Luận văn thạc sỹ - Giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh

LỜI MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu Kết quả giám định BHYT là căn cứ pháp lý để cơ quan BHXH thực hiện việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các CSYT, đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, bảo vệ quyền lợi của người bệnh. Công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La còn nhiều hạn chế: nguồn nhân lực, trình độ cán bộ, phương pháp.. Cần tìm kiếm giải pháp hữu hiệu nhằm nâng cao năng lực của đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức; sử dụng hiệu quả nhất các nguồn lực hiện có để củng cố, nâng cao hiệu quả công tác giám định bảo hiểm y tế. Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, tôi chọn đề tài “Giám định Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh” làm luận văn thạc sỹ chuyên ngành Quản lý kinh tế và chính sách. 2. Mục tiêu nghiên cứu - Xác định khung nghiên cứu về giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh. - Phân tích thực trạng giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017. - Định hướng và một số giải pháp hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La 3. Kết cấu của luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục bảng biểu, danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục; nội dung chính được chia thành ba chương như sau: Chương 1: Cơ sở lý luận về giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội. Chương 2: Phân tích thực trạng giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La. Chương 3: Giải pháp hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La

NGUYỄN THỊ HẢI VÂN

GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ VÀ CHÍNH SÁCH

MÃ NGÀNH: 8340410

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS MAI VĂN BƯU

HÀ NỘI - 2018

Tôi đã đọc và hiểu về các hành vi vi phạm sự trung thực trong học thuật Tôi cam kết bằng danh dự cá nhân rằng nghiên cứu này do tôi tự thực hiện và không vi phạm yêu cầu về sự trung thực trong học thuật Tôi xin cam đoan luận

văn thạc sỹ: « Giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại

các cơ sở y tế tuyến tỉnh », được thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Mai Văn Bưu, là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các dữ liệu, kết quả

nghiên cứu trong luận văn là trung thực, chính xác, các tài liệu trích dẫn có nguồn gốc rõ ràng Kết quả nghiên cứu chưa từng được công bố dưới bất kì hình thức nào Tôi tự nghiên cứu, khảo sát và thực hiện./.

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

HỌC VIÊN

Nguyễn Thị Hải Vân

Để hoàn thành chương trình Cao học và viết luận văn này, tôi xin chân thànhcảm ơn các Thầy, các Cô trường Đại học Kinh tế Quốc dân và trường Đại học TâyBắc, đặc biệt là các Thầy, Cô trong khoa Khoa học quản lý, Viện Đào tạo sau đại học,trường Đại học Kinh tế Quốc dân đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ dạy bảo tôi suốt thờigian tôi học tập tại trường

Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến PGS.TS Mai Văn Bưu đã trựctiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi với những chỉ dẫn khoa học quý báu trong suốt quá trình triểnkhai, nghiên cứu và hoàn thành luận văn thạc sỹ này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của các đồng chí trong cơ quanBảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La, các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn

La cùng bạn bè, gia đình đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trìnhhọc tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

HỌC VIÊN

Nguyễn Thị Hải Vân

LỜI CAM ĐOAN 2

LỜI CẢM ƠN 3

TÓM TẮT LUẬN VĂN i

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI 5

1.1.Bảo hiểm y tế 5

1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế 5

1.1.2 Đặc điểm của bảo hiểm y tế 5

1.1.3 Vai trò của bảo hiểm y tế 6

1.2.Giám định BHYT 8

1.2.1 Khái niệm giám định BHYT 8

1.2.2 Vai trò của giám định BHYT 9

1.2.3 Mục tiêu của giám định BHYT 10

1.2.4 Nội dung giám định BHYT tại các CSYT 12

1.2.5 Những yếu tố ảnh hưởng đến giám định BHYT 16

1.3.Kinh nghiệm giám định BHYT của một số địa phương 19

1.3.1 Kinh nghiệm của một số địa phương 19

1.3.2 Bài học rút ra về GĐBHYT cho BHXH tỉnh Sơn La 22

CHƯƠNG 2: PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA 23

2.1.Phòng giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh Sơn La 23

2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển của Phòng Giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh Sơn La 23

2.1.2 Bộ máy nhân sự của Phòng GĐBHYT thuộc BHXH tỉnh Sơn La 23

bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017 28

2.2 Các CSYT tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La 30 2.3 Thực trạng GĐBHYT của BHXH tỉnh tại các CSYT tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La 36

2.3.1 Thực trạng về kiểm tra các thủ tục KCB BHYT tại các CSYT tuyến tỉnhtrên địa bàn thành phố Sơn La 362.3.2 Thực trạng về kiểm tra đánh giá việc chỉ định điều trị của CSYT đối vớibệnh nhân BHYT tại các CSYT tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La 412.3.3 Thực trạng về kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí KCB BHYT tại cácCSYT tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La 462.3.4 Thực trạng về giải đáp các vướng mắc về BHYT tại các CSYT tuyến tỉnhtrên địa bàn thành phố Sơn La 51

2.4 Đánh giá GĐBHYT của BHXH tỉnh tại các CSYT tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La 53

2.4.1 Đánh giá việc thực hiện các mục tiêu GĐBHYT 532.4.2 Đánh giá việc thực hiện các nội dung GĐBHYT tại các CSYT tuyến tỉnhtrên địa bàn thành phố Sơn La 54

CHƯƠNG 3: PHƯƠNG HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN GĐBHYT CỦA BHXH TỈNH TẠI CÁC CSYT TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA 61 3.1 Mục tiêu và phương hướng hoàn thiện GĐBHYT của BHXH tỉnh tại các CSYT tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La 61

3.1.1 Mục tiêu GĐBHYT của BHXH tỉnh tại các CSYT tuyến tỉnh trên địa bànthành phố Sơn La 613.1.2 Phương hướng hoàn thiện GĐBHYT của BHXH tỉnh tại các CSYT tuyếntỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La 61

3.2 Giải pháp hoàn thiện giám định BHYT của BHXH tỉnh tại các CSYT tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La 62

3.2.1 Hoàn thiện việc kiểm tra các thủ tục KCB BHYT 62

nhân BHYT 62

3.2.3 Hoàn thiện việc kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí KCB BHYT 63

3.2.4 Hoàn thiện việc giải đáp các vướng mắc về BHYT 65

3.2.5 Các giải pháp khác 66

3.3 Một số kiến nghị để thực hiện các giải pháp 68

3.3.1 Kiến nghị với Bộ y tế 68

3.3.2 Đối với BHXH Việt Nam 68

3.3.2 Kiến nghị với UBND tỉnh Sơn La 69

KẾT LUẬN 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO 71

Bảng biểu

Sơ đồ 2 1 Sơ đồ bộ máy nhân sự của Phòng GĐBHYT - BHXH tỉnh Sơn La 23Bảng 2.1 – Số lượng cán bộ của phòng GĐBHYT giai đoạn 2013 – 2018 24Bảng 2.2 – Trình độ chuyên môn của cán bộ của phòng GĐBHYT giai đoạn 2013 –

2018 25Bảng 2.3 – Cơ cấu cán bộ Phòng GĐBHYT theo độ tuổi, giới tính 26Bảng 2.4 – Cơ cấu cán bộ Phòng GĐBHYT theo kinh nghiệm công tác, chứng chỉ

đào tạo nghiệp vụ Giám định BHYT 27Bảng 2.5 – Tình hình KCB BHYT tại các CSYT tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố

Sơn La giai đoạn 2012 – 2017 29Bảng 2.6 – Tình hình giám định BHYT giai đoạn 2012 – 2017 30Bảng 2.7 – Tình hình KCB BHYT giai đoạn 2012 – 2017 tại BV đa khoa tỉnh Sơn

La 31Bảng 2.8 – Tình hình KCB BHYT giai đoạn 2012 – 2017 tại BV y dược cổ truyền

tỉnh Sơn La 32Bảng 2.9 – Tình hình KCB BHYT giai đoạn 2012 – 2017 tại BV Phục hồi chức

năng tỉnh Sơn La 33Bảng 2.10 – Tình hình KCB BHYT giai đoạn 2012 – 2017 tại BV Phong và da liễu

tỉnh Sơn La 34Bảng 2.11 – Tình hình KCB BHYT giai đoạn 2012 – 2017 tại BV Nội tiết tỉnh Sơn

La 34Bảng 2.12 – Tình hình KCB BHYT giai đoạn 2016 – 2017 tại BV Tâm thần tỉnh

Sơn La 35Bảng 2.13 – Tình hình KCB BHYT giai đoạn 2012 – 2017 tại BV Mắt tỉnh Sơn La

36Bảng 2.14 – Thực trạng xuất toán do các lỗi sai thủ tục hành chính 38Hộp 2.1 Phỏng vấn về công tác kiểm tra thủ tục hành chính tại nơi tiếp đón bệnh

nhân đến KCB 40Bảng 2.15 – Thực trạng xuất toán do các lỗi sai về chỉ định VTYT, thuốc 42

Bảng 2.17 – Thực trạng xuất toán do các lỗi sai về Cán bộ y tế 45Hộp 2.2 Phỏng vấn về việc giám định tính hợp lý của chuẩn đoán và điều trị 46Bảng 2.18 Thực trạng xuất toán do các lỗi sai về giá, danh mục thuốc, VTYT, DVKT

48Bảng 2.19 Thực trạng xuất toán do các lỗi sai về tổng hợp, thống kê đề nghị chi phí 50Bảng 2.20 Thống kê lượt giải đáp vướng mắc về BHYT 52Hộp 2.3 Phỏng vấn về nhân lực làm công tác giám định của Phòng Giám định

BHYT 57

Viết tắt Viết đầy đủ

NGUYỄN THỊ HẢI VÂN

GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ VÀ CHÍNH SÁCH

MÃ NGÀNH: 8340410

TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ

HÀ NỘI - 2018

LỜI MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu

Kết quả giám định BHYT là căn cứ pháp lý để cơ quan BHXH thực hiện việcthanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các CSYT, đồng thời là cơ sở để đánh giáchất lượng cung cấp dịch vụ y tế, bảo vệ quyền lợi của người bệnh

Công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La còn nhiều hạn chế:nguồn nhân lực, trình độ cán bộ, phương pháp

Cần tìm kiếm giải pháp hữu hiệu nhằm nâng cao năng lực của đội ngũ cán bộ,công chức, viên chức; sử dụng hiệu quả nhất các nguồn lực hiện có để củng cố, nângcao hiệu quả công tác giám định bảo hiểm y tế

Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, tôi chọn đề tài “Giám định Bảo hiểm y tế củaBảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh” làm luận văn thạc sỹ chuyênngành Quản lý kinh tế và chính sách

2 Mục tiêu nghiên cứu

- Xác định khung nghiên cứu về giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tếtuyến tỉnh

- Phân tích thực trạng giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn Latại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017

- Định hướng và một số giải pháp hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế của Bảohiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La

3 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục bảng biểu, danh mục tài liệu thamkhảo, phụ lục; nội dung chính được chia thành ba chương như sau:

Chương 1: Cơ sở lý luận về giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội.Chương 2: Phân tích thực trạng giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hộitỉnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La

Chương 3: Giải pháp hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tếtuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA

BẢO HIỂM XÃ HỘI

* Bảo hiểm y tế

- Khái niệm về BHYT:

+ Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sócsức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đốitượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế

là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cánhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh chonhân dân

+ Quỹ bảo hiểm y tế: là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm

y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữabệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y

tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế

- Bảo hiểm y tế có đặc trưng rất cơ bản sau:

+ Thứ nhất, đối tượng của BHYT là rộng nhất vì vậy nó cũng phức tạp nhất,nếu thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo được quy luật lấy số đông bù số ít

+ Thứ hai, BHYT là loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo nhất trong số tất cảcác loại hình bảo hiểm

+ Thứ ba, việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cả

y bác sỹ, cơ sở vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế

+ Thứ tư, BHYT góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con người kháckhắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối với con người Vì vậy nó luôn đượcchính phủ các nước quan tâm

+ Thứ năm, BHYT còn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điềutrị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế khôngngừng nâng cao

- Vai trò của Bảo hiểm y tế: có vai trò rất quan trọng trong đời sống kinh tế xãhội, nó ra đời đáp ứng nguyện vọng của mọi người dân, BHYT thúc đẩy sự phát triểncủa y tế, tăng thêm mối quan hệ chặt chẽ giữa nhu cầu khám chữa bệnh và sự pháttriển của ngành y tế

+ BHYT tạo ra sự công bằng trong khám chữa bệnh

+ Bảo hiểm y tế là một hoạt động giúp cho người tham gia BHYT giải quyếtđược khó khăn về kinh tế khi ốm đau

+ Bảo hiểm y tế làm tăng chất lượng trong khám chữa bệnh và quản lý y tế+ Bảo hiểm y tế góp phần làm giảm chi tiêu ngân sách của Nhà nước vào y tế

+ BHYT ra đời còn góp phần đề phòng và hạn chế những căn bệnh hiểm nghèotheo phương châm "phòng bệnh hơn chữa bệnh".

* Giám định bảo hiểm y tế

- Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằmđánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ

sở để thanh toán chi phí KCB BHYT

- Giám định BHYT là một nghiệp vụ kinh tế nhằm 2 mục đích: Một mặt đảmbảo quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT khi ốm đau được KCB an toàn,hợp lý, mặt khác góp phần quan trọng đảm bảo cân đối thu -chi quỹ KCB của BHYT

* Nội dung giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế

- Kiểm tra các thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định

+ Kiểm tra tính hợp pháp của thẻ BHYT hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT; đốichiếu với giấy tờ tùy thân có ảnh, bệnh án, sổ thủ thuật, bệnh nhân nằm tại giường xác nhận đúng người, đúng thẻ, đúng bệnh nhân được điều trị

+ Kiểm tra giấy chuyển viện và các loại giấy tờ thay thế giấy chuyển viện (giấyhẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác, quyết định cử đi học)

+ Giải quyết, xử lý các trường hợp vi phạm về thủ tục khám chữa bệnh BHYT

- Kiểm tra đánh giá việc chỉ định điều trị của cơ sở y tế đối với bệnh nhân bảo hiểm y tế.

+ Sự phù hợp giữa chẩn đoán với các dịch vụ y tế được chỉ định về chủng loại,

số lượng và hiệu quả của quá trình điều trị;

+ Sự hợp lý, an toàn và hiệu quả trong chỉ định sử dụng thuốc: chủng loại,đường dùng, dạng dùng, liều lượng phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính, cân nặngcủa người bệnh; phù hợp khi chỉ định kết hợp nhiều loại thuốc;

+ Kiểm tra các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng kýkhám bệnh, chữa bệnh ban đầu, không có giấy chuyển viện, được cơ sở khám chữabệnh xác định tình trạng khi đến khám là “cấp cứu” Xem xét các dấu hiệu lâmsàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã chỉ định chongười bệnh khi đến khám chữa bệnh để xác định đúng mức hưởng BHYT đối vớicác trường hợp này

- Kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

+ Giám định danh mục, bảng giá: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế

+ Giám định dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT

+ Giám định hồ sơ trùng lặp

- Giải đáp các vướng mắc về bảo hiểm y tế: đối với người bệnh, đối với cơ sở

khám chữa bệnh BHYT

* Những yếu tố ảnh hưởng đến giám định bảo hiểm y tế

- Yếu tố từ chính sách, luật pháp nhà nước trong từng giai đoạn phát triển

- Yếu tố từ Bảo hiểm xã hội tỉnh: đội ngũ làm công tác giám định BHYT; cơchế phối hợp trong giám định

- Yếu tố từ Sở y tế, các cơ sở y tế

- Yếu tố từ người dân được thụ hưởng bảo hiểm y tế

* Kinh nghiệm giám định bảo hiểm y tế của một số địa phương

- Kinh nghiệm của một số địa phương: kinh nghiệm của BHXH tỉnh HảiDương, BHXH thành phố Hà Nội

- Bài học rút ra về giám định bảo hiểm y tế cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La.+ Nâng cao chất lượng của cán bộ giám định y tế; thường xuyên cho đào tạonâng cao năng lực giám định

+ Tăng cường kiểm tra tình trạng bệnh nhân điều trị nội trú ban đêm; việc chỉđịnh xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, cho thuốc có phù hợp với chẩn đoán và điều trịhay không; kịp thời tháo gỡ những vướng mắc trong quá trình giám định điện tử trên

Hệ thống; tăng cường công tác kiểm tra đôn đốc, hướng dẫn về mặt nghiệp vụ đối vớiBHXH các huyện, thị xã, thành phố

+ Ứng dụng tin học là giải pháp tối ưu để nâng cao chất lượng, hiệu quả côngtác giám định, quản lý quỹ BHYT

+ Thực hiện nghiêm túc quy trình giám định BHYT

CHƯƠNG 2: PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y

TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH

TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA

* Phòng giám định bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La

- Quá trình hình thành và phát triển của Phòng Giám định Bảo hiểm y tế thuộcBảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La

- Bộ máy giám định bảo hiểm y tế của Phòng Giám định Bảo hiểm y tế thuộcBảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La: Số lượng, cơ cấu, chất lượng cán bộ của phòng Giámđịnh BHYT

- Kết quả giám định bảo hiểm y tế của Phòng Giám định bảo hiểm y tế tại các

cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017

* Các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La

Theo QĐ Số 40/2016/QĐ-UBND, Quyết định về việc quy định chức năng,nhiệm vụ, quyền hạn, và cơ cấu tổ chức của Sở y tế tỉnh Sơn La, quy định về các cơ sở

y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố sơn La bao gồm 7 cơ sở y tế đa khoa và chuyên

khoa: Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La; Bệnh viện Y dược cổ truyền tỉnh Sơn La;Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Sơn La; Bệnh viện Nội tiết tỉnh Sơn La; Bệnhviện Mắt tỉnh Sơn La; Bệnh viện Phong và da liễu tỉnh Sơn La; Bệnh viện Tâm thầntỉnh Sơn La.

* Thực trạng giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh tại các cơ

sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La

- Thực trạng về kiểm tra các thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các

cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La.

Phương pháp kiểm tra các thủ tục khám chữa bệnh BHYT: kiểm tra thẻ BHYThoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT, đối chiếu thông tin trên thẻ với giấy tờ tùy thân cóảnh, giấy chuyển viện hoặc giấy tờ thay thế giấy chuyển viện, bảng kê thanh toán, sổkhám bệnh, đơn thuốc, bệnh án; kiểm tra chữ ký của người bệnh hoặc người ký thaytrên bảng kê chi phí KCB; xác định tính hợp lý của việc chuyển tuyến chuyên môn

kỹ thuật và đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người bệnh có thẻ BHYT; định kỳ hoặcđột xuất đến kiểm tra tại các khoa phòng điều trị, đối chiếu người bệnh thực tế nằmtại giường và thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh để xác định đúng bệnh nhân đượcđiều trị

Các lý do từ chối thanh toán thường xuyên: không có bệnh nhân tại khoa phòngđiều trị; bệnh nhân vào viện không đúng tuyến chuyên môn; sai thẻ BHYT; …

-Thực trạng về kiểm tra đánh giá việc chỉ định điều trị của cơ sở y tế đối với bệnh nhân bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La.

Căn cứ vào các hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế banhành, quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật, danh mục thuốc, vật tư y tế sử dụng tại

cơ sở KCB để đánh giá tính hợp lý và chất lượng điều trị Khi phát hiện bất hợp lýgiữa chẩn đoán và chỉ định xét nghiệm, kê đơn thuốc trong điều trị; trong chẩn đoán vàđiều trị hoặc sai sót về chuyên môn, Giám định viên ghi lại (sao chụp đơn thuốc) vàocác phiếu theo dõi liên quan và trao đổi với bác sỹ điều trị để thống nhất giải phápkhắc phục Trường hợp không thống nhất, báo cáo lãnh đạo cơ sở KCB và cơ quanBHXH

Các lý do từ chối thanh toán chủ yếu: các DVKT được thực hiện không đúngyêu cầu chuyên môn của Bộ y tế, kéo dài ngày điều trị nội trú; bóc tách 1 dịch vụ kỹthuật thành nhiều dịch vụ kỹ thuật; các y bác sỹ trực tiếp thực hiện các DVKT chongười bệnh không có chứng chỉ hành nghề hoặc chứng chỉ hành nghề không đúng yêucầu chuyên môn; cán bộ y tế thực hiện DVKT không đủ thời gian theo quy địnhchuyên môn

- Thực trạng về kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La.

+ Giám định danh mục, bảng giá: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế

Kiểm tra, đối chiếu danh mục thuốc, DVKT, VTYT đang sử dụng cho ngườibệnh BHYT với danh mục thuốc, VTYT, DVKT được các cơ quan có thẩm quyền phêduyệt cho sử dụng tại CSYT Đồng thời kiểm tra, đối chiếu bảng giá thuốc, DVKT,VTYT đang áp dụng thanh toán với giá phê duyệt của các cơ quan có thẩm quyền, giátrúng thầu theo kết quả thầu do Sở y tế thực hiện

Nguyên nhân từ chối thanh toán chủ yếu của công tác giám định danh mục giáthuốc, DVKT, VTYT là do áp sai giá Phổ biến nhất của áp sai giá là CSYT đã lựachọn thanh toán loại DVKT trên bảng kê thanh toán khác với loại DVKT trên sổ theodõi DVKT; hoặc áp giá thanh toán không đúng theo lộ trình áp dụng thông tư 37/2015/TT-BYT-BTC Giá của thuốc, VTYT trên phiếu xuất nhập tồn thuốc, VTYT xuất sửdụng khác giá được kê khai trên bảng kê thanh toán

+ Giám định dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT và Giám định hồ sơ trùng lặp:

Phòng Giám định BHYT sử dụng phần mềm giám định để kiểm tra, xác địnhcác hồ sơ thanh toán trùng lặp trong cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc giữacác cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Sau khi xử lý các hồ sơ trùng lặp, Phòng thực hiệnviệc kiểm tra đối chiếu các bảng kê thanh toán của CSYT và biểu mẫu báo cáo 79a-

HD, 80a-HD; báo cáo xuất nhập tồn thuốc, VTYT; sổ theo dõi thủ thuật phẫu thuật

Lý do từ chối thanh toán chủ yếu là chi phí VTYT không sử dụng hết định mứctrong cơ cấu giá DVKT; giường vượt kế hoạch 30%; giường không sử dụng điều hòa

- Thực trạng về giải đáp các vướng mắc về bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La.

+ Đối với người bệnh

Các kênh thông tin giữa người bệnh với cơ quan BHXH: gặp gỡ trực tiếp giámđịnh viên thường trực tại các bệnh viện; cán bộ tiếp dân hoặc cán bộ phòng Giám địnhBHYT; đường dây nóng của BHXH tỉnh Sơn La; trang web của BHXH tỉnh Sơn La

Việc giải đáp vướng mắc trong KCB BHYT tập trung chủ yếu vào các giámđịnh viên thường trực tại các CSYT, còn các kênh thông tin khác còn rất hạn chế

+ Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thông tin kịp thời các chính

sách, quy định mới về tổ chức thực hiện chính sách BHYT; phối hợp tổ chức tập huấncho cán bộ, nhân viên y tế thực hiện các nội dung liên quan đến KCB BHYT; Tiếpnhận ý kiến và giải quyết theo thẩm quyền đối với các vấn đề vướng mắc trong thựchiện chế độ khám bệnh, chữa bệnh BHYT; kịp thời báo cáo lên cấp trên những vấn đề

vượt quá thẩm quyền giải quyết.

- Đánh giá giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh tại các cơ sở y

tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La.

- Đánh giá việc thực hiện các mục tiêu giám định bảo hiểm y tế

+ Đảm bảo cho người dân khi tham gia BHYT được thụ hưởng đầy đủ quyềnlợi KCB; tổ chức giám định chi phí KCB chặt chẽ đúng quy trình, quy định chống lạmdụng quỹ BHYT

+ Việc ứng dụng CNTT vào kiểm soát công tác KCB BHYT trong thời gianqua đã hạn chế, khắc phục tình trạng lạm dụng thẻ BHYT đối với người sử dụng; minhbạch trong công tác KCB BHYT, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYTđối với cơ sở KCB; hỗ trợ đắc lực công tác thông tin, thống kê, báo cáo trong hệ thốngBHXH, đáp ứng yêu cầu quản lý công tác KCB, giám định và thanh toán BHYT

- Đánh giá việc thực hiện các nội dung giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y

tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La:

+ Điểm mạnh: ứng dụng công nghệ hiện đại trong khâu kiểm tra thủ tục hànhchính; phân công công việc hợp lý cho các cán bộ phòng Giám định BHYT; tập trung

dữ liệu KCB BHYT toàn tỉnh lên hệ thống giám định BHYT; phần mềm giám định hỗtrợ công tác tổng hợp, phân tích, đánh giá; cơ cấu cán bộ phù hợp với tính chất côngviệc giám định, giải đáp vướng mắc; BHXH tỉnh xây dựng nhiều kênh thông tin liênlạc để phục vụ công tác tuyên truyền, giải đáp vướng mắc của người dân và CSYT

+ Điểm yếu: chưa kiểm soát được sát sao bệnh nhân từ đầu vào, quá trình nằmviện, việc cấp phát thuốc cho người bệnh; hạn chế về công tác kiểm tra chỉ định điềutrị; người dân và cán bộ y tế chưa hiểu rõ về KCB BHYT; cán bộ và phần mềm bệnhviện chưa làm tốt công tác tổng hợp, thống kê

- Nguyên nhân của các điểm yếu:

+ Nguyên nhân từ cơ quan BHXH: lực lượng cán bộ làm công tác giám địnhcòn mỏng, yếu về chuyên môn y dược; giám định viên phải thực hiện nhiều nhiệm vụ;

mô hình tổ chức bộ máy, năng lực cán bộ còn bất cập; phần mềm giám định BHYTmới được xây dựng nên còn nhiều lỗi cần sửa chữa và bổ sung

+ Nguyên nhân từ các yếu tố bên ngoài cơ quan BHXH: nhận thức về bảo hiểm

y tế của mọi người dân nói chung và người lao động, người sử dụng lao động nói riêngcòn hạn chế; công tác thanh tra, kiểm tra việc thực hiện bảo hiểm y tế chưa được thựchiện thường xuyên, chế tài xử phạt không đủ sức răn đe; các cơ sở khám chữa bệnhđang phải thực hiện tự chủ tài chính, tự chi trả lương cho người lao động và các khoảnmua sắm, xây dựng, chi hoạt động thường xuyên

CHƯƠNG 3: PHƯƠNG HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA

* Mục tiêu và phương hướng hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội tỉnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La.

- Mục tiêu giám định bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội tỉnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La.

+ Nâng cao chất lượng KCB BHYT tại các CSYT, đảm bảo quyền lợi củangười tham gia BHYT khi ốm đau được KCB an toàn, hợp lý thông qua công tác giámđịnh, cải cách thủ tục hành chính, tuyên truyền về BHYT

+ Đảm bảo cân đối thu - chi quỹ KCB của BHYT thông qua công tác giámđịnh, từ chối thanh toán các chi phí bất hợp lý

- Phương hướng hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội tỉnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La.

+ Từng bước kiện toàn và tăng cường thêm nhân lực trong công tác giám định.Với khối lượng công việc như hiện nay cần có thêm 2 chuyên viên làm công tác giámđịnh chuyên ngành y, dược

+ Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát, đôn đốc việc thực hiện đúng quytrình giám định BHYT đối với giám định viên và bệnh viện

+ Đổi mới phương pháp giám định từ giám định tập trung sang giám định tậptrung theo tỷ lệ

+ Từng bước hiện đại hóa phương tiện quản lý, nâng cao hơn nữa việc áp dụngcông nghệ thông tin trong các nghiệp vụ kiểm soát, thanh toán viện phí…

* Giải pháp hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La.

- Hoàn thiện việc kiểm tra các thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: sắp xếphợp lý dây chuyền KCB, giảm thủ tục hành chính; thường xuyên kiểm tra phần mềmGiám định BHYT để theo dõi, phát hiện các trường hợp vi phạm về KCB BHYT

- Hoàn thiện việc kiểm tra đánh giá chỉ định điều trị của cơ sở y tế đối với bệnhnhân bảo hiểm y tế: Thăm hỏi, động viên bệnh nhân cùng tham gia giám sát các dịch vụ y

tế và thuốc mà CSYT thực hiện cho bệnh nhân; thường xuyên cập nhật các văn bảnhướng dẫn của BYT và BHXH Việt Nam để nâng cao kiến thức chuyên môn y, dược

- Hoàn thiện việc kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm

y tế: thường xuyên kiểm tra danh mục và việc thống kê thanh toán, áp giá các DVKT,

VTYT, thuốc; áp dụng phương pháp giám định tỷ lệ, sử dụng hiệu quả các tổ chuyênmôn và phần mềm giám định BHYT.

- Hoàn thiện việc giải đáp các vướng mắc về bảo hiểm y tế: tăng cường côngtác tuyên truyền, quảng bá về BHYT; tuyên truyền quảng cáo ngắn gọn dễ hiểu, gâyđược sự chú ý của mọi người; cung cấp đầy đủ tài liệu, sách báo về BHYT cho ngườidân có nhu cầu; xây dựng mạng lưới cộng tác viên rộng khắp ở các cơ sở

- Nghiên cứu, ứng dụng những thành tựu khoa học công nghệ về bảo hiểm y tếcủa một số nước trên thế giới để vận dụng vào Việt Nam

* Một số kiến nghị để thực hiện các giải pháp:

- Kiến nghị với Bộ y tế

- Kiến nghị với Bảo hiểm xã hội Việt Nam

- Kiến nghị với UBND tỉnh Sơn La

có các biện pháp để quản lý sao cho đảm bảo đúng người được hưởng quyền lợi

Thực tế giám định Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở

y tế tuyến tỉnh cho thấy, mặc dầu có nhiều thành tựu, song hoạt động giám định BHYTtại các cơ sở vẫn còn nhiều bất cập Để khắc phục những tồn tại, nâng cao kết quả hoạtđộng quản lý công tác giám định BHYT, rất cần sự đổi mới trong các chính sách, cơchế của Nhà nước về BHYT Bên cạnh đó, đòi hỏi ngành BHXH cần nỗ lực cải tiến,cải cách, đổi mới và năng động, thích ứng với tình hình mới Trên cơ sở mục đích đã

đề ra, nhiệm vụ của tiểu luận đã làm rõ cơ sở lý luận và thực tiễn của công tác giámđịnh BHYT tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La

NGUYỄN THỊ HẢI VÂN

GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ VÀ CHÍNH SÁCH

MÃ NGÀNH: 8340410

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS MAI VĂN BƯU

HÀ NỘI - 2018

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu

Bảo hiểm y tế là một chính sách lớn, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻcộng đồng sâu sắc, được Đảng, Nhà nước ta hết sức coi trọng và luôn đề cao trong hệthống chính sách an sinh xã hội Bảo hiểm y tế do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằmhuy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh nặngtài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động

y tế, thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khoẻnhân dân Trong tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, công tác giám định cómột vị trí rất quan trọng Kết quả giám định là căn cứ pháp lý để cơ quan bảo hiểm xãhội thực hiện việc thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với các cơ

sở khám chữa bệnh, đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế,bảo vệ quyền lợi của người bệnh Thông qua công tác giám định, sẽ phát hiện và ngănngừa các biểu hiện lạm dụng hoặc trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, đảm bảo việc thanhquyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng theo các chế độ tài chính hiệnhành, đảm bảo quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế, tổng kết đánh giá tình hình tổchức thực hiện đồng thời đề xuất, kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền để bổsung, hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế

Thực tế trong những năm gần đây, công tác GĐBHYT ngày càng gặp nhiềuthách thức và thể hiện nhiều bất cập, do đối tượng tham gia BHYT ngày càng gia tăng,nhất là từ khi thực hiện BHYT toàn dân, cơ sở đăng ký KCB BHYT ngày càng được

mở rộng; DVYT và DM thuốc cũng được gia tăng nhằm tăng quyền lợi cho ngườitham gia BHYT…

Tại Sơn La, công tác GĐBHYT thời gian qua đã đạt được những kết quả quantrọng Kể từ khi Luật BHYT có hiệu lực, chính sách BHYT đã phát huy tác dụng tíchcực trong việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân Các chế độ, quyền lợi của người thamgia BHYT ngày càng được mở rộng, người dân tham gia BHYT ngày càng tăng, quỹBHYT cũng tăng nhanh tương ứng, cơ chế quản lý quỹ cũng có những đổi mới vàtừng bước hoàn thiện Đồng thời, pháp luật về BHYT đã tạo cơ sở pháp lý cho việcnâng cao hiệu quả thực thi chính sách BHYT, góp phần thúc đẩy phát triển kinh tế,

xã hội của tỉnh, thực hiện ASXH, đáp ứng được nguyện vọng của đông đảo người dântrong tỉnh

Cùng với thành tựu đó, công tác GĐBHYT trên địa bàn tỉnh Sơn La còn nhiềuhạn chế: thiếu nguồn nhân lực giám định có chất lượng; trình độ, năng lực của cán bộlàm công tác GĐBHYT chưa đồng đều, đa số cán bộ học ngành kinh tế, thiếu GĐV làbác sỹ, dược sỹ Phương pháp giám định chi phí KCB BHYT tại các CSYT như hiệnnay là phương pháp thủ công tốn nhiều thời gian, hiệu quả đạt được thấp; ứng dụngcông nghệ thông tin rất hạn chế……

Do vậy, vấn đề là cần tìm kiếm giải pháp hữu hiệu nhằm nâng cao năng lực củađội ngũ cán bộ, công chức, viên chức; sử dụng hiệu quả nhất các nguồn lực hiện có đểcủng cố, nâng cao hiệu quả công tác GĐBHYT Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, tôichọn đề tài “Giám định Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y

tế tuyến tỉnh” làm luận văn thạc sỹ chuyên ngành Quản lý kinh tế và chính sách

2 Tổng quan các công trình nghiên cứu

Trong quá trình nghiên cứu, đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học viết vềvấn đề giám định bảo hiểm y tế như:

+ Nghiên cứu của Đồng Thị Kim Xuyến “Nâng cao hiệu quả công tác giám địnhbảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn giai đoạn 2015- 2020” năm 2015 Trên cơ sởnghiên cứu công tác GĐBHYT trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, tác giả đã làm rõ thực trạnggiám định trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, đặc biệt là những khó khăn của công tác giámđịnh trên địa bàn một tỉnh nghèo, có đặc điểm về dân cư, địa hình tương đồng với tỉnhSơn La, và đã đề xuất các giải pháp cụ thể để hoàn thiện công tác giám định trên địabàn tỉnh Bắc Kạn

+ Nghiên cứu của Phạm Thị Tuyết Mỹ “Nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ khámchữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La giai đoạn 2017-2021”, thực hiện năm

2017 Nghiên cứu này tập trung vào các nguyên nhân gây mất cân đối quỹ BHYT trênđịa bàn tỉnh Sơn La, một trong những nguyên nhân đó là công tác GĐBHYT, từ đóđưa các giải pháp cải thiện

+ Nghiên cứu của Nguyễn Đồng Thông về “Hoàn thiện quy trình giám định vàquản lý đối tượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Quảng Ninh” thực hiện năm

2004 Nghiên cứu đã đề cập một phần rất quan trọng về những vấn đề chung trong

công tác KCB và quy trình giám định hiện hành, mối quan hệ giữa cơ quan BHXH vàcác CSYT, chỉ ra các điểm yếu của các vấn đề trên để đưa ra giải pháp cải thiện.

+ Luận văn thạc sỹ của Trần Quốc Quỳnh về “Quản lý nguồn giám định viênBHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La”, Trường Đại học kinh tế Quốc dân năm 2017.Luận văn này tập trung vào nghiên cứu một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đếnGĐBHYT là đội ngũ GĐV

Đề tài “Giám định Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y

tế tuyến tỉnh” được tác giả lựa chọn để nghiên cứu, hiện tại chưa có công trình nàonghiên cứu một cách hệ thống trên địa bàn thành phố Sơn La

3 Mục tiêu nghiên cứu

- Xác định khung nghiên cứu về GĐBHYT tại các CSYT tuyến tỉnh

- Phân tích thực trạng GĐBHYT của BHXH tỉnh Sơn La tại các CSYT tuyến tỉnhtrên địa bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017

- Định hướng và một số giải pháp hoàn thiện GĐBHYT của BHXH tỉnh Sơn Latại các CSYT tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

- Về đối tượng nghiên cứu: GĐBHYT của BHXH tỉnh Sơn La tại các CSYTtuyến tỉnh

- Về phạm vi nghiên cứu:

+ Về nội dung: luận văn tập trung nghiên cứu GĐBHYT của BHXH tỉnh Sơn

La , tiếp cận theo nội dung của hoạt động GĐBHYT

+ Về không gian: Nghiên cứu được tiến hành tại 7 CSYT tuyến tỉnh trên địa bànthành phố Sơn La

+ Về thời gian:

+ Dữ liệu thứ cấp được thu thập để nghiên cứu trong giai đoạn 2012-2017+ Dữ liệu sơ cấp được thu thập vào tháng 4-5/2018

+ Giải pháp đề xuất đến 2025

5 Phương pháp nghiên cứu

5.1 Khung nghiên cứu

Để thực hiện mục tiêu đã đề ra, đề xuất khung nghiên cứu như sau:

Yếu tố ảnh hưởng đến

GĐBHYT của

BHXH tỉnh

Nội dung GĐBHYT của

BHXH tỉnh Mục tiêu GĐBHYT của BHXH tỉnh

- Kiểm tra chi phí đề nghịquyết toán của CSYT

- Giải đáp các vướng mắc

về BHYT

- Đánh giá sự hợp lý củaviệc cung cấp DVYT chongười tham gia BHYT

- Đảm bảo chi phí KCBBHYT được quyết toánchính xác

- Đảm bảo cân đối quỹBHYT

5.2 Thu thập và xử lý số liệu

- Thu thập số liệu: Luận văn thu thập cả số liệu thứ cấp và sơ cấp

+ Về thu thập số liệu thứ cấp luận văn thu thập qua các báo cáo, các văn bảncông bố trên các phương tiện thông tin đại chúng giai đoạn 2012 – 2017

+ Về thu thập dữ liệu sơ cấp luận văn dựa trên cơ sở sử dụng các cuộc phỏng vấnđối với cán bộ làm công tác giám định BHYT, các y bác sĩ và người dân thụ thưởngBHYT tại các CSYT tuyến tỉnh trên địa bàn tỉnh Sơn La được thực hiện vào tháng04+05/2018 để nắm bắt các thông tin về giám định BHYT của BHXH tỉnh Sơn La.Mỗi đối tượng luận văn sẽ thực hiện đối với 5 đối tượng

- Xử lý số liệu:

+ Số liệu thứ cấp được xử lý bằng phương pháp tổng hợp, phân tích, so sánh

6 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận, DM bảng biểu, DM tài liệu tham khảo, phụ lục;nội dung chính được chia thành ba chương như sau:

Chương 1: Cơ sở lý luận về GĐBHYT của BHXH

Chương 2: Phân tích thực trạng GĐBHYT của BHXH tỉnh tại các CSYT tuyếntỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La

Chương 3: Giải pháp hoàn thiện GĐBHYT tại các CSYT tuyến tỉnh trên địa bànthành phố Sơn La

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO

HIỂM XÃ HỘI

1.1 Bảo hiểm y tế

1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế

BHYT là một bộ phận cấu thành của pháp luật về ASXH Theo khoản 1, điều 2Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do Quốc hội ban hành: “Bảohiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe,không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có tráchnhiệm tham gia theo quy định của Luật này”

Khái niệm "Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lýnhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sứckhỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân"

Quỹ BHYT: “là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế vàcác nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnhcho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế vànhững khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế”

1.1.2 Đặc điểm của bảo hiểm y tế

- Thứ nhất, đối tượng của BHYT là rộng nhất, là toàn bộ dân số của quốc gia.Huy động được càng nhiều người tham gia BHYT thì sẽ đảm bảo được nguyên tắc lấy

số nhiều bù số ít Đây là nguyên tắc quan trọng nhất của tất cả các loại hình bảo hiểm,không chỉ riêng đối với BHYT Đảm bảo nguyên tắc này là một trong những yếu tốquan trọng quyết định đến sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm

- Thứ hai, BHYT là loại bảo hiểm có tính nhân đạo cao nhất trong số tất cả cácloại bảo hiểm Trong quy định của Luật, BHYT là loại bảo hiểm không vì mục đích lợinhuận, được sử dụng để chăm sóc sức khỏe cho người tham gia BHYT, chia sẻ nhữngkhó khăn với người dân khi không may gặp rủi ro, đồng thời thể hiện tinh thần giúp đỡtương thân tương ái của mọi người cùng tham gia bảo hiểm Với BHYT, mọi ngườitham gia đều bình đẳng như nhau khi đi KCB Đóng BHYT là sự đóng góp một phần

nhỏ để giúp đỡ cộng đồng, và khi khó khăn thì cộng đồng sẽ giúp đỡ lại mình.

- Thứ ba, trong tổ chức thực hiện BHYT có liên quan mật thiết đến toàn bộ hệthống ngành Y mà cụ thể là cơ chế hoạt động của ngành y; các CSYT, các cán bộ ybác sỹ Người dân tham gia BHYT đóng tiền mua BHYT cho cơ quan BHXH nhưngkhông trực tiếp nhận tiền bảo hiểm từ cơ quan BHXH mà được thụ hưởng bảo hiểmtrực tiếp khi đi KCB tại các CSYT có ký hợp đồng KCB BHYT Cơ quan BHXH sẽthực hiện việc thanh toán bảo hiểm thông qua việc quyết toán chi phí KCB BHYT vớiCSYT đó

- Thứ tư, BHYT giúp cho người tham gia khắc phục nhanh chóng những khó khăn,rủi ro mà họ gặp phải về sức khỏe; đảm bảo chăm sóc sức khỏe cho bộ phận người thamgia BHYT, tiến tới chăm sóc sức khỏe toàn dân khi thực hiện BHYT toàn dân

- Thứ năm, BHYT giúp hỗ trợ nâng cao chất lượng KCB Ngành y tế hoạt độngphụ thuộc nhiều ngân sách của Nhà nước Nguồn ngân sách nhà nước đầu tư cho y tếcòn rất eo hẹp, việc huy động các nguồn vốn ngoài có nhiều khó khăn, nguồn thu từviện phí rất ít do người dân phần lớn đã tham gia và đi KCB bằng BHYT Do đó,BHXH sử dụng nguồn dư quỹ BHYT để cùng với ngành y tế đầu tư vào phát triển cơ

sở vật chất kỹ thuật, máy móc trang thiết bị hiện đại phục vụ cho công tác KCB BHYTcủa CSYT Ngành y tế có thể sử dụng một phần kinh phí hoạt động không phải đầu tưcho cơ sở vật chất, trang thiết bị để đầu tư cho đào tạo, phát triển nguồn bác sỹ giỏi,nâng cao, thay đổi DVYT cung cấp cho người bệnh; từ đó nâng cao chất lượng KCBchung của ngành y tế nói chung và chất lượng KCB BHYT nói riêng

1.1.3 Vai trò của bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế ra đời đáp ứng nguyện vọng của mọi người dân, thúc đẩy sự pháttriển của ngành y tế, bảo đảm công bằng xã hội và hỗ trợ rủi ro cho người tham gia

- BHYT đảm bảo sự công bằng trong KCB

Mọi người dân đều có thể tham gia BHYT BHYT thu phí bảo hiểm với các mứckhác nhau tùy theo thu nhập của người tham gia nhưng mọi người dân đều đượchưởng BHYT khi đi KCB tại các CSYT ký hợp đồng KCB BHYT, không phân biệtgiàu nghèo, tầng lớp… Người tham gia BHYT được cơ quan BHYT thanh toán chi phíKCB ngay tại CSYT với những chi phí theo quy định của pháp luật Người nào muốnKCB theo yêu cầu thì phải tự thanh toán phần chênh lệch giữa chi phí BHYT thanh

toán và chi phí riêng Việc quản lý công tác KCB được chặt chẽ hơn nhờ có sự kiểm tra,theo dõi, giám sát của các GĐV ở các CSYT, tránh được các hình thức tiêu cực trongKCB như CBYT yêu sách người bệnh, bắt người bệnh phải chi trả thêm các khoản phíkhông cần thiết… Ngoài ra, quyền lợi và nghĩa vụ của các CSYT liên quan chặt chẽ đếnhợp đồng BHYT, buộc họ phải làm việc theo những điều đã ký kết trong hợp đồng.

- BHYT là hỗ trợ người tham gia BHYT giải quyết được rủi ro không may gặpphải, khó khăn về kinh tế khi ốm đau

Tham gia BHYT, người dân an tâm tham gia sản xuất, lao động hơn vì họ biết mình

đã có một nguồn hỗ trợ đắc lực về kinh tế khi không may gặp phải tai nạn, ốm đau

Xã hội ngày càng phát triển, nhu cầu đảm bảo sức khỏe để lao động sản xuất, vuichơi, giải trí của con người càng tăng cao Chăm sóc sức khỏe và nâng cao thể chấtđang là mối quan tâm hàng đầu của mọi người và của cả đất nước Nhưng đất nướcphát triển thì cũng kéo theo giá cả dịch vụ cũng tăng lên, trong đó có chi phí KCB Khi

đó, BHYT thể hiện được tính ưu việt của mình khi hỗ trợ chăm sóc sức khỏe cho mọingười mà không phải tiêu tốn quá nhiều chi phí Người dân yên tâm khắc phục rủi ro,kịp thời ổn định lại cuộc sống BHYT và vấn đề chăm sóc sức khoẻ luôn có mối liên

hệ chặt chẽ với nhau

- BHYT làm tăng chất lượng trong KCB và quản lý y tế

BHYT hoạt động theo nguyên tắc lấy số nhiều bù số ít, dùng sự đóng góp củanhiều người để chi trả cho một ít người không may gặp phải rủi ro về sức khỏe Nhưvậy, quỹ BHYT luôn có một khoản dư nhàn rỗi để đầu tư cho ngành y tế, giúp nângcao chất lượng KCB

+ Đầu tư vào trang thiết bị hiện đại phục vụ chuẩn đoán, điều trị bệnh; đầu tư vàocác nghiên cứu sáng chế thuốc, VTYT chất lượng cao phục vụ người bệnh

+ Xây dựng thêm CSYT ở nhiều địa phương còn khó khăn, để người dân có thểtiếp cận hệ thống y tế nhanh hơn, giảm tình trạng quá tải ở các CSYT hiện có

+ Đầu tư vào công tác đào tạo đội ngũ cán bộ y tế giỏi về chuyên môn, có y đứcphục vụ công tác KCB Đội ngũ y bác sỹ hiện có có điều kiện tham gia bồi dưỡngthêm về chuyên môn, nâng cao tay nghề

Chất lượng KCB tăng có ý nghĩa rất lớn đối với nền kinh tế xã hội: nâng caosức khỏe của người dân, đẩy lùi bệnh tật, tạo nguồn nhân lực có sức khỏe tốt làm ra

nhiều nhiều của cải cho xã hội Người dân có sức khỏe thể hiện sự phát triển củađất nước.

- BHYT góp phần làm giảm chi tiêu ngân sách của Nhà nước vào y tế

Xã hội phát triển được đánh giá dựa trên nhiều mặt, trong đó có vấn đề sức khỏecủa người dân Nhu cầu bảo vệ sức khỏe tăng cao đòi hỏi ngành y tế cũng phải pháttriển tương ứng cho phù hợp với nhu cầu Ngành y tế ngày càng lớn mạnh, giá viện phíngày càng tăng lên, nhưng ngân sách nhà nước có hạn, và cũng cần đầu tư vào rấtnhiều ngành khác, nên hiện nay ngân sách để cấp cho ngành y tế không đủ để hỗ trợviện phí cho người dân được Lúc này, BHYT phát huy vai trò của mình trong việc thuhút sự đóng góp quỹ của những người tham gia và sử dụng quỹ để chi một phần lớnchi phí KCB cho người dân tham gia BHYT không may gặp rủi ro phải đi KCB Dựatrên nguyên tắc lấy số nhiều bù số ít, BHYT chi trả chi phí KCB bằng số tiền củachính người dân đóng mà không phải phụ thuộc vào ngân sách của Nhà nước Tronggiai đoạn hiện nay, Nhà nước đang cần đầu tư rất nhiều vốn vào phát triển kinh tế, xâydựng cơ sở hạ tầng thì nguồn quỹ của BHYT có ý nghĩa rất thiết thực đối với sự pháttriển của ngành y tế

- BHYT ra đời còn góp phần nâng cao sức khỏe của người dân, hạn chế nhữngcăn bệnh hiểm nghèo

Nhờ có sự hỗ trợ về kinh tế từ BHYT, người dân không còn ngần ngại mỗi khiphải đi KCB sẽ tiêu tốn một số tiền lớn Họ đã chủ động đến khám tại các CSYT đểđiều trị mỗi khi thấy sức khỏe không ổn Nhờ vậy, những trường hợp bệnh hiểmnghèo, bệnh nguy hiểm đã được phát hiện sớm từ những giai đoạn đầu, việc điều trịtrở nên dễ dàng hơn, tránh được những hậu quả xấu nhất ảnh hưởng đến tế bào của

xã hội

Đó là một số tác dụng chính của BHYT, khẳng định sự ra đời của BHYT là đúngđắn và hết sức cần thiết với sự tiến bộ và phát triển của xã hội

1.2 Giám định BHYT

1.2.1 Khái niệm giám định BHYT

Giám định BHYT là “hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằmđánh giá sự hợp lý của việc cung cấp DVYT cho người tham gia BHYT, làm cơ sở đểthanh toán chi phí KCB BHYT”

1.2.2 Vai trò của giám định BHYT

Giám định là khâu hết sức quan trọng trong việc thực hiện chính sách BHYT

- Đối với cơ quan BHXH: Công tác giám định BHYT là căn cứ quan trọng để cơquan BHXH quyết định có thanh toán chi phí KCB BHYT cho CSYT hay không vàđược quyết toán chi phí bao nhiêu dựa trên kết quả giám định Công tác giám định còngiúp phát hiện, ngăn chặn và phòng ngừa các hành vi trục lợi bảo hiểm, như đi KCBkhông đúng người, đúng thẻ, CBYT thông đồng với người bệnh lấy thuốc BHYT rangoài bán… Không có đội ngũ giám định chuyên nghiệp thì rất khó để phát hiện racác hiện tượng trục lợi bảo hiểm y tế hoặc việc giám định không chính xác không chỉảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT mà còn làm bội chi quỹBHYT.Công tác giám định nhanh và chính xác sẽ làm cho người có thẻ BHYT yêntâm hơn vào chính sách BHYT, CSYT thực hiện đúng công tác KCB và quỹ BHYTđược bảo vệ

- Đối với người có thẻ BHYT Giám định viên thực hiện quy trình giám định mộtcách chính xác, nhanh chóng, trung thực, công tâm sẽ giúp đảm bảo quyền lợi củangười có thẻ BHYT, đồng thời giúp họ khắc phục những khó khăn và hạn chế việc họphải chi trả quá nhiều chi phí KCB Hơn nữa, công tác giám định thuận lợi nhanhchóng là điều kiện để người bệnh được hưởng quyền lợi BHYT ngay từ khi đi KCB tạiCSYT ; giúp cho người họ giảm bớt đi gánh nặng về tài chính để ổn định cuộc sống,

ổn định sức khỏe, ổn định sản xuất kinh doanh và nâng cao niềm tin đối với BHYT.-Đối với các cơ sở KCB BHYT: Kết quả giám định BHYT là cơ sở để cơ quanBHXH quyết toán chi phí với CSYT, và hoàn trả lại chi phí KCB mà BHYT thanhtoán cho CSYT để CSYT tiếp tục thực hiện KCB cho người bệnh Đồng thời, giámđịnh còn là một kênh kiểm tra lại việc thực hiện công tác KCB của CSYT cho ngườibệnh Thông qua việc từ chối thanh toán các chỉ định KCB quá mức, không cần thiết,CSYT phải kiểm tra lại việc điều trị của mình, từ đó có những chỉ định, thực hiệnKCB hợp lý hơn

BHYT ở Việt Nam đang là chính sách được ưu tiên hàng đầu, với số lượng ngườitham gia lên tới hơn 86% dân số Càng nhiều người có thẻ BHYT thì càng có nhiềutrường hợp KCB BHYT được thực hiện, với càng nhiều chi phí đã được thanh toánbằng quỹ BHYT Nhưng cũng ngày càng tăng các trường hợp trục lợi quỹ BHYT từ

luồn lách các kẽ hở trong khâu giám định BHYT.Bên cạnh đó, công tác giám định củanước ta còn gặp nhiều khó khăn do trình độ giám định viên chưa cao, các công táctrong quy trình giám định còn gặp nhiều bất cập

CSYT là nơi chủ yếu để giám định xác định chi phí KCB BHYT nhưng lại cónhiều trường hợp bảo hiểm cấu kết với bác sĩ, bác sỹ cấu kết với người bệnh để thựchiện các hành vi vi phạm nhằm trục lợi quỹ BHYT Và nếu như giám định sai sẽ dẫnđến tình trạng quỹ BHYT không đủ khả năng chi dẫn đến nguy cơ bội chi quỹ BHYT

Từ thực tế trên cho thấy chính sách BHYT có phát huy hiệu quả, quỹ BHYT cóđược bảo vệ hay không phần lớn nhờ vào công tác giám định Công tác giám địnhnhanh, hiệu quả thì mới đáp ứng được yêu cầu phát triển, tạo niềm tim cho người thamgia, trách các hiện tượng trục lợi

1.2.3 Mục tiêu của giám định BHYT

Giám định BHYT nhằm phục vụ 2 mục đích chính: đảm bảo quyền lợi chínhđáng của người tham gia BHYT khi đi KCB BHYT; đảm bảo cân đối thu - chi quỹKCB của BHYT

Mức đóng BHYT bắt buộc được Nhà nước quy định, mức đóng này căn cứ vàokhả năng của NSNN để đóng BHYT cho các đối tượng mà Nhà nước với tư cách làCSDLĐ đóng BHYT cho họ Mức đóng BHYT còn căn cứ một phần vào nhu cầu chiphí KCB hàng năm theo thống kê xác suất ốm đau của từng thời kỳ nhất định Còn chiphí KCB thì lại phụ thuộc vào sự tăng, giảm của giá cả thị trường, phụ thuộc vào việccung cấp các DVYT Cùng một bệnh nhân nhưng mỗi người thầy thuốc có thể cungcấp các DVYT khác nhau, chỉ định cho người bệnh dùng nhiều hay ít loại thuốc khácnhau về chất lượng, giá cả Giá cả các DVYT lại phụ thuộc vào giá cả thị trường nhưgiá thuốc, hoá chất, phim X -quang Giá DVYT còn phụ thuộc vào trang thiết bị kỹthuật mới được trang bị càng hiện đại càng chi phí nhiều Chưa kể đến chi phí chomột bệnh nhân ở mỗi chuyên khoa cũng rất khác nhau: Chi phí ở khoa hồi sức cấp cứuchắc chắn sẽ tốn kém rất nhiều lần so với các khoa khác, chi phí trong ngoại khoa cũngkhác nội khoa, nhi khoa hoặc răng hàm mặt

Hoạt động của BHYT phải cân đối thu-chi trong điều kiện đầu vào là cơ chếcứng còn đầu ra lại thuộc vào xác suất rủi ro cực lớn, không phụ thuộc hoàn toàn vào

sự điều hành của cơ quan BHYT, mà phụ thuộc vào những yếu tố hết sức khách quan

đó là tỷ lệ ốm đau từng thời kỳ, giá cả thị trường, việc cung cấp DVYT như thế nào Điều này yêu cầu phải tổ chức hoạt động đồng bộ, năng động và xử lý nhanh nhậy,giám định thu - chi một cách có hiệu quả và chặt chẽ Nếu giám định thu - chi khôngtốt sẽ dẫn tới bội chi, bị vỡ quỹ; như vậy sẽ tác động trực tiếp đến quyền lợi của ngườitham gia BHYT Đầu ra yếu tố quan trọng nhất là sự phối kết hợp với các cơ sở KCB,chúng ta đã và đang xây dựng mối quan hệ này vì CSYT và cơ quan BHXH cùngchung một mục đích phục vụ người bệnh, cùng có chung một lợi ích, nhờ có thu mà cóchi Chất lượng DVYT càng tốt, càng thuận tiện thì càng tạo điều kiện cho việc thu hútngười tham gia BHYT Nguồn quỹ càng tăng, càng có nhiều tiền để đầu tư cho ngành

y tế, nâng cao chất lượng KCB

Do nhiều nguyên nhân như chưa hiểu rõ việc sử dụng thẻ BHYT, do dư luậnkhông lành mạnh, do số lượng bệnh nhân BHYT quá đông đi KCB nên chưa đượcphục vụ tốt nên đã có nhiều bệnh nhân đi KCB nhưng không sử dụng thẻ BHYT, cóngười lại quá lạm dụng BHYT nhờ các thầy thuốc quen cho đơn nhiều thuốc quýhiếm, tự xin hoá đơn, chứng từ cho mình rồi yêu cầu BHYT phải thanh toán, có ngườiyêu cầu KCB tự chọn, yêu cầu DVYT cao cấp không phù hợp nhu cầu bệnh tật, khi raviện lại xuất trình thẻ BHYT đòi thanh toán với BHYT, có người cùng một lúc dùngthẻ BHYT KCB ở nhiều nơi để lấy thuốc Đối với không ít CSYT lạm dụng BHYT lấythuốc cho mình khi chưa thực sự có nhu cầu, rồi đem bán lại cho bệnh nhân BHYT, tỷ

lệ chỉ định khám, điều trị nội trú quá cao so với số chung Có bệnh viện vừa thu tiềncủa người bệnh, vừa thanh toán với BHYT, tự nâng giá thuốc, thuốc viện trợ, thuốckhông được phép lưu hành, thuốc thử nghiệm, nghiên cứu cũng tự đặt giá thanh toánlấy tiền của BHYT, kéo dài ngày điều trị để thanh toán với BHYT

Để đảm bảo quyền lợi chính đáng của người bệnh, quyền lợi của cơ quan BHXH

và quyền lợi cho các CSYT thì điều tất yếu là phải tổ chức giám định thật tốt Đầu vàophải giám định để không thất thu, đầu ra giám định để đảm bảo quyền lợi ba bên vàtạo điều kiện cho BHYT hoạt động hiệu quả

1.2.4 Nội dung giám định BHYT tại các CSYT

1.2.4.1 Kiểm tra các thủ tục KCB BHYT theo quy định

GĐV BHYT phối hợp với cán bộ của CSYT kiểm tra thủ tục KCB BHYT cụ thểnhư sau:

*) Tại khu vực đón tiếp người bệnh

- Kiểm tra tính hợp pháp của thẻ BHYT hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT:

+ Thẻ BHYT có trong cơ sở dữ liệu thẻ BHYT do cơ quan BHXH phát hành;thông tin ghi trên thẻ đúng với thông tin trong cơ sở dữ liệu thẻ BHYT

+ Các trường hợp sử dụng giấy tờ thay thế: trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻBHYT (sử dụng giấy khai sinh, giấy chứng sinh hoặc giấy xác nhận của UBND nơi cưtrú), người đang trong thời gian được cấp mới, đổi thẻ BHYT (sử dụng giấy hẹn cấpthẻ do cơ quan BHXH phát hành)

- Đối chiếu thẻ BHYT với các giấy tờ tùy thân có ảnh, đảm bảo đúng ngườiđúng thẻ

- Trường hợp người bệnh đến KCB là bệnh nhân đa tuyến đến, cần đối chiếukiểm tra các giấy tờ liên quan khác như giấy chuyển tuyến, giấy đăng ký tạm trú, quyếtđịnh cử đi học, giấy hẹn khám lại, giấy công tác…

*) Tại khu vực điều trị nội trú

- Đối chiếu các thông tin hành chính của người bệnh, chuẩn đoán, mã chuẩn đoántrên Bệnh án và các giấy tờ liên quan để xác định trùng khớp về dữ liệu

- Kiểm tra, hỏi, đối chiếu người bệnh thực tế nằm tại giường và thẻ BHYT, giấy

tờ tùy thân có ảnh để xác định đúng bệnh nhân được điều trị

- Kiểm tra các sổ thủ thuật phẫu thuật tại các khoa phòng; các phiếu chỉ định,phiếu kết quả trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân

*) Tại khu vực KCB ngoại trú:

- Kiểm tra các bảng kê chi phí KCB đối chiếu thông tin trong dữ liệu điện tử với

sổ khám bệnh, đơn thuốc, bệnh án ngoại trú và các tài liệu khác để xác định tính chínhxác của các thông tin hành chính

- Kiểm tra chữ ký của người bệnh hoặc người ký thay trên bảng kê chi phí KCB(nếu ký thay phải ghi rõ mối quan hệ với người bệnh) và người đại diện của CSYT theoquy định, lựa chọn các trường hợp cần xác minh lại theo nơi cư trú hoặc nơi làm việc

Khi phát hiện các hành vi vi phạm về thủ tục hành chính, GĐV phối hợp với cán

bộ của CSYT xử lý

- Lập biên bản, thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT, bản photo giấy tờ thay thế thẻBHYT, các giấy tờ liên quan khác (trường hợp bệnh nhân đa tuyến đến) trong cáctrường hợp: sử dụng thẻ BHYT , giấy tờ giả; sử dụng thẻ BHYT của người khác khi

đi KCB; bệnh nhân quên thẻ ở CSYT khi đã xuất viện; sử dụng giấy tờ không đúngmẫu quy định

- Từ chối thanh toán chi phí tiền giường nếu không có bệnh nhân nằm điều trịtại khoa

- Từ chối thanh toán nếu bảng kê thanh toán, hồ sơ bệnh án của bệnh nhân thiếuchữ ký của bệnh nhân, các bác sỹ chỉ định điều trị; thiếu các phiếu chỉ định và kết quảthực hiện DVKT; thiếu đơn thuốc

1.2.4.2 Kiểm tra đánh giá việc chỉ định điều trị của CSYT đối với bệnh nhân BHYT

Căn cứ vào các hướng dẫn chỉ định, điều trị do BYT ban hành, quy chế chuyênmôn, quy trình kỹ thuật, danh mục thuốc, VTYT sử dụng tại CSYT để đánh giá tínhhợp lý và chất lượng điều trị theo các nội dung cơ bản sau:

- Sự phù hợp giữa chẩn đoán với các DVYT được chỉ định về chủng loại, sốlượng và hiệu quả của quá trình điều trị;

- Tính hợp lý, sự an toàn và hiệu quả trong chỉ định sử dụng thuốc: số lượng,chủng loại, đường dùng, dạng dùng, liều lượng phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính,cân nặng của người bệnh; phù hợp khi chỉ định kết hợp nhiều loại thuốc;

- Kiểm tra các trường hợp KCB không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu, không cógiấy chuyển tuyến, được CSYT xác định tình trạng khi đến khám là “cấp cứu” Xem xét cácdấu hiệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc, DVKT đã chỉ định cho ngườibệnh khi đến KCB để xác định đúng mức hưởng BHYT đối với các trường hợp này

1.2.4.3 Kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

A Giám định DM, bảng giá: thuốc, VTYT, DVKT

- Giám định DM thuốc, DM VTYT sử dụng tại CSYT

+ Kiểm tra, đối chiếu tên thuốc, tên hoạt chất, vị thuốc y học cổ truyền, nồng độ,hàm lượng, đường dùng, dạng dùng của thuốc với danh mục thuốc thuộc phạm vi

thanh toán BHYT, phù hợp với phân hạng BV của CSYT, được mua sắm bằng hìnhthức đấu thầu tập trung hoặc mua sắm bằng hình thức khác theo quy định của BYT.+ Kiểm tra, đối chiếu các thuốc có phối hợp nhiều hoạt chất, thuốc có quy địnhđiều kiện thanh toán, tỷ lệ thanh toán, thuốc điều trị ung thư, thuốc sử dụng cho cácDVKT của tuyến cao hơn theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật.

+ Kiểm tra danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu với quy định hiệnhành về an toàn phóng xạ

+ Kiểm tra, đối chiếu danh mục VTYT với danh mục VTYT thuộc phạm vi thanhtoán BHYT, phù hợp với các DVKT được phê duyệt thực hiện tại CSYT

- Giám định giá thuốc, VTYT

+ Kiểm tra đối chiếu giá thanh toán BHYT của các loại thuốc, vị thuốc y học cổtruyền, VTYT không vượt quá giá trúng thầu bằng hình thức đấu thầu tập trung hoặcmua sắm bằng hình thức khác theo quy định của BYT

+ Kiểm tra, đối chiếu bảng tổng hợp hóa đơn mua thuốc, đảm bảo số lượng vàgiá thuốc phù hợp với kết quả trúng thầu; giá thuốc không cao hơn giá kê khai, kê khailại được công bố theo quy định

+ Kiểm tra tính chính xác trong việc xác định giá các vị thuốc y học cổ truyền có

tỷ lệ hư hao trong chế biến, bảo quản và cân chia

+ Kiểm tra tính hợp lý của việc xác định giá đối với các loại thuốc do CSYT tựbào chế (nguyên liệu, phụ liệu, bao bì ) để thống nhất mức giá thanh toán BHYT.+ Kiểm tra, đối chiếu bảng tổng hợp hóa đơn mua VTYT với kết quả trúng thầu;định mức sử dụng và giá các loại VTYT sử dụng nhiều lần, VTYT khó định lượng khi

sử dụng; VTYT có đơn vị tính là “bộ” nhưng được sử dụng riêng lẻ; VTYT có nhiềuchủng loại, nhiều mức giá khác nhau

- Giám định danh mục, giá DVKT tại CSYT

+ Kiểm tra danh mục DVKT được phê duyệt đúng thẩm quyền, phù hợp với phântuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ Y tế quy định

+ Kiểm tra đối chiếu tên và giá DVKT áp dụng tại CSYT với Bảng giá DVKTtheo quy định của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính để xác định bảng giá thanh toán DVKTcủa CSYT

B Giám định dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT

- Kiểm tra, đối chiếu tên, chủng loại, mức giá của thuốc, VTYT, DVKT đượcthống kê trên Bảng kê với danh mục, giá thuốc, VTYT, DVKT đã giám định;

- Xác định các loại thuốc, VTYT đã có trong cơ cấu giá DVKT;

- Giám định việc sử dụng các loại thuốc vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật;

- Giám định việc sử dụng các loại thuốc phối hợp;

- Kiểm tra việc thống kê thanh toán các loại thuốc có điều kiện, tỷ lệ thanh toán(thuốc phải hội chẩn, thuốc điều trị ung thư; điều trị viêm gan virut C );

- Kiểm tra việc thống kê thanh toán tiền ngày giường bệnh;

- Kiểm tra, xác định điều kiện của người kê đơn thuốc, người thực hiện dịch vụ

kỹ thuật

C Giám định hồ sơ trùng lặp

Kiểm tra các trường hợp trùng lặp hồ sơ thanh toán chi phí KCB ngoại trú, nộitrú tại một hoặc nhiều CSYT trên địa bàn nội tỉnh, ở ngoại tỉnh

1.2.4.4 Giải đáp các vướng mắc về BHYT.

*) Đối với người bệnh

- Tiếp thu ý kiến phản ánh của người bệnh có thẻ BHYT, tư vấn, hướng dẫn vàgiải quyết theo thẩm quyền được phân công các khó khăn vướng mắc về thủ tục KCB,đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT trong quá trình KCB BHYT

- Thực hiện việc tiếp xúc, gặp gỡ với người bệnh, thân nhân người bệnh tạiCSYT để tuyên truyền, phổ biến, hướng dẫn, giải thích về chế độ KCB BHYT

*) Đối với cơ sở KCB BHYT

Thường xuyên trao đổi, cập nhật kịp thời các chính sách, quy định mới về tổchức thực hiện chính sách BHYT với lãnh đạo CSYT; tình hình thực hiện KCB BHYTtại CSYT; tổng hợp, phản ánh các khó khăn và kiến nghị biện pháp giải quyết trongcác buổi giao ban của CSYT

Phối hợp tổ chức tập huấn cho cán bộ, nhân viên y tế thực hiện các nội dung liênquan đến trách nhiệm của CSYT trong thực hiện Quy trình giám định BHYT; công tácthống kê, báo cáo, tổng hợp chi phí KCB BHYT khi có yêu cầu của CSYT

Cung cấp thông tin về quyền lợi và trách nhiệm của người tham gia BHYT; các quyđịnh về thủ tục KCB BHYT tại CSYT để phối hợp hướng dẫn người bệnh thực hiện

Tiếp nhận ý kiến và giải quyết theo thẩm quyền đối với các vấn đề vướng mắctrong thực hiện chế độ KCB BHYT; kịp thời báo cáo lên cấp trên những vấn đề vượtquá thẩm quyền giải quyết.

(Theo QĐ 1456/QĐ-BHXH Quyết định về quy trình giám định Bảo hiểm y tế)

1.2.5 Những yếu tố ảnh hưởng đến giám định BHYT

1.2.5.1 Yếu tố từ chính sách, luật pháp nhà nước trong từng giai đoạn phát triển

Công tác tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật BHYT đạt được nhiều dấu ấnquan trọng đặc biệt, hệ thống thông tin giám định BHYT được xây dựng với quy môhiện đại, kết nối hệ thống CSYT trên cả nước, áp dụng tính năng giám định tự động,giúp cho công tác phân tích, tổng hợp thống kê tình hình khám, chữa bệnh BHYT ởtừng địa phương cũng như trên phạm vi toàn quốc nhanh, chuẩn xác; công tác điềuhành quản lý qua đó kịp thời, sâu sát hơn

Tuy nhiên hiện nay số người tham gia BHYT, số lượt KCB, chi phí thanh toánngày càng tăng, áp lực quản lý ngày càng lớn Chính vì vậy việc thực hiện giám địnhBHYT, quản lý Quỹ BHYT phải hiệu quả hơn, phương pháp, quy trình thực hiện phảiứng dụng công nghệ thông tin tích cực hơn thay vì cách làm vẫn mang nặng tính thủcông

“Hệ thống thông tin giám định BHYT đã được xây dựng tương đối đồng bộ, hiệnđại nhưng quan trọng hơn là cách làm tại các địa phương, của từng giám định viênphải đổi mới theo; đổi mới từ tư duy, phương pháp và kỹ năng để làm chủ công nghệ,phát huy tối đa tính năng của hệ thống Để đạt được mục tiêu này, trước hết mô hình tổchức, phương pháp, quy trình thực hiện phải được chuẩn hóa sát với thực tiễn hơn,thống nhất về mặt pháp lý”

Thực tế cho thấy từ năm 2011 đến nay, đáp ứng những thay đổi trong thực hiệnchính sách BHYT (quy định trong Luật BHYT 2008 và Luật BHYT sửa đổi bổ sung2014), BHXH Việt Nam đã lần lượt ban hành Quy trình giám định BHYT vào năm

2011 và năm 2015 Đồng thời, đã xin phép Chính phủ được thực hiện phương phápgiám định BHYT tập trung theo tỉ lệ trên toàn quốc từ 1/1/2016

Tuy nhiên, trong bối cảnh số hồ sơ, chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán giatăng nhanh, nhưng nguồn nhân lực làm công tác giám định hầu như không có sự gia

tăng Mặc dù mới được xây dựng từ năm 2015 dựa trên phương pháp giám định tậptrung tỷ lệ và ứng dụng công nghệ thông tin, song quy trình giám định theo công văn

1465 mà ngành đang áp dụng cũng bộc lộ những điểm không phù hợp, khó triển khaithực hiện Do đó, hiện nay BHXH đang xây dựng đề án đổi mới mô hình tổ chức,phương pháp và quy trình giám định BHYT

có hợp lệ để cơ quan BHXH thanh toán Số lượng giám định cũng là yếu tố quan trọngảnh hưởng đến chất lượng giám định Số lượng giám định viên phải tương đương với

số lượng bệnh án, đơn thuốc, số lượt khám chữa bệnh Nếu có quá nhiều bệnh án, đơnthuốc phát sinh nhung số lượng giám định viên không đủ, thì một giám định viên phảichịu trách nhiệm cho nhiều hồ sơ bệnh án, điều này kiến chất lượng giám định bị giảmxuống để kịp giám định đủ thời gian

Trang thiết bị phục vụ công tác giám định đầy đủ, hiện đại là điều kiện quantrọng để chất lượng và số lượng bệnh án được giám định được nâng cao Đặc biệt làphần mềm giám định sẽ giúp việc tổng hợp kết quả giám định được nhanh chóng, ápdụng vào nhiều hồ sơ với tính chất giống nhau; đồng thời là công cụ để theo dõi, giámsát chất lượng giám định và chất lượng KCB BHYT của CSYT

*) Cơ chế phối hợp trong giám định

Cơ quan BHXH và các CSYT có trách nhiệm phối hợp với nhau trong việc tổchức KCB BHYT theo các điều khoản đã ký trong hợp đồng KCB BHYT

- CSYT có trách nhiệm tổ chức KCB và thanh toán BHYT cho người bệnh:

+ Bố trí bộ phận tiếp đón người bệnh, hướng dẫn người bệnh đi KCB đúng khoaphòng, đúng thủ tục, không gây phiền hà.

+ Xây dựng danh mục, bảng giá DVKT, thuốc, VTYT theo phân tuyến chuyênmôn kỹ thuật và trình cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định, kịp thời; cập nhậtthường xuyên các DVKT, thuốc, VTYT mới được sử dụng tại CSYT Đồng thời thôngbáo cho cơ quan BHXH danh mục và bảng giá trên kịp thời, làm cơ sở để thanh toánchi phí KCB của người bệnh

+ Phối hợp với GĐV kiểm tra, đối chiếu, bảo quản thẻ BHYT và các loại giấy tờliên quan đối với bệnh nhân đa tuyến đến khi tiếp nhận người bệnh KCB ngoại trú vàtrong thời gian điều trị nội trú tại CSYT

+ Tuân thủ các quy chế chuyên môn trong chuẩn đoán, điều trị cho người bệnh.Chỉ định điều trị hợp lý, phù hợp, an toàn, hiệu quả với trình trạng bệnh và trên tinhthần bảo vệ quỹ BHYT

- Cơ quan BHXH có trách nhiệm tổ chức ký hợp đồng và phối hợp thực hiện hợpđồng với CSYT để KCB cho người có thẻ BHYT

+ Thông báo cho CSYT các thông tin về số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu,quỹ BHYT được sử dụng tại cơ sở, đa tuyến đi trừ quỹ, chi phí bình quân để tính trần

đa tuyến đến… để phục vụ việc quyết toán chi phí KCB BHYT hoặc do CSYT yêucầu

+ Kiểm tra, giám sát, theo dõi việc thực hiện công tác KCB BHYT cho ngườibệnh BHYT

Khi phát sinh các vướng mắc trong các khâu tiếp đón, thanh quyết toán chi phíKCB BHYT hoặc các hành vi vi phạm Luật BHYT, cơ quan BHXH phối hợp vớiCSYT cùng nhau tìm hướng giải quyết

bản, chuyên nghiệp, cập nhật được nhiều kỹ thuật hiện đại Các máy móc thiết bị tiêntiến, các loại thuốc đặc trị được áp dụng trong chuẩn đoán và điều trị đã làm cho chiphí KCB tăng cao Ngoài ra, các CSYT đã phải thực hiện tự chủ tài chính theo quyđịnh của chính phủ, tiền lương của các y bác sỹ đã được đưa vào cơ cấu giá DVKTCho nên các CSYT thường chỉ định các DVKT cao để thanh toán tiền BHYT một cáchtriệt để, nhằm tăng nguồn thu để chi trả lương và các khoản chi thường xuyên củaCSYT.

1.2.5.4 Yếu tố từ người dân được thụ hưởng BHYT.

Đã có 81,59 triệu người, chiếm khoảng 87% dân số nước ta tham gia BHYT, đây

là một con số tương đối lớn Người tham gia BHYT có đủ mọi loại thành phần xã hội

và người dân đang ngày càng có nhu cầu chăm sóc khỏe bản thân Số lượt KCB hàngnăm ngày càng tăng, gây áp lực lớn đến ngành y tế và BHYT

Người dân tham gia BHYT nhưng ít có kiến thức về KCB BHYT, nhất là ngườidân sống tại vùng sâu, vùng xa, người dân tộc thiểu số sinh sống tại cùng khó khăn;gây khó khăn cho việc đi KCB của chính bản thân họ Các đối tượng này dễ bị lợidụng để kẻ gian trục lợi quỹ BHYT thông qua các hình thức như mượn thẻ đi lấythuốc, mượn thẻ đi KCB… Một số người tham gia BHYT không có ý thức đã tìm cáchtrục lợi từ quỹ BHYT như sử dụng thẻ BHYT giả đi KCB, tẩy xóa thẻ BHYT đã hếthạn, hoặc đến khám tại nhiều CSYT để lấy thuốc về bán…

Hiện nay số người tham gia BHYT, số lượt KCB, chi phí thanh toán BHYT ngàycàng tăng, áp lực quản lý ngày càng lớn Chính vì vậy công tác giám định, quản lýQuỹ BHYT phải hiệu quả hơn, phương pháp, quy trình thực hiện phải ứng dụng côngnghệ thông tin tích cực hơn thay vì cách làm vẫn mang nặng tính thủ công

Do đó chất lượng giám định BHYT bị ảnh hưởng trực tiếp từ người dân được thụhưởng, nếu người dân có ý thức không tìm cách trục lợi thì việc giám định bảo hiểm sẽ

dễ dàng hơn

1.3 Kinh nghiệm giám định BHYT của một số địa phương

1.3.1 Kinh nghiệm của một số địa phương

*) Kinh nghiệm giám định BHYT tại Hải Dương

Năm 2017, BHXH tỉnh Hải Dương đã ký hợp đồng KCB với 33 CSYT, bao gồm

25 CSYT công lập, 8 CSYT ngoài công lập Trong đó, 10 CSYT tuyến tỉnh, 17 CSYT

tuyến huyện và tương đương, 6 trạm y tế cơ quan, trường học, đơn vị Để đảm bảoquyền và lợi ích cho người tham gia và thụ hưởng chính sách BHYT, thực hiện có hiệuquả công tác quản lý quỹ KCB BHYT, BHXH tỉnh Hải Dương đã tích cực phối hợpvới ngành y tế, các CSYT triển khai thực hiện chặt chẽ công tác tổ chức KCB BHYT,giám định BHYT, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT Đồng thời, tăng cường kiểmtra, thanh tra các cơ sở KCB BHYT; yêu cầu cán bộ làm công tác giám định bám sátcác CSYT được phân công để phối hợp với cán bộ y tế kiểm tra, hướng dẫn ngườibệnh thực hiện đúng, đủ các thủ tục KCB BHYT Kết quả, công tác giám định đượcthực hiện chặt chẽ; giám sát, quản lý chi phí KCB đúng quy định, các thủ tục trongKCB BHYT được thực hiện nhanh chóng, tiện lợi, bảo đảm quyền lợi cho người cóthẻ BHYT.

Nhằm nâng cao năng lực chuyên môn cho đội ngũ GĐV, BHXH tỉnh đã thựchiện các giải pháp:

- Cử cán bộ tham gia các lớp đào tạo, tập huấn, bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ

do Trường đào tạo nghiệp vụ BHXH tổ chức

- Cử cán bộ ở các phòng chuyên môn liên quan tham gia vào công tác kiểm tra,giám sát, hỗ trợ GĐV trong công tác giám định tại các CSYT

- Thành lập tổ phân tích dữ liệu tại Phòng Gián định BHYT, tổ giám định tại cácCSYT, từ chối thanh toán những chi phí không đúng quy định

Với những nỗ lực trên, tính đến hết tháng 11 năm 2017, toàn tỉnh có 891.932người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 76,6% Tổng số lượt người KCB BHYT là979.184 lượt, với tổng chi phí KCB là 556 tỷ 240 triệu đồng

Tuy đạt được nhiều kết quả tích cực trong việc giám định BHYT, song hiện nayđội ngũ GĐV còn mỏng, GĐV có trình độ y, dược chiếm số ít Toàn tỉnh mới có 37cán bộ được phân công làm công tác giám định tại 33 CSYT, trong khi đó, khối lượngcông việc lại lớn, số hồ sơ, bệnh án phải kiểm tra nhiều do tỷ lệ dân số tham gia BHYT vànhu cầu KCB của người dân tăng GĐV hiện đang làm công tác kiểm soát thủ tục hànhchính, tổng hợp báo cáo quyết toán nên không có thời gian giám định tính hợp lý trong chỉđịnh DVYT Hạn chế trong việc kiểm tra khoa phòng, hiệu quả không cao Một số thuốc,VTYT đang được sử dụng để KCB nhưng không có trong kết quả trúng thầu của Sở Y tế,phải mua ngoài thầu, làm cho việc kiểm soát giá gặp nhiều khó khăn…