Hoàn thiện công tác quản lý Quỹ bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ U Ế LÊ VĨNH THÀNH ́H HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ TÊ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI H HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ KI N CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ O ̣C MÃ SỐ: 31 01 10 Đ ẠI H LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS PHAN THANH HOÀN HUẾ, NĂM 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi hướng dẫn khoa học TS Phan Thanh Hoàn Các nội dung nghiên cứu, kết đề tài trung thực chưa công bố hình thức trước Những số liệu bảng biểu phục vụ cho việc phân tích, nhận xét, đánh giá tác giả thu thập từ nguồn khác có ghi rõ phần tài liệu Ế tham khảo TÊ ́H U Người viết cam đoan Đ ẠI H O ̣C KI N H Lê Vĩnh Thành i LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu gặp nhiều khó khăn, song nhận hỗ trợ, giúp đỡ nhiệt tình thầy, giáo, lãnh đạo quan, bạn bè, đồng nghiệp, đơn vị, cá nhân liên quan gia đình tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận văn Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới Thầy giáo Ế TS Phan Thanh Hồn nhiệt tình hướng dẫn đầy trách nhiệm, bảo, tham U gia ý kiến quý báu, giúp đỡ, động viên tơi khắc phục, vượt qua khó khăn ́H q trình nghiên cứu để tơi hồn chỉnh luận văn TÊ Tôi xin chân thành cảm ơn thầy, cô giáo Trường Đại học Kinh tế - Đại học Huế cung cấp cho thông tin, kiến thức, truyền đạt kinh nghiệm trình tơi học lớp cao học để tơi ứng dụng vào nội dung H luận văn N Tôi xin cảm ơn lãnh đạo toàn thể cán bộ, công chức, viên chức BẢO KI HIỂM XÃ HỘI HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ tạo điều kiện O ̣C thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu; trân trọng cảm ơn tới quan, đơn vị, cá nhân cộng tác giúp đỡ tơi q trình thu thập thơng tin, liệu, nghiên cứu luận văn H Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới người thân gia đình, bạn bè, ẠI đồng nghiệp ln động viên, cổ vũ tạo điều kiện thuận lợi để yên Đ tâm học tập nghiên cứu./ Quảng Trị, ngày 01 tháng 07 năm 2019 Tác giả Lê Vĩnh Thành ii TÓM LƯỢC LUẬN VĂN Đ ẠI H O ̣C KI N H TÊ ́H U Ế Họ tên học viên: LÊ VĨNH THÀNH Chuyên nhành: Quản lý kinh tế Mã số: 31 01 10 Niên khóa: 2017 – 2019 Người hướng dẫn khoa hoc: TS PHAN THANH HỒN Tên đề tài: HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ Mục đích đối tượng nghiên cứu - Muc đích Phân tích thực trạng cơng tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị để đưa giải pháp hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT đảm bảo quyền lợi KCB cho người tham gia BHYT giai đoạn 2015-2017 - Đối tượng nghiên cứu: quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị Các phương pháp nghiên cứu sử dụng Trong đề tài sử dụng các phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tư liệu, tài liệu quản lý, quản lý quỹ BHYT; văn quy phạm pháp luật BHYT Phương pháp so sánh, tổng kết thực tiễn sở báo cáo tổng kết BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị từ năm 2015 đến năm 2017 Các kết nghiên cứu kết luận Bảo hiểm xã hội huyện Gio Linh quan nằm hệ thống BHXH Việt Nam, trực thuộc BHXH tỉnh Quảng Trị, thành lập theo định số 76/QĐTC ngày 27/07/1995 BHXH huyện Gio Linh có chức giúp Giám đốc BHXH tỉnh tổ chức thực chế độ, sách BHXH, BHYT, quản lý thu chi BHXH, BHYT địa bàn huyện Gio Linh theo phân cấp quản lý BHXH Việt Nam quy định pháp luật BHXH huyện Gio Linh có tư cách pháp nhân, có dấu có tài khoản riêng, có trụ sở đặt Thị trấn Gio Linh, huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị; chịu quản lý trực tiếp của, toàn diện Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Trị chịu quản lý hành Nhà nước Ủy ban nhân dân huyện Gio Linh Đến nay, sau 20 năm hoạt động, BHXH huyện Gio Linh nỗ lực vượt qua khó khăn sở vật chất, kỹ thuật, phương tiện làm việc trình độ dân trí khu vực để hoàn thành tiêu kế hoạch hàng năm iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT : BHXH BHYT : BHYT BHTN : Bảo hiểm thất nghiệp KCB : Khám chữa bệnh DVYT : Dịch vụ y tế DVKT : Dịch vụ kỹ thuật VTYT : Vật tư y tế CCVC : Công chức viên chức UBND : Uỷ ban nhân dân Đ ẠI H O ̣C KI N H TÊ ́H U Ế BHXH iv MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii TÓM LƯỢC LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾError! Bookmark not defined DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv MỤC LỤC iv XÁC NHẬN HOÀN THIỆN LUẬN VĂN vi Ế DANH MỤC BẢNG vii U DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ viii ́H PHẦN I ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Tính cấp thiết đề tài TÊ Mục đích nghiên cứu đề tài Đối tượng phạm vi nghiên cứu H Phương pháp nghiên cứu N PHẦN II: NỘI DUNG NGHIÊN CỨU KI CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ ̣C 1.1 Khái quát BHYT quản lý quỹ BHYT H O 1.1.1 Một số khái niệm 1.1.2 Chức quỹ BHYT 1.1.3 Đặc điểm quỹ BHYT ẠI 1.1.4 Nguyên tắc thực BHYT Đ 1.1.5 Đối tượng tham gia BHYT 1.1.6 Phạm vi hưởng mức hưởng BHYT 1.1.7 Nguồn hình thành quỹ BHYT 12 1.1.8 Sử dụng quỹ BHYT 12 1.2 Nội dung công tác quản lý quỹ BHYT 13 1.2.1 Lập kế hoạch thu, chi BHYT 13 1.2.2 Quản lý thu 15 1.2.3 Quản lý chi BHYT, phân bổ sử dụng 18 iv 1.2.4 Giám định BHYT 19 1.2.5 Tạm ứng quỹ 20 1.2.6 Thanh, toán quỹ 20 1.3 Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT 21 1.4 Trách nhiệm quản lý quỹ BHYT 22 1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT 24 1.5.1 Các yếu tố bên 25 1.5.2 Các yếu tố bên tác động đến quỹ BHYT 27 Ế 1.6 Các tiêu chí đánh giá cơng tác quản lý quỹ BHYT 31 U 1.6.1 Chỉ tiêu phản ánh tính khả thi, hiệu công tác lập kế hoạch thu chi 31 ́H 1.6.2 Tiêu chí đánh giá tỷ lệ thực tế sử dụng (chi) quỹ BHYT 31 TÊ 1.6.3 Chỉ tiêu cân đối thu - chi BHYT 31 1.6.4 Chỉ tiêu phản ánh tính hiệu cơng tác giám định BHYT 32 H 1.7 Kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT 32 N 1.7.1 Thành phố Đà Nẵng 32 KI 1.7.2 Một số nội dung yêu cầu cho BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 34 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM ̣C XÃ HỘI HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ 36 H O 2.1 Khái quát BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 36 2.1.1 Khái quát trình hình thành phát triển BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 36 ẠI 2.1.2 Vị trí, chức BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 37 Đ 2.1.3 Nhiệm vụ, quyền hạn BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 38 2.1.5 Chế độ quản lý, chế độ làm việc trách nhiệm Giám đốc BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 43 2.2 Tình hình tham gia sách BHXH, BHYT, BHTN BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 44 2.3 Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 45 2.3.1 Lập kế hoạch thu - chi BHYT 45 2.3.2 Quy trình thu BHYT 49 v 2.3.3 Quản lý chi BHYT 54 2.3.5 Tạm ứng quỹ BHYT 59 2.3.6 Thanh, toán quỹ BHYT 60 2.4 Đánh giá chung công tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 62 2.4.1 Ưu điểm 62 2.4.2 Hạn chế 63 2.4.3 Nguyên nhân hạn chế 64 Ế CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO U HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ 66 ́H 3.1 Quan điểm, định hướng nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT 66 TÊ 3.2 Một số giải pháp chủ yếu nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 67 H 3.2.1 Tiếp tục đẩy mạnh, tăng cường cơng tác truyền thơng sách BHYT 67 N 3.2.2 Mở rộng đối tượng tham gia BHYT 68 KI 3.2.3 Hồn thiện q trình quản lý thu, chi quỹ KCB BHYT 70 3.2.4 Hồn thiện cơng tác giám định chi phí KCB BHYT sở KCB BHYT 70 ̣C 3.2.5 Hồn thiện cơng tác tổ chức, đào tạo cán 72 H O 3.2.6 Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tuyến y tế sở 73 PHẦN III KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 75 Kết luận 75 ẠI Kiến nghị 76 Đ DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO 78 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC THÀNH LẬP HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN THẠC SĨ BIÊN BẢN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VẮN THẠC SĨ KINH TẾ NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA PHẢN BIỆN NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA PHẢN BIỆN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA LUẬN VĂN XÁC NHẬN HOÀN THIỆN LUẬN VĂN vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chi tiết mức đóng đối tượng đóng BHYT 17 Bảng 2.1:Tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN Tỉnh Quảng Trị năm 2015-2017 44 Bảng 2.2: Tình hình tham gia BHYT huyện Gio Linh - tỉnh Quảng Trị năm 2015-201745 Bảng 2.3: Kế hoạch giao kết thực thu BHYT năm 2015-2017 48 Bảng 2.4: Tình hình thực kế hoạch chi BHYT huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị từ năm 2015 - 2017 49 Ế Bảng 2.5: Kết quản lý đối tượng thu BHYT giai đoạn 2015-2017 51 ́H U Bảng 2.6: Kết quản lý kinh phí thu BHYT huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị giai đoạn 2015-2017 52 TÊ Bảng 2.7: Tình hình nợ đọng BHYT Huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị từ 2015-2017 53 Bảng 2.8 Tình hình chi trả chế độ BHYT từ 2015-2017 55 H Bảng 2.9: Tổng hợp chi phí KCB theo nhóm đối tượng sở KCB BHYT huyện N Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 56 KI Bảng 2.10: Tình hình giám định chi trả BHYT Huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị năm 2015 - 2017 58 ̣C Bảng 2.11: Kết quản lý tạm ứng quỹ BHYT 59 H O Bảng 2.12: Tình hình cân đối Thu - Chi quỹ BHYT huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị năm 2015-2017 60 Đ ẠI Bảng 2.13: Tình hình cân đối thu chi theo nhóm đối tượng năm 2015-2017 61 vii DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1.1: Nội dung công tác quản lý quỹ BHYT 13 Sơ đồ 1.2: Hệ thống thu BHYT 15 Sơ đồ 1.3: Các nội dung quản lý thu 16 Sơ đồ 1.4: Cơ cấu chi BHYT 18 Sơ đồ 2.1: Cơ cấu tổ chức BHXH huyện Gio Linh 41 Ế Sơ đồ 2.2: Tình hình nhân BHXH huyện Gio Linh 42 U Sơ đồ 2.2: Quy trình tốn chi phí KCB với sở KCB BHYT 54 Đ ẠI H O ̣C KI N H TÊ ́H Sơ đồ 2.3: Quy trình chi trả BHYT huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 55 viii CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ 3.1 Quan điểm, định hướng nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị với chức tổ chức thực chế độ, sách BHXH, BHYT địa bàn huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị theo quy Ế định pháp luật BHXH Việt Nam Trong năm qua, với phát U triển kinh tế ngày hoàn thiện hệ thống an sinh xã hội, có sách ́H BHYT phát huy hiệu cơng tác chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân, góp phần tích cực vào việc ổn định xã hội, thực mục tiêu dân giàu, nước mạnh, TÊ dân chủ, công văn minh định mục tiêu chiến lược sau: H Để đảm bảo việc quản lý sử dụng nguồn quỹ BHYT, BHXH huyện xác N Chú trọng thực tốt sách BHYT huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị KI nhằm chăm lo sức khỏe cho tồn dân, góp phần thúc đẩy kinh tế - xã hội địa phương, đất nước ̣C Mở rộng đối tượng tham gia BHYT, hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân vào H O năm 2020 theo Nghị số 21-NQ/TW Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác BHYT giai đoạn 2012 - 2020 ẠI Tăng cường tuyên truyền phổ biến thực Luật BHYT Về lâu dài, kiện toàn máy quản lý tổ chức, thực công tác quản lý quỹ BHYT, xây dựng quy chế Đ vận hành đủ sức đáp ứng yêu cầu, nhiệm vụ đặt thời gian tới ngành BHXH Việt Nam Đảm bảo việc cân đối thu chi quỹ BHYT bền vững BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị Quỹ BHYT sở tồn cho hoạt động BHYT cần phải quản lý chặt chẽ có chế hợp lý để quỹ hoạt động cách hiệu Tăng cường công tác kiểm tra, tra việc thực sách BHYT nhằm bảo đảm quy định có liên quan thực đầy đủ, đắn, kịp thời chống thất thoát, lạm dụng quỹ 66 Để đạt mục tiêu đề cần phải phát triển hoàn thiện quy định cấu tổ chức xây dựng sở vật chất BHXH huyện Đồng thời trọng công tác đào tạo đội ngũ cán nghiệp vụ có đủ trình độ, lực đảm nhận vai trò người cán làm công tác BHYT Đào tạo tập trung vào lĩnh vực: công tác truyền thông; nghiệp vụ giám định BHYT; sử dụng Hệ thống thông tin giám định để theo dõi, phân tích, đánh giá số liệu chi phí KCB BHYT đồng thời kiểm sốt giám định điện tử có hiệu chi phí mà sở KCB BHYT Ế đề nghị toán U Luật BHYT xây dựng cụ thể, rõ ràng, dễ hiểu chi tiết, Luật quy định ́H rõ đối tượng tham gia; quyền nghĩa vụ người tham gia BHYT, Khi luật BHYT đời tạo hành lang pháp lý quan trọng cho việc hình thành sử dụng quỹ BHYT Các TÊ chế tài Luật sở cho việc tạo lập sử dụng quỹ có hiệu 3.2 Một số giải pháp chủ yếu nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ KCB BHYT H BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị N 3.2.1 Tiếp tục đẩy mạnh, tăng cường công tác truyền thông sách BHYT KI Xác định rõ việc triển khai công tác truyền thông Luật BHYT, Luật BHYT sửa đổi, bổ sung số văn liên quan giúp cho cán bộ, đảng viên nhân dân ̣C thấy rõ mục đích, vai trò ý nghĩa việc tham gia BHYT Qua tạo thống H O cao cấp, ngành; tạo đồng thuận toàn xã hội việc triển khai thực thi Luật BHYT ẠI Xây dựng công tác truyền thông cần phải phối hợp với Ban Tuyên giáo, Mặt trận Tổ quốc tổ chức Chính trị - Xã hội địa bàn huyện để phối hợp vận động, Đ tuyên truyền người dân tham gia BHYT Đồng thời, xây dựng kế hoạch tổ chức hoạt động truyền thông, phổ biến nội dung Luật BHYT sửa đổi thơng qua nhiều hình thức: Hội nghị phổ biến, tập huấn, phóng sự, tọa đàm, đối thoại, trả lời đường dây nóng,…Tập trung vào nội dung, kết triển khai thực Nghị Quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác BHYT giai đoạn 2012- 2020; kết triển khai thực Đề án Chính phủ thực lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 2020 67 Tuyên truyền làm cho người dân hiểu thiết thực, tính nhân văn, nhân đạo sách BHYT nhằm ổn định sống, chăm sóc sức khỏe cho người dân, bảo đảm an sinh xã hội đất nước Phản ánh hoạt động đổi BHXH Việt Nam tổ chức thực sách BHYT Phát phản ánh khó khăn, bất cập cơng tác KCB, quản lý quỹ BHYT Đẩy mạnh làm tốt chủ trương thực BHYT toàn dân Khắc phục hạn chế, yếu kém, hạn chế nhận thức, trách nhiệm số nơi quán triệt chưa tốt, chưa Ế ban hành Kế hoạch, tỷ lệ đạt thấp thực chủ trương Quyết liệt để U thực cho mục tiêu, tiêu mà Trung ương đề ra, có phấn ́H đấu đến 2020 hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân Muốn vậy, trước hết phải đề cao tinh thần trách nhiệm, nhận thức cấp ủy Đảng, quyền, Mặt trận tổ TÊ chức đoàn thể thực nhiệm vụ để đạt mục tiêu đề Đa dạng hóa hình thức tuyên truyền: H Công tác thông tin, tuyên truyền sách BHYT cần thường xuyên triển N khai với nhiều hình thức phong phú, đa dạng, phối hợp với ban, ngành, tổ chức KI trị - xã hội, quan báo chí đẩy mạnh cơng tác tuyên truyền BHYT tới cấp, ngành, tổ chức, đông đảo người lao động nhân dân ̣C Cơng tác tun truyền sách BHYT cần tổ chức với nhiều hình thức đa H O dạng: Tập huấn, tư vấn, đối thoại cho nhóm đối tượng trực tiếp sở, thông qua báo, đài phát thanh, truyền hình, tờ rơi, áp phích, băng rôn, mạng xã hội…; với ẠI nội dung Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT, Đề án thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân Qua giúp nhân dân người lao động nâng Đ cao nhận thức quan điểm, chủ trương, sách Đảng, Nhà nước cơng tác BHYT tình hình mục tiêu BHYT tồn dân Từ thuyết phục, vận động nhân dân nêu cao ý thức, trách nhiệm; chủ động, tích cực tham gia BHYT 3.2.2 Mở rộng đối tượng tham gia BHYT Hiện nay, địa bàn huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị đối tượng mở rộng số người tham gia BHYT chiếm khoảng 94% dân số (Số liệu đến ngày 30/11/2018) Với kết cần phải có sách mở rộng đối tượng tham gia 68 BHYT để thu hút 6% dân số lại, phấn đấu đến năm 2020 đạt vượt mục tiêu BHYT toàn dân Nghị Trung ương đề Mở rộng đối tượng tham gia đồng nghĩa với việc tăng số thu cho quỹ BHYT, mục tiêu để hoạt động BHYT tồn Cần xây dựng kế hoạch khảo sát doanh nghiệp thành lập, số lao động hợp đồng doanh nghiệp cần quan tâm tới lao động tham gia BHYT sở lập kế hoạch thu đảm bảo hồn thành kế hoạch Ế Đối tượng tham gia BHYT yếu tố cấu thành nên hoạt động BHYT có U trách nhiệm đóng góp tạo nên nguồn thu cho quỹ BHYT, mở rộng đối tượng ́H tham gia BHYT Hộ gia đình giải pháp quan trọng hàng đầu Mở rộng đối tượng tham gia sở điều kiện để hàng năm tăng số người tham gia BHYT, sở TÊ cần thiết trình tổ chức thực sách BHYT, mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2020 H Về mục tiêu lâu dài, thực BHYT bắt buộc tự nguyện người N lao động xã hội, vừa bắt buộc người lao động xã hội phải có trách KI nhiệm, ý thức việc tham gia BHYT, vừa đạt mục tiêu quản lý điều hành Nhà nước nhằm đảm bảo an toàn xã hội Muốn thực BHYT toàn dân ̣C trước tiên cần tập trung ưu tiên vào đối tượng học sinh, trẻ em tuổi, H O người nghèo, đối tượng có hỗ trợ đóng Ngân sách Nhà nước Đây giải pháp quan trọng liên quan trực tiếp đến việc tăng nhanh số ẠI người tham gia BHYT giai đoạn từ đến năm 2020 Bên cạnh việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, việc phối hợp với sở khám chữa bệnh để mở rộng khám Đ chữa bệnh đến xã, phường, đưa BHYT đến gần dân thực tốt quyền lợi BHYT cần quan tâm Muốn thực nội dung phấn đấu đạt mục tiêu BHYT tồn dân cần phải thực nội dung sau: Khơng bắt buộc thành viên gia đình phải tham gia BHYT thời điểm (đối tượng tham gia BHYT tự nguyện) Tăng cường vận động, tuyên truyền cán công chức gương mẫu tuyên truyền người dân tham gia BHYT, thành viên gia đình chưa có BHYT 69 Bảo đảm đủ ngân sách để hỗ trợ mua 30% mức đóng lại cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo; kêu gọi nhà hảo tâm hỗ trợ mua thẻ BHYT cho hộ cận nghèo đối tượng tham gia theo hộ gia đình chưa có điều kiện tham gia Mở rộng thêm đối tượng tham gia, người lao động hợp tác xã có quan hệ hợp đồng lao động, người lao động đơn vị, sở quốc doanh, hộ gia đình làng nghề có sử dụng lao động thuê mướn 3.2.3 Hoàn thiện trình quản lý thu, chi quỹ KCB BHYT Ế Thu đóng BHYT sở tồn cho hoạt động BHYT cần quản lý đầy đủ, U xác, kịp thời đối tượng tham gia BHYT quỹ tiền lương nội ́H dung quan trọng công tác quản lý thu Để thực tốt trình thu trước tiên quan BHXH cần phải thống kê số đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT TÊ quan, đơn vị để làm thu đóng Phối hợp với quan chức để theo dõi đơn vị thành lập, thuộc đối tượng bất buộc tham gia BHYT, có H kế hoạch làm việc với quan quản lý tài để hàng năm ngân sách nhà nước N không nợ tiền BHYT Giám định đảm bảo chi trả chi phí KCB BHYT quy định KI Nhà nước Bên cạnh công tác quản lý thu, công tác giám định chi sở KCB BHYT quan trọng cần tin học hóa giám định chi phí KCB BHYT ̣C Việc giám định người, thẻ BHYT, đảm bảo tốn chi phí H O KCB BHYT theo quy định pháp luật hành yếu tố đầu quy trình quản lý chi Hiện nay, tượng lạm dụng quỹ BHYT diễn góc độ từ ẠI việc mượn thẻ BHYT để KCB, định DVKT cận lâm sàng mức cần thiết, định thuốc bất hợp lý, cắt đoạn DVKT để toán thành nhiều DVKT, kéo Đ dài ngày điều trị nội trú,… yếu tố gây cân đối quỹ BHYT, cần phải có biện pháp để thường xuyên kiểm tra, giám sát phối hợp chặt chẽ với Sở, Ban, Ngành liên quan tăng cường công tác tra, kiểm tra liên ngành để quản lý quỹ BHYT có hiệu 3.2.4 Hồn thiện cơng tác giám định chi phí KCB BHYT sở KCB BHYT Hiện nay, đội ngũ làm công tác giám định BHYT quan BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị thiếu số lượng hạn chế chun mơn nghiệp vụ Vì vậy, việc thay đổi phương thức giám định từ giám định toàn hồ sơ sang giám 70 định tập trung theo tỷ lệ, kết hợp với việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT BHXH Việt Nam đưa vào triển khai đồng nước góp phần làm giảm thời gian, công sức, giảm áp lực cho giám định viên, đồng thời ngăn chặn việc sở KCB lạm dụng định; cắt đoạn DVKT; toán thuốc cao giá trúng thầu, giá kê khai, kê khai lại Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế; sử dụng thẻ BHYT khơng có sở liệu Ngành BHXH,… đặc biệt việc quản lý thông tuyến KCB (giúp phát xử lý trường hợp người tham gia Ế BHYT lợi dụng thông tuyến để KCB nhiều lần ngày nhiều sở KCB U khác để trục lợi) Tiếp tục xếp, bố trí giám định viên thường trực ́H bệnh viện để phối hợp với nhân viên bệnh viện kiểm tra, giải vướng mắc thủ tục KCB BHYT tư vấn chế độ, sách BHYT Thành lập Nhóm giám TÊ định tập trung quan BHXH huyện để thực cơng việc như: phân tích, đánh giá số liệu chi phí KCB BHYT sở KCB địa bàn, từ kịp thời phát H gia tăng bất thường nhóm chi phí để định hướng cho công tác giám định N sở KCB nhằm giúp cho công tác giám định sát với tình hình thực tế; sử dụng KI chức Hệ thống giám định điện tử để trích xuất danh sách chi tiết, số liệu theo quy định ̣C chi phí bất thường, chi phí bất hợp lý, chi phí khơng quy định để giám định xử lý H O Giám định theo tỷ lệ việc lựa chọn ngẫu nhiên tỷ lệ hồ sơ toán tổng số hồ sơ sở KCB đề nghị toán kỳ toán để thực ẠI giám định Kết giám định mẫu áp dụng cho toàn hồ sơ đề nghị toán sở KCB kỳ toán Số lượng hồ sơ chọn vào mẫu tối thiểu Đ 30% tổng số hồ sơ, đồng thời chi phí hồ sơ mẫu chiếm từ 25% - 35% tổng chi phí đề nghị tốn kỳ Tỷ lệ sai sót số mẫu chọn áp dụng để từ chối toán BHYT tương ứng tỷ lệ số hồ sơ lại Với việc áp dụng tỷ lệ sai sót mẫu tổng thể động lực để sở KCB nâng cao trách nhiệm khám chữa bệnh BHYT Bởi tỷ lệ sai sót mẫu thấp chi phí bị xuất tốn nhỏ Đây giải pháp tốt để hạn chế lạm dụng quỹ BHYT Ngoài ra, phương pháp đảm bảo quyền lợi cho người 71 bệnh tham gia BHYT người bệnh định đúng, khơng trả cho chi phí khơng cần thiết 3.2.5 Hồn thiện cơng tác tổ chức, đào tạo cán Thực Nghị số 39-NQ/TW ngày 17/4/2015 Bộ Chính trị tinh giảm biên chế cấu lại đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức Nghị số 30c/NQ-CP Chính phủ nhằm cải cách thủ tục hành theo chế cửa liên thông hệ thống BHXH Việt Nam công tác tổ chức, xếp lại cán Ế củng cố vào hoạt động theo văn quy định chức nhiệm U vụ cấu tổ chức BHXH địa phương ́H Để hoạt động BHYT ngày phát triển đáp ứng nguyện vọng người tham gia, tiến tới việc thực toán chi phí KCB BHYT theo nhóm bệnh TÊ BHXH cần cấu lại đội ngũ cán bộ, công chức, loại bỏ khỏi máy cán công chức không đáp ứng tiêu chuẩn, dôi dư, chưa đạt chuẩn trình độ đào H tạo … ưu tiên xếp cán theo vị trí việc làm Mời chuyên gia lĩnh vực KI chức quản lý sách BHYT N BHYT Ban nghiệp vụ BHXH Việt Nam truyền đạt kinh nghiệm công tác tổ Cần xây dựng chiến lược đội ngũ cán làm cơng tác giám định BHYT tồn ̣C tỉnh trước mắt lâu dài phù hợp với giai đoạn phát triển cụ thể (cả lượng H O chất) Xây dựng kế hoạch tổ chức đào tạo, bồi dưỡng, tập huấn chuyên môn ẠI nghiệp vụ theo tháng, quý, năm Bố trí, xếp cán phù hợp với lực chuyên môn để phát huy mặt Đ mạnh nhằm mục đích nâng cao hiệu công tác Tăng cường công tác quản lý cán bộ, cơng chức, viên chức; có chế kiểm tra, giám sát xử lý vi phạm Thường xuyên quán triệt nội quy, quy chế quy định pháp luật (Luật Công chức, Luật Viên chức,…) cán bộ, công chức, viên chức Làm chuyển biến nhận thức cán bộ, công chức, viên chức công tác phục vụ (chuyển đổi tác phong từ hành sang phục vụ) 72 Khen thưởng, động viên kịp thời, thích đáng tập thể, cá nhân có nhiều thành tích thực thi nhiệm vụ; đề bạt, bổ nhiệm cá nhân xuất sắc vào chức danh quản lý tương ứng, tạo động lực phấn đấu, thi đua thực nhiệm vụ Bên cạnh đó, kịp thời phát hiện, xử lý, kỷ luật nghiêm minh tập thể, cá nhân vi phạm, tạo răn đe, phòng ngừa Có chế sách đãi ngộ để thu hút người giỏi, người tài, từ khâu tuyển Ế dụng U Xử lý nghiêm cán vi phạm trình thực thi cơng vụ ́H 3.2.6 Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tuyến y tế sở Một thực tế cho thấy số chi KCB đa tuyến năm 2017 chiếm tới 75,49%, TÊ chi huyện khoảng 24,5% Điều cho thấy tình trạng chuyển viện lên tuyến lớn, sở KCB huyện không giữ bệnh nhân, mặt H tâm lý người bệnh muốn chuyển lên tuyến để KCB cho yên tâm, mặt khác N sở vật chất trình độ chun mơn chưa đáp ứng yêu cầu người KI bệnh Một số bệnh, số chuyên khoa sâu bệnh viện tuyến chưa đảm bảo nguyên nhân chủ quan khách quan mang lại ̣C Để đạt kết tốt nữa, tạo niềm tin cho bệnh nhân, tránh tình trạng bội H O chi quỹ KCB BHYT tỉnh, sở KCB cần thực số giải pháp sau: Tăng cường lãnh đạo, đạo công tác giáo dục y đức cho đội ngũ thầy thuốc ẠI cán bộ, nhân viên Qua đó, làm cho người có nhận thức nhiệm vụ cao quý ý thức, trách nhiệm người thầy thuốc Đ Chú trọng giáo dục cho đội ngũ thầy thuốc truyền thống vẻ vang ngành Y, lời dạy Chủ tịch Hồ Chí Minh: “Lương y phải từ mẫu”, 12 điều y đức Bộ Y tế; đồng thời, tổ chức học tập, quán triệt quan điểm Đảng ngành Y tế Trong trình giáo dục, Bệnh viện coi trọng đổi nội dung, hình thức, phương pháp để phù hợp với thực tiễn đối tượng Việc xây dựng, nâng cao y đức phải Bệnh viện gắn với thực phong trào thi đua tập trung vào nội dung cụ thể, thiết thực 73 Song song với giáo dục, rèn luyện y đức, cần coi trọng nâng cao trình độ chun mơn, nghiệp vụ cho đội ngũ thầy thuốc Cử y, bác sĩ có lực học tập, bồi dưỡng trung tâm y khoa lớn, học viện, nhà trường nước kỹ thuật mới, từ nâng cao chất lượng cơng tác khám điều trị Ngoài việc khám, chữa bệnh thông thường, tăng cường triển khai ứng dụng phương pháp mới, kỹ thuật cao, số kỹ thuật tiên tiến Bộ Y tế cho phép thực Để đội ngũ y, bác sĩ nhanh chóng tiếp cận kỹ thuật đó, trọng đẩy mạnh cơng tác nghiên cứu Ế khoa học xem biện pháp quan trọng để nâng cao trình độ chun mơn cho U đội ngũ thầy thuốc độ hoàn thành nhiệm vụ tổ chức cá nhân ́H Lấy việc phục vụ người bệnh làm trung tâm xem tiêu chí đánh giá mức TÊ Tích cực thực cải cách thủ tục hành tăng cường trang bị phương tiện y tế đại Đ ẠI H O ̣C KI N H 74 PHẦN III KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận Bảo hiểm y tế trụ cột hệ thống an sinh xã hội liên quan đến quyền, lợi ích trách nhiệm nhiều thành viên xã hội, góp phần thực mục tiêu dân giàu, nước mạnh, dân chủ, công bằng, văn minh Việc quản lý quỹ BHYT vấn đề quan trọng Qua kết nghiên cứu công tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị, nghiên cứu thu số kết sau: Ế -Qua Nghiên cứu hệ thống hóa sở lý luận thực tiễn quỹ BHYT, U quản lý quỹ BHYT yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT… Trên sở ́H nghiên cứu thực tiễn công tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện thời gian TÊ qua, rút số học kinh nghiệm công tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị sau + Về nguồn thu quỹ BHYT BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị H năm gần liên tục có gia tăng với tốc độ phát triển cao thu hút N đóng góp nhiều nhóm đối tượng tham gia Tuy nhiên, tình hình bội chi quỹ BHYT KI ngày cao, cần phải có chế, biện pháp quản lý chặt chẽ tránh tình trạng bội chi ̣C kéo dài; + Công tác truyền thơng sách BHYT cần quan tâm để H O người dân hiểu từ chủ động tham gia, đặc biệt đối tượng hộ gia đình nhằm hướng tới mục đích BHYT tồn dân vào năm 2020; ẠI + Bên cạnh kết đạt nay, BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Đ Quảng Trị hạn chế cơng tác quản lý quỹ BHYT: Tình trạng bội chi ngày cao; nhân lực làm cơng tác giám định thiếu số lượng chất lượng, đặc biệt người có chun mơn ngành Y, Dược nên năm cần tuyển dụng thêm bác sỹ, dược sỹ đại học để tăng cường công tác giám định BHYT + Tốc độ sử dụng quỹ BHYT năm gần BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị có chiều hướng gia tăng, mức tăng nhanh mức thu quỹ BHYT nên mức chi cho KCB BHYT vượt quỹ BHYT, cần có giải pháp liệt để giảm tình trạng bội chi, tiến tới cân đối thu chi 75 - Nghiên cứu có đề xuất số nhóm giải pháp chủ yếu nhằm tăng cường quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị thời gian tới, bao gồm: + Tăng cường cơng tác truyền thơng sách BHYT; + Mở rộng đối tượng tham gia BHYT; + Hồn thiện q trình quản lý thu, chi quỹ BHYT; + Hồn thiện cơng tác giám định chi phí KCB BHYT sở KCB BHYT; + Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tuyến sở Ế Đồng thời Đề tài đưa vài kiến nghị, đề xuất quan U chức có liên quan đến cơng tác quản lý quỹ BHYT để góp phần giúp cho công ́H tác quản lý quỹ BHYT tốt hơn, hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân đến năm 2020 theo Nghị số 21-NQ/TW Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo TÊ Đảng công tác BHYT giai đoạn 2012 - 2020 Đối với Bộ ngành Trung ương H Kiến nghị N Đề nghị Bộ Y tế ban hành kịp thời văn hướng dẫn thực chế độ KI sách liên quan đến BHYT như: Danh mục dịch vụ kỹ thuật tương đương toán theo chế độ BHYT; Quy trình khám bệnh, chữa bệnh; Quy trình thực H O văn ̣C DVKT; Phác đồ điều trị bệnh, nhóm bệnh,…Phải đồng tránh chòng chéo Đề nghị Bộ Lao động - Thương binh Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài nghiên ẠI cứu trình Chính phủ mức hỗ trợ đóng BHYT số đối tượng cận nghèo, học sinh, sinh viên, hộ gia đình để đảm bảo thực mục tiêu bao phủ BHYT toàn Đ dân Cụ thể hỗ trợ học sinh, sinh viên 50%, hộ gia đình 20% Để hạn chế việc lạm dụng KCB dẫn đến bội chi quỹ BHYT nên có chế tài đủ mạnh để xử lý nghiêm hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT quy định “gắn trách nhiệm cân đối quỹ BHYT cho sở KCB” Đối với ngành BHXH Việt Nam: Ban hành văn hướng dẫn thực BHYT kịp thời, lĩnh vực nghiệp vụ thu, chi BHYT Hoàn thiện phần mềm nghiệp vụ quản lý thu, cấp sổ thẻ, đặc biệt Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống giám định điện tử) để 76 nâng cao hiệu công tác quản lý lĩnh vực BHYT công tác quản lý quỹ BHYT hiệu Thường xuyên tổ chức lớp đào tạo, tập huấn nghiệp vụ liên quan đến BHYT, đặc biệt nghiệp vụ giám định BHYT để đào tạo nên đội ngũ giám định viên giỏi, am hiểu đầy đủ, sâu sắc chế độ, sách, quy định Đảng Nhà nước BHYT, sử dụng thành thạo chức Hệ thống thông tin giám định BHYT Ế Đối với UBND tỉnh sở, ngành U Cần tăng cường phối hợp đạo việc thực BHYT, đặc biệt vai trò ́H to lớn UBND tỉnh việc định hỗ trợ ngân sách Nhà nước nhóm đối tượng hộ nghèo, cận nghèo, trẻ em tuổi Sự phối hợp tuyên TÊ truyền ngành giáo dục đào tạo triển khai thu đóng BHYT học sinh sinh viên H Đối với UBND huyện N Thường xuyên đạo ban ngành liên quan, tổ chức trị xã hội tuyên KI truyền vận động người dân đặc biệt người thân tích cực tham gia BHYT, hổ huyến đến tuyến xã ̣C trợ ngành y tế đào tạo nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người dần từ tuyến H O Đối với ngành y tế Từng bước nâng cao chất lượng KCB, đặc biệt nâng cao chất lượng cán y ẠI tế, bố trí sử dụng cán cách ổn định; thành lập phận nghiên cứu, tư vấn hướng dẫn, đạo thực chế độ, sách BHYT, tăng cường tra y tế Đ KCB BHYT để kịp thời phát tồn tại, hạn chế đồng thời có biện pháp khắc phục, xử lý nghiêm hành vi vi phạm đảm bảo nguồn quỹ BHYT sử dụng mục đích, có hiệu Ngành Y tế cần khảo sát, đánh giá công khai thơng tin liên quan đến tình hình KCB phạm vi tồn quốc hàng năm như: mơ hình cấu bệnh tật, tình hình nâng cấp sở hạ tầng bệnh viện, tổng kinh phí chi KCB sở y tế lớn, số bình quân KCB nội, ngoại trú, bình quân số ngày điều trị nội trú, công khai giá thuốc… để làm sở hoạch định, dự báo cân đối Quỹ BHYT 77 DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị (2016), Báo cáo số 01/BC-BHXH ngày 06/01/2016 tình hình thực cơng tác năm 2015 phương hướng, nhiệm vụ công tác năm 2016 BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị (2017), Báo cáo số 18A/BC-BHXH ngày 06/02/2017 tình hình thực cơng tác năm 2016 phương hướng, nhiệm vụ công tác năm 2017 Ế BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị (2018), Báo cáo số 19/BC-BHXH U ngày 23/01/2018 tình hình thực cơng tác năm 2017 phương hướng, nhiệm ́H vụ công tác năm 2018 TÊ Bộ Chính trị (2015), Nghị số 39-NQ/TW ngày 17/4/2015 tinh giản biên chế cấu lại đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức Bộ Y tế, Bộ Tài (2014), Thơng tư liên tịch số 41/TTLT-BYT-BTC ngày H 24/11/2014 hướng dẫn thực BHYT N Chính phủ (1995), Nghị định số 19/CP ngày 16/2/1995 việc thành lập KI BHXH Việt Nam ̣C Chính phủ (1998), Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng năm 1998 việc ban hành Điều lệ BHYT H O Chính phủ (2009), Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng năm 2009 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT ẠI Chính phủ (2014), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm Đ 2014 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT 10 Quốc hội (2008), Luật BHYT số 25/2008 ngày 14/11/2008 11 Quốc hội (2014), Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT số 46/2014 ngày 13/6/2014 12 Quốc hội (2014), Luật Lao động số 10/2012 ngày 18/6/2012 13 Quốc hội (2008), Nghị 15/2008/QH12 ngày 29/05/2008 14 Thủ tướng Chính phủ (2013), Quyết định số 538/QĐ-TTg ngày 29/3/2013 việc phê duyệt Đề án thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn 2012-2015 2020 78 15 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2016), Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn BHXH địa phương 16 Tổng giám đốc BHXH Việt nam (2014), Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 Ban hành quy định tổ chức thực BHYT khám bệnh, chữa bệnh 17 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2011), Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 việc ban hành Quy định quản lý thu BHXH, BHYT; quản lý sổ Ế BHXH, thẻ BHYT U 18 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 959/QĐ-BHXH ́H ngày 09 tháng năm 2015 ban hành quy định quản lý thu BHXH, BHYT, BHTN, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT TÊ 19 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH Đ ẠI H O ̣C KI N H ngày 01 tháng 12 năm 2015 ban hành quy trình giám định BHYT 79 ẠI Đ H O ̣C H N KI Ế U ́H TÊ ... 34 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM ̣C XÃ HỘI HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ 36 H O 2.1 Khái quát BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 36 2.1.1 Khái quát... trạng cơng tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị giai đoạn 2015-2017 Đề xuất số giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị đến năm... triển BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 36 ẠI 2.1.2 Vị trí, chức BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 37 Đ 2.1.3 Nhiệm vụ, quyền hạn BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị 38