Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế ở VN

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG BIỂU LỜI MỞ ĐẦU .5 Chương 1: Tổng quan quỹ quản lí quỹ bảo hiểm y tế 1.1/Bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế 1.1.1/ Bảo hiểm y tế 1.1.2/ Quỹ bảo hiểm y tế .11 1.2/ Quản lí quỹ BHYT 14 1.2.1/ Mục tiêu quản lí quỹ BHYT 14 1.2.2/ Nội dung quản lí quỹ BHYT: 14 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÍ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM .18 2.1/ Một số nét trình hình thành phát triển BHYT thời gian qua: 18 2.1.1/ Giới thiệu khái quát 18 2.1.2/Giai đoạn hình thành sách, xây dựng máy thực sách( năm 1992-T8/1998) 19 2.1.3/ Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến tháng 6/2005 (từ ban hành nghị định số 58/1998/ NĐ-CP Chính phủ ngày 13/8/1998)- giai đoạn mở rộng đối tượng, củng cố máy tổ chức 21 2.1.4/ Giai đoạn từ tháng 7/2005 đến nay( kể từ ban hành nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 Chính phủ): giai đoạn mở rộng BHYT cho đối tượng xã hội vói hỗ trợ Nhà nước 23 2.2/ Thực trạng quản lí quỹ BHYT: 25 2.2.1/ Quản lí nguồn hình thành quỹ BHYT: 25 2.2.2/ Quản lí sử dụng quỹ BHYT: .35 2.3/ Những đánh giá thành tựu hạn chế công tác quản lí quỹ BHYT thời gian vừa qua: .41 2.3.1/ Những thành tựu đạt được: 41 2.3.2/ Những hạn chế tồn tại: .43 Chương 3: giải pháp hồn thiện cơng tác quản lí quỹ BHYT nước ta49 3.1/ Quan điểm định hướng chung: 49 3.2/ Một số giải pháp kiến nghị: 52 3.2.1/ mức đóng: 52 3.2.2/ Đối tượng tham gia BHYT: .53 3.2.3/ quyền lợi ngưòi tham gia BHYT: 56 3.2.4/ Bộ máy quản lí quỹ: 57 3.2.5/ sách bảo tồn phát triển quỹ: 58 3.2.6/ Cơng tác quản lí chi: 59 KẾT LUẬN 62DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Bảo hiểm y tế ( BHYT ) Bảo hiểm xã hội ( BHXH ) Khám chữa bệnh ( KCB ) Nghị định - Chính phủ ( NĐ - CP )DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 2.1: số người tham gia diện bao phủ BHYT 32 Bảng 2.2: số thu quỹ BHYT theo nhóm đối tượng 35 Bảng 2.3: Bảng thu, chi hàng năm quỹ BHYT .41 Bảng 2.4: Mức đóng bình quân theo nhóm đối tượng 48LỜI MỞ ĐẦU Trong năm vừa qua với thay đổi nhanh chóng đất nước ta tất mặt kinh tế, trị, xã hội Đời sống người dân không ngừng cải thiện, mức sống đại phận người dân nước ta ngày nâng cao, điều có đóng góp khơng nhỏ hệ thống y tế nước ta nói chung bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng Bảo hiểm y tế sách xã hội lớn Đảng Nhà nước, loại hình bảo hiểm xã hội (BHXH) mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực mục tiêu công xã hội bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe nhân dân Hơn nữa, người lao động, BHYT liên quan trực tiếp đến quyền lợi ích hợp pháp họ không may phải điều trị bệnh viện Trong năm qua Nhà nước ta ban hành sửa đổi nhiều sách quan trọng hệ thống BHYT, từ tạo sở pháp lí cần thiết cho phát triển ngành BHYT Tổng kết 15 năm (1992 - 2007) thực sách BHYT nước ta, kết cho thấy số người tham gia BHYT tăng nhanh, năm 2006 36,7 triệu người đạt tỷ lệ bao phủ 42% dân số nước; Quỹ BHYT chiếm khoảng 1/3 ngân sách nhà nước dành cho y tế, chiếm tỷ trọng gần 60% ngân sách nhà nước dành cho công tác khám chữa bệnh (KCB) Như vậy, BHYT bước đầu có phát triển nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người lao động tuyến y tế sở Điều tạo cơng chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân, hình thành phát triển hệ thống an sinh xã hội nước ta Tuy nhiên, nhìn nhận lại, bên cạnh tính ưu việt việc thực sách BHYT, bộc lộ số hạn chế Đó doanh nghiệp tư nhân hộ cá thể trốn đóng BHYT cho người lao động nhiều Thống kê cho thấy, có khoảng 50% đối tượng thuộc diện bắt buộc tham gia BHYT thuộc khối doanh nghiệp có tham gia; sách BHYT tự nguyện chưa sát với thực tế, thiếu tính ổn định nên người thường xuyên ốm, mắc bệnh mạn tính tham gia Chính năm 2006 quỹ BHYT tự nguyện bội chi 1.000 tỷ đồng, năm 2007 bội chi khoảng 2100 tỷ đồng, cao gấp đôi so với năm 2006 Trong quỹ BHYT điều kiện quan trọng để BHYT thực chức năng, nhiệm vụ Vậy làm để quản lí tốt cơng tác thu - chi quỹ ? việc quản lí sử dụng quỹ BHYT để đạt hiệu cao nhất? Từ thực tế với kiến thức trang bị nhà trường, với giúp đỡ tận tình PGS.TS Nguyễn Thị Bất cán phòng Bảo hiểm y tế vụ tài chính- hành nghiệp, Bộ tài Em định chọn đề tài “ Hồn thiện cơng tác quản lí quỹ BHYT Việt Nam” làm đề tài chuyên đề thực tập tốt nghiệp Kết cấu chuyên đề thực tập tốt nghiệp, phần mở đầu, kết luận chuyên đề chia thành chương: Chương 1: Tổng quan quỹ BHYT quản lí quỹ BHYT Chương 2: Thực trạng quản lí quỹ BHYT Việt Nam Chương 3: Giải pháp hồn thiện cơng tác quản lí quỹ BHYT nước ta.Chương 1: Tổng quan quỹ quản lí quỹ bảo hiểm y tế 1.1/Bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế 1.1.1/Bảo hiểm y tế *Khải niệm bảo y tế: Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểmđược áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ nhằm bảo đảm chi trả phần toàn chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bào hiểm y tế họ ốm đau, bệnh tật Bảo hiểm y tế phạm trù kinh tế tất yếu xã hội phát triển, đóng vai trò quan trọng người tham gia bảo hiểm, sở y tế, mà yếu tố quan trọng việc thực chủ trương xã hội hố cơng tác y tế nhằm huy động nguồn tài ổn định, phát triển đa dạng thành phần tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân * Mục tiêu chức BHYT: BHYT sách xã hội Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằmhuy động đóng góp người sử dụng lao động, người lao động, tổ chức cá nhân để tốn chi phí khám chữa bệnh theo quy định Điều lệ cho người có thẻ BHYT ốm đau BHYT theo Điều lệ mang tính xã hội, khơng mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu khám chữa bệnh tồn dân tham gia Việc hình thành BHYT Việt Nam nhằm đáp ứng chức quan trọng sau: - Tạo nên nguồn tài bổ sung cho nguồn tài hệ thống y tế Nhà nước, với mức đóng phí huy động người lao động chủ sử dụng lao động Những đóng góp chi trả phần cho sở y tế Nhà nước Nguồn thu từ người bệnh sử dụng BHYT sử dụng với nguồn ngân sách phân bổ từ trung ương đến địa phương cho sở y tế để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT - Chức thứ hai giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT ốm đau, trường hợp bệnh nặng sử dụng dịch vụ y tế có chất lượng cao BHYT thực việc giảm bớt gánh nặng tài cách cho phép cá nhân gia đình đóng góp khoản tiền để giảm bớt thiệt hại tài ốm đau, bệnh nặng - Chức cuối BHYT góp phần thực cơng chăm sóc sức khoẻ tái phân phối thu nhập Với số lượng lớn số người tham gia đóng góp, người tham gia BHYT hưởng phúc lợi tối đa Đồng thời điều đảm bảo cơng việc thu phí tầng lớp khác xã hội Ví dụ việc xây dựng mức phí theo tỉ lệ phần trăm thu nhập tạo nên hỗ trợ bù trừ người nghèo người giàu Ỏ có hỗ trợ người có rủi ro cao, thu nhập thấp người rủi ro thấp, thu nhập cao * Nguyên tắc bảo y tế: - Chia sẻ rủi ro người tham gia bảo hiểm y tế sở lấy số đông bù số ít, người khoẻ hỗ trợ người đau ốm, người có khả đóng góp hỗ trợ người khó khăn - Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế người tham gia bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế chi trả - Mức đóng bảo hiểm y tế xác định theo tỷ lệ phần trăm tiền lương, tiền lương hưu, tiền công, tiền trợ cấp, tiền học bổng tiền lướng tối thiểu - Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật theo phạm vi quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế - Quỹ bảo hiểm y tế quản lí tập trung, thống công khai, minh bạch, đảm bảo cân đối thu chi Nhà nước bảo hộ * đối tượng tham gia BHYT: - Bảo hiểm y tế bắt buộc: Theo quy định hành đối tượng tham gia BHYT bắt buộc bao gồm đối tượng sau đây: + Cán công chức người lao động làm việc quan hành nghiệp, quan đảng, tổ chức trị xã hội, đoàn thể quần chúng, cán hưởng sinh hoạt phí làm việc xã, phường, thị trấn; đại biểu hội đồng nhân dân cấp ( gọi chung đối tượng hành nghiệp) + Người lao động doanh nghiệp Nhà nước, tổ chức kinh tế quan hành chính, quan đảng, đồn thể ( gọi chung đối tượng doanh nghiệp Nhà nước) + Người lao động tổ chức, đơn vị kinh tế ngồi quốc doanh có từ 10 lao động trở lên ( gọi chung đối tượng doanh nghiệp tư nhân) + Người lao động doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngồi, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế Việt Nam ( gọi chung đối tượng đầu tư nước ngoài) + Hưu trí, sức lao động, tai nạn lao động, công nhân cao su nghỉ việc hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng ( gọi chung đối tượng hưu trí sức) + Người thuộc diện ưu đãi xã hội ( gọi chung la đối tượng ưu đãi xã hội) - Bảo hiểm y tế tự nguyện: Theo điều lệ BHYT hành đối tượng tham gia BHYT tự nguyện Trong thời gian qua có nhóm đối tượng sau tham gia BHYT tự nguyện: + Học sinh, sinh viên + Nhân dân nông thôn (nông dân) + Người nghèo + Nhân dân thành thị +Diện sách xã hội ( nhân đạo xã hội) * Quyền lợi hưởng đổi tượng tham gia BHYT Trong năm qua quyền lợi người tham gia BHYT đảm bảo theo quy định, bước mở rộng thuận lợi dễ dàng Nghị định số 63 đời tạo nhiều bước đổi thực sách mở rộng đối tượng tham gia BHYT, người tham gia BHYT hưởng quyền lợi đầy đủ toàn diện, vừa đảm bảo khám chữa bệnh với kĩ thuật cao, vừa bước đảm bảo quyền lợi y tế dự phòng phục hồi chức Cụ thể: - Điều chỉnh, bổ sung danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế quỹ BHYT toán bổ sung giá dịch vụ y tế KCB - Quỹ BHYT tốn chi phí dịch vụ y tế kĩ thuật cao có chi phí lớn tốn chi phí chuyển viện với số nhóm đối tượng ưu đãi; trường hợp KCB theo yêu cầu không theo tuyến điều trị tiếp tục tốn với mức phí điều chỉnh cao - Chuyển đổi chế chi trả 20% cách đồng loạt khống chế trần điều trị nội trú sang hình thức xác định mức toán tối đa chi trả với số kĩ thuật cao có chi phí lớn - Riêng BHYT tự nguyện, mức đóng bình qn 1/3 mức đóng BHYT bắt buộc nhung đuợc huởng quyền lợi nhu BHYT bắt buộc Đối tuợng BHYT học sinh, sinh viên đuợc chăm sóc sức khỏe ban đầu nhà truờng đuợc huởng trợ cấp mai táng tu vong Bảo hiểm y tế mang tính chất xã hội, khơng mang tính lợi nhuận phải dựa sở đảm bảo y tế mặt thu chi quỹ Để hồn thiện cơng tác quản lí quỹ BHYT khơi phục quỹ BHYT bị vỡ có biện pháp bảo hiểm y tế tồn dân thực cân đối thu chi Vì vậy, điều quan trọng bảo hiểm y tế tự nguyện phải lấy số đông tham gia (hạn chế tối đa tình trạng có người ốm tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện) Bên cạnh đó, tránh lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế; hạn chế tình trạng kê đơn, chẩn đoán cận lâm sàng, chi theo dịch vụ mà thay vào chi theo khốn quỹ, định suất tốt Còn có nhiều cách để quản lý quĩ tốt Chẳng hạn cần chuẩn hóa xét nghiệm, khơng thể để tình trạng huyện xét nghiệm, lên tỉnh lại xét nghiệm lên trung ương làm thêm loạt xét nghiệm tương tự Tiến tới BHYT toàn dân vừa mục tiêu hoạt động BHXH vừa biện pháp tài tích cực, góp phần thực cơng hệ thống chăm sóc sức khỏe cộng đồng, đảm bảo cho thành viên xã hội, không phân biệt thành phần kinh tế, điều kiện kinh tế, nghề nghiệp, vị trí địa lí, tuổi tác, giới tính đuợc bảo vệ sức khỏe, đuợc KCB mạng luới BHYT quốc gia Điều có nghĩa thành viên xã hội đuợc bình đẳng nghĩa vụ tham gia đóng góp vào hệ thống BHYT quốc gia có quyền lợi bình đẳng KCB theo chế độ phúc lợi quy định thống hệ thống BHYT Tuy nhiên, việc tiến tới BHYT toàn dân phải đuợc dựa tảng kinh tế, trị, xã hội tổng thể Nhà nuớc, vừa chịu tác động yếu tố sức khỏe điều kiện kinh tế nhu khả tham gia BHYT nhóm dân cu xã hội, mặt khác lại chịu tác động mạnh mẽ hoạt động điều tiết vĩ mô quốc gia thời kì định nhu: khả đầu tu phát triển ngành y tế từ xây dựng sở vật chất kĩ thuật bệnh viện, sở sản xuất thuốc đến công tác đầu tu nghiên cứu khoa học, y học Do để thực tiến tới BHYT tồn dân cần phải xây dựng đuợc mơ hình, lộ trình đề giải pháp thích hợp để buớc đua dần phận phận dân cu vào mạng luời BHYT quốc gia nhu đảm bảo cho hoạt động vững mạng luời BHYT cần thiết Mơ hình BHYT tồn dân nuớc ta: Hệ thống BHYT nhằm cung cấp dịch vụ y tế, thuôc men cho nguời tham gia BHYT Nhà nuớc đầu tu quản lí Xây dựng chế độ BHYT bản: chế độ BHYT khung nhằm đảm bảo cho nguời tham gia BHYT mắc bệnh đuợc KCB phuơng pháp phuơng tiện y tế cần thiết, giúp người bệnh sớm trở lại trạng thái ban đầu Tiến hành đồng thời hai hệ thống BHYT BHYT bắt buộc tự nguyện, hệ thống BHYT tổ chức thống từ trung ương đến địa phương ngành BHXH quản lí Lộ trình thực BHYT tồn dân tiến hành sau: - Phân chia nhóm đối tượng hình thức tham gia BHYT tương ứng Nhóm đối tượng bao gồm: người thuộc diện sách xã hội trẻ em tuổi, người nghèo, người có cơng với cách mạng, thân nhân ngũ, nạn nhân chất độc mầu da cam đối tượng Nhà nước cấp phát kinh phí để tham gia BHYT Nhóm đối tượng 2: người độ tuổi lao động bao gồm người lao động có quan hệ lao động người lao động khơng có quan hệ lao đơng Nhóm đối tượng 3: người chưa đến tuổi lao động, người đến tuổi lao động học người hết tuổi lao động Các giải pháp để tiến tới thực BHYT toàn dân: - Các giải pháp mở rộng diện tham gia BHYT cụ thể cho đối tượng - Mở rộng khả cung ứng dịch vụ y tế, thuốc men, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT - Ban hàng pháp luật BHYT tăng cường lãnh đạo cấp, ngành việc triển khai thực BHYT toàn dân Hoàn thiện tổ chức, nâng cao vai trò, trách nhiệm ngành BHXH Việt Nam tiến trình thực BHYT tồn dân.3.2/ Một số giải pháp kiến nghị: 3.2.1/về mức đóng: Với dự kiến điều chỉnh theo hướng tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT theo hướng toàn diện làm cho chi phí KCB mà quỹ BHYT phải tốn tăng lên tương ứng Với mức đóng BHYT 3% mức tiền lương, tiền công mức tiền lương tối thiểu, tỉ lệ thấp nhiều so với nhu cầu chi trả chi phí KCB BHYT, thời gian tới, ảnh hưởng tình hình gia tăng giá ngồi nước làm cho giá viện phí điều chỉnh tăng, giá thuốc, giá vật tư y tế có nhiều biến động làm cho quỹ BHYT khơng có đủ khả toán Hơn so với nước khác khu vực, thu nhập đầu người thấp hơn, tỷ lệ đóng BHYT thấp Vì cần xây dựng mức đóng góp sở tính tốn khả cân đối quỹ, có tính ổn định từ năm đến năm.Mức phí BHYT cần xác định bảo đảm đáp ứng chi phí nhu cầu chăm sóc sức khỏe bản, nhất, mức phí BHYT bình qn phải đảm bảo bù đắp chi phí điều trị có cân nhắc đến mức đóng, mức sử dụng dịch nhóm khả ngân sách Nhà nước để đóng cho nhóm thuộc diện sách xã hội.Đây nguyên tắc cần quy định dự án luật Theo tính tốn sơ để đảm bảo chi phí KCB thời gian tới mức đóng BHYT phải 8% mức tiền lương, tiền công mức tiền lương tối thiểu Do cần xây dựng mức đóng BHYT tăng dần cho phù hợp với phát triển kinh tế nước ta, trước mắt nên đề nghị mức đóng BHYT tăng tương ứng với mức tăng viện phí Bên cạnh cần quy định mức trần tối đa để đóng BHYT mức lương cao hệ thống thang lương, bảng lương Nhà nước Có đảm bảo công người tham gia BHYT Muốn cần phải có giải pháp cụ thể, cần xem xét lựa chọn giải pháp để lựa chọn phương án tối ưu cho việc thực hiện: - Phương án 1: quy định cụ thể mức đóng cho nhóm đối tượng tính theo tỉ lệ % tiền lương, tiền công, tiền phụ cấp tiền lương tối thiểu chung - Phương án 2: quy định nguyên tắc xác định mức đóng, khơng quy định tỷ lệ/ mức đóng cụ thể giao cho Chính phủ quy định cụ thể Thêm vào để đảm bảo cơng bằng, Nhà nước cần có sách hỗ trợ ngân sách để đóng BHYT cho người tham gia BHYT thuộc khu vực lao động tự do, trước hết đối tượng cận nghèo, nông dân 3.2.2/ Đối tượng tham gia BHYT: Việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT dựa ngun tắc lấy số đơng bù số san sẻ rủi ro toàn cộng đồng Đây khơng giải pháp có ý nghĩa mặt kinh tế nhằm tăng cường nguồn thu cho ngành y tế mà có ý nghĩa mặt xã hội đảm bảo cơng tồn dân, đảm bảo người dân hưởng quyền lợi mà quỹ BHYT đem lại, có hội tiếp cận với tiến y học, dịch vụ y tế mà chẳng may ốm đau, bệnh tật người dân nghèo khơng có đủ điều kiện trang trải chi phí ốm đau.Chương trình BHYT chương trình bắt buộc, mở rộng khắp nước, nên mở rộng đối tượng hưởng lợi người ăn theo thân nhân ( bố , mẹ, vợ, con) không độ tuổi lao động, khả lao động người làm công ăn lương.Thực BHYT trẻ em tuổi học sinh, sinh viên Mở rộng hỗ trợ Nhà nước để thực BHYT cho nhóm đối tượng cận nghèo, nơngdân Để đảm bảo tham gia nhóm đối tượng cần thực đồng thời giải pháp cụ thể cho đối tượng: - Đối với khu vực lao động quy ngồi Nhà nước: cần có giải pháp để đảm bảo tham gia chủ sử dụng lao động; có thiết chế đủ mạnh đảm bảo tính tuân thủ doanh nghiệp, doanh nghiệp quốc doanh; tổ chức hệ thống tra, kiểm tra đủ thẩm quyền lực để giám sát thực sách BHYT.Những nội dung cần quy định dự án luật BHYT để tạo thiết chế mạnh thực BHYT khu vực lao động Nhà nước - Từng bước chuyển đổi việc Nhà nước cấp kinh phí chi thường xuyên cho sở KCB sang cấp trực tiếp cho người sử dụng dịch vụ thông qua hình thức hỗ trợ mức đóng BHYT - Cần có quy định khống chế lực chọn bất lợi chương trình BHYT tự nguyện, đảm bảo chia sẻ cộng đồng - Tiếp tục thực BHYT bắt buộc người lao động có quan hệ lao động doanh nghiệp - Thực BHYT bắt buộc học sinh học nghề, sinh viên trường trung cấp, cao đẳng, đại học - Thực BHYT bắt buộc người ăn theo gia đình người tham gia BHYT bắt buộc - Tiếp tục thực KCB cho người nghèo theo hướng tham gia BHYT, thực BHYT cho trẻ em tuổi - Tiếp tục thực BHYT cho thân nhân sĩ quan ngũ, cho người hưu, người có cơng với cách mạng - Tiếp tục triển khai BHYT tự nguyện Tuy nhiên phải cần nhìn nhận việc thực BHYT thực đồng loạt nhóm đối tượng mà trước hết phải phân loại nhóm đối tượng xác định thứ tự bao phủ nhóm đối tượng tham gia BHYT - Trước tiên việc phân loại nhóm đối tượng: để phân loại nhóm đối tượng hợp lí, để đảm bảo cho việc thực đạt hiệu cao việc phân loại phải dựa tiêu chí sau: + Các tổ chức nghề nghiệp: hội nông dân, hội phụ nữ, tổ chức đoàn thể khác + Theo đơn vị hành chính: việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT phải thực theo đơn vị hành xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh + Theo hình thức nghề nghiệp : theo đối tượng phân loại thành làm việc quốc doanh quốc doanh, làm việc có tổ chức làm nghề tự + Độ tuổi : đối tượng phân thành học sinh, sinh viên, độ tuổi lao động, độ tuổi lao động - Thứ cần phải xác định thứ tự nhóm đối tượng cần bao phủ: phải xác định xem đối tượng cần bao phủ trước, đối tượng bao phủ sau nhằm phù hợp với chủ trương sách BHYT cần phải thực theo thời kì + Khả tham gia nhóm + khả tổ chức, thực quan BHXH + Chính sách ưu tiên Nhà nước nhóm đối tượng.Hiện nay, ngồi đối tượng BHYT bắt buộc, đối tượng BHYT tự nguyện, BHXH Việt Nam triển khai tới đối tượng học sinh, sinh viên hội nông dân, hội phụ nữ Tuy nhiên số đạt có nhiều hạn chế, số lượng người tham gia BHYT chưa thực nhiều Sở dĩ phần khả tài họ,một phần thiếu hiểu biết họ, vùng nông thôn, vùng sâu, vùng xa chưa hiểu biết hết ý nghĩa BHYT Do cần phải có biện pháp tuyên truyền, giáo dục, mở lớp tập huấn họ hiểu rõ chất, ý nghĩa BHYT quyền lợi mà thân họ hưởng tham gia BHYT, từ họ tích cực tham gia 3.2.3/ quyền lợi người tham gia BHYT: Cần có quy định rỏ ràng gói quyền BHYT văn luật luật Gói quyền lợi BHYT cần bao trùm nhu cầu chăm sóc sức khỏe lĩnh vực phòng bệnh ( khám, phát điều trị sớm bệnh ), chữa bệnh, phục hồi chức sau điều trị phù hợp với khả đóng góp tài người tham gia BHYT Cần có quy định pháp lý việc cập nhập danh mục thuốc, danh mục kĩ thuật, dịch vụ y tế bảo đảm người có BHYT sủ dụng cách hợp lí tiến chẩn đốn, điều trị Cần hồn thiện quy định pháp lí bảo đảm chế cho người tham gia BHYT có hội tiếp cận với dịch vụ y tế tuyến y tế sở ( đặc biệt khu vực nơng thơn, miền núi) Tiếp tục hồn thiện văn pháp lí để tốn chi phí số dịch vụ kĩ thuật cao phù hợp với khả tài quỹ BHYT Cần nghiên cứu vấn đề chi trả chi phí khám, chữa bệnh người tham gia BHYT, bao gồm: mức độ chi trả, hình thức đối tượng chi trả sở mối liên quan mức đóng, phạm vi quyền lợi nhu phuơng thức toán đuợc áp dụng tác động chi trả đến nguời bệnh quỹ BHYT 3.2.4/ Bộ máy quản lí quỹ: - Tăng quyền lực cho quan BHYT: cần giao cho tổ chức thực BHYT quyền hạn đủ lớn để chủ động thi hành nhiệm vụ kiểm tra, giám sát việc thu đóng BHYT tuân thủ pháp luật BHYT - Tăng cuờng phân cấp: luật BHYT cần xác định mơ hình tổ chức BHYT phù hợp với hồn cảnh địa lí, kinh tế xã hội nuớc ta Đặc điểm nuớc ta nuớc đông dân, kinh tế phát triển, hệ thống y tế có buớc chuyển đổi yếu tố quan trọng cần tính tới việc xác định mơ hình tổ chức thực sách BHYT Với khác biệt lớn tỉnh thành phố kinh tế xã hội, giai đoạn một- hai thập kỉ tới mơ hình BHYT đa quỹ đơn quỹ nhung phải có phân cấp mạnh cho địa phuơng phù hợp với chế phân cấp mạnh mẽ quản lí ngân sách Nhà nuớc, quản lí hệ thống cung ứng dịch vụ, phòng bệnh, chữa bệnh vừa tạo chủ động tích cực địa phuơng việc tổ chức thực sách BHYT, đặc biệt phát triển BHYT tự nguyện - Để đáp ứng tốt cho mục tiêu BHYT toàn dân, cần nâng cao lực chuyên môn hệ thống BHYT cách thực chun nghiệp, chuyện mơn hóa hoạt động BHYT - quản lí quỹ BHYT, nuớc thực BHYT giới thực mơ hình quỹ BHYT độc lập với quỹ BHXH có khác biệt tính chất quỹ huu trí quỹ dài hạn quỹ BHYT quỹ ngắn hạn, nội dung chi BHYT ln biến động có tính chất đặc thù cao Kinh nghiệm quốc tế cho thấy quốc gia thực thành cơng sách BHYT dựa tổ chức quản lí chuyên nghiệp áp dụng mơ hình quản lí phân cấp phù hợp Vì vấn đề tổ chức hệ thống, vấn đề quản lí quỹ cần phải đuợc xem xét thấu đáo đuợc quy định rõ ràng luật BHYT 3.2.5/ sách bảo tồn phát triển quỹ: BHYT ngành vừa mang chất xã hội, vừa mang chất kinh tế Hoạt động BHYT khơng lợi nhuận, mục đích mang lại sống tốt đẹp cho toàn xã hội Nhung để thực đuợc mục tiêu tốt đẹp BHYT phải giải đuợc toán kinh tế Trong năm vừa qua tình trạng vỡ quỹ BHYT chủ đề nóng hổi bàn luận nhà chuyên môn, nguời tham gia BHYT nhu tồn xã hội, để tháo gỡ khó khăn mà quỹ BHYT gặp phải nhu có biện pháp làm cho quỹ ngày thặng du nữa, để từ có thêm điều kiện để chi trả thêm cho nguời có thẻ BHYT nhu nâng cao chất luợng KCB ngành bảo hiểm phải tiến hành hoạt động đầu tu nhằm tăng truởng quỹ Đó việc sử dụng quỹ để thực hoạt động đầu tu kinh tế nhu đầu tu vào thị truờng chứng khoán, đem gửi vào ngân hàng, tham gia góp vốn cơng ty, cho vay muốn thực đuợc điều cần phải có mở rộng hành lang Nhà nuớc, tạo thêm điều kiện pháp lí cần thiết để ngành bảo hiểm có điều kiện tham gia hoạt động đầu tu Nếu thực đuợc điều không đem lại hiệu hoạt động cho ngành bảo hiểm mà giúp giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nuớc Tuy nhiên, qua trình đầu tu, tăng truởng quỹ cần phải có biện pháp hạn chế đến mức thấp rủi ro mà hoạt động đầu tu đem lai, để không làm ảnh huởng đến số vốn ban đầu của, đồng thời cần có sách đầu tu thực hiệu để đem lại mức lợi nhuận cao đồng vốn bỏ 3.2.6/ Công tác quản lí chỉ: * Quản lí việc cung ứng, sử dụng giả thuốc BHYT Trong tổng số chi BHYT việc chi cho sử dụng thuốc chiếm tỉ lệ lớn ( khoảng gần 70%) Do mà việc quản lí tốt cơng tác cung ứng, sử dụng giá thuốc cách hợp lí góp phần làm giảm mức chi tiêu quỹ BHYT mộ t cách đáng kể Xây dựng danh mục thuốc: Danh mục thuốc BHYT đuợc sử dụng thống toàn quốc, sở để quan BHYT toán chi phí thuốc cho nguời bệnh BHYT, loại thuốc, biệt duợc danh mục thuốc theo quy định quan BHYT chấp nhận tốn với mức tuơng ứng với giá thuốc mang tên gốc có hoạt chất tuơng tụ có danh mục, phần chệnh lệch bệnh nhân phải tụ trả Phuơng thức quản lí giá thuốc: Phuơng thức đuợc đua quản lí giá thuốc thơng qua quản lí danh mục thuốc nguồn cung ứng thuốc BHYT chấp nhận tốn giá thuốc theo giá bán bn vào mặt gía ngồi thị truờng Đối với thuốc, biệt duợc ngồi danh mục BHYT, quan BHYT xem xét toán với giá tuơng đuơng thuốc có tên hiệu GENERIC, nguời bệnh phải tự trả phần chênh lệch giá Trong thời gian tới, quan BHYT se đua vào danh mục thuốc BHYT giá tham khảo loại thuốc chấp nhận toán tỉ lệ phần trăm chênh lệch giá thuốc định( 3% - 5%) so với giá gốc * Giải pháp mở rộng loại hình BHYT Hiện nước ta áp dụng hai loại hình BHYT BHYT bắt buộc tự nguyện Cả loại áp dụng mức chi trả khác nhau, mức quyền lợi nhóm đối tượng ( gọi chung mức quyền lợi bản) BHXH quản lí thực Tuy nhiên phát triển kinh tế xã hội làm xuất tầng lớp dân cư khác nhau, bao gồm người giàu người nghèo Những người nghèo thị lòng với quyền lợi phù hợp với mức phí mà họ đóng Trong người giàu lại có nhu cầu cao hơn, họ muốn KCB với chất lượng tốt hơn, hưởng phương thức chữa bệnh tốt với phương tiện đại hơn, việc KCB thuận tiện, nhanh chóng tất nhiên họ sẵn sàng chi trả mức phí cao để hưởng điều Việc mở thêm loại hình BHYT hồn tồn phù hợp giai đoạn nay, mà đời sống người dân ngày nâng cao, nhu cầu KCB loại hình BHYT mở rộng ngày lớn Khi thực chi trả cho nhóm đối tượng ngành BHYT phải tăng chi phí so với mức phí thu thi chắn thấp Điều góp phần làm tăng mức hiệu chi tiêu cho quỹ BHYT Đe tham gia vào loại hình BHYT mở rộng này, đòi hỏi người tham gia phải có mức thu nhập cao họ phải nộp mức phí cao so với quyền lợi Khi tham gia họ hưởng quyền lợi mở rộng họ lựa chọn sở KCB đăng kí với quan BHXH, định bác sĩ khám cho minh Đe thực điều đỏi hỏi phải có tham gia Nhà nước, phải cụ thể hóa văn pháp luật việc thực quan BHXH tư nhân thực *Giảipháp hoàn thiện phương thức toán BHYT Đối với sở KCB tuyến dưới, nơi đăng kí KCB ban đầu cho người tham gia BHYT: áp dụng toán theo định suất ( trừ số trường hợp bệnh nhân mắc bệnh nặng đòi hỏi có chi phí cao) Đối với sở KCB tuyến bệnh viện chuyên kho: áp dụng tốn theo nhóm chuẩn đốn, áp dụng theo phí dịch vụ có trần Tuy nhiên, trần phải quan chuyên trách y tế bệnh viện, phối hợp với ban vật giá quan BHXH xem xét, đánh giá theo tiêu chuẩn định mức định Với phương thức toán này, mặt đảm bảo quan BHXH quản lí cân đối quỹ cách chủ động, kích sở KCB nâng cao hiệu công tác KCB sử dụng tiết kiệm nguồn tài giành cho y tế Tuy nhiên, việc áp dụng tốn theo chẩn đốn đòi hỏi trình độ quản lí quỹ mức cao.KẾT LUẬN Con người nguồn tài nguyên quý giá xã hội, người định phát triển toàn xã hội Trong sức khoẻ vốn quý người tồn xã hội Việc chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân nhu cầu thiết yếu người dân cộng đồng Thực cơng tác chăm sóc bảo vệ nhân dân cần thiết phù hợp với xu thời đại Chính mà từ đời hệ thống BHYT nói chung quỹ BHYT nói riêng nhận hưởng ứng nhiệt tình đánh giá cao toàn xã hội Và thực tế năm vừa qua chứng minh tính đắn Với việc nghiên cứu vấn đề “ hồn thiện cơng tác quản lí quỹ BHYT Việt Nam “, em làm rõ trình hình thành, phảt triển thực trạng quỹ BHYT thời gian qua Từ phân tích, đánh giá nhân tố ảnh hưởng đến trình thực quản lí quỹ BHYT cho thấy kết đạt được, vấn đề tồn cơng tác quản lí việc thu - chi, sử dụng chi tiêu quỹ BHYT Những nguyên nhân chủ quan khách quan dẫn đến tình trạng hạn chế trên, từ gây cân đối quỹ Để từ mạnh dạn đưa số giải pháp kiến nghị nhằm góp phần hồn thiện cơng tác quản lí quỹ thời gian tới, giảm thiểu việc bội chi quỹ BHYT nay, đồng thời nâng cao hiệu sử dụng quỹ Do thời gian có hạn trình độ hiểu biết hạn chế nên q trình thực chun đề khơng tránh khỏi sai sót Em mong nhận đóng góp giáo cán phòng BHYT để em hồn thiện chuyên để tốt Em xỉn chân thành cảm Oĩi! ... pháp hoàn thiện cơng tác quản lí quỹ BHYT nước ta.Chương 1: Tổng quan quỹ quản lí quỹ bảo hiểm y tế 1.1 /Bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế 1.1.1 /Bảo hiểm y tế *Khải niệm bảo y tế: Bảo hiểm y tế hình... khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế người tham gia bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế chi trả - Mức đóng bảo hiểm y tế xác định theo tỷ lệ phần trăm tiền lương, tiền lương hưu, tiền công, tiền trợ cấp,... thiểu - Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật theo phạm vi quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế - Quỹ bảo hiểm y tế quản lí tập trung, thống công khai, minh bạch, đảm bảo cân đối thu