GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN MƯỜNG LA, TỈNH SƠN LA

Bảo hiểm y tế là một cơ chế tài chính được nhiều quốc gia lựa chọn để thực hiện chăm sóc sức khoẻ toàn dân. Hiện nay, BHYT trở thành chính sách xã hội quan trọng, giữ vị trí trụ cột trong hệ thống chính sách an sinh xã hội ở Việt Nam. Với vị trí là “xương sống” đảm bảo nguồn lực tài chính, quỹ BHYT có vai trò quan trọng để thực hiện thành công chính sách BHYT. Thực tiễn Việt Nam trong. Thời gian qua cho thấy, bên cạnh những kết quả đạt được thì công tác quản lý quỹ BHYT còn tồn tại nhiều hạn chế. Năm 2016 quỹ BHYT mất cân đối thu - chi, tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT tại các địa phương có xu hướng gia tăng. Vì vậy để thực hiện thành công chính sách BHYT toàn dân cần nhanh Chóng tìm ra các giải pháp hữu hiệu nhằm tăng cường quản lý quỹ BHYT.Việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế làm sao để thực sự hiệu quả đảm bảo đúng mục đích và ý nghĩa “không nhằm mục đích lợi nhuận mà nó là một chính sách an sinh xã hội” người khỏe mạnh giúp đỡ người ốm đau bệnh tật. Các vấn đề được nhắc đến nhiều trong thời gian qua như Vượt dự toán giao, kiểm tra việc sử dụng quỹ Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế, kịp thời xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi Bảo hiểm y tế...Đây là vấn đề lớn của Đảng, nhà nước, toàn ngành, toàn xã hội nhưng thiết nghĩ với chức trách, nhiệm vụ của bản thân cũng muốn góp phần làm thế nào để sử dụng quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho hiệu quả hơn mà vấn đề cốt lõi là làm sao phục vụ tốt nhất cho quyền lợi của người tham gia BHYT. Với tinh thần phục vụ đảm bảo tốt nhất cho quyền lợi của người tham gia BHYT, quản lý tốt nguồn quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại các cơ Quan trọng, giữ vị trí trụ cột trong hệ thống chính sách an sinh xã hội ở Việt Nam. Với vị trí là “xương sống” đảm bảo nguồn lực tài chính, quỹ BHYT có vai trò quan trọng để thực hiện thành công chính sách BHYT. Thực tiễn Việt Nam trong thời gian qua cho thấy, bên cạnh những kết quả đạt được thì công tác quản lý quỹ BHYT còn tồn tại nhiều hạn chế. Năm 2016 quỹ BHYT mất cân đối thu - chi, tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT tại các địa phương có xu hướng gia tăng. Vì vậy để thực hiện thành công chính sách BHYT toàn dân cần nhanh chóng tìm ra các giải pháp hữu hiệu nhằm tăng cường quản lý quỹ BHYTViệc sử dụng quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế làm sao để thực sự hiệu quả đảm bảo đúng mục đích và ý nghĩa “không nhằm mục đích lợi nhuận mà nó là một chính sách an sinh xã hội” người khỏe mạnh giúp đỡ người ốm đau bệnh tật. Các vấn đề được nhắc đến nhiều trong thời gian qua như Vượt dự toán giao, kiểm tra việc sử dụng quỹ Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế, kịp thời xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi Bảo hiểm y tế...Đây là vấn đề lớn của Đảng, nhà nước, toàn ngành, toàn xã hội nhưng thiết nghĩ với chức trách, nhiệm vụ của bản thân cũng muốn góp phần làm thế nào để sử dụng quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho hiệu quả hơn mà vấn đề cốt lõi là làm sao phục vụ tốt nhất cho quyền lợi của người tham gia BHYT. Với tinh thần phục vụ đảm bảo tốt nhất cho quyền lợi của người tham gia BHYT, quản lý tốt nguồn quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh được giao, ngăn chặn kịp thời những hành vi lãng phí, trục lợi gây thất thoát cho quỹ KCB BHYT tôi cùng đưa ra các nội dung giám định chi phí Bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh. Nâng cao chất lượng công tác giám định bảo hiểm y tế, ngăn ngừa trục lợi, lãng phí quỹ bảo hiểm y tế. Đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia Bảo hiểm y tế. Bộ phận Giám định BHXH huyện Mường La là nghiệp vụ chuyên môn thuộc BHXH tỉnh Sơn La, thực hiện công tác giám định BHYT tại 17 cơ sở KCB trên đia bàn huyện Mường La. Với nhân lực hiện có là 02 giám định viên làm việc tại các cơ sở KCB BHYT. Như vậy việc thực hiện tốt công tác giám định BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện gặp không ít những khó khăn và thách thức. Chính Vì vậy tôi chon đề tài nghiên cứu “Giám định chi phí bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ngoại trú tại BHXH huyện Mường La, tỉnh Sơn La.” được thực hiện nhằm đưa ra cái nhìn cụ thể về thực trạng hoạt động giám định BHYT tại BHXH huyện Mường La từ đó đưa ra giải pháp và khuyến nghị để hoàn thiện hoạt động giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh ngoại trú tại BHXH huyện.

1 TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUÔC DÂN  LÒ VĂN HIÊN GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN MƯỜNG LA, TỈNH SƠN LA LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ HÀ NỘI - 2020 TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QC DÂN  LỊ VĂN HIÊN GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN MƯỜNG LA, TỈNH SƠN LA Chuyên ngành: Quản lý kinh tế sách Mã ngành: 8340410 LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRANG THỊ TUYẾT HÀ NỘI - 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi đọc hiểu hành vi vi phạm trung thực học thuật Tôi cam kết danh dự cá nhân nghiên cứu thực không vi phạm yêu cầu trung thực học thuật Tác giả luận văn Lị Văn Hiên LỜI CẢM ƠN Để hồn thành chương trình cao học viết luận văn nghiên cứu này, nhận hướng dẫn, giúp đỡ góp ý tận tình thầy trường Đại học Kinh tế Quốc dân Trước hết, xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám hiệu, thầy cô giáo trường Đại học Kinh tế Quốc dân, thầy tận tình dạy bảo tơi suốt thời gian học tập trường Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô Khoa Khoa học Quản lý, Viện đào tạo sau đại học tạo điều kiện thuận lợi để học tập hồn thành tốt khóa học Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Trang Thị Tuyết, người hướng dẫn trực tiếp dành thời gian tận tình bảo tơi suốt q trình nghiên cứu, hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn đến đồng chí cán lãnh đạo Bảo hiểm xã hội huyện Mường La, Bộ phận Giám định Bảo hiểm y tế, sở khám chữa bệnh Bệnh viện Đa khoa huyện Mường La - Bảo hiểm xã hội huyện Mường La quản lý anh/chị giám định viên phòng Giám định bảo hiểm y tế tạo điều kiện giúp đỡ suốt trình thực nghiên cứu luận văn MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHXH BHYT DVKT DVYT KCB VTYT Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế Dịch vụ kỹ thuật Dịch vụ y tế Khám, chữa bệnh Vật tư y tế DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Đội ngũ nhân BHXH huyện Mường La 49 Bảng 2.2: Kết thu- chi BHXH BHXH huyện Mường La 49 Bảng 2.3 Tình hình chi khám chữa bệnh ngoại trú BHYT 50 Bảng 2.4 Đội ngũ giám định viên BHXH huyện Mường La 53 Bảng 2.5 Kết khảo sát máy giám định BHYT khám chữa bệnh 55 Bảng 2.6: Kết giám định thủ tục hành khám chữa bệnh BHYT sở KCB thuộc BHXH huyện Mường La .57 Bảng 2.7: Kết giám định chi phí thuốc, vật tư y tế sở khám chữa bệnh thuộc BHXH huyện Mường La 60 Bảng 2.8: Kết giám định chi phí dịch vụ kỹ thuật sở khám chữa bệnh BHXH huyện Mường La .62 Bảng 2.9: Kết giám định tốn chi phí khám chữa bệnh ngoại trú số liệu thống kê BHXH huyện Mường La 64 Bảng 2.10 Kết khảo sát thực trạng nội dung giám định chi phí khám chữa bệnh BHXH huyện Mường La .65 Bảng 2.11 Kết khảo sát thực trạng quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh BHXH huyện Mường La .69 Bảng 2.12: Kết giám định chi phí bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ngoại trú BHXH huyện Mường La giai đoạn 2017- 2019 .71 DANH MỤC HÌNH, HỘP HÌNH: Hình 1.1: Sơ đồ máy giám định BHYT 34 Hình 2.1: Cơ cấu tổ chức BHXH huyện Mường La .48 Hình 2.2 Bộ máy giám định BHYT BHXH huyện Mường La 52 HỘP: Hộp 2.1 Phỏng vấn máy giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh 54 Hộp 2.2 Phỏng vấn phương pháp giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh ngoại trú sở KCB BHXH huyện Mường La 67 TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUÔC DÂN  LÒ VĂN HIÊN GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN MƯỜNG LA, TỈNH SƠN LA Chuyên ngành: Quản lý kinh tế sách Mã ngành: 8340410 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ HÀ NỘI - 2020 10 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ Lý chọn đề tài Bảo hiểm y tế chế tài nhiều quốc gia lựa chọn để thực chăm sóc sức khoẻ tồn dân Hiện nay, BHYT trở thành sách xã hội quan trọng, giữ vị trí trụ cột hệ thống sách an sinh xã hội Việt Nam Với vị trí “xương sống” đảm bảo nguồn lực tài chính, quỹ BHYT có vai trị quan trọng để thực thành cơng sách BHYT Thực tiễn Việt Nam Thời gian qua cho thấy, bên cạnh kết đạt cơng tác quản lý quỹ BHYT cịn tồn nhiều hạn chế Năm 2016 quỹ BHYT cân đối thu - chi, tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT địa phương có xu hướng gia tăng Vì để thực thành cơng sách BHYT tồn dân cần nhanh Chóng tìm giải pháp hữu hiệu nhằm tăng cường quản lý quỹ BHYT.Việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế để thực hiệu đảm bảo mục đích ý nghĩa “khơng nhằm mục đích lợi nhuận mà sách an sinh xã hội” người khỏe mạnh giúp đỡ người ốm đau bệnh tật Các vấn đề nhắc đến nhiều thời gian qua Vượt dự toán giao, kiểm tra việc sử dụng quỹ Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế, kịp thời xử lý nghiêm hành vi lạm dụng, trục lợi Bảo hiểm y tế Đây vấn đề lớn Đảng, nhà nước, toàn ngành, toàn xã hội thiết nghĩ với chức trách, nhiệm vụ thân muốn góp phần làm để sử dụng quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho hiệu mà vấn đề cốt lõi phục vụ tốt cho quyền lợi người tham gia BHYT 95 trường hợp đơn giản quy định rõ ràng văn Phối hợp chặt chẽ với quan BHXH tổ chức thực phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ nhằm nâng cao hiệu quản lý Quỹ BHYT, chất lượng khám, chữa bệnh, bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT Tạo điều kiện cho cán nhân viên sở KCB tham gia lớp tập huấn liên quan đến quy chế chuyên môn luật BHYT, thường xuyên cập nhật thông tin liên quan đến BHYT cho cán nhân viên thông qua giao ban hàng tuần, hàng tháng Để thực việc chuyển liệu khám chữa bệnh BHYT theo yêu cầu để phục vụ cho việc giám định tốn chi phí KCB BHYT địi hỏi lãnh đạo bệnh viện phải thật quan tâm đầu tư nguồn lực cho CNTT tâm thực hiện, lưu ý khuyến cáo Hội đồng quản lý khám chữa bệnh - Sở Y tế Sơn La đẩy mạnh ứng dụng CNTT hoạt động quản lý bệnh viện, hướng đến xây dựng bệnh viện thông minh “Hồn thiện hệ thống thơng tin quản lý bệnh viện (Hospital Information System, HIS) ưu tiên hàng đầu triển khai ứng dụng CNTT bệnh viện, hệ thống quản lý xét nghiệm (Laboratory Information System, LIS), hệ thống quản lý lưu trữ luân chuyển hình ảnh (Radiology Information System/Picture Archiving and Communication system, RIS/PACs),…”, “Triển khai hiệu ứng dụng CNTT quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT), bao gồm: kiểm sốt chi phí điều trị tránh lạm dụng sai sót BHYT, hệ thống cho phép tiền giám định BHYT bệnh viện, hệ thống có khả giao tiếp với cổng thông tin giám định BHYT cổng thông tin Bộ Y tế cách tự động, cho phép kết nối kho liệu BHYT để kiểm tra thông tin người bệnh khám BHYT tuyến cách tích hợp phần 96 mềm tra cứu thơng tin thẻ BHYT lịch sử khám chữa bệnh vào hệ thống thông tin bệnh viện…” Mặt khác, thực tiễn cho thấy Bệnh viện sở KCB trọng việc điều chỉnh liệu cho theo yêu cầu mà quên yêu cầu quan trọng khác, chuyển liệu hoàn tất đợt khám, điều trị cho bệnh nhân Đây sở để BHXH tạm ứng kinh phí hoạt động KCB BHYT cho bệnh viện Mới đây, Công văn số 1677/BYT-BH, ngày 28/3/2018 hướng dẫn giải số vấn đề ứng dụng CNTT quản lý KCB toán BHYT, Bộ Y tế có nhắc nhở “cơ sở KCB cần nghiêm túc thực việc gửi liệu điện tử lên Cổng tiếp nhận liệu thường xuyên, liên tục, theo quy định Thông tư số 48 tự chịu trách nhiệm việc khơng tạm ứng kinh phí KCB không gửi đầy đủ liệu.” Tại Khoản 3, Điều 6, Thông tư 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 quy định trích chuyển liệu điện tử quản lý tốn chi phí KCB bảo hiểm y tế rõ: “Việc chuyển liệu điện tử sau kết thúc lần khám bệnh ngoại trú kết thúc đợt điều trị ngoại trú kết thúc đợt điều trị nội trú người bệnh đến Cổng Thơng tin giám định bảo hiểm y tế để phục vụ quản lý khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực xác thực liệu điện tử.”, theo quy định này, bệnh viện có ngày làm việc để hiệu chỉnh liệu đề nghị giám định tốn KCB BHYT “Trích chuyển liệu lên cổng thông tin BHXH: ngày liệu hồ sơ, chọn lựa ưu tiên thực hiện” rõ, bệnh viện sở y tế cần ưu tiên chuyển liệu ngày, sau hiệu chỉnh liệu để hồ sơ Vấn đề lại BHXH phải tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh viện hiệu chỉnh liệu tránh tạo tâm lý lo lắng khó khăn điều chỉnh liệu gặp phải thời gian qua 97 Bên cạnh việc đẩy mạnh ứng dụng cơng nghệ thơng tin, hồn thiện phần mềm ứng dụng hệ thống thông tin y tế, bệnh viện sớm hình thành Tổ BHYT chuyên trách (nhưng kiêm nhiệm) với tham gia phòng: phòng Kế hoạch Tổng hợp, phòng Tài Kế tốn phịng Cơng nghệ thơng tin Tổ BHYT bệnh viện chịu trách nhiệm chuyển liệu KCB BHYT lên cổng thông tin BHXH, chịu trách nhiệm hiệu chỉnh liệu đề nghị giám định toán 3.1.3 Kiến nghị với Nhà nước Hồn thiện hệ thống sách, pháp luật BHYT: Hệ thống sách pháp luật phương tiện định hướng điều chỉnh quan hệ xã hội, yếu tố bảo đảm bảo vệ ổn định trật tự xã hội Do việc hồn thiện hệ thống sách, pháp luật BHYT cần thiết Chính sách, pháp luật mặt ghi nhận thể chế hóa quyền người, quyền côngdân bảo đảm mặt pháp lý cho quyền thực Mặt khác,chính sách, pháp luật trở thành phương tiện để thành viên xã hội có diều kiện bảo vệ lợi ích hợp pháp Các vấn đề phúc lợi xã hội, an tồn tính mạng, tài sản, danh dự nhân phẩm, tự động, bình đẳng cơng bằng… gắn với điều chỉnh pháp luật Cùng với biến đổi thực tiễn, sách, pháp luật ln điều chỉnh, bổ sung sử đổi cho phù hợp, phát huy thành tựu, khắc phục nhược điểm, hạn chế nhằm thực tốt hiệu Trên tinh thần đó, việc hồn thiện hệ thống sách pháp luật BHYT cần tập chung vào vấn đề như: Nghiên cứu, sửa đổi Luật BHYT: nghiên cứu sửa đổi sách điều tiết nguồn thu BHYT kết dư từ địa phương Trung Ương, trích lại tỷ lệ thích hợp cho địa phương để nâng cao chất lượng, khám chữa bệnh; nâng cao hiệu 98 lực, hiệu quản quản lý nhà nước BHYT Có sách khuyến khích người dân, người có thu nhập mức trung bình tham gia BHYT Nâng cao hiệu sử dụng BHYT đồng bào dân tộc thiểu số, vùng miền núi, hộ nghèo Mở rộng sách hỗ trợ Nhà nước người tham gia loại hình BHYT, BHYT cho đối tượng sách, người thuộc hộ gia đình cận nghèo, nơng dân, học sinh, sinh viên, đồng bào vùng đặc biệt khó khăn, vùng núi Đa dạng sản phẩm dịch vụ BHYT phù hợp với tầng lớp xã hội, điều chỉnh mức phí, mức hưởng đơi với phát triển dịch vụ y tế chất lượng cao Có sách khuyến khích người tham gia BHYT tự nguyện thường xuyên dài hạn, hạn chế tình trạng người bị ốm đâu mua BHYT Quy định mức thannh toán BHYT theo hướng vừa đảm bảo quyền lợi người tham gia bảo hiểm, vừa đảm bảo cân đối quỹ theo nguyên tắc “đóng – hưởng” Đề xuất lên Bộ Y tế nhằm xây dựng phác đồ chẩn đoán, điều trị chuẩn làm sở cho kết luận liên quan đến chẩn đoán điều trị Cần đưa quy chuẩn chẩn đoán cận lâm sàng loại trừ cho số nhóm bệnh, cụ thể số nhóm bệnh cần chẩn đốn cận lâm sàng để loại trừ có nên xuất tốn kết bình thường hay khơng? (bệnh tâm thần… ) Loại bệnh cần làm định cận lâm sàng lập lại (theo dõi chửa ngồi tử cung…)… từ giám định viên có sở xác để giám định hồ sơ bệnh án Việc tăng cường lãnh đạo, đạo công tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật, sách, chế độ BHYT nhằm khắc phục tồn tại, yếu công tác tuyên truyền thời gian qua chưa quan tâm mức, hiệu chưa cao, xác định rõ trách nhiệm cấp ủy, đảng 99 quyền cấp Mục đính, nội dung tăng cường lãnh đạo cơng tác tun truyền, phổ biến pháp luật, sách, chế độ BHYT để cán bộ, đảng viên nhân dân thấy rõ vai trò, ý nghĩa BHYT hệ thống an sinh xã hội; quyền lợi nghĩa vụ người dân tham gia BHYT Đồng thời phát biểu dương kịp thời địa phương, đơn vị thực tốt, phê phán, xử lý nghiêm vi phạm phát 100 Nâng cao chất lượng dịch vụ công tác thực chế độ, sách BHYT: Với mục đích đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT cần xác định rõ nội dung cụ thể sau: Đổi phương thức hoạt động hệ thống BHYT theo hướng phục vụ chi trả nhanh chóng, kịp thời, bảo đảm quyền lợi người tham gia bảo hiểm Thực minh bach, công khai tăng cường quản lý hoạt động khám chữa bệnh để hạn chế, ngăn chặn tình trạng trục lợi BHYT, lạm dụng kỹ thuật cao, thuốc bệnh đắt tiền Kiện toàn tổ chức máy BHXH cấp để thực chế độ, sách BHYT đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ ngày tăng Đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, nâng cao chất lượng phục vụ, giảm phiền hà cho người tham gia BHYT Nâng cao lực đội ngũ cán công chức, viên chức lĩnh vực BHYT; mở rộng hợp tác quốc tế, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, bước đại hóa hệ thống quản lý BHYT Tăng cường quản lý nhà nước BHYT: Quản lý nhà nước BHYT trách nhiệm bộ, ngành kiên quan theo quy định pháp luật, với trách nhiệm UBND cấp Để thực tốt sách, pháp luật BHYT cần tăng cường phối hợp chặt chẽ quan quản lý nhà nhước BHXH cấp việc thực chế độ, sách BHYT Quản lý tốt đối tượng đóng tham gia BHYT từ sở Củng cố tăng cường quản lý Quỹ BHYT bảo đảm thu chi, đầu tư tăng trưởng Quỹ hiệu an toàn theo quy định pháp luật Đẩy mạnh công tác tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật BHYT; kịp thời phát xử lý hành vi phạm, hành vi trốn đóng, nợ tiền BHYT chành vi tiêu cực, gian lần để hưởng chế độ, trục lợi BHYT 101 KẾT LUẬN Kết nghiên cứu cho thấy thực trạng giám định BHYT sở KCB thuộc Bảo hiểm xã hội huyện Mường La, đồng thời đưa điểm mạnh, điểm yếu nguyên nhân điểm yếu công tác giám định BHYT Từ nội dung nghiên cứu cho thấy vai trị quan trọng cơng tác giám định BHYT Việc tìm phương pháp giám định phù hợp với tình hình thực tế sở KCB đặc biệt quan trọng, điều giúp công tác giám định đạt hiệu cao Các biện pháp nêu nội dung luận văn góp phần giúp cho quan BHXH làm để hoàn thiện giám định chi phí BHYT nội dung phương pháp giám định Thực tế cho thấy để đạt mục tiêu cơng tác giám định BHYT cần có liên hệ chặt chẽ bên liên quan là: quan BHXH, sở KCB, Sở Y tế Ngoài việc nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến giám định chi phí BHYT yếu tố thuộc giám định viên, quan BHXH, sở KCB, yếu tố mơi trường bên ngồi giúp có nhìn tổng qt sâu sắc cơng tác giám định chi phí BHYT từ đưa khuyến nghị phù hợp cho cấp quản lý Giám định chi phí BHYT, KCB ngoại trú nội dung lớn phức tạp, nghiên cứu này, tác giả luận văn hy vọng có đóng góp nhỏ từ thực tiễn cơng tác giám định nhằm hồn thiện cơng tác giám định chi phí BHYT địa phương Trong q trình hồn thiện luận văn, tác giả cố gắng khơng tránh khỏi có hạn chế, sơ suất, kính mong thầy Hội đồng đánh giá luận văn góp ý để đề tài hồn thiện hơn./ DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2010), Ban hành quy định tổ chức thực hợp đồng khám chữa bệnh, giám định chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2013), Đề án lạm dụng trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2013), Tài liệu hội nghị giao ban tập huấn cơngtác thực sách BHYT năm 2013: Nghiệp vụ giám định, tốn chi phí thuốc, vật tư y tế khám chữa bệnh năm 2013 Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2014), Báo cáo đánh gía thực triển khai đề án phương pháp giám định hồ sơ toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ phần trăm Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2014), Tài liệu hội nghị tập huấn triển khai thí điểm phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2015), Bài giảng lớp nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2015), QĐ số 1456/QĐ-BHXH Ban hành Quy trình giám định Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2015), Quy định tổ chức thực bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bộ Y tế Bộ Tài (2011), Thực thí điểm phương pháp giám định hồ sơ tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ phần trăm 10 Bộ Y tế nhóm đối tác (2012), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2012: nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh 11 Bùi Văn Hồng (2005):“Các giải pháp nâng cao hiệu quản lý quỹ BHYT”, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp ngành 12 Đỗ Hoàng Toàn, Mai Văn Bưu ( 2006) , Giáo trình Quản lý nhà nước kinh tế, Nhà xuất Giáo dục 13 Đỗ Văn Sinh (2005): Hoàn thiện quản lý quỹ Bảo hiểm xã hội Việt Nam , Luận án Tiến sĩ 14 Đoàn Thị Thu Hà, Nguyễn Thị Ngọc Huyền (2010), Giáo trình Chính sách kinh tế- xã hội, NXB Khoa học- Kỹ thuât 15 Lê Mai Phương (2002), Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm BHYT Nam Định, Luận văn Thạc sỹ, Đại học Y tế Công cộng 16 Nguyễn Tá Tỉnh (2003), Thực trạng số đề xuất tổ chức công tác giám địnhBHYT sở khám chữa bệnh tỉnh Hải Dương năm 2001-2002, Luận văn chuyên khoa 1, Đại học Y tế Cơng cộng 17 Nguyễn Thị Ngọc Huyền, Đồn Thị Thu Hà, Đỗ Thị Hải Hà (2012), Giáo trình Quản lý học, NXB Đại học Kinh tế quốc dân 18 Nguyễn Thị Ngọc Huyền, Đoàn Thị Thu Hà, Đỗ Thị Hải Hà (2013), Giáo trình Quản lý học, Nhà xuất Đại học Kinh tế quốc dân, Hà Nội 19 Nguyễn Thị Tứ (2007), Phát triển hoàn thiện hệ thống BHYT Việt Nam, Luận văn Thạc sỹ, Đại học Kinh tế thành phố Hồ Chí Minh 20 Nguyễn Thị Vân (2015), Hoàn thiện hoạt động giám định bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh thuộc Phòng Giám định bảo hiểm y tế 2Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội, Luận văn Thạc sỹ, Trường Đại học Kinh tế Quốc dân Hà Nội 21 Nguyễn Trung Quý (1998), Đánh giá yếu tố nguy làm an toàn quỹ BHYT tỉnh Hải Dương năm 1997-1998 qua công tác giám định, Luận văn chuyên khoa 1, Đại học Y tế Công cộng 22 Nguyễn Văn Định (2003), Giáo trình Kinh tế bảo hiểm, Nhà xuất Đại học kinh tế quốc dân, Hà Nội 23 Từ điển Bách khoa Việt Nam Tìm kiếm mục từ từ điển bách khoa [Trực tuyến] Hà Nội: Viện Hàn lâm Khoa học xã hội Việt Nam Địa chỉ: http://bachkhoatoanthu.vass.gov.vn PHỤ LỤC 01 Kế hoạch vấn phục vụ nghiên cứu luận văn thạc sỹ Giới thiệu: Tên tơi Lị Văn Hiên, học viên cao học K27 chuyên ngành Quản lý kinh tế Chính sách trường Đại học Kinh Tế Quốcdân Để có sở đề xuất giải pháp hồn thiện giám định chi phí bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ngoại trú BHXH huyện Mường La, kính mong ơng, bà cung cấp thơng tin cách trả lời câu hỏi sau Xin trân trọng cảm ơn! Câu hỏi: Câu hỏi 1, dành cho Giám đốc (hoặc Phó giám đốc) BHXH huyện Mường La: Xin Ông/Bà cho biết, máy giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh BHXH huyện Mường La cịn có điều bất hợp lý? Số lượng chất lượng giám định viên có đáp ứng yêu cầu không? Câu hỏi 2, dành cho đối tượng Giám định viên BHYT BHXH Mường La: Xin Ông/Bà cho biết, phương pháp giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh ngoại trú sở KCB BHXH huyện Mường La phương pháp gì? Có tác động đến kết giám định? Về không gian thời gian thực vấn: Địa điểm vấn: BHXH huyện Mường La Thời gian thực vấn: tháng 6/2020 PHỤ LỤC 02 Mẫu câu hỏi khảo sát Kính chào: Ơng, Bà! Tên tơi Lị Văn Hiên, học viên cao học K27 chuyên ngành Quản lý kinh tế Chính sách trường Đại học Kinh Tế Quốc dân Tôi thực luận văn với đề tài “Giám định chi phí bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ngoại trú BHXH huyện Mường La, tỉnh Sơn La” Để có sở phân tích thực trạng đề xuất giải pháp hồn thiện cơng tác giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh ngoại trú, kính mong Ơng/Bà lựa chọn câu trả lời cách đánh dấu X vào có mức điểm từ đến theo quy ước: Rất Kém Trung bình Tốt Rất tốt Thơng tin Ơng/Bà cung cấp phục vụ cho mục đích nghiên cứu, thơng tin giữ kín khơng nêu đích danh tên luận văn Cảm ơn hợp tác Ông/Bà! I THÔNG TIN CHUNG Họ tên Nơi làm việc: Trình độ chuyên môn: II NỘI DUNG CÂU HỎI TT Nội dung Rất Kém Trung bình Tốt Rất tốt 4 Về máy giám định Giám định viên BHXH huyện Mường La xác định chức năng, nhiệm vụ rõ ràng, cụ thể Giám định viên BHXH huyện Mường La sở khám chữa bệnh ln có thái độ nghiêm túc công việc Giám định viên BHXH huyện Mường La có phối hợp hiệu với sở KCB Giám định viên BHXH huyện Mường La sở KCB nắm vững chuyên môn nghiệp vụ Về nội dung giám định Giám định thủ tục hành thực đầy đủ (phát trường hợp hồ sơ, thẻ BHYT không hợp pháp, hợp lệ, ) Giám định viên phát đầy đủ, xác trường hợp chi phí thuốc, vật tư y tế khơng phù hợp (khơng có danh mục, định không phù hợp bệnh, giá cao quy định) Giám định viên phát đầy đủ, xác trường hợp chi phí dịch vụ kĩ thuật khơng phù hợp (sử dụng DVKT khơng có danh mục, định không phù hợp bệnh, giá cao quy định) Giám định số liệu thống kê phát đầy đủ, xác trường hợp sai sót chi phí KCB ngoại trú Về quy trình giám định Quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh BHXH Mường La tuân thủ Kiểm tra Bảng kê chi phí KCB để xác định xác thơng tin hành chính, số lượng bệnh nhân, xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, thuốc, VTYT DVKT đề nghị toán BHXH Mường La so sánh, đối chiếu để xác định trường hợp nghi ngờ BHXH Mường La phát xác trường hợp bất hợp lý chi phí thuốc, VTYT DVKT qua giám định tính hợp lý chẩn đoán điều trị để Tổng hợp kết giám định chi phí KCB ngoại trú sở KCB GĐV thực đầy đủ, kịp thời BHXH huyện kiên từ chối toán trường hợp vi phạm Kết giám định chi phí KCB BHXH Mường La thơng báo đầy đủ xác sai sót, chi phí từ chối tốn với sở KCB ... VỀ GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN 1.1 Chi phí bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ngoại trú 1.1.1 Khái niệm chi phí bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ngoại. .. luận giám định chi phí bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ngoại trú Bảo hiểm xã hội huyện 26 Chương 2: Phân tích thực trạng giám định chi phí bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ngoại trú Bảo hiểm xã hội huyện. .. huyện huyện Mường La, tỉnh Sơn La Chương 3: Phương hướng giải pháp hồn thiện giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ngoại trú Bảo hiểm xã hội huyện Mường La, tỉnh Sơn La 27