Bảng 2.4. Đội ngũ giám định viên của BHXH huyện Mường La
chữa bệnh của BHXH huyện Mường La
Nội dung câu hỏi về nội dung giám định chi phí Điểm trung bình
Giám định thủ tục hành chính được thực hiện đầy đủ (phát hiện được trường hợp hồ sơ, thẻ BHYT không hợp pháp, hợp
lệ,... ) 4,20
Giám định viên phát hiện đầy đủ, chính xác các trường hợp chi phí thuốc, vật tư y tế không phù hợp (không có trong danh mục, chỉ định không phù hợp bệnh, hoặc giá cao hơn quy định)
3,95 Giám định viên phát hiện đầy đủ, chính xác các trường hợp chi
phí dịch vụ kĩ thuật không phù hợp (sử dụng DVKT không có trong danh mục, chỉ định không phù hợp bệnh, hoặc giá cao hơn quy định)
3,99 Giám định trên số liệu thống kê phát hiện chính xác các
trường hợp sai sót chi phí KCB ngoại trú 4,5
Nguồn: Kết quả khảo sát của tác giả, thực hiện tháng 5/2020
Kết quả khảo sát về thực hiện các nội dung giám định cho thấy:
Giám định trên số liệu thống kê được đánh giá tốt nhất đạt 4,5 điểm. Tiếp theo các đối tượng cũng đánh giá cao việc giám định thủ tục hành chính với 4,2 điểm, đúng với thực tế giám định thủ tục hành chính đầy đủ, nên đã phát hiện được đại đa số các trường hợp thẻ BHYT không hợp pháp, hợp lệ. Hai tiêu chí còn lại (giám định chi phí thuốc, vật tư y tế và giám định chi phí dịch vụ kĩ thuật) đều có điểm dưới 4, thể hiện chất lượng giám định chi phí thuốc, VTYT và nhất là giám định chi phí DVKT của BHXH huyện Mường La chưa hoàn toàn chính xác.
Phương pháp giám định chi phí thuốc, vật tư y tế được BHXH huyện Mường La áp dụng từ tháng 1/2017 là giám định theo tỷ lệ. Theo phương pháp này, các giám định viên của BHXH Huyện phải lần lượt đến tất cả cơ sở KCB trên địa bàn huyện được phân công phụ trách. Do thực tế chỉ có 2 GĐV nên mỗi GĐV phụ trách nhiều cơ sở KCB, điều này khiến các GĐV cùng lúc phải nhớ rất nhiều các loại thuốc, vật tư y tế với các mức giá khác nhau tại từng cơ sở KCB; đây là khó khăn đối với GĐV.
Đối với giám định chi phí dịch vụ kĩ thuật, BHXH Huyện đã áp dụng phương pháp giám định theo giá dịch vụ dựa trên biểu mẫu 21/BHYT. Với phương pháp giám định theo giá dịch vụ, ngoài việc thống kê số lượng DVKT cũng thống kê kèm theo mức giá của từng DVKT, nên khi rà soát biểu mẫu 21/BHYT giám định viên có thể rà soát được mức giá hiện tại đang áp dụng tại cơ sở KCB, các sai sót này sẽ bị trừ trực tiếp vào Biểu 21/BHYT. Ngoài ra, khi phát hiện nghi ngờ thì GĐV kiểm tra trực tiếp hồ sơ bệnh án của cơ sở KCB, qua đó đã phát hiện ra 1 số thuốc, VTYT và DVKT bị áp sai giá, việc này sẽ được thống kê lại và trừ theo tỷ lệ theo tháng.
Sau khi tiến hành giám định theo phương pháp giám định theo giá dịch vụ, một số kết quả đạt được tại Bảo hiểm xã hội huyện Mường La như sau:
- Giảm được quá tải và áp lực đối với giám định viên: Khi thực hiện giám định theo giá dịch vụ, số hồ sơ ngoại trú mà giám định viên phải giám định chỉ chiếm khoảng 60 - 70% tổng số hồ sơ của từng loại. Đồng thời, GĐV cũng không bị áp lực lớn về trách nhiệm đối với các hồ sơ chưa giám định như trước đây.
- Nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT: Với số lượng hồ sơ cần giám định giảm nhiều so với trước khi thực hiện giám định toàn bộ, GĐV có thời gian để xem xét, giám định kỹ hơn, đồng thời phân tích các sai sót để phối hợp với bệnh viện chấn chỉnh, sửa chữa.
- Tăng thời gian thực hiện các nhiệm vụ khác của công tác giám định như: phối hợp với bệnh viện kiểm tra thủ tục hành chính, tư vấn chính sách BHYT và giải quyết các vướng mắc cho người bệnh BHYT đến khám chữa bệnh.
Hộp 2.2 Phỏng vấn về phương pháp giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở KCB của BHXH huyện Mường La
Câu hỏi: Thưa Bà, hiện nay phương pháp giám định chi phí BHYT khám
chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở KCB của BHXH huyện Mường La là phương pháp gì? Có tác động như thế nào đến kết quả giám định?
Trả lời của bà Quàng Thị Chất- Giám định viên BHXH huyện Mường La tại Bệnh viện đa khoa Huyện:
Hiện nay BHXH huyện Mường La đang áp dụng phương pháp giám định theo tỉ lệ đối với chi phí thuốc, vật tư y tế. Do thực tế chỉ có 2 GĐV nên mỗi GĐV phụ trách nhiều cơ sở KCB, đòi hỏi các GĐV phải nắm được chính xác rất nhiều các loại thuốc, vật tư y tế với các mức giá khác nhau tại từng cơ sở KCB; đây là khó khăn đối với GĐV.
Đối với giám định chi phí DVKT thì áp dụng phương pháp giám định theo giá dịch vụ dựa trên biểu mẫu 21/BHYT. Phương pháp này có rất nhiều tác động tích cực trong việc giám định chi phí, chống lạm dụng và tăng cường hiệu quả sử dụng quỹ BHYT. Tuy nhiên GĐV vẫn còn bỏ sót một số sai sót của Bệnh viện trong việc áp giá DVKT cao hơn quy định.
Nguồn: Tác giả phỏng vấn, thực hiện tháng 6/2020
2.3.4. Thực trạng thực hiện quy trình giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh ngoại trú
Quy trình giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở KCB của BHXH huyện Mường La hiện tại được thực hiện đầy đủ, theo đúng quy định. Trong qua trình thực hiện giám định, các giám định viên đã phát hiện được một số các sai sót thường gặp đó là: cơ sở KCB vẫn đưa vào thanh toán một số thuốc, VTYT chưa được cấp thẩm quyền phê duyệt; một số thuốc, VTYT, DVKT được thanh toán nhưng bệnh viện không cung ứng được cho bệnh nhân, nên bệnh nhân phải tự túc; một số cơ sở KCB lạm dụng thuốc bổ trợ. Một số DVKT có chi phí cao hơn so với quy định. Khi phát hiện các
trường hợp lạm dụng trong cấp phát thuốc, sử dụng xét nghiệm, dịch vụ kĩ thuật hoặc tính sai giá quy định thì các giám định viên đã kiên quyết từ chối thanh toán, đồng thời làm biên bản thống kê tổng hợp lý do với phòng nghiệp vụ chuyên môn và báo cáo lãnh đạo để thống nhất giải quyết hoặc kiến nghị cấp có thẩm quyền xử lý theo quy định của pháp luật.
Kết quả khảo sát về thực trạng thực hiện quy trình giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh tại các cơ sở KCB của BHXH huyện Mường La được thể hiện tại bảng 2.11 sau.
Bảng 2.11. Kết quả khảo sát về thực trạng quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh của BHXH huyện Mường La
TT Câu hỏi về thực hiện quy trình giám định chi phí Điểm TB
1 Quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh được BHXH Mường La
tuân thủ 4,10
2 Kiểm tra các Bảng kê chi phí KCB để xác định chính xác thông tin hành chính, số lượng bệnh nhân, xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc, VTYT và DVKT đề nghị thanh toán
4.05
3 BHXH Mường La đã so sánh, đối chiếu để xác định các trường hợp
nghi ngờ 3.85
4 BHXH Mường La phát hiện chính xác các trường hợp bất hợp lý trong chi phí thuốc, VTYT và DVKT qua giám định tính hợp lý của chẩn
đoán và điều trị 3,42
5 Tổng hợp kết quả giám định chi phí KCB ngoại trú tại cơ sở KCB
được GĐV thực hiện đầy đủ, kịp thời 4,05
6 BHXH huyện kiên quyết từ chối thanh toán các trường hợp vi phạm 4,45
7 BHXH Mường La thông báo đầy đủ và chính xác kết quả giám định: các sai sót về chi phí KCB, các chi phí từ chối thanh toán với cơ sở
KCB 4,20
Nguồn: Kết quả khảo sát của tác giả, thực hiện tháng 6/2020
Kết quả khảo sát thực trạng thực hiện quy trình giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh tại các cơ sở KCB của BHXH huyện Mường La cho thấy về cơ bản “Quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh được BHXH Mường La tuân thủ nghiêm” với 4,1 điểm. Có thể coi đây như một đánh giá chung về thực hiện quy trình. Tuy nhiên việc thực hiện từng bước trong quy trình không phải đều bảo đảm chất lượng tốt. Bước 1- Kiểm tra các Bảng kê chi
phí của cơ sở KCB được đánh giá tốt với 4,05 điểm. Các bước dưới 4 điểm
được xem là thực hiện kém hơn cả, đó là Bước 2- Lựa chọn ngẫu nhiên một
số Bảng kê chi phí KCB và đối chiếu với Sổ khám bệnh, Sổ thực hiện DVKT, BHXH Mường La để xác định các trường hợp nghi ngờ (3,85 điểm) và Bước 3- Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị (kém nhất với 3,42 điểm).
Điều này có liên quan đến năng lực chuyên môn của đội ngũ GĐV và sự phối hợp chưa tốt của bộ máy giám định với Bệnh viện và các cơ sở KCB trong giám định chi phí. Bước 4- Tổng hợp và xử lý kết quả giám định chi phí KCB được đánh giá chi tiết qua từng việc: Tổng hợp kết quả giám định và Xử lý kết quả giám định chi phí, trong đó tổng hợp kết quả giám định được GĐV thực hiện khá đầy đủ, kịp thời (4,05 điểm); thực hiện tốt nhất là việc xử lý kết quả giám định nghiêm túc, GĐV kiên quyết từ chối thanh toán các trường hợp vi phạm (4,45 điểm). Bước 5- Thông báo kết quả, cũng là bước cuối cùng của quy trình, cũng cho thấy rằng BHXH huyện đã thông báo kịp thời, chính xác và đầy đủ các sai sót, các chi phí từ chối thanh toán với cơ sở KCB (4,2 điểm).
2.4. Đánh giá thực trạng giám định chi phí bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ngoại trú của BHXH huyện Mường La
2.4.1. Đánh giá kết quả giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh ngoại trú của BHXH huyện Mường La
Tổng hợp kết quả giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh của BHXH huyện Mường La giai đoạn 2017- 2019 được thể hiện qua 02 bảng sau.
Bảng 2.12: Kết quả giám định chi phí bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ngoại trú của BHXH huyện Mường La giai đoạn 2017- 2019 I. Tổng số hồ sơ sai sót qua giám định Trong đó: Hồ sơ 5.492 3.504 2.193 2. Hồ sơ sai sót thủ tục HC Hồ sơ 1.257 876 598
2. Hồ sơ sai sót về chi
phí thuốc, VTYT Hồ sơ 1.762 954 609
3. Hồ sơ sai sót về chi
phí DVKT Hồ sơ 1.606 596 647
4. Hồ sơ sai sót về chi
phí trên dữ liệu thống kê Hồ sơ 867 1.078 339
II. Tổng chi phí sai sót qua giám định Nghìn đồng 119.299 196.834 54.217 1.Chi phí sai sót thủ tục hành chính Nghìn đồng 29.807 39.708 11.552
2.Chi phí sai sót thuốc, VTYT Nghìn đồng 30.997 53.572 14.206 3. Chi phí sai sót về DVKT Nghìn đồng 30.153 54.315 15.754
4.Chi phí sai sót trên số liệu thống kê
Nghìn
đồng 28.342 49.239 12.698
Nguồn: Thống kê của BHXH huyện Mường La
2.4.2. Ưu điểm của giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh ngoại trú
Về bộ máy giám định:
- Bộ máy GĐV được xác định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn rõ ràng, cụ thể;
- Phân công GĐV chuyên quản làm việc tại các cơ sở khám chữa bệnh nên nắm chắc tình hình cơ sở KCB
Về thực hiện nội dung và phương pháp giám định:
- Các nội dung giám định được thực hiện căn cứ vào hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban hành; quy chế chuyên môn; quy chế bệnh viện, quy trình kỹ thuật; danh mục thuốc, vật tư y tế.
- Giám định chi phí KCB BHYT đã sử dụng chức năng thống kê của phần mềm để giám định đầy đủ các nội dung, phân tích và đưa ra nhận xét, đánh giá về hợp lý của chi phí BHYT khám chữa bệnh. Nhờ ứng dụng phần mềm nên giám định chi phí qua dữ liệu thống kê cho thấy kết quả sai sót giảm nhiều.
- Phương pháp giám định đang áp dụng là hợp lý. Các GĐV khi giám định chi phí KCB đã nắm vững phương pháp giám định để xem xét hồ sơ thủ tục BHYT, xem xét các chẩn đoán, chỉ định, kê đơn của bác sỹ có phù hợp với trường hợp bệnh không.
Về quy trình giám định:
Quy trình giám định được tuân thủ đúng theo các bước, từ kiểm tra ngẫu nhiên Bảng kê chi phí đến đối chiếu số liệu, tổng hợp, xử lý và thông báo kết quả. Đặc biệt đã xem xét kĩ hồ sơ thủ tục hành chính, quy trình chẩn đoán, chỉ định, kê đơn của bác sỹ có phù hợp với trường hợp bệnh không. Các sai sót được phát hiện và ghi nhận, kiên quyết từ chối thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí thuốc, VTYT và DVKT thuốc không có trong danh mục BHYT hoặc chi phí bất hợp lý trong hồ sơ.
Với những ưu điểm trên, kết quả đã đạt được qua giám định chi phí KCB là: + Tỷ lệ sai sót giảm dần trong thực hiện quy chế chuyên môn, các sai sót nhanh chóng được khăc phục sau khi các GĐV thông báo các sai sót hay gặp phải cho phía cơ sở KCB.
+ Giảm được chi phí cùng chi trả BHYT do các chỉ định không cần thiết hoặc lạm dụng quỹ BHYT.
2.4.3. Hạn chế của giám định chi phí BHYT khám chữa bệnh ngoại trú
a. Về bộ máy giám định:
- Bố trí giám định viên có trình độ chuyên môn phù hợp, tuy nhiên do
không được đào tạo nâng cao năng lực chuyên môn thường xuyên nên phần nào chưa cập nhật được các kiến thức và kĩ năng mới để thực hiện các nội dung và phương pháp giám định danh mục và giá, thuốc, vật tư y tế cũng như danh mục và giá dịch vụ kỹ thuật. Hiện tại GĐVcủa BHXH huyện Mường La chưa đủ điều kiện tiêu chuẩn chứng chỉ giám định theo quy định của BHXH Việt Nam.
- Thiếu giám định viên thường trực tại bệnh viện: Do nhân lực hiện tại chỉ có 02giám định, giám định chi phí bệnh viện hạng III, giám định đã được cân nhắc kỹ. Tuy nhiên tình trạng thiếu giám định viên ở thường trực ở các Trạm y tế xã dẫn đến việc không tổng hợp quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng thời gian quy định. Ngoài ra việc không có giám định viên thường trực tại cơ sở KCB sẽ khiến cho cơ quan BHXH không nắm bắt được kịp thời những diễn biến tại cơ sở KCB, do vậy việc giải quyết để đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh đôi khi bị hạn chế, cũng như khó phát hiện những sai phạm của nhân viên cơ sở KCB hoặc của bệnh nhân khi đi khám chữa bệnh.
- Quy chế phối hợp giữa bộ phận giám định, trực tiếp là các GĐV với các bộ phận khác của BHXH huyện cùng như với cơ sở KCB (như khoa, phòng khám bệnh, phòng Tài chính Kế toán, phòng Chỉ đạo chuyên môn của các các cơ sở KCB) chưa chặt chẽ và chưa hiệu quả.
b. Về thực hiện các nội dung và phương pháp giám định
* Về nội dung giám định:
- Tại khâu kiểm tra thủ tục hành chính của bệnh nhân khi vào viện cũng như khi ra viện đều do phía cơ sở KCB là Bệnh viện đa khoa huyện Mường
La và các Trạm y tế xã thực hiện, mà thiếu sự giám sát trực tiếp từ phía cơ quan BHXH, điều này có thể dẫn đến việc làm giả hồ sơ chứng từ nếu như việc này được làm một cách hệ thống và có sự tham gia của nhiều người ở tất cả các khâu. Giám định thủ tục hành chính còn để sót những trường hợp thẻ BHYT hết hạn sử dụng, thiếu thủ tục hành chính.
- Với nội dung giám định chi phí thuốc, VTYT: Do số lượng thuốc, VTYT ngày càng nhiều trong khi số lượng GĐV thiếu và GĐV ít được cập nhật