưởng tới quá trình quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Do tình trạng vượt tuyến, nhiều người sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tuyến tỉnh, thậm chí tuyến trung ương để khám, chữa các bệnh thông thường, thuộc phạm

vi chăm sóc sức khỏe ở các cơ sở y tế ban đầu, gây ra sự lãng phí đáng kể về nguồn lực và các hậu quả không mong muốn khác

1.3.2.3 Điều kiện làm việc, trang thiết bị phục vụ công tác

Bên cạnh nâng cao trình độ chuyên môn cho các cán bộ ngành bảo hiểm, y tế Hiện nay, điều kiện làm việc và các trang thiết bị công tác của cán bộ làm công tác liên quan đến BHYT ngày càng được trang bị hiện đại Tại cơ quan BHYT, mỗi cá

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

nhân đều được trang bị máy vi tính, các thiết bị khác như bàn, ghế, thiết bị văn phòng

… giúp cho việc giải quyết công việc ngày càng nhanh, gọn và có chất lượng cao Ngoài ra, các điều kiện khác như: chế độ nghỉ lễ, Tết, các ngày kỉ niệm, ngày truyền thống, môi trường làm việc lành mạnh, văn hóa cơ quan được nâng cao… cũng ngày càng phát triển Điều này giúp cho chất lượng công việc của các cán bộ ngành BHYT tốt hơn, từ đó đáp ứng được tốt hơn nữa công việc được giao, đồng thời giúp quản lý quỹ BHYT ngày càng thuận lợi, có hiệu quả và bền vững hơn

1.3.2.3 Nhân lực làm công tác kiểm tra, giám sát, giám định bảo hiểm y tế

Trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT, công tác giám định có một vị trí rất quan trọng, thực hiện chức năng kiểm tra giám sát thường xuyên, kết quả giám định là căn cứ pháp lý để cơ quan BHXH thực hiện việc thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB, phát hiện các biểu hiện lạm dụng hoặc trục lợi quỹ BHYT, qua đó giúp cơ quan chức năng có các biện pháp để phòng ngừa và đấu tranh chống các hành vi vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHYT, đồng thời là cơ sở

để đánh giá chất lượng dịch vụ y tế và việc đảm bảo quyền lợi người có thẻ BHYT Giám định chi phí KCB BHYT là một công việc có tính đặc thù cao, phụ thuộc vào trình độ chuyên môn của đội ngũ giám định viên, phụ thuộc vào khối lượng hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT và việc ứng dụng công nghệ thông tin trong tổ chức KCB BHYT Công tác giám định BHYT theo đó cũng ngày càng trở nên phức tạp Hiện tại, số lượng cán bộ làm công tác giám định BHYT tại tỉnh Kon Tum là 30 cán bộ, chỉ 13% trong số này là cán bộ có trình độ bác sĩ, dược sĩ đại học

và số lượng gần như không thay đổi trong khoảng vài năm trở lại đây Việc số lượng cán bộ ít, mà các cơ sở KCB lại rất nhiều, nên công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát cũng chưa đáp ứng được, dẫn đến chất lượng công tác kiểm tra, giám định chưa cao

1.4 Kinh nghiệm về quản lý quỹ bảo hiểm y tế

1.4.1 Kinh nghiệm của tỉnh Quảng Trị

Công tác quản lý quỹ BHYT phải đảm bảo sự lãnh đạo tuyệt đối của Đảng và Nhà nước đối với mọi hoạt động của quỹ BHYT Mọi hoạt động quản lý quỹ BHYT

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ