Hoàn thiện quản lý chi bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh an giang

Châu Đốc, Tháng 05 năm 2023 “HOÀN THIỆN QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH AN GIANG” HỌC VIÊN: HUỲNH KHẮC HUY Trang 13 LỜI CAM ĐOAN “Tôi xin cam đoan, đây là công trình

Tổng quan các công trình nghiên cứu liên quan đến đề tài

Các công trình nghiên cứu có liên quan đến chủ đề này hầu hết đƣợc thực hiện dưới hình thức luận văn thạc sỹ, trong quá trình thực hiện luận văn này tác giả có tham khảo một số luận văn thạc sỹ sau:

Ngô Võ Lƣợc (2014), “Phân tích và đề xuất một số giải pháp hoàn thiện công tác quản lý thu, chi quỹ BHXH, BHYT bắt buộc tại BHXH tỉnh Hòa Bình”, luận văn thạc sỹ quản trị kinh doanh, trường đại học Bách Khoa Hà Nội Tác giả luận văn đã hệ thống hóa cơ sở lý luận về BHXH, BHYT và quản lý thu, chi BHXH, BHYT bắt buộc, phân tích đánh giá thực trạng công tác quản lý thu, chi quỹ BHXH, BHYT bắt buộc tại BHXH tỉnh Hòa Bình Đề xuất một số giải pháp hoàn thiện quản lý thu, chi quỹ BHXH, BHYT bắt buộc ở BHXH tỉnh Hòa Bình

Trần Quốc Quỳnh (2017) “Quản lý nguồn giám định viên BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La, Luận văn thạc sỹ Trường Đại học kinh tế Quốc dân Đề tài này tập trung vào một yếu tố quan trọng tác động đến giám định BHYT là đội ngũ giám định viên”

“Luận văn thạc sỹ trường Đại học Kinh tế quản trị và kinh doanh của Vũ Thị Thanh Tâm (2016) với đề tài “Giải pháp tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hƣng Yên Luận văn đã xây dựng đƣợc khung lý thuyết nghiên cứu về quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh, phân tích đƣợc thực trạng quản lý quỹ KCB tại BHXH tỉnh Hƣng Yên, chỉ ra đƣợc các điểm yếu trong công tác này Trên cơ sở đó luận văn đã đề xuất đƣợc một số giải pháp hoàn thiện quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh Hƣng Yên, cụ thể: Mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT, hoàn thiện quy trình thu, chi KCB BHYT, hoàn thiện công tác giám định chi phí KCB BHYT tại cơ sở KCB, nâng cao chất lượng KCB tại y tế tuyến cơ sở, tăng cường tuyên truyền chính sách BHYT”.”

Trần Thị Hải Yến (2017) “Kiểm soát chi thanh toán BHYT tại Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa, tỉnh Gia Lai, luận văn nghiên cứu thực trạng kiểm soát chi thanh toán BHYT tại Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa, đánh giá hạn chế trong công tác này, từ đó đề ra một số giải pháp nhằm tăng cường kiểm soát đối với công tác chi thanh toán BHYT tại BHXH thị xã Ayun Pa” Đề tài của Đồng Thị Kim Xuyến “Nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn giai đoạn 2015- 2020” “Trên cơ sở nghiên cứu công tác giám định BHYT trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, tác giả đã làm rõ thực trạng giám định trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, đặc biệt là những khó khăn của công tác giám định trên địa bàn một tỉnh nghèo, có đặc điểm về dân cư, địa hình tương đồng với tỉnh Sơn La, và đã đề xuất các giải pháp cụ thể để hoàn thiện công tác giám định trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn”

Qua các nghiên cứu trên có thể rút ra:

Các nghiên cứu đã đƣa ra cơ sở lý luận về quản lý chi BHYT ở các góc độ khác nhau, thông qua các phân tích đánh giá thực trạng hoạt động quản lý chi BHYT ở các địa bàn khác nhau Từ đó đề ra các giải pháp nhằm tăng cường kiểm soát quản lý chi BHYT, để có thể hoàn thiện một quy trình chi BHYT chặt chẻ nhất ”

Hiện nay các đơn vị BHXH rất chú ý đến vấn đề về hoạt động quản lý quỹ chi BHYT, vì hoạt động quỹ chi BHYT đang tồn tại nhiều hạn chế và cần có giải pháp phù hợp để tăng cường kiểm soát quản lý chi BHYT Vì vậy những nội dung nghiên cứu trên cũng là cơ sở để thực hiện nghiên cứu đề tài về “Hoàn thiện quản lý chi KCB BHYT tại bảo hiểm xã hội tỉnh An Giang”.

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu chung

Phân tích, đánh giá thực trạng hoạt động quản lý chi BHYT, để đƣa ra các đề xuất để hoàn thiện hoạt động quản lý chi BHYT tại tỉnh An Giang.

Mục tiêu cụ thể

Phân tích thực trạng quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh An Giang giai đoạn

Xác định những mặt đạt đƣợc, hạn chế và nguyên nhân hạn chế trong quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh An Giang giai đoạn 2019 – 2021.”

Phân tích các trường hợp lạm dụng quỹ BHYT dẫn đến tình trạng sử dụng vượt quỹ KCB BHYT của các cơ sở khám chữa bệnh và người dân tham gia BHYT Đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh

An Giang trong thời gian tới.

Câu hỏi nghiên cứu

Thực trạng quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh An Giang giai đoạn 2019-2021 hiện nay nhƣ thế nào?

Trong quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh An Giang giai đoạn 2019 – 2021 hiện nay có những thuận lợi và hạn chế nào?

Những giải pháp nào đƣợc đề xuất để hoàn thiện công tác quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh An Giang?

Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu

Đối tương nghiên cứu: Các vấn đề liên quan đến công tác quản lý Quỹ chi KCB BHYT, đối tượng tham gia KCB BHYT, cơ quan quản lý nguồn hình thành quỹ, người hưởng quyền lợi về KCB BHYT

+ Phạm vi về nội dung: Tập trung nghiên cứu những vấn đề ảnh hưởng tới quản lý Quỹ chi KCB BHYT của BHXH tỉnh An Giang

+ Phạm vi về không gian: Phạm vi nghiên cứu của đề tài đƣợc tiến hành nghiên cứu tại BHXH tỉnh An Giang

+ Phạm vi về thời gian: Đề tài thực hiện dựa vào thu thập số liệu từ năm 2019 đến năm 2021, thời gian thực hiện đề tài từ ngày 15 tháng 8 năm 2022 đến ngày 15 tháng

Phương pháp nghiên cứu và nguồn số liệu

Phương pháp nghiên cứu

5.1.1 Phương pháp thu thập thông tin, số liệu:

Tiến hành thu thập các số liệu thứ cấp từ các cơ quan ban ngành từ Trung ƣơng đến địa phương Tổng hợp và lựa chọn những tài liệu liên quan đến đề tài để nghiên cứu như: Luật BHYT, các NĐ, Nghị Quyết của Chính Phủ, TT hướng dẫn thực hiện, các báo cáo từ các phòng nghiệp vụ của BHXH tỉnh, từ BHXH các huyện, thành phố để thực hiện phân tích

Thu thập số liệu sơ cấp từ điều tra phỏng vấn từ đối tƣợng tham gia BHYT trong quá trình KCB BHYT Qua đó nhận thêm những ý kiến, kiến nghị để hoàn thiện hơn công tác KCB BHYT Bên cạnh đó là phỏng vấn những cán bộ trong bộ máy quản lý chi KCB BHYT và các cơ sở KCB hiện đang sử dụng quỹ KCB BHYT bằng bảng câu hỏi đƣợc thiết kế sẵn nhằm để tìm hiểu xem trong quá trình KCB BHYT có những tồn tại, hạn chế nào cần đƣợc tháo gỡ Từ đó đƣa ra những giải pháp tối ƣu về việc quản lý chi KCB BHYT

Phương pháp chọn mẫu: Phương pháp chọn mẫu được sử dụng là phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên Đề tài chọn ngẫu nhiên 100 người bệnh đi KCB trong 01 ngày thực hiện điều tra tại các CSYT trong tỉnh về quyền lợi hưởng BHYT khi KCB Và phỏng vấn trực tiếp 14 lãnh đạo của BHXH huyện, thành phố và Trưởng phòng, phó trưởng phòng Giám định BHYT về tình hình thực hiện chính sách BHYT, quản lý quỹ chi KCB BHYT trên địa bàn tỉnh An Giang.”

Bảng 1: Đối tượng thực hiện khảo sát Đối tƣợng Số lƣợng Nội dung Lý do

- Quyền lợi người bệnh khi đi KCB BHYT

- Tỷ lệ hài lòng về thủ tục khi KCB, thái độ phục vụ của nhân viên y tế

- Để mẫu khảo sát đảm bảo tính thống kê, đề tài thực hiện ngẫu nhiên số lượng 100 người bệnh trong 01 ngày khảo sát

Người quản lý quỹ KCB

14 người - Tình hình thực hiện chính sách BHYT

03 lãnh đạo phòng Giám định BHYT

5.1.2 Phương pháp phân tích số liệu:

Phương pháp thống kê miêu tả: đánh giá và miêu tả các đặc trưng, phản ảnh một cách tổng quát thực trạng quản lý chi BHYT tại An Giang

Phương pháp so sánh: so sánh số liệu chi KCB BHYT giữa các năm để thấy mức độ chi KCB BHYT vƣợt so với dự toán đƣợc giao, để xác định nguyên nhân làm gia tăng chi phí bất hợp lý Nhằm đề xuất các giải pháp quản lý nhằm tối ƣu hóa sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT

Phương pháp dự báo:“Căn cứ kết quả dự báo biến động trong dân số, lao động trên địa bàn tỉnh, phối hợp với các cơ quan, ban ngành có liên quan để thống kê, phân tích, dự báo Nhằm xây dựng và giao dự toán thu, chi BHYT phù hợp với tiềm năng của từng địa phương để thực hiện quản lý và sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT.”

Kết cấu luận văn

Chương 1: Cơ sở lý luận về quản lý chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế

Chương 2: Thực trạng quản lý chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh

Chương 3: Giải pháp hoàn thiện quản lý chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh An Giang

CƠ SỞ VỀ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Tổng quan về BHYT và quỹ KCB BHYT

1.1.1.1 Khái niệm và vai trò của BHYT

“Là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, BHYT là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là một trong 9 nội dung của BHXH đƣợc quy định tại Công ƣớc 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) vê tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH”.”

“BHYT là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này” (Luật BHYT số 25/2008/QH12)

Khái niệm về BHYT đƣợc trình bày trong cuốn “Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995” – Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 nhƣ sau: “BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe Khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”

“Thứ nhất, BHYT chính là biện pháp xóa đi sự bất công giữa người giàu và người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện học có tham gia BHYT BHYT mang tính nhân đạo cao cả và đƣợc xã hội hóa theo nguyên tắc “Số đông bù số ít” Số đông người tham gia để hình thành quỹ và quỹ này được dùng để chi trả chi phí KCB cho một số ít người không may gặp rủi ro bệnh tật.”

“Thứ hai, BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn định về mặt tài chính khi không may gặp rủi ro đau ốm Nhờ có BHYT người dân sẽ an tâm phần nào về sức khỏe cũng nhƣ kinh tế từ đó giúp họ yên tâm lao động, sản xuất tạo ra của cải cho bản thân.”

“Thứ ba, BHYT ra đời góp phần giáo dục cho mọi người dân trong xã hội về tính nhân đạo theo phương châm “lá lành đùm lá rách”, đặc biệt là giáo dục cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ về tính công đồng thông qua loại hình BHYT học sinh - sinh viên.”

“Thứ tƣ, BHYT làm tăng chất lƣợng KCB và quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu tƣ Lúc đó trang thiết bị y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp các cơ sở KCB một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi KCB được thuận lợi hơn.”

Thứ năm,“BHYT còn có tác dụng góp phần làm giảm nhẹ gánh nặng cho NSNN Hiện nay kinh phí cho y tế đƣợc cấu thành từ 4 nguồn chủ yếu: Từ NSNN, quỹ BHYT, thu một phần viện phí và dịch vụ y tế và tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, các tổ chức từ thiện và viện trợ quốc tế Trong 4 nguồn trên khi chƣa có BHYT thì nguồn do NSNN cung cấp là chủ’yếu Do đó, BHYT xuất hiện đã thực sự góp phần làm giảm gánh nặng cho NSNN.”

Thứ sáu,“chỉ tiêu phúc lợi của mỗi nước cũng biểu hiện trình độ phát triển của nước đó Do vậy BHYT là một công cụ vĩ mô giúp Nhà nước thực hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khỏe của người dân.”

“Thứ bảy, “BHYT còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế Thông qua BHYT, mạng lưới KCB sẽ được sắp xếp lại, sẽ không còn phân tuyến theo địa giới hành chính một cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho người bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lƣợng phù hợp.”

“Như vậy, BHYT ra đời không những giúp cho người tham gia BHYT khắc phục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng cho NSNN, góp phần đỏi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lƣợng và công bằng trong KCB.”

1.1.2.1 Khái niệm quỹ KCB BHYT

“Quỹ BHYT là quỹ tài chính đƣợc hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức thực hiện BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT” (Luật BHYT số 25/2008/QH12)

“Quỹ BHYT bao gồm quỹ KCB BHYT, quỹ quản lý và dự phòng KCB BHYT đƣợc quản lý tập trung, thống nhất tại BHXH Việt Nam, đƣợc quản lý công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống theo quy chế quản lý tài chính hiện hành đối với BHXH Việt Nam; Quỹ BHYT đƣợc hạch toán riêng với quỹ thành phần khác của BHXH Việt Nam theo nguyên tắc bảo đảm cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ.”

“Quỹ KCB BHYT vừa là một quỹ tiêu dùng, vừa là một quỹ dự phòng Quỹ tiêu dùng được thể hiện ở mục đích chi của quỹ KCB BHYT là dành cho những người được hưởng BHYT; là một quỹ dự phòng thể hiện quỹ chi trả trợ cấp khi có rủi ro xẩy ra với người tham gia BHYT Đồng thời quỹ KCB BHYT còn mang tính chất kinh tế và xã hội cao, là điều kiện và cơ sở vật chất quan trọng đảm bảo cho toàn bộ hệ thống BHYT tồn tại và phát triển.””

Nhƣ vậy, quỹ KCB BHYT là quỹ tài’chính đƣợc cấu tạo từ nguồn đóng BHYT và các nguồn’thu hợp’pháp khác, đƣợc dùng vào việc trả chi phí KCB trong quy định cho người tham gia BHYT

1.1.2.2 Đặc điểm của quỹ KCB BHYT

Quản lý quỹ KCB BHYT

1.2.1 Khái niệm quản lý quỹ KCB BHYT

“Quản lý quỹ BHYT là việc vận dụng khoa học quản lý vào các hoạt động thu chi quỹ BHYT nhằm sử dụng có hiệu quả quỹ Quỹ BHYT dùng để chi trả chi phí KCB BHYT Nguồn tài chính này chiếm tỷ trọng lớn trong việc sử dụng quỹ BHYT.”

Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 quy định “người lao động và chủ sử dụng lao động đều phải có trách nhiệm đóng góp vào quỹ theo một tỷ lệ quy định Nhà nước với tư cách là chủ sử dụng lao động của mọi lao động cũng có trách nhiệm đóng hoặc hỗ trợ thêm hình thành nên một nguồn quỹ BHYT.”

Quá trình quản lý quỹ BHYT đƣợc thống nhất từ cấp huyện cho đến trung ƣơng và đƣợc quản lý tập trung tại BHXH Việt Nam Quỹ BHYT còn đƣợc tạo lập bởi một nguồn thu tương đối lớn đó là thu từ các hoạt động tài chính như thu lãi tiền gửi tiết kiệm của số tiền nhàn rỗi của quỹ, mua trái phiếu, đầu tƣ vào các dự án kinh doanh có hiệu quả Nguồn thu này có ý nghĩa quan trọng đối với việc bảo toàn và tăng trưởng quỹ Ngoài ra quỹ BHYT còn đƣợc tạo lập bởi số thu từ những đối tƣợng tham gia BHYT tự nguyện như nông dân Nguồn thu từ những đối tượng này trong tương lai rất lớn vì số người chưa tham gia BHYT còn chiếm tỷ trọng lớn trong dân số.Theo lộ trình của Luật BHYT thì cả nước tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2020 Khi đó số đối tượng tham gia BHYT và số thu vào quỹ BHYT là một con số có ý nghĩa quan trọng trong việc hình thành và sử dụng quỹ BHYT.””

“Nhƣ đã phân tích ở trên về quản lý và quỹ KCB BHYT thì quản lý quỹ KCB BHYT liên quan đến dòng tiền vào và ra trong quỹ, quản lý mức cân đối tiền trong quỹ KCB BHYT Vậy, có thể rút ra khái niệm riêng cho thuật ngữ quản lý quỹ KCB BHYT nhƣ sau:”

“Quản lý quỹ KCB BHYT là sự tác động của các chủ thể quản lý trong các cơ quan (tổ chức, trung tâm) y tế lên các khoản thực thu và thực chi bằng tiền nhằm thay đổi mức tồn quỹ thực tế của các cơ quan y tế này sao cho quỹ KCB BHYT luôn đảm bảo khả năng chi trả cho công tác KCB và công tác quản lý hệ thống BHYT.”

1.2.2 Nguyên tắc quản lý quỹ KCB BHYT

Quản’lý quỹ BHYT đƣợc thực’hiện dựa trên nguyên’tắc:

Tập’trung thống’nhất tại BHXH Việt’Nam

Hệ thống có sự phân cấp rõ ràng

Hạch’toán riêng với các’quỹ thành’phần khác, đảm’bảo cân’đối thu’chi và đƣợc Nhà’nước bảo’hộ

Quản’lý quỹ và tăng’trưởng quỹ đòi’hỏi phải bảo đảm tuân’thủ các nguyên’tắc an toàn, hiệu’quả đáp’ứng được nhu’cầu chi’trả trong tương’lai, tạo điều’kiện cho’việc cân đối’quỹ BHYT Để chính sách BHYT thành công phải đảm bảo hai vấn đề mấu chốt sau là đảm’bảo quyền’lợi người tham’gia BHYT theo quy’định của Luật, tức là duy trì tính chất nhân văn, tính hấp dẫn của chính sách BHYT và đồng thời có những giải pháp trước mắt, cũng nhƣ lâu dài chống lạm dụng và giữ an toàn cho quỹ KCB BHYT

“Quản lý quỹ BHYT trên cơ sở xác định luồng tiền vào trên cơ sở số thu BHYT và dòng tiền ra trên cơ sở chi phí KCB BHYT Việc cân đối quỹ KCB BHYT trong năm chỉ đƣợc thực hiện trong phạm vi nguồn kinh phí thu dành cho KCB BHYT của năm đó đồng thời phải dự báo cân đối cho những năm tiếp theo.”

BHXH Việt Nam đƣợc mở tài khoản tiền gửi quỹ BHYT tại hệ thống Kho bạc Nhà nước và Ngân hàng thương mại của Nhà nước Số dư trên tài khoản tiền gửi được hưởng lãi suất tiền gửi theo quy định của Kho bạc Nhà nước và ngân hàng thương mại của Nhà nước

1.2.3 Nội dung của quản lý quỹ KCB BHYT

BHXH các cấp thuộc BHXH Việt Nam trực tiếp thu tiền đóng BHYT của các đối tượng và chuyển về BHXH Việt Nam để quản lý theo quy định của Nhà nước

- “BHXH Việt Nam có trách nhiệm chuyển đủ và kịp thời nhu cầu kinh phí cho BHXH các tỉnh, thành phố để tạm ứng, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định.”

- “Hằng năm, căn cứ số liệu quyết toán năm đã đƣợc Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam phê duyệt, phần kinh phí chƣa sử dụng hết của các tỉnh, thành phố có số thu BHYT dành cho KCB lớn hơn số chi KCB trong năm đƣợc sử dụng nhƣ sau: căn cứ số kinh phí chưa sử dụng hết được sử dụng tại địa phương, Sở Y tế chủ trì phối hợp STC và BHXH tỉnh, thành phố xây dựng kế hoạch sử dụng trình UBND cấp tỉnh phê duyệt và báo cáo HĐND cấp tỉnh Căn cứ QĐ phê duyệt, BHXH tỉnh, thành phố chuyển kinh phí cho các đơn vị để thực hiện.”” Đối với BHXH tỉnh, thành phố có số chi BHYT lớn hơn số thu BHYT thì báo cáo

BHXH Việt Nam giải quyết theo quy định

Nội dung của quản lý quỹ KCB BHYT trong đề tài đƣợc thực hiện thông qua việc nghiên cứu theo trình tự những vấn đề sau:

1.2.3.1 Quản lý thu quỹ KCB BHYT

Xác định đối tƣợng tham gia và mức đóng BHYT, lập kế hoạch thu quỹ KCB BHYT

BHXH các huyện, thành phố:

- “Căn cứ tình hình thực hiện năm trước, 6 tháng đầu năm và khả năng mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT trên địa bàn, lập 02 bản kế hoạch thu BHYT năm sau (mẫu K011-TS) gửi 01 bản đến BHXH tỉnh trước ngày 10/6 hằng năm.””

- “Lập 02 bản kế hoạch Ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, gửi kịp thời cho cơ quan tài chính cùng cấp theo phân cấp Ngân sách địa phương để tổng hợp trình UBND huyện QĐ, hoặc gửi BHXH tỉnh để lập kế hoạch chung toàn tỉnh.””

“Phòng Thu lập 02 bản kế hoạch thu BHYT tổng hợp toàn tỉnh (mẫu K01-TS), gửi BHXH Việt Nam 01 bản trước ngày 15/6 hàng năm.”

“Lập 02 bản kế hoạch Ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, gửi STC để tổng hợp trình UBND tỉnh QĐ.”

- “Ban Thu căn cứ tình hình thực hiện kế hoạch năm trước, ước thực hiện năm nay và các yếu tố ảnh hưởng đến công tác thu BHYT, lập kế hoạch thu BHYT, phối hợp với Ban KHTC báo cáo Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, bảo vệ kế hoạch với Nhà nước.””

Thực hiện thu quỹ KCB BHYT

“Thu quỹ KCB BHYT đƣợc thực hiện theo QĐ số 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 04 năm 2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam QĐ về việc ban hành quy định quản lý thu BHXH, BHYT; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT đƣợc thực hiện nhƣ sau:”

Hình’thức đóng’tiền: Đơn’vị, người tham’gia BHYT đóng’bằng chuyển’khoản hoặc tiền’mặt

Chuyển khoản: Chuyển’tiền đóng vào tài’khoản chuyên’thu của cơ quan BHXH mở tại ngân’hàng hoặc Kho’bạc Nhà’nước

Cơ chế quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

1.3.1 Đối với quỹ KCB BHYT bắt buộc

Quỹ KCB BHYT bắt buộc đƣợc quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYT Việt’Nam; hạch’toán độc’lập với NSNN và được Nhà’nước bảo’hộ

Cụ thể quá trình quản lý phân’phối sử’dụng quỹ KCB BHYT nhƣ sau:

Dành 91,5% số tiền thu BHYT cho quỹ KCB, trong đó dành 5% lập quỹ dự phòng khám, chữa’bệnh.”

+ Quỹ KCB trong năm không sử dụng hết đƣợc kết chuyển vào quỹ dự phòng

+ Trường hợp chi phí KCB trong năm vượt quá khả năng thanh toán'của quỹ KCB thì đƣợc bổ sung từ quỹ dự’phòng

Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên của hệ thống BHYT Việt Nam theo dự toán hàng năm được cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế độ chỉ tiêu của Nhà nước quy định.”

Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu có) của quỹ KCB BHYT đƣợc mua tín phiếu, trái phiếu do kho bạc Nhà nước, các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành và được thực hiện các biện pháp khác nhau bảo tồn, tăng trưởng quỹ KCB BHYT nhưng phải đảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết Liên BYT - Tài chính ban hành quy chế quản lý tài chính đối với BHYT Việt Nam.”

1.3.2 Đối với quỹ KCB BHYT tự nguyện

BHYT Việt Nam chịu trách’nhiệm quản’lý thống nhất quỹ BHYT tự nguyện Liên BYT - Tài chính quy định chi tiết và hướng dẫn sử dụng quỹ KCB BHYT tự nguyện Nguồn quỹ KCB BHYT tự nguyện đƣợc hạch toán riêng và sử dụng để chi cho các nội dung sau:

Chi trả phí KCB cho người có thẻ BHYT tự nguyện theo quy định

Chi cho các đại’lý thu, phát’hành thẻ BHYT tự’nguyện

Chi quản lý thường xuyên của cơ quản BHYT

Cụ thể với từng loại quỹ của từng loại đối tƣợng, ta có:

Quỹ KCB bảo hiểm tự nguyện học sinh – sinh viên Quỹ này đƣợc sử dụng nhƣ sau:

35% để lại cho ngành giáo dục đào tạo sử dụng, trong đó:

4% chi cho phí khai thác và hoạt động quản lý của Nhà trường

1% chi cho hoạt động của ngành

10% chi phụ cấp cán BYT thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu tại nhà trường

20% để lập tủ thuốc tại trường học

Phần kinh phí này do nhà trưởng quản lý, sử dụng và quyết toán theo quy định

65% số thu để lại BHYT, trong đó:

4% chi phí quản lý sự nghiệp BHYT

1% nộp BHYT Việt Nam, trong đó: 0,8% lập quỹ dự phòng và 0,2% cho cơ quan BHYT Việt Nam

Ngoài ra, quỹ KCB BHYT học sinh – sinh viên sau một năm hoạt động, nếu có kết dƣ BHYT đƣợc trích 60% vào quỹ dự phòng KCB BHYT học sinh – sinh viên; 20% chi phí mua sắm trang thiết bị y tế để nâng cấp cơ sở vật chất cho y tế trường học; 20% mua BHYT nhân đạo

Quỹ KCB BHYT cho người nghèo và nhân dân Quỹ này được sử dụng như sau: Dành 91,5% cho quỹ KCB Trong đó:

5% lập quỹ dự phòng KCB

86,5% lập quỹ KCB Trong đó: 5% chi chăm sóc sức khỏe ban đầu; 45% chi cho KCB ngoại trú; 50% chi cho KCB nội trú

Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên sự nghiệp BHYT

Nếu phát sinh chênh lệch giữa mức mua thẻ BHYT và chi phí KCB thực tế cho người dân thuộc diện quá nghèo, cơ quan BHYT điều hòa trong hoạt động chung của BHYT và báo cáo Bộ lao động – thương binh và xã hội, BYT, BYC xem xét điều chỉnh mệnh giá mua thẻ BHYT cho phù hợp

1.3.3 Phân nhóm đối tƣợng theo nguyên tắc quản lý Quỹ

Bảng 2: Phân nhóm đối tượng theo nguyên tắc quản lý Quỹ

Người lao động, kể cả lao động là người nước ngoài làm việc trong:

- DN thành lập và hoạt động theo Luật DN, Luật đầu tƣ

- Cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, LLVT, các tổ chức chính trị, XH

- Cơ quan tổ chức nước ngoài

- Cán bộ xã không chuyên trách; Dân số GĐTE

- Đại biểu Quốc hôi, HĐND

Nhóm 2 - Hưu trí, trợ cấp MSLĐ hàng tháng

- Bảo trợ xã hội hàng tháng

- Trợ cấp hàng tháng từ NSNN; Công nhân cao su

- Cán bộ xã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH

- Cán bộ xã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ NSNN

- Người có công đặc biệt*

- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống

- Thân nhân người có công

- Người hiến bộ phậm cơ thể

- Thân nhân sỹ quan … QĐNDVN

- Thân nhân sỹ quan…thuộc lực lƣợng CAND

- Thân nhân người làm cơ yếu

- Người lao động nghỉ việc ốm đau dài ngày

- Người hưởng trợ cấp BHXH do TNLĐ – BNN

Nhóm 3 - Hộ nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số và Hộ cận nghèo

Nhóm 4 - Trẻ em dưới 6 tuổi

Nhóm 5 - Lưu học sinh và Học sinh – sinh viên

Nhóm 6 - Hộ GĐ: Nông – Lâm Ngƣ – Diêm nghiệp

- Thân nhân người lao động

- Xã viên HTX, hộ kinh doanh cá thể Ngoài ra còn có nhóm đối tƣợng không thực hiện BHYT, gồm:

Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, chiến sỹ thuộc QĐND Việt Nam đang tại ngũ

Người đang bị phạt tù trong trại cải tạo

Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ KCB BHYT

1.4.1.1 Ảnh hưởng của đối tượng tham gia BHYT

Số lượng người tham gia BHYT nhiều hay ít sẽ làm tăng hoặc giảm quỹ KCB BHYT Nếu số người lao động tham gia đóng càng nhiều sẽ làm tăng nguồn thu vào quỹ và đồng thời người được thụ hưởng sẽ tăng theo, theo đó nguồn chi từ quỹ cũng tăng.”Ngày 29 tháng 3 năm 2013, TTg đã Ban hành QĐ số 538/QĐ-TTg, phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020 với mục tiêu chung là mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT và tỷ lệ dân số tham gia BHYT, về phạm vi dịch vụ y tế được thụ hưởng và giảm tỷ lệ chi trả từ tiền túi của người sử dụng dịch vụ y tế; bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT; tiến tới BHYT toàn dân, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lƣợng và phát triển bền vững Trong đó xác định mục tiêu cụ thể là: Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT Tiếp tục duy trì các nhóm đối tƣợng đã tham gia BHYT đạt 100%; mở rộng các nhóm đối tƣợng để đến năm 2015 đạt tỷ lệ trên 70% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia BHYT.”

1.4.1.2 Giá các dịch vụ y tế

- “Trước ngày 01 tháng 10 năm 2012, giá của các dịch vụ y tế thực hiện theo quy định tại TT liên tịch số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên BYT, Tài chính, Lao động - Thương binh và Xã hội, Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phí.”Từ ngày 01 tháng 10 năm 2012, áp dụng giá thanh toán theo TT liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 29/02/2012 của BYT, BYC ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh chữa bệnh trong các cơ sở KCB của Nhà nước giá viện phí, giá các dịch vụ y tế tăng cao ảnh hưởng lớn đến quỹ KCB BHYT.”Từ ngày 01 tháng

03 năm 2016 đồng loạt các dịch vụ y tế đƣợc thực hiện điều chỉnh giá trên nguyên tắc tính đúng, tính đủ các yếu tố cấu thành thì giá dịch vụ này lại tiếp tục tăng cao (tăng trên 30% so với giá đang áp dụng thanh toán năm 2015) Điều này cũng có thể nói có tác động lớn đến ý thức người dân tham gia BHYT để giảm gánh nặng khi đi KCB, đồng nghĩa số thu cho quỹ KCB BHYT tăng cao và cũng là thách thức không nhỏ trong việc cân đối quỹ KCB BHYT.””

1.4.1.3 Công tác KCB cho người bệnh tại các cơ sở KCB BHYT

- “Cung ứng dịch vụ y tế là chức năng chủ yếu của hệ thống y tế Tất cả các đầu vào của hệ thống y tế, nhƣ nhân lực, tài chính, thông tin, dƣợc và trang thiết bị, công nghệ, quản trị, đều đƣợc sử dụng để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất, nhằm thực hiện mục tiêu của cả hệ thống y tế là nâng cao sức khỏe nhân dân, góp phần đảm bảo công bằng xã hội và tạo nguồn lực cho phát triển kinh tế - xã hội.“Nhu cầu KCB BHYT của người có thẻ BHYT ngày càng cao, đòi hỏi việc cung ứng chất lƣợng dịch vụ KCB cần đƣợc nâng lên, trong đó trình độ chuyên môn của đội ngũ y bác sỹ, cơ sở vật chất của hệ thống các bệnh viện là một yếu tố cần thiết Để đáp ứng đƣợc yêu cầu nhiệm vụ trên đòi hỏi việc mở rộng quy mô các khoa, phòng cũng như tăng tỷ lệ giường bệnh một cách đồng bộ, cải tạo, nâng cao chất lƣợng điều trị, chuyên môn nghiệp vụ, xây dựng mô hình bệnh viện theo hướng hiện đại là một đòi hỏi khách quan Đây là một nhân tố ảnh hưởng tới quá trình quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT Do tình trạng vượt tuyến, nhiều người sử dụng dịch vụ KCB tuyến tỉnh, thậm chí tuyến trung ƣơng để khám, chữa các bệnh thông thường, thuộc phạm vi chăm sóc sức khỏe ở các CSYT ban đầu, gây ra sự lãng phí đáng kể về nguồn lực và các hậu quả không mong muốn khác.””

- Công tác thông tin, tuyên truyền chính sách BHYT là một công tác quan trọng, với mục đích giúp cho người dân hiểu vai trò và ý nghĩa của BHYT để họ tham gia (dù là bắt buộc hay tự nguyện), hiểu rõ trách nhiệm cũng như quyền lợi mà họ được hưởng, để BHYT thực sự mang lại hữu hiệu cho chăm sóc sức khỏe của cộng đồng cũng nhƣ của chính bản thân mình, giúp nhân dân và người lao động nâng cao nhận thức về các quan điểm, chủ trương, chính sách của Đảng, Nhà nước đối với công tác BHYT trong tình hình mới và mục tiêu BHYT toàn dân Từ đó thuyết phục, vận động nhân dân nêu cao ý thức, trách nhiệm, chủ động, tích cực tham gia BHYT

Nhân lực làm công tác giám định BHYT: Trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT, công tác giám định có một vị trí rất quan trọng, kết quả giám định là căn cứ pháp lý để cơ quan BHXH thực hiện việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB, đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lƣợng dịch vụ y tế và việc đảm bảo quyền lợi người có thẻ BHYT Thông qua công tác giám định, cơ quan BHXH sẽ phát hiện các biểu hiện lạm dụng hoặc trục lợi quỹ BHYT, qua đó giúp cơ quan chức năng có các biện pháp để phòng ngừa và đấu tranh chống các hành vi vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHYT, giúp cơ quan BHXH có thể tổng kết thực tiễn và đề xuất, kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền để bổ sung, hoàn thiện chính sách BHYT Tuy nhiên, Giám định chi phí KCB BHYT là một công việc có tính đặc thù cao, chất lƣợng công tác giám định KCB BHYT phụ thuộc vào đội ngũ giám định viên, phụ thuộc vào số lƣợng hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT và việc ứng dụng CNTT trong tổ chức KCB BHYT Thự tế cho thấy, cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, đối tƣợng tham gia BHYT ngày càng tăng lên, quyền lợi ngày càng đƣợc mở rộng và công tác giám định BHYT theo đó cũng ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp Hiện tại, số lƣợng cán bộ làm công tác giám định BHYT trên cả nước xấp xỉ 1.900 cán bộ, chỉ 1/3 trong số này là cán bộ có trình độ bác sỹ, dƣợc sỹ đại học và số lƣợng gần nhƣ không thay đổi trong khoảng vài năm trở lại đây Bên cạnh đó, chi phí KCB BHYT và số hồ sơ thanh toán cần phải giám định thì liên tục gia tăng, đặc biệt là từ khi thực hiện Luật BHYT Thời gian qua, chỉ có khoảng 25% tổng số hồ sơ thanh toán chi phí KCB đƣợc giám định Bên cạnh đó, công tác đào tạo, bồi dƣỡng kiến thức cho giám định viên, vấn đề ứng dụng CNTT trong công tác giám định còn nhiều hạn chế dẫn đến chất lƣợng công tác giám định chƣa cao.””

Bài học kinh nghiệm

1.5.1 Tại BHXH tỉnh Cần Thơ

- “Tỉnh Cần Thơ thực hiện giá viện phí mới kể từ ngày 01/04/2013 theo QĐ số 59/2012/QĐ-UBND ngày 25/12/2012 của UBND tỉnh, điều này đồng nghĩa với việc giá viện phí mới sẽ tăng khoảng 50% so với giá viện phí cũ Thực hiện giá viện phí mới theo

QĐ số 59/2012/QĐ-UBND, quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh sẽ có nguy cơ bội chi, vì mệnh giá thẻ không tăng làm mất cân đối giữa thu và chi; quỹ BHYT phải gánh chịu thêm khoảng 20 - 25% so với tổng chi phí do chịu sự tác động của việc tăng giá, bởi giá các dịch vụ y tế mới cao hơn so với giá cũ “Mặt khác, một số CSYT có xu hướng chỉ định thuốc kháng sinh thế hệ mới hoặc sử dụng các loại vitamin, khoáng chất tổng hợp là hàng ngoại nhập hoặc liên doanh có giá thành cao…“Dự đoán đƣợc việc thực hiện giá viện phí mới, quỹ BHYT sẽ có nguy cơ bội chi nên ngay từ đầu năm, ban lãnh đạo BHXH tỉnh đã chỉ đạo thực hiện nhiều giải pháp tích cực nhằm quản lý quỹ BHYT một cách có hiệu quả như: Tăng cường giáo dục công tác tư tưởng, rèn luyện phẩm chất đạo đức và bản lĩnh của người làm công tác giám định BHYT; tăng cường kỷ cương, kỷ luật và luôn có các biện pháp phòng ngừa, ngăn chặn các biểu hiện tiêu cực có thể làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT và có thể gây thất thoát quỹ BHYT BHXH tỉnh cũng thường xuyên đôn đốc, nhắc nhở và kiểm tra việc thực hiện của BHXH các huyện, thị xã, thành phố; tăng cường kiểm tra, giám sát việc KCB BHYT tại các trạm y tế tuyến xã, phường, thị trấn; kiên quyết từ chối thanh toán chi phí các loại thuốc, hóa chất, VTYT… đã đƣợc tính trong cơ cấu giá của các dịch vụ y tế theo QĐ số 59/2012/QĐ-UBND; kiểm soát chặt chẽ các chi phí về thuốc, về VTYT, về giá viện phí … theo đúng quy định; phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT nhằm đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT và thực thi thi nghiêm các chính sách, pháp luật về BHYT…“Để việc thực hiện quản lý quỹ BHYT đƣợc chặt chẽ, có hiệu quả, đảm bảo cân đối thu chi, đây

Ngân hàng, kho bạc của

Hệ thống ngân hàng, kho bạc của BHXH Việt Nam (Quản lý quỹ tập trung) tại BHXH Việt Nam ) BHXH Việt Nam

BHXH huyện, thị, thành phố đƣợc coi là nhiệm vụ trọng tâm của toàn ngành Do đó, ngoài việc thực hiện các giải pháp thì cần đẩy mạnh hoạt động phát triển đối tƣợng tham gia BHYT Đổi mới hình thức, nội dung tuyên truyền Bên cạnh tuyên truyền về trách nhiệm, quyền lợi của người tham gia BHYT, tuyên truyền sâu hơn, rộng hơn về tính nhân văn, tính cộng đồng chia sẻ của chính sách BHYT, thực sự làm chuyển biến nhận thức của các cấp, các ngành và của mọi người dân trên địa bàn tỉnh; BHXH tỉnh phối hợp với sở Y tế tổ chức tốt công tác KCB BHYT, tăng cường thẩm định giám sát chặt chẽ các khoản chi phí KCB, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, gây thất thoát quỹ; đồng thời tăng cường chất lượng KCB tại tuyến y tế cơ sở, tạo điều kiện thuận lợi để người tham gia BHYT được chăm sóc sức khỏe ngay tại CSYT; thực hiện cải cách hành chính để giảm phiền hà cho người bệnh Đẩy mạnh ứng dụng CNTT vào mọi hoạt động của cơ quan BHXH nói chung và công tác BHYT nói riêng Ứng dụng CNTT trong công tác quản lý đối tƣợng, quản lý quỹ BHYT, giải quyết chế độ cho người có thẻ BHYT.””

1.5.2 Tại BHXH tỉnh Vĩnh Long

- “Khi thực hiện giá viện phí mới theo QĐ số 40/2012/QĐ-UBND của UBND tỉnh thì quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh có nguy cơ bội chi (hay nói cách khác là bị mất cân đối giữa thu và chi) khi quỹ BHYT phải gánh chịu thêm khoảng 20 - 25% so với tổng chi phí do chịu sự tác động của việc tăng giá, bởi giá các dịch vụ y tế mới cao hơn so với giá cũ Mặt khác, một số CSYT có xu hướng chỉ định thuốc kháng sinh thế hệ mới hoặc sử dụng các loại vitamin, khoáng chất tổng hợp là hàng ngoại nhập hoặc liên doanh có giá thành cao…“Dự đoán đƣợc việc thực hiện giá viện phí mới, quỹ BHYT có nguy cơ bội chi nên ngay từ đầu năm BHXH tỉnh đã thực hiện nhiều giải pháp tích cực nhằm quản lý quỹ BHYT một cách có hiệu quả, cụ thể nhƣ sau”:”

- “Tăng cường giáo dục công tác tư tưởng, rèn luyện phẩm chất đạo đức và bản lĩnh của người làm công tác giám định BHYT; tăng cường kỷ cương, kỷ luật và luôn có các biện pháp phòng ngừa, ngăn chặn các biểu hiện tiêu cực có thể làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT và có thể gây thất thoát quỹ BHYT; đôn đốc nhắc nhở BHXH các huyện, thành phố về một số nhiệm vụ giám định BHYT trọng tâm đồng thời thường xuyên, chủ động cập nhật và nắm bắt kịp thời các chính sách mới về BHYT để áp dụng kịp thời Tăng cường kiểm tra, giám sát việc KCB BHYT tại các Trạm y tế tuyến xã; các trường hợp người bệnh có tần xuất KCB nhiều lần trong tháng, trong quý; các trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi KCB không bằng thẻ BHYT…”Kiên quyết từ chối thanh toán chi phí các loại thuốc, hóa chất, VTYT… đã đƣợc tính trong cơ cấu giá của các dịch vụ y tế Kiểm soát chặt chẽ các chi phí về thuốc, về VTYT, về giá viện phí… theo đúng quy định; Phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT nhằm đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT và thực thi nghiêm các chính sách, pháp luật về BHYT…“Đẩy mạnh hoạt động phát triển đối tƣợng tham gia, công tác tuyên truyền chính sách pháp luật về BHYT Đổi mới hình thức, nội dung tuyên truyền Bên cạnh tuyên truyền về trách nhiệm, quyền lợi của người tham gia BHYT, tuyên truyền sâu hơn, rộng hơn về tính nhân văn, tính cộng đồng chia sẻ của chính sách BHYT, thực sự làm chuyển biến nhận thức của các cấp, các ngành và của mọi người dân trên địa bàn tỉnh BHXH tỉnh phối hợp với sở Y tế tổ chức tốt công tác KCB BHYT, tăng cường thẩm định giám sát chặt chẽ các khoản chi phí KCB, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, gây thất thoát quỹ; đồng thời tăng cường chất lượng KCB tại tuyến y tế cơ sở, tạo điều kiện thuận lợi để người tham gia BHYT được chăm sóc sức khỏe ngay tại CSYT, thực hiện cải cách hành chính để giảm phiền hà cho người bệnh Với một quyết tâm cao của ngành BHXH tỉnh, quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh đảm bảo cân đối giữa thu và chi”.”

1.5.3 Bài học kinh nghiệm đối với công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh An Giang

- “Từ những kết quả của BHXH các tỉnh đã đạt đƣợc trong công tác quản lý nguồn quỹ KCB BHYT, BHXH tỉnh An Giang đã lấy đó làm những bài học kinh nghiệm trong việc quản lý quỹ KCB BHYT tại tỉnh và đã thu đƣợc kết quả quan trọng Để việc thực hiện quản lý quỹ BHYT đƣợc chặt chẽ, có hiệu quả, đảm bảo cân đối thu chi, đây đƣợc coi là nhiệm vụ trọng tâm của toàn ngành.””

1.5.3.1 Về công tác tuyên truyền

- “Công tác tuyên truyền chính sách BHYT, mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT được thực hiện thường xuyên qua các cơ quan truyền thông, thông qua các hình thức như phát tờ rơi tới các trường học, các trung tâm y tế, treo băng rôn, áp phích ngoài ra phối hợp với các tổ chức nhƣ Hội Liên hiệp phụ nữ, Uỷ ban mặt trận tổ quốc tỉnh mở các lớp tuyên truyền Luật BHYT, quyền lợi của người tham gia BHYT…”.”

1.5.3.2 Về công tác phối hợp

- “BHXH tỉnh phối hợp với sở Y tế tổ chức tốt công tác KCB BHYT, tăng cường thẩm định giám sát chặt chẽ các khoản chi phí KCB, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, gây thất thoát quỹ; đồng thời tăng cường chất lượng KCB tại tuyến y tế cơ sở, tạo điều kiện thuận lợi để người tham gia BHYT được chăm sóc sức khỏe ngay tại CSYT; thực hiện cải cách hành chính để giảm phiền hà cho người bệnh Phối hợp cùng Sở Y tế tỉnh luôn kịp thời từ việc xây dựng giá các dịch vụ y tế, khâu lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc, hóa chất, VTYT nhằm nâng cao chất lƣợng KCB tại các CSYT, đảm bảo quyền lợi, tạo niềm tin của người bệnh cũng như hạn chế được các loại thuốc biệt dược giá cao, giảm tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT tại tỉnh An Giang.”

1.5.3.3 Về công tác giám định chi phí bệnh nhân BHYT, tăng cường chất lượng đội ngũ cán bộ

- “Tăng cường giáo dục công tác tư tưởng, rèn luyện phẩm chất đạo đức và bản lĩnh của người làm công tác giám định BHYT;”“Tăng cường kỷ cương, kỷ luật và luôn có các biện pháp phòng ngừa, ngăn chặn các biểu hiện tiêu cực có thể làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT và có thể gây thất thoát quỹ BHYT, giảm tỷ lệ bệnh nhân chuyển tuyến điều trị, đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT ngay tại cơ sở KCB Tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh và tuyến huyện luôn có giám định viên thường trực đảm bảo kịp thời giải quyết những bất cập phát sinh, giải thích, tuyên truyền đến từng người bệnh cũng như nhân viên y tế đảm bảo việc thực hiện chính sách BHYT tại tỉnh An Giang đúng quy định Thường xuyên tổ chức các đoàn kiểm tra bệnh nhân sử dụng thuốc của bệnh nhân, bệnh nhân điều trị nội trú tại các bệnh viện, từ chối thanh toán những trường hợp bệnh nhân vắng mặt tại khoa, buồng bệnh trong giờ hành chính.””

- “Tiếp tục đẩy mạnh ứng dụng CNTT vào mọi hoạt động của cơ quan BHXH nói chung và công tác BHYT nói riêng Ứng dụng CNTT trong công tác quản lý đối tƣợng, quản lý quỹ BHYT, giải quyết chế độ cho người có thẻ BHYT Hiện nay, BHXH An Giang đang sử dụng phần mềm thống kê chi phí KCB, phần mềm HMS trong kiểm tra những sai sót, thanh toán trùng lặp chi phí của người bệnh đã đem lại kết quả rất tốt…Và sau nhiều năm bội chi quỹ thì những năm gần đây, BHXH tỉnh đã giảm đƣợc tỷ lệ sử dụng và có kết dƣ quỹ KCB BHYT.””

- “ Chương 1 đã hệ thống một cách khái quát về BHYT và quỹ KCB BHYT Từ đó, xác’định đƣợc các nội dung cụ thể của công’tác quản’lý quỹ KCB BHYT về quản’lý thu, quản lý chi quỹ KCB BHYT Dựa trên các cơ sở lý thuyết Chương 1 cũng xác định được các nhân tố quan trọng tác động đến công’tác quản’lý quỹ KCB BHYT Về phía nhân tố khách’quan, tác động từ đối tƣợng tham gia BHYT, giá các dịch’vụ y’tế, công tác KCB cho người’bệnh tại các cơ’sở KCB BHYT là các nhân tố chủ yếu ảnh hưởng tới nguồn thu quỹ KCB BHYT, việc cân’đối quỹ KCB BHYT và trình quản’lý và’thanh toán chi’phí KCB BHYT Trong khi đó, các nhân tố chủ quan nhƣ: Công tác thông tin, tuyên truyền chính sách BHYT, nhân lực làm công tác giám định BHYT ảnh hưởng nhiều đến nguồn chi’quỹ KCB BHYT Bên cạnh đó tác’giả cũng đề xuất 1 vài bài’học kinh’nghiệm về hoạt động quản lý quỹ KCB BHYT tại 1 số tỉnh để làm cơ sở cho việc phân tích hoạt động quỹ KCB BHYT tại tỉnh An Giang.”

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ CHI KCB BHYT TẠI BHXH TỈNH AN GIANG

Tổng quan và cơ cấu tổ chức bộ máy của BHXH tỉnh An Giang

2.1.1 Khái quát về BHXH tỉnh An Giang

- “BHXH tỉnh An Giang đƣợc thành lập theo QĐ số 124 ngày 17 tháng 8 năm

1995 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Cơ cấu hệ thống tổ chức BHXH tỉnh An Giang bao gồm: 11 Phòng nghiệp vụ thuộc BHXH tỉnh và 11 BHXH các huyện thị, thành phố BHXH tỉnh An Giang là cơ quan trực thuộc BHXH Việt Nam, nằm trong hệ thống tổ chức của BHXH Việt Nam, có chức năng giúp Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện các chính sách, chế độ BHXH, BHYT và quản lý quỹ BHXH, BHYT trên địa bàn BHXH tỉnh An Giang chịu sự quản lý trực tiếp toàn diện của BHXH Việt Nam, chịu sự quản lý hành chính trên địa bàn lãnh thổ của Uỷ ban nhân dân tỉnh An Giang Cơ quan BHXH tỉnh An Giang nằm trên khuôn viên đất thuộc phường Mỹ Bình, số 11 đường Lê Triệu Kiết, thành phố Long Xuyên.””

2.1.2 Về chức năng, nhiệm vụ của cơ quan BHXH tỉnh An Giang

“BHXH tỉnh An Giang là cơ quan trực thuộc BHXH Việt Nam, chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, chịu sự quản lý hành chính nhà nước trên địa bàn tỉnh của UBND tỉnh An Giang với các chức năng chủ yếu:”

“Xây dựng, kế hoạch ngắn hạn và dài hạn về phát triển BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT trên địa bàn và chương trình công tác hàng năm; tổ chức thực hiện kế hoạch, chương trình sau khi được phê duyệt.”

“Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế độ, chính sách, pháp luật về BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT.”

“Tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách BHXH, BHYT; tổ chức thu, chi chế độ bảo hiểm thất nghiệp; quản lý và sử dụng các quỹ: BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT; thanh tra chuyên ngành việc đóng BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT theo quy định của pháp luật.”

“Thực hiện kiểm tra, thanh tra chuyên ngành về đóng BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT theo quy định.”

“Quản lý, lưu trữ hồ sơ tài liệu hành chính, nghiệp vụ và hồ sơ đối tượng tham gia, hưởng các chế độ BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT.”

Ngoài các chức năng chủ yếu nêu trên BHXH còn thực hiện một số chức năng khác như: Cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin về việc đóng, quyền được hưởng các chế độ, thủ tục thực hiện chính sách BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT khi đƣợc yêu cầu; Chủ trì, phối hợp với các cơ quan nhà nước, các tổ chức chính trị - xã hội ở địa phương, các tổ chức, cá nhân tham gia BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT, để giải quyết các vấn đề có liên quan đến việc thực hiện các chế độ BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT theo quy định.”

2.1.3 Cơ cấu tổ chức, hoạt động

“Thực hiện NĐ số 05/2014/NĐ-CP của Chính phủ ngày 17 tháng 01 năm 2014 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam và QĐ 1414/QĐ-BHXH ngày 04 tháng 10 năm 2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH địa phương Hiện nay, BHXH tỉnh An Giang có 01 Giám đốc, 02 phó Giám đốc đƣợc phân công phụ trách các mảng công việc khác nhau, hoạt động với quy mô 11 phòng chức năng và 11 đơn vị BHXH các huyện, thành phố trực thuộc.”

Về số’lƣợng nhân’sự: Tổng’số cán’bộ, công’chức, viên’chức thuộc BHXH tỉnh hiện có đến ngày 01/4/2018 là 262’người, trong đó:

Số cán’bộ quản’lý: 58’người (công’chức lãnh’đạo, viên’chức quản’lý)

Số viên’chức không’giữ chức’vụ quản’lý và hợp’đồng làm chuyên’môn nghiệp vụ:

Hợp đồng theo NĐ số 68/2000/NĐ-CP: 26 người

Về trình độ nhân sự:

Trên đại học: 11 người; Đại học: 218 người (chính quy: 125 người, không chính quy: 93 người);

Hình 1 Mô hình tổ chức quản lý BHXH tỉnh An Giang

(Nguồn: BHXH tỉnh An Giang)

Phó Giám đốc Phó Giám đốc

P Phòng Tiếp nhận và Trả kết

P Khai thác và thu nợ

BHXH thành phố Long Xuyên

BHXH huyện Châu Đốc BHXH huyện Châu Thành

BHXH huyện Châu Phú BHXH huyện Phú TânBHXH huyện Chợ MớiBHXH thị xã Tân ChâuBHXH huyện Tri TônBHXH huyện Tịnh BiênBHXH huyện Thoại SơnBHXH huyện An Phú

Đặc điểm về điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội của tỉnh An Giang ảnh hưởng công tác thực hiện BHXH

2.2.1 Đặc điểm về điều kiện tự nhiên của tỉnh An Giang

- “An Giang là tỉnh đầu nguồn khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, An Giang là địa phương có dân số đông thứ 6 so cả nước; tỉnh không có khu công nghiệp lớn, hầu hết các doanh nghiệp thuộc nhóm vừa và nhỏ (nhóm siêu nhỏ chiếm tỷ trọng 30%) Điểm xuất phát về độ bao phủ số’người tham’gia BHXH, BHYT thấp; nguồn nhân lực lao động chƣa qua đào tạo chiếm tỷ trọng lớn, đại bộ phận bà con nông thôn sống bằng nghề nông, với mặt hàng chủ đạo là lúa, cá và hoa màu Sau các mùa vụ nông nghiệp, lao động dịch chuyển đi làm việc tại các tỉnh có khu công nghiệp tập trung (TP.HCM, Bình Dương, Đồng Nai, Cần Thơ…) chiếm tỷ trọng khá lớn Số người trong tỉnh được ngân sách Trung ương, địa phương hỗ trợ mua BHYT chiếm tỷ trọng thấp so với dân số Tuy nhiên với sự vào cuộc tích cực, sự quan tâm sâu sát, chỉ đạo kịp thời của Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh, các đoàn’thể chính’trị - xã’hội, các địa phương trong tỉnh đã nghiêm túc triển khai thực hiện Nghị quyết 21-NQ/TW, Chương trình hành động số 23-Ctr/TU, mang lại những kết quả tích’cực như : Công’tác vận’động nhân dân từng bước đi vào chiều sâu, thu hút đông đảo các tầng lớp nhân dân tham gia BHXH, BHYT, số người tham gia BHXH, BHYT tăng qua các năm; quyền lợi của người tham gia BHYT, chất lượng KCB và chăm sóc sức khỏe nhân dân trên địa bàn tỉnh từng bước được cải thiện Công tác thanh’tra, kiểm’tra, giám’sát thường xuyên được quan tâm; việc giải quyết đơn thƣ, tiếp công dân đƣợc thực hiện kịp thời, đúng quy định, không để tồn đọng, giải đáp thỏa đáng những thắc mắc của người dân Chất’lượng cá biệt tại một số nơi phục’vụ người dân tham’gia BHXH, BHYT chưa tốt, nhất là là trong lĩnh vực KCB BHYT; đối tƣợng tham gia BHXH còn thấp so với tiềm năng, chỉ chiếm 10% lực lƣợng lao động nói chung, chiếm gần 30% lao động làm việc khu vực phi nông nghiệp.”

2.2.2 Đặc điểm kinh tế - xã hội của tỉnh An Giang

- Kinh tế - xã hội nước ta 6 tháng đầu năm 2021 diễn ra trong bối cảnh tăng trưởng kinh tế thế giới tiếp tục cải thiện nhƣng tiềm ẩn nhiều rủi ro, thách thức Giá các mặt hàng thiết yếu nhƣ xăng dầu, sắt thép, chất đốt… tăng cao đang gây áp lực lên lạm phát tại nhiều quốc gia Hoạt động thương mại toàn cầu duy trì đà tăng trưởng nhưng đối mặt nhiều khó khăn do căng thẳng thương mại giữa Mỹ với Trung Quốc và các đối tác lớn khác như Liên minh Châu Âu, Nhật Bản Bên cạnh đó, xu hướng gia tăng chủ nghĩa bảo hộ mậu dịch của các nước lớn, đặc biệt là những thay đổi trong chính sách thương mại của Mỹ đã tác động đến sản xuất và xuất khẩu của nước ta và các nước Đông Nam Á Ở trong nước, bên cạnh những thuận lợi từ kết quả tích cực trong năm 2020 và xu hướng phát triển tốt trong quý I, kinh tế - xã hội nước ta cũng đối mặt không ít khó khăn, thách thức: Sức ép lạm phát tăng lên; số doanh nghiệp tạm dừng kinh doanh tăng cao; cán cân thương mại nhập siêu trong hai tháng gần đây; thuế nhập khẩu một số mặt hàng chủ yếu của Việt Nam vào Mỹ tăng cao; công nghiệp chế biến chế tạo có xu hướng tăng chậm lại; diễn biến thời tiết và tình trạng cháy nổ, tai nạn giao thông còn phức tạp Do tình hình kinh tế khó khăn, hoạt động sản xuất kinh doanh kém hiệu quả, nhiều doanh nghiệp trên địa bàn thực sự gặp khó khăn trong sản xuất kinh doanh dẫn đến tình’trạng nợ’đọng có chiều hướng gia tăng; một số doanh’nghiệp cố’tình trốn’đóng BHXH, tham gia không đúng số lao động thực tế đang làm việc Mặt khác, nhận thức của một bộ phận người lao động về chính sách BHXH, BHYT vẫn còn hạn chế Mặc dù chất lƣợng KCB có nâng lên, tuy nhiên, chưa đáp ứng kịp theo nhu cầu của người bệnh; thủ tục hành chính trong KCB có giảm nhưng chưa nhiều; tình trạng quá tải ở một’số cơ’sở KCB vẫn còn; người lao động chưa’có thói’quen tham’gia BHXH khi trẻ để hưởng khi về già; mạng’lưới đại’lý thu BHXH tự nguyện còn ít, khả năng tuyên’truyền, vận’động của đại lý thu còn hạn chế nên chưa thuận tiện cho người lao động tham gia.”

Khái quát quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh An Giang

2.3.1 Tình hình thu - chi quỹ BHYT và cân đối dự toán chi KCB BHYT qua các năm 2019 – 2021

Bảng 3: Tình hình thu – chi quỹ BHYT và cân đối dự toán chi KCB BHYT

(Đơn vị tính: tỷ đồng)

Chi phí KCB (tỷ đồng)

Cân đối quỹ (tỷ đồng)

Tỷ lệ sử dụng quỹ KCB (%)

Dự toán giao (tỷ đồng)

Tỷ lệ sử dụng dự toán giao (%)

Năm 2019, số thu quỹ BHYT là 1.380 tỷ đồng nhƣng chi phí chi cho KCB BHYT là 1.445 tỷ đồng đã bội chi 14% và vƣợt dƣ toán so với kế hoạch BHXH VN giao là 3% Nguyên nhân cũng do những thay đổi về áp dụng giá viện phí và các vật tƣ tiêu hao khác Năm 2016, Tỉnh An Giang bắt đầu áp’dụng giá viện’phí mới chƣa bao gồm tiền lương theo TT 37/2015/TTLT-BYT-BTC, ngày 29/10/2015 của Liên BYT- Tài chính từ tháng 3/2016 Tính đến năm 2020 thì riêng 6 cơ sở KCB BHYT (3 cơ sở công lập, 3 cơ sở ngoài công lập) áp dụng giá viện phí bao gồm cả tiền lương nên chi phí các quý trong năm gia tăng Trong khi đó, quỹ KCB năm 2019 thấp là 1.380 tỷ đồng nên tỷ lệ sử dụng quỹ là 114% (vƣợt quỹ 14%)”

- Năm 2020, toàn tỉnh Chi KCB BHYT năm 2020 là 1.547 tỷ đồng (bao gồm chi phí thuốc kháng HIV số tiền 7.981 triệu đồng) (tăng 58.489 triệu đồng), bằng 107% so với cùng kỳ năm 2019 (1.445 tỷ đồng) Một số nguyên nhân khách quan dẫn đến gia tăng chi phí KCB BHYT năm 2020 là do một số cơ sở KCB mới ký hợp đồng năm 2019 nên cơ sở lập dự toán chƣa tính đủ 12 tháng của năm 2019, số lƣợt KCB gia tăng, triển khai thực hiện dịch vụ kỹ thuật mới, cơ sở khám chữa bệnh tăng cường đầu tư trang thiết bị để phục vụ bệnh nhân…

- Năm 2021: số thu quỹ BHYT là 1.534 tỷ đồng nhƣng chi phí chi cho KCB BHYT là 1.588 tỷ đồng (đã bội chi 9%), chỉ bằng 102,6% so với cùng kỳ năm 2020 và vƣợt dƣ toán so với kế hoạch BHXH VN giao là 2% các cơ sở KCB áp dụng giá viện phí có cơ cấu chi phí tiền lương theo quy định của BYT, vì vậy, chi phí KCB BHYT năm 2021 tăng so với chi phí năm 2020, tỷ lệ sử dụng quỹ 109% (vƣợt quỹ 9%) Nhƣng số chi BHYT không tăng nhiều so với năm 2020 và tỷ lệ vượt dự toán giảm so với năm trước 1% Nguyên nhân là thời điểm dịch covid-2019 bùng phát mạnh tại tỉnh An Giang, nên số lượng người đi KCB BHYT giảm nhiều so với các năm trước và các chi phí KCB đi kèm cũng giảm mạnh so với các năm trước và tỷ lệ vượt quỹ vẫn còn cao 9% Qua đó cho ta thấy tình trạng lạm dụng quỹ BHYT và gây thất thoát quỹ luôn xảy ra qua các năm

- “ Năm 2022, số thu quỹ BHYT là 1.770 tỷ đồng nhƣng chi phí chi cho KCB BHYT là 1.830 tỷ đồng (đã bội chi 7%), chỉ bằng 115,24% so với cùng kỳ năm 2021 và vƣợt dƣ toán so với kế hoạch BHXH VN giao là 1% căn cứ vào chi phí KCB phát sinh, sau khi tính toán các chi phí tăng, giảm do thay đổi chính sách nhƣ: thay đổi giá một số dịch vụ y tế theo TT 15/2018/TT-BYT ngày 30/5/2018 của BYT; tăng mức lương cơ sở từ ngày 1/7/2019 làm thay đối mức không cùng chi trả của các đối tƣợng mang mã quyền lợi 3, 4 khi có chi phí KCB thấp hơn 15% lương cơ sở; chi phí VTYT trong 1 lần sử dụng DVKT vượt 45 tháng lương cơ sở để ước chi phí KCB BHYT năm 2021 So sánh với năm 2020 thì chi phí KCB năm 2021 tăng khoảng 18,66%, tỷ lệ sử dụng quỹ năm 2022 là 107%.(vƣợt quỹ 7%) Mặc dù tốc’độ tăng chi’phí của năm 2022 so với năm 2021 thấp hơn tốc’độ tăng chi’phí năm 2021;

2.3.2 Những bất cập trong quản’lý sử’dụng quỹ KCB tại các cơ’sở KCB và nguyên nhân vƣợt’quỹ, vƣợt dự toán chi KCB BHYT

Chỉ tiêu cân đối Quỹ KCB BHYT vẫn chƣa đạt đƣợc Những năm gần đây, tỉnh An Giang thường bội chi quỹ

Nguyên nhân vƣợt quỹ, vƣợt dự toán chi KCB BHYT:

- “ Do mệnh giá thu bình quân/thẻ BHYT của tỉnh thấp (Năm 2019, mệnh giá thu bình quân/thẻ là 823.361 đồng/thẻ, chi phí bình quân 862.128 đồng/thẻ Năm 2020, mệnh giá thu bình quân/thẻ là 860.777 đồng/thẻ, chi phí bình quân 898.530 đồng/thẻ; Năm

2021, mệnh giá thu bình quân/thẻ là 872.111 đồng/thẻ, chi phí KCB bình quân 902.811 đồng/thẻ; Năm 2022, mệnh giá bình quân khoảng 984.865 đồng/thẻ, chi phí KCB bình quân 1.018.251 đồng/thẻ) Nguyên nhân: chủ yếu các đối’tƣợng tham’gia BHYT trên địa bàn tỉnh đƣợc NSNN đóng hoặc hỗ trợ đóng và đối’tƣợng tham’gia BHYT theo hộ gia đình Đối với số lao động tham gia BHXH, BHYT bắt buộc làm việc trong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh (chiếm khoảng 10% so với tổng’số người tham’gia BHYT), tiền lương tham’gia BHXH, BHYT, BHTN cũng chủ yếu ngang bằng với mức lương tối thiểu vùng Do áp dụng tăng giá viện phí trên toàn quốc, triển khai KCB thông tuyến huyện nên người bệnh BHYT tiếp cận dịch vụ y tế dễ dàng hơn, lựa chọn CSYT có chất lượng cao hơn để KCB Mặt khác, quyền’lợi của người đi KCB được mở’rộng (do giảm tỷ lệ cùng chi trả ở một số đối tƣọng, thêm nội dung chi’trả từ’quỹ BHYT) Vì cơ chế tự chủ nên một vài cơ’sở KCB chƣa tiết’kiệm, có nhiều biện pháp tăng thu, chỉ định sử dụng DVKT quá’mức cần’thiết, không phù’hợp với chẩn’đoán, tần suất vào điều’trị nội trú cao, số ngày điều trị bình quân kéo dài; Sử dụng trang thiết bị xã hội hóa chƣa đúng quy định Đội ngũ giám định viên còn thiếu về số lƣợng, một số giám định viên còn hạn chế về chuyên môn nghiệp vụ; Phương pháp giám định chậm được đổi mới, chưa khai thác tốt chức năng phần’mềm giám’định để thực hiện giám’định điện tử Việc tham gia đấu thầu thuốc còn hạn chế”.

Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh An

Hình 2: Mô hình Quản lý quỹ KCB BHYT của hệ thống BHXH

Hệ thống ngân hàng, kho bạc của BHXH Việt Nam (Quản lý quỹ tập trung) tại BHXH Việt Nam ) BHXH Việt Nam

BHXH huyện, thị, thành phố

2.3.1 Mô hình tổ chức công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh An Giang

- “Việc quản lý quỹ KCB BHYT đƣợc quản lý thống nhất, tập trung tại BHXH Việt Nam Tại BHXH các huyện, thành phố mở tài khoản chuyên thu BHXH, BHYT tại Ngân hàng Nông nghiệp và Kho bạc Nhà nước để thực hiện thu nộp của các cơ quan đơn vị đóng trên địa bàn đƣợc phân cấp quản lý Theo quy định liên ngành giữa BHXH với Ngân hàng, Kho bạc thì hàng ngày hệ thống Ngân hàng, Kho bạc tự động chuyển số tiền thu về BHXH tỉnh Tương tự Ngân hàng, Kho bạc cấp tỉnh cũng thực hiện việc chuyển tiền tự động về tài khoản thu của BHXH Việt Nam Quan hệ giữa Ngân hàng, Kho bạc từ cấp huyện, tỉnh đến Trung ƣơng có quan hệ đối chiếu hàng tháng trên bảng kê theo dõi Việc cấp kinh phí để chi các chế độ cũng đƣợc thực hiện hàng tháng từ BHXH Việt Nam cấp cho BHXH tỉnh Trên cơ sở đó BHXH tỉnh thực hiện việc chuyển tiền về BHXH các huyện, thành phố để thực hiện chi trả các chế độ BHXH, BHYT trên địa bàn đƣợc phân cấp quản lý.””

2.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh An Giang

2.3.2.1 Ảnh hưởng của số đối tượng tham gia BHYT

- “Từ việc thực thi chính sách BHYT mở rộng đã thu hút thêm đƣợc nhiều đối tƣợng tham gia BHYT, đặc biệt là nhóm đối tƣợng tham gia BHYT tự nguyện, từ đó đã làm tăng nguồn thu BHYT, quỹ KCB BHYT tăng lên.“Số lượng người tham gia BHYT nhiều hay ít sẽ làm tăng hoặc giảm quỹ Nếu số người lao động tham gia đóng càng nhiều sẽ làm tăng nguồn thu vào quỹ và đồng thời người được thụ hưởng sẽ tăng theo, theo đó nguồn chi từ quỹ cũng tăng Qua việc thực hiện phát hành thẻ BHYT tại An Giang năm

2021 cho thấy số đối tƣợng tham gia BHYT tăng nhiều hơn năm 2020 (tăng 2,12%) Trong vài năm gần đây, đã xuất hiện xu hướng ở một số nhóm đối tượng có thu nhập cao khi có vấn’đề về sức’khỏe đã chọn các cơ sở KCB ngoài công lập và tự chọn thầy thuốc riêng, không KCB tại’các cơ’sở KCB BHYT Điều này đã phần nào làm giảm gánh nặng cho’các cơ’sở KCB BHYT và đồng thời các cơ sở KBC BHYT có điều kiện tập trung KCB cho các nhóm đối tượng là người nghèo, những người hưởng chính sách ưu đãi xã hội.”

2.3.2.2 Giá các dịch vụ y tế

- “Giá dịch vụ KCB đang đƣợc thực hiện theo quy định tại 2 văn bản là TT liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH ngày 26/01/2006 quy định mức giá của

911 dịch vụ, kỹ thuật y tế và TT liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 29/2/2012 quy định mức giá tối đa của 447 dịch vụ, kỹ thuật y tế.”Thực hiện QĐ số 16/2012/QĐ- UBND ngày 28/8/2012 của UBND tỉnh An Giang, giá các dịch vụ y tế bằng 69,68% so với khung giá tối đa của TT số 04/2012/TTLT-BYT-BTC và tăng khoảng 25% so với giá dịch vụ y tế áp dụng trước năm 2012 Điều này có ảnh hưởng không nhỏ đến cân đối quỹ KCB BHYT tại An Giang Từ ngày 01/3/2016, giá các dịch vụ y tế đƣợc thực hiện theo

TT số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc Trong đó cơ cấu giá bao gồm cả tiền lương của nhân viên y tế, khấu hao tài sản được tính từ ngày 01/7/2016 thì giá DVYT tăng trên 30% so với giá tại TT số 04/2012/TTLT-BYT-BTC Việc tăng giá có tác động đến người dân nói chung và người tham gia BHYT nói riêng Tăng giá các DVYT sẽ có tác động tích cực đến lộ trình BHYT toàn dân bởi tăng viện phí đồng nghĩa với chi phí KCB sẽ tăng, như vậy nếu không có BHYT, người dân sẽ gặp phải những khó khăn nhất định khi phải vào viện Một trong những giải pháp hữu hiệu nhất để giảm gánh nặng chi phí về bệnh tật là tham gia BHYT để có sự chia sẻ từ cộng đồng.””

Bảng 4 Ý kiến về mức đóng và mức thụ hưởng BHYT

STT Nội dung Cao Thấp Hợp lý

(Nguồn: Tổng hợp từ số liệu điều tra năm 2022)

Qua bảng 4, ta thấy đƣợc việc đóng góp ý kiến về mức đóng khi đã điều chỉnh giá và thụ hưởng có thể nhằm để đánh giá độ hài lòng của người tham gia, đây cũng là 1 trong các tiêu chí để có thể làm cơ sở để làm dự toán thu BHYT qua các năm Vì có sự hài lòng đối với BHYT thì góp phần làm gia tăng số lượng người tham gia và tăng quỹ BHYT

Trong đó thì từ bảng 4 ta thấy người dân 45% số khảo sát cho rằng mức tham gia BHYT còn cao và mức thụ hưởng 75% đáng giá là hợp lý Tâm lý với số mức đóng là cao có thể gây hạn chế trong việc đẩy mạnh tỷ lệ BHYT toàn dân và góp phần gia tăng quỹ thu BHYT, nhưng đổi lại thì mức hưởng như hiện tại đối với người tham gia là đã hợp lý và hài lòng sẽ là lợi thể để người dân có thể tham gia BHYT

Việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế lần này, về bản chất, là sự chuyển dịch của các khoản chi trước đây được Nhà nước bao cấp, chi trực tiếp cho các bệnh viện, nay được kết cấu vào giá dịch vụ y tế Thực hiện lộ trình điều chỉnh giá sẽ từng bước xóa bỏ bao cấp qua giá, phí dịch vụ nhằm tăng tính cạnh tranh và bảo đảm lợi ích của các đơn vị cung ứng dịch vụ sự nghiệp công, chuyển phần ngân sách này sang hỗ trợ người dân tham gia BHYT Người có thẻ BHYT khi đi KCB là đối tượng chịu tác động của việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế, đặc biệt nhóm đối tƣợng phải cùng chi trả Tuy nhiên, theo đánh giá của BHXH Việt Nam, tác động tích cực là chủ yếu, bởi”:”

“Mức giá chi trả của DVKT sẽ thống nhất tại tất cả các cơ sở KCB cùng hạng trên cả nước, người bệnh sẽ được cung cấp dịch vụ y tế công bằng, đồng đều ở tất cả cơ sở KCB, không phân biệt vùng miền.”

“Việc chi trả từ tiền túi người dân sẽ giảm đi và giảm rất mạnh Toàn bộ chi phí thuốc, VTYT, nhất là những chi phí trực tiếp nhƣ khấu hao, duy tu, bảo dƣỡng… từng bước được kết cấu vào giá dịch vụ y tế theo lộ trình và được Quỹ BHYT chi trả.”

“Người dân sẽ được hỗ trợ từ NSNN theo cơ chế chuyển dịch tài chính Khi đã tính cả tiền lương, tiền phụ cấp vào giá dịch vụ y tế, phần NSNN trước vẫn cấp cho các CSYT để trả lương, trả chi phí thường xuyên… sẽ được chuyển sang hỗ trợ người dân tham gia BHYT, nhằm thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, trong đó chú ý đến các nhóm người yếu thế trong xã hội.”

“Giá dịch vụ y tế đƣợc tính đủ chi phí sẽ khuyến khích các bệnh viện triển khai, phát triển các kỹ thuật y tế; đồng thời, có trách nhiệm nâng cao chất lƣợng KCB cả về chất lƣợng chuyên môn lẫn chất lƣợng phục vụ.”

“Kể từ năm 2012, thông qua các biện pháp quản lý của cơ quan BHXH nhằm tăng cường kiểm’soát chi’phí, nâng cao hiệu quả sử dụng Quỹ BHYT, các cơ sở KCB tích cực cung cấp các dịch vụ y tế theo hướng chi phí hiệu quả Đến năm 2022, khi đã tính đủ 07 cấu phần vào giá dịch vụ y tế, cần cân nhắc đến việc có điểu chỉnh mức đóng BHYT Theo quy định tại Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, mức trần thu BHYT đƣợc Quốc hội cho phép là 06%, đến nay, mức thu đang ở mức là 4.5%.“Nhƣ vậy, có thể thấy, việc ban hành TT liên tịch điều chỉnh giá dịch vụ KCB BHYT cũng nhƣ nhƣ thực hiện lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ y tế nói chung là cần thiết, nhằm thực hiện lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ công, trong đó có dịch vụ y tế theo chủ trương của Đảng, Nghị quyết của Quốc hội Với lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ y tế đã đƣợc xây dựng, vấn đề quan trọng là phải đẩy nhanh việc mở rộng diện bao phủ của BHYT - đây là vấn đề trở nên cấp thiết hơn bao giờ hết để người bệnh không phải nặng gánh chi trả thêm và người không may mắc bệnh sẽ không bị rơi vào “bẫy nghèo”.””

2.3.2.3 Công tác KCB cho bệnh nhân tại các cơ sở KCB BHYT

- “Với nhóm đối tượng làm công ăn lương, do đặc thù công việc, luôn phải làm việc nhiều, không có thời gian nhàn rỗi cộng với sức khỏe ổn định nên thời gian KCB của nhóm đối tượng này thường hạn chế Với nhóm đối tượng được hưởng chế độ ưu đãi xã hội được nhà nước đài thọ 100% mức đóng BHYT Đây luôn là nhóm đối tượng có chi phí cao nhất trên tổng số các nhóm đối tƣợng tham gia BHYT và cũng là nhóm đối tƣợng gây mất cân đối quỹ KCB BHYT Bởi lẽ với những người này có thời gian nhàn rỗi, sức khỏe không ổn định, thu nhập kém hơn các nhóm đối tƣợng khác nên việc KCB BHYT của họ là lẽ tất yếu.”

Tình hình thực hiện quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh An Giang

2.4.1 Quản lý nguồn thu BHYT tại BHXH An Giang

2.4.1.1 Xác định đối tượng tham gia BHYT

“Trong những năm qua, BHXH tỉnh An Giang luôn nhận đƣợc sự quan tâm chỉ đạo sát sao của BHXH Việt Nam cùng với đó là sự ủng hộ của các cấp ủy Đảng, chính quyền địa phương đã tác động tích cực trong công tác mở rộng đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Có thể nói đây là yếu tố tiên quyết trong thực hiện BHYT toàn dân theo lộ trình Trên cơ sở thực hiện Luật BHYT, đối tƣợng tham gia BHYT đƣợc mở rộng rất nhiều so với trước đây Số thu năm sau cao hơn năm trước, phạm vi đối tƣợng tham gia BHYT đƣợc bao phủ rộng khắp cả về chiều rộng lẫn chiều sâu, bao gồm những đối tƣợng sau:”

Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; Người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công;

Cán bộ, công chức viên chức;

“Sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lƣợng công an nhân dân;”

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

Người đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;

Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ NSNN;

Cán bộ xã phường, trị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ NSNN hàng tháng; Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp;

Người có công với cách mạng;

Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh;

Người trực tiếp tham gia kháng chiến chông Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ;

“Đại biểu Quốc hội, đại biểu HĐND các cấp đương nhiệm; Người hưởng trợ cấp

Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn;

Thân nhân người có công với cách mạng;

“Thân nhân của sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc quân đội nhân dân đang tại ngũ, hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong quân đội nhân dân; sĩ quan hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lƣợng công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sĩ công an nhân dân phục vụ có thời hạn; Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương, cấp bậc quân hàm sĩ quan quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân;”

“Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô bộ phận cơ thể người và hiến lấy xác;”

Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam;

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; Học sinh, sinh viên;

Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp;

Thân nhân của người lao động mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình;

Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể;

Các đối tƣợng khác theo quy định của Chính phủ;

Trên cơ sở đã xác định đƣợc đối tƣợng tham gia BHYT đó, BHXH tỉnh An Giang thực hiện phân nhóm theo quy định và phát hành thẻ BHYT (gồm 5 nhóm tương ứng với đối tượng đóng BHYT) Mỗi người tham gia BHYT được cấp một thẻ BHYT có đầy đủ họ tên, địa chỉ, mã số thẻ BHYT để sử dụng khi đi KCB

Bảng 8: Tổng hợp số thẻ BHYT phát hành ĐVT: Thẻ BHYT

Qua bảng 8 cho thấy, tỷ lệ tham gia thẻ BHYT luôn tăng đều qua các năm ở các loại đối tƣợng tăng mạnh nhất là nhóm 5 đây là nhóm tham gia tự đóng BHYT tự nguyện nhân dân và có số lƣợng tham gia BHYT cao nhất so với các nhóm đối tƣợng khác.“ Trong thời gian qua, BHXH tỉnh luôn quan tâm, chú trọng thực hiện công tác phát triển, vận động, khai thác, mở rộng người tham gia BHYT trên địa bàn Qua đó số người tham gia BHYT toàn tỉnh tăng trưởng qua các năm Trong đó nhóm 5 với số thẻ tăng cao nhất lần lƣợt là năm 2020/2019 là 6,61% và năm 2021/2020 là 1,73%; tiếp theo là nhóm

4 với số thẻ tăng năm 2020/2019 là 0,96% và 2021/2020 là 2,99%; kế tiếp là nhóm 3 với tỷ lệ tăng 0,54% năm 2020/2019 và tăng 1,94% năm 2021/2020; cuối cùng là nhóm 2 và nhóm 1 với tỷ lệ tăng lần lƣợt cho nhóm 2 là 7,15% 2020/19 và 4,77% 2021/2020; nhóm

1 tỷ lệ tăng năm 2020/2019 là 0,91% và năm 2021/2020 là 0,67%.“Uỷ ban nhân dân tỉnh luôn tăng cường thực hiện chính sách BHXH, BHYT và hướng dẫn của Ban Tuyên giáo Tỉnh ủy An Giang về tăng cường công tác tuyên truyền về BHXH cho người lao động và BHYT toàn dân triển khai tới các đơn vị trên địa bàn tỉnh; BHXH tỉnh đã ban hành Kế hoạch số 35/KH-BHXH ngày 21/01/2015 của BHXH tỉnh về việc tuyên truyền Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT và các văn bản chỉ đạo, hướng dẫn của Đảng, Nhà nước triển khai tới toàn thể cán bộ, công chức, viên chức trong toàn ngành, các đơn vị và tầng lớp nhân dân trên địa bàn tỉnh, giúp cho cán bộ, công chức, viên chức trong toàn ngành, các đơn vị và các tầng lớp nhân dân hiểu rõ mục đích, ý nghĩa, vai trò, tầm quan trọng của việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT Ngoài ra BHXH tỉnh đã phát động thi đua đối với toàn thể cán bộ viên chức BHXH tỉnh cùng nhau phấn đấu hoàn thành các chỉ tiêu cấp trên và địa phương giao Qua đó đối tượng tham luôn gia tăng qua các năm, từ đó đã góp phần vào kết quả hoàn thành của BHXH tỉnh.””

2.4.1.2 Xác định mức đóng BHYT

Căn cứ theo Luật BHYT sửa đổi bổ sung 2014, NĐ 105/2014/NĐ-CP có quy định chi tiết nhóm đối tƣợng tham gia BHYT nhƣ sau:

1 Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng:

“Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động), Mức đóng bằng 4,5% tiền lương tháng làm căn cứ đóng BHXH, BHYT, BHTN hàng tháng.”

“Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật Mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở.”

2 Nhóm do Quỹ BHXH đóng:

“Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng Mức đóng bằng 4,5% tiền lương hưu.”

“Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng Mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở.” “Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng Mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở.”

“Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp Mức đóng bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp hàng tháng.”

“Lao động nữ đang trong thời gian nghỉ chế độ thai sản đƣợc Quỹ BHXH đóng Mức đóng bằng 4,5% tiền lương tháng trước khi nghỉ thai sản.”

Lưu ý: NLĐ nghỉ hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì không phải đóng BHYT nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT Trường hợp NLD nghỉ việc và không hưởng lương từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì không phải tham gia BHXH, BHYT, BHTN của tháng đó

“Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lƣợng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;”

“Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ NSNN;”

“Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ NSNN;”

“Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;”

“Đại biểu Quốc hội, đại biểu HĐND các cấp đương nhiệm;”

“Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;”

“Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;”

“Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;”

“Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;”

“Thân nhân của các đối tƣợng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 Luật sửa đổi sửa đổi bổ sung một số điều về BHYT;”

“Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;”

“Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.”

Mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở,tiền lương hàng tháng làm căn cứ đóng theo từng nhóm đối tƣợng

4 Nhóm do NSNN hỗ trợ mức đóng:

“Người thuộc hộ gia đình cận nghèo Mức hỗ trợ tối thiểu là 70% TLCS”

“Học sinh, sinh viên Mức hỗ trợ tối thiểu là 30% TLCS.”

“Hộ gia đình làm nông, lâm, ngƣ, diêm, nghiệp có mức thu nhập trung bình Mức hỗ trợ tối thiểu là 50% TLCS.”

5 Nhóm thứ năm đối tƣợng tham gia theo hộ gia đình:

“Hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình trừ đối tượng đã được quy định tại các nhóm trên, Mức đóng góp của hộ gia đình tham gia BHYT căn cứ đóng BHYT dựa tiền lương cơ sở (TLCS) tính như sau:”

Người thứ nhất đóng tối đa bằng 4,5% TLCS

Người thứ hai đóng 70% mức đóng của người thứ nhất

Người thứ ba đóng 60% mức đóng của người thứ nhất

Người thứ tư đóng 50% mức đóng của người thứ nhất

Người thứ năm trở đi mức đóng 40% của người thứ nhất

“Trên cơ sở đối tƣợng đã xác định, BHXH tỉnh An Giang đã tiến hành phân cấp quản lý thu tới BHXH các huyện, thành phố nhằm phát huy hết khả năng vốn có, rà soát các đơn vị mới thành lập để có kế hoạch thu, thường xuyên kiểm tra danh sách tăng giảm đối với các đơn vị có nhiều lao động nhằm tránh tình trạng trốn đóng, nợ đọng tiền BHYT của người lao động, thực hiện thu đúng, thu đủ và kịp thời.”

BHXH các huyện, thành phố:

“Căn cứ tình hình thực hiện năm trước, 6 tháng đầu năm và khả năng mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT trên địa bàn, lập 02 bản kế hoạch thu BHYT năm sau gửi 01 bản đến BHXH tỉnh trước ngày 10/6 hằng năm.”

Đánh giá công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh An Giang

2.5.1.1 Về công tác lập kế hoạch

“Trong những năm qua BHXH tỉnh An Giang đƣợc sự quan tâm của BHXH Việt Nam trong công tác chỉ đạo điều hành về quản lý thu, chi BHXH, BHYT và các chế độ khác Trong đó phải nói đến công tác lập kế hoạch thu, chi BHYT đƣợc kịp thời và sát với tình hình thực tế, trên cơ sở đó tạo tiền đề cho BHXH Việt Nam hoàn thành kế hoạch của Chính phủ giao.”

2.5.1.2 Về công tác quản lý thu

- “ Mặc dù do ảnh hưởng của sự suy thoái kinh tế, nhưng với sự quyết tâm của lãnh đạo cùng toàn thể cán bộ công chức, viên chức BHXH tỉnh An Giang đã phấn đấu hoàn thành chỉ tiêu kế hoạch thu BHXH, BHYT, với số thu năm sau cao hơn năm trước, tình hình nợ đọng đã giảm xuống nhiều so với những năm trước đây, việc phân cấp, phân quyền cho BHXH các huyện, thành phố là yếu tố tích cực để nâng cao vai trò trách nhiệm trong công tác quản lý thu, thường xuyên phối hợp với Chi Cục thuế trong công tác kiểm tra, kiểm soát việc chấp hành pháp luật về BHXH, BHYT của người lao động cũng như của chủ sử dụng lao động hoặc đối với các doanh nghiệp mới thành lập, trên cơ sở đó quản lý thu đƣợc chặt chẽ hơn, không có tình trạng trốn đóng, hoặc né tránh đóng BHXH, BHYT Theo quy định chung thì quỹ BHYT đƣợc hình thành dựa trên nguyên tắc có đóng có hưởng từ sự đóng góp cả của chủ sử dụng lao động, người lao động và sự hỗ trợ của Nhà nước Quỹ được quản lý tập trung, thống nhất tại BHXH Việt Nam, hạch toán độc lập với NSNN và được Nhà nước bảo hộ, nếu quỹ có kết dư thì được chuyển sang năm sau Chính sự đổi mới này hoạt động BHYT đã phát huy đƣợc tác dụng của nó, người lao động có ý thức trong việc thực hiện nghĩa vụ đóng góp và hưởng các quyền lợi BHYT Quỹ BHYT đƣợc quản lý chặt chẽ hơn trong quá trình thu nhờ có sự phối hợp chặt chẽ của các cấp các ngành trong tỉnh.””

2.5.1.3 Về công tác giám định chi KCB BHYT

- “Sau thực hiện Luật BHYT, BHXH Việt Nam nói chung và BHXH tỉnh An Giang nói riêng luôn hoàn thành tốt công tác chi trả chi phí KCB BHYT Việc cấp tạm ứng kinh phí KCB cho các cơ sở KCB BHYT đƣợc kịp thời, đảm bảo kiểm soát chi đúng người, đúng bệnh, đúng tuyến, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và từng bước cân đối đƣợc quỹ KCB BHYT; không ngừng nâng cao chất lƣợng công tác quản lý, sử dụng quỹ BHYT thông qua công tác giám định y tế và công tác kiểm tra nhằm từng bước ngăn chặn tình trạng lạm dụng trong KCB BHYT.”

2.5.1.4 Sự phối hợp các cấp trong quản lý

- “Với những thành tựu đã đạt đƣợc của BHXH tỉnh An Giang nói trên phải kể đến vai trò to lớn trong sự phối hợp chặt chẽ của các cấp ủy Đảng chính quyền địa phương, sự chung tay góp sức của các sở ngành đối với sự nghiệp BHYT ngày càng đƣợc phát huy, trên cơ sở đó tạo đà cho sự phát triển hoạt động BHYT một cách toàn diện, góp phần ổn định cuộc sống cho người lao động Việc phát triển hoạt động BHYT được tập trung và hoàn thiện nhằm đảm bảo các chính sách KCB BHYT cho tất cả người lao động không phân biệt họ là ai, làm việc ở đâu, làm cho ai, làm căn cứ xác lập vị thế của quỹ BHYT với tƣ cách là một quỹ BHYT tập trung, một trung gian tài chính trong hệ thống tài chính công của Nhà nước pháp quyền Xác lập và tạo sự thông thoáng trong các kênh chuyển giao vốn giữa BHYT, với NSNN, với thị trường tài chính Đồng thời bảo toàn và phát triển quỹ BHYT trong khuôn khổ luật pháp với rủi ro thấp nhất Đảm bảo quỹ luôn tăng trưởng và làm yên lòng người tham gia BHYT khi đi KCB ở mọi lúc, mọi nơi Đây là mục tiêu lâu dài mang tính chiến lƣợc an sinh xã hội vì tính nhân văn cộng đồng mang đậm nét nhân đạo mỗi người vì mọi người có sự sẻ chia cộng đồng của dân tộc Việt Nam mà Ngành BHXH đang từng ngày từng giờ vun đắp tạo lập nên một quỹ KCB BHYT cho toàn xã hội Điều này cần phải có bước đi, cách làm thích hợp và hoạch định những mục tiêu mang tính sách lƣợc, ngắn hạn để kiên định và đạt đƣợc mục tiêu lâu dài.””

2.5.2.1 Đối với quản lý thu

- “ Công tác quản lý thu tại BHXH tỉnh An Giang những năm qua đã đạt đƣợc những kết quả quan trọng từng bước góp phần ổn định đời sống vật chất, tinh thần cho hàng triệu lao động Tuy nhiên bên cạnh đó việc quản lý thu vẫn còn tồn tại một số hạn chế: Mặc dù đã áp dụng nhiều biện pháp nhƣng tình hình nợ BHXH, BHYT, BHTN trên địa bàn tỉnh vẫn còn cao; chƣa thực hiện đối chiếu việc thu nộp của các đơn vị theo hàng tháng mà chỉ đối chiếu theo quý, một số các đơn vị còn chiếm dụng tiền đóng BHXH, BHYT của người lao động để quay vòng vốn cho nên việc thu nộp còn chậm trễ, không đúng kỳ, đúng tháng dẫn đến số tiền nợ đọng cao, số tiền thu phạt lãi chậm đóng của một số đơn vị còn nợ kéo dài.- Việc mở rộng đối tƣợng tham gia BHXH, BHYT, BHTN gặp nhiều khó khăn Nhiều doanh nghiệp tƣ nhân không đóng, trốn đóng hoặc đóng không đầy đủ các loại bảo hiểm cho người lao động.- Việc quản lý phôi thẻ BHYT của một số BHXH huyện, thị chƣa đúng quy định Danh sách cấp thẻ BHYT chƣa đƣợc rà soát chặt chẽ, tình trạng cấp trùng nhiều thẻ cho một đối tƣợng, thẻ in sai thông tin vẫn còn phổ biến.- Việc giám’định BHYT gặp nhiều khó khăn do hệ thống biểu mẫu và phần mềm thống’kê chi’phí KCB chƣa đƣợc nâng cấp, chỉnh sửa cho phù hợp và thống nhất.”

2.5.2.2 Đối với công tác giám định chi khám chữa bệnh BHYT

- “ Công tác giám định BHYT thời gian qua còn nhiều bất cập, nhất là về trình độ chuyên môn của giám định viên, gây băn khoăn cho CSYT trong quá trình chỉ định DVKT, thuốc cho người bệnh Hạn chế về chuyên môn của giám định viên không chỉ ảnh hưởng đến hoạt động KCB của bệnh viện, mà còn ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh Kết quả kiểm tra của BHXH Việt Nam cho thấy, tại nhiều CSYT, người bệnh vẫn phải chi trả thêm tiền thuốc, VTYT đã có trong danh mục thuốc, VTYT mà quỹ BHYT chi trả Nguyên nhân một phần do công tác giám định BHYT chƣa đạt hiệu quả.””

2.5.2.3 Đối với công tác tuyên truyền

- “ Chính sách BHYT ra đời đã lâu nhưng kết quả bao phủ về số người tham gia BHYT của An Giang mới chỉ đạt trên 62% dân số Con số này còn khiêm tốn và cho thấy rằng công tác tuyên truyền, phổ biến là hết sức quan trọng Để An Giang trở thành tỉnh hoàn thành mục tiêu BHYT toàn dân mà Đảng và nhà nước ta đã vạch ra Trước hơn hết là tăng cường chính sách tuyên truyền pháp luật BHYT đến người dân nhằm từng bước nâng cao nhận thức và trách nhiệm của bản thân đối với gia đình và cộng đồng xã hội vì mục tiêu an sinh xã hội.””

2.5.3 Nguyên nhân của những hạn chế

- “ Các đối’tƣợng tham’gia BHYT trên địa bàn tỉnh đƣợc NSNN đóng hoặc hỗ trợ đóng và đối tƣợng tham gia BHYT theo hộ gia đình Đối với số lao động tham gia

BHXH, BHYT bắt buộc làm việc trong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh (chiếm khoảng 10% so với tổng’số người tham’gia BHYT), tiền lương tham gia BHXH, BHYT, BHTN cũng chủ yếu ngang bằng với mức’lương tối’thiểu vùng.”

- “Cơ chế tự chủ nên một số cơ sở KCB chƣa tiết kiệm, có nhiều biện pháp tăng thu, chỉ định sử dụng DVKT quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán, tần suất vào điều trị nội trú cao, số ngày điều trị bình quân kéo dài; Sử dụng trang thiết bị xã hội hóa chƣa đúng quy định.- Đội ngũ giám định viên còn thiếu về số lƣợng, một số giám định viên còn hạn chế về chuyên môn nghiệp vụ; Phương pháp giám định chậm được đổi mới, chƣa khai thác tốt chức năng phần mềm giám định để thực hiện giám định điện tử Việc tham gia đấu thầu thuốc còn hạn chế.”

- “Một số cơ quan, đơn vị chƣa thực sự quan tâm đến công tác BHYT, vẫn coi đây là việc của ngành BHXH Công tác lãnh đạo, chỉ đạo về công tác BHYT của một số tổ chức cơ sở Đảng, tổ chức đoàn thể cơ sở chưa được quan tâm đúng mức, chưa thường xuyên quán triệt đến các đảng viện, đoàn viên”;

-“ Ý thức chấp hành pháp luật của một số chủ doanh nghiệp chƣa tốt Các doanh nghiệp đƣợc cấp phép đầu tƣ chƣa có nội dung cam kết về thực hiện chính sách BHYT đối với người lao động;- Chế tài xử phạt trong lĩnh vực BHYT còn nhẹ, chưa có tính răn đe, thuyết phục;- Người dân, người lao động phần lớn có thu nhập thấp, chỉ đảm bảo cuộc sống hàng ngày, do vậy không có điều kiện tham gia BHYT, chỉ khi phát sinh nhu cầu cụ thể thì mới tham gia.- Việc giải quyết quyền lợi của người lao động khi tham gia BHYT có lúc còn chƣa kịp thời, thiếu thống nhất cũng có tác động không tốt tới việc tham gia BHYT;- Nguồn kinh phí ngân sách hỗ trợ học sinh, sinh viên còn chậm;- Cơ sở KCB BHYT chưa đáp ứng được nhu cầu của người tham gia BHYT (kể cả quy mô cũng nhƣ chất lƣợng KCB) Đây cũng là yếu tố dẫn đến tình trạng bệnh nhân chuyển tuyến nhiều.- Trình độ chuyên môn, nghiệp vụ của một số cán bộ, viên chức trong ngành còn hạn chế, tinh thần trách nhiệm chƣa cao.”

- “ Nội dung Chương 2 đề cập đến thực trạng quản lý quỹ KCB tại BHXH tỉnh An Giang với việc phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh An Giang bao gồm: đối tƣợng tham gia BHYT, giá các dịch vụ y tế, công tác KCB cho bệnh nhân tại các cơ sở KCB BHYT, nhân lực làm công tác giám định BHYT, công tác thông tin, tuyên truyền; công tác tuyên truyền chƣa phát huy hết vai trò, việc lạm dụng các DVKT đắt tiền như chụp cộng hưởng từ, citi-scanner xảy ra tại nhiều bệnh viện; nhân lực làm giám định hiện nay đang rất yếu về chuyên môn nghiệp vụ và thiếu về số lượng, khả năng ứng dụng CNTT của các giám định viên còn hạn chế Chương 2 còn đi sâu phân tích tình hình thực hiện quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh

An Giang Đối với công tác Quản lý chi quỹ KCB BHYT: quỹ KCB BHYT tại tỉnh An Giang qua 3 năm 2019-2021 luôn trong tình trạng âm quỹ, cho thấy tình hình chi KCB luôn vượt thu Bên cạnh đó, chương 2 cũng đã đánh giá được những kết quả đạt được và những hạn chế trong việc quản lý quỹ chi KCB BHYT tại tỉnh An Giang Vì vậy để có thể phát huy những kết quả đạt đƣợc và khắc phục những hạn chế trong hoạt động quản lý quỹ chi KCB BHYT thì tỉnh nên có những giải pháp khắc phục hạn chế tình trạng bội chi là đang rất cần thiết trong việc đảm bảo cân đối nguồn quỹ KCB BHYT tại tỉnh An Giang.”

GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ CHI KCB BHYT TẠI BHXH TỈNH AN GIANG

Giải pháp chủ yếu nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại

3.1.1 Mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT

3.1.1.1 Cơ sở của giải pháp

- “ Theo nhƣ bảng 3 đã phân tích mặc dù tình hình thu quỹ BHYT tăng đều qua các năm cụ thể là 2019 (1.380 tỷ) và năm 2021 (1.534 tỷ) ƣớc của năm 2022 (1.770 tỷ) nhƣng tỷ lệ tham gia vẫn thấp so với dân số trên địa bàn Trên địa bàn tỉnh An Giang tuy đối tượng được mở rộng với số lượng tham gia thẻ tăng đều qua các năm nhưng số người tham gia BHYT mới chỉ chiếm khoảng 62% dân số vì vậy cần phải có chính sách mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT và có nhiều hình thức bảo hiểm để thu hút gần 40% dân số còn lại.“Đối tƣợng tham gia BHYT là một yếu tố cấu thành nên hoạt động BHYT và có trách nhiệm đóng góp tạo nên nguồn thu cho quỹ BHYT, vì vậy mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT tự nguyện là một giải pháp quan trọng hàng đầu, mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2023.”

“Về mục tiêu lâu dài, thực hiện BHYT bắt buộc và tự nguyện đối với mọi người lao động trong xã hội, vừa bắt buộc mọi người lao động trong xã hội phải có trách nhiệm, ý thức trong việc tham gia BHYT, vừa đạt được mục tiêu quản lý và điều hành của Nhà nước nhằm đảm bảo an toàn xã hội Muốn thực hiện được BHYT toàn dân trước tiên cần tập trung ưu tiên vào các đối tượng là học sinh, trẻ em dưới 6 tuổi, người nghèo, là những đối tƣợng có sự hỗ trợ đóng của NSNN.””

3.1.1.2 Nội dung của giải pháp

-Không bắt buộc các thành viên trong gia đình phải tham gia BHYT cùng thời điểm (đối tượng tham gia BHYT tự nguyện).“Tăng cường vận động, tuyên truyền cán bộ công chức gương mẫu tham gia BHYT cho người thân, các thành viên trong gia đình chƣa có BHYT.”

“Bảo đảm đủ ngân sách để hỗ trợ mua 30% mức đóng còn lại cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo; kêu gọi các nhà hảo tâm hỗ trợ mua thẻ BHYT cho hộ cận nghèo và đối tƣợng tham gia theo hộ gia đình”

“Mở rộng thêm đối tượng tham gia, người lao động trong các hợp tác xã có quan hệ hợp đồng lao động, người lao động trong các đơn vị, cơ sở ngoài quốc doanh, các hộ gia đình và những làng nghề có sử dụng lao động thuê mướn ””.”

3.1.2 Hoàn thiện quá trình quản lý thu, chi quỹ KCB BHYT

Qua các dữ liệu được phân tích tại chương 2, ta có thể thấy ở bảng 3 kết quả việc bội chi BHYT qua các năm tăng đều 2019 (14%), 2020 (14%), 2021 (9%) mặc dù thời điểm dịch covid-19 bùng phát mạnh và chính phủ đã thực hiện chỉ thị 16 người dân không thể đi lại hay đi khám chữa bệnh như bình thường nhưng tình trạng chi vượt , bội chi vẫn xảy ra, vƣợt dự toán hầu nhƣ năm nào cũng có Điều này đã gây mất cân đối quỹ BHYT, cho thấy cần có giải pháp để quản lý chặt chẻ hơn

Thu đóng BHYT là cơ sở tồn tại cho hoạt động BHYT vì thế cần quản lý đầy đủ, chính xác kịp thời đối tượng tham gia BHYT và quỹ tiền lương là một trong những nội dung quan trọng nhất của công tác quản lý thu Để thực hiện tốt quá trình thu trước tiên cơ quan BHXH cần phải thống kế đƣợc số đối tƣợng bắt buộc phải tham gia BHYT trong các cơ quan, đơn vị để làm căn cứ thu đóng Phối hợp với các cơ quan chức năng để theo dõi những đơn vị mới thành lập, có nhiệm vụ đóng góp vào quỹ BHYT, giám định đảm bảo chi trả chi phí KCB BHYT đúng quy định của nhà nước Bên cạnh công tác quản lý thu là công tác giám định chi tại các cơ sở KCB BHYT là hết sức quan trọng.””

- Việc giám định đúng người, đúng thẻ BHYT, đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật là là yếu tố đầu ra trong quy trình quản lý chi Hiện nay hiện tƣợng lạm dũng quỹ KCB diễn ra trên mọi góc độ từ việc mượn thẻ BHYT để đi KCB thường xảy ra, chỉ định cận lâm sàng quá mức, chỉ định thuốc bất hợp lý là những yếu tố gây mất cân đối quỹ KCB, vì vậy cần phải có những biện pháp kiểm tra thường xuyên, giám sát và phối hợp chặt chẽ với các cơ sở KCB để quản lý quỹ có hiệu quả Để được hưởng các chế độ BHYT người có thẻ BHYT phải có chứng nhận giám sát của các cơ quan có liên quan vì vậy khi có sự kết hợp sẽ đảm bảo tốt hơn quá trình chi trả chi phí KCB BHYT tránh lạm dụng quỹ.”

“Quốc hội xem xét sửa đổi những điều chưa phù hợp của Luật BHYT, tăng cường trách nhiệm của ngành Y tế, UBND các địa phương, CSYT, người tham gia trong xây dựng, bảo vệ, phát triển Quỹ BHYT Bên cạnh đó đề nghị Bộ Lao động - Thương binh và

Xã hội, BYT, BYC nghiên cứu trình Chính phủ mức hỗ trợ đóng BHYT đối với một số đối tƣợng cận nghèo, học sinh, sinh viên, hộ gia đình để đảm bảo thực hiện đƣợc mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân Cụ thể cận nghèo hỗ trợ 100%, học sinh, sinh viên 50% và hộ gia đình từ 20% đến 30% mức đóng Ngoài ra để hạn chế việc lạm dụng trong KCB dẫn đến bội chi quỹ BHYT nên có quy định “gắn trách nhiệm cân đối quỹ KCB BHYT cho các cơ sở KCB.””

3.1.3 Hoàn thiện công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT

- “ Hiện nay, do đội ngũ làm công tác giám định chi phí tại BHXH tỉnh An Giang còn thiếu và yếu về chuyên môn nghiệp vụ nên chuyển hình thức giám định sang giám định theo tỷ lệ trong thời gian tới nhằm giảm bớt số lƣợng hồ sơ bệnh án phải giám định Xây dựng kế hoạch sắp xếp, bố trí từ 01 đến 02 giám định viên thường trực tại mỗi bệnh viện (các bệnh viện tuyến tỉnh) để phối hợp với nhân viên bệnh viện kiểm tra, giải quyết các vướng mắc về thủ tục KCB BHYT và tư vấn các chế độ, chính sách BHYT, thống nhất kế hoạch với cơ sở KCB Các giám định viên còn lại đƣợc tập trung về cơ quan BHXH để thành lập các nhóm giám định Các nhóm giám định tập trung không thường trực tại cơ sở KCB, đƣợc tập trung tại cơ quan BHXH, thực hiện các công việc giám định tại cơ quan BHXH và giám định tại từng cơ sở KCB BHYT trên địa bàn theo kế hoạch và nội dung đã xây dựng.””

- “ Giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán trong tổng số hồ sơ cơ sở KCB đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán để thực hiện giám định Kết quả giám định của mẫu đƣợc áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trong mỗi kỳ quyết toán Số lƣợng hồ sơ chọn vào mẫu tối thiểu bằng 30% tổng số hồ sơ, đồng thời chi phí của các hồ sơ của mẫu chiếm từ 25% - 35% tổng chi phí đề nghị thanh toán trong kỳ Tỷ lệ sai sót trên số mẫu đã đƣợc chọn đƣợc áp dụng để từ chối thanh toán BHYT tương ứng tỷ lệ số hồ sơ còn lại.”

“ Với việc áp dụng tỷ lệ sai sót của mẫu đối với tổng thể là động lực để các cơ sở nâng cao trách nhiệm trong KCB BHYT Bởi tỷ lệ sai sót của mẫu càng thấp thì chi phí bị xuất toán càng nhỏ Đây chính là giải pháp tốt để hạn chế lạm dụng quỹ BHYT.“Ngoài ra, ứng dụng CNTT trong việc giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT Thống nhất với cơ sở KCB BHYT trên địa bàn nghiêm túc thực hiện việc gửi dữ liệu điện tử đến Hệ thống thông tin giám định BHYT theo đúng quy định của BYT và BHXH Việt Nam Từ chối thanh toán chi phí KCB đối với các cơ sở KCB BHYT không liên thông dữ liệu với

Hệ thống thông tin giám định theo kết luận của TTg tại Thông báo số 152/TB-VPCP ngày 24/6/2016 của Văn phòng Chính phủ.”

3.1.4 Hoàn thiện công tác tổ chức, đào tạo cán bộ

- “ Thực hiện QĐ của TTg nhằm cải cách thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa liên thông hệ thống BHXH Việt Nam về cơ bản công tác tổ chức, sắp xếp lại cán bộ đã đƣợc củng cố và đi vào hoạt động theo các văn bản quy định mới về chức năng nhiệm vụ và cơ cấu tổ chức của BHXH địa phương Để hoạt động BHYT ngày càng phát triển và đáp ứng được nguyện vọng của người tham gia, tiến tới việc thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo nhóm bệnh BHXH cần đào tạo và đào tạo lại đội ngũ cán bộ có năng lực, trình độ chuyên môn về lĩnh vực BHYT để thực hiện tốt chức năng của ngành, tổ chức, sắp xếp lại cán bộ theo đúng trình độ đã đƣợc đào tạo để họ phát huy đƣợc khả năng của mình nhằm phục vụ người tham gia BHYT một cách tốt nhất Ưu tiên việc sắp xếp cán bộ theo vị trí việc Mời các chuyên gia về lĩnh vực BHYT ở những nước có hoạt động BHYT phát triển truyền đạt kinh nghiệm công tác tổ chức và quản lý chính sách BHYT.””

- “Cần xây dựng chiến lƣợc về đội ngũ cán bộ làm công tác giám định BHYT cả trước mắt và lâu dài phù hợp với mỗi giai đoạn phát triển cụ thể (cả lượng và chất) Xây dựng kế hoạch và tổ chức đào tạo, bồi dƣỡng, tập huấn về chuyên môn nghiệp vụ theo từng tháng, quý, năm.”“

Định dạng
Số trang	124
Dung lượng	8,79 MB