Luận văn thạc sỹ - Giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh

MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu Bảo hiểm y tế là một chính sách lớn, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, được Đảng, Nhà nước ta hết sức coi trọng và luôn đề cao trong hệ thống chính sách an sinh xã hội. Bảo hiểm y tế do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Trong tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, công tác giám định có một vị trí rất quan trọng. Kết quả giám định là căn cứ pháp lý để cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện việc thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với các cơ sở khám chữa bệnh, đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, bảo vệ quyền lợi của người bệnh. Thông qua công tác giám định, sẽ phát hiện và ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng hoặc trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, đảm bảo việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng theo các chế độ tài chính hiện hành, đảm bảo quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế, tổng kết đánh giá tình hình tổ chức thực hiện đồng thời đề xuất, kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền để bổ sung, hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế. Thực tế trong những năm gần đây, công tác giám định bảo hiểm y tế ngày càng gặp nhiều thách thức và thể hiện nhiều bất cập, do đối tượng tham gia BHYT ngày càng gia tăng, nhất là từ khi thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, cơ sở đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngày càng được mở rộng; dịch vụ y tế và danh mục thuốc cũng được gia tăng nhằm tăng quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế… Tại Sơn La, công tác giám định bảo hiểm y tế thời gian qua đã đạt được những kết quả quan trọng. Kể từ khi Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực, chính sách bảo hiểm y tế đã phát huy tác dụng tích cực trong việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Các chế độ, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng được mở rộng, người dân tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng, quỹ bảo hiểm y tế cũng tăng nhanh tương ứng, cơ chế quản lý quỹ cũng có những đổi mới và từng bước hoàn thiện. Đồng thời, pháp luật về bảo hiểm y tế đã tạo cơ sở pháp lý cho việc nâng cao hiệu quả thực thi chính sách bảo hiểm y tế, góp phần thúc đẩy phát triển kinh tế, xã hội của tỉnh, thực hiện an sinh xã hội, đáp ứng được nguyện vọng của đông đảo người dân trong tỉnh. Cùng với thành tựu đó, công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La còn nhiều hạn chế: thiếu nguồn nhân lực giám định có chất lượng; trình độ, năng lực của cán bộ làm công tác giám định bảo hiểm y tế chưa đồng đều, đa số cán bộ học ngành kinh tế, thiếu giám định viên là bác sỹ, dược sỹ. Phương pháp giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh như hiện nay là phương pháp thủ công tốn nhiều thời gian, hiệu quả đạt được thấp; ứng dụng công nghệ thông tin rất hạn chế…… Do vậy, vấn đề là cần tìm kiếm giải pháp hữu hiệu nhằm nâng cao năng lực của đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức; sử dụng hiệu quả nhất các nguồn lực hiện có để củng cố, nâng cao hiệu quả công tác giám định bảo hiểm y tế. Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, tôi chọn đề tài “Giám định Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh” làm luận văn thạc sỹ chuyên ngành Quản lý kinh tế và chính sách. 2. Tổng quan các công trình nghiên cứu Trong quá trình nghiên cứu, đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học viết về vấn đề giám định bảo hiểm y tế như: + Nghiên cứu của Đồng Thị Kim Xuyến “Nâng cao hiệu quả công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn giai đoạn 2015- 2020” năm 2015. Trên cơ sở nghiên cứu công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, tác giả đã làm rõ thực trạng giám định trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, đặc biệt là những khó khăn của công tác giám định trên địa bàn một tỉnh nghèo, có đặc điểm về dân cư, địa hình tương đồng với tỉnh Sơn La, và đã đề xuất các giải pháp cụ thể để hoàn thiện công tác giám định trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn. + Nghiên cứu của Phạm Thị Tuyết Mỹ “Nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La giai đoạn 2017-2021”, thực hiện năm 2017. Nghiên cứu này tập trung vào các nguyên nhân gây mất cân đối quỹ bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La, một trong những nguyên nhân đó là công tác giám định bảo hiểm y tế, từ đó đưa các giải pháp cải thiện. + Nghiên cứu của Nguyễn Đồng Thông về “Hoàn thiện quy trình giám định và quản lý đối tượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Quảng Ninh” thực hiện năm 2004. Nghiên cứu đã đề cập một phần rất quan trọng về những vấn đề chung trong công tác khám chữa bệnh và quy trình giám định hiện hành, mối quan hệ giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở y tế, chỉ ra các điểm yếu của các vấn đề trên để đưa ra giải pháp cải thiện. + Luận văn thạc sỹ của Trần Quốc Quỳnh về “Quản lý nguồn giám định viên BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La”, Trường Đại học kinh tế Quốc dân năm 2017. Luận văn này tập trung vào nghiên cứu một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến giám định bảo hiểm y tế là đội ngũ giám định viên. Đề tài Giám định Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh” được tác giả lựa chọn để nghiên cứu, hiện tại chưa có công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống trên địa bàn thành phố Sơn La 3. Mục tiêu nghiên cứu - Xác định khung nghiên cứu về giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh. - Phân tích thực trạng giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017. - Định hướng và một số giải pháp hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La 4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu - Về đối tượng nghiên cứu: giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh. - Về phạm vi nghiên cứu: + Về nội dung: luận văn tập trung nghiên cứu giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La , tiếp cận theo nội dung của hoạt động giám định bảo hiểm y tế. + Về không gian: Nghiên cứu được tiến hành tại 8 cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La + Về thời gian: + Dữ liệu thứ cấp được thu thập để nghiên cứu trong giai đoạn 2012-2017 + Dữ liệu sơ cấp được thu thập vào tháng 4-5/2018 + Giải pháp đề xuất đến 2025

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN NGUYỄN THỊ HẢI VÂN GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ VÀ CHÍNH SÁCH MÃ NGÀNH: 8340410 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS MAI VĂN BƯU HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi đọc hiểu hành vi vi phạm trung thực học thuật Tôi cam kết danh dự cá nhân nghiên cứu tự thực không vi phạm yêu cầu trung thực học thuật Tôi xin cam đoan luận văn thạc sỹ: « Giám định bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La sở y tế tuyến tỉnh », thực hướng dẫn PGS.TS Mai Văn Bưu, cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các liệu, kết nghiên cứu luận văn trung thực, xác, tài liệu trích dẫn có nguồn gốc rõ ràng Kết nghiên cứu chưa cơng bố hình thức Tôi tự nghiên cứu, khảo sát thực hiện./ Học viên Nguyễn Thị Hải Vân LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành chương trình Cao học viết luận văn này, xin chân thành cảm ơn Thầy, Cô trường Đại học Kinh tế Quốc dân trường Đại học Tây Bắc, đặc biệt Thầy, Cô khoa Khoa học quản lý, Viện Đào tạo sau đại học, trường Đại học Kinh tế Quốc dân tận tình hướng dẫn, giúp đỡ dạy bảo tơi suốt thời gian học tập trường Đặc biệt, xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS.TS Mai Văn Bưu trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ với dẫn khoa học quý báu suốt q trình triển khai, nghiên cứu hồn thành luận văn thạc sỹ Tôi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ đồng chí quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La, sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La bạn bè, gia đình tạo điều kiện tốt cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn tốt nghiệp Xin chân thành cảm ơn! Học viên Nguyễn Thị Hải Vân MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ, HỘP MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI .1 1.1 Bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế 1.1.2 Đặc điểm bảo hiểm y tế 1.1.3 Vai trò bảo hiểm y tế 1.2 Giám định bảo hiểm y tế 1.2.1 Khái niệm giám định bảo hiểm y tế 1.2.2 Mục tiêu giám định bảo hiểm y tế 1.2.3 Nội dung giám định bảo hiểm y tế sở y tế 1.2.4 Những yếu tố ảnh hưởng đến giám định bảo hiểm y tế 15 1.3 Kinh nghiệm giám định bảo hiểm y tế số địa phương 18 1.3.1 Kinh nghiệm số địa phương .18 1.3.2 Bài học rút giám định bảo hiểm y tế cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 22 CHƯƠNG 2: PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA 24 2.1 Phòng giám định bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 24 2.1.1 Q trình hình thành phát triển Phịng Giám định Bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 24 2.1.2 Bộ máy giám định bảo hiểm y tế Phòng Giám định Bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 24 2.1.3 Kết giám định bảo hiểm y tế Phòng Giám định bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017 27 2.2 Các sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 30 2.3 Thực trạng giám định bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 36 2.3.1 Thực trạng kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 36 2.3.2 Thực trạng kiểm tra đánh giá việc định điều trị sở y tế bệnh nhân bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 41 2.3.3 Thực trạng kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 43 2.3.4 Thực trạng giải đáp vướng mắc bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 50 2.3.5 Thực trạng máy nhân giám định bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 51 2.4 Đánh giá giám định bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 53 2.4.1 Đánh giá việc thực mục tiêu giám định bảo hiểm y tế .53 2.4.2 Đánh giá việc thực nội dung giám định bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 53 CHƯƠNG 3: PHƯƠNG HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA 60 3.1 Phương hướng hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội tỉnh sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 60 3.2 Giải pháp hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 60 3.2.1 Hoàn thiện việc kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 60 3.2.2 Hoàn thiện việc kiểm tra đánh giá định điều trị sở y tế bệnh nhân bảo hiểm y tế 61 3.2.3 Hoàn thiện việc kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 63 3.2.4 Hoàn thiện việc giải đáp vướng mắc bảo hiểm y tế 64 3.2.5 Các giải pháp khác 66 3.3 Một số kiến nghị để thực giải pháp .69 3.3.1 Kiến nghị với Bộ y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam 69 3.3.2 Kiến nghị với Sở y tế tỉnh Sơn La 71 3.3.3 Kiến nghị với Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 71 KẾT LUẬN 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO .73 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt BHYT Viết đầy đủ Bảo hiểm y tế DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ, HỘP BẢNG Bảng 2.1 Tình hình khám chữa bệnh BHYT bệnh viện tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017 .28 Bảng 2.2 Tình hình giám định BHYT giai đoạn 2012 – 2017 29 Bảng 2.3 Tình hình khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2012 – 2017 Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La 31 Bảng 2.4 Tình hình khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2012 – 2017 Bệnh viện y dược cổ truyền tỉnh Sơn La .32 Bảng 2.5 Tình hình khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2012 – 2017 Bệnh viện Phục hồi chức tỉnh Sơn La 33 Bảng 2.6 Tình hình khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2012 – 2017 Bệnh viện Phong da liễu tỉnh Sơn La 34 Bảng 2.7 Tình hình khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2012 – 2017 Bệnh viện Nội tiết tỉnh Sơn La 34 Bảng 2.8 Tình hình khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2016 – 2017 Bệnh viện Tâm thần tỉnh Sơn La 35 Bảng 2.9 Tình hình khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2012 – 2017 Bệnh viện Mắt tỉnh Sơn La 36 SƠ ĐỒ Sơ đồ Sơ đồ máy giám định BHYT Phòng giám định BHYT BHXH tỉnh Sơn La 25 HỘP Hộp 2.1 Phỏng vấn cơng tác kiểm tra thủ tục hành nơi tiếp đón bệnh nhân đến khám chữa bệnh 39 MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài nghiên cứu Bảo hiểm y tế sách lớn, mang ý nghĩa nhân đạo có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, Đảng, Nhà nước ta coi trọng ln đề cao hệ thống sách an sinh xã hội Bảo hiểm y tế Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động đóng góp cộng đồng, chia sẻ nguy bệnh tật giảm bớt gánh nặng tài người ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn tài hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực công nhân đạo lĩnh vực bảo vệ chăm sóc sức khoẻ nhân dân Trong tổ chức thực sách bảo hiểm y tế, cơng tác giám định có vị trí quan trọng Kết giám định pháp lý để quan bảo hiểm xã hội thực việc toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với sở khám chữa bệnh, đồng thời sở để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, bảo vệ quyền lợi người bệnh Thông qua công tác giám định, phát ngăn ngừa biểu lạm dụng trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, đảm bảo việc toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo chế độ tài hành, đảm bảo quyền lợi người có thẻ bảo hiểm y tế, tổng kết đánh giá tình hình tổ chức thực đồng thời đề xuất, kiến nghị với quan có thẩm quyền để bổ sung, hồn thiện sách bảo hiểm y tế Thực tế năm gần đây, công tác giám định bảo hiểm y tế ngày gặp nhiều thách thức thể nhiều bất cập, đối tượng tham gia BHYT ngày gia tăng, từ thực bảo hiểm y tế toàn dân, sở đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngày mở rộng; dịch vụ y tế danh mục thuốc gia tăng nhằm tăng quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế… Tại Sơn La, công tác giám định bảo hiểm y tế thời gian qua đạt kết quan trọng Kể từ Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực, sách bảo hiểm y tế phát huy tác dụng tích cực việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân Các chế độ, quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế ngày mở rộng, người dân tham gia bảo hiểm y tế ngày tăng, quỹ bảo hiểm y tế tăng nhanh tương ứng, chế quản lý quỹ có đổi bước hồn thiện Đồng thời, pháp luật bảo hiểm y tế tạo sở pháp lý cho việc nâng cao hiệu thực thi sách bảo hiểm y tế, góp phần thúc đẩy phát triển kinh tế, xã hội tỉnh, thực an sinh xã hội, đáp ứng nguyện vọng đông đảo người dân tỉnh Cùng với thành tựu đó, cơng tác giám định bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Sơn La nhiều hạn chế: thiếu nguồn nhân lực giám định có chất lượng; trình độ, lực cán làm công tác giám định bảo hiểm y tế chưa đồng đều, đa số cán học ngành kinh tế, thiếu giám định viên bác sỹ, dược sỹ Phương pháp giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh phương pháp thủ công tốn nhiều thời gian, hiệu đạt thấp; ứng dụng công nghệ thông tin hạn chế…… Do vậy, vấn đề cần tìm kiếm giải pháp hữu hiệu nhằm nâng cao lực đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức; sử dụng hiệu nguồn lực có để củng cố, nâng cao hiệu công tác giám định bảo hiểm y tế Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, chọn đề tài “Giám định Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La sở y tế tuyến tỉnh” làm luận văn thạc sỹ chuyên ngành Quản lý kinh tế sách Tổng quan cơng trình nghiên cứu Trong q trình nghiên cứu, có nhiều cơng trình nghiên cứu khoa học viết vấn đề giám định bảo hiểm y tế như: + Nghiên cứu Đồng Thị Kim Xuyến “Nâng cao hiệu công tác giám định bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Bắc Kạn giai đoạn 2015- 2020” năm 2015 Trên sở nghiên cứu công tác giám định bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Bắc Kạn, tác giả làm rõ thực trạng giám định địa bàn tỉnh Bắc Kạn, đặc biệt khó khăn cơng tác giám định địa bàn tỉnh nghèo, có đặc điểm dân cư, địa hình tương đồng với tỉnh Sơn La, đề xuất giải pháp cụ thể để hồn thiện cơng tác giám định địa bàn tỉnh Bắc Kạn + Nghiên cứu Phạm Thị Tuyết Mỹ “Nâng cao hiệu sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Sơn La giai đoạn 2017-2021”, thực năm 2017 Nghiên cứu tập trung vào nguyên nhân gây cân đối quỹ bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Sơn La, nguyên nhân cơng tác giám định bảo hiểm y tế, từ đưa giải pháp cải thiện + Nghiên cứu Nguyễn Đồng Thơng “Hồn thiện quy trình giám định quản lý đối tượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Quảng Ninh” thực năm 2004 Nghiên cứu đề cập phần quan trọng vấn đề chung công tác khám chữa bệnh quy trình giám định hành, mối quan hệ quan Bảo hiểm xã hội sở y tế, điểm yếu vấn đề để đưa giải pháp cải thiện + Luận văn thạc sỹ Trần Quốc Quỳnh “Quản lý nguồn giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La”, Trường Đại học kinh tế Quốc dân năm 2017 Luận văn tập trung vào nghiên cứu yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến giám định bảo hiểm y tế đội ngũ giám định viên Đề tài Giám định Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La sở y tế tuyến tỉnh” tác giả lựa chọn để nghiên cứu, chưa có cơng trình nghiên cứu cách hệ thống địa bàn thành phố Sơn La Mục tiêu nghiên cứu - Xác định khung nghiên cứu giám định bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh - Phân tích thực trạng giám định bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017 - Định hướng số giải pháp hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La Đối tượng phạm vi nghiên cứu - Về đối tượng nghiên cứu: giám định bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La sở y tế tuyến tỉnh - Về phạm vi nghiên cứu: + Về nội dung: luận văn tập trung nghiên cứu giám định bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La , tiếp cận theo nội dung hoạt động giám định bảo hiểm y tế 60 CHƯƠNG PHƯƠNG HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA 3.1 Phương hướng hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội tỉnh sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La Trong thời gian tới BHXH tỉnh Sơn La có phương hướng để hoàn thiện giám định BHYT sau:  Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát, đơn đốc việc thực quy trình giám định BHYT giám định viên bệnh viện  Đổi phương pháp giám định từ giám định tập trung sang giám định tập trung theo tỷ lệ  Từng bước kiện toàn tăng cường thêm nhân lực công tác giám định Với khối lượng công việc cần có thêm chuyên viên làm công tác giám định chuyên ngành y, dược  Từng bước đại hóa phương tiện quản lý, nâng cao việc áp dụng công nghệ thông tin nghiệp vụ kiểm sốt, tốn viện phí… 3.2 Giải pháp hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 3.2.1 Hoàn thiện việc kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Để nâng cao hiệu cơng tác giám định trước hết cần hồn thiện việc kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh để đảm bảo người theo thẻ BHYT, cụ thể:  Cán giám định phải phối hợp với sở KCB xếp hợp lý dây chuyền KCB, giảm thủ tục hành chính, tổ chức tiếp đón, phát số hướng dẫn người bệnh khám bệnh thuận tiện  Cơ quan BHXH giữ lại biểu mẫu phục vụ chuyên quản BHYT, lại nên sử dụng sổ sách, biểu mẫu thống kê BHYT Bộ Y tế ban hành 61 đề nghị Bộ Y tế bổ sung số tiêu thức phục vụ quản lý BHYT  Sử dụng sổ y bạ có ghi mã số BHYT đóng dấu quan BHXH để quản lý sức khoẻ theo dõi trình KCB đối tượng  Sau kiểm tra thủ tục hành hợp lệ, cán giám định cán trung tâm y tế hướng dẫn bệnh nhân BHYT vào buồng khám bệnh chuyên khoa, đa khoa trung tâm y tế bố trí Nếu thủ tục khơng hợp lệ, cán giám định phải giải thích, hướng dẫn để bệnh nhân BHYT hiểu thực quy định Trường hợp bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký KCB ban đầu nơi khác, đến KCB tự chọn cán giám định nên tuyên truyền giải thích để bệnh nhân hiểu rõ quyền lợi BHYT KCB tự chọn không đảm bảo KCB theo nơi đăng ký KCB ban đầu ghi phiếu KCB Từng bước góp phần làm giảm tỷ lệ KCB tự chọn toán trực tiếp 3.2.2 Hoàn thiện việc kiểm tra đánh giá định điều trị sở y tế bệnh nhân bảo hiểm y tế *) Giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật Hàng ngày cán giám định phải đến buồng bệnh tất khoa phịng có bệnh nhân BHYT điều trị để: - Đối với bệnh nhân ngoại trú: + Sau khám bệnh xong, bệnh nhân nhận đơn cấp thuốc BHYT, giấy làm xét nghiệm lâm sàng, bệnh án vào điều trị nội trú Để lĩnh thuốc làm xét nghiệm lâm sàng, bệnh nhân phải quay lại bàn đăng ký ban đầu để đóng dấu phịng khám vào đơn thuốc giấy xét nghiệm Cán giám định giám sát tham khảo định thuốc, xét nghiệm thầy thuốc cho bệnh nhân BHYT có hợp lý với chẩn đốn ban đầu khơng Nếu định khơng phù hợp với chẩn đốn, gây lãng phí cho bệnh nhân quỹ BHYT cán giám định phải giải thích động viên để bệnh nhân BHYT hiểu từ chối định khơng hợp lý đó, đồng thời yêu cầu bác sỹ khám bệnh kê đơn định điều trị hợp lý + Kiểm tra danh mục thuốc Bộ y tế, sở y tế quy định cho bệnh nhân BHYT - Đối với bệnh nhân nội trú + Kiểm tra trực tiếp bệnh nhân BHYT điều trị khoa Thăm hỏi, động viên 62 bệnh nhân tham gia giám sát dịch vụ y tế thuốc khoa, phòng thực cho bệnh nhân Tham khảo hồ sơ bệnh án bệnh nhân BHYT, xem xét đối chiếu chẩn đoán với định điều trị phù hợp hay chưa? Chú ý phát trường hợp định chưa hợp lý, dùng thuốc ngồi danh mục quy định gây lãng phí quỹ KCB BHYT, yêu cầu ngăn chặn thầy thuốc khơng kê đơn cho bệnh nhân mua thuốc ngồi vào điều trị Hướng dẫn bệnh nhân kiểm tra bảng công khai thuốc số lượng, chủng loại thuốc hàng ngày bệnh nhân phục vụ + Cán giám định phải thực giám định danh mục sở sở quy định văn quy phạm pháp luật, hướng dẫn Bộ Y tế Đối với vấn đề chuyên môn sâu, cần có hội đồng đánh giá để đảm bảo tính xác toán *) Giám định giá dịch vụ kỹ thuật, giám định giá danh mục thuốc, vật tư y tế Để nâng cao hiệu công tác giám định giá dịch vụ kỹ thuật, giám định giá danh mục thuốc, vật tư y tế BHXH cần thực số biện pháp sau: + Giám định viên phải thường xuyên kiểm tra việc thống kê, áp giá dịch vụ y tế + Kiểm tra bảng danh mục thuốc trung tâm y tế Bộ y tế, sở y tế quy định sử dụng cho bệnh nhân theo tuyến chuyên môn kỹ thuật + Kiểm tra giá thuốc ghi hố đơn tài trung tâm y tế mua từ công ty dược để so sánh với mặt giá chung địa bàn tỉnh Sơn La + Kiểm tra có bảng giá thu phần viện phí Bộ y tế, Uỷ ban nhân dân Tỉnh ký áp dụng cho trung tâm y tế để đối chiếu việc áp giá thuốc dịch vụ y tế trung tâm y tế + Kiểm tra thuốc trung tâm y tế phục vụ bệnh nhân BHYT phiếu điều trị nội trú Yêu cầu kế toán toán viện phí áp bảng giá thu phần viện phí Bộ y tế, Uỷ ban nhân dân thành phố ban hành, áp giá loại thuốc theo giá hố đơn tài trung tâm y tế mua từ công ty dược, sau ký vào phiếu điều trị nội trú + Kiểm tra việc thống kê, áp giá dịch vụ y tế thuốc trung tâm y tế 63 phục vụ bệnh nhân BHYT phiếu điều trị nội trú Yêu cầu kế toán tốn viện phí áp bảng giá thu phần viện phí Bộ y tế, Uỷ ban nhân dân thành phố ban hành, áp giá loại thuốc theo giá hố đơn tài trung tâm y tế mua từ công ty dược, sau ký vào phiếu điều trị nội trú + Cán giám định ký xác nhận vào biên lai thu viện phí, trước ký phải kiểm tra: họ tên bệnh nhân, số thẻ, phiếu KCB BHYT Tổng số tiền chi phí cho đợt 3.2.3 Hồn thiện việc kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Hiện tình trạng lạm dụng quỹ BHYT diễn ngày trầm trọng: lạm dụng từ phía bệnh viện, từ người có thẻ BHYT Do u cầu cấp thiết cần phải có quy trình giám định hợp lý để hạn chế tình trạng Cơng tác giám định chi phí KCB cho bệnh nhân BHYT trung tâm y tế đa dạng phức tạp đòi hỏi người cán giám định phải có phẩm chất định tính cẩn thận, tỉ mỉ tới công việc cụ thể Đối tượng giám định người có thẻ BHYT KCB sở KCB cán trung tâm giám định việc cung cấp dịch vụ y tế có thuốc, máu, dịch truyền cho bệnh nhân BHYT, giám định chi phí KCB đồng thời xảy hai khu vực KCB ngoại trú điều trị nội trú *) Giám định chi phí khám chữa bệnh điều trị nội trú - Cán giám định ký xác nhận vào biên lai thu viện phí, trước ký phải kiểm tra: họ tên bệnh nhân, số thẻ, phiếu KCB BHYT Tổng số tiền chi phí cho đợt điều trị, phần 20% người bệnh chi trả Để tránh lạm dụng quỹ KCB BHYT từ người có thẻ BHYT, sau kế tốn trung tâm y tế viết xong biên lai, cán giám định phải ký xác nhận trước với bệnh nhân vào biên lai thu viện phí Ký xác nhận vào niên biên lai thu viện phí trung tâm y tế, niên ghi rõ tổng số tiền chi phí, phần 20% bệnh nhân chi trả Niên đỏ trả cho bệnh nhân BHYT, niên xanh đính vào phiếu điều trị nội trú, niên đen trung tâm giữ lại để báo soát - Hàng tuần cán giám định thu phiếu điều trị nội trú chuyển quan, bàn giao cho cán phịng tốn viện phí Đặc biệt, BHXH Việt Nam cho thí điểm áp dụng đề án thí 64 điểm phương pháp giám định hồ sơ tốn chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ Đề án có tính ưu việt buộc sở y tế phải tính đúng, tính đủ tất chi phí Nếu khơng giám định mà phát đồng khơng hợp lý sở bị đồng Đây đề án đưa nhằm giảm tải cho giám định viên thực tế tỷ lệ hồ sơ giám định không đáp ứng quản lý quỹ *) Giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú - Hiện có nhiều bác sĩ khám bệnh cho bệnh nhân phụ thuộc nhiều vào xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, khâu hỏi bệnh khám lâm sàng cho người bệnh lại bị xem nhẹ Cán giám định nên phối hợp với bác sỹ có thời gian hỏi bệnh khám lâm sàng kỹ bệnh nhân giảm bớt định không cần thiết, giảm chi phí KCB cho bệnh nhân - Khi làm xong xét nghiệm nhận thuốc điều trị, bệnh nhân BHYT đến bàn thu viện phí để tốn phần viện phí chi trả bệnh nhân Tại đây, cán giám định phải kiểm tra biên lai thu viện phí, nội dung kiểm tra gồm:Họ tên bệnh nhân, số thẻ, phiếu KCB ( cẩn thận, tránh nhầm lẫn ảnh hưởng tới việc xác nhận bệnh nhân chi trả vượt tháng lương bản) Chú ý đối tượng ưu đãi xã hội không thực chi trả Tổng số tiền chi phí cho lần khám bệnh cấp thuốc, phần 20% chi phí KCB bệnh nhân BHYT chi trả Ký xác nhận vào niên biên lai thu viện phí bệnh viện, biên lai ghi rõ tổng số tiền chi phí, tách ghi rõ phần 20% bệnh nhân chi trả, niên đỏ trả cho bệnh nhân, niên xanh đính vào phiếu khám chữa bệnh ngoại trú đơn thuốc, niên đen bệnh viện giữ lại để báo soát - Hàng ngày cán giám định phải thu, tập hợp toàn chứng từ chi phí khám chữa bệnh ngoại trú mà bệnh viện chi phí cho bệnh nhân BHYT, hàng tuần mang chứng từ quan bàn giao cho cán tổng hợp tốn viện phí 3.2.4 Hồn thiện việc giải đáp vướng mắc bảo hiểm y tế Để nâng cao chất lượng giám định BHYT, đòi hỏi người tham gia BH phải hiểu nghĩa vụ quyền lợi để thực đúng, tránh trường hợp cho mượn thẻ, khai man mục giám định cần phải làm cho người tham gia BHYT hiểu BHYT tức phải tăng cường cơng tác tun truyền, quảng bá 65 BHYT Nhìn chung nước ta nay, trình độ dân trí phần nâng cao, khả nắm bắt thông tin mới, tiến khoa học công nghệ người dân có nhiều tiến Đây điều kiện thuận lợi cho công tác tuyên truyền quảng cáo bảo hiểm y tế đạt hiệu Tuyên truyền quảng cáo phải ngắn gọn dễ hiểu, gây ý người, đồng thời phải đảm bảo tính văn hố dân tộc Nếu quảng cáo khơng phù hợp khơng khơng có hiệu mà ngược lại phản tác dụng Quảng cáo phải phù hợp với đối tượng xã hội, phải có tính thuyết phục người có tính tị mị phải gợi mở nhu cầu cho người chưa tham gia bảo hiểm y tế để họ tự nguyện tham gia Cơ quan bảo hiểm y tế nên phối hợp chặt chẽ với quan truyền thơng đại chúng, với tổ chức Đảng, đồn thể nhằm đa dạng hố hình thức tun truyền quảng cáo để người hiểu tích cực tham gia bảo hiểm y tế Cần phải có mục quảng cáo bảo hiểm y tế, thực số chương trình bảo hiểm y tế ti vi, đài, báo để người dân miền tổ quốc đặc biệt vùng sâu, vùng xa hiểu tham gia bảo hiểm y tế Chúng ta chưa có chương trình quảng cáo bảo hiểm y tế đài phát truyền hình mà cách tốt để thu hút ý tầng lớp nhân dân đất nước Một vấn đề tài liệu sách báo bảo hiểm y tế ít, khơng đáp ứng nhu cầu muốn tìm hiểu nhân dân Khắc phục vấn đề đòi hỏi bảo hiểm y tế Việt Nam nói chung quan bảo hiểm y tế nói riêng phải tập trung đầu tư cơng sức, trí tuệ, đóng góp viết tin, bài, tài liệu lý luận thực tiễn để đẩy nhanh kỳ hạn xuất bản, nâng cao chất lượng thông tin để đáp ứng nhu cầu bạn đọc Thơng qua báo chí, người dân hiểu biết nhận thức bảo hiểm y tế, họ sẵn sàng lòng tham gia bảo hiểm y tế thực yên tâm khám chữa bệnh Cần phải mở rộng phạm vi phát hành thông tin Bảo hiểm y tế Việt Nam, sớm nâng cấp thành tạp chí bảo hiểm y tế Việt Nam Qua mục hỏi đáp cần giải đáp làm rõ vấn đề mà công luận quan tâm, thường xuyên củng cố niềm tin với quần chúng Các quan bảo hiểm y tế nên phối hợp với nhà xuất bản, với cộng tác viên, nhà báo để xuất kịp thời, thường xuyên với số 66 lượng ngày nhiều để thông tin báo chí đến tận tay người có nhu cầu Muốn làm tốt công tác tuyên truyền quan bảo hiểm y tế phải tính đến hiệu tuyên truyền quảng cáo để có biện pháp thực tốt Có thể xây dựng mạng lưới cộng tác viên rộng khắp sở, nên có đợt tuyên truyền, vận động cử cán bảo hiểm y tế phối hợp với cộng tác viên xuông sở để giải thích, vận động bảo hiểm y tế, trực tiếp giải đáp thắc mắc từ phía nhân dân Mỗi cán bảo hiểm y tế tuyên truyền viên tin cậy nhiệt tình hết họ người hiểu biết rõ công tác Đây vừa nhiệm vụ, vừa trách nhiệm cán bảo hiểm y tế 3.2.5 Các giải pháp khác 3.2.5.1 Đào tạo, bồi dưỡng nâng cao nghiệp vụ bảo hiểm y tế, nghiệp vụ tài kế tốn trình độ quản lý cho cán ngành Đối với cán chưa có kiến thức chuyên sâu bảo hiểm y tế kiến thức kinh tế xã hội phải tiến hành bồi dưỡng thông qua lớp bồi dưỡng ngắn hạn, dài hạn; nên mời chuyên gia có kinh nghiệm, đặc biệt chuyên gia nước ngồi giảng dạy Các cán kế tốn tài chưa thành thạo nghiệp vụ phải theo học lớp nâng cao nghiệp vụ để làm tốt nhiệm vụ Để phục vụ cho mục tiêu xã hội hoá bảo hiểm y tế đồng chí cán ngành phải trang bị đầy đủ kiến thức tin học ngoại ngữ để bước đưa tin học vào quản lý, có khả nắm bắt thông tin quốc tế học hỏi kinh nghiệm nước giới Đồng thời phải có tiêu chuẩn đạo đức cán nội ngành để hạn chế hành vi sai phạm tài Cần tạo chế khuyến khích thoả đáng đơn vị, cá nhân làm tốt, dùng đòn bẩy kinh tế để thúc đẩy trình chọn lọc nội ngành Nếu sử dụng có hiệu đội ngũ cán bộ, sử dụng người, việc để phát huy khả cá nhân đem lại lợi ích cho tập thể, khuyến khích cán nhân viên tham gia học tập, nghiên cứu, viết để nâng cao tay nghề Một nhược điểm lớn đội ngũ cán bảo hiểm y tế họ không đào tạo chuyên ngành bảo hiểm Do hàng năm quan bảo hiểm phải tiến hành sàng lọc để lựa chọn người có khả thích 67 ứng với cơng việc, loại bỏ người khơng làm việc đồng thời có kế hoạch tuyển dụng cán công nhân viên từ trường đại học đào tạo chuyên ngành bảo hiểm Chúng ta để tình trạng nơi thừa, nơi thiếu vấn đề sử dụng nguồn nhân lực 3.2.5.2 Các quan bảo hiểm y tế phải kết hợp chặt chẽ với sở khám chữa bệnh để đầu tư cho việc nâng cấp sở vật chất kỹ thuật, chọn lọc y bác sỹ có đầy đủ trình độ nghề nghiệp y đức để đem lại quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế nên đẩy nhanh nhịp độ đưa dịch vụ khám chữa bệnh đến sở, mở rộng sở khám chữa bệnh địa phương, quan, xí nghiệp để người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chờ đợi Các sở khám chữa bệnh nên chọn vị trí trung tâm, nơi thuận tiện dễ dàng cho người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh Cịn vấn đề đơn thuốc khơng nên khống chế mà phải theo thực tế bệnh Một số bác sỹ kê đơn theo "trần giá" máy móc bảo hiểm y tế khoán cho quỹ khám chữa bệnh ngoại trú tổng thể bác sỹ phải kê đơn thuốc tuỳ theo bệnh, cịn kinh phí người nhẹ bù cho người nặng, quỹ tháng bù cho tháng khác Cần phải có biện pháp ngăn chặn thuốc giả, thuốc chất lượng Do đòi hỏi nhu cầu vật chất ngày cao nên cán y tế muốn tăng thu nhập nhiều cách, họ thích khám chữa bệnh dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế mức tiền thưởng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cịn ỏi so với thu nhập thơng qua hình thức dịch vụ, bảo hiểm y tế chưa thể hấp dẫn người thầy thuốc làm công tác khám chữa bệnh bệnh viện Để khắc phục tình trạng nên có chế độ tiền thưởng phù hợp để khuyến khích y, bác sỹ tận tâm với công việc, đồng thời khắc phục tình trạng tiêu cực bệnh viện bệnh nhân muốn chữa trị nhiệt tình, chu đáo phải có thù lao cho y, bác sỹ không bị bỏ rơi, nhãng Các quan bảo hiểm y tế nên lựa chọn sở khám chữa bệnh có uy tín để ký kết hợp đồng, qua đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, tạo niềm tin cho 68 họ từ khuyến khích người xã hội tích cực tham gia bảo hiểm y tế nước ta đội ngũ giáo sư, bác sỹ bệnh viện qn y người có trình độ chun mơn cao tinh thần phục vụ hết lịng bệnh nhân chưa sử dụng hết Nên quan bảo hiểm y tế ký kết hợp đồng với sở để giảm bớt tải cho số bệnh viện mà người bệnh phục vụ chu đáo, chất lượng Hiện nước ta đặc biệt thành phố lớn có tượng chồng chéo việc tổ chức tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Các quan bảo hiểm y tế phải kết hợp với bệnh viện, trạm y tế để tổ chức lại tuyến khám chữa bệnh cho hợp lý để tạo điều kiện thuận lợi cho người có thẻ khám chữa bệnh Cần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh sở để khắc phục tâm lý muốn khám chữa bệnh bệnh viện lớn người bệnh, tránh tình trạng tải số bệnh viện trung ương bệnh viện Bạch Mai, Xanh Pôn Công tác giám định có vai trị quan trọng việc giám sát hoạt động sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Vì vậy, phải tăng cường kiểm tra, tra hoạt động sở khám chữa bệnh để phát ngăn chặn kịp thời sai phạm ví dụ tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sở Vấn đề toán chi phí khám chữa bệnh phải hợp lý, quy định, chi trả kịp thời, tạo điều kiện để sở khám chữa bệnh phục vụ tốt người có thẻ bảo hiểm y tế Đồng thời, tăng cường đầu tư cho sở y tế mua sắm trang thiết bị, phương tiện, vật tư y tế để nâng cao chất lượng phục vụ chăm sóc điều trị sức khoẻ cho bệnh nhân 3.2.5.3 Nghiên cứu, ứng dụng thành tựu khoa học công nghệ bảo hiểm y tế số nước giới để vận dụng vào Việt Nam Bảo hiểm y tế Việt Nam đời muộn, nhìn chung tổ chức hoạt động thiếu lý luận kinh nghiệm thực tiễn Do mà cần phải học tập kinh nghiệm nước trước, đồng thời vận dụng cách sáng tạo phù hợp với thực tiễn nước ta Chúng ta cần phải bước đưa tin học quản lý vào hệ thống bảo hiểm y tế, chọn lọc người có đầy đủ trí tuệ lực để lãnh đạo lĩnh vực mẻ Tăng cường hoạt động hợp tác quốc tế, tạo mối 69 quan hệ mật thiết với tổ chức kinh tế - xã hội giới: Tổ chức y tế giới (WHO), quỹ phúc lợi y tế úc (MBF), hiệp hội bảo hiểm xã hội quốc tế (ISSA) để họ giúp đỡ tổ chức lớp học cho cán bảo hiểm y tế, tổ chức hội thảo, hội nghị nước, viện trợ số trang thiết bị phục vụ cho việc phát triển nghiệp y tế nói chung bảo hiểm y tế nói riêng 3.2.5.4 Mở rộng bảo hiểm y tế tự nguyện Chúng ta biết tiềm bảo hiểm y tế đối tượng tự nguyện Do nên mở rộng bảo hiểm y tế tự nguyện, tạo nguồn để phát triển quỹ bảo hiểm y tế miễn phí nhằm thu hút đóng góp, ủng hộ tổ chức từ thiện, cá nhân có lịng hảo tâm thực bảo hiểm y tế cho người nghèo nhiều hình thức: Tài trợ nước, nước, gắn bảo hiểm y tế nhân đạo với chương trình "Xố đói, giảm nghèo" , thực bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên nhân dân thành thị, nông thôn Khẩn trương kiến nghị với quan quản lý cấp Nhà nước bảo hiểm y tế người nước 3.3 Một số kiến nghị để thực giải pháp 3.3.1 Kiến nghị với Bộ y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam *) Đối với Bộ y tế - Đề nghị Bộ y tế thành lập Hệ thống BHXH Việt Nam theo mơ hình cấp: Hệ thống BHXH Việt Nam theo mơ hình cấp: BHXH Việt Nam - BHXH tỉnh - BHXH huyện Tuy nhiên, cấp xã đại lý thu BHYT tự nguyện nhân dân Vì cần phải có hệ thống BHXH cấp xã hệ thống ngành dọc BHXH Việt Nam - Ban hành bổ sung văn hướng dẫn cụ thể việc mã hóa, chuẩn hóa liệu để thuận lợi cho việc tạm ứng chi phí BHYT - Bộ Y tế kịp thời ban hành văn hướng dẫn; sớm ban hành thông tư riêng đấu thầu VTYT; để đảm bảo mua VTYT với giá phù hợp - Phối hợp với BHXH Việt Nam tổ chức đoàn khảo sát, kiểm tra tình hình thực BHYT số địa phương; ghi nhận bất cập, vướng mắc 70 chế, sách để đạo giải quyết… *) Đối với BHXH Việt Nam - Tạo lập mạng lưới cộng tác viên sở biên chế để làm nhiệm vụ khai thác mở rộng đối tượng tham gia BHYT giải vấn đề không làm tăng tiêu biên chế mà hiệu Nếu làm tốt dịch vụ này, Việt Nam có khả phát triển nhanh chóng đối tượng tham gia BHXH - Thí điểm thành lập số văn phòng tư vấn ngành BHXH để tăng cường công tác tuyên truyền, tăng hiểu biết cho người dân BHTY, nhằm nâng cao hiệu hoạt động BHYT - Hoàn chỉnh kịp thời văn hướng dẫn thực Luật BHYT, Nghị định Chính phủ, lộ trình BHYT tồn dân - Tăng cường đầu tư thoả đáng cho công tác tổ chức tuyên truyền nâng cao nhận thức NLĐ NSDLĐ sách BHYT, cải cách thủ tục hành chính, thực việc xác định, phân loại đối tượng tham gia BHYT ngắn hạn, dài hạn Những đối tượng tham gia từ năm liên tục trở lên có sách ưu đãi khơng đồng chi trả, phân cấp đến cấp xã để quản lý rà soát chặt chẽ đối tượng bắt buộc tham gia BHYT, để đảm bảo đối tượng có thẻ, không cấp trùng thẻ cho người theo quy định, sở định kỳ thơng báo cho quan chức tra, kiểm tra, xử lý việc vi phạm theo luật pháp - Tiếp tục phối hợp với sở y tế ngành liên quan hướng dẫn giải kịp thời vướng mắc thực công tác BHYT - Xây dựng chương trình phần mềm tổng thể quản lý từ đầu vào (thu BHYT) đến đầu (thanh toán chi phí KCB BHYT) Thực quản lý hoạt động - Cần cải tiến phương thức phục vụ đối tượng CBCCVC ngành BHXH, có chế sách thỏa đáng để thực tốt công tác đào tạo, bồi dưỡng cán đáp ứng yêu cầu phát triển ngày cao ngành BHXH - Ứng dụng phần mềm thống kê, quản lý, quan trọng nhập liệu ban đầu sở KCB từ thủ tục hành bệnh nhân, áp giá tốn phải thể rõ ràng, đầy đủ, điều kiện thuận lợi cho công tác giám định BHYT 71 nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT./ 3.3.2 Kiến nghị với Sở y tế tỉnh Sơn La Để nâng cao hiệu giám định BHYT, đề nghị Sở Y tế cần tăng cường phối hợp với BHXH trung tâm y tế, bệnh viện để xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật, cấu giá đề xuất mức giá phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội địa phương Từ nâng cao hiệu công tác giám định 3.3.3 Kiến nghị với Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La - Nâng cao chất lượng phục vụ, giảm nhẹ thủ tục hành chính, tạo điều kiện thuận lợi cho NLĐ tham gia BHYT q trình đóng hưởng BHYT Đây hình thức tự quảng tốt với NLĐ - Sử dụng phương tiện thông tin tuyên truyền đại chúng báo chí, đài phát thanh, truyền hình để thơng tin thường xun chế độ sách, thủ tục giấy tờ, nơi giao dịch Thời gian vừa qua công tác tuyên truyền qua báo chí thị xã Phúc Yên chưa đầu tư mức - Hoạt động hiệu trang Web quan BHXH tỉnh Sơn La để cung cấp văn sách BHYT, thơng tin hoạt động BHYT, hướng dẫn thủ tục, tiếp nhận thông tin phản hồi người tham gia BHYT để xem xét điều chỉnh kịp thời, nhằm nâng cao tính hấp dẫn BHYT - Tích cực tham gia thi tìm hiểu kiến thức BHYT, Bộ Luật lao động , thi tuyên truyền viên giỏi BHYT nhằm bổ sung nhận thức khả tuyên truyền cho CBCCVC quan, phấn đấu CBCCVC quan trở thành tuyên truyền viên giỏi - Tổ chức hội nghị, hội thảo BHYT, phổ biến điển hình hay, kinh nghiệm quý báu, kiến nghị với Đảng, Nhà nước vấn đề khó khăn, vướng mắc chế, sách có liên quan Đồng thời, định kỳ tổ chức hội nghị, hội thảo với chủ SDLĐ, đặc biệt ĐVSDLĐ khối DN NQD, tổ chức kinh tế xã hội để phổ biến giới thiệu sách chế độ BHXH Cách làm nhiều quận huyện tiến hành, chưa thường xuyên - Tranh thủ lãnh đạo, đạo cấp uỷ, có phối hợp chặt chẽ với phịng ban, với quyền địa phương 72 KẾT LUẬN Bảo hiểm y tế sách lớn liên quan đến quyền lợi trách nhiệm nhiều thành viên xã hội, góp phần thực mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công văn minh Thực tiễn hoạt động cho thấy BHYT góp phần nâng cao chất lượng KCB sở y tế tỉnh, huyện nghèo, đem lại hạnh phúc cho nhiều người dân Những thành tựu mà BHYT đạt năm qua khẳng định tính đắn sách xã hội chiến lược bảo vệ chăm sóc sức khoẻ nhân Đảng Nhà nước ta, phù hợp với tiến trình đổi đất nước Hiện với số lượng đông đảo người dân tham gia BHYT địi hịi cần phải có biện pháp để quản lý cho đảm bảo người hưởng quyền lợi Thực tế giám định Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La sở y tế tuyến tỉnh cho thấy, có nhiều thành tựu, song hoạt động giám định BHYT sở nhiều bất cập Để khắc phục tồn tại, nâng cao kết hoạt động quản lý công tác giám định BHYT, cần đổi sách, chế Nhà nước BHYT Bên cạnh đó, địi hỏi ngành BHXH cần nỗ lực cải tiến, cải cách, đổi động, thích ứng với tình hình Trên sở mục đích đề ra, nhiệm vụ tiểu luận làm rõ sở lý luận thực tiễn công tác giám định BHYT bệnh viện đa khoa tỉnh Với kết cấu ba chương, cụ thể: - Chương 1: Luận văn nêu lên vấn đề BHYT tổ chức hoạt động công tác giám định BHYT, - Chương 2: Phân tích thực trạng hoạt động giám định sở y tế tuyến tỉnh BHXH tỉnh Sơn La - Chương 3: Từ nêu lên tồn tại, phân tích nguyên nhân đề xuất giải pháp chủ yếu để giải Kết nghiên cứu luận văn có ý nghĩa thiết thực, với hy vọng góp phần nâng cao kết giám định BHYT sở tuyến tỉnh địa bàn tỉnh Sơn La 73 thời gian tới TÀI LIỆU THAM KHẢO Báo cáo tổng kết BHXH tỉnh Sơn La năm 2012, 2013, 2014, 2015, 2016, 2017 Đồng Thị Kim Xuyến (2015), Nâng cao hiệu công tác giám định bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Bắc Kạn giai đoạn 2015-2020, Luận văn Thạc sỹ Kinh tế, Trường Đại học Kinh tế TP.HCM Luật BHYT Số 46/2014/QH13 (2014) Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế, Quốc hội Nguyễn Đình Phan – Đặng NGọc Sự, Quản trị chất lượng, NXB Đại học kinh tế quốc dân, Hà Nội 2012 Nguyễn Đồng Thơng (2004), Hồn thiện quy trình giám định quản lý đối tượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Quảng Ninh Luận văn Thạc sỹ Kinh tế Trường Đại học Kinh tế Quốc dân Nguyễn Đồng Thơng (2004), Hồn thiện quy trình giám định quản lý đối tượng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế Quảng Ninh, Chuyên đề nghiên cứu khoa học, BHXH Việt Nam Nguyễn Thành Độ - Nguyễn Ngọc Huyền, Giáo trình Quản trị Kinh doanh, NXB Đại học Kinh tế Quốc dân, Hà Nội 2011 Nguyễn Văn Định, Giáo trình Bảo hiểm, NXB Đại học kinh tế quốc dân, Hà Nội 2012 Phạm Thị Định – Nguyễn Văn Định, Giáo trình Kinh tế Bảo hiểm, NXB Đại học Kinh tế quốc dân, Hà Nội 2012 10 Phạm Thị Tuyết Mỹ (2017), Nâng cao hiệu sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Sơn La giai đoạn 2017- 2021 Luận văn 11 Thạc sỹ Kinh tế, Trường Đại học Quốc gia Hà nội Quyết định số 1456/QĐ-BHXH (2015), Quy trình giám định bảo hiểm y tế quan BHXH Việt Nam, BHXH Việt Nam 12 Quyết định số 816/QĐ-BHXH, Quy định chức nhiệm vụ quyền hạn chế độ quản lý phòng nghiệp vụ thuộc bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, BHXH Việt Nam 13 Quyết định số 99/QĐ-BHXH (2015), Quyết định thành lập Phòng giám định BHYT tỉnh Sơn La, BHXH Việt Nam 14 Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC, quy định thống giá dịch vụ khám 74 chữa bệnh BHYT bệnh viện hạng tồn quốc 15 Thơng tư số 39/2017/TT-BYT (2017), Thơng tư quy định gói dịch vụ y tế cho tuyến sở, Bộ Y Tế 16 Thông tư số 50/2017/TT-BYT (2017), Thông tư sửa đổi bổ sung quy định liên quan đến tốn chi phí khám bệnh chữa bệnh, Bộ Y Tế 17 Trần Quốc Quỳnh (2017), Quản lý nguồn giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Luận văn thạc sỹ kinh tế Trường Đại học Kinh tế Quốc dân 18 Trang web baohiemxahoitinhsonla 19 Viện Khoa học bảo hiểm xã hội, Thông tin Khoa học Bảo hiểm xã hội số 03/2010 20 Viện Khoa học bảo hiểm xã hội, Thông tin Khoa học Bảo hiểm xã hội số 02/2012 ... Bộ m? ?y giám định bảo hiểm y tế Phòng Giám định Bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 24 2.1.3 Kết giám định bảo hiểm y tế Phòng Giám định bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh địa... hưởng đến giám định Bảo hiểm y tế Nội dung giám định Bảo Mục tiêu giám định bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hiểm y tế Bảo hiểm xã Bảo hiểm xã hội tỉnh hội tỉnh - Y? ??u tố thuộc Bảo hiểm xã - Kiểm tra... phố Sơn La Mục tiêu nghiên cứu - Xác định khung nghiên cứu giám định bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh - Phân tích thực trạng giám định bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La sở y tế tuyến tỉnh