Hình 2.2. Bộ máy giám địnhBHYT của BHXH huyện Mường La
khám chữa bệnh ngoại trú:
hiệu quả trong khám chữa bệnh ngoại trú có chuẩn xác hay không?
Trả lời của bác sĩ Lương Thị Huyền – Phó trưởng khoa Khám bệnh, Bệnh viện đa khoa huyện Mường La
Hiện nay công tác đánh giá tính hợp lý an toàn và hiệu quả trong khám chữa bệnh ngoại trú tương đối chuẩn xác vì có phần mền quản lý bệnh viện và đã, đang thực hiện bệnh án ngoại trú điện tử các các khoa phòng điều trị và sẽ mở rộng tiến tới toàn các cơ sử khám chữa bệnh BHYT.
Nguồn: Tác giả phỏng vấn, thực hiện tháng 6/2020
2.3.2.6 Giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú:
a. Hằng tháng/ quý, Giám định viên tiếp nhận danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú có đầy đủ chữ ký, kèm theo file dữ liệu điện tử theo quy định; sử dụng phần mềm thống kê khám chữa bệnh để thực hiện nghiệp vụ giám định.
b. Kiểm tra, đối chiếu số lượng bệnh nhân được cơ sở khám chữa bệnh đề nghị thanh toán đăng ký ban đầu, bệnh nhân đa tuyến, trái tuyến, so sánh với kết quả tổng hợp theo tháng.
c. Kiểm tra số lượng thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng cho bệnh nhân, đối chiếu với sổ sách của cơ sở khám chữa bệnh (sổ cấp thuốc, sổ thực hiện các dịch vụ kỹ thuật…)
thuốc, dịch vụ kỹ thuật của quý trước với bảng thống kê sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật trong khám chữa bệnh và giữ liệu do bệnh viện cung cấp để xác định chi phí thuốc, dịch vụ kỹ thuật được thanh quyết toán trong kỳ.
đ. Sử dụng chức năng hỗ trợ giám định của phần mềm thống kê chi phí khám chữa bệnh để phát hiện các trường hợp:
- Khám bệnh nhiều lần trong ngày, trong tháng và quỹ, tách chi phí một lần khám chữa bệnh thành nhiều hồ sơ, thanh toán đến khám bệnh nhiều lần trong một lần khám chữa bệnh ngoại trú.
- Mượn thẻ BHYT hoặc thống kê khống chi phí khám chữa bệnh, dữ liệu thống kê không chính xác mà đối tượng, mã quyền lợi, mã thẻ, BHYT, chi phí, mã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, mà chẩn đoán…
- Các chỉ định bắt hợp lý về xét nghiệm, thủ thuật, thuốc không phù hợp với chẩn đoán và điều trị.
- Đối với các trường hợp có chi phí lớn, bất thường hoặc được sử dụng nhiều nhất, giám định viên kiểm tra lại toàn bộ các hồ sơ thanh toán (Bảng kê chi phí khám chữa bệnh, đơn thuốc, sổ phát thuốc, sổ xét nghiệm, thủ thuật…), từ chối thanh toán hoặc các trường hợp thống kê sai, lạm dụng BHYT hoặc không cung cấp đầy đủ thông tin theo quy đinh.
e) Lựa chọn có chủ đích (theo chẩn đoán, loại dịch vụ kỹ thuật, khoa, phòng khám bệnh) hoặc ngẫu nhiên một số trường hợp để đối chiếu với các Bảng kê chi phí khám chữa bệnh và dữ liệu thanh toán.
g) Thống nhất với cơ sở khám chữa bệnh số liệu tại các biểu mẫu, chuyển về cơ quan Bảo hiểm xã hội làm căn cứ thẩm định, tổng hợp quyết toán.
Bảng 2.5: Tổng số lượt KCB được giám định và chi phí sai sót được phát hiện qua giám định
STT Nội dung Đơn vịtính Năm2017 Năm2018 Năm2019 Tổngcộng 1 Tổng số lượt KCB ngoại trú được giám định Số lượt 35,164 34,645 37,459 107,268 2 Chi phí sai sót trừ sau giám định (xuất toán) Nghìn đồng 1.010.849 1.544.383 1.504.576 4.059.809 3 Chi phí sai sót trừ qua kiểm tra thẩm định Nghìn đồng 0 86.359 0 86.359
So sánh số lượt KCB BHYT năm 2018 so với năm 2017 giảm 0,48% do đối tượng dân tộc vùng sâu, vùng xa di chuyển đi khỏi địa bàn đi làm ăn xa.
Năm 2019 so với năm 2018 tăng 2,62% do mô hình bệnh tật, như dich sởi, dịch thủy đậu, dịch cúm, sốt xuất huyêt.vv…, dân số cơ học tăng.
Số chi KCB BHYT năm 2018 so với năm 2017 tăng 0,5%,
Số chi KCB được BHXH thanh toán 2018 so với năm 2017 tăng 0,25% năm 2019 so với năm 2018 tăng 0,04%.
Do thay đổi Thông tư số 39/2018/TT- BYT ngày 30/9/2018 về việc quy định thống nhất giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong một số trường hợp.
Nguyên nhân chi phí sai sót giảm trừ qua giám định xuất toán không đúng quy định của nhà nước là do Bác sỹ chưa có chứng chỉ hành nghề , thuốc không phù hợp với chẩn đoán, thẻ BHYT hết hạn sử dụng, thiếu thủ tục hành chính.
Nguyên nhân chi phí sai sót qua kiểm tra thẩm định là do thủ thuật y học cổ truyền thực hiện không đủ thời gian theo định mức quy định.
Số hồ sơ KCB BHYT năm 2018 so với năm 2017 giảm 0,48% do đối tượng dân tộc vùng sâu, vùng xa di chuyển đi khỏi địa bàn đi làm ăn xa quê.
Số hồ năm 2019 so với năm 2018 tăng 2,62% tăng mô hình bệnh tật, như dich sởi, dịch thủy đậu, dịch cúm…, dân số cơ học tăng.
Tỷ lệ hồ sơ từ năm 2017 – 2019 giám định theo giá dịch vụ, được giám định 100% do được lãnh đạo quan tâm giao nhiệm vụ cho các giám định viên BHYT thường tại các bệnh viện, giám sát và được thẩm định chặt chẽ chống lạm dụng quỹ BHYT.
Hộp 2.5 Phỏng vấn về công tác giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú