Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế:
- Quá trình thu thập bệnh án ở phòng lƣu trữ bệnh án gặp khó khăn do VPTM không có mã bệnh riêng, đồng thời chỉ có chẩn đoán “viêm phổi” đƣợc ghi vào phiếu hội chẩn hoặc phiếu điều trị của bệnh nhân nên có thể không thu thập đƣợc toàn bộ các bệnh án của bệnh nhân VPTM.
- Nghiên cứu đƣợc thực hiện theo phƣơng pháp mô tả hồi cứu, do vậy, phụ thuộc hoàn toàn vào các thông tin đƣợc ghi trong bệnh án. Do tính chất của nghiên cứu hồi cứu, một số thông tin có thể không ghi nhận đƣợc đầy đủ và kịp thời. Chúng tôi cố gắng khắc phục bằng cách tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị trong quá trình thu thập số liệu từ bệnh án.
- Nghiên cứu sử dụng dữ liệu từ các bệnh án năm 2012, nhƣng lại đánh giá việc sử dụng kháng sinh với hƣớng dẫn của Bộ Y tế đƣợc ban hành vào năm 2013 nên có thể có những điểm chƣa thực sự thống nhất.
Nhƣ vậy, các bệnh nhân viêm phổi thở máy tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện TƢQĐ 108 đều có nguy cơ cao mắc vi khuẩn đa kháng, quần thể vi khuẩn phân lập đƣợc chủ yếu là các vi khuẩn Gram (-) và tụ cầu vàng, do vậy không phân biệt nhóm bệnh nhân viêm phổi thở máy khởi phát sớm và muộn trong việc điều trị bằng kháng sinh. Quá trình điều trị bằng kháng sinh nổi bật lên một số đặc điểm:
- Hầu hết bệnh nhân VPTM đƣợc dùng kháng sinh dự phòng ngay sau khi đặt nội khí quản, thở máy.
- Việc lựa chọn kháng sinh theo hƣớng dẫn chƣa đƣợc thực hiện thƣờng quy. - Còn một số trƣờng hợp chƣa có sự liên kết chặt chẽ giữa thực hành vi sinh và thực hành lâm sàng.
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
I. Kết luận
Qua nghiên cứu 49 bệnh nhân VPTM điều trị tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện TƢQĐ 108 trong thời gian từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2012, chúng tôi rút ra một số kết luận nhƣ sau:
1.Đặc điểm bệnh nhân
Nhóm bệnh nhân VPTM có tỉ lệ nam chiếm đa số (67,3%), thƣờng gặp ở độ tuổi trung niên, tuổi trung bình là 56,5 ± 20,9 (năm) và tập trung trên các đối tƣợng có bệnh lý thần kinh (38,8%), bệnh tim mạch (26,5%), các bệnh nhân chấn thƣơng hoặc hậu phẫu. Số bệnh nhân khởi phát VPTM muộn chiếm phần lớn (63,3%). 100% số bệnh nhân khởi phát VPTM sớm có nguy cơ cao mắc vi khuẩn đa kháng.
2.Đặc điểm vi khuẩn
Các vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn Gram (-), chiếm 86,9%, thƣờng gặp nhất là A. baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa. Trong các vi khuẩn Gram (+) gây bệnh, chủ yếu là tụ cầu vàng (6,6%). Nhóm bệnh nhân VPTM muộn có tỉ lệ nhiễm trực khuẩn Gram (-) cao hơn nhóm VPTM sớm.
Các vi khuẩn gây bệnh phân lập đƣợc đã kháng với nhiều loại kháng sinh với tỉ lệ cao. Tỉ lệ kháng của A. baumannii với ceftazidim, cefepim, imipenem,
meropenem, amikacin, ciprofloxacin lần lƣợt là: 85,7%, 62,5%, 36,4%, 27,3%, 53,8%, 100%.
Tỉ lệ kháng của K. pneumoniae với amoxicillin + clavulanic acid, ampicillin + sulbactam, cefepim, imipenem, meropenem, amikacin, ciprofloxacin lần lƣợt là: 87,5%, 100%, 75%, 16,7%, 12,5%, 57,1%, 75%.
3.Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPTM
- Có 89,8% số bệnh nhân VPTM đƣợc dùng kháng sinh trƣớc khi có chẩn đoán VPTM.
- Tỷ lệ phác đồ kháng sinh ban đầu sau khi có chẩn đoán phù hợp với hƣớng dẫn của ATS là 42,9%.
- Tỷ lệ bệnh nhân có phác đồ kháng sinh ban đầu phù hợp kết quả phân lập vi khuẩn là 36,7%.
- Tỷ lệ bệnh nhân có cải thiện “CPIS rút gọn” sau 3 ngày điều trị là 57,1% . - Tỉ lệ phác đồ sau khi có kết quả kháng sinh đồ trùm vi khuẩn là 41%. - Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả ra viện khỏi hoặc đỡ là 75,5%.
II. Đề xuất
Dựa vào kết quả nghiên cứu, chúng tôi xin đƣa ra một số đề xuất sau:
1.Nên có sự liên kết chặt chẽ giữa khoa Vi sinh vật với các bác sĩ lâm sàng để phục vụ tốt nhất cho việc lựa chọn kháng sinh phù hợp trong điều trị.
2.Tiến hành thêm nghiên cứu đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng viêm phổi thở máy.
3.Xây dựng hƣớng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị viêm phổi thở máy dựa trên đặc điểm dịch tễ của khoa, viện.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Nguyễn Thị Minh An, Hà Phan Hải An, Ngô Quý Châu (2007), Bài giảng bệnh học nội khoa, Tập 1, Chƣơng 2, Nhà xuất bản Y học, Đại học Y Hà Nội, pp. 94. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2. Giang Thục Anh (2004), “Đánh giá sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Điều trị tích cực - bệnh viện Bạch Mai năm 2003 – 2004”, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
3. Bộ Y Tế (2013), Hướng dẫn chẩn đoán và điều tr viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế. pp. 7-15.
4. Bộ Y Tế - Ban tƣ vấn sử dụng kháng sinh (2007), Hướng dẫn sử dụng kháng
sinh, Nhà xuất bản Y học, pp. 29-30.
5. Vũ Đức Định, Nguyễn Tƣờng Vy, Phạm Thành Thuận (2004), "Một số nhận xét bƣớc đầu về viêm phổi có liên quan đến thở máy qua 41 trƣờng hợp thở máy tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện E năm 2004", Tạp chí Y học thực hành, số 7, pp. 3.
6. Nguyễn Văn Hiếu (2002), “Góp phần tìm hiểu về vi khuẩn gây viêm phế quản phổi bệnh viện trên bệnh nhân thông khí nhân tạo”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
7. Lê Thị Việt Hoa (2009), "Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108", Tạp chí
Y - Dược lâm sàng 108, Tập 4, số 2/2009, pp. 43-49.
8. Hoàng Thị Kim Huyền (2011), Dược lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, pp.
173-191.
9. Lê Thị Hải Linh (2007), “Đánh giá việc lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị viêm phổi bệnh viện tại khoa điều trị tích cực - bệnh viện Bạch Mai”, Khóa luận tốt nghiệp Dƣợc sỹ, Đại học Dƣợc Hà Nội.
10. Lê Thị Luyến (2010), Bệnh học, Nhà xuất bản Y học, pp. 52.
11. Nguyễn Tuấn Minh (2008), “Nghiên cứu vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy”, Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện Quân y.
12. Nguyễn Văn Phƣơng (2012), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện TƢQĐ 108”, Đề tài khoa học cấp bệnh viện.
13. Phạm Thắng (2011), Cập nhật chẩn đoán và điều tr bệnh lý hô hấp, Nhà
xuất bản Y học, pp. 32- 99.
14. Trần Hoàng Thành (2009), Viêm phổi, Nhà xuất bản Y học, pp 150-200. 15. Phạm Hồng Trƣờng (2009), "Nghiên cứu tỉ lệ mắc phải, tỉ lệ tử vong, yếu tố
nguy cơ, tác nhân gây viêm phổi ở bệnh nhân thở máy", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Học viện Quân y.
16. Vũ Hải Vinh (2005), “Đánh giá nhiễm khuẩn phổi trong điều trị bệnh nhân thở máy bằng bảng điểm nhiễm khuẩn phổi”, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
Tiếng Anh
17. Adair C. G., Gorman S. P., Feron B. M., et al (1999), "Implications of endotracheal tube biofilm for ventilator-associated pneumonia", Intensive Care Med, 25(10), pp. 1072-6.
18. Alvarez-Lerma F. (1996), "Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group", Intensive Care Med, 22(5), pp. 387-94.
19. American-Thoracic-Society (2005), Guidelines for the management of adults
with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia, Am J Respir Crit Care Med, 171(4), pp. 388-416.
20. Apostolopoulou E., Bakakos P., Katostaras T., et al (2003), “Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia in 4 multidisciplinary intensive care units in Athens, Greece”, Respir Care, 48(7), pp. 681-8.
21. Bonten Marc J. M., Kollef M.H., Hall J.B. (2004), “Risk Factors for Ventilator-Associated Pneumonia: From Epidemiology to Patient Management”, Clin Infect Dis., 38 (8), pp. 1141-1149.
22. Bryant L.R, Trinkle J.K, Mobin-Uddin K, et al (1972), “Bacterial colonization profile with tracheal intubation and mechanical ventilation”,
Arch Surg, 104(5), pp. 647-651.
23. Byers J. F., Sole M. L. (2000), “Analysis of factors related to the development of ventilator-associated pneumonia: use of existing databases”,
Am J Crit Care, 9(5), pp. 344. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
24. Cavalcanti M., Valencia M., Torres A. (2005), "Respiratory nosocomial infections in the medical intensive care unit", Microbes Infect, 7(2), pp. 292- 301.
25. CDC, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (2003),
Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia. p. 1-179.
26. Celis R., Torres A., Gatell J. M., el al (1988), "Nosocomial pneumonia. A multivariate analysis of risk and prognosis", Chest, 93(2), pp. 318-24.
27. Chastre Jean, Fagon Jean Yves (2002), “Ventilation-associated pneumonia”,
Am J Respir Crit Care Med 165, pp. 867-903.
28. Craven D. E. (2006), "Preventing ventilator-associated pneumonia in adults: sowing seeds of change", Chest, 130(1), pp. 251-60.
29. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al Pharmacotherapy, pp 1761- 1777. 30. Ebrary EL (1997), "Significance of Candida species from respiratory
samples in critically ill, non-neutropenic patients: an immediate posmortem histologic study", Am J Respir Crit Care Med, pp. 583-590.
31. Fagon J.Y (2002), " “Prevention of ventilator-associated pneumonia”,
32. Fowler R. A., Flavin K. E., Barr J., et al (2003), "Variability in antibiotic prescribing patterns and outcomes in patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia", Chest, 123(3), pp. 835-44.
33. Álvarez-Lerma F.B, Pilar Luque, Francisco Ruiz, Jose-Maria Dominguez- Roldan, Elisabet, Quintana, Cesar Sanz-Rodriguez, and the ADANN Study Group (2006), "Empiric broad-spectrum antibiotic therapy of nosocomial pneumonia in the intensive care unit: a prospective observational study",
Critical Care, 10, pp. 1-11.
34. Garnacho-Montero J., Garcia-Garmendia J. L., Barrero-Almodovar A., et al (2003), "Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis", Crit Care Med,
31(12), pp. 2742-51.
35. Mandell G.L, Bennett J.E, Dolin Raphael, Principle and practice of
infectious disease, pp. 3717-3724.
36. Gursel G., Demirtas S. (2006), “Value of APACHE II, SOFA and CPIS scores in predicting prognosis in patients with ventilator-associated pneumonia”, Respiration, 73(4), pp. 503-8.
37. Seto H.W, Jason C.C.F, Patricia HL. Pak, et al (2010), "Recommendations on Prevention of Ventilator-associated Pneumonia ", Scientific Committee on
Infection Control, pp. 1-21.
38. Institute Clinical and Laboratory Standards (2011), Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing - Twenty-First Informational Supplement, pp. 1-172.
39. Iregui M, Ward S, Sherman G, et al (2002), “Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia”, Chest, 122(1), pp. 262-268.
40. Supaletchimi K.G, Naing L., Kamarudin J., Imran M.K, et al (2009), “Ventilator-associated nosocomial pneumonia in intensive care units in Malaysia”, J Infect Dev Ctries, 3(9), pp. 704-710.
41. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P, et al (1985), “APACHE II: a severity of disease classification system”, Crit Care Med, 13(10),pp. 818-29. 42. Leong J. R., Huang D. T. (2006), "Ventilator-associated pneumonia", Surg
Clin North Am, 86(6), pp. 1409-29.
43. Leroy O., Meybeck A., d'Escrivan T., et al. (2003), "Impact of adequacy of initial antimicrobial therapy on the prognosis of patients with ventilator- associated pneumonia", Intensive Care Med, 29(12), pp. 2170-3.
44. Luna C.M, Blanzaco D, Niederman MS, et al (2003), “Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome”, Crit Care Med, 31(3), pp. 676-682.
45. Luna C.M, Vujacich P, Niederman M.S, et al (1997), “Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia”, Chest, 111, pp. 676–685.
46. Luyt CE, Chastre J, Fagon J.Y (2004), “Value of the clinical pulmonary infection score for the identification and management of ventilator- associated pneumonia”, Intensive Care Med, 30, pp. 844–852.
47. Massachusetts Department of Public Health (2008), "Prevention and Control of Healthcare-Associated Infections In Massachusetts ", pp. 1-150. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
48. Military Health System, Implementation Guide for Ventilator-Associated Pneumonia. 2013. p. 1-8.
49. Pugin J (2002), “Clinical signs and scores for the diagnosis of ventilator- associated pneumonia”, Minerva Anestesiol, 68(4), pp. 261-265.
50. Trouillet J.L., Chastre J., Vuagnat A., Joly-Guillou M.L., et al(1998), “Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria”, Am J Respir Crit Care Med, 157(2), pp. 531-9.
51. Van L.M., Goossens H., Group Arpac Steering (2004), "Antimicrobial resistance of Acinetobacter spp. in Europe", Clin Microbiol Infect, 10(8), pp. 684-704.
52. Peerawong W., Pattarachai K., Visanu T. (2010), “Hospital-Acquired Pneumonia and Ventilator-Associated Pneumonia in Adults at Siriraj Hospital: Etiology, Clinical Outcomes, and Impact of Antimicrobial Resistance”, J Med Assoc Thai, 93 (1), pp. 126-138.
PHỤ LỤC 1
HƢỚNG DẪN LỰA CHỌN KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY
1.Hƣớng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPBV– Bộ Y tế (2013)
Bảng 1: Hướng dẫn chọn kháng sinh ban đầu khi chưa có kết quả vi sinh
Phân loại Nguyên nhân
chính Kháng sinh lựa chọn Nằm viện 2-5 ngày
Viêm phổi nhẹ, vừa hoặc nặng và “nguy cơ thấp” Enterobacteriaceae, S. pneumoniae, H. infuenzae, S. aureus nhạy cảm methicilin. Beta-lactam + ức chế betalactamase (piperacilin + tazobactam, ticarcilin + clavulanat), hoặc ceftriaxon, hoặc fluoroquinolon
Có thể kết hợp 1 aminoglycosid
Nằm viện > 5 ngày
Viêm phổi nhẹ, vừa
Tƣơng tự nằm viện 2-5 ngày
Nằm viện 5 ngày Viêm phổi nặng và “nguy cơ thấp” hoặc P. aruginosa, các chủng Enterobacter, các chủng Acinetobacter. Carbapenem hoặc nhóm beta-lactam + ức chế betalactamase (piperacilin + tazobactam, cefoperazol+sulbactam), Hoặc cefepim Nằm viện 2 ngày Viêm phổi nặng và “nguy cơ cao”
Carbapenem hoặc beta- lactam
+ ức chế betalactamase (piperacilin + tazobactam, cefoperazol+sulbactam), hoặc cefepim.
Kết hợp với amikacin hoặc fluoroquinolon. Trƣờng hợp đặc biệt Gần đây có phẫu thuật bụng hoặc có bị sặc vào phổi. Vi khuẩn kỵ khí Beta-lactam + ức chế betalactamase (piperacilin + tazobactam, cefoperazol+sulbactam) hoặc
clindamycin + metronidazol (nếu dị ứng với các thuốc trên) Nhiễm S. aureus kháng methicilin ở các vị trí khác. Có dùng kháng sinh chống S. aureus trƣớc đó S. aureus kháng methicilin Nhƣ bảng 2 Nằm khoa Hồi sức kéo dài Dùng kháng sinh phổ rộng trƣớc đó Bệnh cấu trúc phổi P. aeruginosa Nhƣ bảng 2
Nguy cơ cao tuổi ≥ 65, viêm tụy, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh lý thần kinh (đột quỵ, quá liều thuốc, hôn mê, bại liệt), suy tim xung huyết, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, có đặt nội khí quản, suy thận, phẫu thuật ngực, bụng, nghiện rượu. Những trường hợp khác được xem là “Nguy cơ thấp”
Bảng 2: Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh khi có kết quả vi khuẩn học cho viêm phổi bệnh viện
Chủng vi khuẩn Thuốc lựa chọn ban đầu Thuốc thay thế
S. aureus nhạy cảm
methicilin
Oxacilin hoặc cephalosporin thế hệ 1 rifampicin cefotaxim, ceftriaxon, fluoroquinolon, trimethoprim- sulphamethoxazol, clindamycin S. aureus kháng methicilin
Vancomycin hoặc linezolid
rifampicin, hoặc teicoplanin
fluoroquinolon, trimethoprim- sulphamethoxazol, linezolid (tùy theo kháng sinh đồ) K. pneumoniae và các Enterobacteriaceae khác (ngoại trừ Beta-lactam + ức chế betalactamase (piperacilin + tazobactam, cefoperazol+sulbactam), cephalosporins thế hệ 3, fluoroquinolon, aztreonam (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Enterobacter) cefepim
aminoglycosid; carbapenem
Enterobacter Imipenem + cilastatin, beta-
lactam + ức chế betalactamase (piperacilin + tazobactam, ticarcilin + clavulanat), cefepim, fluoroquinolon, aminoglycosid cephalosporin thế hệ 3 + aminoglycosid
Vi khuẩn Gram âm sinh ESBL Imipenem + cilastatin, meropenem P. aeruginosa Beta-lactam kháng Pseudomonas (ceftazidim, cefepim) + aminoglycosid; Carbapenem + aminoglycosid fluoroquinolon + aminoglycosid fluoroquinolon + beta-lactam kháng Pseudomonas (ceftazidim, cefepim) Acinetobacter Aminoglycosid + piperacilin
hoặc imipenem + cilastatin
Colistin cho
Acinetobacter kháng carbapenem
Chú ý: Khi sử dụng thuốc nhóm cephalosporin kết hợp với thuốc nhóm aminoglycosid cần theo dõi chức năng thận của người bệnh 2 lần/ tuần.
2.Hƣớng dẫn lựa chọn KSBĐ trong điều trị VPTM theo Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ (ATS) - 2005
Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc:
- Điều trị bằng kháng sinh trong vòng 90 ngày trƣớc đó - Hiện đang nằm viện (≥ 5 ngày)
- Đang nằm trong vùng hoặc đơn vị điều trị của bệnh viện có tỉ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh cao
- Bị bệnh lý hoặc điều trị các thuốc ức chế miễn dịch
Bảng 3: Liệu pháp KSBĐ cho những bệnh nhân VPTM sớm, không có nguy cơ nhiễm VK đa kháng thuốc:
Vi khuẩn nghi ngờ Kháng sinh đƣợc khuyến cáo*