PHẦN MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Xã hội ngày càng phát triển, vấn đề đảm bảo quyền lợi và chăm sóc sức khoẻ cho người lao động càng được Chính phủ quan tâm, bởi lẽ sức khỏe là vốn quý nhất của con người. Song cuộc đời thường không như mong đợi của con người, những rủi ro bệnh tật có thể xảy ra một cách bất ngờ với bất cứ ai và bất cứ lúc nào, làm tổn hại đến sức khỏe và gây tổn thất nặng nề về vật chất cho con người. Vì vậy, chăm sóc sức khỏe cho nhân dân là nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của bất kỳ quốc gia nào trên thế giới. Mỗi quốc gia với những điều kiện kinh tế, xã hội, chính trị, truyền thống, tôn giáo khác nhau đều xây dựng cho mình những chương trình mục tiêu trong chăm sóc sức khỏe cho người dân bằng nhiều hình thức như thông qua mạng lưới y tế, tạo lập quỹ bảo hiểm y tế (BHYT). Xuất phát từ những đặc điểm phát triển kinh tế - xã hội của từng giai đoạn khác nhau, Đảng và Nhà nước ta đã ban hành chính sách xã hội phù hợp, mà trong đó phải kể đến chính sách về BHYT. BHYT là một chính sách xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc. Trong quá trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT phải hình thành nên một nguồn tài chính để đảm bảo cho các hoạt động trong lĩnh vực BHYT, đó chính là quỹ BHYT, quỹ BHYT là tập hợp những đóng góp bằng tiền của người tham gia BHYT người sử dụng lao động đóng, ngân sách nhà nước đóng, được sử dụng để chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT. Có thể nói quỹ BHYT là điều kiện rất quan trọng để BHYT có thể thực hiện được các chức năng, nhiệm vụ của mình. Vì thế, trong hoạt động BHYT vấn đề về quản lý và kiểm soát chi KCB BHYT là một vấn đề rất quan trọng, chính sách BHYT tại địa phương có thành công hay không thể hiện ở hiệu quả của việc sử dụng quỹ BHYT, cụ thể với các tiêu chí: đảm bảo quyền lợi đối tượng tham gia BHYT; ngăn ngừa hiện tượng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT; đảm bảo việc cân đối thu - chi quỹ KCB BHYT. Trong nhiều năm qua, công tác quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Sơn La đã đạt được một số kết quả nhất định. Kể từ khi Luật BHYT có hiệu lực, chính sách BHYT đã phát huy tác dụng tích cực trong việc chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho nhân dân. Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện chính sách này, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ vẫn còn xảy ra, làm tổn hại, thất thoát quỹ BHYT, ảnh hưởng đến việc đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, đây thực sự là thách thức đối với ngành BHXH trong việc thực hiện chính sách BHYT nói chung và thực hiện lộ trình BHYT toàn dân nói riêng. Lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT thực sự là vấn đề nổi cộm trong hoạt động BHYT, có xu hướng ngày càng tăng và tinh vi hơn, đòi hỏi các nhà quản lý ngành BHXH phải biết vận dụng sáng tạo, kết hợp nhuần nhuyễn giữa lý thuyết và thực tế để xử lý một cách khoa học, chính xác phù hợp với đời sống xã hội, nhằm từng bước hoàn thiện chính sách an sinh xã hội của Đảng và Nhà nước trong vấn đề chăm sóc sức khỏe người dân. Năm 2016, một số quy định mới về BHYT được thực hiện như thông khám chữa bệnh tuyến huyện trong toàn quốc, điều chỉnh giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, giá dịch vụ y tế đã kết cấu thêm các cấu phần chi phí như phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, tiền trực và lương của nhân viên y tế. Với việc điều chỉnh này, giá dịch vụ y tế đã tăng đáng kể. Chính việc gia tăng này mà hơn gần 40 địa phương bội chi quỹ BHYT. Tình trạng bội chi quỹ BHYT càng gia tăng khi các cơ sở công lập được áp dụng mức giá dịch vụ y tế tính cả tiền lương. Cùng với lượng bệnh nhân tăng do thông tuyến, các cơ sở khám chữa bệnh cũng tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật nhằm tăng nguồn thu, nhất là với các cơ sở y tế tư nhân. Bởi càng chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật, thì tiền lương của nhân viên y tế càng tăng. Đối với cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La, từ năm 2017 đã mất cân đối quỹ, và tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã xẩy ra ở một số cơ sở khám chữa bệnh, đòi hỏi những người làm công tác giám định phải đổi mới, nghiên cứu, nắm bắt các thông tin mới về nghiệp vụ, những kỹ năng chuyên ngành về y tế để thực hiện tốt công tác giám định bảo hiểm y tế. Xuất phát từ những lý do trên, là một cán bộ công tác tại ngành BHXH tôi chọn đề tài “Quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La” làm luận văn thạc sỹ. 2. Tổng quan tình hình nghiên cứu Các công trình nghiên cứu có liên quan đến chủ đề này hầu hết được thực hiện dưới hình thức luận văn thạc sỹ, trong quá trình thực hiện luận văn này tác giả có tham khảo một số luận văn thạc sỹ sau: Luận văn thạc sỹ của Trần Quốc Quỳnh về “Quản lý nguồn giám định viên BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La”, Trường Đại học kinh tế Quốc dân năm 2017. Luận văn này tập trung vào nghiên cứu một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến giám định bảo hiểm y tế là đội ngũ giám định viên. Luận văn thạc sỹ trường Đại học Kinh tế quản trị và kinh doanh của Vũ Thị Thanh Tâm (2016) với đề tài “Giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên” Luận văn đã xây dựng được khung lý thuyết nghiên cứu về quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh, phân tích được thực trạng quản lý qũy KCB tại BHXH tỉnh Hưng Yên, chỉ ra được các điểm yếu trong công tác này. Trên cơ sở đó luận văn đã đề xuất được một số giải pháp hoàn thiện quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh Hưng Yên, cụ thể: Mở rộng đối tượng tham gia BHYT, hoàn thiện quy trình thu, chi KCB BHYT, hoàn thiện công tác giám định chi phí KCB BHYT tại cơ sở KCB, nâng cao chất lượng KCB tại y tế tuyến cơ sở, tăng cường tuyên truyền chính sách BHYT. Nghiên cứu của Đồng Thị Kim Xuyến “Nâng cao hiệu quả công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn giai đoạn 2015- 2020”. Trên cơ sở nghiên cứu công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, tác giả đã làm rõ thực trạng giám định trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, đặc biệt là những khó khăn của công tác giám định trên địa bàn một tỉnh nghèo, có đặc điểm về dân cư, địa hình tương đồng với tỉnh Sơn La, và đã đề xuất các giải pháp cụ thể để hoàn thiện công tác giám định trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn. Theo phạm vi hiểu biết của học viên, cho đến thời điểm này chưa có công trình nào nghiên cứu về “Quản lý chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La”. 3. Mục tiêu nghiên cứu - Xác định được khung nghiên cứu về quản lý chi KCB BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh. - Phân tích được thực trạng quản lý chi KCB BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La, từ đó xác định được điểm mạnh, điểm yếu và nguyên nhân các điểm yếu trong quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La. - Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La. 4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu của luận văn là quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La. Phạm vi nghiên cứu Về nội dung: Nghiên cứu quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La theo quy trình quản lý, bao gồm lập kế hoạch chi, tố chức thực hiện kế hoạch chi, kiểm soát chi KCB BHYT. Về không gian: Nghiên cứu tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La. Về thời gian: Số liệu thứ cấp thu thập giai đoạn 2015-2017, dữ liệu sơ cấp thu thập vào tháng 4 năm 2018 và đề xuất giải pháp đến năm 2020.
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN NGUYỄN THỊ THU THỦY QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA CHUYấN NGÀNH: QUẢN Lí KINH TẾ VÀ CHÍNH SÁCH MÃ NGÀNH: 8340410 Người hướng dẫn khoa học: TS MAI ANH BẢO HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN “Tôi đọc hiểu hành vi vi phạm trung thực học thuật Tôi cam kết danh dự cá nhân nghiên cứu tự thực không vi phạm yêu cầu trung thực học thuật.” Hà Nội, tháng năm 2018 Học viên Nguyễn Thị Thu Thủy LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành chương trình cao học viết luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn đến Thầy Cô trường Đại học Kinh tế Quốc dân trường Đại học Tây Bắc, đặc biệt Thầy Cô khoa Khoa học Quản lý, Viện Đào tạo sau Đại học trường Đại học Kinh tế Quốc dân tận tình hướng dẫn, giúp đỡ dạy bảo cho suốt thời gian học tập trường Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến TS Mai Anh Bảo dành nhiều thời gian tâm huyết hướng dẫn nghiên cứu giúp tơi hồn thành luận văn Đồng thời, xin cảm ơn anh, chị Ban lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La, phòng Kế hoạch - Tài chính, phịng Giám định BHYT tạo điều kiện cung cấp cho số liệu, điều tra khảo sát để có liệu tốt thực luận văn Cùng với lời biết ơn người thân gia đình, bạn bè lớp cao học K25 - Sơn La, chuyên ngành Quản lý kinh tế sách tạo điều kiện thời gian tinh thần để thực tốt luận văn Mặc dù tơi có nhiều cố gắng hoàn thiện luận văn tất nhiệt tình lực mình, nhiên khơng thể tránh khỏi thiếu sót, mong nhận đóng góp q báu Thầy, Cơ bạn Hà Nội, tháng năm 2018 Học viên Nguyễn Thị Thu Thủy MỤC LỤC .1 MỤC LỤC TÓM TẮT LUẬN VĂN ix CHƯƠNG xi CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ xi TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH xi 1.1 Chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội tỉnh Luận văn nêu rõ thực trạng quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La gồm: .xiii - Thực trạng máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La xv - Thực trạng lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế xv - Thực trạng kiểm soát chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế xv Tác giả đề xuất giải pháp hoàn thiện quản lý chi KCB BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La gồm: .xv - Hoàn thiện máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế xv - Hoàn thiện lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế xv - Hoàn thiện tổ chức thực chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế xv - Hoàn thiện kiểm soát thực chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế xv Tính cấp thiết đề tài CHƯƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ .6 QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ .6 TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH .6 1.1 Chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội tỉnh 1.1.1 Khái niệm chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội tỉnh 1.2.2.2 Tiêu chí đánh giá kết quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội tỉnh 1.2.6 Những nhân tố ảnh hưởng đến quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội tỉnh 1.3.2 Bài học rút cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 2.1 Tổng quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 27 2.1.1 Quá trình hình thành phát triển Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 2.1.2 Cơ cấu tổ chức nhân Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Sơ đồ 2.1: Cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Sơn La .28 Bảng 2.1: Tình hình nhân BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn 20152017 .29 Đơn vị: Người .29 2.1.3 Kết hoạt động Bảo hiểm xã hội tỉnh giai đoạn 20152017 Bảng 2.2: Kết thu BHXH, BHYT BHXH Sơn La giai đoạn 20142017 .31 Bảng 2.3: Cơ cấu chi trả từ Quỹ BHXH từ NSNN tổng chi chế độ BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn 2015-2017 31 Bảng 2.4: Tốc độ tăng chi BHXH hàng năm BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn 2015-2017 .32 2.2 Kết chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La giai đoạn 2015-2017 2.3 Thực trạng quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 37 2.3.1 Thực trạng máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 38 2.3.2 Thực trạng lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảng 2.9: Kết dự báo số người tham gia BHXH giai đoạn 2015-2017 45 Bảng 2.10: Kết lập kế hoạch chi KCB BHYT BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn 2015-2017 46 Bảng 11 Đánh giá lập kế hoạch chi KCB BHYT BHXH tỉnh Sơn La 47 Bảng 12 Khảo sát nhận thức hiểu biết BHYT người tham gia BHYT BHXH tỉnh Sơn La 53 Bảng 13 Khảo sát kênh thông tin nhận thức quyền lợi, trách nhiệm người tham gia BHYT BHXH tỉnh Sơn La 54 (Nguồn: Kết điều tra khảo sát tách giả) Bảng 24 Đánh giá tổ chức thực kế hoạch chi KCB BHYT BHXH tỉnh Sơn La 57 Bảng 15 Số liệu tra, kiểm tra BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn năm 2015 - 2017 61 Bảng Kết kiểm tra phát vi phạm chi KCB BHYT giai đoạn năm 2015 - 2017 64 Bảng Đánh giá kiểm soát chi KCB BHYT BHXH tỉnh Sơn La 66 Bảng 2.10: Kết lập kế hoạch chi KCB BHYT BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn 2015-2017 66 2.4.2 Điểm mạnh quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 2.4.3 Điểm yếu quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 2.4.4 Nguyên nhân điểm yếu quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 3.2.1 Hoàn thiện máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 75 3.2.2 Hoàn thiện lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 3.2.5 Giải pháp khác 3.3.1 Kiến nghị Ủy ban nhân dân tỉnh Sơn La 86 3.3.2 Kiến nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam .86 3.3.4 Kiến nghị sở khám chữa bệnh đối tượng khám, chữa bệnh 88 PHỤ LỤC 92 PHỤ LỤC 95 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Viết đầy đủ ASXH An sinh xã hội BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế KCB Khám chữa bệnh UBND Ủy ban nhân dân i DANH MỤC BẢNG, SƠ ĐỒ BẢNG .1 .1 MỤC LỤC TÓM TẮT LUẬN VĂN ix CHƯƠNG xi CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ xi TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH xi 1.1 Chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội tỉnh Luận văn nêu rõ thực trạng quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La gồm: .xiii Luận văn nêu rõ thực trạng quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La gồm: .xiii - Thực trạng máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La xv - Thực trạng máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La xv - Thực trạng lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế xv - Thực trạng lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế xv - Thực trạng kiểm soát chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế xv - Thực trạng kiểm soát chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế xv Tác giả đề xuất giải pháp hoàn thiện quản lý chi KCB BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La gồm: .xv - Hoàn thiện máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế xv ii - Hoàn thiện lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế xv - Hoàn thiện tổ chức thực chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế xv - Hồn thiện kiểm sốt thực chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế xv Tính cấp thiết đề tài 1 Tính cấp thiết đề tài CHƯƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ .6 QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ .6 TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH .6 1.1 Chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội tỉnh 1.1.1 Khái niệm chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội tỉnh 1.2.2.2 Tiêu chí đánh giá kết quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội tỉnh 1.2.2.2 Tiêu chí đánh giá kết quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội tỉnh 1.2.6 Những nhân tố ảnh hưởng đến quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội tỉnh 1.2.6 Những nhân tố ảnh hưởng đến quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội tỉnh 1.3.2 Bài học rút cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 1.3.2 Bài học rút cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 2.1 Tổng quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 27 2.1 Tổng quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 27 76 Hiện nay, quy trình lập kế hoạch ci KCB BHYT dựa chủ yếu vào thị Thủ tướng Chính phủ tiêu giao BHXH Việt Nam Để hồn thiện quy trình lập kế hoạch cần phải dựa vào tình hình thực tế địa phương, có kế hoạch lập sát thực tế, dựa cứ, định hướng BHXH Việt Nam áp vào thực tiễn địa phương khơng phải kế hoạch thực mà BHXH Việt Nam giao, kế hoạch địa phương, địa phương xây dựng Thường xuyên tham gia, tham vấn sở, ban, ngành Sở Y tế, để có ý kiến nhà phân tích, nhà chun mơn, để giúp cho kế hoạch chi KCB BHYT có khoa học, tính logic tính xác cao 3.2.3 Hoàn thiện tổ chức thực chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Đảm bảo nguồn nhân lực cho tổ chức thực kế hoạch chi KCb BHYT Kiện toàn đẩy mạnh hoạt động máy quản lý chi KCB BHYT BHXH tỉnh Sơn La Thực phân công trách nhiệm, xác định quyền hạn cho thành viên máy quản lý rõ ràng, cụ thể Làm tốt công tác tuyển dụng cán cho BHXH tỉnh, ưu tiên tuyển dụng cán có kinh nghiệm, có sách lương thưởng xứng đáng cán Ban hành văn hướng dẫn Nghiên cứu, ban hành triển khai đầy đủ, kịp thời văn nghiệp vụ, quy định văn hướng dẫn hoạt động chi KCB BHYT Nhằm đảm bảo trình hoạt động chi KCB BHYT phù hợp với mục tiêu kế hoạch đặt Tập huấn cho cán Chú trọng cơng tác nhân sự, đào tạo, nâng cao trình độ chun mơn nghiệp vụ Tổ chức rà sốt lực cán bộ, đặc biệt cán bộ tuyển dụng, để có kế hoạch đào tạo, tập huấn, luân chuyển phù hợp Thường xuyên cử cán tham gia lớp đào tạo tập trung, bồi dưỡng kiến 77 thức, kỹ liên quan đến hoạt động KCB BHYT trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH tổ chức, như: Bồi dưỡng nghiệp vụ giám định BHYT, tập huấn cho giám định viên sở KCB… Cùng với việc cử cán đào tạo tập trung, cần thực đào tạo thực tế BHXH tỉnh thông qua việc tổ chức buổi thảo luận trao đổi nghiệp vụ, giao cán có kinh nghiệm lâu năm cán quản lý trực tiếp kèm cặp hướng dẫn cán Tăng cường hình thức trao đổi nghiệp vụ để nâng cao kiến thức chuyên môn nghiệp vụ, chia sẻ học kinh nghiệm thiết thực trình thực Đẩy mạnh truyền thơng sách luật BHYT Tăng cường tuyên truyền phổ biến thực Luật BHYT Vận động mở rộng đối tượng tham gia BHYT đặc biệt tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2020 Về lâu dài phải kiện toàn máy quản lý tổ chức, thực công tác quản lý quỹ BHYT, xây dựng quy chế vận hành đủ sức đáp ứng yêu cầu, nhiệm vụ đặt thời gian tới ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam Đề sách cụ thể quy chế tài thống nhất, bảo đảm đủ nguồn thu, chống bao cấp, bảo tồn tăng trưởng quỹ BHYT Xây dựng kế hoạch phối hợp thường xuyên với quan thông tin, tuyên truyền địa phương Ban tuyên giáo tỉnh ủy, Liên đồn lao động tỉnh, Sở Văn hóa thơng tin, Sở Lao động - Thương binh Xã hội để phổ biến chế độ sách BHYT Xây dựng chuyên mục đài phát truyền hình tỉnh xây dựng chuyên trang Báo địa phương sách pháp luật BHYT; tổ chức thi tìm hiểu BHYT Tiến hành tuyên truyền trực tiếp thông qua phát hành tờ rơi, áp phích, pa nơ Kết hợp lồng ghép phổ biến, tuyên truyền BHYT với việc triển khai chương trình ban, ngành, đồn thể địa phương Đặc biệt hình thành đội ngũ báo cáo viên chuyên đề BHYT ngành từ tỉnh đến có sở, tham gia tuyên truyền miệng hội nghị tuyên giáo tỉnh, huyện; 78 hội nghị Tổ chức thực chi KCB BHYT Tăng cường hoạt động trao đổi thông tin quan quản lý hành với để thu kết tốt Khuyến nghị quyền địa phương, tạo điều kiện cho công tác thông tin tuyên truyền, phổ biến sách pháp luật BHYT đến đối tượng người dân địa bàn nhằm nâng cao nhận thức người dân sở KCB BHXH tỉnh giao trách nhiệm kiểm sốt chi phí KCB cho phòng chức Chỉ đạo phòng nghiệp vụ đẩy mạnh quy chế phối hợp công tác để kiểm tra, giám định chi phí KCB BHYT - Thành lập tổ giám định phòng Giám định BHYT Tổ giám định tổng hợp: thực giám định quan BHXH, gồm 03 đồng chí, có nhiệm vụ tổng hợp tập trung hồ sơ hợp đồng, tài liệu phục vụ công tác giám định (danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, đề án…), liệu KCB BHYT tất sở KCB BHYT toàn tỉnh để giám định tổng hợp, phân tích, phát vấn đề trọng tâm, trọng điểm cần giám định, định hướng cho tổ giám định chuyên môn tập trung thực giám định sở KCB Tổ giám định chuyên môn thực giám định theo tỷ lệ sở KCB Tổ gồm 05 giám định viên, thực giám định sở KCB BHXH tỉnh trực tiếp ký hợp đồng KCB BHYT hỗ trợ tổ giám định cụm huyện Tổ giám định chuyên mơn tập trung xử lý sai sót cộm, sai sót mang tính hệ thống: sai sót thủ tục hành chính, sai sót quy chế chun mơn, đánh giá tính hợp lý định thuốc, dịch vụ kỹ thuật… tổng hợp sai sót mẫu để xử lý kết giám định Tại BHXH huyện, thành lập cụm giám định, cụm gồm huyện lân cận, thực giám định tập trung luân phiên huyện có trợ giúp tổ giám định chuyên môn BHXH tỉnh Trong kỳ tốn việc kiểm sốt chi phí thuốc, vật tư y tế Phòng Kế hoạch - Tài kiểm sốt qua hóa đơn mua hàng, theo số liệu cân đối xuất - 79 nhập - tồn để bảo đảm chi phí thuốc, dịch vụ y tế vật tư thực sử dụng cho người bệnh Hằng năm Phòng Thanh tra - Kiểm tra xây dựng thực kiểm tra chi phí KCB BHYT sở KCB địa bàn tỉnh Đổi phương pháp tổ chức thực công tác giám định Mặc dù số lượng cán giám định thiếu, tồn tỉnh có 29 giám định viên nhờ gắn kết hình thức giám định: tự động giám định tập trung, đặc biệt từ đổi hình thức tổ chức thực nên chất lượng giám định nâng cao Tăng cường kiểm soát chuyển tuyến KCB ngày giường điều trị nội trú, kiên từ chối chi phí KCB người bệnh điều trị nội trú không nằm viện BHXH tỉnh thống với Sở Y tế yêu cầu sở KCB chuyển tuyến thực quy định Thông tư số 14 Bộ Y tế Đối với trường hợp chuyển tuyến tình trạng người bệnh phù hợp với dịch vụ kỹ thuật đơn vị Sở Y tế phê duyệt phần chi phí đa tuyến bệnh nhân coi nguyên nhân chủ quan phần kinh phí vượt quỹ KCB đơn vị Tham gia vào việc đấu thầu thuốc vật tư y tế: BHXH tỉnh tham gia vào hầu hết khâu đấu thầu tập trung thuốc tỉnh, kiên từ chối thuốc có hàm lượng lạ, có giá cao bất hợp lý; phấn đấu giảm từ 5%-10% chi phí thuốc biệt dược gốc so với năm trước; kiểm sốt chặt chẽ chi phí vật tư y tế tiêu hao, đặc biệt vật tư có giá cao, tái sử dụng Căn số chi KCB gửi chốt hệ thống, thông báo số chi KCB sở sử dụng, tỷ lệ sử dụng, số lại sử dụng, số chi bình quân/tháng sử dụng sở y tế Số đa tuyến số chốt tháng trước dự kiến tháng tiếp theo; Thông báo số cao cần điều chỉnh sở y tế; Thời gian thông báo trước ngày 15 tháng Trong buổi làm việc tốn chi phí KCB: phân tích, có tác động tích cực đến Lãnh đạo sở y tế để hiểu, đồng thuận thực Phòng Giám định BHXH tỉnh chủ động làm việc với Phòng Nghiệp vụ y Sở Y tế, xin ý kiến đạo ngành BHXH BHYT để thống giải pháp nhằm hạn chế tình trạng bội chi quỹ KCB, tiến tới cân đối quỹ 80 KCB BHYT tồn tỉnh Theo đó, BHXH thực giám định tập trung chi phí KCB BHYT theo quy trình giám định BHXH Việt Nam ban hành; tập trung kiểm tra chi phí KCB BHYT sở KCB có số lượng KCB tăng đột biến, sở KCB có chi phí tăng cao bất thường, sở KCB bội chi quỹ KCB BHYT 30% quỹ kiên từ chối tốn chi phí khơng hợp lý, khơng quy định Phân công cán giám định thường trực bệnh viện để phối hợp việc đón tiếp bệnh nhân; giám sát chặt chẽ bệnh nhân vào khám điều trị nội - ngoại trú, bệnh nhân chuyển tuyến bệnh viện Yêu cầu sở KCB phối hợp với quan BHXH tổng hợp chi phí KCB theo biểu mẫu quy định báo cáo BHXH tỉnh vào 15h ngày thứ hàng tuần, có đánh giá nhận xét đề xuất biện pháp cụ thể cho tuần Cùng với đó, tổ chức buổi làm việc với sở KCB có chi phí gia tăng từ 30% so với kỳ năm trước để tìm nguyên nhân gia tăng thống giải pháp hạn chế chi phí chưa cần thiết Đồng thời đề nghị sở KCB phải có tính toán, rà soát kỹ trước chuyển bệnh nhân lên tuyến trên, bệnh viện tuyến huyện phòng khám đa khoa tư nhân, chuyển bệnh nhân vượt khả chuyên môn đơn vị Hạn chế định thuốc dịch vụ kỹ thuật không thực cần thiết Thêm vào cần cập nhật tình hình liên thơng liệu hàng ngày, kịp thời yêu cầu sở KCB thực bệnh nhân viện, kiên từ chối tốn sở KCB khơng thực việc liên thông liệu theo đạo Thủ tướng Chính phủ Nâng cao cơng tác thơng tin, tuyên truyền BHYT để ngành, địa phương nhận thức đầy đủ chất sách BHYT, hướng tới phát triển đối tượng tham gia BHYT Đồng thời giao cho đơn vị liên quan chịu trách nhiệm phân bổ hợp lý thẻ BHYT sở lực sở, kiểm sốt chặt chẽ việc giám định chi phí đa tuyến Đối với sở KCB BHYT, cần tăng cường kiểm tra việc sử dụng thẻ BHYT người bệnh; chủ động thường xuyên theo dõi kinh phí KCB BHYT đơn vị mình, giải tình trạng sử 81 dụng chi phí khơng hợp lý phải có biện pháp tích cực rà sốt, kiểm tra chặt chẽ việc định, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng hợp lý quy định Bộ Y tế, tránh tình trạng lạm dụng định, kê đơn lãng phí thuốc… Cùng với cần hồn thiện phần mềm giám định để áp dụng triển khai hiệu toàn hệ thống… Với giải pháp cụ thể, trách nhiệm, phối hợp chặt chẽ BHXH tỉnh ngành Y tế, tin Sơn La tiếp tục thực tốt sách BHYT, hạn chế đến mức thấp tình trạng bội chi quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nhân dân địa bàn Phối hợp thực chi KCB BHYT Phối hợp với Sở Y tế thành lập đoàn kiểm tra liên ngành công tác KCB BHYT sở KCB địa bàn, kịp thời phát ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT Hỗ trợ kinh phí cho quan truyền truyền hình để làm tốt cơng tác tun truyền chế độ sách BHYT Đồng thời BHXH cần phải tham mưu cho cấp ủy Đảng quyền địa phương tăng cường công tác lãnh đạo thực chế độ BHYT địa bàn tỉnh Giải xung đột Trong trình quản lý chi KCB BHYT BHXH tỉnh Sơn La sở KCB gặp phải khơng xung đột nảy sinh như: - Xung đột quan BHXH tỉnh Sơn La với sở khám chữa bệnh toán, sở KCB không đồng ý với số nội dung BHXH từ chối tốn q trình thẩm định hồ sơ, bệnh án, chứng từ liên quan đến tốn chi phí KCB BHYT - Xung đột cán BHXH tỉnh kiểm tra khoa phòng điều trị cho bệnh nhân cán y tế tỏ thái độ khơng hợp tác có hành vi chống đối Đứng trước xung đột này, thời gian qua BHXH tỉnh Sơn La có giải pháp kịp thời để giải loại xung đột nảy sinh trình quản lý tập huấn cho cán trẻ giúp họ nâng cao trình độ, nghiệp vụ để san sẻ công việc với cán làm lâu năm; mời quan báo đài, quan có 82 quyền lực vào để đánh vào nhận thức sở KCB việc sử dụng nguồn quỹ BHYT… Tạo động lực cho cán Tổ chức chương trình thi đua phận chun mơn, tổ chức đồn thể Chi Đảng, Đồn niên, Cơng đồn Ngồi khen thưởng thường xuyên, năm phát động phong trào thi đua theo đợt, theo chuyển đề lĩnh vực công tác trọng điểm năm, đặc biệt công tác KCB BHYT, ngồi giải nhất, nhì, ba… có kèm theo tiền thưởng Biểu dương khen thưởng kịp thời cá nhân, tập thể có thành tích xuất sắc nhằm khuyến khích người lao động Chi nhánh tâm khắc phục khó khăn thực thành cơng kế hoạch 3.2.4 Hồn thiện kiểm sốt chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc thực KCB BHYT đặc biệt sở khơng có giám định viên thường trực Trạm y tế xã, phường thị trấn, phịng khám đa khoa Có thể tiến hành kiểm tra đột xuất trường hợp nghi ngờ giả mạo chữ ký hồ sơ, bệnh án tiến hành giám định ngược nơi bệnh nhân cư trú; kiểm tra đối chiếu danh sách bệnh nhân đề nghị tốn chi phí KCB BHYT với sổ vào viện nhằm ngăn ngừa tình trạng lập hồ sơ giả mạo Hàng năm phối hợp với Sở Y tế thành lập Đồn kiểm tra liên ngành, kiểm tra cơng tác KCB BHYT việc quản lý sử dụng quỹ KCB BHYT sở KCB BHYT địa bàn để kịp thời ngăn chặn hành vi trục lợi, lạm dụng quỹ KCB BHYT từ phía sở KCB, nhân viên y tế người bệnh có thẻ BHYT Tuyên truyền mục đích, hiệu quản lý sử dụng quỹ KCB BHYT cho cán bộ, nhân viên y tế, khuyến khích định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm, vật tư y tế… phù hợp với chẩn đoán bệnh, tránh tượng định tràn lan gây lãng phí quỹ KCB BHYT Nâng cao trách nhiệm sở y tế, người dân tham gia BHYT việc quản lý quỹ KCB BHYT Có chế tài đủ mạnh, có tính khả thi trường 83 hợp vi phạm, trục lợi quỹ KCB BHYT Có hình thức khen thưởng, kỷ luật thích hợp tổ chức, cá nhân thực sách pháp luật BHYT 3.2.5 Giải pháp khác Nâng cao chất lượng đội ngũ cán quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Những năm qua, BHXH Việt Nam trọng việc kiện toàn đội ngũ cán bộ, đưa tiêu chuẩn cụ thể chức danh cán lãnh đạo, hướng dẫn triển khai công tác đào tạo, quy hoạch cán ngành theo tinh thần Nghị Trung ương khoá VIII chiến lược cán Đồng thời thường xuyên tiến hành rà soát, đánh giá lại đội ngũ công chức, viên chức thuộc thẩm quyền quản lý để có sở bố trí điều chỉnh lại cho phù hợp Khó khăn lớn công tác đại đa số cán ngành có trình độ cịn hạn chế, khơng đồng chưa đáp ứng kịp với yêu cầu nhiệm vụ đặt thời kỳ Nhưng yêu cầu triển khai mặt hoạt động ngành, nên BHXH Việt Nam đạo BHXH tỉnh, thành phải thực phương châm vừa làm, vừa học, vừa tổng kết, rút kinh nghiệm để nâng cao dần nghiệp vụ chun mơn cho họ Thực tế nhiều làm cho đội ngũ công chức viên chức ngành không ngừng lớn mạnh số lượng chất lượng, đáp ứng ngày tốt nhiệm vụ giao Tại BHXH tỉnh Sơn La, để đáp ứng yêu cầu ngày cao hoàn thành nhiệm vụ giai đoạn tới, đòi hỏi cần có giải pháp cơng tác đào tạo đào lại cán bộ, viên chức Do đó, cần thường xuyên tổ chức tập huấn nghiệp vụ, hội thảo chuyên đề, trao đổi kinh nghiệm để tìm ưu, nhược điểm mơ hình quản lý, phát kịp thời nhân tố hay, điển hình để tổ chức cho tồn ngành học tập Phải có chiến lược đào tạo cán lĩnh vực chuyên môn nghiệp vụ, giám định BHYT, tài kế tốn, thống kê, sách, pháp luật, quản lý Nhà nước, tin học ngoại ngữ để không ngừng nâng cao chất lượng cơng tác trình độ chun mơn đội ngũ cán kế tốn cán quản lý chi quan BHXH Cụ thể: - Phối hợp với trường như: Đại học kinh tế quốc dân, Đại học cơng đồn, Học viện tài chính, Đại học Lao động xã hội khẩn trương hồn chỉnh giáo trình chun ngành đào tạo để chuẩn bị cho việc tiếp nhận tuyển dụng số học sinh 84 đào tạo quy thay số cán có Đồng thời, kết hợp với trường Đại học, Trung học trung tâm dạy nghề tổ chức đào tạo lại cán có, cán có trình độ trung cấp trở xuống - Cần rà soát lại viên chức phận để xác định viên chức thiếu kiến thức, kỹ cần bổ sung, cần đào tạo để đáp ứng yêu cầu công việc Đối tượng cán quản lý, đơn vị cần xem xét lại lực, tuổi tác yếu tố khác để tiến hành quy hoạch xác định đối tượng cần thiết để gửi đào tạo theo nội dung chuyên môn khác để phục vụ cho công tác quản lý - Thường xuyên tập huấn nghiệp vụ, báo cáo chuyên đề liên quan đến cơng việc cho cán bộ, cơng chức tồn ngành - Chú trọng đến công tác tuyển dụng đào tạo cán ngành trình độ quản lý, sử dụng công nghệ thông tin quản lý, sử dụng ngoại ngữ công tác nghiên cứu khoa học - Đối với cán trực tiếp làm công tác quản lý tài chính: ngồi việc phải đào tạo (hoặc đào tạo lại) lĩnh vực quản lý chi KCB BHYT nói chung, phải có chun mơn tài kế tốn Do đó, phải có kế hoạch đào tạo chun ngành tài kế tốn số cán công chức, viên chức chưa qua đào tạo Nếu khơng có khả theo học phải chuyển công tác khác Tạo điều kiện cho số cán bộ, cơng chức, viên chức trình độ trung cấp, đại học tiếp tục theo học trình độ cao Cải cách thủ tục hành - Bất kỳ quan HCSN bị chi phối tâm lý làm việc thủ tục, hành rườm rà, số cán cố ý gây phiền hà, thời gian người dân Trong trình độ dân trí ngày nâng cao, nhu cầu tham gia B tăng lên đáng kể Nếu quan BHXH tỉnh Sơn La giữ tác phong làm việc chậm chạp gây tâm lý khó chịu cho đối tượng đã, tham gia Để phục vụ cho đối tượng tham gia, thụ hưởng chế độ BHYT ngày tốt hơn, tạo tin tưởng cho đại phận người dân cần phải đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, thay đổi tác phong làm việc xơ cứng thông qua số công việc cụ thể sau: 85 - Thực tốt chế “một cửa” theo tiến trình cải cách thủ tục hành phủ, giảm bớt gánh nặng thủ tục cho người tham gia, tránh tâm lý ngần ngại đến quan BHXH giải chế độ Mặc dù, BHXH tỉnh tiến hành thực sách “một cửa” hiệu làm việc phòng cửa chưa cao Đây phận tiếp xúc trực tiếp với người tham gia tiếp nhận giấy tờ liên quan đến sách BHYT nên cán đảm nhiệm công tác phải nắm chun mơn nghiệp vụ, có tác phong làm việc nhanh nhẹn Do đó, để nâng cao hiệu làm việc phận cửa BHXH tỉnh Sơn La cần nâng cao chất lượng đội ngũ cán phận thông qua mở lớp tập huấn, bổ túc chuyên môn nghiệp vụ cho đội ngũ làm cơng tác cửa cán tồn đơn vị - Tăng cường đổi sở vật chất theo hướng đại hố cơng sở, trang bị đầy đủ máy tính có kết nối mạng internet nhằm tăng hiệu quản lý thông tin, xử lý công việc, tính tốn, giải chế độ máy tính Tiến hành tin học hoá, trang bị lại đầy đủ hệ thống máy vi tính mới, đại nhằm nâng cao hiệu lưu trữ hồ sơ, thông tin, cách thức xử lý cơng việc hiệu quả, nhanh chóng, tiết kiệm thời gian Máy tính phải kết nối phần mềm soạn thảo văn mẫu để cần giải cơng việc thực nhanh chóng dễ dàng Ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý chi KCB BHYT - Đội ngũ cán công nghệ thông tin phải làm chủ công nghệ xử lý liệu, truyền tải thông tin, quản trị liệu, quản trị mạng, phát triển thường xuyên nâng cấp, hoàn thiện phần mềm ứng dụng quản lý chi KCB BHYT Các cán lãnh đạo cán nghiệp vụ phải trang bị kiến thức công nghệ thơng tin để có đủ lực truy nhập, khai thác phân tích thơng tin phục vụ u cầu quản lý - Liên quan đến hạ tầng kỹ thuật, công nghệ phần cứng, hệ quản trị, hệ điều hành, truyền thông lĩnh vực kỹ thuật công nghệ cao Hệ thống công nghệ thông tin BHYT phải đảm bảo tính thống nhất, phải thỏa mãn yêu cầu hệ thống mở, có cơng nghệ đại, dễ tương thích nâng cấp, dễ sử dụng, đồng thời phải đáp ứng tính an tồn bảo mật cao - Liên quan đến phần mềm ứng dụng, đến tiêu thức, tiêu quản lý 86 quy trình nghiệp vụ: Cần phải nghiên cứu cách tổng thể để đảm bảo quán cấu trúc mã nhằm tạo điều kiện ứng dụng công nghệ thơng tin vào quản lý tồn hệ thống 3.3 Một số kiến nghị 3.3.1 Kiến nghị Ủy ban nhân dân tỉnh Sơn La Bảo đảm nguồn ngân sách nhà nước mua thẻ BHYT cho người nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn, trẻ em tuổi đối tượng sách khác đảm bảo nguồn quỹ KCB tỉnh để thực chi KCB BHYT số nợ mua thẻ cho đối tượng khơng tính vào quỹ KCB cảu tỉnh năm tài mà bổ sung vào quỹ dự phịng trung ương theo Quyết định số 60/2015/QĐ-TTg ngày 27/11/2015 Thủ tướng phủ Chỉ đạo cấp, ngành đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phát triển đối tượng tham gia BHYT Chỉ đạo tăng cường công tác tra, kiểm tra thực chế độ, sách BHYT địa bàn Kịp thời xử lý trường hợp vị phạm, bảo đảm nguồn quỹ KCB BHYT tỉnh sử dụn hiệu quả, an toàn 3.3.2 Kiến nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam Bảo hiểm xã hội Việt Nam cần nhanh chóng ban hành văn hướng dẫn để triển khai hoạt động BHYT đồng thời quản lý quỹ cách có hiệu trình thu, chi BHYT Thực phân cấp rõ ràng cho Bảo hiểm xã hội cấp huyện nhằm tạo chủ động cho sở, nâng cao tinh thần trách nhiệm thực nhiệm vụ giao Ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác quản lý tất lĩnh vực để nâng cao chất lượng hoạt động BHYT tránh việc thất thoát, lạm dụng quỹ Tăng cường phối hợp đơn vị nghiệp vụ xây dựng kế hoạch kiểm tra tránh chồng chéo; tổ chức thực kiểm tra hiệu quả; thống xử lý sai sót vi phạm phát qua kiểm tra Thống với Bộ Y tế hướng dẫn xử lý kịp thời vướng mắc thực sách BHYT Bổ sung nhân lực có nghiệp vụ y, dược, cơng nghệ thơng tin, tăng cường tập 87 huấn, trao đổi thông tin giám định, tốn chi phí KCB BHYT cho cán làm công tác TTKT 3.3.3 Kiến nghị quan quản lý nhà nước Trung ương - Chính phủ: Xóa bỏ thay đổi hình thức hỗ trợ tiền ăn, lại cho số đối tượng K1, K2 nhóm đối tượng mục tiêu thu dung bệnh nhân sở đối tượng chi trả viện phí, khám, chữa bệnh hỗ trợ tiền xăng xe lại tiền ăn hàng ngày Điều chỉnh mức đóng BHYT theo lộ trình để phù hợp với lộ trình tính đúng, tính đủ cấu giá dịch vụ khám chữa bênh, đảm bảo cân đối thu chi quỹ KCb BHYT Với đối tượng ngân sách nhà nước đóng (khơng phải bỏ tiền mua BHYT) song hưởng 100% quyền lợi khám chữa bệnh, đề nghị với đối tượng cần thực việc chi trả (tỷ lệ thấp đối tượng khác) để người dân tham gia việc giám sát, kiểm tra quyền lợi hưởng từ nâng cao trách nhiệm việc quản lý quỹ KCB BHYT - Liên Y tế - Tài Xác định quỹ KCB BHYT sở khám chữa bệnh ban đầu thực theo nhóm đối tượng tham gia BHYT Hướng dẫn việc tốn kinh phí KCB BHYT theo tháng để đảm bảo kinh phí cho sở khám chữa bệnh hoạt động điều kiện tự chủ - Liên Bộ Y tế - BHXH Việt Nam Thống đạo, hướng dẫn KCB BHYT để thuận lợi cho sở khám chữa bệnh triển khai thực - Bộ Y tế Ban hành đầy đủ quy trình chun mơn, gói dịch vụ y tế làm sở để quan BHXH tốn Rà sốt, đánh giá tình hình thực dịch vụ KCB tuyến để xem xét sửa đổi định mức kinh tế kỹ thuật, bảo đảm bù đắp chi phí thực tế thực dịch vụ Có quy định tiêu chuẩn chất lượng dịch vụ KCB, bảo đảm mức chi trả gắn liền với chất lượng dịch vụ Có hướng dẫn cụ thể mức chênh lệch tối đa phần định mức có 88 cấu giá song chưa sử dụng hết (vật tư y tế, thời gian thực dịch vụ kỹ thuật) sử dụng vượt (công khám/bàn/ngày; số giường kê kế hoạch) Hướng dẫn toán giường bệnh kê thêm chưa đảm bảo tiêu chuẩn tạo điều kiện thuận lợi cho địa phương khắc phục khó khăn, phục vụ tốt người bệnh đồng thời đảm bảo giá tốn BHYT hợp lý Những thuốc có số lượng sử dụng lớn, vật tư y tế có dải rộng, giá thành cao cần đấu thầu tập trung từ trung ương cho đồng giá toán nước Thẩm định chặt chẽ giá thuốc kê khai, kê khai lại (đặc biệt thuốc có hàm lượn, dạng bào chế, dạng phối hợp cạnh tranh), thơng tin kịp thời trang tin điện tử Cục quản lý Dược Đối với thuốc hỗ trợ điều trị, thuốc đơng ý, thuốc từ dược liệu có danh mục quy định tỷ lệ sử dụng tối đa sở KCB 3.3.4 Kiến nghị sở khám chữa bệnh đối tượng khám, chữa bệnh - Trước hết quan BHXH phải tăng cường phối hợp với Sở Y tế việc kiểm sốt chi phí KCB BHYT, hạn chế gia tăng chi phí bất hợp lý, kiên xử lý sai phạm sở KCB Tăng cường trách nhiệm Giám đốc BHXH địa phương quản lý quỹ KCB BHYT, đảm bảo sử dụng hiệu quỹ KCB BHYT phân bổ - Phối hợp chặt chẽ cung cấp đầy đủ, kịp thời hồ sơ, tài liệu, liệu theo yêu cầu Đoàn TTKT - Thực nghiêm túc, đầy đủ Kết luận TTKT, phối hợp với Sở Y tế sở KCB xử lý trường hợp không thực thực không đầy đủ Kết luận TTKT, kịp thời chấn chỉnh khắc phục sai sót, tồn tại sở KCB địa bàn quản lý - Tăng cường kiểm tra công tác giám định, toán KCB BHYT, lập Biên từ chối toán, thu hồi quỹ KCB nội dung chi sai quy định sở KCB 89 KẾT LUẬN Bảo hiểm y tế sách lớn liên quan đến quyền lợi trách nhiệm nhiều thành viên xã hội, góp phần thực mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công văn minh Việc quản lý chi khám chữa bệnh BHYT vấn đề quan trọng Qua kết nghiên cứu công tác quản lý chi khám chữa bệnh BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La, đề tài thu số kết sau: - Nghiên cứu hệ thống hóa sở lý luận thực tiễn chi KCB BHYT, quản lý chi KCB BHYT yếu tố ảnh hưởng đến quản lý chi KCB BHYT… Trên sở nghiên cứu thực tiễn công tác quản lý chi KCB BHYT BHXH tỉnh thời gian qua, rút số học kinh nghiêm quản lý chi KCB BHYT BHXH tỉnh Sơn La - Nghiên cứu đánh giá thực trạng lý chi KCB BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La, đề tài có số kết luận sau: + BHXH tỉnh Sơn La cịn hạn chế cơng tác quản lý chi khám chữa bệnh BHYT Nhân lực làm công tác giám định cịn thiếu người có chun mơn ngành Y, dược nên năm cần tuyển dụng thêm bác sỹ, dược sỹ đại học làm công tác giám định BHYT + Về tình trạng sử dụng quỹ KCB năm gần BHXH tỉnh Sơn La có chiều hướng gia tăng, mức tăng nhanh mức thu quỹ nên mức chi cho công tác KCB BHYT vượt ngân khoản quỹ KCB - Nghiên cứu có đề xuất số nhóm giải pháp chủ yếu nhằm tăng cường quản lý chi khám chữa bệnh BHYT BHXH tỉnh Sơn La thời gian tới, bao gồm: Mở rộng đối tượng tham gia BHYT; Hồn thiện q trình quản lý thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT; Hồn thiện cơng tác giám định chi phí KCB BHYT sở KCB BHYT; Nâng cao chất lượng dịch vụ kham chữa bệnh BHYT tuyến sở; Tăng cường tuyên truyền sách BHYT DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO GS TS Nguyễn Thành Độ - PGS TS Nguyễn Ngọc Huyền, Giáo trình Quản trị kinh doanh, NXB Đại học Kinh tế quốc dân, Hà Nội 2011 Th.S Nguyễn Vân Điềm – PGS.TS Nguyễn Ngọc Quân, Giáo trình Quản trị nhân lực, NXB Đại học Kinh tế quốc dân, Hà Nội 2011 GS.TS Nguyễn Đình Phan – TS Đặng Ngọc Sự, Quản trị chất lượng, NXB Đại học Kinh tế quốc dân, Hà Nội 2012 PGS.TS Nguyễn Văn Định, Giáo trình Bảo hiểm, NXB Đại học Kinh tế quốc dân, Hà Nội 2012 TS Phạm Thị Định – PGS.TS Nguyễn Văn Định, Giáo trình Kinh tế Bảo hiểm, NXB Đại học Kinh tế quốc dân, Hà Nội 2012 PGS.TS Trần Xuân Cầu – PGS.TS Mai Quốc Chánh, Giáo trình Kinh tế nguồn nhân lực, NXB Đại học Kinh tế quốc dân, Hà Nội 2012 Trần Quốc Quỳnh (2017), Quản lý nguồn giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Luận văn thạc sỹ kinh tế Trường Đại học Kinh tế Quốc dân Luật BHYT Số 46/2014/QH13 (2014) Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế, Quốc hội Quyết định số 1456/QĐ-BHXH (2015), Quy trình giám định bảo hiểm y tế quan BHXH Việt Nam, BHXH Việt Nam 10 Quyết định số 99/QĐ-BHXH (2015), Quyết định thành lập Phòng giám định BHYT tỉnh Sơn La, BHXH Việt Nam 11 Quyết định số 816/QĐ-BHXH, Quy định chức nhiệm vụ quyền hạn chế độ quản lý phòng nghiệp vụ thuộc bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, BHXH Việt Nam 12 Thông tư số 39/2017/TT-BYT (2017), Thơng tư quy định gói dịch vụ y tế cho tuyến sở, Bộ Y Tế 13 Thông tư số 50/2017/TT-BYT (2017), Thông tư sửa đổi bổ sung quy định liên quan đến tốn chi phí khám bệnh chữa bệnh, Bộ Y Tế ... quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Nội dung quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh - Lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Tổ chức thực chi khám chữa bệnh bảo. .. .xiii - Thực trạng m? ?y quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La xv - Thực trạng m? ?y quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La ... trạng quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La gồm: .xiii Luận văn nêu rõ thực trạng quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La gồm: