PHẦN MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Xã hội ngày càng phát triển, vấn đề đảm bảo quyền lợi và chăm sóc sức khoẻ cho người lao động càng được Chính phủ quan tâm, bởi lẽ sức khỏe là vốn quý nhất của con người. Song cuộc đời thường không như mong đợi của con người, những rủi ro bệnh tật có thể xảy ra một cách bất ngờ với bất cứ ai và bất cứ lúc nào, làm tổn hại đến sức khỏe và gây tổn thất nặng nề về vật chất cho con người. Vì vậy, chăm sóc sức khỏe cho nhân dân là nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của bất kỳ quốc gia nào trên thế giới. Mỗi quốc gia với những điều kiện kinh tế, xã hội, chính trị, truyền thống, tôn giáo khác nhau đều xây dựng cho mình những chương trình mục tiêu trong chăm sóc sức khỏe cho người dân bằng nhiều hình thức như thông qua mạng lưới y tế, tạo lập quỹ bảo hiểm y tế (BHYT). Xuất phát từ những đặc điểm phát triển kinh tế - xã hội của từng giai đoạn khác nhau, Đảng và Nhà nước ta đã ban hành chính sách xã hội phù hợp, mà trong đó phải kể đến chính sách về BHYT. BHYT là một chính sách xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc. Trong quá trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT phải hình thành nên một nguồn tài chính để đảm bảo cho các hoạt động trong lĩnh vực BHYT, đó chính là quỹ BHYT, quỹ BHYT là tập hợp những đóng góp bằng tiền của người tham gia BHYT người sử dụng lao động đóng, ngân sách nhà nước đóng, được sử dụng để chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT. Có thể nói quỹ BHYT là điều kiện rất quan trọng để BHYT có thể thực hiện được các chức năng, nhiệm vụ của mình. Vì thế, trong hoạt động BHYT vấn đề về quản lý và kiểm soát chi KCB BHYT là một vấn đề rất quan trọng, chính sách BHYT tại địa phương có thành công hay không thể hiện ở hiệu quả của việc sử dụng quỹ BHYT, cụ thể với các tiêu chí: đảm bảo quyền lợi đối tượng tham gia BHYT; ngăn ngừa hiện tượng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT; đảm bảo việc cân đối thu - chi quỹ KCB BHYT. Trong nhiều năm qua, công tác quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Sơn La đã đạt được một số kết quả nhất định. Kể từ khi Luật BHYT có hiệu lực, chính sách BHYT đã phát huy tác dụng tích cực trong việc chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho nhân dân. Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện chính sách này, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ vẫn còn xảy ra, làm tổn hại, thất thoát quỹ BHYT, ảnh hưởng đến việc đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, đây thực sự là thách thức đối với ngành BHXH trong việc thực hiện chính sách BHYT nói chung và thực hiện lộ trình BHYT toàn dân nói riêng. Lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT thực sự là vấn đề nổi cộm trong hoạt động BHYT, có xu hướng ngày càng tăng và tinh vi hơn, đòi hỏi các nhà quản lý ngành BHXH phải biết vận dụng sáng tạo, kết hợp nhuần nhuyễn giữa lý thuyết và thực tế để xử lý một cách khoa học, chính xác phù hợp với đời sống xã hội, nhằm từng bước hoàn thiện chính sách an sinh xã hội của Đảng và Nhà nước trong vấn đề chăm sóc sức khỏe người dân. Năm 2016, một số quy định mới về BHYT được thực hiện như thông khám chữa bệnh tuyến huyện trong toàn quốc, điều chỉnh giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, giá dịch vụ y tế đã kết cấu thêm các cấu phần chi phí như phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, tiền trực và lương của nhân viên y tế. Với việc điều chỉnh này, giá dịch vụ y tế đã tăng đáng kể. Chính việc gia tăng này mà hơn gần 40 địa phương bội chi quỹ BHYT. Tình trạng bội chi quỹ BHYT càng gia tăng khi các cơ sở công lập được áp dụng mức giá dịch vụ y tế tính cả tiền lương. Cùng với lượng bệnh nhân tăng do thông tuyến, các cơ sở khám chữa bệnh cũng tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật nhằm tăng nguồn thu, nhất là với các cơ sở y tế tư nhân. Bởi càng chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật, thì tiền lương của nhân viên y tế càng tăng. Đối với cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La, từ năm 2017 đã mất cân đối quỹ, và tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã xẩy ra ở một số cơ sở khám chữa bệnh, đòi hỏi những người làm công tác giám định phải đổi mới, nghiên cứu, nắm bắt các thông tin mới về nghiệp vụ, những kỹ năng chuyên ngành về y tế để thực hiện tốt công tác giám định bảo hiểm y tế. Xuất phát từ những lý do trên, là một cán bộ công tác tại ngành BHXH tôi chọn đề tài “Quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La” làm luận văn thạc sỹ. 2. Tổng quan tình hình nghiên cứu Các công trình nghiên cứu có liên quan đến chủ đề này hầu hết được thực hiện dưới hình thức luận văn thạc sỹ, trong quá trình thực hiện luận văn này tác giả có tham khảo một số luận văn thạc sỹ sau: Luận văn thạc sỹ của Trần Quốc Quỳnh về “Quản lý nguồn giám định viên BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La”, Trường Đại học kinh tế Quốc dân năm 2017. Luận văn này tập trung vào nghiên cứu một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến giám định bảo hiểm y tế là đội ngũ giám định viên. Luận văn thạc sỹ trường Đại học Kinh tế quản trị và kinh doanh của Vũ Thị Thanh Tâm (2016) với đề tài “Giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên” Luận văn đã xây dựng được khung lý thuyết nghiên cứu về quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh, phân tích được thực trạng quản lý qũy KCB tại BHXH tỉnh Hưng Yên, chỉ ra được các điểm yếu trong công tác này. Trên cơ sở đó luận văn đã đề xuất được một số giải pháp hoàn thiện quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh Hưng Yên, cụ thể: Mở rộng đối tượng tham gia BHYT, hoàn thiện quy trình thu, chi KCB BHYT, hoàn thiện công tác giám định chi phí KCB BHYT tại cơ sở KCB, nâng cao chất lượng KCB tại y tế tuyến cơ sở, tăng cường tuyên truyền chính sách BHYT. Nghiên cứu của Đồng Thị Kim Xuyến “Nâng cao hiệu quả công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn giai đoạn 2015- 2020”. Trên cơ sở nghiên cứu công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, tác giả đã làm rõ thực trạng giám định trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, đặc biệt là những khó khăn của công tác giám định trên địa bàn một tỉnh nghèo, có đặc điểm về dân cư, địa hình tương đồng với tỉnh Sơn La, và đã đề xuất các giải pháp cụ thể để hoàn thiện công tác giám định trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn. Theo phạm vi hiểu biết của học viên, cho đến thời điểm này chưa có công trình nào nghiên cứu về “Quản lý chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La”. 3. Mục tiêu nghiên cứu - Xác định được khung nghiên cứu về quản lý chi KCB BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh. - Phân tích được thực trạng quản lý chi KCB BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La, từ đó xác định được điểm mạnh, điểm yếu và nguyên nhân các điểm yếu trong quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La. - Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La. 4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu của luận văn là quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La. Phạm vi nghiên cứu Về nội dung: Nghiên cứu quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La theo quy trình quản lý, bao gồm lập kế hoạch chi, tố chức thực hiện kế hoạch chi, kiểm soát chi KCB BHYT. Về không gian: Nghiên cứu tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La. Về thời gian: Số liệu thứ cấp thu thập giai đoạn 2015-2017, dữ liệu sơ cấp thu thập vào tháng 4 năm 2018 và đề xuất giải pháp đến năm 2020.
Trang 1- -NGUYỄN THỊ THU THỦY
QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA
CHUYấN NGÀNH: QUẢN Lí KINH TẾ VÀ CHÍNH SÁCH
MÃ NGÀNH: 8340410
Người hướng dẫn khoa học:
TS MAI ANH BẢO
HÀ NỘI - 2018
Trang 2“Tôi đã đọc và hiểu về các hành vi vi phạm sự trung thực trong học thuật.Tôi cam kết bằng danh dự cá nhân rằng nghiên cứu này do tôi tự thực hiện và không
vi phạm yêu cầu về sự trung thực trong học thuật.”
Hà Nội, tháng 9 năm 2018
Học viên
Nguyễn Thị Thu Thủy
Trang 3Để hoàn thành chương trình cao học và viết luận văn này, tôi xin chânthành cảm ơn đến các Thầy Cô trường Đại học Kinh tế Quốc dân và trường Đại họcTây Bắc, đặc biệt là những Thầy Cô trong khoa Khoa học Quản lý, Viện Đào tạosau Đại học trường Đại học Kinh tế Quốc dân đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ dạybảo cho tôi suốt thời gian học tập tại trường
Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến TS Mai Anh Bảo đã dành rất nhiều
thời gian và tâm huyết hướng dẫn nghiên cứu và giúp tôi hoàn thành luận văn này
Đồng thời, tôi cũng xin cảm ơn các anh, chị và Ban lãnh đạo Bảo hiểm xãhội tỉnh Sơn La, phòng Kế hoạch - Tài chính, phòng Giám định BHYT đã tạo điềukiện cung cấp cho tôi số liệu, điều tra khảo sát để có dữ liệu tốt thực hiện luận văn.Cùng với đó là lời biết ơn đối với người thân trong gia đình, bạn bè trong lớp caohọc K25 - Sơn La, chuyên ngành Quản lý kinh tế và chính sách đã tạo điều kiện vềthời gian cũng như tinh thần để tôi thực hiện tốt luận văn này
Mặc dù tôi đã có nhiều cố gắng hoàn thiện luận văn bằng tất cả sự nhiệt tình và năng lực của mình, tuy nhiên không thể tránh khỏi những thiếu sót, rất mong nhận được những đóng góp quý báu của các Thầy, Cô và các bạn
Hà Nội, tháng 9 năm 2018
Học viên
Nguyễn Thị Thu Thủy
Trang 4LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG, SƠ ĐỒ LỜI MỞ ĐẦU 1 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM VỀ QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH 6
1.1 Chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh 6
1.1.1 Khái niệm chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh 6 1.1.2 Đặc điểm chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 7
1.2 Quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh 7
1.2.1 Khái niệm quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh 7
1.2.2 Mục tiêu quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh 8
1.2.3 Nguyên tắc quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh 9
1.2.4 Nội dung của quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm
xã hội tỉnh 10
1.2.5 Tiêu chí đánh giá kết quả quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh 16
1.2.6 Những nhân tố ảnh hưởng đến quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y
tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh 17
Trang 5Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trong nước và bài học rút ra cho Bảo hiểm xã
hội tỉnh Sơn La 29
1.3.1 Kinh nghiệm quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một số Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố 29
1.3.2 Bài học rút ra cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 31
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA 33
2.1 Tổng quan về Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 33
2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển 33
2.1.2 Cơ cấu tổ chức và nhân sự 34
2.1.3 Kết quả hoạt động của Bảo hiểm xã hội tỉnh trong giai đoạn 2015-2017 36
2.2 Thực trạng quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 42
2.2.1 Thực trạng bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 42
2.2.2 Thực trạng lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 47
2.2.3 Thực trạng việc tổ chức thực hiện kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 51
2.2.4 Thực trạng về việc kiểm soát chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 59
2.3 Đánh giá chung thực trạng quản lý chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La giai đoạn 2015-2017 64
2.3.1 Đánh giá việc thực hiện mục tiêu quản lý chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế 64
Trang 6hiểm xã hội tỉnh Sơn La 65
2.3.3 Điểm yếu trong quản lý 67
2.3.4 Nguyên nhân của điểm yếu trong quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 68
CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA 70
3.1 Định hướng nhằm hoàn thiện quản lý chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 70
3.1.1 Mục tiêu quản lý chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La đến năm 2020 70
3.1.2 Phương hướng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La đến năm 2020 71
3.2 Giải pháp để hoàn thiện quản lý chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 72
3.2.1 Hoàn thiện bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 72
3.2.2 Hoàn thiện lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 73
3.2.3 Hoàn thiện tổ chức thực hiện chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 73
3.2.4 Hoàn thiện kiểm soát thực hiện chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 78
3.2.5 Những giải pháp khác 79
3.3 Một số kiến nghị 82
3.3.1 Kiến nghị đối với Trung ương 82
3.3.2 Kiến nghị đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam 83
3.3.3 Kiến nghị đối với Ủy ban nhân dân tỉnh 84
Trang 7chữa bệnh 84
KẾT LUẬN 86
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 8Viết tắt Viết đầy đủ
Trang 9DANH MỤC BẢNG, SƠ ĐỒBẢNG
Bảng 2.1: Tình hình nhân sự của BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn 2015-2017 35Bảng 2.2: Kết quả thu BHXH, BHYT tại BHXH Sơn La giai đoạn 2014-2017 37Bảng 2.3: Tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trên địa bàn
tỉnh Sơn La giai đoạn 2015 – 2017 37Bảng 2.4: Tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo nhóm đối
tượng trên địa bàn tỉnh Sơn La giai đoạn 2015 - 2017 39Bảng 2.5: Cơ cấu chi phí khám chữa bệnh 2015-2017 39Bảng 2.6: Tình hình giám định chi KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Sơn la giai
đoạn 2015 – 2017 41Bảng 2.7: Tình hình gia tăng số lượt KCB BHYT tại các cơ sở y tế trên địa bàn
tỉnh Sơn La giai đoạn 2015 – 2017 42Bảng 2 8 Đánh giá về bộ máy quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La46Bảng 2.9: Kết quả dự báo số người tham gia BHXH giai đoạn 2015-2017 49Bảng 2.10: Kết quả lập kế hoạch chi KCB BHYT của BHXH tỉnh Sơn La giai
đoạn 2015-2017 50Bảng 2 11 Đánh giá về lập kế hoạch chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La 51Bảng 2 12 Khảo sát nhận thức và hiểu biết về BHYT của người tham gia BHYT
tại BHXH tỉnh Sơn La 53Bảng 2 13 Khảo sát về kênh thông tin và nhận thức về quyền lợi, trách nhiệm của
người tham gia BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La 54Bảng 2 14 Đánh giá về tổ chức thực hiện kế hoạch chi KCB BHYT tại BHXH
tỉnh Sơn La 58Bảng 2 15 Số liệu thanh tra, kiểm tra của BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn năm
2015 - 2017 62Bảng 2 16 Kết quả thanh kiểm tra phát hiện vi phạm về chi KCb BHYT giai đoạn
năm 2015 - 2017 63Bảng 2 17 Đánh giá về kiểm soát chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La 64
SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh Sơn La 28
Sơ đồ 2.2 Bộ máy quản lý chi KCB BHYT tỉnh Sơn La 38
Trang 11TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN
TÓM TẮT LUẬN VĂN
* Lý do chọn đề tài
Trong nhiều năm qua, công tác quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnhSơn La đã đạt được một số kết quả nhất định Kể từ khi Luật BHYT có hiệu lực,chính sách BHYT đã phát huy tác dụng tích cực trong việc chăm sóc sức khoẻ banđầu cho nhân dân
Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện chính sách này, tình trạng lạm dụng, trụclợi quỹ vẫn còn xảy ra, làm tổn hại, thất thoát quỹ BHYT, ảnh hưởng đến việc đảmbảo quyền lợi của người tham gia BHYT, đây thực sự là thách thức đối với ngànhBHXH trong việc thực hiện chính sách BHYT nói chung và thực hiện lộ trình BHYTtoàn dân nói riêng Lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT thực sự là vấn đề nổi cộm tronghoạt động BHYT, có xu hướng ngày càng tăng và tinh vi hơn, đòi hỏi các nhà quản lýngành BHXH phải biết vận dụng sáng tạo, kết hợp nhuần nhuyễn giữa lý thuyết vàthực tế để xử lý một cách khoa học, chính xác phù hợp với đời sống xã hội, nhằmtừng bước hoàn thiện chính sách an sinh xã hội của Đảng và Nhà nước trong vấn đềchăm sóc sức khỏe người dân
Năm 2016, một số quy định mới về BHYT được thực hiện như thông khámchữa bệnh tuyến huyện trong toàn quốc, điều chỉnh giá dịch vụ khám chữa bệnhBHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, giá dịch vụ y tế đã kết cấuthêm các cấu phần chi phí như phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, tiền trực và lương củanhân viên y tế Với việc điều chỉnh này, giá dịch vụ y tế đã tăng đáng kể Tình trạngbội chi quỹ BHYT càng gia tăng khi các cơ sở công lập được áp dụng mức giá dịch
vụ y tế tính cả tiền lương
Cùng với lượng bệnh nhân tăng do thông tuyến, các cơ sở khám chữa bệnhcũng tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật nhằm tăng nguồn thu, nhất là với các cơ sở y tế tưnhân Bởi càng chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật, thì tiền lương của nhân viên y tế càngtăng
Đối với cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La, từ năm 2017 đã mất cân đối
Trang 12quỹ, và tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã xẩy ra ở một số cơ
sở khám chữa bệnh, đòi hỏi những người làm công tác giám định phải đổi mới,nghiên cứu, nắm bắt các thông tin mới về nghiệp vụ, những kỹ năng chuyên ngành về
y tế để thực hiện tốt công tác giám định bảo hiểm y tế
Xuất phát từ những lý do trên, là một cán bộ công tác tại ngành BHXH tôi
chọn đề tài “Quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La” làm luận văn thạc sỹ.
* Mục tiêu nghiên cứu
- Xác định được khung nghiên cứu về quản lý chi KCB BHYT tại Bảo hiểm
xã hội tỉnh
- Phân tích được thực trạng quản lý chi KCB BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnhSơn La, từ đó xác định được điểm mạnh, điểm yếu và nguyên nhân các điểm yếutrong quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La
- Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý chi KCB BHYT tạiBHXH tỉnh Sơn La
* Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của luận văn là quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnhSơn La
Phạm vi nghiên cứu:
Về nội dung: Nghiên cứu quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La theoquy trình quản lý, bao gồm lập kế hoạch chi, tố chức thực hiện kế hoạch chi, kiểmsoát chi KCB BHYT
Về không gian: Nghiên cứu tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Về thời gian: Số liệu thứ cấp thu thập giai đoạn 2015-2017, dữ liệu sơ cấp thuthập vào tháng 4 năm 2018 và đề xuất giải pháp đến năm 2020
* Phương pháp nghiên cứu
Tổng quan tài liệu, hình thành khung lý thuyết về quản lý chi KCB BHYT củaBảo hiểm xã hội tỉnh
Bước 1: Đọc và tổng hợp các công trình nghiên cứu có liên quan để xác địnhkhung nghiên cứu về quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh
Trang 13Bước 2: Thu thập dữ liệu thứ cấp từ các tài liệu, báo cáo của BHXH tỉnh Sơn
La để phản ảnh thực trạng chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn
2015-2017 và phân tích thực trạng quản lý chi KCB BHYT tại đơn vị
Bước 3: Thu thập dữ liệu sơ cấp từ 2 nhóm đối tượng
- Thứ nhất là phỏng vấn 10 cán bộ trong bộ máy quản lý chi KCB BHYT tạiBHXH tỉnh Sơn La
- Thứ hai là khảo sát 9 cơ sở KCB hiện đang sử dụng quỹ KCB BHYT bằngcách phát phiếu khảo sát và thu về 18 phiếu trong đó có 17 phiếu hợp lệ
Thời gian khảo sát 2 nhóm này là vào tháng 4 năm 2018 Dữ liệu khảo sátđược xử lý trên phần mềm Excel
Bước 4: Trên cơ sở phản ảnh thực trạng, tiến hành đánh giá điểm mạnh, điểmyếu và nguyên nhân của những điểm yếu trong quản lý chi KCB BHYT tại BHXHtỉnh Sơn La
Bước 5: Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý chi KCB BHYTtại BHXH tỉnh Sơn La
CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ
CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH
1.1 Chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh
Trong phần này, tác giả nêu khái niệm và đặc điểm của chi KCB BHYT.Chi KCB BHYT là các khoản chi dành cho khám bệnh, chữa bệnh nhằm đảmbảo quyền lợi cho người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh; không baogồm phần cùng chi trả của người tham gia BHYT và các dịch vụ kỹ thuật, vậttư không trong danh mục bảo hiểm thanh toán
BHYT chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi hưởng BHYT đi KCB tại các cơ
sở y tế khi không may bị ốm đau, bệnh tật để họ sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổnđịnh cuộc sống gia đình
1.2 Quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh
Trang 14Trong phần này, tác giả làm rõ khái niệm khái niệm, đặc điểm, mục tiêu vànguyên tắc của quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh kinh nghiệm quản lý chiKCB BHYT ở một số BHXH tỉnh và bài học kinh nghiệm rút ra cho Bảo hiểm xã hộitỉnh Sơn La.
Quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh là quá trình lập kế hoạch chi, tổ chức thực hiện kế hoạch chi và kiểm tra, đánh giá hoạt động chi KCB BHYT cho các đối tượng thụ hưởng thông qua các cơ sở KCB của cơ quan BHXH tỉnh trên địa bàn quản lý
Quản lý chi KCB BHYT nhằm thực hiện những mục tiêu cơ bản sau:
- Thực thi pháp luật về chi KCB BHYT
- Đảm bảo Quỹ BHYT được sử dụng đúng mục đích.
- Đảm bảo quyền và lợi ích cho đối tượng thụ hưởng các chế độ khi đi KCB.
Nguyên tắc quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hộitỉnh
- Nguyên tắc tuân thủ pháp luật
- Nguyên tắc có đóng - có hưởng
- Nguyên tắc chi trả kịp thời và đầy đủ chế độ
- Nguyên tắc tập trung, thống nhất, công bằng, công khai, minh bạch
- Nguyên tắc an toàn, tiết kiệm, hiệu quả
Bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Nội dung của quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xãhội tỉnh
- Lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Tổ chức thực hiện chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Kiểm tra, giám sát, xử lý vi phạm trong chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tếTiêu chí đánh giá kết quả quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảohiểm xã hội tỉnh
- Nhóm tiêu chí đánh giá lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Trang 15- Nhóm tiêu chí đánh giá tổ chức thực hiện chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Nhóm tiêu chí đánh giá hoạt động kiểm tra, giám sát, xử lý vi phạm trong chikhám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Những nhân tố ảnh hưởng đến quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tạiBảo hiểm xã hội tỉnh
- Nhóm nhân tố bên trong Bảo hiểm xã hội tỉnh
- Nhóm nhân tố bên ngoài Bảo hiểm xã hội tỉnh
Ngoài ra, tác giả còn nêu Kinh nghiệm quản lý chi khám chữa bệnh Bảo hiểm
y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh tỉnh Quảng Ninh, Vĩnh Phúc và bài học rút ra cho Bảohiểm xã hội tỉnh Sơn La: Tổ chức thực hiện kế hoạch chi KCB BHYT, kiểm soát chiKCB BHYT
CHƯƠNG 2 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA GIAI ĐOẠN 2015 - 2107
2.1 Tổng quan về Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Trong phần này, tác giả giới thiệu quá trình hình thành và phát triển của, chứcnăng, nhiệm vụ, cơ cấu, tổ chức của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La qua đó giúp ngườiđọc có cái nhìn tổng thể Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
2.2 Kết quả chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hộitỉnh Sơn La giai đoạn 2015-2017
Trong phần này tác giả đưa ra số liệu thực tế chi tại BHXH tỉnh Sơn La qua các năm để đánh giá được sự biến động chi phí.
2.3 Thực trạng quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Trong phần này, tác giả giới thiệu bộ máy quản lý chi KCB BHYT tại BHXHtỉnh Sơn La, chức năng nhiệm vụ cụ thể của từng phòng nghiệp vụ
Luận văn nêu rõ thực trạng quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảohiểm xã hội tỉnh Sơn La gồm:
Trang 16- Thực trạng lập kế hoạch chi KCB BHYT gồm: Nhận chỉ tiêu BHXH ViệtNam giao, phân tích môi trường, xác định mục tiêu chi KCB BHYT, xác định cácgiải pháp
- Thực trạng việc tổ chức thực hiện kế hoạch chi KCB BHYT gồm: Tập huấncho các cán bộ của BHXH tỉnh, truyền thông chính sách và luật BHTN, tổ chức thựchiện thu BHTN, phối hợp thu BHTN, giải quyết xung đột, tạo động lực cho cán bộ
- Thực trạng việc kiểm soát thực hiện chi KCB BHYT gồm: Tổ chức bộ máythanh tra, đối tượng kiểm soát chi KCB BHYT, quy trình kiểm soát chi KCB BHYT,xây dựng kế hoạch thanh tra kiểm tra hàng năm, kết quả thanh tra xác định vi phạm
2.3 Đánh giá quản lý chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La giai đoạn 2015-2017
Trong phần này, tác giả nêu những đánh giá sự thực hiện mục tiêu (theo 3 tiêuchí), những điểm mạnh, diểm yếu trong quản lý về bộ máy quản lý chi KCB BHYT,lập kế hoạch chi KCB BHYT, tổ chức thực hiện kế hoạch chi KCB BHYT, kiểm soátchi KCB BHYT
Ngoài ra còn nêu những nguyên nhân của điểm yếu quản lý gồm: Nhữngnguyên nhân về thuộc bảo hiểm xã hội tỉnh, những nguyên nhân bên ngoài bảohiểm xã hội tỉnh
CHƯƠNG 3 GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA
3.1 Định hướng nhằm hoàn thiện quản lý chi khám chữa bệnh Bảo hiểm
y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Trong phần này, tác giả trình bày mục tiêu quản lý chi khám chữa bệnh Bảohiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La dưa ra các mục tiêu chung và mục tiêu cụthể tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La đến năm 2020
Đưa ra phương hướng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La đến năm 2020
- Xây dựng đội ngũ giám định viên có trình độ chuyên môn
Trang 17- Thực trạng bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm
xã hội tỉnh Sơn La
- Thực trạng lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Thực trạng tổ chức thực hiện kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Thực trạng kiểm soát chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
3.2 Giải pháp để hoàn thiện quản lý chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La.
Tác giả đề xuất các giải pháp hoàn thiện quản lý chi KCB BHYT tại Bảo hiểm xã hộitỉnh Sơn La gồm:
- Hoàn thiện bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Hoàn thiện lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Hoàn thiện tổ chức thực hiện chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Hoàn thiện kiểm soát thực hiện chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Một số giải pháp khác: Cải cách thủ tục hành chính, ứng dụng công nghệthông tin vào thu BHTN
3.3 Kiến nghị
Tác giả kiến nghị một số nội dung với:
- Ủy ban nhân dân tỉnh Sơn La: Xóa bỏ hoặc thay đổi hình thức hỗ trợ tiền ăn,
đi lại cho một số đối tượng
- Kiến nghị đối với Trung ương
+ Điều chỉnh cơ cấu giá dịch vụ khám chữa bênh, đảm bảo cân đối thu chi quỹKCb BHYT
+ Xác định quỹ KCB BHYT đối với cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thực hiệntheo từng nhóm đối tượng tham gia BHYT
+ Hướng dẫn việc thanh quyết toán kinh phí KCB BHYT theo tháng để đảm bảokinh phí cho các cơ sở khám chữa bệnh hoạt động trong điều kiện tự chủ như hiện nay
+ Thống nhất trong chỉ đạo, hướng dẫn KCB BHYT để thuận lợi cho các cơ
sở khám chữa bệnh triển khai thực hiện
+ Ban hành đầy đủ các quy trình chuyên môn, gói dịch vụ y tế cơ bản làm cơ
sở để cơ quan BHXH thanh toán
Trang 18+ Hướng dẫn thanh toán đối với giường bệnh kê thêm chưa đảm bảo tiêuchuẩn tạo điều kiện thuận lợi cho địa phương trong khắc phục khó khăn, phục vụ tốtngười bệnh đồng thời đảm bảo giá thanh toán BHYT hợp lý.
- Kiến nghị đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam
+ Cần nhanh chóng ban hành các văn bản hướng dẫn để triển khai hoạt độngBHYT đồng thời quản lý quỹ một cách có hiệu quả
+ Tăng cường phối hợp giữa các đơn vị nghiệp vụ trong xây dựng kế hoạchkiểm tra
+ Thống nhất với Bộ Y tế hướng dẫn và xử lý kịp thời vướng mắc trong thựchiện chính sách BHYT
+ Bổ sung nhân lực có nghiệp vụ y, dược, công nghệ thông tin, tăng cường tậphuấn, trao đổi thông tin về giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT cho cán
bộ làm công tác TTKT
+ Bảo đảm nguồn ngân sách nhà nước mua thẻ BHYT
+ Chỉ đạo tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra thực hiện chế độ, chính sáchBHYT trên địa bàn Kịp thời xử lý những trường hợp vị phạm, bảo đảm nguồn quỹKCB BHYT tại tỉnh sử dụn hiệu quả, an toàn
Trang 20PHẦN MỞ ĐẦU
1 Tính cấp thiết của đề tài
Xã hội ngày càng phát triển, vấn đề đảm bảo quyền lợi và chăm sóc sức khoẻcho người lao động càng được Chính phủ quan tâm, bởi lẽ sức khỏe là vốn quý nhấtcủa con người Song cuộc đời thường không như mong đợi của con người, những rủi
ro bệnh tật có thể xảy ra một cách bất ngờ với bất cứ ai và bất cứ lúc nào, làm tổn hạiđến sức khỏe và gây tổn thất nặng nề về vật chất cho con người Vì vậy, chăm sócsức khỏe cho nhân dân là nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của bất kỳ quốc gia nàotrên thế giới Mỗi quốc gia với những điều kiện kinh tế, xã hội, chính trị, truyềnthống, tôn giáo khác nhau đều xây dựng cho mình những chương trình mục tiêutrong chăm sóc sức khỏe cho người dân bằng nhiều hình thức như thông qua mạnglưới y tế, tạo lập quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) Xuất phát từ những đặc điểm pháttriển kinh tế - xã hội của từng giai đoạn khác nhau, Đảng và Nhà nước ta đã banhành chính sách xã hội phù hợp, mà trong đó phải kể đến chính sách về BHYT.BHYT là một chính sách xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia
sẻ cộng đồng sâu sắc
Trong quá trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT phải hình thành nênmột nguồn tài chính để đảm bảo cho các hoạt động trong lĩnh vực BHYT, đóchính là quỹ BHYT, quỹ BHYT là tập hợp những đóng góp bằng tiền của ngườitham gia BHYT người sử dụng lao động đóng, ngân sách nhà nước đóng, được
sử dụng để chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phíquản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liênquan đến BHYT Có thể nói quỹ BHYT là điều kiện rất quan trọng để BHYT cóthể thực hiện được các chức năng, nhiệm vụ của mình Vì thế, trong hoạt độngBHYT vấn đề về quản lý và kiểm soát chi KCB BHYT là một vấn đề rất quantrọng, chính sách BHYT tại địa phương có thành công hay không thể hiện ở hiệuquả của việc sử dụng quỹ BHYT, cụ thể với các tiêu chí: đảm bảo quyền lợi đốitượng tham gia BHYT; ngăn ngừa hiện tượng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữabệnh BHYT; đảm bảo việc cân đối thu - chi quỹ KCB BHYT
Trang 21Trong nhiều năm qua, công tác quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnhSơn La đã đạt được một số kết quả nhất định Kể từ khi Luật BHYT có hiệu lực,chính sách BHYT đã phát huy tác dụng tích cực trong việc chăm sóc sức khoẻ banđầu cho nhân dân
Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện chính sách này, tình trạng lạm dụng, trụclợi quỹ vẫn còn xảy ra, làm tổn hại, thất thoát quỹ BHYT, ảnh hưởng đến việc đảm bảoquyền lợi của người tham gia BHYT, đây thực sự là thách thức đối với ngành BHXHtrong việc thực hiện chính sách BHYT nói chung và thực hiện lộ trình BHYT toàn dânnói riêng Lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT thực sự là vấn đề nổi cộm trong hoạt độngBHYT, có xu hướng ngày càng tăng và tinh vi hơn, đòi hỏi các nhà quản lý ngànhBHXH phải biết vận dụng sáng tạo, kết hợp nhuần nhuyễn giữa lý thuyết và thực tế để
xử lý một cách khoa học, chính xác phù hợp với đời sống xã hội, nhằm từng bước hoànthiện chính sách an sinh xã hội của Đảng và Nhà nước trong vấn đề chăm sóc sức khỏengười dân
Năm 2016, một số quy định mới về BHYT được thực hiện như thông khámchữa bệnh tuyến huyện trong toàn quốc, điều chỉnh giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYTgiữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, giá dịch vụ y tế đã kết cấu thêm các cấuphần chi phí như phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, tiền trực và lương của nhân viên y tế.Với việc điều chỉnh này, giá dịch vụ y tế đã tăng đáng kể Chính việc gia tăng này màhơn gần 40 địa phương bội chi quỹ BHYT Tình trạng bội chi quỹ BHYT càng gia tăngkhi các cơ sở công lập được áp dụng mức giá dịch vụ y tế tính cả tiền lương
Cùng với lượng bệnh nhân tăng do thông tuyến, các cơ sở khám chữa bệnhcũng tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật nhằm tăng nguồn thu, nhất là với các cơ sở y tế
tư nhân Bởi càng chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật, thì tiền lương của nhân viên y tếcàng tăng
Đối với cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La, từ năm 2017 đã mất cân đốiquỹ, và tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã xẩy ra ở một
số cơ sở khám chữa bệnh, đòi hỏi những người làm công tác giám định phải đổimới, nghiên cứu, nắm bắt các thông tin mới về nghiệp vụ, những kỹ năng chuyênngành về y tế để thực hiện tốt công tác giám định bảo hiểm y tế
Trang 22Xuất phát từ những lý do trên, là một cán bộ công tác tại ngành BHXH tôi
chọn đề tài “Quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La” làm luận văn thạc sỹ.
2 Tổng quan tình hình nghiên cứu
Các công trình nghiên cứu có liên quan đến chủ đề này hầu hết được thựchiện dưới hình thức luận văn thạc sỹ, trong quá trình thực hiện luận văn này tácgiả có tham khảo một số luận văn thạc sỹ sau:
Luận văn thạc sỹ của Trần Quốc Quỳnh về “Quản lý nguồn giám định viênBHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La”, Trường Đại học kinh tế Quốc dân năm
2017 Luận văn này tập trung vào nghiên cứu một yếu tố quan trọng ảnh hưởngđến giám định bảo hiểm y tế là đội ngũ giám định viên
Luận văn thạc sỹ trường Đại học Kinh tế quản trị và kinh doanh của Vũ ThịThanh Tâm (2016) với đề tài “Giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnhbảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên” Luận văn đã xây dựng đượckhung lý thuyết nghiên cứu về quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh, phân tíchđược thực trạng quản lý qũy KCB tại BHXH tỉnh Hưng Yên, chỉ ra được các điểmyếu trong công tác này Trên cơ sở đó luận văn đã đề xuất được một số giải pháphoàn thiện quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh Hưng Yên, cụ thể: Mở rộng đốitượng tham gia BHYT, hoàn thiện quy trình thu, chi KCB BHYT, hoàn thiện côngtác giám định chi phí KCB BHYT tại cơ sở KCB, nâng cao chất lượng KCB tại y tếtuyến cơ sở, tăng cường tuyên truyền chính sách BHYT
Nghiên cứu của Đồng Thị Kim Xuyến “Nâng cao hiệu quả công tác giámđịnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn giai đoạn 2015- 2020” Trên cơ sởnghiên cứu công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, tác giả đãlàm rõ thực trạng giám định trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, đặc biệt là những khó khăncủa công tác giám định trên địa bàn một tỉnh nghèo, có đặc điểm về dân cư, địa hìnhtương đồng với tỉnh Sơn La, và đã đề xuất các giải pháp cụ thể để hoàn thiện côngtác giám định trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn
Theo phạm vi hiểu biết của học viên, cho đến thời điểm này chưa có công trìnhnào nghiên cứu về “Quản lý chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hộitỉnh Sơn La”
Trang 233 Mục tiêu nghiên cứu
- Xác định được khung nghiên cứu về quản lý chi KCB BHYT tại Bảo hiểm
xã hội tỉnh
- Phân tích được thực trạng quản lý chi KCB BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnhSơn La, từ đó xác định được điểm mạnh, điểm yếu và nguyên nhân các điểm yếutrong quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La
- Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý chi KCB BHYT tạiBHXH tỉnh Sơn La
4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của luận văn là quản lý chi KCB BHYT tại BHXH
tỉnh Sơn La
Phạm vi nghiên cứu
Về nội dung: Nghiên cứu quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn Latheo quy trình quản lý, bao gồm lập kế hoạch chi, tố chức thực hiện kế hoạch chi,kiểm soát chi KCB BHYT
Về không gian: Nghiên cứu tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Về thời gian: Số liệu thứ cấp thu thập giai đoạn 2015-2017, dữ liệu sơ cấpthu thập vào tháng 4 năm 2018 và đề xuất giải pháp đến năm 2020
5 Phương pháp nghiên cứu
5.1 Khung nghiên cứu
Các nhân tố ảnh
hưởng đến quản lý
chi KCB BHYT tại
bảo hiểm xã hội tỉnh
Nội dung quản lý chi KCB BHYT tại bảo hiểm xã hội tỉnh
Thực hiện mục tiêu của quản lý chi KCB BHYT tại bảo hiểm
xã hội tỉnh
- Các yếu tố thuộc về
BHXH tỉnh
- Lập kế hoạch chiKCB BHYT
- Đảm bảo quyền lợicho đối tượng thụhưởng
- Cân đối quỹ khámchữa bệnh của tỉnh
- Kiểm soát chiKCB BHYT
- Đảm bảo cân đối theo
kế hoạch chi giao chocác cơ sở KCB
Sơ đồ 1: Khung nghiên cứu quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
(Nguồn: Tổng hợp của tác giả)
Trang 245.2 Quy trình nghiên cứu
Tổng quan tài liệu, hình thành khung lý thuyết về quản lý chi KCB BHYT tạiBảo hiểm xã hội tỉnh
Bước 1: Đọc và tổng hợp các công trình nghiên cứu có liên quan để xác địnhkhung nghiên cứu về quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh
Bước 2: Thu thập dữ liệu thứ cấp từ các tài liệu, báo cáo của BHXH tỉnh Sơn
La để phản ảnh thực trạng chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn
2015-2017 và phân tích thực trạng quản lý chi KCB BHYT tại đơn vị
Bước 3: Thu thập dữ liệu sơ cấp từ 2 nhóm đối tượng
- Thứ nhất là phỏng vấn 10 cán bộ trong bộ máy quản lý chi KCB BHYT tạiBHXH tỉnh Sơn La
- Thứ hai là khảo sát 9 cơ sở KCB hiện đang sử dụng quỹ KCB BHYT bằngcách phát phiếu khảo sát và thu về 18 phiếu trong đó có 17 phiếu hợp lệ
Thời gian khảo sát 2 nhóm này là vào tháng 4 năm 2018 Dữ liệu khảo sátđược xử lý trên phần mềm Excel
Bước 4: Trên cơ sở phản ảnh thực trạng, tiến hành đánh giá điểm mạnh, điểmyếu và nguyên nhân của những điểm yếu trong quản lý chi KCB BHYT tại BHXHtỉnh Sơn La
Bước 5: Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý chi KCB BHYTtại BHXH tỉnh Sơn La
6 Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục, nộidung chính của luận văn được chia làm 3 chương như sau:
Chương I: Cơ sở lý luận và kinh nghiệm thực tiễn về quản lý chi khámchữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh
Chương II: Phân tích thực trạng quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y
tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La giai đoạn 2015-2017
Chương III: Giải pháp hoàn thiện quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y
tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Trang 25CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH
1.1 Chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh
1.1.1 Khái niệm chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh
Khái niệm BHYT, theo Từ điển bách khoa Việt Nam, “là loại bảo hiểm doNhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể vàcộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân".BHYT là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang ý nghĩanhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện công bằng xã hội trongchăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân Việc đóng góp cũng như nhận lợi ích từBHYT vừa là sự san sẻ cho người khác, vừa là sự đầu tư để khi gặp chuyện khôngmay chúng ta có sự san sẻ gánh nặng về chi phí Điều này càng đặc biệt có ý nghĩavới người nghèo khi đối mặt với bệnh tật
BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe,không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng cótrách nhiệm tham gia theo quy định của Luật, BHYT là một trong những chính sách
an sinh xã hội quan trọng
Theo Khoản 1, Điều 2, Luật sửa đổi bổ sung một số điều luật BHYT số
46/2014/QH13 ngày 10/07/2014 “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”
Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và cácnguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham giaBHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và các khoản chi phí hợp phápkhác liên quan đến BHYT (Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế theonguyên tắc an toàn, hiệu quả; Lập quỹ dự phòng KCB BHYT…) Quỹ BHYT được
Trang 26phân bổ thành 3 quỹ: Quỹ KCB BHYT, quỹ quản lý, quỹ dự phòng KCB BHYT.Quỹ KCB BHYT là nguồn tài chính chiếm tỷ lệ lớn nhất trong quỹ BHYT Ở ViệtNam, Quỹ KCB BHYT chiếm 90% số tiền đóng BHYT, quỹ này được dành choviệc chi trả KCB của đối tượng tham gia BHYT.
Chi KCB BHYT là các khoản chi dành cho khám bệnh, chữa bệnh nhằm đảmbảo quyền lợi cho người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh; không baogồm phần cùng chi trả của người tham gia BHYT và các dịch vụ kỹ thuật, vậttư không trong danh mục bảo hiểm thanh toán
1.1.2 Đặc điểm chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiễm xã hội tỉnh
Bảo hiểm y tế có đặc điểm đó là đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọithành viên trong xã hội, không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thứcquan hệ lao động; chi KCB BHYT không nhằm bù đắp thu nhập cho người hưởng bảohiểm mà để chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi hưởng BHYT đi KCB tại các cơ sở
y tế khi không may bị ốm đau, bệnh tật để họ sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn địnhcuộc sống gia đình trên cơ sở quan hệ BHYT mà họ tham gia; BHYT là chi phí ngắnhạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thời gian đóng, mức đóng mà phụthuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung ứng các dịch vụ y tế
1.2 Quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh
1.2.1 Khái niệm quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm
Theo một cách hiểu khác, quản lý được hiểu là quá trình lập kế hoạch, tổ
Trang 27chức, lãnh đạo, kiểm soát các nguồn lực và hoạt động của hệ thống xã hội nhằm đạtđược mục đích của hệ thống với hiệu lực và hiệu quả cao một cách bền vững trongđiều kiện môi trường luôn biến động.
Như vậy, luận văn có thể khái quát khái niệm về quản lý chi KCB BHYT
như sau: Quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh là quá trình lập kế hoạch chi, tổ chức thực hiện kế hoạch chi và kiểm soát chi KCB BHYT cho các đối tượng thụ hưởng thông qua các cơ sở KCB của cơ quan BHXH tỉnh trên địa bàn quản lý Khái
niệm này được xây dựng sát với nội dung của công tác quản lý chi KCB BHYT tạiBHXH tỉnh sẽ được tập trung nghiên cứu trong luận văn Theo khái niệm này, chủthể quản lý chi KCB BHYT là cơ quan BHXH tỉnh; đối tượng quản lý là hoạt độngchi KCB cho các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh
1.2.2 Mục tiêu và tiêu chí đánh giá quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm
y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh
1.2.2.1 Mục tiêu
Chi KCB BHYT đóng vai trò hết sức quan trọng trong việc thực hiện và đảmbảo tốt chính sách ASXH của quốc gia nói chung và chính sách BHYT nói riêng,góp phần quan trọng trong sự nghiệp phát triển kinh tế xã hội của đất nước Do đó,công tác quản lý chi KCB BHYT nói chung, quản lý chi KCB BHYT tại BHXHtỉnh nói riêng hướng đến việc thực hiện những mục tiêu cơ bản sau:
- Thực thi pháp luật về chi KCB BHYT
Quản lý chi KCB BHYT là công cụ để thực thi pháp luật về chi KCBtrong thực tiễn đời sống Thông qua công tác quản lý chi KCB BHYT, cơ quanBHXH thực hiện phân phối Quỹ BHYT cho các cơ sở KCB nhằm chi trả chi phícho các đối tượng khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở KCB theo từng mứchưởng BHYT được quy định trong các văn bản quy phạm pháp luật Bên cạnh
đó, thông qua quản lý chi KCB BHYT, cơ quan BHXH có thể phát hiện nhữngbất cập trong hệ thống pháp luật về chi KCB BHYT hiện hành và có những kiếnnghị sửa đổi
- Đảm bảo Quỹ BHYT được sử dụng đúng mục đích
Để có thể được quyết toán chi phí KCB BHYT, các cơ sở KCB phải sử dụng
Trang 28nguồn quỹ BHYT để phục vụ việc khám, chữa bệnh cho các đối tượng tham giaBHYT khi đi KCB và phải đáp ứng các tiêu chuẩn theo luật quy định Đối với cơquan BHXH, trước khi chấp nhận chi phí KCB BHYT của các cơ sở KCB, cơ quanBHXH phải kiểm tra chặt chẽ các loại hồ sơ, chứng từ, sổ sách để đảm bảo chi trảđúng chế độ Qua đó, đảm bảo Quỹ BHYT được sử dụng đúng mục đích, không đểxảy ra tình trạng trục lợi, gây thâm hụt Quỹ.
- Đảm bảo quyền và lợi ích cho đối tượng thụ hưởng các chế độ khi đi KCB.Thông qua quản lý chi KCB BHYT, cơ quan BHXH xác định, tính toán vàthực hiện hoạt động chi trả, bảo đảm chi đúng đối tượng được hưởng, chi đủ số tiền
họ được hưởng và bảo đảm thời gian theo quy định Đây chính là các chỉ tiêu đánhgiá hiệu quả của công tác quản lý chi Đạt được các chỉ tiêu này công tác quản lýchi mới bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT
1.2.2.2 Tiêu chí đánh giá kết quả quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh
* Nhóm tiêu chí đánh giá lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Để đánh giá hoạt động lập kế hoạch chi KCB BHYT, có thể sử dụng tiêu chí
“Chênh lệch giữa số kế hoạch và số thực chi BHXH” để đánh giá
Tỷ lệ hoàn thành kế hoạch chi KCB BHYT
* Nhóm tiêu chí đánh giá hoạt động kiểm tra, giám sát, xử lý vi phạm trong chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Số chi sai BHXH bị thu hồi trong năm
Tiêu chí này phản ánh chất lượng của công tác quản lý chi KCB BHYT của
cơ quan BHXH nói chung, phản ánh sự sát sao trong công tác kiểm tra, giám sát chiBHXH nói riêng Mặc dù không có một mốc nào của tiêu chí này để đánh giá sự tốt,xấu của công tác quản lý chi KCB BHYT hay công tác kiểm tra, giám sát chi KCB
Trang 29BHYT, nhưng nói chung, tiêu chí này càng nhỏ thì càng tốt.
- Khả năng phát hiện vi phạm trong chi KCB BHYT và kết quả xử lý viphạm trong chi KCB BHYT
Tiêu chí này phản ánh năng lực của cơ quan BHXH các cấp trong việc kiểmtra, giám sát, phát hiện và xử lý những vi phạm trong chi KCB BHYT
1.2.3 Nguyên tắc quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm
xã hội tỉnh
Theo quy định tại Điều 3 Luật BHYT quy định quản lý chi KCB BHYTthì nguyên tắc quản lý chi KCB BHYT tại BHXH cấp tỉnh có thể được khái quátnhư sau:
- Nguyên tắc tuân thủ pháp luật
Nguyên tắc này đòi hỏi các nội dung quản lý chi KCB BHYT tại BHXH cấptỉnh phải thực hiện theo chế độ, chính sách hiện hành, cơ quan BHXH phải có biệnpháp kiểm soát các hoạt động quản lý, đảm bảo Quỹ BHYT được sử dụng một cáchhiệu quả, tránh những hành vi vi phạm gây thiệt hại, lãng phí Quỹ BHYT
- Nguyên tắc có đóng - có hưởng
Theo nguyên tắc này, những người muốn được hưởng thụ từ Quỹ BHYT thìđều phải tham gia đóng góp tài chính vào Quỹ BHYT Người được hưởng thụ cácquyền lợi do cơ quan BHXH đảm bảo, hoặc họ trực tiếp đóng góp vào Quỹ, hoặcđược cá nhân hay tổ chức có trách nhiệm đóng góp vào Quỹ theo quy định; Mứcđóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảohiểm xã hội bắt buộc, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở; Mứchưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi vàthời gian tham gia BHYT; Chi phí KCB BHYT do quỹ BHYT và người tham giaBHYT cùng chi trả
- Nguyên tắc chi trả kịp thời và đầy đủ chế độ
Thực hiện nguyên tắc này, cơ quan BHXH phải đảm bảo khi đối tượng thamgia BHYT khi được hưởng bảo hiềm thì cơ quan BHXH phải chi trả đầy đủ cáckhoản chi phí trong phạm vi quyền lợi được hưởng thông qua cơ sở KCB
- Nguyên tắc tập trung, thống nhất, công bằng, công khai, minh bạch
Trang 30Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảođảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ Nguyên tắc này cho rằng, QuỹBHYT phải được quản lý tập trung không phân tán để điều hòa trong toàn quốc đảmbảo nhu cầu chi tiêu kịp thời cho các đối tượng hưởng chế độ BHYT Chính sách,chế độ chi KCB BHYT được ban hành thực hiện thống nhất trong cả nước Phảithực hiện chế độ công khai trong hoạt động chi BHYT, có sự thanh tra, kiểm tra,kiểm toán, giám sát của các cơ quan quản lý Nhà nước và các tổ chức xã hội.
- Nguyên tắc an toàn, tiết kiệm, hiệu quả
Theo nguyên tắc này, nguồn tài chính dùng để chi trả chi phí KCB BHYTcho đối tượng được hưởng bảo hiểm phải được quản lý chặt chẽ, chi tiêu đảmbảo đúng tiêu chuẩn, chế độ quy định, tiết kiệm và đạt được hiệu quả cao Ngoài
ra, nguyên tắc này còn áp dụng đối với hoạt động tổ chức quản lý chi của cơquan BHXH
1.2.4 Bộ máy quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh
Bộ máy quản lý chi KCB BHYT của BHXH tỉnh Sơn La là một hệ thống gồm Giám đốc các cán bộ thực hiện công tác chi, hoạt động theo nguyên tắc tập trung dân chủ, chế độ thủ trưởng.
Giám đốc chịu trách nhiệm toàn diện mọi hoạt động của BHXH tỉnh Tùytừng tỉnh có tỉnh thì Giám đốc trực tiếp chỉ đạo các phòng nghiệp vụ hoặc phâncông và ủy quyền cho các Phó Giám đốc phụ trách chỉ đạo điều hành hoạt động củacác phòng nghiệp vụ liên quan đến công tác chi KCB BHYT
Các Phó Giám đốc phụ trách được Giám đốc phân công chỉ đạo điều hànhhoạt động của các phòng nghiệp vụ cụ thể và có quyền hạn thay mặt Giám đốc chủđộng điều hành các nghiệp vụ theo đúng chế độ thể lệ của ngành và pháp luật củaNhà nước, chịu trách nhiệm trước Giám đốc và pháp luật về quyết định của mình
Các Trưởng, Phó Trưởng phòng nghiệp vụ có chức năng tham mưu cho Bangiám đốc trong công tác quản lý, tổ chức hoạt động theo nhiệm vụ được phân công
Phòng Kế hoạch - Tài chính
Trang 31Chủ trì phối hợp với các đơn vị trực thuộc BHXH tỉnh trong công tác lập vàphân bổ dự toán chi KCB BHYT và chi phí quản lý BHYT hàng năm Tổng hợp dựtoán chi toàn tỉnh để báo cáo BHXH Việt Nam, phối hợp với Phòng giám địnhBHYT xây dựng và phân bổ chỉ tiêu kế hoạch chi KCB BHYT hàng năm.
Tổ chức cấp kinh phí chi trả cho đối tượng hưởng chế độ BHYT thông quacác cơ sở KCB; Tổ chức cấp phát và quản lý chi phí quản lý BHYT
Phòng Thanh tra - Kiểm tra
Tổ chức thực hiện công tác thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chi KCB BHYTtại các cơ sở KCB theo kế hoạch đã được phê duyệt Kiểm tra đột xuất đối với cácđơn vị thuộc BHXH tỉnh trong việc thực hiện các chế độ, chính sách, thu, chiBHYT và quản lý tài chính theo quy định Thanh tra đột xuất khi có dấu hiệu viphạm pháp luật hoặc theo yêu cầu của việc giải quyết khiếu nại, tố cáo hoặc theochỉ đạo của người có thẩm quyền liên quan đến việc đóng, hưởng BHYT trên địabàn tỉnh; Tham gia đoàn thanh tra liên ngành về thanh tra việc thực hiện chính sách,chế độ BHYT đối với các đơn vị trên địa bàn
Phòng Công nghệ thông tin
Quản lý và tổ chức thực hiện việc phát triển, ứng dụng công nghệ thông tin vào hoạt động của hệ thống BHXH tỉnh nói chung và hoạt động quản lý chi KCB BHYT nói riêng.
Phòng Giám định bảo hiểm y tế
Tùy theo số lượng cơ sở khám chữa bệnh và địa bàn quản lý có BHXH cómột hoặc có nhiều phòng Giám định bảo hiểm y tế Có thể phân chia quản lý theođịa bàn, tuyến bệnh viện hoặc tính chất công việc để phân chia quản lý các cơ sởKCB
Quản lý và tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàntheo quy định của pháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Xây dựng dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng năm và phốihợp với các đơn vị liên quan phân bổ kinh phí theo dự toán cho các cơ sở khámbệnh, chữa bệnh có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy địnhcủa Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Trang 32Tổ chức thực hiện quy trình giám định bảo hiểm y tế theo quy định của phápluật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Thẩm định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thanh, quyết toánchi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế và người có thẻ bảo hiểm y tế do bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý
Tham gia các đoàn thanh tra, kiểm tra về lĩnh vực bảo hiểm y tế; phối họpvới các phòng nghiệp vụ liên quan giải quyết các đơn thư, kiến nghị, khiếu nại, tốcáo theo quy định
1.2.5 Nội dung của quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh
1.2.5.1 Lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Theo giáo trình Quản lý học của Trường Đại học Kinh tế Quốc dân (2012):
- Kế hoạch là tổng thể các mục tiêu, các giải pháp và công cụ để đạt đượcmục tiêu cho một hệ thống nhất định
- Lập kế hoạch là quá trình xác định các mục tiêu và lựa chọn các phươngthức hành động để đạt được mục tiêu
Đối với hoạt động chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh, lập kế hoạch chi KCBBHYT là bước đầu tiên mà BHXH tỉnh cần phải thực hiện Đây là khâu khởi nguồn vàcũng là khâu rất quan trọng trong công tác quản lý chi KCB BHYT, bởi vì nó gắn liềnvới việc lựa chọn mục tiêu và chương trình hành động trong tương lai Ở mỗi góc độkhác nhau người ta lại có cách hiểu về kế hoạch chi KCB BHYT khác nhau, như:
- Tiếp cận ở góc độ ra quyết định thì: Lập kế hoạch chi KCB BHYT là mộtquá trình bắt đầu từ việc thiết lập các mục tiêu, quyết định kế hoạch chi tiết để đạtđược các mục tiêu chi KCB BHYT đã định ra Lập kế hoạch cho phép thiết lập cácquyết định khả thi và các kế hoạch dự trù nhằm thích ứng với mọi sự thay đổi củamôi trường để đạt được mục tiêu cụ thể về chi KCB BHYT
- Tiếp cận ở góc độ nội dung và vai trò thì: Lập kế hoạch chi KCB BHYT làmột trong những hoạt động cơ bản trong quản lý chi KCB BHYT của cơ quanBHXH tỉnh nhằm mục đích xem xét các mục tiêu, các phương án, bước đi trình tự
Trang 33và cách tiến hành các hoạt động chi KCB BHYT.
Tóm lại, lập kế hoạch chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh là quá trình cơ quanBHXH xác định các mục tiêu, xây dựng phương án chi tiết cho từng phần việc, từnggiai đoạn cụ thể, để đạt được những mục tiêu chi KCB BHYT đã đề ra
Quá trình xây dựng lập kế hoạch chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh:
Kế hoạch chi hàng năm của BHXH tỉnh được lập trên cơ sở tổng hợp kếhoạch chi KCB BHYT được chuyển lên từ các đơn vị cấp dưới trực thuộc và số chitrực tiếp tại BHXH tỉnh Kế hoạch chi hàng năm của BHXH tỉnh được lập và gửiBHXH Việt Nam Sau khi được BHXH Việt Nam và Hội đồng quản lý BHXH ViệtNam duyệt dự toán mới chính thức có giá trị
Những căn cứ chủ yếu để BHXH tỉnh lập kế hoạch chi KCB BHYT bao gồm:
- Những văn bản pháp quy quy định về chi KCB BHYT
- Những văn bản pháp quy quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn củaBHXH tỉnh trong quản lý KCB BHYT
- Dự báo tăng kinh phí chi KCB BHYT do Nhà nước điều chỉnh tăng giádịch vụ kỹ thuật hoặc chế độ thông tuyến KCB…
- Số giao chi KCB BHYT của BHXH Việt Nam cho BHXH tỉnh năm kế hoạch
- Tình hình chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh năm trước
- Dự báo tăng giảm lượt điều trị, chi phí đa tuyến đi do thông tuyến KCB…
- Dự báo tình hình KTXH của cả nước nói chung, trên địa bàn tỉnh nói riêng
Những yêu cầu đối với lập kế hoạch chi KCB BHYT bao gồm:
- Kế hoạch chi KCB BHYT cho đối tượng được hưởng thông qua các cơ sởKCB phải phản ánh đầy đủ nội dung từng khoản chi của các nhóm chi phí: Tiềncông khám, tiền vật tư y tế, tiền gường…
- Kế hoạch chi KCB BHYT phải kèm theo thuyết minh về số lượng đốitượng tham gia BHYT, dự kiến đối tượng tăng giảm, nhu cầu khám chữa bệnh khithông tuyến, về chi khác trong năm Đối tượng hưởng BHYT là những người thamgia BHYT Mức hưởng tùy thuộc vào phạm vi quyền lợi được hưởng, chi phí KCB
có trong cơ cấu giá…
Trang 341.2.5.2 Tổ chức thực hiện chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Hàng quý, BHXH Việt Nam cấp kinh phí để BHXH tỉnh thực hiện chi tạmứng kinh phí cho các cơ sở KCB để chi trả các khoản chi phí cho các đối tượngtrong phạm vi quyền lợi dượng hưởng khi đi KCB BHXH tỉnh được mở một tàikhoản “Chuyên chi BHYT” và chỉ được phép sử dụng tiền trong tài khoản để chicho các cơ sở để có nguồn kinh phí chi cho các đối tượng hưởng chế độ BHYT.Tài khoản này để tiếp nhận kinh phí hạn mức do BHXH Việt Nam chuyển về đểchi cho các cơ sở KCB để chi cho các cơ sở KCB theo phân cấp quản
Tổ chức thực hiện kế hoạch chi KCB BHYT là quá trình triển khai kế hoạchchi thông qua bộ máy chi của BHXH tỉnh nhằm thực hiện mục tiêu đã đề ra
Những việc cần làm trong quá trình tổ chức thực hiện kế hoạch chiKCB BHYT:
- Đảm bảo nhân sự cho việc tổ chức quản lý chi KCB BHYT: Xác địnhnhững bộ phận nào, thành phần nhân sự nào của BHXH tỉnh tham gia vào thực hiện
kế hoạch chi Xác lập quyền hạn và trách nhiệm của các thành viên trong bộ máyquản lý chi KCB BHYT Phân công công việc, giao nhiệm vụ cho cán bộ nhân viên.Phân mảng công việc và giao cho cán bộ quản lý theo cán bộ hoặc theo phòng chứcnăng
- Ban hành các văn bản hướng dẫn: Ở cấp tỉnh ban hành các văn bản nhưquyết định, thông báo, các công văn hướng dẫn, nhằm thông báo tới các cơ sở KCBcũng như các bộ phận liên quan đến việc thực hiện kế hoạch chi của BHXH tỉnh đểthực hiện
- Tập huấn phổ biến kết quả cho lãnh đạo các phòng ban, cán bộ trực tiếplàm công tác chi KCB BHYT: Tập huấn cho lãnh đạo các phòng liên quan đến côngtác chi KCB BHYT của BHXH tỉnh về nội dung của các kế hoạch chi, về phươngpháp xây dựng kế hoạch chi cho bộ phận mà mình phụ trách, phương pháp triểnkhai, phương pháp kiểm soát (thông qua báo cáo, giám sát, đánh giá) hoạt động chiKCB BHYT Truyền thông kế hoạch chi KCB BHYT tới toàn thể cán bộ nhân viên,đặc biệt là các cán bộ trực tiếp thực hiện kế hoạch tại BHXH tỉnh Giúp cho cán bộnhận thức được tính quan trọng, cấp thiết và mục tiêu của chi KCB BHYT đến kết
Trang 35quả hoạt động của BHXH tỉnh Tập huấn cho giám định viên tại các cơ sở KCBthực hiện giám định các nội dung liên quan đến chi KCB BHYT Phổ biến kế hoạchchi KCB BHYT, đào tạo bồi dưỡng kiến thức, kỹ năng liên quan đến hoạt động chiKCB BHYT: quy trình giám định BHYT, kỹ năng giám định, kỹ năng xử lý nhữngvướng mắc phát sinh trong quá trình giám định chi phí KCB BHYT Hình thức tổchức tập huấn: các buổi tập huấn, thảo luận, qua các cuộc họp giao ban hàng tháng,các cuộc sơ kết, tổng kết, qua email nội bộ, nhóm sky trao đổi nghiệp vụ…
- Truyền thông Luật khám, chữa bệnh; công khai bảng giá dịch vụ y tế;truyền thông Luật BHYT sửa đổi tới các cơ sở KCB và người bệnh; viết tin, bàiđăng trên website bệnh viện về vấn đề BHYT lợi cho cả bệnh viện và người dân cảicách thủ tục hành chính, cải tiến quy trình khám, chữa bệnh 1 chiều, 1 cửa, khámchữa bệnh ngày nghỉ cho các đối tượng có BHYT, treo các poster, phát tờ rơi, loaphát thanh tại các khoa, phòng để tuyên truyền Luật BHYT sửa đổi… đến các cơ sởKCB, người bệnh
- Tổ chức chi KCB BHYT tới các cơ sở KCB BHYT giữa các cá nhân, bộphận liên quan trong bộ máy thực hiện chi KCB BHYT của BHXH tỉnh và các
cá nhân, đơn vị có liên quan trong quá trình triển khai kế hoạch chi KCB BHYT
- Công tác phối hợp thực hiện chi KCB BHYT Các phòng, bộ phận liên quan trong bộ máy quản lý chi KCB BHYT thường xuyên có mối quan hệ trao đổi xử lý các nghiệp vụ liên quan như cấp ứng kinh phí, thanh quyết toán chi phí KCB, lập kế hoạch thanh, kiểm tra các cơ sở KCB, cung cấp
số liệu định kỳ hoặc đột xuất Phòng Kế hoạch – Tài chính phối hợp với Phòng giám định để giao dự toán cho các cơ sở KCB, thanh quyết toán chi phí KCB của các cơ sở KCB Phòng Kế hoạch tài chính, Phòng Giám định BHYT, Phòng Thanh tra – Kiểm tra phối hợp trong việc rà soát, thanh kiểm tra chi phí KCB tại các cơ sở.
Phòng công nghệ thông tin phối với Phòng Giám định BHYT về việc liênthông dữ liệu của các cơ sở KCB và Hệ thống giám định BHYT của BHXH tỉnh,lọc dữ liệu phục vụ công tác thống kê, báo cáo các chi phí phát sinh tại cơ sở KCB
Trang 36- Đàm phán và giải quyết các xung đột phát sinh với các cơ sở KCB (ví
dụ như các thắc mắc của cơ sở KCB về các nội dung giám định của giám địnhviên tại cơ sở, của các đoàn thanh tra, kiểm tra, rà soát chi phí KCB tại cơ sở …),giữa cơ sở KCB và các đối tượng đi KCB (như những thắc mắc về tỷ lệ cùng chitrả, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế ngoài cơ cấu giá dịch vụ thanh toán BHYT )
1.2.5.3 Kiểm soát chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
a) Kiểm tra, giám sát chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Kiểm tra, giám sát chi KCB BHYT nhằm rà soát, phát hiện, điều chỉnhnhững sai sót trong việc thực hiện chi KCb BHYT, đảm bảo đúng quy định, pháthiện những bất cập của chính sách, pháp luật trong quá trình tổ chức thực hiện chiKCB BHYT Định kỳ hoặc đột xuất, cơ quan BHXH và các cơ quan chức năngkhác của Nhà nước thực hiện kiểm tra, giám sát các vấn đề chi KCB BHYT nhằmphát hiện những tình trạng gian lận, trục lợi quỹ KCB trong quá trình chi, góp phầnđảm bảo an toàn cho nguồn quỹ Đồng thời, đảm bảo cho việc thực hiện hoạt độngchi KCB BHYT theo đúng pháp luật, đảm bảo quyền lợi cho người dân khi đi KCB
và thúc đẩy phát triển KTXH
- Nội dung kiểm tra, giám sát chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh bao gồm:+ Kiểm tra, giám sát việc giải quyết, thanh toán, chi KCB cho đối tượng thụhưởng Quá trình này liên quan trực tiếp đến người được thụ hưởng, đến cơ quanBHXH và các cơ sở KCB
+ Kiểm tra, giám sát việc thực hiện các chỉ định của cơ sở KCB cho các đốitượng khi đi KCB
+ Kiểm tra việc chấp hành công tác quyết toán, chấp hành công tác kế toán thống kê
Trang 37Hình thức kiểm tra KCB BHYT tại BHXH tỉnh gồm có 02 hình thức:
+ Kiểm tra định kỳ: BHXH tỉnh bố trí giám định viên thường trực tại các cơ sởKCB phối hợp với cơ sở KCB chọn mẫu, bảo quản hồ sơ, bệnh án trong danh sáchmẫu để thực hiện công tác giám định; Tổ chức thực hiện công tác giám định theocác nội dung quy định; Tổng hợp nội dung sai sót, chi phí sai sót giảm trừ ngoàimẫu hoặc giảm trừ theo tỷ lệ, thông báo về bộ phận giám định tại cơ quan BHXH
+ Kiểm tra đột xuất: Việc kiểm tra này được thực hiện khi BHXH tỉnh cóđơn tố cáo, khiếu nại của cá nhân hay tập thể về hành vi giả mạo, khai man để trụclợi hoặc do phát hiện có sự sai lệch, làm giả hồ sơ, BHXH tỉnh thành lập đoàn kiểmtra và tiến hành công tác thanh tra, kiểm tra theo luật định
b) Xử lý vi phạm trong chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Theo Nghị định 92 của Chính phủ quy định việc xử phạt vi phạm hành chínhtrong lĩnh vực BHYT được quy định như sau:
- Cho người khác mượn thẻ BHYT, hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác đểkhám chữa bệnh, thì bị phạt tiền từ 500.000 đồng đến 2 triệu đồng, tạm giữ thẻ 30ngày Đồng thời phải hoàn trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh đã được BHYT chi trả
- Hành vi lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc mà thực tế không có người bệnh(chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự) bị phạt tiền thấp nhất 500.000 đồng,cao nhất 24 triệu đồng
- Hành vi kê tăng số lượng, hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật
và các chi phí khác, mà thực tế người bệnh không sử dụng sẽ bị phạt tiền từ thấpnhất 300.000 đồng, cao nhất 40 triệu đồng và buộc phải khắc phục hậu quả
- Hành vi cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không đầy đủtrong khám, chữa bệnh BHYT mức phạt thấp nhất 300.000 đồng, cao nhất 40 triệu đồng
- Hành vi lạm dụng dịch vụ y tế trong khám, chữa bệnh BHYT, mức phạtthấp nhất 300.000 đồng, cao nhất 40 triệu đồng… Ngoài ra, đối tượng vi phạm cònphải chịu các hình thức phạt bổ sung khác
- Hành vi vi phạm đối với quyền lợi được hưởng của đối tượng tham giaBHYT sẽ bị phạt thấp nhất là 300.000 đồng, cao nhất là 6 triệu đồng
1.2.6 Những nhân tố ảnh hưởng đến quản lý chi khám
Trang 38chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh
1.2.6.1 Nhóm nhân tố bên trong bảo hiểm xã hội tỉnh
a Năng lực tổ chức, quản lý, điều hành công tác chi KCB BHYT của cơ quan BHXH
Nhân tố này ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng, hiệu quả công tác quản lýchi KCB BHYT Việc tổ chức bộ máy quản lý chi được thiết lập hoàn chỉnh, vậnhành đồng bộ, từng bộ phận thực hiện tốt chức năng và quyền hạn trách nhiệm củamình thì công tác chi KCB BHYT sẽ đạt kết quả tốt và ngược lại
b) Các công cụ hỗ trợ quản lý chi KCB BHYT như: máy tính, phần mềm hỗ trợ,
Đây cũng là nhân tố quan trọng tác động đến công tác quản lý chi KCBBHYT Việc không ngừng nâng cao năng lực phục vụ của hệ thống các công cụ này
sẽ làm cho hiệu suất lao động của cán bộ, công chức tăng lên
c) Chất lượng, đạo đức của đội ngũ cán bộ, công chức quản lý chi KCB BHYT
Đội ngũ cán bộ, công chức có chất lượng cao sẽ thực hiện các nội dung côngviệc một cách bài bản, khoa học, nhanh chóng, hiệu quả Quá trình quản lý mộtlượng lớn đối tượng thụ hưởng BHYT đòi hỏi các cán bộ phải giải quyết một khốilượng công việc rất lớn với nhiều loại hồ sơ, giấy tờ, sổ sách BHXH lại là ngànhphải thường xuyên tiếp xúc cơ sở, đòi hỏi trình độ chuyên môn cao để phân tíchđánh giá chi phí phát sinh tại cơ sở KCB Do vậy, trình độ chuyên môn nghiệp vụcũng như lòng nhiệt huyết với nghề của các cán bộ là hết sức cần thiết, cần đượctrau dồi nâng cao thường xuyên
d) Nhân lực làm công tác giám định bảo hiểm y tế
Thực hiện Quyết định số 82/2008 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam banhành quy trình giám định chi phí KCB BHYT Theo đó việc phân bổ giám định viênthường trực tại các cơ sở KCB BHYT có chuyên môn nghiệp vụ về y học là mộtyêu cầu cần thiết trong quá trình tổ chức thực hiện giám sát
Trình độ cán bộ giám định viên không đồng đều cả về số lượng lẫn chất lượng.Đây là những yếu tố có ảnh hưởng trực tiếp tới quá trình quản lý chi KCB BHYT
1.2.6.2 Nhóm nhân tố bên ngoài bảo hiểm xã hội tỉnh
a) Pháp luật, chính sách, qui định về BHYT và chi KCB BHYT
Trang 39Thể chế, cơ chế, chính sách về chi KCB BHYT bao gồm các văn bản phápluật quy định về: Tổ chức bộ máy quản lý công tác chi KCB BHYT; Các quy định
về chi KCB BHYT; Trách nhiệm, quyền hạn, nghĩa vụ của các tổ chức, cá nhântrong quá trình chi KCB BHYT; Mối liên hệ giữa các cơ quan, tổ chức, cá nhântrong quá trình chi KCB BHYT
Chế tài xử phạt vi phạm về chi KCB BHYT nghiêm minh và đủ mạnh buộcngười vi phạm phải tuân thủ, sự phối hợp có hiệu quả của các Sở, Ban, Ngành vàmột số nhân tố khác, cần làm tốt công tác tuyên truyền và phổ biến pháp luật vềBHYT cho cả cơ sở KCB, đối tượng thụ hưởng BHYT
b) Điều kiện tự nhiên, kinh tế, xã hội của địa phương
Điều kiện tự nhiên là một trong những nhân tố khách quan ảnh hưởng tớihoạt động quản lý chi KCB BHYT Những địa phương có điều kiện kinh tế khókhăn là nơi có nhóm người nguy cơ mắc bệnh cao Điều kiện KTXH có ảnh hưởngmạnh mẽ và trực tiếp đến cơ chế thu, chi KCB BHYT và kết quả chi KCB BHYT
c) Quy định khám chữa bệnh thông tuyến huyện
- Đối với người có thẻ bảo hiểm y tế: Thuận lợi hơn trong việc tiếp cận với
các dịch vụ KCB BHYT Thực hiện thông tuyến, người có thẻ BHYT được tự dolựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh tốt nhất, thuận tiện nhất từ tuyến huyện trở xuốngtrong nội tỉnh hoặc tại các bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn toàn quốc để đếnkhám, chữa bệnh mà không cần phải đến nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu,giúp người bệnh tiếp cận nhanh hơn với các cơ sở khám, chữa bệnh có chất lượngdịch vụ y tế tốt hơn, đáp ứng được nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân
- Đối với cơ sở khám, chữa bệnh: Tăng số lượng người bệnh đến khám, chữa
bệnh đặc biệt là đối với các cơ sở y tế tư nhân, các cơ sở có chất lượng phục vụ,dịch vụ y tế tốt Từ đó, tăng thu nhập cho nhân viên y tế
- Đối với chính sách: Góp phần đổi mới cung cách phục vụ của cơ sở khám,
chữa bệnh đặc biệt là cơ sở KCB tuyến huyện, lấy người bệnh làm trung tâm; làđộng lực thúc đẩy người dân tham gia BHYT, góp phần đạt được mục tiêu BHYTtoàn dân; Tạo nên sự công bằng hơn trong cung cấp dịch vụ KCB BHYT giữa cơ
sở y tế công và tư
Trang 40d) Giá các dịch vụ y tế
Từ ngày 01/3/2016 cả nước đã triển khai thực hiện giá dịch vụ khám bệnh,chữa bệnh theo quy định tại Thông tư liên bộ số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày29/10/2015 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khámbệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc Trong đó cơcấu giá bao gồm cả tiền lương của nhân viên y tế, khấu hao tài sản được tính từngày 01/7/2016”
e Nhân tố thuộc về các cơ quan, đơn vị phối hợp trong quá trình chi KCB BHYT
Các cơ quan, đơn vị này bao gồm: Các cơ sở KCB, thanh tra, công an, Sở ytế Sự phối hợp giữa BHXH với các cơ quan, đơn vị này càng chặt chẽ, đồng thời,
ý thức chấp hành pháp luật và năng lực kiểm soát hoạt động chi KCB của các cơquan, đơn vị này càng tốt, thì chính là những điều kiện để công tác quản lý chi KCBBHYT của cơ quan BHXH đạt hiệu lực, hiệu quả cao, và ngược lại
g Các yếu tố khác
- Chính sách hỗ trợ tiền ăn, tiền đi lại đối với hộ nghèo, đồng bào dân tộc thiểu
số đang sinh sống ở các xã, phường, thị trấn thuộc vùng khó khăn; người thuộc diệnđược hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hộ cận nghèo khi đi khám, chữa bệnh: Theoquy định các tỉnh, thành phố phải thành lập Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèocủa tỉnh Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh có trách nhiệm ban hành Quy chế tổchức và hoạt động của Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo của tỉnh Hỗ trợ tiền
ăn cho các đối tượng Người thuộc hộ nghèo và Đồng bào dân tộc thiểu số đang sinhsống ở các xã, phường, thị trấn thuộc vùng khó khăn khi điều trị nội trú tại các bệnhviện, trung tâm y tế từ tuyến huyện trở lên Mức hỗ trợ tối thiểu bằng 3% mứclương cơ sở chung/người bệnh/ngày điều trị Hỗ trợ tiền đi lại từ nhà đến cơ sở điềutrị, từ cơ sở điều trị về nhà và chuyển tuyến cho các đối tượng này khi điều trị nội trútại các cơ sở điều trị trên và các trường hợp cấp cứu, tử vong hoặc bệnh quá nặng vàngười nhà có nguyện vọng đưa người bệnh về nhà nhưng không được bảo hiểm y tế hỗtrợ
- Cơ sở vật chất của cơ sở khám chữa bệnh: Trong điều kiện khoa học kỹ