Luận văn thạc sỹ - Giám định bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong chính sách lớn của Đảng và Nhà nước, là trụ cột của hệ thống chính sách an sinh xã hội (ASXH) nhằm làm ổn định cuộc sống cho mọi người lao động (người lao động ) và người dân, khi họ bị rủi do ốm đau bệnh tật và được hưởng những quyền lợi khi thực hiện các dịch vụ y tế. Chính sách BHYT dựa trên nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro, lấy số đông bù số ít đảm bảo bù đắp một phần trong cuộc sống của người lao động và thân nhân của họ. Chính phủ Việt Nam đã ban hành các chính sách quan trọng làm hành lang pháp lý để hướng tới nâng cao sức khỏe cho nhân dân, công bằng trong chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, góp phần đảm bảo an sinh xã hội cho mọi người dân,. Chính sách BHYT được chức thực hiện bởi một quỹ tài chính ổn định từ sự đóng góp của Nhà nước, các tổ chức và các cá nhân trong cộng đồng xã hội để thực hiện chính sách chia sẻ tài chính cho những người bị rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng về tài chính của mỗi người khi không may bị ốm đau. Luật bảo hiểm y tế được hình thành, là cơ sở pháp lý cao nhất để thực hiện chính sách BHYT và điều chỉnh các hành vi của các tổ chức, cá nhân trong quá trình thực thi chính sách BHYT. Mục đích của giám định BHYT là tạo điều kiện thuận lợi và đảm bảo đầy đủ các quyền lợi của người tham gia BHYT cũng như đảm bảo chi đúng, chi đủ chế độ chính sách chi BHYT, đồng thời phát hiện, ngăn ngừa và xử lý các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT góp phần đảm bảo khả năng cân đối của quỹ BHYT. Tuy nhiên, việc thực thi chính sách BHYT ở một số cơ sở KCB BHYT ( KCB) vẫn chưa được khắc phục kịp thời và triệt để hơn nữa còn có thể có xu hướng phát triển tinh vi hơn, ở các tỉnh trong cả nước. Đối với BHXH tỉnh Điện Biên trong những năm qua, luôn thực hiện kiểm soát các cơ sở KCB BHYT nhằm đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT và bảo toàn quỹ BHYT. Tuy nhiên trong quá trình thực thi chính sách BHYT còn nhiều khó khăn, vướng mắc về kiểm soát thực thi chính sách BHYT của các cơ sở khám chữa bệnh BHYT và cả của người bệnh trong quá trình KCB có xu hướng “lạm dụng” quỹ BHYT bằng nhiều hình thức như ( mượn thẻ, sử dụng thẻ BHYT đi khám nhiều lần, chỉ định sử dụng thuốc và các dịch vụ kỹ thuật chưa hợp lý, chỉ định cho người bệnh vào nội trú chưa phù hợp với tình trạng bệnh…..) dễ dẫn đến bội chi quỹ BHYT và sai quy định của pháp Luật. Nguyên nhân của những hạn chế trên là do: sự phát triển các dịch vụ kỹ thuật ( DVKT) gia tăng, danh mục thuốc, vật tư, lượng người bệnh KCB lớn … số lượng viên chức thực thi công tác giám định mỏng (thiếu về chuyên ngành y) dẫn tới việc thụ hưởng chính sách BHYT của người tham gia BHYT chưa phù hợp và nguy cơ vượt quỹ KCB BHYT Chính vì vậy công tác giám định chính sách BHYT và quản lý chi BHYT là nhiệm vụ cần thiết cần được Bảo hiểm xã hội Việt Nam quan tâm chỉ đạo. Để thực hiện tốt nhiệm vụ quản lý chính sách BHYT, BHXH tỉnh Điện Biên cần phải đánh giá một cách khách quan, trung thực tình hình thực hiện công tác giám định và kiểm soát chi BHYT tại bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên trong thời gian qua và cần khắc phục những vướng mắc, bất cập, tồn tại đang diễn ra về công tác giám định BHYT và kiểm soát chi BHYT để từ đó đưa ra những giải pháp hữu hiệu nhằm nâng cao hiệu lực, hiệu quả của hoạt động giám định BHYT và kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Điện Biên trong thời gian tới. Với những nguyên nhân nêu trên, việc lựa chọn nghiên cứu đề tài “Giám định bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên” sẽ có những đóng góp thiết thực với công tác quản lý BHXH, BHYT tại tỉnh Điện Biên.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN  NGUYỄN THỊ NẾT GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH ĐIỆN BIÊN CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ & CHÍNH SÁCH MÃ NGÀNH: 8340410 LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYÊN XUÂN THẮNG HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi đọc hiểu hành vi vi phạm trung thực học thuật Tôi cam đoan nghiên cứu này tự thực không vi phạm yêu cầu trung thực học thuật Tác giả Nguyễn Thị Nết LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới Trường Đại học Kinh tế Quốc dân thầy cô giáo tham gia giảng dạy cung cấp kiến thức bản, sâu sắc giúp đỡ tơi q tình học tập nghiên cứu Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến TS Nguyễn Xuân Thắng người thầy trực tiếp hướng dẫn khoa học tận tâm giúp đỡ dẫn cho tơi nghiên cứu, hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp, người thân, bạn bè động viên, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn! Tác giả Nguyễn Thị Nết MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN .2 MỤC LỤC .3 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH ĐIỆN BIÊN iv KẾT LUẬN vi LỜI MỞ ĐẦU .1 CHƯƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP TỈNH 1.1 Khái quát Bảo hiểm y tế quan BHXH Luật số 24/2000/QH10 Quốc hội : Kinh doanh Bảo hiểm 2.1 Khái quát quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên .34 2.2 Thực trạng chi bảo hiểm y tế tỉnh Điện Biên giai đoạn 2014-2018 41 Qua bảng số liệu cho thấy tăng chi phí năm tăng nhanh năm 2015 so với năm 2014 tăng 42.189 triệu đồng tăng 125,7%; năm 2016 so với năm 2015 tăng 6.343 triệu đồng tăng 103,4%; năm 2017 so với năm 2016 tăng 24.156 triệu đồng tăng 111,3%; năm 2018 so với năm 2017 tăng 112.361 triệu đồng tăng 147,5%; Như so sánh với dự toan giao năm 2017 99,9% 2018 100,3% ( năm 2018 vượt 3% dự toán giao ) nguyên nhân giá dịch vụ tăng theo thông tư 37, sở KCB trang bị máy móc đại phục vụ cho chuẩn đoán điều trị, bệnh viện đa khoa tỉnh nâng hạng bệnh viện lên hạng thông tuyến KCB, đặc biệt bệnh viện đa khoa tỉnh tăng năm 2018 so với năm 2017 26.535 triệu đồng, Trung tâm y tế Tuần Giáo năm 2018 so với năm 2017 tăng 19.168 triệu đồng; với việc nhu cầu KCB người có thẻ BHYT cao đồng thời dịch vụ KCB, giá áp dụng với hạng bệnh viện tăng cao, việc định sử dụng dịch vụ bệnh viện chưa hợp lý với tình trạng bệnh người bệnh dẫn đến việc kiểm sốt chi phí gặp nhiều khó khăn vượt chi quỹ KCB .48 2.3 Thực trạng giám định bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên49 2.3.1 Bộ máy giám định bảo chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên 49 CHƯƠNG 67 GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH ĐIỆN BIÊN 67 3.3 Một số kiến nghị 74 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT STT Viết tắt Viết đầy đủ BBVCSSK Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe BHTH Báo cáo tổng hợp BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BHYT HGĐ Bảo hiểm y tế hộ gia đình CCVC Cơng chức viên chức CNTT Công nghệ thông tin CP Chính phủ CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu 10 HĐND Hội đồng nhân dân 11 KCB BHYT Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 12 KTXH Kinh tế xã hội 13 NSNN Ngân sách nhà nước 14 KCB Khám chữa bệnh 15 CCVC Công chức, viên chức 16 ASXH An sinh xã hội 17 TTYT Trung tâm y tế 18 DVKT Dịch vụ kỹ thuật DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ BẢNG LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN .2 MỤC LỤC .3 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH ĐIỆN BIÊN iv KẾT LUẬN vi LỜI MỞ ĐẦU .1 CHƯƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP TỈNH 1.1 Khái quát Bảo hiểm y tế quan BHXH Luật số 24/2000/QH10 Quốc hội : Kinh doanh Bảo hiểm 2.1 Khái quát quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên .34 2.2 Thực trạng chi bảo hiểm y tế tỉnh Điện Biên giai đoạn 2014-2018 41 Qua bảng số liệu cho thấy tăng chi phí năm tăng nhanh năm 2015 so với năm 2014 tăng 42.189 triệu đồng tăng 125,7%; năm 2016 so với năm 2015 tăng 6.343 triệu đồng tăng 103,4%; năm 2017 so với năm 2016 tăng 24.156 triệu đồng tăng 111,3%; năm 2018 so với năm 2017 tăng 112.361 triệu đồng tăng 147,5%; Như so sánh với dự toan giao năm 2017 99,9% 2018 100,3% ( năm 2018 vượt 3% dự toán giao ) nguyên nhân giá dịch vụ tăng theo thông tư 37, sở KCB trang bị máy móc đại phục vụ cho chuẩn đốn điều trị, bệnh viện đa khoa tỉnh nâng hạng bệnh viện lên hạng thông tuyến KCB, đặc biệt bệnh viện đa khoa tỉnh tăng năm 2018 so với năm 2017 26.535 triệu đồng, Trung tâm y tế Tuần Giáo năm 2018 so với năm 2017 tăng 19.168 triệu đồng; với việc nhu cầu KCB người có thẻ BHYT cao đồng thời dịch vụ KCB, giá áp dụng với hạng bệnh viện tăng cao, việc định sử dụng dịch vụ bệnh viện chưa hợp lý với tình trạng bệnh người bệnh dẫn đến việc kiểm soát chi phí gặp nhiều khó khăn vượt chi quỹ KCB .48 2.3 Thực trạng giám định bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên49 2.3.1 Bộ máy giám định bảo chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên 49 CHƯƠNG 67 GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH ĐIỆN BIÊN 67 3.3 Một số kiến nghị 74 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Sơ đồ 2.2: Cơ cấu tổ chức máy BHXH tỉnh Điện Biên Error: Reference source not found Sơ đồ máy quản lý giám định BHYT BHXH tỉnh Điện Biên Error: Reference source not found BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN  NGUYỄN THỊ NẾT GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH ĐIỆN BIÊN CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ & CHÍNH SÁCH MÃ NGÀNH: 8340410 TĨM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ 67 CHƯƠNG GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH ĐIỆN BIÊN 3.1 Phương hướng giám định BHYT BHXH tỉnh Điện Biên đến năm 2025 - Mục tiêu chung mở rộng phạm vi bao phủ bảo hiểm y tế tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế, phạm vi dịch vụ y tế thụ hưởng giảm tỷ lệ chi trả từ tiền túi người sử dụng dịch vụ y tế; ứng dụng tối đa công nghệ thông tin vào việc giám định dịch vụ khám chữa bệnh đảm bảo quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế; tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân, góp phần tạo nguồn tài ổn định cho năm đồng thời thực tốt công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng phát triển bền vững - Tham mưu đề xuất biện pháp với BHXH Việt Nam, UBND tỉnh đạo sở y tế sở khám chữa bệnh thực quy định đề nghị Bộ Y tế quy định việc điều trị nội trú ban ngày sở khám chữa bệnh BHYT; thực tốt danh mục dùng chung mã danh mục dung chung - Tăng cường phối hợp với sở y tế việc đạo sở khám chữa bệnh địa bàn tỉnh thực đẩy liệu khám chữa bệnh lên cổng để kịp thời kiểm soát - Triển khai mơ hình giám định BHYT theo tỉ lệ, theo chun đề để vừa phù hợp thực tiễn, vừa nhằm hạn chế trục lợi quỹ Bên cạnh đó, đồng hành phối hợp chặt chẽ việc thẩm định nguyên nhân vượt trần, vượt quỹ KCB BHYT - Tham mưu giao dự toán cho UBND Tỉnh phù hợp với chế sách hành - Phối hợp với sở Ban ngành liên quan BHXH cấp thực chi chi đủ, chi công khai minh bạch với nguồn dự tốn cấp giao, tránh tình trạng bội chi, cân đối quỹ BHYT lạm dụng trục lợi quỹ BHYT mức thấp 68 - Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; đổi chế tài đơn vị nghiệp y tế công; tra, kiểm tra thực sách pháp luật bảo hiểm y tế - Nhằm nâng cao lực giám định viên cơng tác giám định cần phải thường xuyên tổ chức tập huấn chế độ sách, nghiệp vụ kiểm tra giám sát…Công tác giám định phức tạp,do khơng nên bố trí cán giám định kiêm nhiệm nhiều việc - Căn vào tình hình thực tế thấy văn ban hành hướng dẫn chế độ cịn bất cập tổng hợp báo cáo kiến nghị với cấp trên, để chỉnh sửa hồn thiện Làm tốt cơng tác liên thơng giảm bớt thủ tục hành cho người tham gia BHYT - Xây dựng kế hoạch thường xuyên kiểm tra giám sát việc thực KCB CS KCB, cụ thể sau: + Đối chiếu mẫu 01/BV; 02/BV với sổ khám chữa bệnh, xét nghiệm, …chấp nhận toán trường hợp quy định, kiên từ chối trường hợp đề nghị toán trái quy định - Từ chối tốn hồ sơ khơng có chữ ký người bệnh người ký thay không ghi rõ mối quan hệ với người bệnh;hoặc định cán DVKT không hợp lý + Xây dựng kế hoạch kiểm tra thường xuyên người bệnh buồng bệnh, nơi cư trú… + Thay đổi phương thức giám định tập trung, giám định tỷ lệ sang giám định theo chuyên đề đề rút ngắn thời gian giám định, khối lượng hồ sơ giám định nhiều - Tham mưu với Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh chủ động đề nghị với Sở Y tế chủ trì thành lập đoàn tra cácCS KCB BHYT để kịp thời ngăn ngừa, phòng chống xử lý biểu lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT 69 3.2 Giải pháp hoàn thiện giám định BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên 3.2.1 Hoàn thiện máy giám định bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên Để công tác giám định BHYT BHXH đạt hiệu cao trước hết phải có đội ngũ cán giỏi chuyên mơn, nghiệp vụ, am hiểu sách BHXH, phẩm chất đạo đức, trị vững vàng, động sáng tạo công việc Có đáp ứng yêu cầu công việc ngày cao giai đoạn Hơn công tác giám định chi BHYT địi hỏi người cán có chun mơn nghiệp vụ sâu thường xuyên tiếp xúc làm việc trực tiếp với y bác sĩ có chuyên môn cao, dịch vụ kỹ thuật người bệnh lúc ốm đau, vậy, q trình tiếp xúc khơng tránh khỏi tình bất ngờ, địi hỏi cán thu phải xử lý nhạy bén, linh hoạt Từ đó đòi hỏi quan BHXH tỉnh Điện Biên phải có biện pháp để nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ, tính chuyên nghiệp, sâu chuyên mơn, lực sử lý tình huống, áp dụng tốt biện pháp giám định Trước tiên trọng đến cơng tác đào tạo cán nâng cao trình độ chun mơn, nghiệp vụ, nâng cao trình độ lý luận trị, đủ tri thức đáp ứng thay đổi tình hình Tăng cường cử CCVC tham gia khóa đào tạo nghiệp vụ nhằm nâng cao trình dộ chun mơn, trình độ cơng nghệ thơng tin đáp ứng nhu cầu ứng dụng công nghệ thông tin vào trình thực nhiệm vụ thu theo yêu cầu ngành Trong bối cảnh gia tăng lượng KCB dịch vụ đại, nhiệm vụ đặt cho BHXH tỉnh Điện Biên nặng nề, khối lượng công việc ngày lớn tăng nhanh, thời thách thức phía trước, địi hỏi phải có nhiều giải pháp công tác tổ chức, máy cán bộ, đó công tác nhân đặc biệt quan tâm, cán khâu định Trước hết, với việc củng cố cấu tổ chức, máy theo lộ trình BHXH Việt Nam, cần kiện toàn nâng cao chất lượng đội ngũ CCVC để đáp ứng yêu cầu, nhiệm vụ Chú trọng giáo dục phẩm chất đạo đức, ý thức trách nhiệm, tinh thần tác phong làm việc để CCVC thực yêu ngành, yêu nghề Xây dựng tiêu chuẩn 70 cụ thể đạo đức, lối sống CCVC ngành, đồng thời rõ vi phạm thường gặp cần phải tránh để CCVC có sở đối chiếu kiểm điểm tự phê bình, tự tu dưỡng làm sở cho việc giám sát, phê bình, đánh giá cán bộ, CCVC Tăng cường kỷ luật, kỷ cương hành chính, đẩy mạnh đấu tranh chống tham nhũng, lãng phí, tiêu cực Xử lý nghiêm minh cán bộ, CCVC có hành vi vi phạm pháp luật; lợi dụng chức quyền, nhiệm vụ, công vụ giao để tham nhũng Đối với cán chuyên quản công tác giám định sở KCB BHYT cần phải hiểu biết thêm nhiều lĩnh vực khác nhau, cơng tác giám định tốn chi BHYT; ngồi việc phải biết đánh giá, phân tích số liệu cần biết y dược đặc biệt phải trọng việc cập nhật văn điều chỉnh liên quan đến hai ngành để đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT khám chữa bệnh, đảm bảo cân đối quỹ hiệu Ngồi ra, nên tăng cường sách khuyến khích khen thưởng, biểu dương kịp thời cán đạt kết cao công tác thực sách BHXH, BHYT Thường xuyên tổng kết, đánh giá mặt đạt được, yếu tồn để có phương hướng, biện pháp khắc phục triệt để hạn chế đó Trong thời gian tới hệ thống cán Giám định BHYT từ tỉnh đến sở, tập trung thành lập nhóm chuyên mơn việc phân tích liệu phát sinh đơn vị theo chi tiết tuyến khám chữa bệnh để đưa nhận định khách quan việc phát vướng mắc, sai sót đơn vị để kiểm tra thẩm định biểu chưa phù hợp Do đặc thù công việc, nên cần phải có kế hoạch ln chuyển vị trí cơng tác tránh tình trạng để viên chức giám định lâu năm 01 sở khám chữa bệnh tạo điều kiện cho mầm mống phát triển tính tiêu cực 3.2.2 Hồn thiện việc thực nội dung giám định BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên Để đảm bảo tiến độ toán với sở khám chữa bệnh BHYT thực tốt cơng tác kiểm sốt giám định định sử dụng dịch vụ kỹ thuật, thủ thuật, thuốc, vật tư cần đưa nội dung giám định cụ thể qua thông 71 kế, kết xuất liệu đề nghị toán, thực theo chuyên đề giám định theo vấn đề cụ thể ( vi dụ toán giá giường cấp cứu, thuốc có dấu sao, phẫu thuật, thủ thuật ) - Thường xuyên tổ chức kiểm tra công tác giám định tốn chi phí khám, chữa bệnh Trong đó lưu ý số nội dung cụ thể sau: + Kiểm tra đối chiếu biêu mẫu đề nghị toán với sổ sách KCB, xét nghiệm cận lâm sàng, chấp nhận toán với trường hợp đề nghị toán quy định + Từ chối tốn bệnh án khơng chữ ký bệnh nhân, chữ kỹ người ký hộ ko ghi mối quan hệ…các DVKT định không hợp lý + Kiểm tra thường xuyên, ngẫu nhiên người bệnh khoa phòng, cần thiết có thể đên nơi cư trú hay nơi công tác người bệnh Phấn đấu đảm bảo 100% sở KCB liên thông liệu thời gian quy định Làm tốt công tác kiểm sốt tốn, cơng tác kiểm tra,phối hợp với phòng ban liên quan thẩm định nguyên nhân vượt trần, vượt quỹ CS KCB BHYT theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 Bảo hiểm xã hội Việt Nam Sử dụng chức phần mềm lọc tìm , xử lý trường hợp KCB nhiều lần ngày, khám trùng đợt sở KCB Phối hợp tra liên ngành BHXH tỉnh, Sở y tế, Sở tài CS KCB tốn chi phí KCB BHYTlâm sàng, trình độ chun mơn nghiệp vụ đơn vị có đảm bảo cho việc KCB cho người dân hay không; kiểm tra chặt chẽ công tác đấu thầu thuốc, vật tư y tế tránh tình trạng lợi dụng mua thuốc giá thành cao với chất lượng thập… Tổ chức kiểm tra đột xuất tình trạng nằm viện khoa phòng bệnh hay kiểm tra ngược xem người dân có nằm viện thật không có khám chữa bệnh ngày thời điểm có sử dụng dịch vụ kĩ thuật sở KCB đề nghị toán với quan BHXH hay khơng từ đó nhằm hạn chế tình trạng trục lợi quỹ BHYT, giảm chi phí KCB khơng hợp lý sở 72 Thành lập tổ, nhóm giám định ( từ tỉnh đến huyện thị) theo chuyên đề định hướng để đối chiếu hồ sơ bệnh án phát kịp thời chi phí chưa hợp lý sở KCB BHYT 3.2.3 Hoàn thiện hình thức cơng cụ giám định BHYT BHXH tỉnh Điện Biên - Thực chức năng, nhiệm vụ Bộ phận giám định BHYT - BHXH tỉnh tiếp tục tăng cường công tác giám định điện tử kết hợp với giám định sở KCB; phối hợp với Sở Y tế đạo sở KCB nâng cao chất lượng KCB, thực nghiêm túc quy chế chun mơn, quy trình kỹ thuật bệnh viện, hướng dẫn chẩn đoán điều trị Bộ Y tế ban hành, định người bệnh điều trị nội trú hợp lý, định sử dụng thuốc dịch vụ y tế phù hợp với tình trạng bệnh tật, an toàn, phù hợp với khả chi trả Quỹ BHYT; phối hợp với Sở Y tế thành lập đoàn kiểm tra liên ngành để phát xử lý, ngăn chặn kịp thời hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT từ phía người tham gia BHYT sở KCB BHYT - Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh khâu cuối việc thực sách BHYT, nó liên quan trực tiếp đến quyền lợi người bệnh tham gia BHYT Để đảm bảo quyền lợi đáng người tham gia BHYT tác giả đưa số giải pháp cụ thể sau: + Nhằm quản lý hiệu quả, bền vững ngăn chặn việc lạm dụng Quỹ BHYT, BHXH tỉnh cần triển khai đồng giải pháp nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT Trong bối cảnh số lượng hồ sơ giám định BHYT ngày tăng cao, việc ứng dụng công nghệ thông tin giải pháp tối ưu để đổi hoạt động giám định theo hướng đại, chuyên nghiệp + Cử cán thường trực sở KCB để giám định việc thực quy định KCB BHYT, xác định mức hưởng, phạm vi hưởng BHYT người bệnh; phối hợp chặt chẽ với sở KCB Sở Y tế việc thẩm định nguyên nhân vượt Quỹ BHYT, vượt trần chi phí KCB sở KCB; tăng cường kiểm tra, giám sát công tác KCB BHYT, kiểm tra tình trạng người bệnh nằm viện, việc sử dụng thẻ BHYT, định chẩn đoán điều trị bệnh án, đối chiếu hồ sơ bệnh án có chí phí cao, điều trị dài ngày Đồng thời, tổ chức giám định theo nhóm, theo 73 chuyên đề lựa chọn cảnh báo Trung tâm tốn đa tuyến khu vực phía Bắc Từ chối chi phí khơng thuộc phạm vi tốn Quỹ BHYT 3.2.4 Hồn thiện quy tình giám định BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên Công tác tổ chức thực sách, pháp luật BHYT thời gian qua đạt nhiều kết quan trọng đặc biệt Hệ thống thông tin giám định BHYT xây dựng với quy mô đại, kết nối hệ thống sở khám, chữa bệnh nước, áp dụng tính giám định tự động, giúp cho cơng tác phân tích, tổng hợp thống kê tình hình KCB BHYT địa phương phạm vi tồn quốc nhanh, chuẩn xác; cơng tác điều hành quản lý qua đó kịp thời, sâu sát Tuy nhiên, nay, số người tham gia BHYT, số lượt KCB, chi phí tốn ngày tăng, áp lực quản lý ngày lớn Vì vậy, cơng tác giám định, quản lý Quỹ BHYT phải hiệu hơn, phương pháp, quy trình thực phải ứng dụng cơng nghệ thơng tin tích cực thay cách làm mang nặng tính thủ cơng Hệ thống thơng tin giám định BHYT xây dựng tương đối đồng bộ, đại quan trọng cách làm giám định viên phải đổi theo; đổi từ tư duy, phương pháp kỹ để làm chủ cơng nghệ, phát huy tối đa tính hệ thống phần mềm Để đạt mục tiêu này, trước hết mơ hình tổ chức, phương pháp, quy trình thực phải chuẩn hóa sát với thực tiễn hơn, thống mặt pháp lý Mặc dù xây dựng tảng ứng dụng CNTT phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ, song quy trình giám định theo Quyết định 1465 mà ngành BHXH áp dụng bộc lộ điểm không phù hợp, khó triển khai thực Theo tính tốn, giám định đủ 30% tổng số hồ sơ bệnh án, năm giám định viên phải thực khoảng 9.000 bệnh án nội trú 40.000 đơn ngoại trú Do vây cần triển khai mơ hình giám định BHYT theo chuyên đề để vừa phù hợp thực tiễn, vừa nhằm hạn chế trục lợi quỹ Bên cạnh đó, đồng hành phối hợp chặt chẽ việc thẩm định nguyên nhân vượt trần, vượt quỹ KCB BHYT - Căn vào mơ hình tổ chức, quy trình, phương pháp giám định, BHXH tỉnh phải tổ chức lại phận giám định theo mơ hình làm việc nhóm, chun 74 mơn hóa nghiệp vụ theo trình độ, lực giám định viên như: Quản lý hợp đồng tốn trực tiếp; phân tích liệu, thống kê tổng hợp; quản lý đấu thầu, toán thuốc vật tư y tế; giám định chuyên đề; giám định tập trung Trong đó, phần mềm giám định phần mềm giám sát công cụ hỗ trợ; đồng thời đóng vai trị vận chuyển, lưu trữ thơng tin, đảm bảo vận hành quy trình nghiệp vụ thơng suốt tổ, nhóm giám định - Ứng dụng tin học giải pháp tối ưu để nâng cao chất lượng, hiệu công tác giám định, quản lý Quỹ BHYT Có thể nói, Cách mạng công nghiệp 4.0 sở động lực để đổi hoạt động giám định BHXH tỉnh nói Điện Biên nói riêng toàn quốc nói chung theo hướng đại, chuyên nghiệp - Các sở KCB BHYT thực liên thông liệu với quan BHXH, đảm bảo thống kê chi tiết theo định, ngày điều trị, mã hóa theo danh mục dùng chung; 12 quy trình nghiệp vụ tin học hóa, phần mềm thường xuyên phát triển, cập nhật tiện ích, quy tắc giám định tự động - Thực tốt việc quản lý KCB, quản lý thông tuyến thông qua việc liên thông liệu sở KCB với quan BHXH Nếu sở y tế thực đầy đủ yêu cầu liên thông liệu, cung cấp kết cận lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh thơng qua hệ thống chắn đẩy nhanh lộ trình cơng nhận, khai thác kết xét nghiệm sở y tế - Có Thể thay phương thức toán theo phí dịch vụ phương thức chi trả theo chẩn đoán, theo định suất khoán tổng ngân sách để tăng tính chủ động tiết kiệm sử dụng kinh phí 3.3 Một số kiến nghị 3.3.1 Kiến nghị với Bảo hiểm xã hội Việt Nam Kiến nghị với BHXH Việt Nam sửa đổi bổ sung số văn chưa phù hợp với tình hình thực tế Lấy ý kiến cấp sở trước ban hành văn bản, có văn ban hành sát thực, có tính khả thi cao Sau có Nghị định, Thơng tư… BHXH cần phải có văn hướng dẫn thống kịp thời 75 Xây dưng kế hoạch kiểm tra, tăng cường công tác hướng dẫn nghiệp vụ giám định BHXH tỉnh, thành phố Nhân rộng phổ biến kinh nghiệm từ tỉnh có gương điển hình tiên tiến để tỉnh khác học tập Xác định rõ trách nhiệm lãnh đạo cấp giám định viên việc thực giám định tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT; Hồn thiện, xây dung quy trình nghiệp vụ chuẩn: từ đó quy định mơ hình làm việc nhóm, có kiểm tra đối chiếu, giám sát lẫn Thúc đẩy mục tiêu đề án BHYT toàn dân thời gian sớm như: phát triển đối tượng tham gia BHYT, tăng nhanh độ bao phủ BHYT; nâng cao chất lượng cung cáp dịch vụ y tế đảm bảo công chăm sóc y tế giảm khoảng cách chất lượng dịch vụ y tế tuyến Mở nhiều hội thảo cơng tác giám định BHYT cơng tác giám định đa dạng, tình phát lỗi khác Chính qua hội thảo anh em giám định viên có hội chia sẻ giao lưu học hỏi kinh nghiễm lẫn Tình hình cơng tác giám định ngày phức tạp, khối lượng cơng việc nhiều nhân lực hạn chế, bên cạnh đó nhân lực đáp ứng đủ điều kiện cho cơng tác giám định BHXH tỉnh cịn chiếm tỷ lệ thấp Vậy nên, kiển nghị với BHXH Việt Nam bổ sung nhân lực Y bác sỹ cho BHXH tỉnh Điện Biên thời gian tới 3.3.2 Kiến nghị với quan quản lý nhà nước Quốc hội tiếp tục định hướng BHYT toàn dân, tăng chi ngân sách nhà nước hỗ trợ người dân tham gia BHYT; đưa tiêu mở rộng đối tượng tham gia BHYT vào nghị phát triển kinh tế - xã hội hàng năm Quốc hội ( theo Nghị số 21-NQ/TW) Quốc hội cần xem xét sửa đổi quy định mức đóng, mức hưởng BHYT đáp ứng yêu cầu KCB đại phận người dân phù hợp với điều kiện phát triển kinh tế xã hội đất nước, đồng thời xây dựng gói BHYT bổ sung cho người có điều kiện, khả kinh tế ( theo Luât BHYT 2014 mức đóng 4.5% so với lương thấp chưa linh hoạt đối tượng tham gia) Đề nghị Chính Phủ điều chỉnh điều kiện tuổi hưởng trợ cấp xã hội từ 80 tuổi xuống 70 tuổi đồng thời nhà nước hỗ trợ kinh phí cấp thẻ BHYT đối tượng 76 hầu hết khu vực nông thôn không có thu nhập điều kiện sống khó khăn ( theo Theo Nghị định 136/2013/NĐ-CP ngày 21-10-2013 Chính phủ) Để theo dõi q trình bệnh tật người nhanh gọn đề địn Bộ Y tế sớm chuẩn hóa công tác KCB cấp cho người bệnh mã định danh Đề nghị với Bộ Y tế cần ban hành đầy đủ quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị đồng thời tăng cường công tác kiểm tra việc thực quy chế chuyên môn, xử lý nghiêm trường hợp trục lợi, lãng phí ( Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/09/1997) Bộ Y tế cần ban hành gói dịch vụ y tế bản, tăng cường quản lý sức khỏe người dân, quản lý, theo dõi bệnh mãn tính y tế sở.( Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014) UBND tỉnh Quyết định phân bổ quỹ BHYT cho sở KCB BHYT điều tiết quỹ ( có ) sở KCB vượt quỹ nguyên nhân khách quan (Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014) Sở y tế tăng cường phối hợp với quan BHXH đôn đốc CS KCB trích chuyển liệu KCB lên cổng thơng tuyến kịp thời, thời gian quy định 77 KẾT LUẬN Bảo hiểm y tế sách lớn đảng nhà nước, góp phần đảm bảo an sinh xã hội Chính sách bảo hiểm y tế Việt Nam mang tính xã hội,tính nhân văn, cộng đồng chia sẻ rủi ro số đơng bù số Quỹ bảo hiểm y tế hình thành từ đóng góp người lao động, người sử dụng lao động, ngân sách nhà nước đóng hỗ trợ đóng, tổ chức cá nhân khác… sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT không may bị ốm đau, bệnh tật góp phần ổn định đời sống người bệnh gia đình họ, đặc biệt trường hợp người bệnh bị mắc bệnh nặng, bệnh , chi phí điều trị lớn Trong năm qua công tác giám định BHYT, quản lý sử dụng quỹ BHYT nhìn chung quy định, nhiên xảy số biểu lạm dụng quỹ BHYT từ người sử dụng lao động, người gia BHYT, sở khám, chữa bệnh BHYT ( mượn thẻ, khám nhiều nơi, sở KCB định sử dụng dịch vụ kỹ thuật, thuốc, xét nhiệm rộng rãi, định người bệnh vào điều trị nội trú chưa phù hợp với tình trạng bệnh…) gây thất thoát quỹ, ảnh hưởng đến việc cân đối bảo tồn quỹ BHYT cơng tác giám định BHYT quan trọng cần nhiều biên pháp cách thức giám định phù hợp với su phát triển dịch vụ KCB người tham gia thụ hưởng sách BHYT Hiện nay, đối tượng tham gia BHYT ngày mở rộng tăng nhanh năm, để công tác KCB BHYT đạt hiểu cao ngành y tế ngành BHXH phải quan tâm đến việc khám chữa bệnh nguồn quỹ BHYT việc kiểm sốt chi phí KCB Vì vậy, việc chống lạm dụng quỹ BHYT cân đối quỹ cần thiết cấp bách cần nhiều giải pháp, ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý, thay đổi hình thức giám đinh kiểm sốt thành lập nhóm, giám định chuyên đề… Để có số giải pháp cụ thể việc khắc phục tình trạng lạm dụng quỹ năm ngành BHXH phải có họp đánh giá tổng kết rút kinh nghiệm, xây dựng kế hoạch… 78 Để công tác giám định BHYT ngày tốt việc kiểm tra, giám sát, ngăn ngừa, phòng chống biểu lạm dụng cơng việc khó khăn, lâu dài địi hỏi BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh phải hành động liệt đổi quy trình giám định, ứng dụng cơng nghệ thơng tin, nâng cấp phần mềm giám định,tổ chức mô hình giám định theo nhóm, chun mơn hóa; đồng thời nhiều biện pháp tích cực, chủ động trách nhiệm, phối hợp chặt chẽ chủ quản, ban ngành, đoàn thể quan quản lý nhà nước, quyền địa phương để phịng ngừa khắc phục có hiệu tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, góp phần quan trọng phát triển bền vững sách BHYT Việt Nam TÀI LIỆU THAM KHẢO Chính phủ (2018), Nghị định số 146 /2018/ NĐ - CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 Thủ tướng Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT; Bộ Y tế (2018), Thông tư liên tịch số 39/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 11 năm 2018 quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh viện hạng toàn quốc hướng dẫn áp dụng giá, tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh số trường hợp Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2015), Quyết đinh 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 ban hành quy trình giám định BHYT Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2016), Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bảo hiểm xã hội địa phương Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2015), Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 ban hành quy định quản lý thu bảo hiểm xã hội, BHYT, BHTN; Quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT; Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 ban hành quy định quản lý thu bảo hiểm xã hội, BHYT, BHTN; Quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2016), Quyết định 3588/QĐ-BHXH ngày 21/12/2016 Tổng giám đốc BHXH Việt Nam ban hành quy trình lập phân bổ giao dự toán thu, chi chế độ BHXH, BHYT, BHTN Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2016), Quyết định số 1399/QĐ - BHXH ngày 22/12/2014 Tổng giám đốc BHXH Việt Nam; giá dịch vụ kỹ thuật địa phương xây dựng (đã phê duyệt xây dựng) Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên (2014,2015,2016,2017), Báo cáo công tác BHYT tỉnh Điện Biên Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên (2014,2015,2016,2017),Báo cáo toán chi BHYT 10 Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên (2014,2015,2016,2017),Dự toán chi BHYT tỉnh Điện Biên 11 Dương Xuân Triệu (2009), quản trị bảo hiểm xã hội, NXB lao động xã hội 12 Phạm Văn Ngoan, Hoàng Thị Thúy Nguyệt (2010), Giáo trình Lý thuyết Quản lý tài cơng, Nhà xuất Tài 13 Nguyễn Thị Ngọc Huyền, Đoàn Thị Thu Hà (2010), chinh sách kinh tế, Nhà xuất Khoa học Kỹ thuật 14 Hồng Mạnh Cừ, Đồn Thị Thu Hương (2011), Giáo trình Bảo hiểm xã hội, Nhà xuất Tài 15 Nguyễn Thị Lệ Thúy, Bùi Thị Hồng Việt (2012), Giáo trình Chính sách Kinh tế - Xã hội (Chính sách cơng), Nhà xuất Tài 16 Nguyễn Văn Định, Nguyễn Thị Định (2015), Kinh tế bảo hiểm nhà xuất đại học kinh tế Quốc dân 17 Nguyễn Thị Nhung (2014), “Giải pháp nhằm đảm bảo cân đối quỹ Bảo hiểm y tế tỉnh Điện Biên” luận văn thạc sĩ 18 Nguyễn Thị Nga (2018), “Quản lý chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên” luận văn thạc sĩ 19 Vũ Ngọc Minh (2017), “Một số giải pháp phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân Bảo hiểm xã hội Quận Kiến An” luận văn thạc sĩ 20 Báo bảo hiểm xã hội, tạp chí bảo hiểm xã hội 21 Bộ Y tế (2018), Thông tư liên tịch số 37/2015/TT-BYT ngày 29/10/2015 quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh viện hạng toàn quốc 22 Quốc hội (2014), Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 23 Chính phủ (2015), Quyết định số 60/2015/QD-TTg ngày 27/11/2015 Thủ tướng phủ quy định chế quản lý tài bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp chi phí quản lý bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp 24 Bộ Tài (2016), Thông tư 20/2016/TT-BTC ngày 03/02/2016 Thông tư Bộ tài việc hướng dẫn thực chế quản lý tài bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp chi phí quản lý bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp 25 Quốc hội (2008), Luật số 25/2008/ QH12 ngày 14/11/2018 Luật Bảo hiểm y tế 26 Bộ Y tế (2017), Thông tư liên tịch số 04/2017/TTLT-BYT ngày 14/4/2017 ban hành danh mục tỷ lệ , điều kiện toán vật tư y tế thuộc phạm vi hưởng người tham gia BHYT 27 Bộ Y tế (2016), Thông tư liên tịch số 35/2016/TTLT-BYT ngày 28/9/2016 ban hành danh mục tỷ lệ, điều kiện toán dịch vụ kỹ thuật y té thuộc phạm vi hưởng người tham gia BHYT 28 Bộ Y tế (2018), Thông tư liên tịch số 30/2018/TTLT-BYT ngày 30/10/2018 ban hành điều kiện toán loại thuốc hóa dược sinh phẩm cho người tham gia BHYT 29 Bộ Y tế (2015), Thông tư liên tịch số 40/2015/TTLT-BYT ngày 16/11/2015 quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu chuyển tuyến khám chữa bệnh 30 Bộ Y tế (2018), Thông tư liên tịch số 15/2018/TT-BYT ngày 30/5/2018 quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh viện hạng toàn quốc hướng dẫn áp dụng giá, tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh số trường hợp 31 Website http:// tapchibaohiemxahoi.gov.vn 32 Website http:// bhxhdienbien.gov.vn 33 Website http:// giamdinh.baohiemxahoi.gov.vn