Luận văn thạc sỹ: GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN MƯỜNG LA, TỈNH SƠN LA

Bảo hiểm y tế là một cơ chế tài chính được nhiều quốc gia lựa chọn để thực hiện chăm sóc sức khoẻ toàn dân. Hiện nay, BHYT trở thành chính sách xã hội quan trọng, giữ vị trí trụ cột trong hệ thốngchính sách an sinh xã hội ở Việt Nam.Với vị trí là “xương sống” đảm bảo nguồn lực tài chính, quỹ BHYT có vai trò quan trọng để thực hiện thành công chính sách BHYT. Thực tiễnViệt Nam trongthời gian qua cho thấy, bên cạnh những kết quả đạt được thì công tác quản lý quỹ BHYT còn tồn tại nhiều hạn chế. Những năm gần đây, quỹ BHYT mất cân đối thu chi, tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT, vượt dự toán giao, các hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT tại các địa phương có xu hướng gia tăng....Đây là vấn đề lớn của Nhà nước, toàn xã hội và toàn ngành,Vì vậy để thực hiện thành công chính sách BHYT toàn dân cần nhanh chóng giải quyết các tình trạng tiêu cực nêu trên, tìm ra các giải pháp hữu hiệu nhằm tăng cường quản lý quỹ BHYT.Việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT làm sao để thực sự hiệu quả đảm bảo đúng mục đích và ý nghĩa của một chính sách an sinh xã hội “không nhằm mục đích lợi nhuận, san sẻ rủi ro, người khỏe mạnh giúp đỡ người ốm đau bệnh tật.Giám định BHXH huyện Mường La là nghiệp vụ chuyên môn thuộc BHXH huyện Mường La, tỉnh Sơn La. Theo sự phân cấp và phân công, BHXH huyện Mường La thực hiện công tác giám định BHYT tại 17 cơ sở KCB trên đia bàn huyện Mường La, với nhân lực hiện có là 02 giám định viên làm việc tại các cơ sở KCB BHYT. Hiện tại công tác giám định BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện gặp không ít những khó khăn và thách thức, cũng không tránh khỏi những hạn chế về giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh. Với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng công tác giám định bảo hiểm y tế, đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia BHYT, quản lý tốt nguồn quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sởkhám chữa bệnh được giao, ngăn chặn kịp thời những hành vi lãng phí, trục lợi gây thất thoát cho quỹ KCB BHYT, tôi lựa chọn đề tài “Giám định chi phí bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ngoại trú tại BHXH huyện Mường La, tỉnh Sơn La”nhằm đưa ra những phân tích cụ thể về thực trạng công tác giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh tại BHXH huyện Mường La, từ đó đưa ra giải pháp và kiến nghị hoàn thiện.

1 TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUÔC DÂN  LÒ VĂN HIÊN GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN MƯỜNG LA, TỈNH SƠN LA LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ HÀ NỘI - 2020 TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QC DÂN  LỊ VĂN HIÊN GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN MƯỜNG LA, TỈNH SƠN LA Chuyên ngành: Quản lý kinh tế sách Mã ngành: 8340410 LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRANG THỊ TUYẾT HÀ NỘI - 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi đọc hiểu hành vi vi phạm trung thực học thuật Tôi cam kết danh dự cá nhân nghiên cứu thực không vi phạm yêu cầu trung thực học thuật Tác giả luận văn Lị Văn Hiên LỜI CẢM ƠN Để hồn thành chương trình cao học viết luận văn nghiên cứu này, nhận hướng dẫn, giúp đỡ góp ý tận tình thầy trường Đại học Kinh tế quốc dân Trước hết, xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám hiệu, thầy cô giáo trường Đại học Kinh tế Quốc dân, thầy tận tình dạy bảo tơi suốt thời gian học tập trường Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô Khoa Khoa học Quản lý, Viện đào tạo sau đại học tạo điều kiện thuận lợi để học tập hồn thành tốt khóa học Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Trang Thị Tuyết , người hướng dẫn trực tiếp dành thời gian tận tình bảo tơi suốt q trình nghiên cứu, hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn đến đồng chí cán lãnh đạo Bảo hiểm xã hội huyện Mường La, Bộ phận Giám định Bảo hiểm y tế, sở khám chữa bệnh Bệnh viện Đa khoa huyện Mường La - Bảo hiểm xã hội huyện Mường La quản lý anh/chị giám định viên phòng Giám định bảo hiểm y tế tạo điều kiện giúp đỡ suốt trình thực nghiên cứu luận văn MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHXH BHYT DVKT DVYT KCB VTYT Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế Dịch vụ kỹ thuật Dịch vụ y tế Khám, chữa bệnh Vật tư y tế DANH MỤC BẢNG, HÌNH, HỘP BẢNG: Bảng 2.1: Đội ngũ nhân 34 Bảng 2.2: Kết thu- chi BHXH BHXH huyện Mường La 34 Bảng 2.3 Tình hình chi khám chữa bệnh ngoại trú BHYT 35 Bảng 2.4 Đội ngũ giám định viên BHXH huyện Mường La 29 Bảng 2.5: Tổng số lượt KCB giám định chi phí sai sót phát qua giám định 46 HÌNH: Hình 1.1: Sơ đồ máy giám định BHYT 21 Hình 2.1: Cơ cấu tổ chức BHXH huyện Mường La .22 Hình 2.2 Bộ máy giám định BHYT BHXH huyện Mường La 39 HỘP: Hộp 2.1 Phỏng vấn máy giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh 41 Hộp 2.2 Phỏng vấn cơng tác giám định chi phí thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kĩ thuật việc phát vi phạm .42 Hộp 2.3 Phỏng vấn công tác tổng hợp số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh số lượng dịch vụ kỹ thuật thực 43 Hộp 2.4 Phỏng vấn công tác đánh giá tính hợp lý an tồn hiệu khám chữa bệnh ngoại trú: .45 Hộp 2.5 Phỏng vấn công tác giám định số liệu thống kê toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú .49 MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Bảo hiểm y tế chế tài nhiều quốc gia lựa chọn để thực chăm sóc sức khoẻ tồn dân Hiện nay, BHYT trở thành sách xã hội quan trọng, giữ vị trí trụ cột hệ thống sách an sinh xã hội Việt Nam Với vị trí “xương sống” đảm bảo nguồn lực tài chính, quỹ BHYT có vai trị quan trọng để thực thành cơng sách BHYT Thực tiễn Việt Nam thời gian qua cho thấy, bên cạnh kết đạt cơng tác quản lý quỹ BHYT cịn tồn nhiều hạn chế Những năm gần đây, quỹ BHYT cân đối thu - chi, tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT, vượt dự toán giao, hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT địa phương có xu hướng gia tăng Đây vấn đề lớn Nhà nước, toàn xã hội toàn ngành, Vì để thực thành cơng sách BHYT tồn dân cần nhanh chóng giải tình trạng tiêu cực nêu trên, tìm giải pháp hữu hiệu nhằm tăng cường quản lý quỹ BHYT Việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT để thực hiệu đảm bảo mục đích ý nghĩa sách an sinh xã hội “khơng nhằm mục đích lợi nhuận, san sẻ rủi ro, người khỏe mạnh giúp đỡ người ốm đau bệnh tật Giám định BHXH huyện Mường La nghiệp vụ chuyên môn thuộc BHXH huyện Mường La, tỉnh Sơn La Theo phân cấp phân công, BHXH huyện Mường La thực công tác giám định BHYT 17 sở KCB đia bàn huyện Mường La, với nhân lực có 02 giám định viên làm việc sở KCB BHYT Hiện công tác giám định BHYT Bảo hiểm xã hội huyện gặp khó khăn thách thức, khơng tránh khỏi hạn chế giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh Với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng công tác giám định bảo hiểm y tế, đảm bảo quyền lợi đáng cho người tham gia BHYT, quản lý tốt nguồn quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh giao, ngăn chặn kịp thời hành vi lãng phí, trục lợi gây thất cho quỹ KCB BHYT, tơi lựa chọn đề tài “Giám định chi phí bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ngoại trú BHXH huyện Mường La, tỉnh Sơn La” nhằm đưa phân tích cụ thể thực trạng cơng tác giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh BHXH huyện Mường La, từ đưa giải pháp kiến nghị hoàn thiện Tổng quan nghiên cứu Trong năm qua, có nhiều nghiên cứu lĩnh vực BHYT Việt Nam Các nghiên cứu đưa nhìn rõ hoạt động lĩnh vực BHYT Tuy nhiên nghiên cứu riêng giám định chi phí BHYT khơng có nhiều Tác giả tham khảo số đề tài có liên quan như: Luận án Tiến Sỹ Đỗ Văn Sinh (2005) với đề tài “ Hoàn thiện quản lý quỹ Bảo hiểm xã hội Việt Nam” Đề tài nghiên cứu khoa học cấp ngành TS Bùi Văn Hồng , làm chủ nhiệm (2005): “ Các giải pháp nâng cao hiệu quản lý quỹ BHYT” Lê Mai Phương (2002), Cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm BHYT Nam Định, Luận văn Thạc sỹ, Đại học Y tế Công cộng Nguyễn Thị Tứ (2007), Phát triển hoàn thiện hệ thống BHYT Việt Nam, Luận văn Thạc sỹ, Đại học kinh tế thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Trung Quý (1998), “Đánh giá yếu tố nguy làm an toàn quỹ BHYT tỉnh Hải Dương năm 1997-1998 qua công tác 10 giám định”, Luận văn chuyên khoa 1, Đại học Y tế Công cộng Luận văn chuyên khoa 1, Đại học Y tế Công cộng với đề tài Thực trạng số đề xuất tổ chức công tác giám địnhBHYT sở khám chữa bệnh tỉnh Hải Dương năm 2001-2002, Các công trình nêu nguồn tài liệu hữu ích để tác giả luận văn tham khảo trình thực luận văn Tuy nhiên qua tìm hiểu tác giả thấy rằng, chưa có đề tài viết cụ thể giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh ngoại trú BHXH cấp huyện năm gần Mục tiêu nghiên cứu - Xác định khung nghiên cứu giám định chi phí bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ngoại trú Bảo hiểm xã hội huyện - Phân tích thực trạng giám định chi phí bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ngoại trú Bảo hiểm xã hội huyện Mường La giai đoạn năm 2017 – 2019, xác định ưu điểm, hạn chế nguyên nhân hạn chế giám định - Đề xuất giải pháp hoàn thiện giám định chi phí bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Mường La, tỉnh Sơn La Đối tượng phạm vi nghiên cứu * Đối tượng nghiên cứu: Giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh ngoại trú BHXH huyện Mường La, tỉnh Sơn La * Phạm vi nghiên cứu: - Phạm vi nội dung: nghiên cứu giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú Trong chủ thể giám định quan BHXH huyện Mường La, đối tượng giám định bệnh viện đa khoa huyện Mường La sở khám chữa bệnh thuộc quản lý bảo hiểm BHXH huyện Mường La - Phạm vi không gian: Địa bàn huyện Mường La - Phạm vi thời gian: Nghiên cứu giai đoạn năm 2017 – 2019; Giải pháp đề xuất cho giai đoạn đến năm 2025 72 Căn vào nguồn lực có sẵn, có sách tuyển dụng nhân lực phù hợp với tình hình tại: bổ xung thêm nguồn nhân lực giám định viên cán tổng hợp nhằm đáp ứng nhu cầu công việc ngày nhiều sở KCB hạn chế tối đa sai sót khơng đáng có Có sách phân bổ nguồn lực, ln phiên cán cách phù hợp, tránh tình trạng tải công việc vài sở KCB Nên có phân tích, đánh giá thường xun hợp lý công việc giám định viên, tính chất cơng việc sở KCB, để từ có sách phân bổ nguồn lực phù hợp Hồn thiện hệ thống cơng nghệ thơng tin ứng dụng triệt để vào công tác giám định BHYT, việc góp phần giảm gánh nặng công việc cho cán giám định viên đồng thời thực bước giám định cách xác, hạn chế sai sót nguyên nhân chủ quan gây Học tập việc áp dụng công nghệ thông tin từ nước tiên tiến, áp dụng hiệu thành công công tác giám định Hàn Quốc, Nhật Bản… Nên thành lập nhóm dự án, xây dựng áp dụng thử phần mềm giúp cho việc giám định giảm bớt công việc Có sách đãi ngộ, khen thưởng kịp thời cá nhân tập thể hoàn thành tốt nhiệm vụ, đồng thời có chế tài xử phạt rõ ràng nghiêm minh hành vi gian lận, làm sai chức trách nhiệm vụ phạm vi Nhanh chóng có hướng dẫn cụ thể văn cho cán nhân viên sở khám chữa bệnh có thay đổi chế làm việc đổi sách, pháp luật có liên quan Ngoài cần đặn thực tuyên truyền nội dung sách Luật BHYT sở KCB thông qua tờ rơi, pano, áp phích… Cải cách thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian xử lý văn bản, nhằm 73 giải đáp kịp thời, nhanh chóng thắc mắc từ phía người dân, phía sở KCB, từ phía cán nhân viên quan BHXH Nên áp dụng cơng nghệ thơng tin vào quy trình thực hành chính, quan BHXH áp dụng cơng nghệ thơng tin vào quy trình xử lý văn hệ thống cửa, nhiên trình thực cịn số khó khăn nên cần điều chỉnh theo hướng phù hợp với thực tế Tăng cường công tác phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính, Cơng an tỉnh việc thực nghiệp vụ giám định sở khám chữa bệnh, cơng tác phịng chống tội phạm hành vi vi phạm pháp luật lĩnh vực BHYT Ngồi cần trình phối hợp chặt chẽ với sở KCB để tổ chức nghiêm túc việc thực giám định, toán chi phí KCB BHYT sở KCB Tăng cường cơng tác kiểm tra, tốn chi phí KCB BHYT: Xây dựng kế hoạch kiểm ta thường xuyên đột xuất, kiểm tra ngược để đánh giá việc đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT KCB; Thường xuyên thành lập đoàn kiểm tra sở KCB vấn đề điều kiện thực DVKT, tình trạng cung ứng thuốc, VTYT cho người bệnh, việc ghi chép hồ sơ bệnh án… Thường xuyên kiểm tra, giám sát việc thực Luật BHYT quy trình giám định BHYT Kịp thời phát hiện, chấn chỉnh hành vi cửa quyền, hách dịch gây phiền hà người bệnh BHYT Xử lý nghiêm viên chức cố tình gây khó khăn, phiền hà, nhũng nhiễu giải chế độ BHYT, trường hợp làm trái quy định, thiếu tinh thần trách nhiệm thực thi nhiệm vụ, công vụ 3.1.2 Kiến nghị với sở khám chữa bệnh Các sở KCB cần thực nghiêm túc quy chế chun mơn, quy quy trình kỹ thuật đặc biệt, bảo đảm tính pháp lý cung cấp dịch vụ kỹ 74 thuật, tốn chi phí với quan BHXH Nâng cao lực công nghệ thơng tin nhằm thống kê số liệu chi phí KCB xác, gửi quan BHXH đầy đủ tiến độ theo yêu cầu Nghiên cứu xếp đơn thuốc, hồ sơ bệnh án người bệnh BHYT khoa học, thuận tiện cho việc rút hồ sơ theo danh sách quy định Thành lập tổ hỗ trợ công tác giám định: tổ có trách nhiệm giúp đỡ giám định viên thực công việc giám định cách tốt Làm công tác kiểm tra xử lý đơn thuốc, hồ sơ bệnh án sau lập, nhằm hạn chế sai sót liên quan đến quy chế bệnh viện thủ tục hành Ngồi tổ hỗ trợ cơng tác giám định thay mặt quan BHXH giải vướng mắc người dân có liên quan đến BHYT trường hợp đơn giản quy định rõ ràng văn Phối hợp chặt chẽ với quan BHXH tổ chức thực phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ nhằm nâng cao hiệu quản lý Quỹ BHYT, chất lượng khám, chữa bệnh, bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT Tạo điều kiện cho cán nhân viên sở KCB tham gia lớp tập huấn liên quan đến quy chế chuyên môn luật BHYT, thường xuyên cập nhật thông tin liên quan đến BHYT cho cán nhân viên thông qua giao ban hàng tuần, hàng tháng Đề xuất lên Bộ Y tế nhằm xây dựng phác đồ chẩn đoán, điều trị chuẩn làm sở cho kết luận liên quan đến chẩn đoán điều trị Cần đưa quy chuẩn chẩn đốn cận lâm sàng loại trừ cho số nhóm bệnh, cụ thể số nhóm bệnh cần chẩn đốn cận lâm sàng để loại trừ có nên xuất tốn kết bình thường hay khơng? (bệnh tâm thần… ) Loại bệnh cần làm định cận lâm sàng lập lại (theo dõi chửa tử cung…)… từ giám định viên có sở xác để giám định hồ 75 sơ bệnh án 3.1.3 Kiến nghị với Nhà nước Hoàn thiện hệ thống sách, pháp luật BHYT: Hệ thống sách pháp luật phương tiện định hướng điều chỉnh quan hệ xã hội, yếu tố bảo đảm bảo vệ ổn định trật tự xã hội Do việc hoàn thiện hệ thống sách, pháp luật BHYT cần thiết Chính sách, pháp luật mặt ghi nhận thể chế hóa quyền người, quyền cơngdân bảo đảm mặt pháp lý cho quyền thực Mặt khác,chính sách, pháp luật trở thành phương tiện để thành viên xã hội có diều kiện bảo vệ lợi ích hợp pháp Các vấn đề phúc lợi xã hội, an toàn tính mạng, tài sản, danh dự nhân phẩm, tự động, bình đẳng cơng bằng… gắn với điều chỉnh pháp luật Cùng với biến đổi thực tiễn, sách, pháp luật ln điều chỉnh, bổ sung sử đổi cho phù hợp, phát huy thành tựu, khắc phục nhược điểm, hạn chế nhằm thực tốt hiệu Trên tinh thần đó, việc hồn thiện hệ thống sách pháp luật BHYT cần tập chung vào vấn đề như: Nghiên cứu, sửa đổi Luật BHYT: nghiên cứu sửa đổi sách điều tiết nguồn thu BHYT kết dư từ địa phương Trung Ương, trích lại tỷ lệ thích hợp cho địa phương để nâng cao chất lượng, khám chữa bệnh; nâng cao hiệu lực, hiệu quản quản lý nhà nước BHYT Có sách khuyến khích người dân, người có thu nhập mức trung bình tham gia BHYT Nâng cao hiệu sử dụng BHYT đồng bào dân tộc thiểu số, vùng miền núi, hộ nghèo Mở rộng sách hỗ trợ Nhà nước người tham gia loại hình BHYT, BHYT cho đối tượng sách, người thuộc hộ gia đình cận nghèo, nông dân, học sinh, sinh viên, đồng bào vùng đặc 76 biệt khó khăn, vùng núi Đa dạng sản phẩm dịch vụ BHYT phù hợp với tầng lớp xã hội, điều chỉnh mức phí, mức hưởng đôi với phát triển dịch vụ y tế chất lượng cao Có sách khuyến khích người tham gia BHYT tự nguyện thường xuyên dài hạn, hạn chế tình trạng người bị ốm đâu mua BHYT Quy định mức thannh toán BHYT theo hướng vừa đảm bảo quyền lợi người tham gia bảo hiểm, vừa đảm bảo cân đối quỹ theo nguyên tắc “đóng – hưởng” Tăng cường lãnh đạo, đạo công tác tuyên truyền phổ biến pháp luật, sách, chế độ BHYT: Công tác tuyên truyền khâu đột phá, phải tiến hành trước bước nhằm tác động vào nhận thức, làm thay đổi thái độ, hành vi, hướng dẫn dư luận Khi nhận thức đúng, tư tưởng thông, công việc thực dễ dàng, thống đồng Xây dựng Nghị yêu cầu cấp ủy đảng, quyền cấp cần xác định rõ trách nhiệm việc lãnh đạo, đạo thực sách pháp luật BHYT tổ chức đảng quyền cấp Bởi lẽ quan báo chí, truyền thơng cơng cụ lãnh đạo, đạo cấp ủy, quyền cấp, vào thống nhất, đồng với tinh thần trách nhiệm cao tạo nên sức mạnh tổng hợp hệ thống trị thực tốt cơng tác tun truyền, phổ biến pháp luật, sách, chế độ BHYT Việc tăng cường lãnh đạo, đạo công tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật, sách, chế độ BHYT nhằm khắc phục tồn tại, yếu công tác tuyên truyền thời gian qua chưa quan tâm mức, hiệu chưa cao, xác định rõ trách nhiệm cấp ủy, đảng quyền cấp Mục đính, nội dung tăng cường lãnh đạo cơng tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật, sách, chế độ BHYT để cán bộ, đảng viên nhân dân thấy rõ vai trò, ý nghĩa BHYT hệ thống an sinh xã hội; quyền lợi 77 nghĩa vụ người dân tham gia BHYT Đồng thời phát biểu dương kịp thời địa phương, đơn vị thực tốt, phê phán, xử lý nghiêm vi phạm phát Nâng cao chất lượng dịch vụ công tác thực chế độ, sách BHYT: Với mục đích đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT cần xác định rõ nội dung cụ thể sau: Đổi phương thức hoạt động hệ thống BHYT theo hướng phục vụ chi trả nhanh chóng, kịp thời, bảo đảm quyền lợi người tham gia bảo hiểm Thực minh bach, công khai tăng cường quản lý hoạt động khám chữa bệnh để hạn chế, ngăn chặn tình trạng trục lợi BHYT, lạm dụng kỹ thuật cao, thuốc bệnh đắt tiền Kiện toàn tổ chức máy BHXH cấp để thực chế độ, sách BHYT đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ ngày tăng Đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, nâng cao chất lượng phục vụ, giảm phiền hà cho người tham gia BHYT Nâng cao lực đội ngũ cán công chức, viên chức lĩnh vực BHYT; mở rộng hợp tác quốc tế, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, bước đại hóa hệ thống quản lý BHYT Tăng cường quản lý nhà nước BHYT: Quản lý nhà nước BHYT trách nhiệm bộ, ngành kiên quan theo quy định pháp luật, với trách nhiệm UBND cấp Để thực tốt sách, pháp luật BHYT cần tăng cường phối hợp chặt chẽ quan quản lý nhà nhước BHXH cấp việc thực chế độ, sách BHYT Quản lý tốt đối tượng đóng tham gia BHYT từ sở Củng cố tăng cường quản lý Quỹ BHYT bảo đảm thu chi, đầu tư tăng trưởng Quỹ hiệu an toàn theo quy định pháp luật Đẩy mạnh công tác tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật BHYT; kịp thời phát xử lý hành vi phạm, hành vi trốn 78 đóng, nợ tiền BHYT chành vi tiêu cực, gian lần để hưởng chế độ, trục lợi BHYT 79 KẾT LUẬN Kết nghiên cứu cho thấy thực trạng giám định BHYT sở KCB thuộc Bảo hiểm xã hội huyện Mường La, đồng thời đưa điểm mạnh, điểm yếu nguyên nhân điểm yếu công tác giám định BHYT Từ nội dung nghiên cứu cho thấy vai trò quan trọng cơng tác giám định BHYT Việc tìm phương pháp giám định phù hợp với tình hình thực tế sở KCB đặc biệt quan trọng, điều giúp công tác giám định đạt hiệu cao Các biện pháp nêu nội dung luận văn góp phần giúp cho quan BHXH làm để hoàn thiện giám định chi phí BHYT nội dung phương pháp giám định Thực tế cho thấy để đạt mục tiêu công tác giám định BHYT cần có liên hệ chặt chẽ bên liên quan là: quan BHXH, sở KCB, Sở Y tế Ngoài việc nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến giám định chi phí BHYT yếu tố thuộc giám định viên, quan BHXH, sở KCB, yếu tố mơi trường bên ngồi giúp có nhìn tổng qt sâu sắc cơng tác giám định chi phí BHYT từ đưa khuyến nghị phù hợp cho cấp quản lý Giám định chi phí BHYT, KCB ngoại trú nội dung lớn phức tạp, nghiên cứu này, tác giả luận văn hy vọng có đóng góp nhỏ từ thực tiễn cơng tác giám định nhằm hồn thiện cơng tác giám định chi phí BHYT địa phương Trong q trình hồn thiện luận văn, khơng tránh khỏi có hạn chế định, kính mong thầy hội đồng đánh giá luận văn góp ý để đề tài hoàn thiện hơn./ DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2010), Ban hành quy định tổ chức thực hợp đồng khám chữa bệnh, giám định chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2011), Quy trình giám định Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2013), Đề án lạm dụng trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2013), Tài liệu hội nghị giao ban tập huấn cơngtác thực sách BHYT năm 2013: Nghiệp vụ giám định, toán chi phí thuốc, vật tư y tế khám chữa bệnh năm 2013 Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2014), Bài giảng lớp nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2014), Báo cáo đánh gía thực triển khai đề án phương pháp giám định hồ sơ tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ phần trăm Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2014), Quy định tổ chức thực bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2014), Tài liệu hội nghị tập huấn triển khai thí điểm phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bộ Y tế Bộ Tài (2011), Thực thí điểm phương pháp giám định hồ sơ tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ phần trăm Bộ Y tế, Bộ Tài (2014), Hướng dẫn thực Bảo hiểm y tế 10 Bộ y tế nhóm đối tác (2012), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2012: nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh Các nghiên cứu liên quan đến đề tài: 11 Đề tài nghiên cứu khoa học cấp ngành TS Bùi Văn Hồng , làm chủ nhiệm (2005) (40) “Các giải pháp nâng cao hiệu quản lý quỹ BHYT” 12 Đề tài nghiên tác giả Luận án Tiến Sỹ Đỗ Văn Sinh (2005) (61) “Hoàn thiện quản lý quỹ Bảo hiểm xã hội Việt Nam” 13 Đỗ Hồng Tồn, Mai Văn Bưu ( 2006) , giáo trình Quản lý nhà nước kinh tế, nhà xuất giáo dục 14 Đoàn Thị Thu Hà, Nguyễn Thị Ngọc Huyền (2010), Giáo trình Chính sách kinh tế- xã hội, NXB Khoa học- Kỹ thuât 15 Lê Mai Phương (2002), Cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm BHYT Nam Định, Luận văn Thạc sỹ, Đại học Y tế Công cộng 16 Nguyễn Tá Tỉnh (2003), Thực trạng số đề xuất tổ chức công tác giám địnhBHYT sở khám chữa bệnh tỉnh Hải Dương năm 2001-2002, Luận văn chuyên khoa 1, Đại học Y tế Công cộng 17 Nguyễn Thị Ngọc Huyền, Đoàn Thị Thu Hà, Đỗ Thị Hải Hà (2012), Giáo trình Quản lý học, NXB Đại học KInh tế quốc dân 18 Nguyễn Thị Ngọc Huyền, Đoàn Thị Thu Hà, Đỗ Thị Hải Hà (2013), Giáo trình Quản lý học, Nhà xuất Đại học kinh tế quốc dân, Hà Nội 19 Nguyễn Thị Tứ (2007), Phát triển hoàn thiện hệ thống BHYT Việt Nam, Luận văn Thạc sỹ, Đại học kinh tế thành phố Hồ Chí Minh 20 Nguyễn Trung Quý (1998), Đánh giá yếu tố nguy làm an toàn quỹ BHYT tỉnh Hải Dương năm 1997-1998 qua công tác giám định, Luận văn chuyên khoa 1, Đại học Y tế Cơng cộng 21 Nguyễn Văn Định (2003), Giáo trình kinh tế bảo hiểm, Nhà xuất Đại học kinh tế quốc dân, Hà Nội PHỤ LỤC Phụ lục 01 Mẫu phiếu vấn phục vụ nghiên cứu luận văn thạc sỹ Đối tượng nghiên cứu: Giám định viên Mẫu phiếu phát vấn nhằm tìm hiểu giám định chi phí BHYT, KCB ngoại trú Bệnh viện Đa khoa huyện Mường La Từ tìm hiểu điểm mạnh, điểm yếu nguyên nhân điểm yếu q trình thực giám định chi phí BHYT đưa biện pháp, khuyến nghị phù hợp với thực tiễn công tác giám định Thông tin anh/chị cung cấp phục vụ cho mục đích nghiên cứu, thơng tin giữ kín khơng nêu đính danh tên Luận văn Cảm ơn hợp tác anh/chị! I THÔNG TIN CHUNG Họ tên Cơ sở KCB giám định: Bệnh viện đa khoa huyện Mường La Trình độ chun mơn: Số năm tham gia giám định: II NỘI DUNG CÂU HỎI Anh/chị cho biết máy giám định chi phí,KCB ngoại trú BHYT sở KCB BHYT? Anh/chị cho biết điểm yếu hoạt động giám định chi phí triển khai sở KCB theo nội dung sau: - Thực trạng giám định chi phí thuốc, vật tư y tế dịch vụ kĩ thuật BHXH huyện Mường La - Thực trạng việc phát trường hợp lạm dụng chi phí BHYT KCB ngoại trú Thực trạng việc tổng hợp số lượng bệnh nhân đến KCB số lượng dịch vụ kỹ thuật thực BHXH huyện Thực trạng việc đánh giá tính hợp lý, an tồn hiêu KCB ? Thực trạng giám định chi phí KCB ngoại trú dựa số liệu thống kê toán thực nào? Điểm yếu giám định chi phí BHYT KCB ngoại trú? PHỤ LỤC BẢNG CÁC CÂU HỎI PHỎNG VẤN STT Nội dung câu hỏi vấn Câu hỏi 1: Bộ máy thực giám định? Câu hỏi 2: Quy trình thực giám định thẻ BHYT thực chi phí? Câu hỏi 3: Quy trình thực giám định thuốc hợp lý, chẩn đốn điều trị? Câu hỏi 3: Quy trình thực giám định hồ sơ trùng lặp Đối tượng vấn Giám đốc BHXH Giám định viên Giám định viên Bác sỹ Giám định viên ... 1.010.849 1.544.383 1.504.576 4.059.809 định (xuất đồng tốn) Chi phí sai sót trừ qua Nghìn 86. 359 0 86. 359 kiểm tra đồng thẩm định Nguồn: Nguồn: Dữ liệu KCB BHYT BHXH huyện Mường La 48 So sánh