1 Tổng số lượt KCB ngoại trú Số lượt 35.164 34.645 37.459 107.268 2 Tổng chi phí KCB ngoại trú Nghìnđồng 35.895.788 36.434.694 36.130.968 108.461.451 3 Tổng chi phí KCB ngoại trú được BH thanh toán Nghìn đồng 35.476.000 36. 165.933 35.877.678 107.519.612
Nguồn: BHXH huyện Mường La
So sánh số lượt KCB BHYT năm 2018 so với năm 2017 giảm 0,48% do đối tượng dân tộc vùng sâu, vùng xa di chuyển đi khỏi địa bàn đi làm ăn xa Năm 2019 so với năm 2018 tăng 2,62% do mô hình bệnh tật, như dich sởi, dịch thủy đậu, dịch cúm, sốt xuất huyêt.vv…, dân số cơ học tăng.
Số chi KCB BHYT năm 2018 so với năm 2017 tăng 0,5%,
Số chi KCB được BHXH thanh toán 2018 so với năm 2017 tăng 0,25% năm 2019 so với năm 2018 tăng 0,04%. Đó là do thay đổi và tăng giá dịch vụ theo Thông tư số 39/2018/TT- BYT ngày 30/9/2018 về việc quy định thống nhất giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám chữa bệnh
trong một số trường hợp.
2.3.Thực trạng giám định chi phí bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ngoại trú của BHXH huyện Mường La
Các giám định viên khi giám định chi phí KCB BHYT đã dựa trên các thống kê của bệnh viện để giám định sự phù hợp và hợp lý trong việc khám chữa bệnh, xem xét quy trình chẩn đoán, chỉ định, kê đơn của bác sỹ có phù hợp với trường hợp bệnh không. Sau khi xem xét các sai sót cũng được ghi nhận, (từ chối thanh toán một phần chi phí, dịch vụ kỹ thuật, thuốc không hợp lý, phù hợp trong hồ sơ).
Phương pháp giám định bảo hiểm y tế từ 01 năm 2017 đến nay tại BHXH huyện Mường La
Giám định theo giá dịch vụ: Đây là giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá dịch vụ khám chữa bệnh Bộ y tế quy định và thực hiện thanh quyết toán căn cứ sai sót của giá dịch vụ đối với toàn bộ số hồ sơ bệnh án điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn huyện Mường La, tỉnh Sơn La.
Phương pháp này là phương pháp được áp dụng thực tế được đánh giá là có rất nhiều tác động tích cực trong việc kiểm soát chi phí, chống lạm dụng và tăng cường hiệu quả sử dụng quỹ BHYT.
Việc lựa chọn xây dựng một phương pháp giám định khoa học, chính xác và hiệu quả phù hợp với tình hình hiện tại là rất quan trọng, do đây được coi là cốt lõi của việc giám định BHYT.
Ngoài ra các sai sót này cũng được lập thành biên bản và chuyển sang phòng kế hoạch bệnh viện và chuyển cho ban giám đốc cơ sở KCB để rút kinh nghiệm và lưu ý cho các bác sỹ khi thực hiện công tác chuyên môn. Tỷ lệ sau sót giảm dần trong thực hiện quy chế chuyên môn, các sai sót nhanh chóng được khăc phục sau khi các giám định viên thông báo các sai sót hay
gặp phải cho phía cơ sở KCB.
Tư vấn, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT, giải quyết các khó khăn vướng mắc trong thực hiện KCB BHYT
Việc tư vấn, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT vẫn được các giám định viên thực hiện trong quá trình giám định khi bệnh nhân hoặc phía cơ sở KCB yêu cầu. Ngoài ra vẫn luôn có giám định viên chịu trách nhiệm giải quyết các khó khăn, vướng mắc trong thực hiện KCB BHYT tại cơ sở KCB, giám định viên này thường là trưởng nhóm giám định, được thay mặt cơ quan BHXH đứng ra giải quyết các vấn đề phát sinh tại cơ sở KCB liên quan đến BHYT, trong trường hợp ngoài phạm vi trách nhiệm của giám định viên, việc này sẽ được báo cáo lại lên cơ quan BHXH và được giải quyết theo đúng quy định hiện hành.
Sau khi tiến hành giám định theo phương pháp giám định theo giá dịch vụ, một số kết quả đạt được tại Bảo hiểm xã hội huyện như sau:
Giảm được quá tải và áp lực đối với giám định viên: Khi thực hiện giám định theo giá dịch vụ, số hồ sơ ngoại trú mà giám định viên phải giám định chỉ chiếm khoảng 60 - 70% tổng số hồ sơ của từng loại. Đồng thời, giám định viên cũng không bị áp lực lớn về trách nhiệm đối với các hồ sơ chưa giám định như trước đây.
Nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT: Với số lượng hồ sơ cần giám định giảm nhiều so với trước khi thực hiện giám định toàn bộ, giám định viên có thời gian để xem xét, giám định kỹ hơn, đồng thời phân tích các sai sót để phối hợp với bệnh viện chấn chỉnh, sửa chữa.
Tăng thời gian thực hiện các nhiệm vụ khác của công tác giám định như: phối hợp với bệnh viện kiểm tra thủ tục hành chính, tư vấn chính sách BHYT và giải quyết các vướng mắc cho người bệnh BHYT đến khám chữa bệnh.
2.3.1. Bộ máy giám định tại Bảo hiểm xã hội huyện Mường La
Bộ phận Giám định bảo hiểm y tế Mường La là một bộ phận trực thuộc Bảo hiểm xã hội Huyện có chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn cụ thể như sau:
Chức năng: Bộ Giám định bảo hiểm y tế có chức năng giúp Giám đốc BHXH huyện Mường La tổ chức thực hiện hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT, giám định, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh được phân cấp trên địa bàn huyện Mường La nhiệm vụ và quyền hạn của bộ phận là:
Giúp Giám đốc BHXH huyện Mường La tổ chức ký hợp đồng, giám sát việc thực hiện hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT. Tổ chức giám định BHYT theo đúng quy trình giám định của BHXH Việt Nam ban hành;
Thẩm định chi phí khám, chữa bệnh; thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh với các cơ sở KCB BHYT; thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh với người có thẻ BHYT; thẩm định và tổng hợp hồ sơ khám, chữa bệnh BHYT; tổng hợp chi phí khám, chữa bệnh BHYT;
Cung cấp thông tin về tình hình khám, chữa bệnh BHYT, sử dụng và cân đối quỹ BHYT.
Giám đốc BHXH huyện Mường La
Giám định viên Giám định viên
Thực hiện hoạt động giám định BHYT tại bệnh viên đa khoa huyện và 16 trạm y tế xã, thị trấn
Hình 2.2. Bộ máy giám định BHYT của BHXH huyện Mường La
(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});