Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội quan trọng hàng đầu của Đảng và Nhà nước, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc BHYT là cơ chế tài chính vững chắc giúp bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ của nhân dân. Tham gia BHYT là nghĩa vụ, quyền lợi của các đơn vị sử dụng lao động, người tham gia BHYT. Tuy nhiên trong việc quản lý sử dụng quỹ BHYT vẫn còn nhiều tồn tại, bất cấp cần phải nghiên cứu, điều chỉnh để phù hợp và hoàn thiện như là phương thức chi trả chế độ chính sách BHYT, thực hiện công tác giám định BHYT, công tác chi BHYT thu BHYT…đã ảnh hưởng đến công tác quản lý sử dụng quỹ BHYT và nếu quản lý sử dụng BHYT không tốt sẽ làm mất cân đối quỹ, chưa đảm bảo công bằng về việc thực hiện chế độ, chính sách BHYT. Trên thực tế việc quản lý sử dụng quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng trong những năm qua còn có những hạn chế, tồn tại, bất cập khi cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT ngày càng có xu hướng lạm dụng phức tạp, đa dạng và tinh vi các chỉ định về dịch vụ y tế (DVYT) như chuẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm, thuốc và vật tư y tế (VTYT), để lạm dụng và trục lợi quỹ BHYT, đặc biệt là khi cơ sở KCB BHYT được phép thực hiện giá viện phí mới bao gồm cả phụ cấp đặc thù và chi phí tiền lương của nhân viên y tế quy định. Bên cạnh đó các doanh nghiệp không tự nguyện đăng ký nộp, tỷ lệ gia tăng về mức lương tham gia BHYT hàng năm chưa cao, số đơn vị nợ đọng, trốn đóng tăng nhanh, không tham gia đầy đủ số người,... và cũng không ít người tham gia BHYT lợi dụng sơ hở trong việc quản lý sử dụng quỹ BHYT để trục lợi. Vậy thực hiện như thế nào để quản lý sử dụng quỹ BHYT đạt được hiệu quả cao là yêu cầu nhất thiết nhất của đơn vị. Trong thời gian qua Bảo hiểm xã hội huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng đã thực hiện nhiều biện pháp để thực hiện quản lý sử dụng quỹ BHYT đạt hiệu quả trên địa bàn huyện. Tuy nhiên vẫn còn nhiều tồn tại, hạn chế phải có giải pháp, biện pháp để điều chỉnh hoàn thiện hơn trong công tác quản lý sử dụng quỹ BHYT, đặc biệt là hiện nay các cơ sở KCB BHYT cho bệnh nhân vào điều trị nội trú tăng cao để hưởng tiền ngày giường và chỉ định sử dụng các DVYT, thuốc, VTYT tràn lan tăng cao. Từ tình hình thực tế nêu trên, đề tài “Tăng cường quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng” đã được tôi lựa chọn làm luận văn
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN HÀ NGỌC TRUYỀN TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN THẠCH AN, TỈNH CAO BẰNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ HÀ NỘI - 2020 TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN HÀ NGỌC TRUYỀN TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN THẠCH AN, TỈNH CAO BẰNG Chuyên ngành: Kinh tế quản lý thương mại Mã ngành: 8340410 LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN XUÂN QUANG HÀ NỘI - 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi đọc hiểu hành vi vi phạm trung thực học thuật Tôi cam kết danh dự cá nhân nghiên cứu thực không vi phạm yêu cầu trung thực học thuật Tác giả Hà Ngọc Truyền LỜI CÁM ƠN Để hồn thành chương trình cao học luận văn cao học này, xin bày tỏ long biết ơn chân thành sâu sắc đến thầy, cô Trường Đại học Kinh tế Quốc dân, đặc biệt PGS TS Nguyễn Xuân Quang hướng dẫn, giúp đỡ tận tình với dẫn q giá q trình tơi nghiên cứu hoàn thành đề tài “Tăng cường quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng” Tôi xin chân thành cám ơn thầy, cô Trường Đại học Kinh tế Quốc dân truyền tải cho kiến thức khoa học, thơng tin, kinh nghiệm có giá trị suốt qua trình đào tạo chương trình thạc sĩ trường để ứng dụng vào nội dung luận văn Tôi trân trọng xin cảm ơn anh, chị cán viên chức Bảo hiểm xã huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng tạo điều kiện cung cấp tài liệu, số liệu thực tế giúp tơi hồn thành luận văn; xin cám ơn tới quan, đơn vị, cá nhân cộng tác giúp đỡ tơi q trình thu thập thơng tin, liệu để nghiên cứu luận văn thạc sĩ Tôi xin cám ơn người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp cổ vũ, động viên tạo điều kiện thuận lợi để yên tâm học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cám ơn! Cao Bằng, ngày tháng năm 2020 Tác giả Hà Ngọc Truyền MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CÁM ƠN DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ i LỜI MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN QUẢN LÝ SỬ DỤNG QUỸ BHYT TẠI BHXH CẤP HUYỆN .6 1.1 Khái niệm BHYT Quỹ BHYT 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Chức quỹ BHYT 1.1.3 Đặc điểm quỹ BHYT 1.1.4 Nguyên tắc thực BHYT 1.1.5 Đối tượng tham gia BHYT 1.1.6 Phạm vi hưởng mức hưởng BHYT .10 1.1.7 Nguồn hình thành quỹ BHYT 14 1.1.8 Đặc điểm quản lý sử dụng quỹ BHYT BHXH cấp huyện 15 1.2 Nội dung quản lý sử dụng quỹ BHYT BHXH 16 1.2.1 Xây dựng kế hoạch quản lý sử dụng quỹ BHYT 16 1.2.2 Quản lý thu 18 1.2.3 Quản lý chi BHYT, phân bổ sử dụng 21 1.2.4 Giám định hồ sơ BHYT .22 1.2.5 Tạm ứng quỹ BHYT 23 1.2.6 Tổ chức triển khai thực kế hoạch quản lý sử dụng quỹ BHYT 24 1.2.7 Kiểm tra, kiểm soát điều chỉnh kế hoạch 27 1.2.8 Lãnh đạo thực quản lý sử dụng quỹ BHYT 30 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý sử dụng quỹ BHYT BHXH cấp huyện 33 1.3.1 Các yếu tố bên 33 1.3.2 Các yếu tố bên tác động đến quỹ BHYT 36 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN THẠCH AN, TỈNH CAO BẰNG TỪ NĂM 2016 – 2019 41 2.1 Đặc điểm phát triển Kinh tế - xã hội huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng 41 2.1.1 Đặc điểm phát triển Kinh tế - xã hội huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng 41 2.1.2 Khái quát chung BHXH huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng .42 2.2 Nhiệm vụ, quyền hạn BHXH huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng 43 2.3 Thực trạng tham gia BHXH, BHYT, BHTN BHXH huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng 45 2.4 Thực trạng quản lý sử dụng quỹ BHYT BHXH huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng 48 2.4.1 Khái quát quỹ BHYT BHXH huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng sở pháp lý quản lý sử dụng quỹ BHYT 48 2.4.2 Phân tích thực trạng quản lý sử dụng quỹ BHYT BHXH huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng 48 2.5.3 Nhận xét chung thực trạng quản lý sử dụng BHYT BHXH huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng .65 CHƯƠNG 3: MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ SỬ DỤNG QUỸ BHYT TẠI BHXH HUYỆN THẠCH AN, TỈNH CAO BẰNG ĐẾN NĂM 2025 .69 3.1 Định hướng phát triển BHXH huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng yêu cầu quản lý sử dụng quỹ BHYT 69 3.1.1 Định hướng phát triển 69 3.1.2 Yêu cầu quản lý sử dụng quỹ BHYT 72 3.2 Quan điểm tăng cường quản lý sử dụng quỹ BHYT 73 3.3 Giải pháp chủ yếu nhằm quản lý sử dụng quỹ BHYT .73 3.3.1 Giải pháp tăng cường quản lý chi quỹ BHYT 73 3.3.2 Giải pháp tăng cường quản lý cân đối quỹ BHYT .74 3.3.3 Giải pháp hoàn thiện tổ chức máy quản lý sử dụng quỹ BHYT 76 3.3.4 Nỗ lực kiểm soát, tăng cường quản lý chi KCB BHYT .77 3.3.5 Một số giải pháp hoàn thiện công cụ quản lý sử dụng quỹ BHYT 78 3.3.6 Một số giải pháp khác 80 3.4 Điều kiện thực giải pháp 88 3.5 Kiến nghị .88 KẾT LUẬN 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Ký hiệu BHXH Nguyên nghĩa BHYT BHTN CSYT Bảo hiểm y tế Bảo hiểm thất nghiệp Cơ sở y tế KCB KCBBĐ Khám chữa bệnh Khám chữa bệnh ban đầu CTTT Công tác tuyên truyền CSSK Chăm sóc sức khỏe CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu DN Doanh nghiệp HCSN Hành nghiệp LĐTBXH Lao động - Thương binh xã hội SDLĐ Sử dụng lao động SYT Sở y tế NLĐ Người lao động NSNN Ngân sách nhà nước UBND Ủy ban nhân dân HĐND Hội đồng nhân dân DVKT Dịch vụ kỹ thuật DVYT Dịch vụ y tế VTYT Vật tư y tế Bảo hiểm xã hội DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ BẢNG: Bảng 1 Chi tiết mức đóng đối tượng đóng BHYT 22 Bảng Tình hình đơn vị sử dụng lao động tham gia BHXH, BHYT, BHTN huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng năm 2015 – 2019 49 Bảng 2 Tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng năm 2015 – 2019 50 Bảng Số người tham gia BHYT huyện Thạch An năm 2015 – 2019 .51 Bảng Kế hoạch giao kết thực thu BHYT 55 Bảng Kế hoạch giao kết chi BHYT huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng từ năm 2015 – 2019 55 Bảng Đối tượng tham gia BHYT huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng từ năm 2015 – 2019 58 Bảng Kết quản lý thu BHYT giai đoạn 2015-2019 59 Bảng Tình hình nợ đọng BHYT huyện Thạch An giai đoạn 2015 – 2019 .60 Bảng Tổng hợp chi phí KCB theo nhóm đối tượng sở KCB BHYT huyện Thạch An giai đoạn 2015 – 2019 .63 Bảng 10 Tổng hợp chi phí KCB BHYT huyện Thạch An giai đoạn 2015 – 2019 64 Bảng 11 Tình hình chi trả BHYT huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng .66 Bảng 12 Kết quản lý tạm ứng quỹ BHYT huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng68 SƠ ĐỒ: Sơ đồ 1 Nội dung công tác quản lý quỹ BHYT 16 Sơ đồ Hệ thống thu BHYT 20 Sơ đồ Các nội dung quản lý thu BHYT 21 Sơ đồ Cơ cấu chi BHYT 24 Sơ đồ Cơ cấu tổ chức nhân BHXH huyện Thạch An .45 Sơ đồ 2 Quy trình tốn chi phí KCB với sở KCB BHYT 62 Sơ đồ Quy trình chi trả BHYT huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng 62 Sơ đồ Mơ hình dự báo cân đối quỹ BHYT 82 86 3.3.6 Một số giải pháp khác Nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ đội ngũ cán bộ, viên chức Giải pháp định phải có đội ngũ viên chức ngành BHXH có lực, có đủ tầm, có tâm, có nghề nghiệp giỏi đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ Chính thế, xây dựng đội ngũ viên chức quan BHXH huyện Thạch An theo hướng chuyên nghiệp, có đạo đức nghề nghiệp tốt, có chun mơn vững vàng, có lực thực thi nhiệm vụ yêu cầu cấp thiết Bảo hiểm xã hội Thạch An, cần quan tâm thực nội dung sau: - Đề xuất với Bảo hiểm xã hội tỉnh Cao Bằng tiếp tục có ý kiến với BHXH Việt Nam, nghiên cứu có chế độ chế đặc thù BHXH huyện Thạch An so với BHXH tỉnh, thành phố khác, đặc biệt nhóm cán làm cơng tác giám định - Đối với nội BHXH Thạch An cần trọng nội dung sau: + Tăng cường trách nhiệm người đứng đầu, giám đốc, phó giám đốc tổ trưởng quản lý viên chức tổ nghiệp vụ chất lượng nghiệp vụ phân công phụ trách, đạo đức nghề nghiệp tinh thần phục vụ nhân dân Bố trí, phân công viên chức đảm nhận nhiệm vụ tổ nghiệp vụ cách phù hợp với khả năng, chuyên mơn, tính cách phẩm chất đạo đức, viên chức tổ chế độ + Quản lý chặt chẽ việc thực quản lý hồ sơ thu hồ sơ chi trả BHYT, từ khâu tiếp nhận, giải chế độ chi trả chế độ cho với quy trình, quy định ngành Luật Tăng cường giám sát, đôn đốc, kiểm tra việc thực nhiệm vụ viên chức để có hướng dẫn kịp thời, khắc phục sai sót ngăn chặn khơng để tiêu cực xảy + Có kế hoạch, thường xuyên mở lớp đào tạo bồi dưỡng chuyên sâu nghiệp vụ chuyên môn, kỹ tuyên truyền thuyết phục, kỹ giao tiếp xử lý tình cho viên chức Thường xuyên tổ chức nội dung sinh hoạt chuyên đề lĩnh vực nghiệp vụ thu, tiếp nhận hồ sơ, giải chế độ, công nghệ thông tin, tuyên truyền, kiểm tra để phát huy ưu điểm đạt được, đề giải pháp khắc phục tồn yếu kém, qua viên chức tổ nghiệp vụ khác 87 tham dự để nâng cao hiểu biết tất nghiệp vụ + Phát huy vai trị giám đốc, phó giám đốc tổ trưởng tổ nghiệp vụ, chủ động giải công việc tổ, phối hợp với tổ khác, phòng nghiệp vụ BHXH huyện để nắm bắt thông tin phối hợp xử lý hồ sơ theo thẩm quyền Thường xuyên giữ mối quan hệ hợp tác với UBND huyện phòng ban huyện để họ phối hợp với thực tốt nhiệm vụ giao Trong năm qua, đối tượng tham gia BHYT địa bàn ngày gia tăng, với chi phí KCB tăng nhanh số nhân lực kiểm sốt viên khơng thay đổi Việc bổ sung cán làm công tác quản lý sử dụng quỹ BHYT cần thiết phải đảm bảo nguồn nhân lực có chất lượng Chính vậy, cán giám định viên phải chủ động học tập, cập nhật thông tin, văn để thực chế độ kịp thời, xác, trau dồi kiến thức chuyên môn, nghiệp vụ, làm chủ công nghệ thông tin để thực tốt nhanh chóng việc kiểm sốt chi tốn BHYT Thực bồi dưỡng kiến thức, hướng dẫn nhân viên y tế hỗ trợ tốt cơng việc đón tiếp nhận thơng tin bệnh nhân KCB BHYT Tăng cường phân cấp quản lý Nâng cao đào tạo đội ngũ quản lý trình độ quản lý phẩm chất đạo đức; tăng cường chức Quyền hạn cán quản lý để phát huy trách nhiệm quyền hạn mình, tạo cấu tổ chức máy quản lý tốt Xây dựng chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cho cá nhân, phận hoạt quản lý sử dụng quỹ BHYT xác định mức độ tự chủ, quyền hạn cá nhân, phận hay nhóm cơng việc quản lý sử dụng quỹ BHYT Việc xây dựng chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn tốt giúp quan Bảo hiểm thiết lập chế giám sát, kiểm soát độc lập, khách quan nội bộ, khắc phục tình trạng thiếu cơng khai, minh bạch, phịng, chống phát sinh tiêu cực việc giải chế độ sách, chống thất thốt, lạm dụng quỹ BHYT * Triển khai thực tốt công việc báo cáo, thống kê, tổng hợp phân tích, đánh giá chi phí KCB cán thực giám định Trong thời gian tới, BHXH Thạch An cần thực tốt công tác 88 thống kê, tổng hợp chi phí KCB như: số liệu phải thống kê đầy đủ xác, kịp thời Cùng với việc thống kê số liệu, giám định viên BHYT cần chủ động đánh giá, phân tích số liệu như: chi phí bệnh viện tháng, quý theo nhóm đối tượng bệnh, loại DVKT cao, chi phí tỷ lệ, chi phí bình quân để so sánh năm với năm trước, CSYT với nhau… Để từ đề xuất giải pháp kiểm soát hiệu quả, kịp thời phát ngăn chặn biểu lạm dụng quỹ BHYT, đồng thời để bảo vệ quyền lợi người tham gia Công tác thống kê, tổng hợp tốt công cụ để làm sở cho quan BHXH Thạch An tính tốn khả cân đối quỹ BHYT, tham mưu điều chỉnh sách phù hợp * Đổi phương pháp quản lý sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, sử dụng nguồn nhân lực hiệu Đổi phương pháp giám định song song với việc bước kiểm sốt thủ tục hành sang kiểm sốt chuyên sâu, cụ thể: - Đánh giá hợp lý khám chữa bệnh BHYT: Kiểm tra tính hợp lý việc định, dùng DVYT góp phần bảo vệ CSSK cho người tham gia sử dụng hiệu nguồn quỹ BHYT - Thực việc thẩm định kỹ điều kiện hoạt động sở KCB, điều kiện thực kỹ thuật DVYT - Phát hiện, ngăn chặn kịp thời biểu lạm dụng sở KCB, người tham gia BHYT Để kiểm soát, phát việc lạm dụng KCB BHYT, trước tiên cần tăng cường việc kiểm tra, giám sát tất khâu công tác KCB BHYT từ việc tiếp nhận, khám bệnh đến định điều trị Bắt buộc phải sử dụng phần mềm công nghệ thông tin để tổng hợp, phân tích, đánh giá việc sử dụng thuốc DVYT Nghiên cứu đề xuất sách: từ trình thực nhiệm vụ, cán nhân viên có khả nghiên cứu, đề xuất tổ chức thực sách Đây cơng việc địi hỏi tư tìm hiểu sâu nhân viên ngành BHXH, nhiệm vụ cần thiết để hoàn thiện sách hiệu thực tốt sách Vì vậy, nhân viên phải tự nghiên 89 cứu đề xuất giải pháp để thực quản lý sử dụng quỹ BHYT đạt hiệu Tăng cường chặt chẽ việc kiểm soát chi toán BHYT cho sở KCB BHYT Việc lạm dụng, lợi dụng quỹ BHYT sở KCB chiếm vị trí hàng đầu, kiểm sốt chi tốn CSYT quan trọng, cần có phương pháp tốn, hợp đồng KCB hợp lý, quy trình kiểm sốt khoa học chặt chẽ - Tăng cường cơng việc giám định bảo đảm kiểm soát tốt đầu vào người thẻ, kiểm tra thường xuyên đột xuất thẻ BHYT người bệnh điều trị nằm nội trú (thực kiểm tra hành chính) - Lựa chọn tốn phương thức khốn định suất cho sở KCB nhằm tạo lập quyền chủ động cho BHXH CSYT, nâng cao trách nhiệm chất lượng cung ứng DVYT cho đối tượng tham gia BHYT - Tinh gọn quy trình KCB BHYT - Thường xuyên thống kê chi phí kỹ thuật dịch vụ, chi phí cận lâm sàn, chi phí thuốc theo tháng để ngăn chặn kịp thời biến động việc KCB có tính chất lạm dụng sở - Cần có thường trực kiểm soát viên sở KCB, tăng cường công tác kiểm tra việc đảm bảo quyền lợi, gặp gỡ, trao đổi giải quyết, giải đáp khó khăn, thắc mắc cho người tham gia BHYT Xử lý nghiêm minh trường hợp cố ý vi phạm trục lợi thân… Đổi công tác thông tin, tuyên truyền để nâng cao nhận thức sách BHYT Cần phải xác định rõ việc thực CTTT pháp luật BHYT, Luật BHYT sửa đổi, bổ sung văn liên quan đến BHYT giúp cho cán bộ, NLĐ nhân dân thấy rõ vai trò, ý nghĩa mục đích việc tham gia BHYT Qua tạo đồng thuận trí cao ngành, cấp; tạo thống nhất trí cao tồn xã hội việc tổ chức triển khai thực thiện Luật BHYT Xây dựng CTTT cần phải phối hợp với Ban Tuyên giáo huyện ủy, UBMTTQ tổ chức đoàn thể hội huyện để phối hợp tuyên truyền, vận động 90 người tham gia BHYT Đồng thời, xây dựng kế hoạch tổ chức hoạt động truyền thông đạo BHXH tuyên truyền, phổ biến nội dung Luật BHYT sửa đổi, bổ sung thông qua nhiều kênh với nhiều kiểu tuyên truyền đa dạng phong phú như: Hội nghị chuyên đề lồng ghép, tập huấn, phóng sự, tọa đàm, đối thoại, sử dụng đường dây nóng,… Triển khai, tổ chức CTTT làm cho nhân dân hiểu thiết thực sách BHYT đảm bảo CSSK nhằm ổn định sống, tính nhân văn, nhân đạo, bảo đảm công tác an sinh xã hội Phản ánh kết hoạt động đạt kết đổi BHXH việc tổ chức thực BHYT Bên cạnh phản ánh bất cập, khó khăn vướng mắc KCB, quản lý sử dụng quỹ BHYT Tăng cường làm tốt chủ trương mục tiêu thực BHYT toàn dân Khắc phục phải nhược điểm tồn tại, nhược điểm ý thức, trách nhiệm số nơi quán triệt, phổ biến tuyên truyền chưa tốt, chưa có Kế hoạch, thực chủ trương tỷ lệ đạt thấp Quyết liệt để thực đạt mục tiêu, tiêu Chính phủ đề ra, có phấn đấu thực đến 2025 tiến tới mục tiêu BHYT tồn dân Vì vậy, trước tiên phải đề cao tinh thần trách nhiệm, nhận thức cấp ủy, quyền cấp, Mặt trận tổ quốc tổ chức đoàn thể việc tổ chức thực hoàn thành nhiệm vụ đạt mục tiêu đề Đa dạng hóa hình thức tun truyền: CTTT sách BHYT cần triển khai liên tục với nhiều hình thức đa dạng, phong phú, phối kết hợp với ban, ngành, tổ chức, quan thơng tin báo chí đẩy mạnh CTTT BHYT đến cấp, ngành, NLĐ nhân dân CTTT sách BHYT cần tổ chức triển khai với nhiều hình thức phong phú, đa dạng: Tập huấn, tư vấn, đối thoại cho nhóm đối tượng trực tiếp sở, thơng qua kênh báo trí , đài truyền thanh, truyền hình, tờ rơi, áp phích, băng rơn, hiệu…; với nội dung Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT, Đề án chủ trương thực lộ trình BHYT tồn dân Qua giúp cho nhân dân NLĐ nâng cao nhận thức quan điểm, chủ trương, đường lối sách Đảng, pháp luật Nhà nước cơng tác BHYT tình hình 91 thời gian tới mục tiêu BHYT tồn dân Từ thuyết phục, vận động nhân dân, NLĐ nêu cao ý thức, trách nhiệm; tích cực, tự giác tham gia BHYT Nâng cao chất lượng CTTT nghiệp vụ tuyên truyền đội ngũ tuyên truyền viên, cộng tác viên + Có kế hoạch đào tạo, tập huấn, chia sẻ kinh nghiệm công tác tuyên truyền cho đại lý thu, chi trả bưu điện đại lý thu Để phát huy mạnh đội ngũ việc nâng cao CTTT BHYT cần có biện pháp cung cấp thơng tin, liệu mặt lý luận thực tiễn thực BHYT cho họ + Hiện CTTT viên chức phận nghiệp vụ kiêm nhiệm nên hiệu chưa cao Cần xây dựng tổ tun truyền có biên chế thức để nhân viên có thời gian đầu tư, nghiên cứu sách đổi cách thức tuyên truyền cho có hiệu Đa số viên chức BHXH huyện chưa đào tạo qua trường lớp kỹ tuyên truyền, mặt khác nhiệm vụ họ giải hồ sơ nghiệp vụ cụ thể nên có thời gian dành cho công tác tuyên truyền Bản thân viên chức am hiểu chế độ BHYT, họ thường xuyên tiếp xúc với nhóm tham gia người thụ hưởng BHYT, họ làm tốt nhiệm vụ chun mơn theo quy định góp phần tun truyền BHYT Vì thế, BHXH huyện Thạch An cần có biện pháp hỗ trợ nhằm nâng cao lực tuyên truyền cho viên chức để họ kết hợp tuyên truyền q trình thực thi nhiệm vụ + Bên cạnh đó, để huy động sức mạnh đội ngũ tuyên truyền, quan BHXH huyện Thạch An cần có chế độ, sách thu hút động viên đội ngũ cộng tác viên tuyên truyền tích cực với công việc giao Nâng cao nghiệp vụ CTTT đội ngũ cán bộ, cộng tác viên Bổ sung thêm cán làm công tác chuyên tuyên truyền xã, thơn, xóm, đồng thời cần có chế độ thù lao, phụ cấp phù hợp để nâng cao tinh thần trách nhiệm Thường xuyên củng cố, bổ sung kiến thức, kỹ cho đội ngũ tuyên truyền tuyên truyền, cần trả lời rõ ràng, cụ thể, xác vấn đề mà đối tượng quan tâm Hàng năm, có đợt tập huấn tuyên truyền để bồi dưỡng kỹ nâng cao cho cán 92 Kế hoạch tuyên truyền cần xây dựng cở sở tình hình thực tế đánh giá phân tích địa phương nhu cầu người dân yêu cầu CTTT ngành Kế hoạch xây dựng độ mở, linh hoạt, phải đảm bảo tính kịp thời, có hiệu khả thi cao Đồng thời vào nguồn kinh phí giao năm, lên kế hoạch cụ thể, chi tiết để tận dụng hết nguồn kinh phí Đặc biệt hoạt động tuyên truyền cần đồng thời nêu cách thức, trường hợp vi phạm pháp luật lĩnh vực BHYT để người dân phối hợp giám sát thực tránh để xảy sai phạm khơng có hiểu biết Và đưa chế xử lý, xử phạt có phạm phải lĩnh vực để NLĐ, DN người dân với hình thức khác nhằm mục đích cảnh báo, răn đe hành vi vi phạm - Thực áp dụng công nghệ thông tin để nâng cao hiệu tuyên truyền + Hiện việc sử dụng mạng điện thoại internet trình cung cấp thông tin xử lý thông tin phổ biến, quan BHXH áp dụng vào tuyên truyền mang lại hiệu cao hấp dẫn đối tượng tuyên truyền Cơ quan BHXH huyện Thạch An cần thiết lập số máy điện thoại chuyên dùng để cung cấp thông tin tư vấn chế độ, sách cho người tham gia người hưởng BHYT; cập nhật thường xuyên nội dung sách trang Web UBND huyện BHXH tỉnh, nội dung cần chắt lọc, dễ hiểu theo loại chế độ để người thuận lợi tham khảo Tăng cường phối hợp quan BHXH với sở KCB BHYT Để tăng cường quản lý sử dụng quỹ BHYT, cần phối kết hợp thường xuyên, chặt chẽ hai quan BHXH với sở KCB Cụ thể, nguồn kinh phí chi KCB giao, BHXH chủ động phối hợp với Sở Tài chính, Sở Y tế tham mưu với UBND tỉnh thực phân bổ nguồn kinh phí chi KCB BHYT tới sở KCB Việc phân bổ nguồn kinh phí chi KCB phải thực cơng khai, minh bạch sở tính tỷ lệ chi phí KCB phát sinh năm trước sở KCB so với tổng số chi phí KCB BHYT huyện quan BHXH thẩm định, toán 93 Tăng cường phối hợp quan BHXH với quan: Liên đồn lao động, Cơng an, Tòa án nhân dân Chi cục thi hành án việc khởi kiện doanh nghiệp nợ BHYT Tòa Hiện nay, chế, chế tài hành vi vi phạm Luật BHYT nhẹ mang tính răn đe Mức phạt quy định theo Nghị định 95/2013/NĐ-CP Nghị định 88/2015/NĐ-CP Chính phủ hành vi vi phạm pháp luật thấp, DN dễ dàng chấp thuận nộp phạt để tiếp tục tái phạm Biện pháp chế tài sau xử phạt khơng có, việc phong tỏa tài khoản DN ngân hàng để trích nộp BHYT khơng hiệu quả, biện pháp cuối khởi kiện DN Toà án Luật BHXH, Bộ Luật hình năm 2015, Cơng văn số 105/TANDTC PC&QLKH ngày 14/4/2016 Tòa án nhân dân tối cao quy định quyền khởi kiện hành vi vi phạm pháp luật BHYT giao cho tổ chức Cơng đồn, Nghị số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 15/8/2019 Hội Đồng thẩm phán, Tòa án nhân dân tối cao Do BHXH huyện Thạch An cần có kế hoạch phối hợp chặt chẽ với Liên đoàn Lao động huyện triển khai công tác khởi kiện tranh chấp BHYT theo quy định Bộ luật Tố tụng dân Luật BHYT nhằm đem lại lợi ích đáng người tham gia BHYT Các hoạt động BHXH phổ biến, tuyên truyền sách BHYT, tra, kiểm tra việc thực sách BHYT quản lý thu, chi BHYT Nâng cao hiệu việc kiểm tra, tra BHYT Thời gian qua, UBND huyện có đạo quan tâm đến cơng tác kiểm tra pháp luật BHYT, nhiên hoạt động chưa chuyên sâu lồng ghép với lĩnh vực khác kiểm tra pháp Luật lao động, việc làm, tiền lương, KCB,… nên hiệu chưa cao Mặc khác, việc kiểm tra quan BHXH đến chủ yếu kiểm tra nội ngành, việc kiểm tra kiểm tra nghiệp vụ để đôn đốc thực hiện, quan BHXH khơng có thẩm quyền kết luận xử lý Thẩm quyền tra chuyên ngành BHYT giao cho BHXH cấp tỉnh, nên để thực tra chuyên ngành đơn vị nợ BHYT, BHXH huyện phải báo cáo, đề xuất BHXH tỉnh thực - Để nâng cao hiệu việc thu nộp BHYT, BHXH huyện Thạch An cần 94 phải ý nội dung sau: Một là, quan BHXH cần chủ động, thường xuyên theo dõi, rà sốt, đơn đốc phân loại đơn vị nợ để có quản lý, tác động biện pháp phù hợp để hạn chế nợ phát sinh Hai là, tăng cường công tác phối hợp chặt chẽ kiểm tra, tra với quan Thanh tra liên ngành, như: sở LĐTBXH, Phòng LĐTBXH huyện, Liên đoàn lao động huyện quan có chức năng, nhiệm vụ kiểm tra, giám sát, đôn đốc việc thực quy định Luật BHYT Ba là, báo cáo BHXH tỉnh Cao Bằng hỗ trợ kịp thời trường hợp nợ BHYT kéo dài, số nợ cao để thực tra chuyên ngành 3.4 Điều kiện thực giải pháp Để đạt mục tiêu, tiêu kế hoạch cần phải hoàn thiện phát triển quy định cấu nhân lực, nguồn lực tổ chức đầu tư xây dựng hạ tầng sở vật chất BHXH huyện Bên cạch cần trọng đến công tác đào tạo, bồi dưỡng cán nghiệp vụ có đủ trình độ chun mơn, lực tinh thơng, sức khỏe đảm nhận vai trò, trách nhiệm người cán thực công tác BHYT Cần trọng đào tạo tập trung lĩnh vực: CTTT, công tác truyền thông; chuyên môn nghiệp vụ giám định BHYT; sử dụng hệ thống công nghệ ứng dụng phần mềm giám định để theo dõi, phân tích, thống kê đánh giá số liệu chi phí KCB BHYT đồng thời kiểm sốt giám định điện tử có hiệu chi phí mà sở KCB BHYT yêu cầu toán Trong Luật BHYT xây dựng, quy định rõ ràng, cụ thể, dễ hiểu Luật quy định rõ đối tượng tham gia; nghĩa vụ quyền lợi, trách nhiệm người tham gia BHYT, Khi luật BHYT ban hành có hiệu lực tạo hành lang pháp lý quan trọng cho việc hình thành quản lý sử dụng quỹ Các chế tài Luật sở cho việc tạo lập sử dụng quỹ có hiệu 3.5 Kiến nghị Đối với Chính phủ, Bộ Lao động – Thương Binh Xã Hội Bộ Y tế: 95 - Bổ sung hoàn thiện chế sách thu quỹ BHYT; - Mở rộng đối tượng tham gia BHYT để đảm bảo tăng nguồn thu quỹ BHYT gia tăng tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân phát triển ổn định, bền vững phấn đấu đến năm 2025 đạt vượt mục tiêu BHYT toàn dân Nghị Trung ương đề ra; - Không bắt buộc thành viên gia đình phải tham gia BHYT thời điểm, lúc (đối tượng tham gia BHYT tự nguyện) để người có điều kiện tự giác tham gia; - Mở rộng mạng lưới KCB nâng cao chất lượng KCB đến cấp xã, phường, để đưa sách BHYT đến gần với người dân, thực tốt đảm bảo quyền lợi BHYT tốt để người dân KCB vượt cấp, vượt tuyến Đối với BHXH Việt Nam BHXH tỉnh: - Tiếp tục hồn thiện thực tốt quy trình thu, đẩy mạnh ứng dụng CNTT quản lý đối tượng tập trung nguồn thu quỹ; thực giải pháp có hiệu chống thất thu nợ đọng, chậm đóng bảo hiểm - Xây dựng kế hoạch phải đảm báo sát với thực tế tình hình phát triển địa phương số đơn vị SDLĐ, DN số người lao động, tổng dân số địa bàn, để đảm bảo việc cân đối thu, chi BHYT, đảm bảo quỹ cân đối an toàn phát triển bền vững Đối với UBND cấp ngành: - Tăng cường công tác vận động, tuyên truyền cán viên chức, người lao động đầu việc thực tham gia BHYT cho thân nhân gia đình chưa có BHYT; - Đảm bảo nguồn kinh phí NSNN đóng để hỗ trợ mua 30% mức đóng cịn lại cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo; vận động, kêu gọi tổ chức, DN, nhà hảo tâm ủng hộ, hỗ trợ mua thẻ BHYT cho nhóm đối tượng tham gia theo hộ gia đình, cận nghèo ; - Tăng cường công tác quản lý nhà nước doanh nghiệp việc 96 thực sách BHYT cho NLĐ khơng nợ BHYT NLĐ KẾT LUẬN BHYT hai trụ cột hệ thống an sinh xã hội liên quan đến trách nhiệm, nghĩa vụ quyền lợi người tồn xã hội, đóng góp cho thực mục tiêu: “dân giàu, nước mạnh, dân chủ, công bằng, văn minh” Việc quản lý sử dụng quỹ BHYT cần phải quan tâm, trọng Nghiên cứu việc quản lý sử dụng quỹ BHYT BHXH huyện Thạch An, đề tài tập trung vấn đề sau: - Nghiên cứu sở lý luận hệ thống hóa đưa vào thực tiễn áp dụng BHYT, quản lý sử dụng quỹ BHYT tác động ảnh hưởng đến quản lý sử dụng quỹ BHYT…; - Xem xét đánh giá phân tích thực trạng công tác quản lý sử dụng quỹ BHYT BHXH huyện Thạch An, đề tài rút kết luận sau: + Đối với nguồn thu quỹ BHYT BHXH huyện Thạch An 05 năm qua (từ năm 2015-2019) có gia tăng với tiến độ phát triển thu hút nhiều nhóm đối tượng tham gia Tuy nhiên, chi BHYT có tượng bội chi quỹ BHYT hàng năm tăng cao, thiết cần phải có biện pháp, chế, giải pháp quản lý kiểm sốt chặt chẽ khơng để sảy tình trạng bội chi quỹ; + Đối với CTTT BHYT cần nâng cao, trọng quan tâm nhiều để người dân hiểu sâu sách BHYT từ người dân chủ động tự giác tham gia, đặc biệt nhóm người tham gia BHYT tự nguyện nhằm tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân; + Trong năm qua BHXH huyện Thạch An đạt kết 97 quản lý sử dụng quỹ BHYT nay, nhiên cịn có số yếu kém, hạn chế công tác quản lý sử dụng quỹ BHYT: tình trạng bội chi quỹ BHYT năm tăng cao; nhân lực phụ trách cơng tác giám định BHYT cịn thiếu lượng chất; + Việc sử dụng quỹ BHXH huyện Thạch An thời gian gần có xu hướng tăng cao mức thu quỹ số chi cho KCB BHYT vượt số thu quỹ BHYT, cần có giải pháp, biện pháp liệt để đảm bảo giảm thiểu bội chi quỹ BHYT tiến tới việc bảo đảm cân đối thu chi quỹ BHYT… - Trên sở nghiên cứu thực trạng tìm điểm mạnh điểm yếu công tác quản lý sử dụng quỹ BHXH huyện Thạch An, đề tài nghiên cứu chương tác giả có đưa giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý sử dụng quỹ BHYT quan BHXH huyện Thạch An thời gian tới TÀI LIỆU THAM KHẢO BHXH huyện Thạch An (2015), Báo cáo số 102/BHXH-BC ngày 24/12/2015 kết hoạt động BHXH, BHYT, BHTN năm 2015 phương hướng nhiệm vụ năm 2016 BHXH huyện Thạch An (2016), Báo cáo số 119/BHXH-BC ngày 14/12/2016 kết công tác BHXH, BHYT, BHTN năm 2016 phương hướng nhiệm vụ năm 2017 BHXH huyện Thạch An (2017), Báo cáo số 160/BHXH-BC ngày 31/12/2017 Đánh giá kết công tác BHXH, BHYT, BHTN năm 2017 phương hướng nhiệm vụ năm 2018 BHXH huyện Thạch An (2018), Báo cáo số 130/BHXH-BC ngày 27/12/2018 Đánh giá kết công tác BHXH, BHYT, BHTN năm 2018 phương hướng nhiệm vụ năm 2019 BHXH huyện Thạch An (2019), Báo cáo số 165/BHXH-BC ngày 31/12/2019 Đánh giá kết công tác BHXH, BHYT, BHTN năm 2019 phương hướng nhiệm vụ năm 2020 Bộ Chính trị (2015), Nghị số 39-NQ/TW ngày 17/4/2015 tinh giản biên chế cấu lại đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức Bộ Y tế, Bộ Tài (2014), Thơng tư liên tịch số 41/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 hướng dẫn thực BHYT Chính phủ (1995), Nghị định số 19/CP ngày 16/2/1995 việc thành lập BHXH Việt Nam Chính phủ (1998), Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng năm 1998 việc ban hành Điều lệ BHYT 10 Chính phủ (2009), Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng năm 2009 11 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT Chính phủ (2014), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT 12 Đỗ Hoàng Toàn, Mai Văn Bưu (2018), Quản lý nhà nước kinh tế, nhà xuất trường Đại học Kinh tế quốc dân 13 Hoàng Trọng, Chu Nguyễn Mộng Ngọc (2008), Phân tích liệu nghiên cứu với SPSS, NXB Hồng Đức, TP Hồ Chí Minh 14 15 16 17 Quốc hội (2008), Luật BHYT số 25/2008 ngày 14/11/2008 Quốc hội (2008), Nghị 15/2008/QH12 ngày 29/05/2008 Quốc hội (2014), Luật Lao động số 10/2012 ngày 18/6/2012 Quốc hội (2014), Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT số 46/2014 ngày 13/6/2014 18 Thủ tướng Chính phủ (2013), Quyết định số 538/QĐ-TTg ngày 29/3/2013 việc phê duyệt Đề án thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn 2012- 2015 2020 19 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2011), Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 việc ban hành Quy định quản lý thu BHXH, BHYT; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT 20 Tổng giám đốc BHXH Việt nam (2014), Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 Ban hành quy định tổ chức thực BHYT khám bệnh, chữa bệnh 21 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 ban hành quy trình giám định BHYT 22 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2016), Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn BHXH địa phương 23 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2017), Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng năm 2017 ban hành quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT 24 Các trang Web: - Mục tin tức, (2016), Cao Bằng: Tăng cường kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh BHYT, ngày 16/9/2016 http://tapchibaohiemxahoi.gov.vn - Tin Tức Sở Y tế tỉnh Cao Bằng (2017), Sở Y tế: Triển khai giải pháp nâng cao hiệu quản lý sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế, ngày 15/10/2017 http://soytecaobang.gov.vn - Hoàng Minh (2018), Giải pháp quản lý hiệu quỹ BHYT, ngày 07/3/2018 https://baotuyenquang.com.vn - K Linh, (2018), Ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, ngày 04/6/2018 https://nld.com.vn - Đặng Thị Bi (2018), Giải pháp sử dụng quản lý hiệu quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, ngày 12/6/2018 https://baothuathienhue.vn - Bảo Anh, (2018), Tăng cường quản lý, sử dụng hiệu Quỹ khám, chữa bệnh BHYT, ngày 11/7/2018 https://nhadautu.vn - Mỹ Hạnh (2018), Tăng cường giải pháp quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT, ngày 19/7/2018 https://baoninhbinh.org.vn - Bảo Duy (2018), Tăng cường giải pháp quản lý, sử dụng hiệu Quỹ BHYT, 21/8/2018 https://laodongthudo.vn - Hà Linh (2019), Nhiều bất cập, hạn chế việc quản lý sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế, ngày 02/4/2019 https://www.sav.gov.vn - Xuân Dũng, (2019), Kiểm toán Nhà nước đề nghị thu hồi 168 tỷ đồng quỹ bảo hiểm y tế, Ngày 02/4/2019 https://www.vietnamplus.vn - Đinh Phương, (2019), Nhiều hạn chế việc quản lý sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế, ngày 02/4/2019 https://thuongtruong.com.vn - Hà My (2019), Quản lý, sử dụng hiệu quỹ bảo hiểm y tế, ngày 06/8/2019 http://thoibaotaichinhvietnam.vn - Lê An, (2019), Ngành Y tế tăng cường cơng tác phịng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, ngày 09/9/2019 http://baobaohiemxahoi.com.vn - Người Hà Nội, (2019), Quản lý quỹ BHYT: Hiệu từ giám định với nhiều cách làm hay, ngày 22/10/2019 http://kinhtedoisong.com.vn - Theo BHXH Việt Nam (2019), Quản lý quỹ KCB BHYT cần phối hợp từ sở y tế, ngày 02/10/2019 http://www.bhxhquangbinh.vn ... đề quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội cấp huyện Chương 2: Thực trạng quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng Chương 3: Một số giải pháp tăng. .. đề quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội cấp huyện Chương 2: Thực trạng quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng Chương 3: Một số giải pháp tăng. .. tăng cường quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng đến năm 2025 CHƯƠNG 1: NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN QUẢN LÝ SỬ DỤNG QUỸ BHYT TẠI BHXH CẤP HUYỆN Khái niệm BHYT Quỹ