Quản lý chi bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện mường la, tỉnh sơn la

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể ban lãnh đạo, các phòng, ban, bộ môn, viên chức, người lao động tại BHYT huyện Mường La, tỉnh Sơn La, gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp

KIỀU BÍCH NGỌC

QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN

HUYỆN MƯỜNG LA, TỈNH SƠN LA

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

THÁI NGUYÊN - 2023

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

KIỀU BÍCH NGỌC

QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN

HUYỆN MƯỜNG LA, TỈNH SƠN LA

NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

Mã số: 8.34.04.10

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

Người hướng dẫn khoa học: TS Phạm Thị Ngọc Vân

THÁI NGUYÊN - 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và mọi số liệu trong này được trích dẫn có nguồn gốc rõ ràng

Thái Nguyên, ngày … tháng… năm 2023

Tên tác giả

Kiều Bích Ngọc

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành đề tài, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, chỉ bảo tận tình của các thầy cô giáo, sự giúp đỡ, động viên của bạn bè, đồng nghiệp và gia đình

Tôi xin trân trọng được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo, các khoa và tất cả các thầy giáo, cô giáo trường Đại học Kinh tế và Quản trị Kinh doanh Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với TS Phạm Thị Ngọc Vân

người đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể ban lãnh đạo, các phòng, ban, bộ môn, viên chức, người lao động tại BHYT huyện Mường La, tỉnh Sơn La, gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Xin trân trọng cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày … tháng… năm 2023

Tên tác giả

Kiều Bích Ngọc

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH vi

PHẦN MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết của đề tài 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 2

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 2

4 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài 3

5 Kết cấu của luận văn 3

CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ 4

1.1 Cơ sở lý luận về quản lý chi BHYT 4

1.1.1 Một số khái niệm cơ bản 4

1.1.2 Đặc điểm, chức năng nhiệm vụ quản lý chi BHYT 7

1.1.3 Nội dung của quản lý chi bảo hiểm y tế 12

1.1.4 Các nhân tố tác động đến quản lý chi Bảo hiểm y tế 16

1.2 Cơ sở thực tiễn quản lý chi BHYT 20

1.2.1 Kinh nghiệm quản lý chi BHYT của một số địa phương 20

1.2.2 Bài học kinh nghiệm đối với công tác quản lý chi BHYT huyện Mường La, tỉnh Sơn La 24

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Câu hỏi nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Phương pháp thu thập thông tin 27

2.2.2 Phương pháp xử lý thông tin 29

2.2.3 Phương pháp phân tích thông tin 30

2.3 Hệ thống các chỉ tiêu nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI BHYT TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN MƯỜNG LA, TỈNH SƠN LA 34

3.1 Điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội tỉnh Sơn La 34

3.1.1.Điều kiện tự nhiên 34

3.1.2 Đặc điểm kinh tế - xã hội 35

3.2 Khái quát về quỹ BHYT huyện Mường La, tỉnh Sơn La 40

3.3 Thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế huyện Mường La 42

3.3.1 Thực trạng quản lý đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế 42

3.3.2 Thực trạng về lập dự toán chi BHYT huyện Mường La 44

3.3.3 Thực trạng tổ chức thực hiện chi bảo hiểm y tế tại huyện Mường La 47

3.3.4 Thực trạng công tác thanh tra, kiểm tra chi Bảo hiểm y tế huyện Mường La 56

3.4 Đánh giá công tác quản lý chi bảo hiểm y tế huyện Mường La, tỉnh Sơn La 59

3.4.1 Kết quả đạt được 59

3.4.2 Hạn chế 60

3.4.3 Nguyên nhân của những hạn chế 63

CHƯƠNG 4 GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI BHYT HUYỆN MƯỜNG LA, TỈNH SƠN LA 67

4.1 Định hướng công tác quản lý chi BHYT huyện Mường La, tỉnh Sơn La 67

4.2 Giải pháp hoàn thiện quản lý chi bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La68 4.2.1 Giải pháp về tổ chức bộ máy chi BHYT 68

4.2.2 Giải pháp về lập kế hoạch chi KCB BHYT” 69

3.2.3 Giải pháp về giám định hồ sơ bệnh án” 71

4.2.4 Giải pháp về thanh, quyết toán chi bảo hiểm y tế 73

4.2.5 Giải pháp về công tác thanh, kiểm tra chi bảo hiểm y tế 74

4.2.6 Một số giải pháp khác 75

4.3 Một số kiến nghị 76

4.3.1 Kiến nghị đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh 76

4.3.2 Kiến nghị đối với Ủy ban nhân dân huyện 77

4.3.3 Kiến nghị đối với các cơ sở y tế 77

KẾT LUẬN 80

TÀI LIỆU THAM KHẢO 81

PHỤ LỤC 84

DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH

Bảng 2.1 Đối tượng thực hiện khảo sát 28

Bảng 2.2: Thang đo Likert 29

Bảng 3.1: Quỹ BHYT huyện Mường La, tỉnh Sơn La (2019-2021) 41

Bảng 3.2: Kế hoạch chi KCB BHYT huyện Mường La 45

Bảng 3.3 Đánh giá về xây dựng kế hoạch chi BHYT 47

Bảng 3.4: Chi KCB BHYT huyện Mường La 48

Bảng 3.5: Tần suất KCB và chi phí bình quân 49

Bảng 3.6: Cơ cấu chi phí KCB BHYT huyện Mường La 50

Bảng 3.7: Chi phí được cơ quan BHXH huyện Mường La đồng ý thanh toán (số liệu quyết toán) 52

Bảng 3.8: Tỷ lệ chi phí KCB của các cơ sở y tế so với cơ quan BHXH huyện Mường La đồng ý thanh toán 54

Bảng 3.9: Kết quả Đánh giá công tác thực hiện quản lý chi BHYT huyện Mường La 55

Bảng 3.10: Thực trạng công tác kiểm tra, giám định về chi BHYT 57

Bảng 3.11: Kết quả đánh giá về công tác kiểm tra chi BHYT huyện Mường La 58

Hình 1.1: Sự vận động luồng tài chính của quỹ BHYT 6

Hình 1.2: Yêu cầu quản lý đối với cơ quan BHYT 9

Hình 3.1: Cơ cấu chi quỹ BHYT huyện Mường La 44

PHẦN MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân BHYT là một giải pháp kinh tế - y tế dưới hình thức huy động sự đóng góp của nhiều người trong cộng đồng tạo lập một quỹ BHYT để chi trả các chi phí y tế cho những người không may bị ốm đau, bệnh tật

Quỹ BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc; góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá lĩnh vực y tế của Đảng và Nhà nước ta Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế; đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh Đối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh không phân biệt trong hay ngoài công lập và được Quỹ BHYT thanh toán khi đi KCB đúng quy định

Tuy nhiên, công tác quản lý quỹ BHYT đang có nhiều vấn đề cần phải nghiên cứu, hoàn thiện như các phương thức chi trả theo chế độ BHYT, công tác giám định BHYT, công tác quản lý thu, chi quỹ BHYT,… những vấn đề này đang ảnh hưởng đến công tác quản lý, cũng như sử dụng quỹ BHYT đặc biệt là nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT và chưa đảm bảo công bằng trong thực hiện chính sách, chế độ BHYT Thực tế công tác quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La trong những năm qua vẫn còn những hạn chế, bất cập khi nhà nước ta chuyển đổi chính sách từ bao cấp sang tự chủ tài chính của các

cơ sở khám chữa bệnh Các cơ sở y tế ngày càng có xu hướng lạm dụng chỉ định các dịch vụ y tế như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc và vật tư y tế

để lạm dụng quỹ BHYT, đặc biệt là sau khi các cơ sở KCB BHYT thực hiện giá viện phí mới bao gồm cả phụ cấp đặc thù và chi phí tiền lương của nhân

viên y tế theo quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính về quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc Bên cạnh đó, cũng có không ít người tham gia BHYT lợi dụng sự sơ hở, lỏng lẻo trong công tác quản lý quỹ BHYT để trục lợi,…

Trong những năm qua, mặc dù BHXH huyện Mường La, tỉnh Sơn La đã

có nhiều cố gắng để thực hiện tốt hơn công tác quản lý chi BHYT đến hết năm

2021 là 94.808 người tham gia BHYT, đạt 90,2% kế hoạch, tỷ lệ bao phủ đạt 96,92% dân số Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tồn tại, hạn chế cần hoàn thiện; đặc biệt từ năm 2016 đã xảy ra tình trạng bội chi quỹ BHYT, sau nhiều năm trước

có kết dư Xuất phát từ thực tế trên, học viên chọn đề tài “Quản lý chi bảo hiểm

y tế trên địa bàn huyện Mường La, tỉnh Sơn La” làm luận văn thạc sỹ

2 Mục tiêu nghiên cứu

2.1 Mục tiêu chung

Phân tích thực trạng công tác Quản lý chi BHYT trên địa bàn huyện Mường La, tỉnh Sơn La từ đó đề xuất giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi BHYT trong thời gian tới

2.2 Mục tiêu cụ thể

Hệ thống hoá cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác quản lý chi BHYT Phân tích, đánh giá thực trạng và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý chi BHYT trên địa bàn huyện Mường La, tỉnh Sơn La

Đề xuất một số giải pháp và kiến nghị nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi BHYT huyện Mường La, tỉnh Sơn La, để đảm bảo nguồn quỹ BHYT được

ổn định, bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia

BHYT

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu tập trung vào hoạt động quản lý chi BHYT huyện

Mường La, tỉnh Sơn La

3.2 Phạm vi nghiên cứu

Phạm vi nội dung: Quản lý chi BHYT tại huyện Mường La, tỉnh Sơn La được nghiên cứu theo các nội dung liên quan đến: Quản lý đối tượng tham gia BHYT, lập dự toán chi BHYT, tổ chức thực hiện chi và kiểm soát việc thực hiện chi BHYT tại huyện Mường La, tỉnh Sơn La

Về không gian: Đề tài nghiên cứu tại huyện Mường La, tỉnh Sơn La

Về thời gian: số liệu thu thập từ 2019-2021

4 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài

- Về mặt lý luận: Góp phần làm rõ cơ sở lý luận về bảo hiểm y tế, chi

bảo hiểm y tế và quản lý chi BHYT

- Về mặt thực tiễn: Qua nghiên cứu đề tài, đã đề xuất được những định

hướng cơ bản và giải pháp chủ yếu nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi BHYT huyện Mường La, tỉnh Sơn La nhằm đưa chính sách BHYT ở nước ta đã trở thành một trong những chính sách xã hội quan trọng của hệ thống ASXH, nhằm chăm lo sức khỏe cho người lao động và gia đình họ, góp phần thúc đẩy kinh tế xã hội của địa phương, đất nước Các giải pháp là tài liệu giúp cho các lãnh đạo, các nhà quản lý của địa phương trong việc xây dựng chính sách BHYT hợp lý, hiệu quả

5 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, luận văn gồm

Chương 4: Một số giải pháp hoàn thiện công tác quản lý chi BHYT

huyện Mường La, tỉnh Sơn La

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Cơ sở lý luận về quản lý chi BHYT

1.1.1 Một số khái niệm cơ bản

- Khái niệm bảo hiểm y tế

Tầm quan“trọng của sức khoẻ trong cuộc sống con người là điều không ai

có thể phủ nhận Sinh thời, triết gia nổi tiếng người Mỹ - Ralph Waldo Emerson (25/5/1803-27/4/1882)”từng nói: “Tài sản đầu tiên là sức khoẻ” Đây là một cách ví von rất ý nghĩa về vai trò của sức khoẻ, có sức khoẻ là có tất cả

Tương”tự như việc sở hữu tài sản thông thường, mỗi cá nhân được sở hữu lượng “ tài sản sức khoẻ” không giống nhau Với từng người, trong các giai đoạn khác nhau của cuộc đời, thứ “tài sản” đặc biệt này có lúc tăng, có khi hao hụt Tình hình sức khoẻ con người ở một thời điểm phụ thuộc nhiều yếu tố như tuổi tác, cơ địa, môi trường sống, điều kiện làm việc và sinh hoạt Do vậy, chỉ cần một trong số các yếu tố đó không thuận lợi, người ta dễ dàng gặp sự cố về sức khoẻ Để được mạnh khoẻ, con người cần phải thường xuyên tự chăm sóc, rèn luyện cơ thể Tuy nhiên, ngay cả khi rất có ý thức giữ gìn sức khoẻ, người

ta vẫn có thể ốm đau, mệt mỏi, tai nạn bất ngờ Bởi lẽ, ngoài những yếu tố chủ quan, các điều kiện khách quan không thể nắm bắt và kiểm soát hết Có thể thấy, rủi ro sức khoẻ là loại rủi ro thường xuyên nhất Rủi ro về sức khoẻ không chỉ khiến con người mệt mỏi, đau đớn về thể chất; hoang mang, sa sút về tinh thần mà còn gây thiệt hại, khủng hoảng, thậm chí kiệt quệ về”kinh tế

Với sự phát triển của xã hội,”con người dần biết nương tựa vào nhau, tìm

ra các giải pháp để đối phó với bệnh tật, từ tự phát đến tự giác, từ phạm vi dân

cư nhỏ hẹp như xóm làng, hội nhóm đến những cộng đồng lớn hơn, tiến tới toàn xã hội Như một yếu tố khách quan, BHYT ra đời Nghiên cứu BHYT ở góc độ kinh tế, theo Hugh Chamberlen (1630-1720): “BHYT là hình thức chi trả chi phí y tế cho người được bảo hiểm tính trên rủi ro sức khoẻ đã được thoả

thuận khi mua bảo hiểm và số tiền chi trả chi phí y tế phải cân đối với số phí BHYT mà những người tham gia bảo hiểm đóng góp” Cơ quan phát triển quốc

tế Anh (DFID) đưa ra định nghĩa về BHYT: “BHYT là một cách để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế cho các cá nhân bởi chính phủ hoặc các tổ chức BHYT vì mục đích lợi nhuận hay không vì mục đích lợi nhuận Nó hỗ trợ những người tham gia bảo hiểm chi trả chi phí KBCB khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật

và hỗ trợ chi phí KBCB thường xuyên để đảm bảo nhu cầu của người mua bảo hiểm” Tổ chức y tế thế giới( WHO) đưa ra định nghĩa:”“BHYT là loại hình bảo hiểm không kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người”

Còn ở Việt Nam theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ

sung 2014: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”

BHYT toàn dân”được hiểu là toàn bộ người dân ở quốc gia đều được tham gia BHYT hoặc mạng lưới BHYT quốc gia bao trùm toàn bộ dân cư của quốc

gia Ở phạm vi bao quát hơn, tổ chức y tế thế giới (WHO) quan niệm: “BHYT toàn dân không chỉ là sự bao phủ BHYT đối với mọi đối tượng người dân mà còn là sự đảm bảo chăm sóc đầy đủ về quyền lợi hưởng BHYT và trợ cấp tài chính thỏa đáng.” ”

- Khái niệm quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và các khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT (Luật bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12) Quỹ BHYT được phân bổ thành 3 quỹ: Quỹ dự phòng KCB BHYT, quỹ KCB

BHYT, quỹ quản lý Quỹ KCB BHYT là nguồn tài chính chiếm tỷ lệ lớn nhất trong quỹ BHYT Ở Việt Nam, Quỹ KCB BHYT chiếm 90% số tiền đóng BHYT,

quỹ này được dành cho việc chi trả KCB cho đối tượng tham gia ” BHYT ”

“ Hình 1.1: Sự vận động luồng tài chính của quỹ BHYT ”

Chi KCB BHYT”là các khoản chi dành cho khám bệnh, chữa bệnh nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh; không bao gồm phần cùng chi trả của người tham gia BHYT và các dịch vụ kỹ thuật, vật tư không trong danh mục bảo hiểm”thanh toán

Bảo hiểm y tế có”đặc điểm đó là đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong XH, không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ lao động; chi KCB BHYT không nhằm bù đắp thu nhập cho người hưởng bảo hiểm mà để chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi hưởng BHYT đi KCB tại các cơ sở y tế khi không may bị ốm đau, bệnh tật để họ sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình trên cơ sở quan hệ BHYT mà họ tham gia; BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thời gian đóng, mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung ứng các”dịch vụ y tế

- Khái niệm về quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế

Theo cách tiếp cận hệ thống,”mọi tổ chức đều có thể được xem như một

hệ thống gồm hai phân hệ là chủ thể quản lý và đối tượng quản lý Mặt khác, mỗi hệ thống bao giờ cũng hoạt động trong môi trường nhất định (khách thể quản lý) Theo đó, khoa học quản lý có đưa ra”khái niệm: “Quản lý là sự tác

động của chủ thể quản lý đến đối tượng quản lý nhằm đạt đến mục tiêu của tổ chức trong điều kiện biến động của môi trường” Theo“cách hiểu chung nhất

thì quản lý là sự tác động của chủ thể quản lý lên đối tượng quản lý nhằm đạt được mục tiêu quản lý.”

Bản chất”của hoạt động quản lý là cách thức tác động (tổ chức, điều khiển, kiểm soát) phù hợp với quy luật của chủ thể quản lý đến khách thể quản

lý trong một tổ chức nhằm làm cho tổ chức vận hành đạt hiệu quả mong muốn

và đạt mục tiêu đã đề ra Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng việc tác động theo cách nào còn tuỳ thuộc vào từng lĩnh vực cũng như cách tiếp cận của người nghiên cứu.”

Từ khái niệm về chi quỹ BHYT và khái niệm về quản lý nói chung, gắn

với phạm vi nghiên cứu đã xác định, theo quan điểm của tác giả: “Quản lý chi quỹ BHYT là quá trình các cơ quan quản lý có thẩm quyền xây dựng kế hoạch,

tổ chức, kiểm tra, theo dõi và đánh giá quá trình thực hiện kế hoạch chi quỹ BHYT nhằm thực hiện có hiệu quả chính sách BHYT”

1.1.2 Đặc điểm, chức năng nhiệm vụ quản lý chi BHYT

- Đặc điểm quản lý chi bảo hiểm y tế

Quản lý“chi quỹ BHYT của cơ quan bảo hiểm thực chất là mối quan hệ chịu trách nhiệm giải trình và minh bạch giữa các bên có liên quan trong BHYT

xã hội.”Trách nhiệm giải trình bao gồm: trách nhiệm giải trình nội bộ và trách nhiệm giải trình hướng ra bên ngoài Cơ chế trách nhiệm giải trình hoạt động dựa trên 3 nguyên tắc là minh bạch; khả năng điều trần và khả năng chịu trách nhiệm Các yếu tố là đặc điểm chung được sử dụng để xác định quản lý tốt cho các chính phủ, tập đoàn và thị trường tài chính và áp dụng cho các cơ quan

BHXH bao gồm: là: (i) Cơ cấu ra quyết định nhất quán; (ii) Có sự tham gia của các bên liên quan; (iii) Giám sát và điều chỉnh; (iv) Nhất quán và bền vững; (v) Minh bạch và thông tin ””

- Cấu trúc ra quyết định mạch lạc: ”Người ra quyết định được trao quyền hạn, có các công cụ và nguồn lực để thực hiện trách nhiệm của họ và phải đối mặt với những hậu quả đối với quyết định của họ Nếu luật BHYT quy định cho cơ quan quản lý quỹ BHYT chịu trách nhiệm về tính bền vững về tài chính của quỹ thì cơ quan đó phải có thẩm quyền, có công cụ và nguồn lực cần thiết

để kiểm soát chi phí qua điều chỉnh gói quyền lợi hoặc tăng thu quỹ thông qua tăng mức phí bảo hiểm.”

-“Sự tham gia của các bên liên quan:Các bên có liên quan tới quỹ BHYT

có thể được tham gia vào việc ra quyết định và giám sát Cần thành lập một hội đồng giám sát bao gồm các thành viên là đại diện cho các bên liên quan (Chính phủ, các cơ quan chức năng, người tham gia BHYT, nhà cung cấp DVYT,…) Hội đồng quản lý quỹ BHXH Việt nam bao gồm đại diện lãnh đạo Bộ Lao động

- Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Nội vụ, Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam, Phòng Thương mại và Công nghiệp Việt Nam, Liên minh hợp tác xã Việt Nam, Hội Nông dân Việt Nam, Tổng Giám đốc Bảo hiểm

xã hội Việt Nam và thành viên khác do Chính phủ quy định.”

- Tính minh bạch và thông tin: Tính minh bạch là một phương tiện để giữ những người ra quyết định có trách nhiệm và qua đó kiểm soát tham nhũng

Cơ chế, chính sách, quy trình về quản lý quỹ BHYT phải được quy định rõ ràng, công khai Cơ quan quản lý quỹ phải thi hành theo quy trình minh bạch

đã được ban hành Thông tin nên được tiếp cận với người ra quyết định và cho các bên liên quan để đảm bảo người ra quyết định có trách nhiệm giải trình Cơ quan quản lý quỹ BHYT phải cung cấp thông tin một cách kịp thời, đầy đủ để giúp cho các bên liên quan có một cái nhìn rõ ràng về tình hình tài chính và kết quả hoạt động của quỹ.”

- Giám sát và điều chỉnh: Để chịu trách nhiệm thì cơ quan BHYT phải

chịu trách nhiệm về hành động và hiệu quả của họ Một cách hiệu quả để các

cơ quan BHYT chịu trách nhiệm là thông qua giám sát Điều quan trọng là sắp xếp giám sát và quản lý phù hợp với cấu trúc của hệ thống BHYT Ở các nước

có nhiều quỹ BHYT cạnh tranh, cơ chế giám sát bên ngoài có thể ít chú ý hơn đến hiệu quả quản lý và tập trung nhiều hơn vào bảo vệ người tham gia Ngược lại, các quốc gia có một quỹ BHYT duy nhất cần tăng cường cơ chế giám sát

từ bên ngoài nhằm đảm bảo cho cơ quan BHYT chịu trách nhiệm về tính toàn vẹn, chất lượng và hiệu suất hoạt động của mình

- Tính nhất quán và ổn định: Tính nhất quán giúp tránh sự không chắc

chắn xung quanh việc xây dựng quy tắc và tổ chức thực thi theo thời gian qua các giai đoạn thay đổi chính trị Nếu các quy định nhất quán thì các bên có liên quan và cơ quan BHYT có thể đưa ra các quyết định dài hạn Tính ổn định có tầm quan trọng đặc biệt đối với hệ thống BHYT vì quỹ BHYT phải bền vững

về mặt tài chính thì mới thực hiện các mục tiêu chính sách y tế, nhất là khi có

sự thay đổi về chính trị, xã hội hoặc biến động tình hình kinh tế

Hình 1.2 : Yêu cầu quản lý đối với cơ quan BHYT ”

- Chức năng nhiệm vụ của quản lý chi BHYT

Nghị định 01/2016/NĐ-CP, Nghị định quy định chức năng, quyền hạn

và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam, Chính Phủ ban hành ngày

05/01/2016 Theo đó:

BHXHVN là cơ quan nhà nước thuộc Chính phủ, có chức năng

tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách BHXH, BHYT; tổ chức thu, chi chế độ BHTN; quản lý và sử dụng các quỹ: BHXH, BHTN, BHYT; thanh tra chuyên ngành việc đóng BHXH, BHTN, BHYT theo quy định của pháp luật

BHXHVN chịu sự quản lý nhà nước của Bộ Y tế về BHYT; của Bộ Tài chính về chế độ tài chính đối với quỹ BHYT

Đề xuất, kiến nghị Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXHVN; (2) Trình Thủ tướng Chính phủ chiến lược phát triển ngành BHXHVN; kế hoạch dài hạn, năm năm, hàng năm về hoạt động của BHXHVN; đề án bảo toàn và tăng trưởng các quỹ BHYT sau khi được Hội đồng quản lý BHXHVN thông qua; tổ chức thực hiện chiến lược, các kế hoạch, đề án sau khi được phê duyệt

Trách nhiệm và quan hệ của BHXHVN đối với Bộ Y tế về lĩnh vực BHYT và chế độ tài chính đối với quỹ BHYT: Đề xuất việc xây dựng, sửa đổi,

bổ sung chế độ, chính sách về BHYT; tham gia với Bộ Y tế trong việc xác định mức đóng, phạm vi quyền lợi, mức hưởng của người khám, chữa bệnh theo chế

độ BHYT và cơ chế chi trả chi phí khám, chữa bệnh; giá dịch vụ y tế, danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT; kiến nghị với Bộ Y tế thanh tra, kiểm tra các tổ chức, cá nhân trong việc thực hiện BHYT theo quy định của pháp luật; chịu sự thanh tra, kiểm tra của Bộ Y tế trong việc thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT; báo cáo định kỳ hàng năm và báo cáo đột xuất với Bộ Y tế về tình hình thực hiện chế

độ, chính sách BHYT; tình hình thu, chi và quản lý, sử dụng các quỹ BHYT;

Trách nhiệm và quan hệ của BHXHVN đối với Bộ Tài chính: Đề xuất việc xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ tài chính đối với các quỹ BHYT; chịu

sự thanh tra, kiểm tra của Bộ Tài chính trong việc thực hiện các quy định của

pháp luật về chế độ tài chính đối với quỹ BHYT; báo cáo định kỳ hàng năm

và báo cáo đột xuất với Bộ Tài chính về tình hình thu, chi và quản lý, sử dụng quỹ BHYT;

Ban hành văn bản hướng dẫn về thủ tục, chuyên môn, nghiệp vụ thực hiện việc giải quyết chế độ, chính sách BHYT và thu, chi BHYT theo quy định của pháp luật; ban hành các văn bản cá biệt và văn bản quản lý nội bộ ngành BHXHVN

Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế

độ, chính sách, pháp luật về BHYT và tổ chức khai thác, đăng ký, quản lý các đối tượng tham gia BHYT theo quy định của pháp luật

Ban hành mẫu hồ sơ, thẻ BHYT và tổ chức cấp thẻ BHYT cho người tham gia bảo hiểm theo quy định của pháp luật; Tổ chức thu các khoản đóng BHYT của các cơ quan, đơn vị, tổ chức, người sử dụng lao động và cá nhân theo quy định của pháp luật Tiếp nhận các khoản kinh phí từ ngân sách nhà nước chuyển sang để chi các chế độ BHYT theo quy định của pháp luật

Tổ chức ký hợp đồng, giám sát thực hiện hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật; kiểm tra thủ tục, chất lượng khám, chữa bệnh BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị,

sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám, chữa bệnh BHYT; bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT và chống lạm dụng chế độ BHYT; giới thiệu người lao động và thân nhân người lao động đi giám định mức suy giảm khả năng lao động tại Hội đồng Giám định y khoa theo quy định của pháp luật

Tổ chức ký hợp đồng với các tổ chức làm đại lý thu BHYT theo đúng quy định của pháp luật

Thanh tra chuyên ngành việc đóng BHYT; xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực đóng BHYT theo quy định của pháp luật

Kiểm tra việc ký hợp đồng, việc đóng, trả BHYT đối với cơ quan, đơn vị, tổ chức sử dụng lao động, cá nhân, cơ sở khám, chữa bệnh; từ chối việc đóng và yêu cầu chi trả các chế độ BHYT không đúng quy định của pháp luật

Giải quyết khiếu nại, tố cáo theo quy định của pháp luật về khiếu nại,

tố cáo hoặc có quyền khởi kiện vụ án dân sự để yêu cầu tòa án bảo vệ lợi ích công cộng, lợi ích nhà nước trong lĩnh vực BHYT

Thực hiện hợp tác quốc tế về BHYT theo quy định của pháp luật

1.1.3 Nội dung của quản lý chi bảo hiểm y tế

1.1.3.1 Quản lý đối tượng tham gia BHYT “

Muốn quản lý tốt nguồn chi BHYT thì trước tiên phải quản lý được đối tượng tham gia BHYT Đây là công việc đầu tiên mà cơ quan BHXH phải thực hiện khi triển khai BHYT Quản lý đối tượng nhằm đảm bảo việc chi đúng đối tượng tham gia, chi đúng số tiền mà họ được hưởng, từ đó đảm bảo được quyền lợi cho người tham gia BHYT và đảm bảo thực hiện chính sách BHYT

Quản lý đối tượng tham gia BHYT bao gồm quản lý những đối tượng thuộc diện tham gia BHYT, quản lý những đối tượng tham gia BHYT và những đối tượng chưa tham gia BHYT để làm cơ sở cho việc dự báo, xây dựng chỉ tiêu kế hoạch chi BHYT

Đối tượng tham gia BHYT theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một

số điều của Luật Bảo hiểm y tế và theo Nghị định 105/2014/NĐ – CP được chia thành các nhóm sau:

Nhóm 1, do người lao động và sử dụng lao động đóng bao gồm:

Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý, điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ công chức, viên chức; người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật

Nhóm 2, do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

Nhóm 3, do ngân sách Nhà nước đóng, bao gồm:

Sỹ quan, quân dân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quan tại ngũ, sỹ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách Nhà nước; người có công với cách mạng; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống các xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng; thân nhân của sỹ quan; người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật; người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách Nhà nước Việt Nam

Nhóm 4, được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục trong hệ thống giáo dục quốc dân; người thuộc hộ gia đình làm nông, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình

Nhóm 5, tham gia BHYT theo hộ gia đình, bao gồm: Các đối tượng còn lại 1.1.3.2 Lập dự toán (kế hoạch) chi BHYT

Lập kế hoạch chi quỹ BHYT“là việc dự báo các chỉ tiêu tổng hợp, chi tiết số chi quỹ BHYT và dự kiến các giải pháp thực hiện các chỉ tiêu chi quỹ BHYT năm kế hoạch Đối với hoạt động chi KBCB BHYT là bước đầu tiên mà

cơ quan BHXH tỉnh cần phải thực hiện Đây là công việc đầu tiên, có vai trò

quan trọng trong quy trình quản lý chi quỹ BHYT, là cơ sở để tổ chức triển khai thực hiện kế hoạch cũng như kiểm toán, đánh giá hoạt động quản lý chi quỹ BHYT.”

Quá trình xây dựng lập kế hoạch chi KCB BHYT tại BHXH cấp tỉnh gồm:

Kế hoạch”chi hàng năm của BHXH tỉnh được lập trên cơ sở tổng hợp kế hoạch chi KCB BHYT từ các đơn vị cấp dưới và số chi tại BHXH tỉnh sau đó gửi BHXH Việt Nam Sau khi được Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam duyệt

dự toán mới chính thức có giá trị.”

Những căn cứ chủ yếu để BHXH tỉnh lập kế hoạch chi KCB BHYT bao gồm:

- Kế hoạch”phát triển KT-XH của đất nước nói chung là địa bàn tỉnh nói riêng”

- Hướng dẫn”xây dựng dự kế hoạch chi của BHXH Việt Nam, văn bản pháp quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH tỉnh trong quản

lý KCB BHYT”

- Dự báo tăng kinh phí chi KCB BHYT do chính sách thay đổi ( điều chỉnh tăng giá DVKT hoặc chế độ thông tuyến KCB….)

- Số giao chi KCB BHYT”của BHXH Việt Nam cho năm kế hoạch

- Tình hình chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh năm trước

- Dự báo tăng giảm lượt điều trị, chi phí đa tuyến đi do thông tuyến KCB…

Những yêu cầu đối với lập kế hoạch chi KCB BHYT bao gồm:

- Kế hoạch chi KBCB BHYT phải đảm bảo được tính cân đối; được tổng hợp chi tiết cho đối tượng được hưởng thông qua các cơ sở y tế, phản ánh nội dung từng khoản chi đầy đủ của các nhóm chi phí: Tiền công khám, thuốc, dịch

vụ kỹ thuật, vật tư y tế, tiền giường, vận chuyển…

- Kế hoạch chi KBCB BHYT phải kèm theo thuyết minh về số lượng đối tượng tham gia BHYT, dự kiến đối tượng tăng giảm, nhu cầu KBCB khi thông

tuyến, chi khác Đối tượng hưởng BHYT là những người tham gia BHYT Mức hưởng tùy thuộc vào phạm vi quyền lợi được hưởng, chi phí KCB có trong cơ cấu giá… Thời hạn quy định, có kèm báo cáo giải trình, thuyết minh về cơ sở, căn cứ tính toán;”

Nội dung kế hoạch chi quỹ BHYT:

Để lên kế hoạch chi quỹ BHYT, cơ quan BHXH phải hiểu tất cả các chi phí liên quan cũng như các nhân tố ảnh hưởng đến nó Các yếu tố như chỉ số lạm phát (liên quan đến lĩnh vực giá DVYT) và mức độ sử dụng các DVYT (cơ cấu bệnh tật,…) cũng rất cần thiết xem xét tính toán khi xác định chi phí KCB

dự kiến năm kế hoạch Các nhiệm vụ này sẽ dễ dàng thực hiện hơn với một hệ thống kiểm soát chi phí dựa trên hệ thống CNTT hiện đại và hiệu quả

Chi phí KCB là khoản chi chiếm tỷ trọng lớn nhất phương pháp áp dụng phổ biến khi xác định chi phí KCB là phương pháp gia tăng, dựa trên số liệu quá khứ Theo đó số chi KCB kế hoạch được xác định bằng chi KCB BHYT năm trước cộng với chi KCB tăng thêm do tăng đối tượng tham gia, do tăng giá dịch vụ hoặc tăng tần suất KCB BHYT Các căn cứ cụ thể để xác định chi phí KCB kế hoạch bao gồm: Xác định chi phí KCB bình quân đối tượng tham gia

kỳ kế hoạch, Chi phí bình quân 01 lượt KCB; chi phí bình quân 01 thẻ BHYT theo nhóm đối tượng và tốc độ gia tăng chi phí, xác định tần suất KCB bình quân nhóm đối tượng dự kiến năm kế hoạch, xác định chi phí KCB dự kiến năm kế hoạch theo từng nhóm đối tượng, xác định tổng số chi phí KCB năm

kế hoạch

1.1.3.3 Tổ chức thực hiện chi BHYT

Tổ“chức thực hiện kế hoạch chi BHYT là quá trình sử dụng các biện pháp pháp quản lý nhằm biến các chỉ tiêu trong kế hoạch chi quỹ thành hiện thực Trong giai đoạn này trên cơ sở cơ chế chính sách chi và kế hoạch chi quỹ

đã thiết lập quỹ cơ quan BHXH phải thực hiện các công việc: (i) Xây dựng

và lựa chọn quy trình chi quỹ hợp lý, khoa học; (ii) Tổ chức phối hợp giữa các bộ phận nhằm thực hiện tốt thanh quyết toán chi phí KCB đảm bảo chi

đúng, chi đủ, chính xác, kịp thời và (iii) Quản lý tiền chi chặt chẽ, tiết kiệm, hiệu quả, tránh thất thoát, lãng phí

Để thực hiện có hiệu quả các công việc trên thì cần phải có một hệ thống theo dõi chi tiêu để đảm bảo kiểm soát nội bộ thích hợp trong quản lý dòng tiền

và một hệ thống quản lý chi phí để đảm bảo khả năng thanh toán và kiểm soát chặt chẽ chi phí phát sinh trong khả năng tài chính của quỹ.”

1.1.3.4 Kiểm soát chi BHYT

“Kiểm soát chi quỹ BHYT là hoạt động kiểm tra, giám sátkcông tác chi quỹ BHYT đảm bảo tuân thủ cơ chế, chính sách, nhằm ngăn ngừa và phát hiện kịp thời các saikphạm có thể xảy ra.Kiểm soát chi quỹ BHYT bao gồm kiểm soát nội bộ của cơ quan BHYT và kiểm soát chi quỹ từ bên ngoài Kiểm soát chi quỹ là luôn là một trong những thách thức với nhiều tỉnh thành trên cả nước trong

xu hướng chi phí y tế bình quân đầu người luôn tăng cao hơn sản phẩm quốc nội (GDP) bình quân đầu người và mức lương bình quân Việc chi trả chi phí KBCB

sẽ có ảnh hưởng đến hành vi của người sử dụng DVYT và người cung cấp DVYT Công cụ kiểm soát chi phí KBCB có thể chia thành 4 nhóm trên cơ sở tiền tệ và phi tiền tệ nhằm hướng tới điều chỉnh hành vi của người cung cấp dịch vụ (phía cung) và người sửkdụng dịch vụ (phía cầu) Các công cụ kiểm soátkchi phí KCB chủ yếu là phươngkthức thanh toán; phương thức đồng chi trả;”

1.1.4 Các nhân tố tác động đến quản lý chi Bảo hiểm y tế

1.1.4.1 Nhân tố khách quan

- Hệ thống thể chế, chính sách về chi Bảo hiểm y tế

Trong hơn 10 năm tổ chức thực hiện chính sách BHYT tùy theo nhiệm

vụ cụ thể của từng thời điểm BHXH các tỉnh có những định hướng riêng phù hợp với tình tình phát triển của địa phương Có thời điểm tập trung vào công tác phát triển đối tượng tham gia, hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân; có thời điểm lại lấy chủ đề người hưởng chính sách BHYT làm trung tâm với yêu cầu nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh BHYT của cơ sở y tế; có thời điểm lại

tập trung thực hiện nâng cao năng lực và trách nhiệm của cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT nhằm quản lý có hiệu quả chi phí khám chữa bệnh BHYT

Như vậy, xuất phát từ thực tế và yêu cầu nhiệm vụ trong từng thời kỳ để lựa chọn chủ đề cụ thể từng năm cho phù hợp Qua chủ đề của từng năm, có thể thấy, tất cả các chủ thể tham gia vào quá trình phát triển chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh đều đã được lựa chọn, trong đó người tham gia BHYT luôn được đặt ở vị trí trung tâm và quan trọng nhất Thực tế cho thấy, việc đẩy mạnh thực hiện nhiệm vụ theo chủ đề đã mang lại hiệu quả thiết thực, góp phần vào việc hoàn thành vượt mức tỷ lệ bao phủ BHYT được giao, 98,5% dân số đã có BHYT tính đến hết năm 2019

Hệ thống pháp luật về BHYT là tổng thể các quy phạm pháp luật, các nguyên tắc, định hướng và mục đích của pháp luật Hệ thống pháp luật của Nhà nước càng rõ ràng, càng phù hợp với thực tiễn thì việc quản lý, tổ chức thực hiện càng hiệu quả Nếu Nhà nước và ngành BHXH xây dựng được các quy tắc, quy định, các văn bản pháp quy hướng dẫn chi BHYT càng đầy đủ, chặt chẽ, đồng bộ, toàn diện phù hợp với điều kiện thực tế, điều kiện kinh tế của từng địa phương thì chi BHYT càng chặt chẽ có hiệu quả góp phần đảm bảo chính sách an sinh xã hội và ngược lại

- Tình hình phát triển kinh tế - xã hội của địa phương và nhận thức của người dân về Bảo hiểm y tế

Tăng trưởng kinh tế sẽ gia tăng cơ hội có việc làm, tăng mức sống của người dân, người dân sẽ quan tâm đến sức khỏe của bản thân và gia đình, đồng thời với việc phát triển kinh tế xã hội là tình trạng ô nhiễm môi trường (vấn đề rác thải sinh hoạt, ô nhiễm nguồn nước, vệ sinh an toàn thực phẩm…) làm cho bệnh tật gia tăng phát triển, tỷ lệ người dân mắc bệnh hiểm nghèo tăng lên Đây

là, yếu tố có ảnh hưởng mạnh mẽ và trực tiếp đến công tác chi BHYT Thực tế cho thấy, những nơi có số chi BHYT lớn là những địa phương có trình độ phát triển kinh tế - xã hội cao hơn so với nơi khác Chẳng hạn như: Thành phố Hồ

Chí Minh và Hà Nội là những địa phương có số chi BHYT hàng năm rất lớn,

đó là bởi vì, ở những địa phương này kinh tế - xã hội phát triển, là nơi tập trung các cơ sở khám chữa bệnh tuyến Trung ương, các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa đầu ngành, các cơ sở khám chữa bệnh được đầu tư về cơ sở vật chất, máy móc, trang thiết bị, nhân lực và trình độ chuyên môn cao Ngược lại những địa phương chưa phát triển thì có số chi BHYT thấp hơn như: Cao Bằng, Hà Giang

do các cơ sở khám chữa bệnh chưa được đầu tư đầy đủ về máy móc, trang thiết

bị và đội ngũ nhân lực có trình độ chuyên môn cao

Nhận thức của người tham gia BHYT là cầu nối giữa ngành Y tế và cơ quan BHXH Trình độ nhận thức của tham gia BHYT càng cao thì việc tuyên truyền áp dụng chính sách BHYT vào thực tiễn sẽ hiệu quả hơn

- Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về Bảo hiểm y tế

Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT có tác dụng làm chuyển biến nhận thức của người dân, doanh nghiệp, cơ quan quản

lý, đối tượng tham gia BHYT giúp họ thấy rõ nghĩa vụ và trách nhiệm tham gia BHYT để bảo vệ quyền lợi về chăm sóc sức khỏe cho bản thân và cộng đồng, góp phần đảm bảo an sinh xã hội và phát triển kinh tế đất nước Nếu tuyên truyền không tốt sẽ có tác động tiêu cực dẫn đến số người tham gia BHYT thấp, ảnh hưởng đến nguồn thu quỹ BHYT do đó tác động không nhỏ đến hoạt động chi BHYT Công tác tuyên truyền phải được chú trọng, đầu tư đúng mức để chính sách BHYT đi vào cuộc sống, nhanh chóng gia tăng số người tham gia BHYT, giúp cho công tác quản lý chi BHYT đạt hiệu quả cao

1.1.4.2 Nhân tố chủ quan

- Năng lực tổ chức, quản lý điều hành chi Bảo hiểm y tế

Đây là nhân tố ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng, hiệu quả công tác quản lý chi BHYT Năng lực tổ chức, quản lý, điều hành công tác chi BHYT tốt sẽ tiết kiệm được các khoản chi không đúng Ngược lại nếu năng lực tổ chức, quản lý điều hành công tác chi BHYT yếu kém dẫn đến việc phân công,

quản lý đưa ra các quyết sách, phương hướng chỉ đạo xuống đội ngũ thực hiện không khoa học, không hiệu quả gây khó khăn, bê trễ trong công việc làm ảnh hưởng xấu đến kết quả thực hiện công tác chi BHYT

Năng lực quản lý của cán bộ thể hiện ở sự phối hợp giữa các bộ phận trong cơ quan BHXH, sự phối hợp này dựa trên chức năng, nhiệm vụ của từng

bộ phận theo quy định của BHXH Nếu các bộ phận trong cơ quan BHXH chỉ dừng lại ở việc thực hiện tốt chức năng, nhiệm vụ của mình thì quá trình chi BHYT sẽ diễn ra một cách thụ động Khi có một bộ phận, một khâu nào đó trong hệ thống quản lý chi BHYT bị trục trặc sẽ dẫn đến cả hệ thống vận hành không hiệu quả hoặc phải tạm thời dừng vận hành

Vai trò của người quản lý là thúc đẩy công tác phối hợp giữa các bộ phận lên mức cao nhất, hiệu quả nhất Việc phối hợp tốt giữa các bộ phận

sẽ tạo điều kiện cho quá trình chi BHYT diễn ra một cách chủ động, đồng thời trong quá trình tổ chức chi BHYT sẽ nhanh chóng phát hiện ra những trục trặc, khuyết điểm, từ đó có biện pháp khắc phục một cách kịp thời, đảm bảo guồng máy thực hiện quy trình chi BHYT diễn ra một cách trơn chu và nhịp nhàng

- Cơ sở vật chất kỹ thuật cho quản lý chi Bảo hiểm y tế

Cơ sở vật chất kỹ thuật cho quản lý chi BHYT đầy đủ sẽ giúp cho quá trình quản lý chi BHYT diễn ra suôn sẻ, thuận lợi Cơ sở vật chất kỹ thuật bao gồm: máy móc phục vụ cho công việc, quy trình thực hiện, các phần mềm công nghệ thông tin Hệ thống cơ sở vật chất kỹ thuật càng đầy đủ, càng tiên tiến sẽ thúc đẩy việc xử lý các nghiệp vụ chuyên môn nhanh chóng, dễ dàng quản lý thông tin của đơn vị, cá nhân chính xác sẽ hạn chế được những sai sót Việc quản lý hồ sơ tham gia BHYT của cá nhân, đơn vị bằng hệ thống công nghệ thông tin, có sự kết nối với các cơ sở dữ liệu của các cơ quan liên quan sẽ hạn chế những sai sót ảnh hưởng đến quyền lợi của những người tham gia BHYT

và giảm thiểu tình trạng gian lận, lạm dụng quỹ BHYT

1.2 Cơ sở thực tiễn quản lý chi BHYT

1.2.1 Kinh nghiệm quản lý chi BHYT của một số địa phương

1.2.1.1 Kinh nghiệm tại tỉnh Đồng Nai

“Là một trong những tỉnh, thành phố đông dân và có tốc độ phát triển công nghiệp nhanh trong các năm gần đây, Với trên 03 triệu dân, tổng sản phẩm trên địa bàn – GRDP đạt 300.278 tỷ đồng, GRDP bình quân đầu người đạt 97,3 triệu đồng, Đồng Nai là một trong những tỉnh, thành phố đã và đang đóng góp tích cực vào phát triển kinh tế - xã hội của đất nước; là tỉnh có số dân đông thứ 5 trong số 63 tỉnh, thành phố, xếp thứ ba về Tổng sản phẩm trên địa bàn (GRDP),

xếp thứ sáu về GRDP bình quân đầu người, đứng thứ 33 về tốc độ tăng trưởng

GRDP Phát huy những lợi thế này, đảm bảo sức khỏe cho người dân qua chính sách BHYT được tỉnh chỉ đạo thực hiện mạnh mẽ số lượt khám, chữa bệnh BHYT liên tục tăng; từ trên 2,85 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT năm 2009, tăng lên trên 7,19 triệu năm 2019.”

Xuất phát“từ việc thực hiện tốt công tác phát triển mở rộng diện bao phủ BHYT, nhất là với BHYT hộ gia đình Đồng Nai là một số ít trong các tỉnh không bị bội chi quỹ khám, chữa bệnh BHYT Trong nhiều năm qua, Quỹ khám, chữa bệnh BHYT của Đồng Nai luôn đảm bảo cân đối và có kết dư Cụ thể, năm 2019kkết dư 221 tỷ đồng; năm 2020 kết dư 139,36 tỷ đồng; năm 2021 kết dư 221,47 tỷ đồng; ”

Từ nguồn quỹ khám,“chữa bệnh BHYT kết dư, tỉnh Đồng Nai lại trích một phần theo quy định của Luật BHYT để đầu tư cho các cơ sở khám chữa

bệnh (mua sắm trang thiết bị) để phục vụ đối tượng ngày một tốt hơn và hỗ trợ, mua thẻ BHYT cho một số nhóm đối tượng (Đảng viên có Huy hiệu 30 năm tuổi đảng trở lên; người có uy tín trong đồng bào dân tộc thiểu số; người cao tuổi từ 70 đến 79 tuổi; người thuộc hộ gia đình dân tộc thiểu số; học sinh sinh viên là người dân tộc thiểu số) Trong giai đoạn 2019-2021, tỉnh Đồng Nai đã

mua tổng cộng là 266.935 thẻ, với tổng số tiền trên 100.647 triệu đồng từ nguồn quỹ BHYT kết dư theo quy định của Luật BHYT.”

Để có“những kết quả trên, BHXH tỉnh Đồng Nai đã tranh thủ sự lãnh đạo của tỉnh ủy, UBND tỉnh để đưa ra các kế hoạch hành động , giai đoạn 2013-

2018 đã có hơn 60 văn bản chỉ đạo về BHXH,BHYT từ Tỉnh ủy, HĐND và UBND tỉnh, Chỉ tiêu tỷ lệ bao phủ BHXH,BHYT được đưa vào hệ thống các chỉ tiêu phát triển kinh tế - xã hội hàng năm, là tiêu chí để xét công nhận đạt chuẩn nông thôn mới Sở Thông tin và Truyền thông phối hợp với Ban Tuyên giáo Tỉnh ủy chỉ đạo, hướng dẫn các cơ quan báo chí trên địa bàn tuyên truyền, phổ biến sâu rộng pháp luật về BHXH, BHYT đến cán bộ, đảng viên, người lao động và nhân dân để thấy rõ vai trò, ý nghĩa, tầm quan trọng của BHXH, BHYT, quyền và nghĩa vụ của người dân khi tham gia BHXH, BHYT nhằm tạo sự đồng thuận trong tổ chức thực hiện Phát huy vai trò của các cơ quan báo chí trong việc tác động đến các đơn vị sử dụng lao động có dấu hiệu vi phạm Luật BHXH, Luật BHYT để phản ánh, kịp thời ngăn ngừa.”

Nhằm hạn“chế tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT như các tỉnh trong cả nước , Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai đã đề ra nhiều giải pháp trong việc quản

lý, sử dụng nguồn quỹ, đảm bảo hiệu quả; cụ thể:”

“Ngay sau khi được giao dự toán, BHXH tỉnh đã chủ trì, phối hợp với Sở

Y tế, Sở Tài chính và các cơ sở KCB tham mưu trình UBND tỉnh giao dự toán chi KCB BHYT năm tài chính cho các cơ sở KCB BHYT trên địa”bàn; “tham mưu với UBND tỉnh ban hành nhiều văn bản chỉ đạo về việc tăng cường quản

lý, thanh toán chi phí KCB BHYT cũng như chấn chỉnh, tăng cường quản lý KCB”BHYT; “phối hợp với Sở Y tế tổ chức thực hiện công tác đấu thầu thuốc trên địa bàn tỉnh.”

Hằng quý, BHXH tỉnh tổ chức giao ban nhằm đánh giá tình hình thực hiện công tác KCB”BHYT; thường xuyên trao đổi những vướng mắc trong tổ chức thực hiện, thanh toán chi phí KCB BHYT và tổ chức các buổi làm việc đột xuất

để thống nhất hướng giải quyết đối với các vướng mắc phát sinh, các tồn tại

trong công tác KCB BHYT phát hiện qua công tác giám định; tổ chức kiểm tra liên ngành công tác KCB BHYT tại các cơ sở KCB.”

Khi“phát hiện có sự gia tăng bất thường tại cơ sở KCB BHYT, BHXH tỉnh tăng cường giám định viên tại cơ sở KCB, bố trí kiểm tra bệnh nhân tại khoa điều trị Kiên quyết từ chối thanh toán đối với các dịch vụ kỹ thuật thực hiện không đúng quy trình chuyên môn của Bộ Y tế.”

Cùng với đó,“BHXH tỉnh đã kịp thời phốikhợp với các cơ sở y tế giải quyết những khó khăn vướng mắc trong KCB”BHYT.“Đồng thời, tổ chức giám định theo quy trình giám định BHYT đảm bảo đúng tiến độ.”

“Trước thực tế trên, để bảo đảm cân đối nguồn quỹ KCB BHYT, ngành BHXH tăng cường công tác giám định chi phí KCB BHYT, kết hợp giám định chủ động và giám định điện tử; tập trung kiểm tra, rà soát các nội dung cảnh báo trên hệ thống thông tin BHYT, phát hiện những vấn đề bất thường trong chi KCB BHYT để tiến hành kiểm tra, giám định chuyên đề đối với tất cả cơ

sở KCB”BHYT; “đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT, từng bước áp dụng quy trình giám định điện tử để thực hiện giám định toàn bộ các hồ sơ bệnh án.””

Các“cơ sở KCB hiểu rõ về ý nghĩa của nâng cao nhận thức và trách nhiệm trong việc quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT; thực hiện các dịch vụ kỹ thuật đúng quy trình chuyên môn của Bộ Y tế Người tham gia BHYT chỉ đi KCB BHYT khi ốm đau bệnh tật, nâng cao ý thức vì cộng đồng, để nguồn quỹ phát huy hiệu quả, đảm bảo sự công bằng, quyền lợi cho những người tham gia và thụ hưởng chính sách BHYT, góp phần thực hiện tốt công tác an sinh xã hội tại địa phương.”

Thường“xuyên phát động nhiều phong trào thi đua chuyên đề với hình thức phong phú, nội dung thiết thực bám sát với từng nội dung chuyên môn có các buổi trao tặng giấy khen của lãnh đạo cơ quan tới các tập thể, cá nhân có thành tích xuất sắc trong công tác thẩm định chi phí khám chữa bệnh giám định

BHYT Qua đó kịp thời phát hiện, biểu dương, khen thưởng các tập thể và cá nhân có thành tích trong các phong trào thi đua để tạo động lực cho đội ngũ cán

bộ công chức, viên chức tiếp tục cống hiến hết mình, hoàn thành xuất sắc nhiệm

vụ được giao để hoàn thành các chỉ tiêu nhiệm vụ của năm, góp phần thực hiện thắng lợi nhiệm vụ của toàn Ngành.””

1.2.1.2 Kinh nghiệm tại tỉnh Hải Dương

Hải Dương“là một trong những địa phương đi đầu toàn quốc trong công tác quản lý chi quỹ BHYT, nhiều năm được tuyên dương đơn vị tiêu biểu tại các cuộc giao ban tổng kết toàn ngành Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương đã ký hợp đồng khám, chữa bệnh với 33 cơ sở y tế, bao gồm 25 cơ sở công lập, 8 cơ

sở ngoài công lập Trong đó, 10 cơ sở y tế tuyến tỉnh, 17 cơ sở y tế tuyến huyện

và tương đương, 6 trạm y tế cơ quan, trường học.”

Nhằm“bảo đảm”quyền lợi của người bệnh tham gia bảo hiểm y tế và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế hiệu quả, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã phối hợp với Sở Y

tế, Sở Tài chính xây dựng kế hoạch giao dự toán cho từng cơ sở khám chữa bệnh, trình UBND tỉnh phê duyệt, định kỳ hàng tháng họp với lãnh đạo Sở Y

tế để thống nhất giải quyết các vướng mắc.”

Để thực“hiện tốt công tác chi khám chữa bệnh BHYT, BHXH tỉnh đã khai thác tối đa lợi ích của Hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành

Đã kiểm soát tốt thông tin đầu vào như mã danh mục, mã thẻ … từ đó tập trung giám định chi tiết các hồ sơ bị cảnh báo trên hệ thống Đặc biệt, các cơ

sở y tế có thể liên thông các kết quả xét nghiệm, khai thác tiền sử bệnh tật, kết quả điều trị của người bệnh BHYT, tránh trùng lặp chỉ định, tiết kiệm chi phí

và nâng cao hiệu quả điều trị Sử dụng được chức năng đăng ký cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo quy định tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế Đã tránh được tình trạng giấy chứng nhận bị làm giả tại các địa phương khác Cuối cùng là phần mềm Giám sát được tích hợp trên Hệ thống thông tin giám định BHYT đã cung cấp các

biểu đồ, bản đồ theo dõi tình hình KCB, sử dụng kinh phí không chỉ trên địa bàn tỉnh Hải dương mà còn có trên toàn quốc Các bản đồ trực quan giúp phân tích, đánh giá và phát hiện nhanh chóng các biến động bất thường, gia tăng lượt KCB, chi KCB tại từng tỉnh và các cơ sở y tế tại từng tuyến Đặc biệt các bản đồ dịch tễ giúp theo dõi đánh giá tình hình bệnh tật, tỷ lệ hiện mắc, mới mắc của các bệnh mạn tính, cấp tính đây là nguồn thông tin quan trọng để giám sát dịch bệnh và chủ động dự phòng bệnh tật, giúp lãnh đạo có số liệu trực quan chính xác, nhanh chóng, phục vụ công tác chỉ đạo điều hành.” BHXH tỉnh Hải Dương còn chỉ đạo các BHXH trực thuộc tăng cường thanh, kiểm tra ở các cơ sở KCB Đội ngũ này được tham gia bồi dưỡng kỹ năng, nghiệp vụ, tập huấn thường xuyên Định kỳ 6 tháng BHXH tỉnh Hải Dương lập kế hoạch rà soát chi phí tại các cơ sở KCB, thành phần đoàn rà soát gồm các cán bộ của các Phòng Kế hoạch-Tài chính, Giám định BHYT, Thanh tra – Kiểm tra tiến hành rà soát và từ chối thanh toán chi phí không hợp lý; Năm 2017 -2018 thông qua giám định kiểm tra đã xuất toán hàng chục tỷ đồng.””

1.2.2 Bài học kinh nghiệm đối với công tác quản lý chi BHYT huyện Mường

sử dụng thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh theo đúng quy định của pháp luật, coi đây là hành động bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cho bản thân,gia đình và cả cộng

đồng Truyền thông để ngăn ngừa các hành vi trục lợi BHYT từ phía người dân cũng như các cơ sở KCB Một mặt phổ biến các quy định xử phạt các hành vi sai phạm, một mặt truyền thông để người dân, cộng đồng nâng cao nhận thức

và cùng tham gia phát hiện, ngăn ngừa, tố giác các hành vi trục lợi BHYT.”

- Tăng“cường sự chỉ đạo của chính quyền địa phương và các tổ chức đoàn thể; Đề ra chủ trương đưa chỉ tiêu phát triển đối tượng tham gia BHYT vào nghị quyết phát triển kinh tế - xã hội hàng năm Không bình xét các danh hiệu thi đua và hình thức khen thưởng với các tổ chức, cá nhân, đơn vị không hoàn thành tỷ lệ người tham gia BHYT trên địa bàn; tăng cường đối thoại trực tiếp các bên, giữa cơ quan BHXH và các cơ sở y tế định kỳ, giữa cơ quan BHXH

và đối tượng tham gia BHYT;”

- Tối“ưu hoá một cách triệt để hệ thống cơ sở dữ liệu mà ngành BHXH đang xây dựng và triển khai, hàng ngày yêu cầu cơ sở KCB đẩy ngay dữ liệu người bệnh vừa kết thúc đợt điều trị lên hệ thống thông tin giám định BHYT,

từ đó sử dụng ngay các tính năng giám định tự động, cảnh báo để phát hiện, ngăn ngừa các trường hợp trục lợi từ phía người tham gia, CSYT; tăng cường thống kê, phân tích số liệu, phát hiện các dấu hiệu bất thường về gia tăng sử dụng dịch vụ, lượt khám Nâng cao năng lực đội ngũ giám định viên là yếu tố then chốt đảm bảo quản lý chặt chẽ trong thanh toán BHYT.”

- Tăng“cường tập huấn, đào tạo cán bộ làm công tác giám định làm chủ

và khai thác tối đa lợi ích của hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành Đào tạo chéo giữa các bộ phận, phòng giám định về nghiệp vụ y dược, phòng công nghệ về nội dung sử dụng phần mềm và công cụ phân tích dữ liệu SQL qua dòng lệnh, phòng thanh tra kiểm tra về các văn bản chuyên ngành, phòng

kế hoạch tài chính về công tác thống kê báo cáo.”

- Tiếp“tục thành lập các đoàn giám định tập trung tỷ lệ tại các cơ sở có chi phí sử dụng quỹ cao, thành phần trong đoàn gồm các cán bộ có nghiệp vụ y, dược tại phòng giám định, cán bộ phòng Kế hoạch tài chính, thanh tra kiểm tra,

công nghệ thông tin Kết hợp tốt giữa giám định điện tử và giám định thủ công Phân tích dữ liệu đề nghị thanh toán của các cơ sở y tế trên hệ thống giám định trước khi tiến hành giám định, như vậy nội dung giám định sẽ được chuyên sâu, đúng trọng tâm trọng điểm.”

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Câu hỏi nghiên cứu

Để giải quyết được nội dung của đề tài nghiên cứu cần phải trả lời những câu hỏi sau:

- Thực trạngcông tác quản lý chi BHYT huyện Mường La, tỉnh Sơn La những năm qua như thế nào?

- Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý chi BHYT huyện Mường La, tỉnh Sơn La là gì?

- Để hoàn thiện công tác quản lý chi BHYT huyện Mường La, tỉnh Sơn

La cần phải thực hiện những giải pháp nào?

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp thu thập thông tin

2.2.1.1 Thu thập thông tin thứ cấp

Các dữ liệu, số liệu được sử dụng trong bài là các dữ liệu thứ cấp, được thu thập từ các báo cáo tổng hợp số liệu của BHXH huyện Mường La, tỉnh Sơn la; các văn bản, quy trình nghiệp vụ được lấy từ hệ thống văn bản Bộ y tế và ngành BHXH, “Các số liệu dân cư từ Cục thống kê tỉnh Sơn La,và một số dữ liệu từ hệ thống thông tin giám định BHYT.” ”

Các tài liệu, số liệu thứ cấp có liên quan đến đề tài còn được thu thập thông qua các ấn phẩm, các tài liệu, báo cáo của các địa phương, của ngành Tài chính, các website của các Bộ, ngành khác có liên quan

2.2.1.2 Thu thập thông tin sơ cấp

Thông tin sơ cấp được thu thập bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp các đối tượng điều tra và lấy ý kiến qua bảng câu hỏi được chuẩn bị trước

Khi đi khám chữa bệnh BHYT có hai nhóm bệnh là các bệnh mãn tính

và bệnh thông thường

Số lượng người bệnh đi khám chữa bệnh trong ngày tại các cơ sở y tế trong huyện Mường La, để mẫu khảo sát đảm bảo tính thống kê, đề tài chọn ngẫu nhiên 100 người bệnh đi khám chữa bệnh trong 01 ngày thực hiện điều tra tại các cơ sở y tế trong tỉnh về quyền lợi hưởng BHYT khi KCB

Bảng 2.1 Đối tượng thực hiện khảo sát Đối tượng Số

Các hoạt động liên quan đến quản lý chi BHYT của huyện Mường La

Để mẫu khảo sát đảm bảo tính thống kê, đề tài thực hiện ngẫu nhiên số lượng 100 người bệnh trong 01 ngày khảo sát

Phỏng vấn 04 lãnh đạo phòng Giám định BHYT, 01 lãnh đạo phòng kế hoạch tài chính, 09 giám định viên tại các cơ sở KCB

Đề tài sử dụng thang đo Likert 5 mức độ để đánh giá hoạt động quản

lý chi BHYT huyện Mường la Thiết kế bảng có hai phần: phần nêu nội dung và phần nêu đánh giá theo từng nội dung đó

Thang đo đánh giá theo 5 cấp: 5 Rất đồng ý; 4 Đồng ý; 3 Bình thường;

2 Không đồng ý; 1 Rất không đồng ý Khoảng biến thiên để đánh giá mức độ hài lòng như sau:

Bảng 2.2: Thang đo Likert

Bước 1: Thiết kế phiếu khảo sát

Bước 2: Phỏng vấn thử để điều chỉnh phiếu khảo

sát Bước 3: Tiến hành khảo sát

Bước 4: Xử lý dữ liệu khảo sát bằng phần mềm Excel

2.2.2 Phương pháp xử lý thông tin

Đối với tài liệu thứ cấp sau khi thu thập sẽ tiến hành tổng hợp và lựa chọn những tài liệu liên quan đến đề tài phục vụ cho công tác nghiên cứu, như tài liệu

về lý luận, thực tiễn và các tài liệu, số liệu thu thập được từ các phòng nghiệp vụ của BHXH huyện, các cơ sở KCB BHYT

Đối với tài liệu sơ cấp sau khi thu thập, được tổng hợp xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel từ đây thực hiện so sánh, phân tích và rút ra những kết luận thực tiễn

Khi đủ số liệu, sẽ tiến hành làm sạch biểu tức là kiểm tra, rà soát và chuẩn hoá lại thông tin, loại bỏ thông tin không chính xác, sai lệch trong điều tra

Xử lý số liệu theo phương pháp tính toán tỉ lệ, so sánh, phân tích biểu đồ thành các thông tin để đưa vào sử dụng trong nghiên cứu đề tài Các công

cụ và kỹ thuật tính toán được xử lý trên chương trình Excel Công cụ phần mềm này được kết hợp với phương pháp phân tích chính được vận dụng là thống kê

mô tả để phản ánh nội dung của công tác quản lý chi BHYT huyện Mường La thông qua các số tuyệt đối, số tương đối và số bình quân, được thể hiện thông qua các bảng biểu số liệu và đồ thị

2.2.3 Phương pháp phân tích thông tin

Phương pháp thống kê mô tả: Là các phương pháp liên quan đến việc thu thập, tóm tắt, trình bày, tính toán và mô tả các đặc trưng khác nhau để phản ánh một cách tổng quát đối tượng nghiên cứu Trong luận văn này, phương pháp thống kê mô tả được dùng để đánh giá thực trạng của hoạt động chi BHYT tại BHXH huyện Mường La

Phương pháp so sánh: So sánh trong phân tích là đối chiếu các chỉ tiêu, các hiện tượng kinh tế đã được lượng hóa có cùng một nội dung, có tính chất tương tự để xác định xu hướng biến động của các chỉ tiêu (cụ thể so sánh các chỉ tiêu, số liệu của năm sau so với năm trước, kỳ sau so với kỳ trước…), từ đó giúp ta tổng hợp được những cái chung, tách ra được những nét riêng của chỉ tiêu được so sánh Trên cơ sở đó có thể đánh giá được một cách khách quan thực trạng ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT Trong luận văn được dùng để đánh giá mức độ thu - chi và sử dụng quỹ KCB BHYT

ở các thời điểm khác nhau, để từ đó đưa ra cách giải quyết, các biện pháp nhằm đạt được hiệu quả quản lý tối ưu

2.3 Hệ thống các chỉ tiêu nghiên cứu

- Các chỉ tiêu đánh giá tình hình chi BHYT

Để nghiên cứu và phân tích kết quả và hiệu quả của mô hình, đề tài đã sử dụng hệ thống chỉ tiêu đánh giá kết quả chi BHYT sau:

- Tổng số tiền chi BHYT từ năm 2016 đến năm 2018

- Kết quả chi tiền xét nghiệm

- Kết quả chi tiền chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng

- Kết quả chi tiền thuốc, dịch

- Kết quả chi tiền máu

- Kết quả chi tiền thủ thuật, phẫu thuật

- Kết quả chi tiền vật tư y tế

- Kết quả chi tiền vận chuyển, ngày giường điều trị

- Tốc độ tăng đối tượng đi KCB: so sánh số đối tượng hưởng đi KCB kỳ này với kỳ trước

- Tốc độ tăng số tiền chi BHYT: so sánh số tiền chi trả BHYT kỳ này với

Số tiền kỳ này

x 100%

Số người kỳ trước

- Các chỉ tiêu đánh giá công tác quản lý chi BHYT

Sử dụng phương pháp thống kê mô tả và thang đo Liker 5 mức độ để đánh giá công tác quản lý chi bảo hiểm y tế tại BHXH Huyện Mường La trên kết quả ĐTB của các dữ liệu hỏi

Chỉ tiêu đánh giá việc lập kế hoạch quản lý chi BHYT

Tốc độ gia tăng chi phí KCB ngoại trú trong công tác giao dự toán chi:

so sánh số tiền giao dự toán chi phí KCB ngoại trú kỳ này với kỳ trước

Biến động chi phí KCB

ngoại trú được giao =

Số giao dự toán kỳ này

x 100%

Số giao dự toán kỳ trước Tốc độ gia tăng chi phí KCB nội trú trong công tác giao dự toán chi: so sánh số tiền giao dự toán chi phí KCB nội trú kỳ này với kỳ trước Cách tính: Biến động chi phí KCB

nội trú được giao =

Số giao dự toán kỳ này

x 100%

Số giao dự toán kỳ trước

Đánh giá công tác lập kế hoạch quản lý chi BHYT tại BHXH Huyện Mường La:

Tỷ trọng các ý kiến trả lời

của các đối tượng khảo sát =

Số lượng người đánh giá ở các mức

= ĐTB Tổng số người được hỏi

Chỉ tiêu đánh giá việc thực hiện quản lý chi BHYT

So sánh chi phí KCB ngoại trú cơ sở KCB đề nghị BHXH huyện thanh toán:

Chi phí KCB nội trú = Số tiền đề nghị kỳ này x 100%

cơ sở KCB đề nghị Số tiền đề nghị kỳ trước

So sánh chi phí KCB ngoại trú được cơ quan BHXH huyện Mường La đồng ý thanh toán:

Chi phí KCB ngoại trú

đồng ý thanh toán =

Số tiền quyết toán kỳ này

x 100%

Số tiền quyết toán kỳ trước

- So sánh chi phí KCB nội trú được cơ quan BHXH huyện Mường La đồng ý thanh toán:

Chi phí KCB nội trú

đồng ý thanh toán =

Số tiền quyết toán kỳ này

x 100%

Số tiền quyết toán kỳ trước

- Đánh giá công tác thực hiện quản lý chi BHYT tại BHXH huyện Mường La:

Tỷ trọng các ý kiến trả lời

của các đối tượng khảo sát =

Số lượng người đánh giá ở các mức

= ĐTB Tổng số người được hỏi

Chỉ tiêu đánh giá công tác kiểm tra quản lý chi BHYT

- So sánh tổng số cuộc kiểm tra: