1 Tổng số lượt KCB ngoại trú Số lượt 68.647 58.395 59.837 186.879 2 Tổng chi phí KCB ngoại trú Nghìn đồng 13.626.275 11.707.321 13.456.809 38.790.405 3 Tổng chi phí KCB ngoại trú bênh nhân cùng chi trả Nghìn đồng 75.893 85.999 107.740 269.632 4 Tổng chi phí KCB ngoại trú được BH thanh toán Nghìn đồng 13.550.382 621.32211. 13.349.069 38.520.773
Nguồn: BHXH huyện Mường La
Qua bảng số liệu thống kê trên, có thể thấy số lượt khám chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn huyện từ năm 2017 đến
2019 có xu hướng giảm (riêng năm 2019 có tăng so với 2018 nhưng không nhiều). Vì vậy tổng chi phí KCB được BHXH Huyện thanh toán cũng hầu như không tăng, trong khi đó chi phí KCB do bệnh nhân cùng chi trả thì tăng rõ rệt.
2.3.Thực trạng giám định chi phí bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ngoại trú của BHXH huyện Mường La
2.3.1. Bộ máy giám định BHYT của Bảo hiểm xã hội huyện Mường La
Bộ phận Giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh của BHXH huyện Mường La là một bộ phận trực thuộc Bảo hiểm xã hội Huyện có chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn trong giám định chi phí KCB như sau:
- Giúp Giám đốc BHXH huyện Mường La giám sát việc thực hiện hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT, tổ chức giám định chi phí BHYT theo đúng quy trình giám định của BHXH Việt Nam ban hành;
- Giúp Giám đốc BHXH huyện Mường La thực hiện giám định, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh được phân cấp trên địa bàn huyện Mường La (gồm Bệnh viện đa khoa Huyện và 16 cơ sở KCB trên địa bàn huyện). Cụ thể:
+ Thẩm định và tổng hợp hồ sơ khám, chữa bệnh BHYT; tổng hợp chi phí khám, chữa bệnh; thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh với các cơ sở KCB BHYT;
+ Thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh với người có thẻ BHYT; - Cung cấp thông tin về tình hình khám, chữa bệnh BHYT, sử dụng và cân đối quỹ BHYT.
Giám đốc BHXH huyện Mường La
Giám định viên Giám định viên
Thực hiện hoạt động giám định BHYT tại Bệnh viện đa khoa huyện và 16 trạm y tế xã, thị trấn
Hình 2.2. Bộ máy giám định BHYT của BHXH huyện Mường La
Nguồn: BHXH huyện Mường La
Bộ máy giám định BHYT gồm 02 giám định viên do Giám đốc BHXH huyện trực tiếp quản lý, làm việc thường trực tại Bệnh viện đa khoa Huyện và 16 cơ sở khám chữa bệnh thuộc quản lý BHXH huyện Mường La.
Về trình độ chuyên môn: cả 02 giám định viên đều là đại học chuyên ngành, trong đó 01 giám định viên có trình độ đại học chuyên ngành tài chính, đồng thời có trình độ trung cấp y và 01 giám định viên chuyên ngành kế toán và cũng có trình độ trung cấp y. Cả 2 GĐV đều có trên 11 năm công tác giám định.
Về giới tính và độ tuổi: 01 giám định viên nam 47 tuổi và 01 giám định viên nữ, 34 tuổi.
Việc phân công nhiệm vụ cụ thể cho các GĐV như sau:
01 giám định viên phụ trách, chịu trách nhiệm chung về hoạt động của bộ phận, chịu trách nhiệm mảng tổng hợp số liệu báo cáo, giám định khám chữa bệnh điều trị ngoại trú, thẩm định danh mục thuốc, vật tư y tế, trang thiết bị y tế.
01 giám định viên thường trực, kiểm soát đầu vào bệnh nhân vào viện, ra viện, giám định, thẩm định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú, kiểm tra bệnh nhân điều trị nội trú tại các khoa phòng điều trị, kiểm tra ngược chi phí khám chữa bệnh tại nơi cư trú của bệnh nhân, số liệu cáo khám chữa bệnh ngoại trú, phân tích dữ liệu chi phí gia tăng của từng tháng, quý, năm.
Bảng 2.4. Đội ngũ giám định viên của BHXH huyện Mường La