Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể ban lãnh đạo, các phòng, ban, bộ môn, viên chức, người lao động tại BHYT huyện Mường La, tỉnh Sơn La, gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH KIỀU BÍCH NGỌC QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN MƯỜNG LA, TỈNH SƠN LA LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ THÁI NGUYÊN - 2023 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH KIỀU BÍCH NGỌC QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN MƯỜNG LA, TỈNH SƠN LA NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ Mã số: 8.34.04.10 LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG Người hướng dẫn khoa học: TS Phạm Thị Ngọc Vân THÁI NGUYÊN - 2023 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và mọi số liệu trong này được trích dẫn có nguồn gốc rõ ràng Thái Nguyên, ngày … tháng… năm 2023 Tên tác giả Kiều Bích Ngọc ii LỜI CẢM ƠN Trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành đề tài, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, chỉ bảo tận tình của các thầy cô giáo, sự giúp đỡ, động viên của bạn bè, đồng nghiệp và gia đình Tôi xin trân trọng được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo, các khoa và tất cả các thầy giáo, cô giáo trường Đại học Kinh tế và Quản trị Kinh doanh Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với TS Phạm Thị Ngọc Vân người đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu thực hiện đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể ban lãnh đạo, các phòng, ban, bộ môn, viên chức, người lao động tại BHYT huyện Mường La, tỉnh Sơn La, gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài Xin trân trọng cảm ơn! Thái Nguyên, ngày … tháng… năm 2023 Tên tác giả Kiều Bích Ngọc iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii MỤC LỤC iii DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH vi PHẦN MỞ ĐẦU 1 1 Tính cấp thiết của đề tài 1 2 Mục tiêu nghiên cứu 2 3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 2 4 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài 3 5 Kết cấu của luận văn 3 CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ 4 1.1 Cơ sở lý luận về quản lý chi BHYT 4 1.1.1 Một số khái niệm cơ bản 4 1.1.2 Đặc điểm, chức năng nhiệm vụ quản lý chi BHYT 7 1.1.3 Nội dung của quản lý chi bảo hiểm y tế 12 1.1.4 Các nhân tố tác động đến quản lý chi Bảo hiểm y tế 16 1.2 Cơ sở thực tiễn quản lý chi BHYT 20 1.2.1 Kinh nghiệm quản lý chi BHYT của một số địa phương 20 1.2.2 Bài học kinh nghiệm đối với công tác quản lý chi BHYT huyện Mường La, tỉnh Sơn La 24 CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Câu hỏi nghiên cứu 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1 Phương pháp thu thập thông tin 27 2.2.2 Phương pháp xử lý thông tin 29 iv 2.2.3 Phương pháp phân tích thông tin 30 2.3 Hệ thống các chỉ tiêu nghiên cứu 30 CHƯƠNG 3 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI BHYT TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN MƯỜNG LA, TỈNH SƠN LA 34 3.1 Điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội tỉnh Sơn La 34 3.1.1.Điều kiện tự nhiên 34 3.1.2 Đặc điểm kinh tế - xã hội 35 3.2 Khái quát về quỹ BHYT huyện Mường La, tỉnh Sơn La 40 3.3 Thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế huyện Mường La 42 3.3.1 Thực trạng quản lý đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế 42 3.3.2 Thực trạng về lập dự toán chi BHYT huyện Mường La 44 3.3.3 Thực trạng tổ chức thực hiện chi bảo hiểm y tế tại huyện Mường La 47 3.3.4 Thực trạng công tác thanh tra, kiểm tra chi Bảo hiểm y tế huyện Mường La 56 3.4 Đánh giá công tác quản lý chi bảo hiểm y tế huyện Mường La, tỉnh Sơn La 59 3.4.1 Kết quả đạt được 59 3.4.2 Hạn chế 60 3.4.3 Nguyên nhân của những hạn chế 63 CHƯƠNG 4 GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI BHYT HUYỆN MƯỜNG LA, TỈNH SƠN LA 67 4.1 Định hướng công tác quản lý chi BHYT huyện Mường La, tỉnh Sơn La 67 4.2 Giải pháp hoàn thiện quản lý chi bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La68 4.2.1 Giải pháp về tổ chức bộ máy chi BHYT 68 4.2.2 Giải pháp về lập kế hoạch chi KCB BHYT” 69 3.2.3 Giải pháp về giám định hồ sơ bệnh án” 71 4.2.4 Giải pháp về thanh, quyết toán chi bảo hiểm y tế 73 v 4.2.5 Giải pháp về công tác thanh, kiểm tra chi bảo hiểm y tế 74 4.2.6 Một số giải pháp khác 75 4.3 Một số kiến nghị 76 4.3.1 Kiến nghị đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh 76 4.3.2 Kiến nghị đối với Ủy ban nhân dân huyện 77 4.3.3 Kiến nghị đối với các cơ sở y tế 77 KẾT LUẬN 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO 81 PHỤ LỤC 84 vi DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH Bảng 2.1 Đối tượng thực hiện khảo sát 28 Bảng 2.2: Thang đo Likert 29 Bảng 3.1: Quỹ BHYT huyện Mường La, tỉnh Sơn La (2019-2021) 41 Bảng 3.2: Kế hoạch chi KCB BHYT huyện Mường La 45 Bảng 3.3 Đánh giá về xây dựng kế hoạch chi BHYT 47 Bảng 3.4: Chi KCB BHYT huyện Mường La 48 Bảng 3.5: Tần suất KCB và chi phí bình quân 49 Bảng 3.6: Cơ cấu chi phí KCB BHYT huyện Mường La 50 Bảng 3.7: Chi phí được cơ quan BHXH huyện Mường La đồng ý thanh toán (số liệu quyết toán) 52 Bảng 3.8: Tỷ lệ chi phí KCB của các cơ sở y tế so với cơ quan BHXH huyện Mường La đồng ý thanh toán 54 Bảng 3.9: Kết quả Đánh giá công tác thực hiện quản lý chi BHYT huyện Mường La 55 Bảng 3.10: Thực trạng công tác kiểm tra, giám định về chi BHYT 57 Bảng 3.11: Kết quả đánh giá về công tác kiểm tra chi BHYT huyện Mường La 58 Hình 1.1: Sự vận động luồng tài chính của quỹ BHYT 6 Hình 1.2: Yêu cầu quản lý đối với cơ quan BHYT 9 Hình 3.1: Cơ cấu chi quỹ BHYT huyện Mường La 44 1 PHẦN MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết của đề tài Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân BHYT là một giải pháp kinh tế - y tế dưới hình thức huy động sự đóng góp của nhiều người trong cộng đồng tạo lập một quỹ BHYT để chi trả các chi phí y tế cho những người không may bị ốm đau, bệnh tật Quỹ BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc; góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá lĩnh vực y tế của Đảng và Nhà nước ta Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế; đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh Đối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh không phân biệt trong hay ngoài công lập và được Quỹ BHYT thanh toán khi đi KCB đúng quy định Tuy nhiên, công tác quản lý quỹ BHYT đang có nhiều vấn đề cần phải nghiên cứu, hoàn thiện như các phương thức chi trả theo chế độ BHYT, công tác giám định BHYT, công tác quản lý thu, chi quỹ BHYT,… những vấn đề này đang ảnh hưởng đến công tác quản lý, cũng như sử dụng quỹ BHYT đặc biệt là nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT và chưa đảm bảo công bằng trong thực hiện chính sách, chế độ BHYT Thực tế công tác quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La trong những năm qua vẫn còn những hạn chế, bất cập khi nhà nước ta chuyển đổi chính sách từ bao cấp sang tự chủ tài chính của các cơ sở khám chữa bệnh Các cơ sở y tế ngày càng có xu hướng lạm dụng chỉ định các dịch vụ y tế như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc và vật tư y tế để lạm dụng quỹ BHYT, đặc biệt là sau khi các cơ sở KCB BHYT thực hiện giá viện phí mới bao gồm cả phụ cấp đặc thù và chi phí tiền lương của nhân 2 viên y tế theo quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính về quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc Bên cạnh đó, cũng có không ít người tham gia BHYT lợi dụng sự sơ hở, lỏng lẻo trong công tác quản lý quỹ BHYT để trục lợi,… Trong những năm qua, mặc dù BHXH huyện Mường La, tỉnh Sơn La đã có nhiều cố gắng để thực hiện tốt hơn công tác quản lý chi BHYT đến hết năm 2021 là 94.808 người tham gia BHYT, đạt 90,2% kế hoạch, tỷ lệ bao phủ đạt 96,92% dân số Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tồn tại, hạn chế cần hoàn thiện; đặc biệt từ năm 2016 đã xảy ra tình trạng bội chi quỹ BHYT, sau nhiều năm trước có kết dư Xuất phát từ thực tế trên, học viên chọn đề tài “Quản lý chi bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Mường La, tỉnh Sơn La” làm luận văn thạc sỹ 2 Mục tiêu nghiên cứu 2.1 Mục tiêu chung Phân tích thực trạng công tác Quản lý chi BHYT trên địa bàn huyện Mường La, tỉnh Sơn La từ đó đề xuất giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi BHYT trong thời gian tới 2.2 Mục tiêu cụ thể Hệ thống hoá cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác quản lý chi BHYT Phân tích, đánh giá thực trạng và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý chi BHYT trên địa bàn huyện Mường La, tỉnh Sơn La Đề xuất một số giải pháp và kiến nghị nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi BHYT huyện Mường La, tỉnh Sơn La, để đảm bảo nguồn quỹ BHYT được ổn định, bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia BHYT 3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu tập trung vào hoạt động quản lý chi BHYT huyện Mường La, tỉnh Sơn La