Hình 2.2. Bộ máy giám địnhBHYT của BHXH huyện Mường La
phí khám chữa bệnh ngoại trú
kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú tại BHXH huyện được thực hiện như thế nào? Có bảo đảm tính chính xác chưa?
Trả lời của bà Lò Thị Thủy – Phó giám đốc BHXH huyện Mường La
Hiện nay công tác giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú tại BHXH huyện được thực hiện quản lý dữ liệu bằng phần mền trong công tác khám chữa bệnh nói chung và công tác giám định chi phí BHYTcủa BHXH huyện Mường La nói riêng, bảo đảm số liệu tính chính xác và kịp thời đúng thời gian quy định.
Nguồn: Tác giả phỏng vấn, thực hiện tháng 6/2020
2.4. Đánh giá giám định chi phí bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ngoại trú của BHXH huyện Mường La
2.4.1. Đánh giá kết quả giám định chi phí Bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ngoại trú
Giám định chi KCB BHYT nói riêng và chi BHYT nói chung từ quỹ BHYT hướng tới mục tiêu hiệu quả, tiết kiệm, minh bạch trong chi tiêu từ quỹ BHYT, đảm bảo chi đúng, chi đủ và chi kịp thời, đồng thời trong lâu dài giữ quỹ BHYT ở trạng thái cân bằng tài chính, phát triển bền vững.
Do văn hóa khu vực, người dân tại khu vực miền núi có lượt KCB cao nhất cả nước tuy nhiên chi phí mỗi lần KCB đều rất thấp. Thực tế người dân chỉ bị bệnh nhẹ, thông thường vẫn đi KCB bình thường và thường không đi khám tại nơi đăng ký ban đầu. Số liệu ghi nhận chi phí đa tuyển đi ngoại tỉnh giữa các tỉnh trong khu vực khá lớn. Theo đó việc giao quỹ KCB BHYT như một mức trần thanh toán cho cơ sở KCB BHYT căn cứ thực tế số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở không mang tính kiểm soát cao ở khu vực miềm núi.
KCB BHYT cho người có thẻ BHYT sẽ được giao số thẻ đăng ký ban đầu tương xứng, theo đó dự kiến số lượt KCB, chi phí quỹ BHYT chi trả tại cơ sở cũng nhiều hơn, quỹ KCB BHYT dự kiến giao cho cơ sở cũng thích hợp với dự kiến số thẻ BHYT đăng ký ban đầu, số lượt KCB. Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, do đó quỹ BHYT không phải là vô hạn. BHXH Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh xác định quỹ KCB BHYT cho cơ sở nhằm giảm thiểu việc chi tiêu không kiểm soát của các cơ sở từ quỹ BHYT, điều chỉnh hành vi các cơ sở theo hướng chỉ định tiết kiệm, hợp lý. Mỗi cơ sở có quy mô, điều kiện khác nhau thì quỹ KCB BHYT cũng khác nhau, số tiền được chi trả từ quỹ BHYT hoàn toàn theo thực tế số người có thẻ BHYT đăng ký KCB tại cơ sở. Nếu không giao quỹ KCB BHYT cho từng cơ sở sẽ xuất hiện tình trạng các cơ sở có năng lực cung ứng dịch vụ kém, số lượng bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu thấp nhưng chi phí KCB BHYT đề nghị cơ quan BHXH thanh toán lại lớn.
Theo sự thay đổi của xu hướng có nhiều cơ sở tham gia cung ứng dịch vụ KCB BHYT và chọn phương thức thanh toán phí dịch vụ đòi hỏi nhiều hơn ở giám định chi KCB BHYT. Sỗ tiền quỹ dự phòng Trung ương phải bù cho quỹ KCB BHYT tại các địa phương ngày một tăng thể hiện việc giám định chi phí KCB BHYT theo quỹ không còn tối ưu, nhất là việc giao quỹ KCB BHYT chỉ có 2 đối tượng liên quan trực tiếp là cơ sở và cơ quan BHXH. Giao dự toán cho từng tỉnh, thành phố của Thủ tướng Chính phủ đã giúp nâng cao trách nhiệm của các cơ sở KCB, của Sở Y tế và UBND tỉnh trong thực hiện dự toán. Theo đó, việc thực hiện dự toán không chỉ là trách nhiệm của cơ quan BHXH mà là trách nhiệm của các sở ngành địa phương, UBND tỉnh và hơn hết là trách nhiệm chính đơn vị cung cấp dịch vụ y tế, từ đó cơ sở KCB chủ động điều tiết hành vi, chỉ định các dịch vụ y tế một cách
hợp lý hơn. Do phương thức thanh toán hiện nay chủ yếu theo phí dịch vụ nên việc giao dự toán là công cụ hữu hiệu để giúp kiểm soát chi phí theo đúng nguyên tắc tài chính chung là mọi lĩnh vực chi tiêu đều phải có kế hoạch và phải được kiểm soát quản lý, không thể chi tiêu theo nhu cầu của đối tượng. Việc giao dự toán hợp lý đã giúp tốc độ gia tăng chi phí từ năm 2018 tại nhiều tỉnh được kiểm soát hơn. Cơ sở y tế có trách nhiệm hơn trong quản lý nguồn quỹ, sử dụng hiệu quả số tiền được giao, tránh các trường hợp chỉ định lạm dụng, lãng phí, đồng thời quyền lợi người bệnh BHYT vẫn đảm bảo.
2.4.2. Ưu điểm của giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh ngoại trú
Về bộ máy giám định
Được sự quan tâm của lãnh đạo chỉ đạo, điều hành bộ phận giám định - Bố trí giám định viên có trình đọ chuyên phù hợp để thực hiện các nội dung giám định danh mục, giá, thuốc, vật tư y tế, danh mục, giá dịch vụ kỹ thuật, phân tích chi phí khám chữa bệnh và định hướng giám định, kiểm tra cơ sở KCB - Căn cứ số lượng, trình độ chuyên môn giám định viên, số lượng hồ sơ, số tiền đề nghị thanh toán trong tháng, quý, của cơ sở khám chữa bệnh để bố trí nhân lực thực hiện các nội dung quy định và phân công giám định viên chuyên quản theo từng cơ sở khám chữa bệnh.
Bộ phận Giám định bảo hiểm y tế Mường La là một bộ phận trực thuộc Bảo hiểm xã hội huyên có chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn cụ thể như sau:
Chức năng: Bộ Giám định bảo hiểm y tế có chức năng giúp Giám đốc BHXH huyện Mường La tổ chức thực hiện hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT, giám định, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh được phân cấp trên địa bàn huyện Mường La nhiệm vụ và quyền hạn của bộ phận là:
việc thực hiện hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT. Tổ chức giám định BHYT theo đúng quy trình giám định của BHXH Việt Nam ban hành;
Thẩm định chi phí khám, chữa bệnh; thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh với các cơ sở KCB BHYT; thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh với người có thẻ BHYT; thẩm định và tổng hợp hồ sơ khám, chữa bệnh BHYT; tổng hợp chi phí khám, chữa bệnh BHYT;
Cung cấp thông tin về tình hình khám, chữa bệnh BHYT, sử dụng và cân đối quỹ BHYT. Giúp giám đốc BHXH huyện Mường La hướng dẫn, kiểm tra và các cơ sở KCB BHYT về chuyên môn, nghiệp vụ BHYT và giải quyết kịp thời những khó khăn vướng mắc trong việc thực hiện chế độ, chính sách BHYT;
Thực hiện chương trình hành chính của Ngành; Tuyên truyền chế độ, chính sách BHYT;
Tham gia đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ BHYT; Quản lý, sử dụng viên chức và tài sản của phòng
Về thực hiện quy trình và nội dung giám định:
- Căn cứ hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban hành; quy chế chuyên môn; quy chế bệnh viện, quy trình kỹ thuật; danh mục thuốc, vật tư y tế, giám định viên đề xuất bổ sung các quy tắc giám định vào phần mềm giám định.
- Sử dụng chức năng thống kê của phần mềm để giám định, phân tích và đưa ra nhận xét, đánh giá về:
+ Sự phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh, tuổi, giới tính của người bệnh với việc chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật; + Sự phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh, tuổi, giới tính của người bệnh về chủng loại, liều lượng, tương tác thuốc với việc chỉ định thuốc, vật tư y tế;
+ Các trường hợp ghi tình trạng nhập viện “cấp cứu” (để hưởng chế độ khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng tuyến) không phù hợp với tình trạng bệnh hoặc sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật không phù hợp với tình trạng cấp cứu.
-Đối với người bệnh BHYT:Được chỉ định dịch vụ kỹ thuật chẩn đoán và điều trị phù hợp. Điều trị hiệu quả hơn. Giảm được chi phí cùng chi trả do các chỉ định không cần thiết.
2.4.3. Hạn chế giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh ngoại trú
Hạn chế về bộ máy
- Thiếu giám định viên thường trực tại bệnh viện: Do nhân lực hiện tại chỉ có 02giám định, giám định chi phí bệnh viện hạng III, giám định đã được cân nhắc kỹ. Tuy nhiên tình trạng thiếu giám định viên ở thường trực ở các Trạm y tế xã dẫn đến việc không tổng hợp quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng thời gian quy định. Ngoài ra các khâu như kiểm tra thủ tục hành chính của bệnh nhân khi vào viện cũng như khi ra viện đều do phía cơ sở KCB như các Trạm y tế xã thực hiện, không có sự giám sát trực tiếp từ phía cơ quan BHXH, điều này có thể dẫn đến việc lạm dụng và thanh toán sai chi phí KCB BHYT. Ngoài ra việc không có giám định viên thường trực tại cơ sở KCB sẽ khiến cho cơ quan BHXH không nắm bắt được kịp thời những diễn biến tại cơ sở KCB, do vậy việc giải quyết để đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh đôi khi bị hạn chế, cũng như khó phát hiện những sai phạm của nhân viên cơ sở KCB hoặc của bệnh nhân khi đi khám chữa bệnh.
- Giám định BHYT chưa có quy định điều kiện tiêu chuẩn chứng chỉ giám định viên nên không hiểu nhiều về chuyên môn dẫn đến xuất toán không hợp lý.
Hạn chế về giám định danh mục hồ sơ tài liệu và giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế
Các danh mục dịch vụ kỹ thuật được triển khai tại cơ sở KCB, giá các loại thuốc, vật tư y tế được đấu thầu là rất khó, và rất dễ gây nhầm lẫn trong công tác giám định;
- Trình độ, kinh nghiệm giám định viên không đồng đều, dẫn đến giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú gặp nhiều khoa khăn.
Việc tổng hợp các sai sót sau khi giám định gặp nhiều khó khăn do phần mềm hỗ trợ hiện vẫn trong quá trình hoàn thiện nên vẫn gặp nhiều sai sót, việc thực hiện cho dữ liệu giảm trừ vào máy vẫn còn khó khăn. Chưa thực hiện được việc xử lý sai sót lý do vào viện sai khi giám định phát hiện ra.
Hạn chế về giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Khi tiến hành phương pháp giám định theo gia dịch vụ, do đây là phương pháp làm giám định sau khi bệnh nhân ra viện và đã được thanh toán viện phí nên một số trường hợp quyền lợi của bệnh nhân không được đảm bảo do cơ sở KCB giải quyết chưa đúng (các lỗi trong thống kê tổng hợp, hoặc nhân viên cơ sở KCB hiểu sai về chính sách).
- Giám định viên khó có thể phát hiện ra trường hợp làm giả hồ sơ chứng từ nếu như việc này được làm một cách hệ thống và có sự tham gia của nhiều người ở tất cả các khâu.
+ Tư vấn, phổ biến chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế, giải quyết khó khăn vướng mắc trong tổ chức thực hiện khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Không thể tiến hành tư vấn, phổ biến chính sách một cách thường xuyên cho đối tượng do không có giám định viên thường trực tại các cơ sở KCB ( Trạm y tế Xã, thị trấn). Mặt khác, số lượng tờ rơi, áp phích có hạn nên không thể thường xuyên cung cấp cho bệnh nhân khi cần.
- Việc xử lý các khó khăn vướng mắc trong tổ chức thực hiện KCB BHYT không được nhanh và kịp thời do các giám định viên không có mặt thường xuyên tại cơ sở KCB nên chủ yếu việc giải quyết thông qua điện thoại mà không thể có mặt để ngay lập tức xử lý tình huống phát sinh.
2.4.4. Nguyên nhân của hạn chế trong giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh
Việc xác định được nguyên nhân các điểm yếu trong giám định chi phí BHYT là cơ sở để đưa ra các biện pháp nhằm khắc phục các điểm yếu đó, giúp cho việc giám định chi phí BHYT tại các cơ sở KCB thuộc Bộ phận giám định BHXH huyện được cải thiện và có hiệu quả hơn.
Căn cứ vào các yếu tố ảnh hưởng đến việc giám định chi phí BHYT, tác giả đã phân tích và tìm ra các nhóm nguyên nhân ảnh hưởng đến hoạt động giám định chi phí BHYT như sau:
2.4.4.1. Nhóm nguyên nhân thuộc về Bảo hiểm xã hội huyện Mường La:
Việc thiếu số lượng giám định viên là nguyên nhân hàng đầu khiến cho việc thực hiện phương pháp giám định chi phí BHYT KCB ngoại trú hiện tại gặp khó khăn cũng như không thực hiện đúng và đầy đủ nội dung quy trình giám định.
Trình độ chuyên môn không đồng đều giữa các giám định viên cũng là một trong các nguyên nhân khiến cho việc giám định chi phí BHYT chưa đạt hiệu quả tốt nhất. Hiện tại tuy với tỷ lệ giám định viên là Y Bác sỹ chiếm tỷ lệ thập ( chỉ là trình độ Y sỹ, điều dưỡng, Trong khi đó việc kiểm tra hồ sơ bệnh án của bệnh nhân yêu cầu cần có chuyên môn nhất định như một bác sỹ đa khoa do các hồ sơ bệnh án là các hồ sơ từ tất cả khoa phòng của bệnh viện chứ không phải là từ 1 khoa nhất định.
- Giám định BHYT chưa có quy định điều kiện tiêu chuẩn chứng chỉ giám định viên nên không hiểu nhiều về chuyên môn dẫn đến xuất toán không hợp lý.
Việc áp dụng phương pháp giám định mới trên hầu hết các cơ sở KCB trên địa bàn huyện Mường La đã góp phần giảm tải số hồ sơ bệnh án cần
giám định tuy nhiên cũng đòi hỏi các giám định viên phải làm việc chuẩn xác, xác định đúng các loại chi phí KCB hơn. Ngoài ra đối với một phương pháp mới được triển khai bao giờ cũng gây khó khăn trong quá trình làm việc do phải thay đổi hoàn toàn cách làm việc. Các giám định viên phải làm việc trong các cơ sở KCB khác nhau chứ không cố định một cơ sở KCB như phương pháp giám định cũ do vậy giám định viên cần có thời gian để nắm vững các đặc điểm của cơ sở KCB cũng như thích nghi với môi trường làm việc mới.
Trong khi đội ngũ giám định viên hiện nay rất thiếu, đặc biệt là giám định viên có trình độ Đại học y, dược, công nghệ thông tin nên ảnh hưởng đến tiến độ giám định chi phí hồ sơ và thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT với các cơ sở KCB.
Ngoài ra với việc là một cán bộ viên chức nhà nước nên việc hưởng lương cũng như các khoản trợ cấp đều theo quy định của nhà nước. Một số cán bộ giám định viên là trụ cột của gia đình thì mức lương của họ không đủ trang trải chi phí sinh hoạt do vậy một số giám định viên vẫn phải làm thêm ngoài giờ, điều này ảnh hưởng đến năng suất làm việc của các giám định viên rất nhiều điểm của cơ sở KCB cũng như thích nghi với môi trường làm việc mới.
2.4.4.2. Nhóm nguyên nhân thuộc về cơ sở khám chữa bệnh
Đối với cơ sở KCB, ngoài việc đáp ứng tốt yêu cầu về chuyên môn, các bác sỹ cần phải tuân thủ theo đúng các quy định về kê đơn, cấp thuốc cũng như các quy định về ghi chép hồ sơ bệnh án, tuy nhiên đối với các cơ sở KCB với số lượng bệnh nhân lớn đã gây ra áp lực làm việc cho các bác sỹ do vậy dẫn đến lực làm việc cho các bác sỹ do vậy dẫn trình liên quan đến thủ tục hành chính là chủ yếu. Việc không có giám định viên của BHXH thường trực