Hoàn thiện công tác quản lý Quỹ bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị

Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo các phương thức sau đây: Thanh toán theo định suất là than

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

LÊ VĨNH THÀNH

HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI

HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

MÃ SỐ: 8 31 01 10

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS PHAN THANH HOÀN

HUẾ, NĂM 2019

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và được sự hướng dẫn khoa học của TS Phan Thanh Hoàn Các nội dung nghiên cứu, kết quả trong đề tài này là trung thực và chưa công bố dưới bất kỳ hình thức nào trước đây Những số liệu trong các bảng biểu phục vụ cho việc phân tích, nhận xét, đánh giá được chính tác giả thu thập từ các nguồn khác nhau có ghi rõ trong phần tài liệu tham khảo

Người viết cam đoan

Lê Vĩnh Thành

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu mặc dù gặp nhiều khó khăn, song tôi

đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ nhiệt tình của các thầy, cô giáo, lãnh đạo cơ quan, bạn bè, đồng nghiệp, các đơn vị, cá nhân liên quan và gia đình đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thầy giáo

TS Phan Thanh Hoàn đã nhiệt tình hướng dẫn đầy trách nhiệm, chỉ bảo, tham gia ý kiến quý báu, giúp đỡ, động viên tôi khắc phục, vượt qua khó khăn trong quá trình nghiên cứu để tôi hoàn chỉnh bản luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô giáo Trường Đại học Kinh tế - Đại học Huế đã cung cấp cho tôi những thông tin, kiến thức, truyền đạt những kinh nghiệm trong quá trình tôi học lớp cao học để tôi ứng dụng vào nội dung của bản luận văn

Tôi xin cảm ơn lãnh đạo cùng toàn thể cán bộ, công chức, viên chức BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu; trân trọng cảm ơn tới các cơ quan, đơn vị, cá nhân đã cộng tác giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập thông tin, dữ liệu, nghiên cứu luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, cổ vũ và tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi yên tâm học tập và nghiên cứu./

Quảng Trị, ngày 01 tháng 07 năm 2019

Tác giả

Lê Vĩnh Thành

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

TÓM LƯỢC LUẬN VĂN

Họ và tên học viên: LÊ VĨNH THÀNH

Chuyên nhành: Quản lý kinh tế Mã số: 8 31 01 10

Niên khóa: 2017 – 2019

Người hướng dẫn khoa hoc: TS PHAN THANH HOÀN

Tên đề tài: HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ

1 Mục đích và đối tượng nghiên cứu

- Muc đích Phân tích thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị để đưa ra các giải pháp hoàn thiện công tác quản

lý quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi KCB cho người tham gia BHYT giai đoạn 2015-2017

- Đối tượng nghiên cứu: quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị

2 Các phương pháp nghiên cứu đã sử dụng

Trong đề tài đã sử dụng các các phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tư liệu, tài liệu về quản lý, quản lý quỹ BHYT; các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT Phương pháp so sánh, tổng kết thực tiễn trên cơ sở các báo cáo tổng kết của BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị từ năm 2015 đến năm 2017

3 Các kết quả nghiên cứu chính và kết luận

Bảo hiểm xã hội huyện Gio Linh là cơ quan nằm trong hệ thống BHXH Việt Nam, trực thuộc BHXH tỉnh Quảng Trị, được thành lập theo quyết định số 76/QĐ-

TC ngày 27/07/1995 BHXH huyện Gio Linh có chức năng giúp Giám đốc BHXH tỉnh tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách BHXH, BHYT, quản lý thu chi BHXH, BHYT trên địa bàn huyện Gio Linh theo phân cấp quản lý của BHXH Việt Nam và quy định của pháp luật

BHXH huyện Gio Linh có tư cách pháp nhân, có con dấu và có tài khoản riêng, có trụ sở đặt tại Thị trấn Gio Linh, huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị; chịu sự quản lý trực tiếp của, toàn diện của Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Trị và chịu sự quản lý hành chính Nhà nước của Ủy ban nhân dân huyện Gio Linh

Đến nay, sau 20 năm hoạt động, BHXH huyện Gio Linh đã nỗ lực vượt qua mọi khó khăn về cơ sở vật chất, kỹ thuật, phương tiện làm việc cũng như trình độ dân trí trong khu vực để hoàn thành các chỉ tiêu kế hoạch hàng năm

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

TÓM LƯỢC LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾError! Bookmark not defined DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

MỤC LỤC iv

XÁC NHẬN HOÀN THIỆN LUẬN VĂN vi

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ viii

PHẦN I ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1 Tính cấp thiết của đề tài 1

2 Mục đích nghiên cứu đề tài 2

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3

4 Phương pháp nghiên cứu 3

PHẦN II: NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 4

1.1 Khái quát về BHYT và quản lý quỹ BHYT 4

1.1.1 Một số khái niệm 4

1.1.2 Chức năng của quỹ BHYT 5

1.1.3 Đặc điểm quỹ BHYT 6

1.1.4 Nguyên tắc thực hiện BHYT 6

1.1.5 Đối tượng tham gia BHYT 7

1.1.6 Phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT 8

1.1.7 Nguồn hình thành quỹ BHYT 12

1.1.8 Sử dụng quỹ BHYT 12

1.2 Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT 13

1.2.1 Lập kế hoạch thu, chi BHYT 13

1.2.2 Quản lý thu 15

1.2.3 Quản lý chi BHYT, phân bổ sử dụng 18

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

1.2.4 Giám định BHYT 19

1.2.5 Tạm ứng quỹ 20

1.2.6 Thanh, quyết toán quỹ 20

1.3 Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT 21

1.4 Trách nhiệm quản lý quỹ BHYT 22

1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT 24

1.5.1 Các yếu tố bên ngoài 25

1.5.2 Các yếu tố bên trong tác động đến quỹ BHYT 27

1.6 Các tiêu chí đánh giá công tác quản lý quỹ BHYT 31

1.6.1 Chỉ tiêu phản ánh tính khả thi, hiệu quả của công tác lập kế hoạch thu chi 31

1.6.2 Tiêu chí đánh giá tỷ lệ thực tế sử dụng (chi) quỹ BHYT 31

1.6.3 Chỉ tiêu cân đối thu - chi BHYT 31

1.6.4 Chỉ tiêu phản ánh tính hiệu quả của công tác giám định BHYT 32

1.7 Kinh nghiệm về quản lý quỹ BHYT 32

1.7.1 Thành phố Đà Nẵng 32

1.7.2 Một số nội dung yêu cầu cho BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 34

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ 36

2.1 Khái quát BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 36

2.1.1 Khái quát quá trình hình thành và phát triển của BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 36

2.1.2 Vị trí, chức năng của BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 37

2.1.3 Nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 38

2.1.5 Chế độ quản lý, chế độ làm việc và trách nhiệm của Giám đốc BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 43

2.2 Tình hình tham gia các chính sách BHXH, BHYT, BHTN tại BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 44

2.3 Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 45 2.3.1 Lập kế hoạch thu - chi BHYT 45

2.3.2 Quy trình thu BHYT 49

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

2.3.3 Quản lý chi BHYT 54

2.3.5 Tạm ứng quỹ BHYT 59

2.3.6 Thanh, quyết toán quỹ BHYT 60

2.4 Đánh giá chung về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 62

2.4.1 Ưu điểm 62

2.4.2 Hạn chế 63

2.4.3 Nguyên nhân hạn chế 64

CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ 66 3.1 Quan điểm, định hướng nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT 66

3.2 Một số giải pháp chủ yếu nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 67

3.2.1 Tiếp tục đẩy mạnh, tăng cường công tác truyền thông về chính sách BHYT 67 3.2.2 Mở rộng đối tượng tham gia BHYT 68

3.2.3 Hoàn thiện quá trình quản lý thu, chi quỹ KCB BHYT 70

3.2.4 Hoàn thiện công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT 70

3.2.5 Hoàn thiện công tác tổ chức, đào tạo cán bộ 72

3.2.6 Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tại tuyến y tế cơ sở 73

PHẦN III KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 75

1 Kết luận 75

2 Kiến nghị 76

DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO 78

QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC THÀNH LẬP HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN THẠC SĨ BIÊN BẢN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VẮN THẠC SĨ KINH TẾ

NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA PHẢN BIỆN 1

NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA PHẢN BIỆN 2

BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA LUẬN VĂN

XÁC NHẬN HOÀN THIỆN LUẬN VĂN

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Chi tiết mức đóng và các đối tượng đóng BHYT 17 Bảng 2.1:Tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN tại Tỉnh Quảng Trị năm 2015-2017 44 Bảng 2.2: Tình hình tham gia BHYT tại huyện Gio Linh - tỉnh Quảng Trị năm 2015-201745 Bảng 2.3: Kế hoạch giao và kết quả thực hiện thu BHYT năm 2015-2017 48 Bảng 2.4: Tình hình thực hiện kế hoạch chi BHYT của huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị từ năm 2015 - 2017 49 Bảng 2.5: Kết quả quản lý đối tượng thu BHYT giai đoạn 2015-2017 51 Bảng 2.6: Kết quả quản lý kinh phí thu BHYT huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị giai đoạn 2015-2017 52 Bảng 2.7: Tình hình nợ đọng BHYT tại Huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị từ 2015-2017 53 Bảng 2.8 Tình hình chi trả các chế độ BHYT từ 2015-2017 55 Bảng 2.9: Tổng hợp chi phí KCB theo nhóm đối tượng tại các cơ sở KCB BHYT huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 56 Bảng 2.10: Tình hình giám định chi trả BHYT tại Huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị năm

2015 - 2017 58 Bảng 2.11: Kết quả quản lý tạm ứng quỹ BHYT 59 Bảng 2.12: Tình hình cân đối Thu - Chi quỹ BHYT tại huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị năm 2015-2017 60 Bảng 2.13: Tình hình cân đối thu chi theo từng nhóm đối tượng năm 2015-2017 61

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT 13

Sơ đồ 1.2: Hệ thống thu BHYT 15

Sơ đồ 1.3: Các nội dung quản lý thu 16

Sơ đồ 1.4: Cơ cấu chi BHYT 18

Sơ đồ 2.1: Cơ cấu tổ chức BHXH huyện Gio Linh 41

Sơ đồ 2.2: Tình hình nhân sự BHXH huyện Gio Linh 42

Sơ đồ 2.2: Quy trình thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT 54

Sơ đồ 2.3: Quy trình chi trả BHYT tại huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 55

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

PHẦN I ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Tính cấp thiết của đề tài

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội quan trọng hàng đầu của Đảng và Nhà nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam, mang ý nghĩa nhân đạo và

có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc; BHYT là cơ chế tài chính vững chắc giúp bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của nhân dân Chính sách BHYT ở Việt Nam được hình thành từ năm 1992 bằng Điều lệ BHYT đầu tiên ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng Đây cũng là nền móng pháp lý cho các hoạt động của chính sách BHYT sau này

Để cũng cố vững chắc cơ sở pháp lý cho các chính sách của BHYT, Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam khóa XII đã thông qua Luật BHYT ngày 14/11/2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014 quy định về chế độ, chính sách BHYT bao gồm: đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT; thẻ BHYT; phạm vi được hưởng BHYT; tổ chức KCB cho người tham gia BHYT; thanh toán chi phí KCB BHYT; quỹ BHYT; quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến BHYT

Quỹ BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc; góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá lĩnh vực y tế của Đảng và Nhà nước

ta Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế; đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh Đối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh không phân biệt trong hay ngoài công lập và được Quỹ BHYT thanh toán khi đi KCB đúng quy định

Tuy nhiên, công tác quản lý quỹ BHYT đang có nhiều vấn đề cần phải nghiên cứu, hoàn thiện như các phương thức chi trả theo chế độ BHYT, công tác giám định BHYT, công tác quản lý thu, chi quỹ BHYT,… những vấn đề này đang ảnh hưởng đến công tác quản lý, cũng như sử dụng quỹ BHYT đặc biệt là nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT và chưa đảm bảo công bằng trong thực hiện chính sách, chế độ BHYT Thực tế công tác quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị trong những năm qua vẫn còn những hạn chế, bất cập khi các cơ sở khám chữa bệnh (KCB)

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

BHYT ngày càng có xu hướng lạm dụng chỉ định các dịch vụ y tế (DVYT) như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc và vật tư y tế (VTYT) để lạm dụng quỹ BHYT, đặc biệt là sau khi các cơ sở KCB BHYT thực hiện giá viện phí mới bao gồm cả phụ cấp đặc thù và chi phí tiền lương của nhân viên y tế theo quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính về quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và Thông tư liên tịch số 15/2017/TT-BYT ngày 30/05/2018 của Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp Bên cạnh đó, cũng có không ít người tham gia BHYT lợi dụng

sự sơ hở, lỏng lẻo trong công tác quản lý quỹ BHYT để trục lợi,…

Trong những năm qua, mặc dù BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị đã có nhiều cố gắng để thực hiện tốt hơn công tác quản lý quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tồn tại, hạn chế cần hoàn thiện; đặc biệt từ giữa năm 2016 đến nay đã xảy ra tình trạng bội chi quỹ BHYT; trong 9 tháng đầu năm 2018, tốc độ gia tăng chi phí KCB BHYT cũng ở mức đáng báo động khi số chi quỹ BHYT 9 tháng đầu năm tại huyện đã vượt quá số chi KCB BHYT theo dự toán được BHXH Việt Nam phân bổ cho cả năm 2018 tại huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị Xuất phát từ

những vấn đề nêu trên, Đề tài “Hoàn thiện công tác quản lý Quỹ bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị” đã được lựa chọn để làm luận

2.2 Mục tiêu cụ thể

Hệ thống hoá cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác quản lý quỹ BHYT

Phân tích, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị giai đoạn 2015-2017

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị đến năm 2020, để đảm bảo nguồn quỹ BHYT được ổn định, bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia BHYT

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: Công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị

4 Phương pháp nghiên cứu

4.1 Phương pháp thu thập số liệu

PHẦN II: NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1:

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Khái quát về BHYT và quản lý quỹ BHYT

1.1.1 Một số khái niệm

BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo

quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện

BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều tham gia

BHYT

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT của người

tham gia BHYT, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT, tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác, được

sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT

Người sử dụng lao động bao gồm cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp công lập,

đơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị

xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác; tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam có trách nhiệm đóng BHYT

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy

định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT [10]

Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm

đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ

sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

Thanh toán chi phí KCB BHYT

Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26, 27 và

28 của Luật BHYT;

Tại nước ngoài;

Một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định

Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo các phương thức sau đây:

Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong một khoảng thời gian nhất định;

Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.”

1.1.2 Chức năng của quỹ BHYT

Thứ nhất, tạo nên nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y

tế Nhà nước và tư nhân, với mức đóng góp được huy động giữa người lao động, chủ

sử dụng lao động và người tham gia BHYT theo hộ gia đình Nguồn kinh phí này sẽ được sử dụng để chi trả cho các cơ sở y tế khi người tham gia BHYT đi KCB Các cơ

sở y tế sử dụng nguồn kinh phí quỹ BHYT chi trả cho người bệnh cùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ương đến địa phương để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT

Thứ hai, làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi không may ốm

đau, hay trong các trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế kỹ thuật cao,

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

chi phí lớn BHYT giúp giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng cách cho phép người tham gia đóng góp một khoản tiền để giảm bớt những thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh tật

Thứ ba, góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối

thu nhập Với một số lượng lớn người tham gia đóng góp, mỗi người tham gia BHYT

sẽ được hưởng phúc lợi tối đa Đồng thời điều này cũng đảm bảo công bằng trong việc thụ hưởng và chi trả chi phí các dịch vụ y tế Ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa những người có rủi ro cao, thu nhập thấp và người rủi ro thấp, thu nhập cao

1.1.3 Đặc điểm quỹ BHYT

Là hình thức bảo hiểm bắt buộc; áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe; được hình thành từ nguồn thu BHYT, dùng để thanh toán chi phí KCB của người có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở KCB có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH

Nhà nước là chủ thể duy nhất quyết định việc tạo lập và sử dụng quỹ; người tham gia là chủ thể duy nhất có quyền sử dụng quỹ;

Không vì mục đích lợi nhuận

1.1.4 Nguyên tắc thực hiện BHYT

Theo Điều 3 của Luật BHYT số 25/2008/QH12, ngày 14 tháng 11 năm 2008 nêu

rõ về nguyên tắc của BHYT

Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT

Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu)

Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả

Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

1.1.5 Đối tượng tham gia BHYT

Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật

Nhóm do tổ chức BHXH đóng, bao gồm:

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng; Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng

từ ngân sách nhà nước;

Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

Trẻ em dưới 6 tuổi;

Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng

có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;

Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;

Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam

Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

Học sinh, sinh viên

Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng đã nêu trên

1.1.6 Phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT

1.1.6.1 Phạm vi được hưởng BHYT

Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:

Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt

Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên

Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ

sở chuyển giao kỹ thuật

Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật

Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư

số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục

vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT.”

1.1.6.2 Mức hưởng BHYT

Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại các Điều 26,

27 và 28 Luật BHYT và Khoản 4 và 5, Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT với mức hưởng như sau:

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (không

áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1 đứng sau 02 chữ cái in hoa ký đối tượng tham gia quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng

tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1 hoặc 2 sau 02 chữ cái in hoa ký đối tượng tham gia quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng

tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y

tế tuyến y tế xã, thị trấn, phường

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng

tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm tài chính lớn hơn 6 tháng lương cơ sở Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ

để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm

95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng

tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH

80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng

tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 5 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH

Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu

và không có Giấy chuyển tuyến (trừ trường hợp cấp cứu và các trường hợp quy định tại các Điểm a, b, c, đ và e, Khoản 5 Điều này), trình thẻ BHYT ngay khi đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT quy định tại Điều 8 và mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 9 Quy định này theo tỷ lệ như sau:

Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

Tại bệnh viện tuyến huyện, trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh viện huyện (bao gồm cả Phòng khám đa khoa trực thuộc các cơ sở y tế này): 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2016

Trường hợp người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹ BHYT chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định

Mức hưởng BHYT trong một số trường hợp cụ thể:

Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký ban đầu tại trạm y tế tuyến

xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh, có mức hưởng theo quy định

Người tham gia BHYT có mã nơi sinh sống ghi trên thẻ ký hiệu là K1 hoặc K2 hoặc K3 khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và có mức hưởng theo quy định

Từ ngày 01/01/2021, người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước, được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định

Trường hợp hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được chuyển đến khoa, phòng điều trị khác để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, mức hưởng BHYT được thực hiện như quy định

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế thuộc vùng giáp ranh của hai tỉnh: người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT hoặc tại cơ sở y tế khác có tiếp nhận đăng ký ban đầu nếu không có cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT, mức hưởng BHYT theo quy định như trên

Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở y tế thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh được phát hiện hoặc phát sinh

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

ngoài bệnh ghi trên Giấy chuyển tuyến, mức hưởng BHYT theo quy định Quy định này không áp dụng đối với các lần hẹn khám lại khi người bệnh sử dụng Giấy chuyển tuyến có giá trị trong năm tài chính theo quy định

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ quy định , người bệnh được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định Người bệnh phải tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT (nếu có)

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế ngoài công lập, thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá của cơ sở y tế công lập cùng hạng

Đối với cơ sở y tế công lập có thực hiện các dịch vụ y tế xã hội hóa, thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá thanh toán BHYT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt

Mức thanh toán chi phí vận chuyển được thực hiện theo quy định tại Khoản 1, Điều 13 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC

1.1.7 Nguồn hình thành quỹ BHYT

Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau:

Tiền thu phí BHYT do người sử dụng lao động và người tham gia BHYT đóng Các khoản Nhà nước đóng BHYT cho đối tượng theo quy định và các khoản hỗ trợ khác thông qua các cơ quan BHXH, lao động thương binh và xã hội

Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho một số đối tượng không đủ khả năng mua thẻ BHYT như người nghèo, cận nghèo…

Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT thông qua các hình thức đầu tư như: Gửi ngân hàng, mua tín phiếu, trái phiếu quốc gia…

Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ và các khoản thu hợp pháp khác

1.1.8 Sử dụng quỹ BHYT

Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau đây:

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành chính của cơ quan nhà nước;

Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả;

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai quý trước liền kề và tối đa không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai năm trước liền kề

Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu BHYT lớn hơn

số chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì được sử dụng một phần kết dư để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại địa phương

1.2 Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT

Sơ đồ 1.1: Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT

(Nguồn: BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị)

1.2.1 Lập kế hoạch thu, chi BHYT

Hằng năm, trên cơ sở giao dự toán thu chi của BHXH tỉnh giao cho BHXH huyện, BHXH huyện tham mưu cho huyện Ủy, UBND huyện chỉ thị cho các phòng ban, các tổ chức trên địa bàn và đặc biệt là UBND các xã, thị trấn phối hợp vơi BHXH huyện tổ chức thực hiện kế hoạch, xây dựng kế hoạch chi tiết, đề xuất giải pháp thực hiện chỉ tiêu về tỷ lệ dân số tham gia BHYT trong mỗi giai đoạn, phù hợp với chỉ tiêu kinh tế - xã hội của huyện Cơ quan BHXH phối hợp với cơ quan truyền thông đại chúng, các ngành liên quan, các đoàn thể tổ chức vận động, tuyên truyền về chính sách BHYT dưới nhiều hình thức để mọi người dân được biết về ý nghĩa, tầm quan trọng

Quản lý chi Quản lý thu Lập Kế hoạch thu chi

Thanh, quyết toán quỹ

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

của chính sách BHYT, nhất là quyền lợi, nghĩa vụ và trách nhiệm của người tham gia BHYT

Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09 tháng 9 năm 2015 hướng dẫn về thu bảo hiểm như sau:

BHXH huyện:

Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu

Căn cứ tình hình thực hiện năm trước, 6 tháng đầu năm và khả năng phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN trên địa bàn, rà soát và lập 02 bản kế hoạch thu BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu K01-TS) gửi 01 bản đến BHXH tỉnh theo quy định Lập 02 bản kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, 01 bản gửi cơ quan tài chính cùng cấp theo phân cấp ngân sách địa phương để tổng hợp trình UBND huyện quyết định, 01 bản gửi BHXH tỉnh để tổng hợp toàn tỉnh

Xây dựng, điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồng đại lý trên cơ sở dự kiến kế hoạch, kế hoạch điều chỉnh để xây dựng điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồng đại

lý gửi BHXH tỉnh theo quy định

BHXH tỉnh:

Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu

Lập 02 bản kế hoạch, 02 bản kế hoạch điều chỉnh thu BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu K01-TS) và kinh phí hỗ trợ công tác thu đối với đơn vị do tỉnh trực tiếp thu Tổng hợp toàn tỉnh, lập 02 bản kế hoạch, điều chỉnh kế hoạch thu BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu K01 -TS), gửi BHXH Việt Nam

Lập 02: bản kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, gửi

Sở Tài chính để tổng hợp trình UBND tỉnh quyết định

Thực hiện kế hoạch thu

Trên cơ sở giao kế hoạch thu, phân bổ kinh phí hỗ trợ công tác thu, hoa hồng đại

lý của BHXH tỉnh Quảng Trị, BHXH huyện tiến hành triển khai kế hoạch thu BHXH, BHYT, BHTN; kế hoạch kinh phí hỗ trợ công tác thu, hoa hồng cho đại lý [18]

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

1.2.2 Quản lý thu

Sơ đồ 1.2: Hệ thống thu BHYT

(Nguồn: Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 của BHXH Việt Nam)

Hệ thống mạng lưới đại lý thu theo cơ chế dịch vụ công đối với các tổ chức gồm: UBND cấp xã, đơn vị sự nghiệp, tổ chức chính trị xã hội, tổ chức kinh tế, cơ sở y tế, Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động, Ngân sách nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm đảm bảo nguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác CSSK người tham gia BHYT Cùng với sự gia tăng diện bao phủ BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho Ngân sách nhà nước

Để đảm bảo sự ổn định quỹ BHYT, bảo đảm tăng trưởng đều đặn quỹ BHYT phù hợp với tình hình kinh tế xã hội, tránh được ảnh hưởng của lạm phát, việc tăng cường tính bắt buộc đối với chủ sở dụng lao động về trách nhiệm đóng góp là thật sự cần thiết và đó là yêu cầu hàng đầu của hoạt động BHYT ở Việt Nam Việc điều chỉnh mức phí qua từng thời kỳ từng giai đoạn sẽ có tác động trong điều kiện chi phí y tế và tình hình sử dụng dịch vụ y tế đang có xu hướng ngày càng tăng Mức phí đóng góp được xác định tuỳ thuộc vào nhóm đối tượng tham gia BHYT Theo đó, cán bộ, công chức, viên chức đang làm việc ở các đơn vị thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, người lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh có mức đóng BHYT bằng 4,5% tiền lương, tiền công hàng tháng và các khoản phụ cấp, hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu

Hệ thống thu BHYT

có), trong đó người tham gia BHYT trực tiếp đóng 1,5% cơ quan đơn vị và người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng góp 3% Các đối tượng thuộc diện hưu trí, mất sức lao động, người có công có mức phí bằng 4,5% lương tối thiểu hiện hành và do quỹ BHXH hoặc NSNN đóng toàn bộ Đối với đối tượng tham gia BHYT theo Hộ gia đình thì mức đóng hiện tại là 4,5% mức lương cơ sở

Việc quản lý và sử dụng số tiền thu BHYT thực hiện như sau:

BHXH các cấp thuộc BHXH Việt Nam trực tiếp thu tiền đóng BHYT của các đối tượng và chuyển về BHXH Việt Nam để quản lý theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam;

BHXH Việt Nam có trách nhiệm chuyển đủ và kịp thời nhu cầu kinh phí cho BHXH cấp tỉnh, thành phố để tạm ứng, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định

Sơ đồ 1.3: Các nội dung quản lý thu

(Nguồn: Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 của BHXH Việt Nam)

Nội dung quản lý thu cũng được quy định tại Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày

09 tháng 9 năm 2015 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Theo đó, các nội dung bao gồm:

Quản lý đối tượng: Đối tượng của quản lý BHYT gồm đối tượng tham gia

BHXH bắt buộc, BHYT, BHTN; Đối tượng chỉ tham gia BHYT Tuy nhiên, phân theo nhóm có những đối tượng trong bảng sau:

Quản lý đối tượng

Quản lý tiền thu

Quản lý nợ

Nội dung quản

lý thu

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

Bảng 1.1 Chi tiết mức đóng và các đối tượng đóng BHYT

buộc

Tự nguyện

Ngân sách

Đối tượng chỉ tham gia BHYT: Cơ quan BHXH tỉnh, huyện phối hợp với các cơ quan có liên quan tổ chức thống kê, lập danh sách; tổ chức thu, cấp thẻ BHYT cho đối tượng tham gia BHYT; định kỳ báo cáo với UBND cùng cấp về tình hình thực hiện BHYT cho các đối tượng theo quy định của Luật BHYT và đề xuất các biện pháp giải quyết vướng mắc

Quản lý tiền thu: Tiền thu có thể bằng tiền mặt hoặc chuyển khoản

Chuyển khoản: Chuyển tiền đóng vào tài khoản chuyên thu của cơ quan BHXH

mở tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước

Tiền mặt: Đơn vị, người tham gia nộp trực tiếp tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước Trường hợp đơn vị, người tham gia nộp cho cơ quan BHXH thì trước 16 giờ trong ngày cơ quan BHXH phải nộp toàn bộ số tiền mặt đã thu của đơn vị, người tham gia vào tài khoản chuyên thu tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

Trường hợp đơn vị giải thể, chuyển nơi đăng ký tham gia, và các trường hợp hoàn trả BHXH tự nguyện, BHYT thì BHXH có trách nhiệm hoàn trả theo quy định

Quản lý nợ: Bao gồm nợ chậm đóng, nợ khó thu, nợ kéo dài Cơ quan BHXH

quy định hình thức thu đối với mỗi trường hợp cụ thể và có tính lãi nợ phù hợp.”

1.2.3 Quản lý chi BHYT, phân bổ sử dụng

Công tác quản lý chi trả của quỹ BHYT rất quan trọng trong công tác quản lý quỹ BHYT nhằm hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT Nguồn quỹ BHYT phải chi trả cho đúng đối tượng chi, đúng danh mục và phù hợp với điều kiện KCB Cụ thể tổng thu BHYT trên địa bàn 1 huyện được phân bổ như sau:

Sơ đồ 1.4: Cơ cấu chi BHYT

(Nguồn: Nghị định số 105/2014/NĐ-CP)

BHYT được chi theo hướng dẫn tại Nghị định số 105/2014-NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 về quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Luật BHYT Theo đó, Tổng số thu BHYT trên địa bàn huyện theo mức đóng quy định tại Điều 2 Nghị định này được phân bổ và sử dụng như sau:

Quỹ BHYT

90% Chi cho khám chữa bệnh

Chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT

Trích cơ sở giáo dục quốc dân (CSSKBĐ)

Trích cho cơ quan, doanh nghiệp CSSKBĐ)

(CSSKBĐ)

10% còn lại:

Quỹ dự phòng

Chi phí quản lý quỹ

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

90% số tiền đóng BHYT dành thanh toán chi phí cho khám bệnh, chữa bệnh; 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi KCB BHYT của hai quý trước liền kề và tối đa không quá tổng chi KCB BHYT của hai năm trước liền kề

Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT được sử dụng để đầu tư theo các hình thức quy định của Luật BHYT Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam quyết định và chịu trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tư của quỹ BHYT trên cơ sở

đề nghị của BHXH Việt Nam

1.2.4 Giám định BHYT

Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam đã ban hành Quy trình giám định BHYT tại Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 Theo đó, nội dung giám định được phân thành:

Giám định tại cơ quan BHXH:

Giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp: Giám định danh mục, bảng giá: thuốc, vật tư

y tế, dịch vụ y tế;

Giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

Giám định theo tỷ lệ

Giám định tại cơ sở KCB:

Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú;

Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh nội trú;

Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp

BHXH quy định quy trình cụ thể và các yêu cầu về tài liệu và nội dung giám định kèm theo nhằm đảm bảo việc chi trả BHXH đúng mục đích, đúng nội dung chi trả Các tài liệu giám định gồm bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, thuốc, vật tư y tế… Nội dung giám định gồm giám định việc lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, giám định chi phí và tính hợp lý trong chẩn đoán, điều trị bệnh để có kết luận liệu có phù hợp hay không phù hợp trong công tác chi trả

Thời gian qua, BHXH Việt Nam và BHXH tỉnh Quảng Trị đã thực hiện nhiều giải pháp quản lý để kiểm soát chi BHYT Trên cơ sở dữ liệu từ Hệ thống thông tin

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

giám định BHYT, cơ quan BHXH huyện sẽ phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ, đồng thời phân tích dữ liệu phát hiện các cơ sở KCB hoặc người có thẻ BHYT cố tình trục lợi quỹ BHYT để từ chối thanh toán hoặc kiến nghị các cơ quan chức năng có hướng xử lý đúng theo quy định pháp luật

1.2.5 Tạm ứng quỹ

Theo Điều 32 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, việc tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quy định: Việc tạm ứng kinh phí của tổ chức BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện hàng quý như sau:

Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT tạm ứng một lần bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, được tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ của tổ chức BHYT; trường hợp không có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, căn

cứ số chi khám bệnh, chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng, tổ chức BHYT dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong quý;

Trường hợp kinh phí tạm ứng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn huyện vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, BHYT huyện báo cáo BHXH tỉnh để cân đối bổ sung nếu có quỹ, nếu tỉnh vượt thì BHXH tỉnh báo cáo BHXH Việt Nam để bổ sung kinh phí

1.2.6 Thanh, quyết toán quỹ

Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức BHYT được thực hiện như sau:

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của tháng trước cho tổ chức BHYT; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước cho tổ chức BHYT;

Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, tổ chức BHYT phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ BHYT và thanh toán số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương phải được thực hiện trước ngày 01 tháng 10 năm sau

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 2 Điều 31 của Luật BHYT, tổ chức BHYT phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này

1.3 Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT

Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT

Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính

Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả

Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

1.4 Trách nhiệm quản lý quỹ BHYT

BHXH Việt Nam:

Cấp và quản lý mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT; cập nhật và thông báo trên website của ngành BHXH danh sách các cơ sở KCB có hợp đồng KCB BHYT; cơ

sở KCB BHYT đủ điều kiện đăng ký ban đầu

Hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương lập dự toán và thẩm định dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của toàn ngành; phân bổ và điều chỉnh

dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; kiểm tra việc thực hiện dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT hằng năm Xác định và chuyển kinh phí chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT; thông báo 20% phần quỹ chưa sử dụng hết của địa phương từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2020 khi địa phương có số thu BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm (kết dư quỹ khám bệnh, chữa bệnh)

Thẩm định quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT hằng năm của BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương

Quản lý và điều tiết quỹ dự phòng BHYT

BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương

Hướng dẫn việc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các cơ sở y tế trên địa bàn và khu vực giáp ranh giữa các tỉnh

Phối hợp với Sở Y tế và Sở Tài chính: Xây dựng kế hoạch sử dụng 20% phần kết

dư quỹ khám bệnh, chữa bệnh, trình Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt và báo cáo Hội đồng nhân dân tỉnh

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

Tham gia hội đồng thẩm định kế hoạch đấu thầu, tổ chức xây dựng hồ sơ mời thầu, tổ xét thầu và tổ thẩm định kết quả lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo quy định của pháp luật

Hướng dẫn BHXH huyện lập dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT; xây dựng dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại tỉnh Giao kế hoạch và chuyển kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng tại BHXH huyện

Thẩm định số liệu quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh hằng quý, năm của BHXH huyện

Ký hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với cơ sở giáo dục quốc dân

Ký, tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với các cơ sở y tế không phân cấp cho BHXH huyện; thẩm định điều kiện thanh toán đối với các dịch vụ

kỹ thuật tuyến tỉnh, tuyến Trung ương thực hiện tại cơ sở y tế giao BHXH huyện ký hợp đồng; thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định Căn cứ nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng trong năm theo kế hoạch được BHXH Việt Nam giao, BHXH tỉnh quản lý và sử dụng như sau: Trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cơ sở giáo dục quốc dân, đơn vị có bộ phận y tế đủ điều kiện nhận kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu do BHXH tỉnh trực tiếp quản lý thu BHYT;

Chuyển kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho BHXH huyện;

Xác định và tạm ứng kinh phí; thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho các cơ sở y tế do BHXH tỉnh trực tiếp ký hợp đồng;

Cân đối điều tiết nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong phạm vi toàn tỉnh

Tổ chức thực hiện công tác giám định BHYT; xác định nguyên nhân khi cơ sở y

tế chi vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh, chi vượt tổng mức thanh toán đối với các trường hợp đăng ký ban đầu tại cơ sở y tế khác chuyển đến (trần đa tuyến đến)

Quản lý tập trung cơ sở dữ liệu thẻ BHYT, cơ sở dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT toàn tỉnh

Tổng hợp, thông báo thanh toán đa tuyến nội tỉnh, ngoại tỉnh

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người tham gia BHYT

đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục và số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ các trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến)

Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với các hồ sơ do BHXH tỉnh phê duyệt chuyển về

Giám định và thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với các hồ sơ có chi phí đề nghị thanh toán không quá 10 triệu đồng cho một lần khám bệnh, chữa bệnh; Giám định và trả lời kết quả giám định theo yêu cầu của BHXH tỉnh, BHXH huyện khác

Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người tham gia BHYT của các đơn vị được BHXH tỉnh phân cấp quản lý thu BHYT

BHXH huyện được phân cấp thực hiện các nội dung quy định tại Điểm b và d, Khoản 3 Điều này khi đáp ứng đủ các điều kiện sau:

Có ít nhất 01 cán bộ làm công tác giám định có trình độ từ trung cấp y hoặc trung cấp dược trở lên;

Có 01 cán bộ kế toán được phân công theo dõi công tác thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT

Các chủ trương, đường lối của Đảng, cơ chế, chính sách, pháp luật của Nhà nước

có tác động trực tiếp tới hoạt động quản lý quỹ BHYT, cùng với đó là sự thay đổi về

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

chất của quỹ BHYT Những thay đổi này có thể tác động theo hướng tích cực đưa quỹ phát triển theo chiều hướng đi lên hoặc cũng có thể tác động theo hướng tiêu cực hạn chế sự phát triển của quỹ

Bên cạnh đó, những yếu tố nội tại bên trong của quỹ BHYT cũng tác động đến công tác quản lý quỹ như: Nguồn nhân lực, chất lượng dịch vụ, đối tượng tham gia… Những yếu tố sau đây sẽ tác động đến quỹ BHYT đó là:

1.5.1 Các yếu tố bên ngoài

Trước ngày 01 tháng 10 năm 2012, giá của các dịch vụ y tế thực hiện theo quy định tại Thông tư liên tịch số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ Y tế, Tài chính, Lao đông- Thương binh và xã hội, Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phí

Từ ngày 01 tháng 10 năm 2012, áp dụng giá thanh toán theo Thông tư liên tịch

số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 29/02/2012 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh chữa bệnh trong các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước giá viện phí, giá các dịch vụ y tế tăng cao ảnh hưởng lớn đến quỹ KCB BHYT

Từ ngày 01 tháng 03 năm 2016 áp dụng thanh toán theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc Đồng loạt các dịch vụ y tế được thực hiện điều chỉnh giá trên nguyên tắc tính đúng, tính đủ các yếu tố cấu thành thì giá dịch vụ này lại tiếp tục tăng cao (tăng trên 30% so với giá đang áp dụng thanh toán năm 2015) và từ ngày

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

15/7/2018 áp dụng Thông tư liên tịch số 15/2017/TT-BYT ngày 30/05/2018 của

Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp Điều này cũng tác động lớn đến ý thức người dân tham gia BHYT ngày một nhiều hơn để giảm gánh nặng khi

đi KCB, nhưng tỷ lệ thu BHYT hiện tại chưa được điều chỉnh tăng để đảm bảo cân đối nguồn quỹ KCB BHYT đây cũng là thách thức không nhỏ trong việc cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT

Mức sống tối thiểu

Cùng với thu nhập bình quân đầu người tăng thì mức sống tối thiểu của người dân trong xã hội Việt Nam cũng đang tăng lên đáng kể Cùng với sự phát triển kinh tế, đời sống của người dân cũng được nâng lên Mức sống tối thiểu tăng là do thu nhập của từng cá nhân tăng lên, do nền kinh tế khá lên… đã khiến cho người dân ngày càng được chăm sóc sức khỏe tốt hơn, đồng thời nhu cầu KCB, bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cũng tăng cao, nhu cầu tham gia BHYT tăng góp phần làm gia tăng quỹ BHYT

Các dịch vụ công cộng

Ở những nước phát triển như Anh, Đức, Mỹ… thì các loại hình dịch vụ công rất phát triển Họ rất chú trọng phát triển hệ thống các công trình phúc lợi như: điện, trường học, y tế,… đảm bảo chất lượng cao, đặc biệt là các dịch vụ y tế Do đó, đời sống sức khỏe người dân luôn được quan tâm và nâng cao đáng kể

Hiện nay ở Việt Nam, hệ thống các dịch vụ công cộng không ngừng được hoàn thiện, nâng cấp, đặc biệt là hệ thống y tế từ trung ương đến địa phương Với mạng lưới dày đặc, các cở y tế công - tư được trang bị nhiều máy móc, trang thiết bị y tế hiện đại, đội ngũ bác sĩ có trình độ tay nghề ngày càng cao đã giúp cho việc chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng tốt hơn Từ đó, làm cho người dân yên tâm vào hệ thống y tế nói chung, BHYT nói riêng Điều này góp phần phát triển đối tượng tham gia BHYT

và giúp cho quỹ BHYT tăng lên

Bên cạnh đó còn có các yếu tố như văn hoá, truyền thống, trình độ nhận thức, lối sống, cũng tác động đến nguồn quỹ BHYT Cụ thể như sau:

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

Về văn hóa, lối sống, truyền thống

Là một nước ở Châu Á nên văn hóa, lối sống, truyền thống của người Việt Nam ảnh hưởng nhiều bởi văn hóa Phương Đông, chịu ảnh hưởng nhiều từ Nho giáo, Phật giáo nên người Việt luôn coi trọng tình cảm gia đình Dù ở bất cứ nơi đâu, đi bất cứ nơi nào thì mỗi con người Việt Nam đều luôn hướng về quê hương, nguồn cội của họ

Vì vậy, khi có điều kiện kinh tế tốt hơn thì người ta sẽ hướng đến sự tương trợ, giúp

đỡ nhau nhiều hơn

Bên cạnh đó, truyền thống, tinh thần tương thân, tương ái của dân tộc Việt Nam luôn được người Việt thể hiện và phát huy mạnh mẽ Cụ thể là những đợt thiên tai xảy ra ở các tỉnh miền trung hay tương trợ khi thiên tai xảy ra ở các nước bạn như Nhật Bản, Indonexia… cũng được người dân Việt Nam tích cực hưởng ứng Với những đóng góp cá nhân và xã hội đã góp phần giúp BHYT nói chung, quỹ BHYT nói riêng phát triển Bởi lẽ BHYT sinh ra với mục đích là tương trợ lẫn nhau giữa những người cùng tham gia, người

ít rủi ro sẽ “chia sẻ” cho người rủi ro hơn,… đã làm cho BHYT ngày càng trở nên cần thiết hơn bao giờ hết, điều này cũng giúp cho quỹ BHYT ngày càng tăng

Ngoài ra, tính cách của Người Việt cũng thường “lo xa”, cho nên người ta luôn muốn đảm bảo cuộc sống, sức khỏe cho chính bản thân họ và người thân, điều này cũng giúp cho quỹ BHYT ngày càng được lớn mạnh hơn

Nhận thức

Ngoài các yếu tố văn hóa, lối sống, truyền thống của người dân Việt Nam được giữ vững thì trình độ nhận thức của người Việt Nam cũng được tăng cường Với việc phát triển và nâng cao giáo dục các cấp phổ thông và trường chuyên nghiệp đã dẫn đến trình độ nhận thức của người dân được nâng cao Điều này giúp cho hiểu biết của người dân về các vấn đề chuyên ngành, xã hội, xu hướng quan tâm đến sức khỏe… cũng được gia tăng, giúp mọi người tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt hơn, tác động tích cực đến việc tham gia BHYT của người dân, điều này giúp cho quỹ BHYT ngày càng gia tăng

1.5.2 Các yếu tố bên trong tác động đến quỹ BHYT

Công tác thông tin, tuyên truyền

Thông tin, tuyên truyền chính sách BHYT là một công tác hết sức quan trọng, với mục đích giúp cho người dân hiểu rõ vai trò và ý nghĩa của BHYT để họ tham gia (dù

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

là bắt buộc hay tự nguyện), hiểu rõ trách nhiệm cũng như quyền lợi mà họ được hưởng khi tham gia BHYT, giúp nhân dân và người lao động nâng cao nhận thức về các quan điểm, chủ trương, chính sách của Đảng, Nhà nước đối với công tác BHYT trong tình hình mới và mục tiêu BHYT toàn dân Từ đó thuyết phục, vận động người dân nêu cao

ý thức, trách nhiệm, chủ động, tích cực tham gia BHYT

Đối tượng tham gia BHYT

Số lượng người tham gia BHYT nhiều hay ít sẽ làm tăng hoặc giảm quỹ KCB BHYT Nếu số người lao động tham gia đóng càng nhiều sẽ làm tăng nguồn thu vào quỹ và đồng thời người được thụ hưởng sẽ tăng theo, theo đó nguồn chi từ quỹ cũng tăng

Ngày 29 tháng 3 năm 2013, Thủ tướng Chính phủ đã Ban hành Quyết định số 538/QĐ-TTg, phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn

2012 - 2015 và 2020 với mục tiêu chung là mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT và tỷ

lệ dân số tham gia BHYT, về phạm vi dịch vụ y tế được thụ hưởng và giảm tỷ lệ chi trả từ tiền túi của người sử dụng dịch vụ y tế; bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT; tiến tới BHYT toàn dân, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững Trong đó xác định mục tiêu cụ thể là: Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT Tiếp tục duy trì các nhóm đối tượng đã tham gia BHYT đạt 100%; mở rộng các nhóm đối tượng để đến năm 2015 đạt tỷ lệ trên 70% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020

có trên 80% dân số tham gia BHYT

Công tác khám chữa bệnh cho người bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT

Cung ứng dịch vụ y tế là chức năng chủ yếu của hệ thống y tế Tất cả các đầu vào của hệ thống y tế, như nhân lực, tài chính, thông tin, dược và trang thiết bị, công nghệ, quản trị, đều được sử dụng để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất, nhằm thực hiện mục tiêu của cả hệ thống y tế là nâng cao sức khỏe nhân dân, góp phần đảm bảo công bằng xã hội và tạo nguồn lực cho phát triển kinh tế - xã hội

Nhu cầu khám chữa bệnh BHYT của người có thẻ BHYT ngày càng cao, đòi hỏi việc cung ứng chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cần được nâng lên, trong đó trình

độ chuyên môn của đội ngũ y bác sỹ, cơ sở vật chất của hệ thống các cơ sở y tế là một

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

yếu tố cần thiết Để đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ trên đòi hỏi việc mở rộng quy mô các khoa, phòng cũng như tăng tỷ lệ giường bệnh một cách đồng bộ, cải tạo, nâng cao chất lượng điều trị, chuyên môn nghiệp vụ, xây dựng mô hình bệnh viện theo hướng hiện đại là một đòi hỏi khách quan Đây là một nhân tố ảnh hưởng tới quá trình quản

lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Do tình trạng vượt tuyến, nhiều người sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tuyến tỉnh, thậm chí tuyến trung ương để khám, chữa các bệnh thông thường, thuộc phạm vi chăm sóc sức khỏe ở các cơ sở y tế ban đầu, gây ra sự lãng phí đáng kể về nguồn lực

và các hậu quả không mong muốn khác

Điều kiện làm việc, trang thiết bị phục vụ công tác

Bên cạnh nâng cao trình độ chuyên môn cho các cán bộ ngành bảo hiểm Hiện nay, điều kiện làm việc và các trang thiết bị công tác của cán bộ làm công tác BHYT ngày càng được cải thiện và nâng cao Tại cơ quan BHYT, mỗi cá nhân đều được trang bị máy vi tính, các thiết bị khác như bàn, ghế, thiết bị văn phòng… giúp cho việc giải quyết công việc ngày càng nhanh, gọn và có chất lượng cao

Ngoài ra, các điều kiện khác như: chế độ nghỉ lễ, tết, các ngày kỷ niệm, ngày truyền thống, môi trường làm việc lành mạnh, văn hóa cơ quan được nâng cao… cũng ngày càng phát triển Điều này giúp cho chất lượng công việc của các cán bộ ngành BHYT tốt hơn, từ đó đáp ứng được tốt hơn nữa công việc được giao, đồng thời giúp quản lý quỹ BHYT ngày càng thuận lợi, có hiệu quả và bền vững hơn

Nhân lực làm công tác giám định BHYT

Trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT, công tác giám định có một vị trí rất quan trọng, kết quả giám định là căn cứ pháp lý để cơ quan BHXH thực hiện việc thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB, đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng dịch vụ y tế và việc đảm bảo quyền lợi người có thẻ BHYT Thông qua công tác giám định, cơ quan BHXH sẽ phát hiện các biểu hiện lạm dụng hoặc trục lợi quỹ BHYT, qua đó giúp cơ quan chức năng có các biện pháp để phòng ngừa và đấu tranh chống các hành vi vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHYT, giúp cơ quan BHXH có thể tổng kết thực tiễn và đề xuất, kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền để bổ sung, hoàn thiện chính sách BHYT

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ

Tuy nhiên, Giám định chi phí KCB BHYT là một công việc có tính đặc thù cao, chất lượng công tác giám định KCB BHYT phụ thuộc vào đội ngũ giám định viên, phụ thuộc vào số lượng hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT và việc ứng dụng công nghệ thông tin trong tổ chức KCB BHYT Thực tế cho thấy, cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng lên, quyền lợi ngày càng được mở rộng và công tác giám định BHYT theo đó cũng ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp

Hiện tại, số lượng cán bộ làm công tác giám định BHYT tại huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị là 01 cán bộ; Bên cạnh đó, chi phí KCB BHYT và số hồ sơ thanh toán cần phải giám định thì liên tục gia tăng, đặc biệt là từ khi thực hiện Luật BHYT Ngoài ra, công tác đào tạo, bồi dưỡng kiến thức, nghiệp vụ cho giám định viên, vấn đề ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định còn nhiều hạn chế dẫn đến chất lượng công tác giám định chưa cao

Quy định, quy trình, thủ tục quản lý quỹ

Thực hiện chức năng, nhiệm vụ được giao, BHXH Việt Nam đã ban hành các quy định như Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ban hành ngày 25 tháng 10 năm 2011, Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09 tháng 9 năm 2015 về ban hành quy định về quản lý thu BHXH, BHYT, BHTN, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT; Quyết định số quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20 tháng 01 năm 2010; Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 về ban hành quy định tổ chức thực hiện BHYT trong KCB; Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 về ban hành quy trình giám định BHYT … Thông qua đó, quy định và quy trình BHYT được triển khai một cách chuyên nghiệp và phân cấp đầy đủ Cụ thể: Quỹ BHYT sẽ được quản lý tập trung, thống nhất ở Trung ương (BHXH Việt Nam) sau đó BHXH Việt Nam sẽ phân bổ về cho BHXH tỉnh và BHXH tỉnh sẽ phân bổ về cho BHXH các huyện, thị xã, thành phố

Việc phân cấp quản lý như hiện nay giúp cho quy trình, thủ tục tiếp nhận và giải quyết công việc đơn giản hơn, nhanh gọn hơn, tạo môi trường làm việc thông thoáng cho các cá nhân và cơ quan, doanh nghiệp trong tỉnh liên hệ công tác Điều này cũng khiến việc quản lý được phân cấp rõ ràng, giúp cho người dân yên tâm, tin tưởng để tham gia BHYT ngày càng nhiều hơn

ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ