Bảng 2.4. Đội ngũ giám định viên của BHXH huyện Mường La
chữa bệnh thuộc BHXH huyện Mường La
chữa bệnh thuộc BHXH huyện Mường La
STT Nội dung ĐVT 2017 2018 2019
1
Tổng số hồ sơ KCB ngoại trú có sai sót qua giám định
Hồ sơ 5.492 3.504 2.193
2 Số hồ sơ có sai sót về
chi phí thuốc, VTYT Hồ sơ 1.762 954 609 3 Tỉ lệ hồ sơ có sai sót về
chi phí thuốc, VTYT % 30,0 27,0 27,8
4 Chi phí sai sót thuốc, VTYT qua giám định
Nghìn
đồng 30.997 53.572 14.206 5 Tổng chi phí sai sót qua
giám định
Nghìn
đồng 119.299 196.834 54.217
Nguồn: Dữ liệu KCB BHYT giai đoạn 2017- 2019 của các cơ sở KCB BHYT thuộc BHXH huyện Mường La
Qua bảng số liệu trên có thể thấy rằng số lượng và tỉ lệ hồ sơ có sai sót về chi phí thuốc, VTYT qua giám định năm 2019 so với năm 2017 có giảm mạnh, theo đó chi phí sai sót thuốc, VTYT qua giám định hồ sơ KCB BHYT cũng giảm khá nhiều: năm 2017 là 30.997.000 đồng, đến năm 2019 chỉ còn 14.206.000 đồng.
Tuy nhiên thực tế giám định tại Bệnh viện đa khoa Mường La và các cơ sở y tế KCB BHYT của Huyện cho thấy, các sai sót về giá thuốc, VTYT vẫn xảy ra, và các giám định viên có thể bỏ sót một số lỗi của các cơ sở KCB do việc kiểm tra thực tế chỉ khoảng 60% tổng số hồ sơ bệnh án ngoại trú, không thể chính xác so với việc giám định toàn bộ 100% hồ sơ. Hơn nữa về áp dụng giá thuốc và giá VTYT, có những cơ sở KCB vẫn áp giá rất cao vượt quá cả mức giá tối đa cho phép, do vậy các GĐV do chưa nắm chắc các quy
định về quản lý, sử dụng và thanh toán thuốc BHYT nhất là các loại thuốc theo phân hạng bệnh viện thì vẫn có thể áp sai mức giá bảo hiểm thanh toán, hoặc hạn chế chỉ định sử dụng các loại thuốc, VTYT mặc dù có trong danh mục; điều này đã ảnh hưởng phần nào đến quyền lợi của bệnh nhân tham gia BHYT.
c. Giám định chi phí dịch vụ kỹ thuật
Giám định chi phí các dịch vụ kỹ thuật do BHXH huyện Mường La bao gồm: giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật và giám định giá dịch vụ kỹ thuật.
* Giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật
Đối với các cơ sở KCB BHYT thuộc cơ quan BHXH huyện Mường La đều có Quyết định phê duyệt danh mục dịch vụ kỹ thuật được phép sử dụng (do Sở Y tế tỉnh Sơn La cấp) tùy theo quy mô, cơ sở vật chất, quy mô, trình độ chuyên môn đội ngũ y bác sỹ… của cơ sở KCB. Và BHXH huyện Mường La cũng chỉ thanh toán chi phí BHYT khám chữa bệnh cho các dịch vụ kỹ thuật có tên trong danh mục đã được phê duyệt cho Bệnh viện hay cơ sở KCB đó.
Khi tiến hành giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật, về cơ bản các GĐV đã nắm rõ được cơ sở KCB hiện tại đang được triển khai những loại dịch vụ kỹ thuật nào. Đối với các dịch vụ chưa được cấp có thẩm quyển phê duyệt, thì các GĐV thường lưu ý và yêu cầu cơ sở KCB không thống kê vào danh mục được quỹ BHYT thanh toán.
Cơ sở KCB có trách nhiệm thống kê số lượng DVKT sử dụng trong tháng và chuyển cho cơ quan BHXH để thanh toán, tuy nhiên trước khi được thanh toán, các GĐV kiểm tra và rà soát các dịch vụ kỹ thuật này để xem có trong danh mục DVKT được phê duyệt hay không. Với những loại DVKT được thống kê nhiều, GĐV xem xét hồ sơ bệnh án để kiểm tra tỷ lệ thống kê như vậy có đúng không, hoặc với những DVKT tăng đột biến so với những tháng trước cũng được GĐV lọc ra và kiểm tra lại trên hồ sơ bệnh án.
Hiện tại, các cơ sở KCB công lập trên địa bàn Huyện đều phải thực hiện một khung giá DVKT chung theo quy định của Sở Y tế tỉnh Sơn La. Các cơ sở KCB không được thu của bệnh nhân vượt quá mức quy định giá của từng loại DVKT và cơ quan BHXH Huyện cũng áp dụng giá DVKT theo nguyên tắc trên.
Tuy nhiên riêng đối với Bênh viên đa khoa Mường La được phê duyệt riêng về danh mục và mức giá của một số ít DVKT như dịch vụ mổ ruột thừa, mổ xương, mổ sản, các xét nghiệm sinh hóa…. so với các cơ sở KCB tại các xã trên địa bàn. Các DVKT được cơ quan BHXH thanh toán chi phí BHYT KCB theo mức tương đương với bệnh viện công lập cùng hạng.
Các giám định viên sau khi kiểm tra xác định DVKT tại cơ sở KCB đang thực hiện nằm trong danh mục được phê duyệt, thì tiếp theo sẽ kiểm tra mức giá của DVKT này tùy theo hạng của bệnh viện, cơ sở KCB.
Bảng 2.8: Kết quả giám định chi phí dịch vụ kỹ thuật tại các cơ sở khám chữa bệnh của BHXH huyện Mường La