Trong cả đợt điều trị, các bệnh nhân đƣợc dùng chủ yếu là phác đồ kết hợp 2 kháng sinh. Theo hƣớng dẫn của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (2005) [19], phác đồ đơn kháng sinh vẫn đƣợc khuyến cáo trong các trƣờng hợp VPBV, VPTM khởi phát sớm và không có nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng. Tuy nhiên, nhƣ đã phân tích ở phần 4.1, các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đa số khởi phát VPTM muộn và các bệnh nhân VPTM sớm có nguy cơ cao mắc vi khuẩn đa kháng. Vì vậy phác đồ kết hợp kháng sinh đƣơc ƣu tiên dùng hơn nhằm tăng cƣờng tác dụng trên các vi khuẩn đề kháng mạnh.
Khi so sánh việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu sau khi có chẩn đoán VPTM với hƣớng dẫn của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ - ATS (2005), kết quả thu đƣợc có 42,9% số phác đồ phù hợp với hƣớng dẫn và 57,1% không phù hợp. Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào đặc điểm riêng của từng khoa, từng bệnh viện là rất quan trọng vì mỗi vùng, mỗi bệnh viện sẽ có mô hình bệnh tật, mô hình vi khuẩn khác nhau. Mặt khác, hƣớng dẫn này đƣợc cập nhật từ năm 2005, có thể đã có một số thay đổi trong thực tế lâm sàng. Vì vậy, việc xây dựng một hƣớng dẫn chuẩn về lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị VPTM dựa trên các y văn kết hợp đặc điểm riêng của từng viện, từng khoa là một việc cần thiết.
Khi đánh giá đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân dựa vào sự cải thiện điểm số CPIS rút gọn sau 3 ngày điều trị, 57,1% số bệnh nhân đƣợc đánh giá có cải thiện điểm số “CPIS rút gọn”. Nhƣng so sánh sự cải thiện điểm “CPIS rút gọn” giữa hai nhóm dùng kháng sinh ban đầu phù hợp và không phù hợp với hƣớng dẫn ATS thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này có thể do một số lý do: các
bệnh nhân đa số đƣợc dùng kháng sinh phổ rộng ngay từ khi bắt đầu thở máy để dự phòng, điều đó làm thay đổi hiệu quả của phác đồ kháng sinh theo hƣớng dẫn; ciprofloxacin là kháng sinh nằm trong phác đồ theo hƣớng dẫn và cũng đƣợc dùng nhiều thì đã bị vi khuẩn kháng với tỉ lệ cao; có thể do cỡ mẫu của nghiên cứu còn nhỏ, chƣa đủ để phát hiện sự khác biệt.
Khi so sánh phác đồ kháng sinh ban đầu với kết quả kháng sinh đồ, chúng tôi thu đƣợc tỉ lệ phác đồ kháng sinh bao trùm đƣợc vi khuẩn theo đúng kết quả kháng sinh đồ là rất thấp (7/49 trƣờng hợp - 14,3%). Những trƣờng hợp có kết quả phân lập vi khuẩn nhƣng không có kháng sinh đồ hoặc kháng sinh đƣợc dùng không đƣợc thử kháng sinh đồ thì chúng tôi so sánh kháng sinh ban đầu đƣợc lựa chọn với bảng hƣớng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kết quả vi khuẩn học của Bộ Y tế (phụ lục 1) và thu đƣợc tỉ lệ kháng sinh ban đầu phù hợp là 36,7%. Trong phần này chúng tôi quy ƣớc kháng sinh ban đầu phù hợp là khi kết quả kháng sinh đồ của kháng sinh trong phác đồ điều trị nhạy cảm với các vi khuẩn gây bệnh hoặc khi kháng sinh nằm trong lựa chọn điều trị của từng loại vi khuẩn. So sánh với một số nghiên cứu khác, tỉ lệ lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp của các nghiên cứu trong nƣớc thƣờng thấp hơn các nghiên cứu nƣớc ngoài đƣợc trình bày ở bảng 4.3.
Bảng 4.3:Tỉ lệ kháng sinh ban đầu phù hợp trong một số nghiên cứu
Tác giả, Năm TLTK F.Alvarez 1996 [18] Leroy* 2003 [43] G.T.Anh 2004 [2] V.H.Vinh 2005 [16] L.T.H.Linh 2007 [9] Chúng tôi 2013 Tỉ lệ KSBĐ phù hợp 66,0% 84,0% 37,6% 56,7% 30,4% 36,7%
* KSBĐ không phù hợp trong nghiên cứu này là cả KSBĐ dùng muộn và KSBĐ không bao trùm vi khuẩn.
Nhiều nghiên cứu cho thấy, việc sử dụng kháng sinh ban đầu không phù hợp có thể làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân [34], [33]. Mặt khác, kháng sinh ban đầu không phù hợp liên quan đến sự gia tăng của vi khuẩn kháng thuốc, và việc sử dụng kháng sinh trƣớc đó là một trong những yếu tố nguy cơ gặp vi khuẩn kháng thuốc [19]. Vì vậy, nên tiến hành thêm các nghiên cứu lại tại khoa về việc lựa chọn kháng sinh cho điều trị VPTM, khi phác đồ kinh nghiệm đƣợc khuyến cáo có thể
cho kết quả điều trị không cao do việc áp dụng phổ biến kháng sinh dự phòng VPTM.
Việc đánh giá phác đồ kháng sinh ban đầu sau khi có chẩn đoán VPTM (phác đồ ban đầu ở giai đoạn T2) theo kết quả vi khuẩn học gặp khó khăn, do tỉ lệ bệnh nhân không có kết quả kháng sinh đồ hoặc kháng sinh đang dùng cho bệnh nhân không đƣợc thử kháng sinh đồ là rất lớn (69,4%). Kết quả khảo sát cho thấy vẫn còn tỉ lệ “không rõ” (không đánh giá đƣợc) khá cao. Khảo sát trên các trƣờng hợp cụ thể, chúng tôi ghi nhận số lƣợng lớn bệnh nhân đƣợc dùng levofloxacin nhƣng kháng sinh này lại không đƣợc thử kháng sinh đồ. Theo hƣớng dẫn của Viện tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm (CLSI) [38] về việc thử kháng sinh đồ, levofloxacin thuộc nhóm A (thử nghiệm ƣu tiên và báo cáo ƣu tiên) đối với
Acinetobacter spp. và thuộc nhóm B (thử nghiệm ƣu tiên và báo cáo chọn lọc) với
Enterobacteriaceae, Psedomonas aeruginosa, đều là các vi khuẩn quan trọng trong VPTM nói chung cũng nhƣ trong nghiên cứu của chúng tôi. Chúng tôi chƣa rõ lý do vì sao levofloxacin không đƣợc thử kháng sinh đồ, và khoa vi sinh của bệnh viện nên xem xét điều chỉnh để có thêm cơ sở chọn kháng sinh hợp lý.
Khi so sánh tỉ lệ bệnh nhân cải thiện điểm số “CPIS rút gọn” giữa hai nhóm kháng sinh ban đầu phù hợp và không phù hợp với kết quả vi khuẩn học, về mặt số học, có thể thấy tỉ lệ cải thiện điểm “CPIS rút gọn” ở nhóm dùng kháng sinh ban đầu phù hợp cao hơn ở nhóm dùng kháng sinh ban đầu không phù hợp. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Trong nhóm bệnh nhân dùng phác đồ ban đầu không trùm vi khuẩn, có 50% số bệnh nhân đƣợc đánh giá là có cải thiện điểm “CPIS rút gọn” sau 3 ngày điều trị. Nhƣ vậy có sự mâu thuẫn giữa kết quả vi sinh và kết quả lâm sàng ở 20,4% số bệnh nhân. Trong những trƣờng hợp này, khoa vi sinh nên kiểm tra lại kết quả xét nghiệm để các bác sĩ lâm sàng có cơ sở tin cậy để phục vụ điều trị. Kết quả khảo sát trên 10 bệnh nhân dùng phác đồ ban đầu không trùm vi khuẩn nhƣng có cải thiện điểm “CPIS rút gọn”, nhận thấy có 8 trƣờng hợp đổi kháng sinh sau kết quả kháng sinh đồ, trong đó chỉ có 3 trƣờng hợp kháng sinh thay thế bao trùm vi khuẩn theo kết quả kháng sinh đồ. Với kết quả trên,
các bác sĩ lâm sàng cũng nên cân nhắc việc đổi kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ hay theo hiệu quả lâm sàng.