(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang(Luận văn thạc sĩ) Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH VŨ VĂN TRƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ THÁI NGUYÊN - 2020 Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH VŨ VĂN TRƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ Mã số: 8.34.04.10 LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG Người hướng dẫn khoa học: TS ĐỖ THÙY NINH THÁI NGUYÊN - 2020 Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan rằng, số liệu kết nghiên cứu luận văn thực nghiêm túc, trung thực số liệu luận văn trích dẫn có nguồn gốc rõ ràng Ngày tháng năm 2020 Người cam đoan Vũ Văn Trường Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ii LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn này, tơi nhận quan tâm, giúp đỡ tận tình từ phía tập thể cá nhân: Tơi xin trân trọng bày tỏ lịng biết ơn tới tất thầy, cô giáo trường Đại học Kinh tế Quản trị Kinh doanh Thái Ngun, Phịng Đào tạo giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc hngười tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi suốt thời gian nghiên cứu đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn đồng chí lãnh đạo BHXH huyện Yên Dũng tỉnh Bắc Giang giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu đề tài Ngày tháng năm 2020 Tác giả Luận văn Vũ Văn Trường Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii MỤC LỤC iii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT vi DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU vii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ viii PHẦN MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài Mục đích nghiên cứu đề tài Đối tượng phạm vi nghiên cứu Những đóng góp luận văn Bố cục luận văn CHƯƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Cơ sở lý luận quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm, vai trò quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 1.1.2 Khái niệm vai trò quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 1.1.3 Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 10 1.1.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 15 1.2 Cơ sở thực tiễn quản lý quỹ khám chữa bệnhBHYT học cho huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang 19 1.2.1 Thực tiễn quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Cẩm Khê, tỉnh Phú Thọ 19 1.2.2 Thực tiễn quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Tủa Chùa, tỉnh Điện Biên 20 1.2.3 Bài học kinh nghiệm cho BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang 21 Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn iv CHƯƠNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Các câu hỏi nghiên cứu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Phương pháp tiếp cận nghiên cứu 23 2.2.2 Thu thập số liệu 24 2.3 Hệ thống tiêu nghiên cứu 28 CHƯƠNG THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNHBẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG 30 3.1 Giới thiệu Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang 30 3.1.1 Sơ lược lịch sử hình thành 30 3.1.2 Cơ cấu tổ chức máy BHXH huyện Yên Dũng 31 3.1.3 Vị trí chức bảo hiểm xã hội huyện 32 3.2 Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang 34 3.2.1 Kế hoạch thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT 34 3.2.2 Thực quản lý thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT 36 3.2.3 Thanh tra, kiểm tra quỹ khám chữa bệnh BHYT 52 3.3 Phân tích nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT 54 3.3.1 Sự phát triển địa phương 54 3.3.2 Nhận thức người dân BHYT 55 3.3.3 Trình độ cán quản lý 56 3.3.4 Cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT 57 3.4 Đánh giá quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang 58 3.4.1 Ưu điểm 58 3.4.2 Nhược điểm nguyên nhân 59 CHƯƠNG MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn v KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG 61 4.1 Phương hướng, mục tiêu quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT 61 4.1.1 Phương hướng 61 4.1.2 Mục tiêu 61 4.2 Một số giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang 62 4.2.1 Nâng cao trình độ chun mơn đội ngũ cán công chức, viên chức quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 62 4.2.2 Tăng cường đầu tư sở hạ tầng 63 4.2.3 Tăng cường quản lý thu 65 4.2.4 Tăng cường kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 66 KẾT LUẬN 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO 73 PHỤ LỤC 1: PHIẾU KHẢO SÁT 76 PHỤ LỤC 2: PHIẾU KHẢO SÁT 79 Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn vi DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BH Bảo hiểm BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế CB Cán CBBH Cán bảo hiểm CSKCB Cơ sở khám chữa bệnh KCB Khám chữa bệnh Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn vii DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 2.1 : Tổng hợp kết chọn mẫu 26 Bảng 2.2: Thang đánh giá Likert 27 Bảng 3.1 : Kế hoạch thu, chi quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT 34 Bảng 3.2: Đánh giá CBBH kế hoạch thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT 35 Bảng 3.3: Tình hình thu quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Yên Dũng 37 Bảng 3.4: Tình hình nợ BHYT 37 Bảng 3.5: Đánh giá CBBH hoạt động thu BHYT 38 Bảng 3.6: Số tiền từ chối toán thuốc, vật tư y tế sử dụng SKCB 41 Bảng 3.7: Số tiền từ chối toán giá thuốc vật tư y tế 42 Bảng 3.8: Từ chối giám định danh mục, giá dịch vụ y tế 43 Bảng 3.9: Các trường hợp gian lận BHYT, chi phí khám chữa bệnh 44 Bảng 3.10: Từ chối giám định chuẩn đoán điều trị 46 Bảng 3.11: tình hình kiểm tra trùng lặp 46 Bảng 3.12: Từ chối khoản chi khám chữa bênh ngoại trú 48 Bảng 3.13: Đánh giá CBBH hoạt động giám định 49 Bảng 3.14: Kết tạm ứng quỹ khám chữa bệnh BHYT 50 Bảng 3.15: Tình hình toán chi quỹ khám chữa bệnh BHYT 51 Bảng 3.16: Tình hình xử lý sau tra kiểm tra 53 Bảng 3.17: Đánh giá người KCB phát triển địa phương 54 Bảng 3.18: Đánh giá CBBH nhận thức người dân BHYT 55 Bảng 3.19: Đánh giá CBBH trình độ 56 Bảng 3.20: Đánh giá người KCB cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT 57 Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn viii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ Sơ đồ 2.1: Thiết kế nghiên cứu 24 Sơ đồ 3.1: Cơ cấu tổ chức BHXH huyện Yên Dũng 31 Biểu đồ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ hồ sơ giám định 40 Biểu đồ 3.2: Tình hình tra, kiểm tra quỹ khám chữa bệnh BHYT 52 Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 66 Ngân sách Nhà nước Đây giải pháp quan trọng liên quan trực tiếp đến việc tăng nhanh số người tham gia BHYT giai đoạn từ đến năm 2025 Bên cạnh việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, việc phối hợp với sở khám chữa bệnh để mở rộng khám chữa bệnh đến xã, phường, đưa BHYT đến gần dân thực tốt quyền lợi BHYT cần quan tâm.Muốn thực nội dung phấn đấu đạt mục tiêu BHYT tồn dân cần phải thực nội dung sau: Không bắt buộc thành viên gia đình phải tham gia BHYT thời điểm (đối tượng tham gia BHYT tự nguyện).Tăng cường vận động, tuyên truyền cán công chức gương mẫu tham gia BHYT cho người thân, thành viên gia đình chưa có BHYT.Bảo đảm đủ ngân sách để hỗ trợ mua 30% mức đóng cịn lại cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo; kêu gọi nhà hảo tâm hỗ trợ mua thẻ BHYT cho hộ cận nghèo đối tượng tham gia theo hộ gia đình Mở rộng thêm đối tượng tham gia, người lao động hợp tác xã có quan hệ hợp đồng lao động, người lao động đơn vị, sở quốc doanh, hộ gia đình làng nghề có sử dụng lao động thuê mướn 4.2.4 Tăng cường kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Thực quản lý chi BHYT nhằm đáp ứng nhu cầu KCB người tham gia chi trả kịp thời đầy đủ, đối tượng cho người hưởng, đảm bảo an tồn, tránh thất cho quỹ khám chữa bệnh BHYT giải pháp quan trọng Như phân tích, quy định quản lý, sử dụng kiểm soát quỹ KCB BHYT theo quy định hành cịn nhiều thiếu sót, sơ hở làm cho việc quản lý, sử dụng quỹ an toàn hiệu quả, làm gia tăng tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT Do để kiểm sốt quỹ khám chữa bệnh BHYT đảm bảo cho việc sử dụng quỹ mục đích, an tồn, hiệu cần tập trung vào giải pháp sau: Một là, tăng cường công tác giám định BHYT nhằm quản lý chặt chẽ đối Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 67 tượng hưởng, ngăn ngừa phát tình trạng lạm dụng, kiểm sốt chi phí KCB.Số lượng đối tượng hưởng chế độ KCB nhân tố tác động trực tiếp đến tổng mức chi BHYT, công tác quản lý đối tượng hưởng BHYT cần phải thường xuyên kiểm tra, rà soát đối tượng hưởng, hồ sơ hưởng đối tượng từ có biện pháp xử lý kịp thời như: bổ sung đối tượng thiếu hồ sơ;kiên cắt giảm cắt hẳn hồ sơ sai sót Phối hợp chặt chẽ với CSYTđể xác định số người hưởng chế độ Tăng cường theo dõi giám sát khoản BHYT tốn cho CSYT chi phí KCB BHYT thông qua hệ thống thông tin liệu KCB BHYT.Muốn thực tốt yêu cầu q trình tổ chức thực sách BHYT, cơng tác giám định có vị trí quan trọng Bởi lẽ, kết giám định pháp lý để quan BHXH toán chi phi KCBBHYT với CSYT, đồng thời sở để đánh giá chất lượng cung cấp DVYT,bảo vệ quyền lợi người thụ hưởng BHYT Hơn nữa, thông qua công tác giám định, quan BHXH phát ngăn chặn biểu lạm dụng trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT; đảm bảo việc tốn chi phí KCB BHYT theo chế độ tài hành Như phân tích chương 2, quy định quản lý, sử dụng kiểm soát quỹ KCB BHYT theo quy định hành cịn nhiều thiếu sót, sơ hở dẫn đến việc gia tăng tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT, nguồn quỹ khám chữa bệnh BHYT sử dụng không hiệu Theo quy định Luật BHYT, quan BHXH có nhiệm vụ thực cơng tác giám định chịu trách nhiệm trước pháp luật kết giám định Tuy nhiên, thực tế, việc triển khai thực nhiệm vụ gặp nhiều khó khăn số người KCB BHYT ngày tăng dẫn đến khối lượng hồ sơ toán BHYT cần giám định lớn số lượng giám định viên cịn hạn chế Thực tế cho thấy có phương pháp tốt muốn phát huy hiệu phụ thuộc lớn vào yếu tố người - cụ thể vai trị trách nhiệm giám định viên Vì vậy, thời gian tới để tăng cường hiệu Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 68 cơng tác giám định ngồi việc hồn thiện quy định pháp lý nêu cần phải thực đồng giải pháp sau: - Bổ sung quy định chế độ tiêu chuẩn giám định viên theo hướng người làm công tác giám định thiết phải bác sỹ, dược sỹ có hiểu biết pháp luật BHYT Có đủ khả điều kiện để kiểm tra, đánh giá việc định điều trị, kê đơn thuốc, sử dụng hóa chất, vật tư, thiết bị y tế y bác sỹ CSYT, đồng thời xác định xác chi phí KCB BHYT - Ngồi quy định tiêu chuẩn giám định viên, pháp luật cần có quy định chế độ tiền lương phù hợp cho người làm công tác giám định nhằm thu hút bác sỹ,dược sỹ giỏi chuyên môn làm công tác giám định BHYT Thu nhập giám định viên BHYT phải lớn thu nhập bác sỹ - Tiếp tục đổi công tác giám định theo hướng giám định ứng dụng mạnh mẽ CNTT, tổ chức tập trung liệu KCB BHYT toàn quốc để phân tích, đánh giá, phát sai sót, định hướng vấn đề cần giám định sở KCB; xây dựng hoàn thiện hệ thống quản lý sở liệu toán BHYT tập trung Đặc biệt, tiếp tục phối hợp với Trung tâm thông tin xây dựng phần mềm phục vụ công tác giám định, thống kê tốn chi phí KCB Xây dựng mã dịch vụ kỹ thuật tiến tới xây dựng mã thuốc sử dụng KCB BHYT tiến tới xây dựng áp dụng quy tắc giám định để thực giám định toàn hồ sơ, bệnh án thông qua phần mềm tin học - Bố trí cán giám định thường trực CSYT, ưu tiên CSYT có tần suất KCB BHYT cao, chi phí lớn Kiểm sốt chặt chẽ danh sách đăng ký hành nghề KCB CSYT, đặc biệt lưu ý CSYT ngồi cơng lập Tăng cường kiểm tra thủ tục KCB BHYT có mặt người bệnh khoa phòng điều trị nội trú, kiên từ chối toán trường hợp điều trị nội trú người bệnh không nằm viện Có biện pháp phát Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 69 kịp thời, xử lý nghiêm minh trường hợp câu kết thông đồng giám định viên CSYT Hai là, tăng cường cơng tác tốn, tốn chi phí KCB BHYT.Cơ quan BHXH thực việc tốn chi phí KCB BHYT theo theo giá DVYT quan có thẩm quyền ban hành Tăng cường triển khai biện pháp nghiệp vụ nhằm thực tốt tốn chi phí chi phí KCB Thực kiểm tra bảng kê chi phí KCB đảm bảo tính xác, yêu cầu bảng kê chi phí KCB phải có chữ ký người bệnh đại diện người nhà người bệnh theo quy định.Đồng thời, quan BHXH thường xuyên phối hợp, làm việc chặt chẽ với CSYTnhằm trao đổi thơng tin kịp thời tình hình sử dụng quỹ, giám định xác,nhanh chóng cấp kinh phí đầy đủ, khơng để chậm, treo toán kéo dài gây ảnh hưởng đến cung ứng dịch vụ KCB cho người dân Trong thời gian chờ CSYT thuyết minh, giải trình nguyên nhân vượt quỹ, vượt trần quan BHXH khơngthực tính thu hồi số tiền chênh lệch tạm ứng chi phí KCB lớn số chấp nhận tốn chi phí KCB thực CSYT BHXH Việt Nam cần thực tốt quy chế phối hợp với Bộ Y tế, tổ chức giao ban định kỳ hàng quý để kịp thời thống giải khó khăn vướng mắc cịn tồn đọng cơng tác KCB tốn chi phí KCB BHYT Đẩy mạnh triển khai có hiệu việc ứng dụng CNTT trích chuyển liệu điện tử, kết nối liên thơng liệu tồn quốc góp phần kiểm sốt chi phí KCB BHYT hiệu Ba là, tăng cường công tác thanh, kiểm tra quan chức năng.Chức thanh, kiểm tra có vai trò quan trọng việc phát sai phạm, xử lý vi phạm pháp luật BHYT Với nhiệm vụ phân công tra, kiểm tra xử lý vi phạm giải khiếu nại tố cáo BHYT, Bộ Ytế quan có vai trị quan trọng với cơng tác tra, kiểm tra chi KCBBHYT Trong giai đoạn 2010 -2017, Bộ Y tế phối hợp với BHXH Việt Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 70 Nam tổchức nhiều đợt kiểm tra, tra thực sách pháp luật BHYT số địa phương sở KCB Tuy nhiên với lực lượng mỏng, kinh nghiệm chưa nhiều nên cơng tác kiểm tra cịn nhiều hạn chế Trong thời gian tới Bộ Ytế tiếp tục tăng cường công tác tra, kiểm tra việc thực quy định pháp luật khám chữa bệnh, BHYT, thực quy trình kỹ thuật, phác đồ quy chế chuyên môn sở khám bệnh chữa bệnh BHYT nhằm phát kịp thời thực xử lý nghiêm minh hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT Bộ Y tế BHXH Việt Nam cần phối hợp chặt chẽ việc theo dõi số liên quan đến sử dụng DVYT để kịp thời có giải pháp giải vướng mắc phát sinh công tác KCB, công tác đấu thầu, cung ứng, quản lý sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế CSYT Bốn là, tăng cường giám sát bên có liên quan.Sự tham gia bên liên quan, đặc biệt CSYT, người tham gia BHYT góp phần ngăn chặn sai phạm sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT từ ban đầu, đảm bảo sử dụng quỹ hiệu quả, hợp lý.Đối với CSYT: Giám đốc CSYT cần chủ động kiểm tra, chấn chỉnh công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc BHYT, không để xảy tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn khống để chiếm dụng tiền quỹ khám chữa bệnh BHYT Đồng thời CSYTcần phải công khai bảng giá DVYT quan có thẩm quyền phê duyệt nơi toán, giải đáp thắc mắc người bệnh liên quan đến giá DVYT Kiện toàn, nâng cao chất lượng, hiệu hội đồng thuốc bệnh viện, kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc, định xét nghiệm, định dịch vụ kỹ thuật tuân thủ hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, chăm sóc người bệnh.Đối với người tham gia BHYT: Cần nâng cao nhận thức vai trị sách BHYT, quỹ khám chữa bệnh BHYT đời sống kinh tế xã hội, đặc biệt nhận thức rõ quyền lợi hưởng để chủ động tham gia giám sát sử dụng quỹ CSYT Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 71 Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 72 KẾT LUẬN Xuất phát từ tình hình thực tế: quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Yên Dũng nhiều bất cập cần phải khắc phục đảm bảo an toàn quỹ Tác giả lựa chọn đề tài: Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang Trong luận văn mình, tác giả hệ thống hóa sở lý luận quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT Tác giả thực tiễn quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Tam Chua huyện Cẩm Khê, từ rút học kinh nghiệm cho BHXH huyện Yên Dũng Từ lý luận đó, tác giả xem xét thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Yên Dũng Tác giả phân tích nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ như: phát triển địa phương, nhận thức người dân BHYT, trình độ cán quản lý, sở KCB bảo hiểm y tế… Từ đó, tác giả xem xét đánh giá ưu điểm, nhược điểm nguyên nhân Từ nguyên nhân rút ra, tác giả đề xuất số giải pháp như: nâng cao trình độ cán BHXH, nâng cao sở hạ tầng ngành BH, Tăng cường quản lý thu tăng cường quản lý chi Với đóng góp đó, tác giả mong muốn việc quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT ngày tốt hơn, đáp ứng nhu cầu ngày cao người dân, người lao động địa bàn huyện Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO BHXH Việt Nam (2016), Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn BHXH địa phương BHXH Việt Nam (2014), Quyết định số 1399/QĐ-BHXHngày 22/12/2014 Ban hành quy định tổ chức thực BHYT khám bệnh, chữa bệnh BHXH Việt Nam (2011), Quyết định số 1111/QĐ-BHXHngày 25/10/2011 việc ban hành Quy định quản lý thu BHXH, BHYT; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09 tháng năm 2015 ban hành quy định quản lý thu BHXH, BHYT, BHTN, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 ban hành quy trình giám định BHYT BHXH huyện Yên Dũng (2017), Báo cáo số 140/BC-BHXH ngày 13/02/2017 tình hình thực cơng tác năm 2016 phương hướng, nhiệm vụ công tác năm 2017 BHXH huyện Yên Dũng (2018), Báo cáo số 166/BC-BHXH ngày 22/02/2018 tình hình thực cơng tác năm 2017 phương hướng, nhiệm vụ công tác năm 2018 BHXH huyện Yên Dũng (2019), Báo cáo số 134/BC-BHXH ngày 15/02/2019 tình hình thực cơng tác năm 2018 phương hướng, nhiệm vụ công tác năm 2019 BHXH huyện Tủa Chùa (2019), Báo cáo số 121/BC-BHXH ngày 15/02/2019 tình hình thực cơng tác năm 2018 phương hướng, nhiệm vụ công tác năm 2019 10 BHXH huyện Cẩm Khê (2019), Báo cáo số 113/BC-BHXH ngày 15/02/2019 tình hình thực cơng tác năm 2018 phương hướng, nhiệm Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 74 vụ cơng tác năm 2019 11 Bộ Chính trị (2015), Nghị số 39-NQ/TW ngày 17/4/2015 tinh giảm biên chế cấu lại đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức 12 Bộ Y tế, Bộ Tài (2014), Thông tư liên tịch số 41/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 hướng dẫn thực BHYT 13 Chính phủ (1995), Nghị định số 19/CP ngày 16/2/1995 việc thành lập BHXH Huyện Yên Dũng 14 Chính phủ (1998), Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng năm 1998 việc ban hành Điều lệ BHYT 15 Chính phủ (2009), Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng năm 2009 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT 16 Chính phủ (2014), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm2014 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT 17 Nguyễn Văn Định (2012), Giáo trình Bảo Hiểm, Nhà xuất Kinh tế Quốc dân 18 Phòng Thống kê – UBND huyện Yên Dũng (2016, 2017, 2018), Báo cáo kinh tế xã hội năm 19 Quốc hội (2006), Luật bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày 12/07/2006 20 Quốc hội (2008), Luật BHYT số 25/2008 ngày 14/11/2008 21 Quốc hội (2014), Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT số 46/2014 ngày 13/6/2014 22 Quốc hội (2014), Luật Lao động số 10/2012 ngày 18/6/2012 23 Quốc hội (2018), Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014 24 Quốc hội (2008), Nghị 15/2008/QH12 ngày 29/05/2008 25 Thủ tướng Chính phủ (2013), Quyết định số 538/QĐ-TTg ngày 29/3/2013 việc phê duyệt Đề án thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 75 giai đoạn 2012 - 2015 2020 26 Từ điển Bách khoa Việt Nam (2005) Nhà xuất từ điểm bách khoa Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 76 PHỤ LỤC 1: PHIẾU KHẢO SÁT (Cán BHXH huyện Yên Dũng) Hiện thực đề tài: “Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang” luận văn thạc sỹ mình, mong đánh giá khách quan ông/bà câu hỏi Mọi thông tin nhằm mục đích nghiên cứu Tơi chân thành cảm ơn ông/bà Mã số Các phát biểu (1) (2) (3) (4) (5) Đánh giá xây dựng kế hoạch thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Kế hoạch xây dựng sát với thực tế Kế hoạch xây dựng dựa việc thu thập thông tin đầy đủ Kế hoạch chi tiết cụ thể Kế hoạch giao tiêu rõ ràng đến đơn vị, phận Kế hoạch để xét mức độ hồn thành cơng việc CBHBH Đánh thực thu 2.1 2.2 2.3 2.4 Việc thu BHYT thời gian quy định Công tác thu BHYT tiến hành nhanh chóng, kịp thời Việc ghi chép thơng tin số tiền BHYT cho người đóng xác Cán thu BHYT nắm bắt đầy đủ quy định để giải thíchcho người đóng Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 77 Mã số Các phát biểu (1) (2) (3) (4) (5) BHYT cần thiết 2.5 Những đối tượng nợ BHYT có biện pháp xử lý kịp thời Đánh giá thực chi 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Cán giám định thực quy trình Kiến thức giám định ln cập nhật chia sẻ Thông tin để giám định cập nhật thường xuyên Các sở KCB hợp tác Kết giám định phản ánh thực tế Đánh giá nhận thức người dân BHYT 4.1 4.2 4.3 Người dân hiểu rõ vai trò quyền lợi BHYT Người dân nắm quy định BHYT Ý thức người dân việc đóng BHXH ngày tốt Giảm tình trạng lợi dụng quỹ khám 4.4 chữa bệnh BHYT (chỉ khám chữa bệnh mua BHYT…) 4.5 Người dân sẵn sàng thắc mắc tới quan chức cần thiết Đánh giá trình độ cán BHXH 5.1 Trình độ cán ngày cải Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 78 Mã số Các phát biểu (1) (2) (3) (4) (5) thiện 5.2 5.3 5.4 5.5 Sẵn sàng cử cán học tập trao đổi để nâng cao trình độ BHXH quy định rõ thời gian bắt buộc học tập tự học tập Cán BHXH ngày chuyên nghiệp, nắm chuyên môn Sẵn sàng giải đáp người dân Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 79 PHỤ LỤC 2: PHIẾU KHẢO SÁT (Đối với người khám chữa bệnh BHYT) Hiện thực đề tài: “Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang” luận văn thạc sỹ mình, mong đánh giá khách quan ông/bà câu hỏi Mọi thơng tin nhằm mục đích nghiên cứu Tơi chân thành cảm ơn ông/bà I Thông tin người vấn: Xin ông/bà cho biết số thông tin thân cách đánh dấu bên phải Câu Giới tính : Nam 2.Nữ Câu Tuổi ơng/bà thuộc nhóm nào? Dưới 30 Từ 30-40 Từ 40-50 4.Trên 50 Câu Trình độ chun mơn ơng/bà Chưa đào tạo Sơ cấp Trung cấp Cao đẳng Đạihọc trở lên Câu Thu nhập Ông (Bà) Dưới triệu 2.Từ 4-6 triệu 3.Từ 6-8 triệu Trên triệu Câu Ông/bà thuộc đối tượng tham gia BHYT sau đây: Người lao động quan, đơn vị, người sử dụng lao động Do quỹ BHXH đóng (người hưởng lương hưu, trợ cấp MSLĐ,…) Do ngân sách Nhà nước đóng (Người có cơng, bảo trợ, hộ nghèo,…) Ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng (Học sinh, sinh viên, Cận nghèo,…) Tự đóng (Hộ gia đình) Câu Số lần ông/bà BHYT chi trả năm 2018 (1) lần/năm Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 80 (2) 2-3 lần/năm (3) >3 lần/năm II Thơng tin vấn, điều tra: Ơng (Bà) vui lịng khoanh tròn vào mức độ lựa chọn: Kém Yếu Bình thường Tốt Rất tốt Mã Các phát biểu số (1) (2) (3) (4) (5) Đánh giá đời sống người dân 1.1 1.2 1.3 1.4 Đời sống người dân ngày thay đổi Số người đóng BHYT ngày nhiều đối tượng tự nguyện Cơ sở vật chất sở KCB ngày thay đổi Nhiều sở KCB chấp nhận BHYT 2.Đánh giá chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh toán BHYT 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Các dịch vụ BHYT ngày đa dạng Các nhân viên y tế nhiệt tình với bệnh nhân BHYT Chất lượng dịch vụ từ BHYT ngày tốt Việc toán với quy định BHYT hỗ trợ tích cực, giảm chi phí khám chữa bệnh Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ... KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Cơ sở lý luận quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm, vai trò quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế a, Khái niệm quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ... trình quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT cần phải khắc phục ngay, tác giả lựa chọn đề ? ?Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Y? ?n Dũng, tỉnh Bắc Giang? ?? để làm luận văn thạc. .. 28 CHƯƠNG THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNHBẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH HUYỆN Y? ?N DŨNG, TỈNH BẮC GIANG 30 3.1 Giới thiệu Bảo hiểm xã hội huyện Y? ?n Dũng, tỉnh Bắc Giang 30 3.1.1 Sơ lược lịch