KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN n

ĐẠI CƯƠNG VỀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN TRONG CÁC CƠ SỞ Y TẾ MỤC TIÊU HỌC TẬP: Sau học xong học viên có khả năng: Phát biểu định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện Trình bày nguyên nhân, hậu phương thức lây truyền nhiễm khuẩn Kể loại NKBV tác nhân gây bệnh thường gặp Liệt kê tên văn pháp quy liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn nội dung mấu chốt chúng Mô tả nội dung Chương trình kiểm sốt nhiễm khuẩn sở y tế NỘI DUNG Tổng quan Nhiễm khuẩn mà người bệnh mắc phải trình khám bệnh, chữa bệnh chăm sóc sức khỏe sở y tế gọi chung nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) Tất người bệnh nằm điều trị bệnh viện có nguy mắc NKBV Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), NKBV định nghĩa sau: “ Nhiễm khuẩn bệnh viện nhiễm khuẩn mắc phải thời gian người bệnh điều trị bệnh viện nhiễm khuẩn không diện không nằm giai đoạn ủ bệnh thời điểm nhập viện Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất sau 48 kể từ người bệnh nhập viện” (sơ đồ 1) Để chẩn đoán NKBV người ta thường dựa vào định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đốn cho vị trí NKBV ví dụ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn máu có liên quan đến dụng cụ đặt lịng mạch, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, Hiện theo hướng dẫn từ Trung tâm Giám sát Phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC) hội nghị quốc tế mở rộng định nghĩa ca bệnh cho vị trí nhiễm khuẩn khác   áp dụng để giám sát NKBV toàn cầu Dựa tiêu chuẩn lâm sàng sinh học, nhà khoa học xác định có khoảng 50 loại NKBV khác xảy bệnh viện Dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện 2.1 Tần suất nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn liên quan đến hoạt động chăm sóc khám chữa bệnh sở KBCB yếu tố hàng đầu đe dọa an toàn người bệnh sở y tế Đặc biệt giai đoạn với gia tăng số người nhiễm HIV/AIDS, viêm gan B, viêm gan C bệnh dịch nguy hiểm có nguy gây dịch, người bệnh đứng trước nguy bị mắc thêm khác bệnh nằm viện nhận dịch vụ y tế từ NVYT người trực tiếp chăm sóc có nguy cao mắc bệnh người bệnh mà họ chăm sóc Các nghiên cứu quy mô vùng, quốc gia liên quốc gia nước TCYTTG ghi nhận tỷ lệ NKBV từ 3,5% đến 10% người bệnh nhập viện tùy theo tuyến hạng bệnh viện Tại Hoa Kỳ, hàng năm ước tính có triệu người bệnh bị NKBV, làm 90.000 người tử vong, làm tốn thêm 4,5 tỉ đô la viện phí Nghiên cứu hiệu Chương trình kiểm soát NKBV SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) năm 1970-1976 khẳng định Chương trình kiểm sốt NKBV bao gồm giám sát áp dụng kỹ thuật làm giảm 33% NKBV Từ đó, nhiều bệnh viện cải tiến biện pháp kiểm soát NKBV đạt nhiều thành công Từ năm 2007, Hiệp hội KSNK dịch tễ học Hoa Kỳ APIC (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology) đưa mục tiêu “hướng đến khơng có NKBV” Tình hình NKBV Việt Nam chưa xác định đầy đủ Có tài liệu giám sát NKBV cơng bố Đến có ba điều tra cắt ngang (point prevalence) mang tính khu vực Vụ Điều trị Bộ Y tế (nay Cục Quản lý Khám chữa bệnh) thực Điều tra năm 1998 901 người bệnh 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỉ lệ NKBV 11.5%; nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% tổng số NKBV Điều tra năm 2001 xác định tỉ lệ NKBV 6.8% 11 bệnh viện viêm   phổi bệnh viện nguyên nhân thường gặp (41.8%) Điều tra năm 2005 tỉ lệ NKBV 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy 5.7% viêm phổi bệnh viện nguyên nhân thường gặp (55.4%) Tuy nhiên, điều tra với cỡ mẫu không lớn, lại điều tra thời điểm nên chưa thể kết luận tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện Việt Nam thấp công tác KSNK Việt Nam tốt Cũng nước khác, Chính phủ Việt Nam quan tâm đến KSNK tình trạng đa kháng kháng sinh vi sinh vật ngày tăng lan rộng toàn cầu Trong đó, đối tượng có nguy nhiễm khuẩn cao người bệnh nằm điều trị kéo dài bệnh viện, phải trải qua nhiều thủ thuật xâm lấn, nằm khoa Hồi sức tích cực (HSTC) Ngồi ra, tình trạng tải người bệnh bệnh viện lớn số người bệnh điều trị nội trú gia tăng đóng vai trị quan trọng để lây lan nhiễm trùng Tác nhân gây NKBV có nhiều thay đổi vài thập kỷ qua Các tác nhân gây bệnh vi khuẩn Gram (+), trực khuẩn Gram (-), vi rút, nấm ký sinh trùng Tuy nhiên, NKBV trực khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc kháng sinh trở thành tai hoạ thực cho bệnh viện Tốc độ kháng kháng sinh vi khuẩn với nhóm kháng sinh carbapenems aminoglycoside tăng nhanh lan rộng khắp châu lục, có Việt Nam 2.2 Các Nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp Một vài thập kỷ gần hầu hết nghiên cứu tác giả giới nước cho thấy NKBV thường có liên quan đến khoa Hồi sức tích cực (HSTC) phổ biến nhiễm khuẩn phổi, sau nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu nhiễm khuẩn vết mổ Các nhiễm khuẩn đóng vai trị số lượng nhiễm khuẩn bệnh viện thường chiếm tỷ lệ cao tập trung bệnh viện lớn 2.2.1 Viêm phổi bệnh viện (VPBV) Theo nghiên cứu nước phát triển, VPBV chiếm 15% tổng số loại NKBV, chiếm tới 27% NKBV khoa HSTC (CDC 2003) Trong số VPBV, loại VPBV liên quan đến thở máy (xuất sau thở máy ≥ 48 giờ) chiếm tỉ lệ 90% VPBV làm kéo dài thời gian nằm viện khoảng 6,1 ngày làm tốn thêm chi phí khoảng 10.000 USD đến 40.000 USD cho trường hợp   Tại Việt Nam, kết điều tra toàn quốc năm 2005 19 bệnh viện cho thấy VPBV chiếm tỉ lệ cao số NKBV khác: 55.4% tổng số NKBV (Bộ Y tế, 2005) Theo nghiên cứu bệnh viện toàn quốc, tỉ lệ VPBV từ 21%75% tổng số NKBV Tỉ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy đặc biệt cao nhóm người bệnh nằm khoa HSTC (43-63.5/1000 ngày thở máy) VPBV nguyên nhân hàng đầu gây tử vong số loại NKBV (30-70%), kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày, tăng viện phí từ 15 đến 23 triệu đồng cho trường hợp 2.2.2 Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện Tỷ lệ người bệnh phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật Hàng năm, số người bệnh mắc NKVM ước tính khoảng triệu người Ở số bệnh viện khu vực châu Á Ấn Độ, Thái Lan số nước châu Phi, NKVM gặp 8,8% - 24% người bệnh sau phẫu thuật Tại Việt Nam, NKVM xảy 5% – 10% số khoảng triệu người bệnh phẫu thuật hàng năm NKVM loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn loại nhiễm khuẩn bệnh viện Khoảng 90% NKVM thuộc loại nông sâu Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu nặng nề cho người bệnh kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong tăng chi phí điều trị Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình NKVM 7,4 ngày, chi phí phát sinh NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD Một vài nghiên cứu Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp lần thời gian nằm viện chi phí điều trị trực tiếp 2.2.3 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Nhiễm khuẩn bệnh viện đường tiết niệu đứng hàng thứ hai ba tùy theo nghiên cứu, tỷ lệ mắc cao người già, người có đặt thơng tiểu Có tới 80% trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan đến đặt dẫn lưu bàng quang tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu nặng cao số trường hợp thay thận, nữ giới, đái đường suy thận Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện thường trực khuẩn Gram âm, hay gặp Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp P.aeruginosa; ngồi cịn   gặp Enterococci Enterobacter spp Nấm Candidas xem nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn tiết tiệu khoa HSTC 2.2.4 Nhiễm khuẩn huyết (NKH) Nhiễm khuẩn huyết đứng hàng thứ NKBV thường gặp sở khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) Nghiên cứu khoa HSTC Mỹ cho thấy tần suất NKH 5,5 ca/1000 ngày điều trị khoa HSTC người lớn 7,7/1000 ngày mang catheter Theo giám sát quốc gia Mỹ có xấp xỉ khoảng 80.000 NKH có liên quan tới đặt catheter tổng số 250.000 ca NKH xảy hàng năm nguyên nhân gây 2.400 20.000 ca tử vong/năm Chi phí trung bình cho ca có NKH từ 34.508 USD - 56.000 USD tổng chi phí lên tới 296 triệu - 2,3 tỷ USD/ năm Tại Việt Nam, nghiên cứu NKH khoa HSTC sơ sinh bệnh nhân có đặt catheter cho thấy tần suất 7,5 ca/ 1000 ngày điều trị Chi phí trẻ có NKH cao nhiều so với trẻ khơng có NKH, ngày điều trị kéo dài thêm đến ngày Tần suất khoa HSTC nhi chung 9,6/ 1000 trẻ nhập khoa HSTC Thời gian nằm viện tăng thêm ngày 2.2.5 Nhiễm khuẩn vết bỏng Người bệnh bỏng, bề mặt da bị tổn thương, kết hợp tình trạng bệnh sử dụng dụng cụ xâm lấn trình điều trị điều kiện thuận lợi cho NKBV, tụ cầu vàng Pseudomonas vi khuẩn kháng thuốc thường phân lập tổn thương nhiễm trùng bỏng Mặt khác, vết bỏng sâu, mô hoại tử môi trường thuận lợi cho VSV xâm nhập, phát triển dễ gây nhiễm khuẩn huyết Các chủng vi khuẩn phân lập từ bệnh phẩm mủ nhiễm trùng bỏng qua nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy thường gặp Pseudomonas spp, Staphylococcusaureus Klebsiella spp 2.2.6 Các nhiễm khuẩn khác Ngoài số loại NKBV thường gặp nói hầu hết tác giả đề cập tới nghiên cứu mình, cịn nhiều loại nhiễm khuẩn vị trí tiềm ẩn khác bệnh viện như: nhiễm khuẩn da mô mềm, nhiễm khuẩn dày - ruột, viêm xoang, nhiễm khuẩn mắt kết mạc, viêm nội mạc tử cung … 2.3 Các tác nhân vi sinh vật   Căn nguyên vi sinh vật (VSV) gây NKBV phần lớn vi khuẩn gây nên, sau vi rút, nấm ký sinh trùng Các vi khuẩn thường gặp chủ yếu tụ cầu vàng (S.aureus) trực khuẩn Gram (-) NKBV vi rút thường gặp trẻ em người trưởng thành thường mang nguy bùng nổ thành dịch NKBV nấm thường điều trị kháng sinh kéo dài người bệnh bị suy giảm miễn dịch Vi sinh vật từ mơi trường bên ngồi xâm nhập vào thể gây bệnh bao gồm vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng nấm Vi sinh vật ký sinh người VSV gây bệnh hội chủ yếu vi khuẩn Gram (-) Các VSV gây nhiễm khuẩn biến đổi khác theo nhóm cộng đồng dân cư, chuyên khoa điều trị khác nhau, điều kiện khác có khác quốc gia 2.3.1 Vai trò gây bệnh vi khuẩn Vi khuẩn gây NKBV từ hai nguồn gốc khác Vi khuẩn nội sinh, thường cư trú lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn Bình thường da có khoảng 13 lồi vi khuẩn khí phân bố khắp thể có vai trị ngăn cản xâm nhập VSV gây bệnh Một số vi khuẩn nội sinh trở thành nguyên nhiễm khuẩn khả bảo vệ tự nhiên vật chủ bị tổn thưởng Vi khuẩn ngoại sinh, vi khuẩn có nguồn gốc ngoại lai, từ dụng cụ y tế, nhân viên y tế, khơng khí, nước lây nhiễm chéo bệnh nhân Vi khuẩn Gram dương: chủ yếu cầu khuẩn Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) đóng vai trò quan trọng NKBV từ hai nguồn nội sinh ngoại sinh Tụ cầu vàng gây nên nhiễm khuẩn phổi, xương, tim, nhiễm khuẩn huyết đóng vai trị quan trọng NKBV có liên quan đến truyền dịch, ống thở, nhiễm khuẩn vết bỏng nhiễm khuẩn vết mổ Vi khuẩn Staphylococcus saprophyticus thường nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu tiên phát, lồi gây nhiễm khuẩn có tỷ lệ cao thứ hai (sau tụ cầu vàng) người bệnh nhiễm khuẩn vết bỏng Liên cầu beta tán huyết (beta- hemolytic) đóng vai trị quan trọng biến chứng viêm màng tim khớp Nghiên cứu tác giả nước cho thấy, nhiễm khuẩn vết thương, nhiễm khuẩn ngoại khoa hay nhiễm khuẩn vết bỏng tỷ lệ vi khuẩn Gram (+), đặc biệt S.aureus thường gặp nhiều nhiễm khuẩn phổi nhiễm khuẩn đường tiết niệu Nguyễn   Văn Hiếu (2008), nhiễm khuẩn vết bỏng có tỷ lệ vi khuẩn Gram (+) 31,3%, cao nhiều so với nhiễm khuẩn phổi (6,2%), nhiễm khuẩn vết mổ (12,1%) tỷ lệ phối hợp cao P.aeruginosa với S.aureus Vi khuẩn Gram âm, trực khuẩn Gram (-) thường có liên quan nhiều đến NKBV phổ biến người bệnh nhiễm khuẩn phổi khoa điều trị tích cực Họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae) thường cư trú đường tiêu hoá người động vật, mối quan tâm lớn NKBV có khả kháng cao với nhóm kháng sinh amiglycoside, β-lactamase có khả truyền tính kháng qua plasmid Acinetobacter spp, đáng quan tâm lồi A.baumannii, thường gặp khơng khí bệnh viện, nước máy, ống thơng niệu đạo, máy trợ hơ hấp Ngồi cịn thấy vi khuẩn đờm, nước tiểu, phân, dịch nhầy âm đạo Ngày NKBV Acinetobacter spp có chiều hướng gia tăng rõ rệt Vi khuẩn thuộc giống Klebsiella spp thường xuyên nguyên nhân NKBV vi khuẩn có khả lan nhanh tạo thành vụ dịch bệnh viện Loài Klebsiella pneumoniae, thường có vai trị quan trọng nhiễm khuẩn tiết niệu, phổi, nhiễm khuẩn huyết mô mềm Nhiều nghiên cứu nước quốc tế khẳng định, vi khuẩn Escherichia coli gây nhiễm khuẩn chủ yếu đường tiết niệu, sinh dục phụ nữ nhiễm khuẩn vết mổ Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa), vi khuẩn Gram (-), ưa khí thuộc họ Pseudomonadaceae Người bệnh nhiễm khuẩn phát thấy trực khuẩn mủ xanh phổi, mặt bàng quang, bể thận, buồng tử cung, thành ống dẫn lưu bề mặt kim loại máy tạo nhịp tim Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết người bệnh bỏng chủ yếu trực khuẩn mủ xanh tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh kháng hầu hết kháng sinh thông thường Nhiều nghiên cứu nước nước chứng minh trực khuẩn Gram âm nguyên hàng đầu gây nhiễm khuẩn hội loài thường gặp P.aeruginosa, Acinetobacter spp, E.coli, Klebsiella spp Enterobacter spp Loài Proteus spp thường gây NKBV đặc biệt nhiễm khuẩn vết mổ nhiễm khuẩn đường tiết niệu Tỷ lệ nhiễm khuẩn vi khuẩn Gram âm, theo nghiên cứu Nguyễn Văn Hiếu (2008) 78,5%, Phạm Văn Hiển (1996) 89%, Trần Tuấn Đắc (1996) 85,4%   Khi nghiên cứu NKBV yếu tố liên quan 19 bệnh viện, tác giả Phạm Đức Mục cộng (2005) cho thấy tác nhân nhiễm khuẩn P.aeruginosa (24%), sau K.pneumoniae (20%) A.baumannii (16%) Tác giả Trương Anh Thư (2008), nghiên cứu Bệnh viện Bạch Mai cho nhiễm khuẩn P.aeruginosa cao (28,6%), sau A.baumannii (23,8%), K.pneumoniae (19%) nấm candida spp (14,3%) Nguyễn Văn Hòa (2008), Bệnh viện Hữu nghị Việt Xô, tỷ lệ phân lập P.aeruginosa cao (22,3%) đóng vai trị nhiễm khuẩn đường hô hấp đường tiết niệu Nguyễn Quốc Định (2000), loài vi khuẩn phân lập từ bệnh phẩm mủ vết thương bỏng chủ yếu S.aureus (37,8%), sau P.aeruginosa (28.5%) Enterobacter (12,5%) Trong phối hợp lồi vi khuẩn cao P.aeruginosa S.aureus (18,6%) Những nghiên cứu khác phía nam Việt Nam, theo tác giả Đồng Quang Nguyên (1995) cho thấy tỷ lệ loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết người bệnh bỏng Enterobacter 50%, P.aeruginosa 20%, S.aeureus 12,5%, Proteus 10% E.coli 2,8% Nguyễn Thế Hiệp (1995), nghiên cứu năm liền bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ gặp P.aeruginosa 16,2% 2.3.2 Vai trò gây bệnh vi rút Một số vi rút lây NKBV vi rút viêm gan B (HBV) vi rút viêm gan C (HCV) (lây qua đường máu lọc máu, tiêm truyền, nội soi), vi rút hợp bào đường hô hấp, SARS vi rút đường ruột (Enteroviruses) truyền qua tiếp xúc từ tay-miệng theo đường phân-miệng Các vi rút khác lây truyền bệnh viện Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza, Herpes Varicella-Zoster Nhiều nghiên cứu cho thấy HBV, HIV, cúm A đóng vai trị lây nhiễm quan trọng mơi trường bệnh viện Viêm gan B lây nhiễm người bệnh làm sinh thiết nội tĩnh mạch ngày phòng Người bệnh ghép tạng đối tượng có nguy lây nhiễm cao Những người bệnh có HBsAg-, kháng HBc-, kháng HBc+ HBV DNA+ coi người lành mang HBV dễ có nguy bùng phát vi rút viêm gan B sau ghép tim Ngoài nhiễm vi rút cách ngẫu nhiên dung dịch   heparin có lẫn máu từ người bệnh mang HCV tiềm ẩn chưa xác định nguồn lây nhiễm viêm gan C bệnh viện Bên cạnh vi rút viêm gan, nhà khoa học Pháp cho thấy 25% người bệnh hồi sức cấp cứu bị nhiễm loại vi rút gây bệnh đường hơ hấp có liên quan đến quạt thơng gió Vi rút Herpes type-1 phát thấy bệnh phẩm người bệnh thở máy với tỷ lệ cao (31%) 2.3.3 Vai trò gây bệnh ký sinh trùng nấm Một số ký sinh trùng (Giardia lamblia) lây truyền dễ dàng người trưởng thành trẻ em Nhiều loại nấm ký sinh trùng sinh vật hội nguyên nhân nhiễm khuẩn điều trị nhiều kháng sinh trường hợp suy giảm miễn dịch (Candida albicans, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, ) Các loài Aspergillus spp thường gây nhiễm bẩn mơi trường khơng khí lồi bắt nguồn từ bụi đất, đặc biệt trình xây dựng bệnh viện Tác giả Trương Anh Thư CS (2008) cho thấy tác nhân gây NKBV Bệnh viện Bạch Mai, vi khuẩn Gram âm thường gặp tỷ lệ nhiễm khuẩn nấm Candida cao (14,3%) 2.4 Đường lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện Có đường lây truyền sở y tế lây qua đường tiếp xúc, đường giọt bắn khơng khí - Lây qua đường tiếp xúc đường lây nhiễm quan trọng phổ biến NKBV (chiếm 90% NKBV) chia làm hai loại khác lây nhiễm qua đường tiếp xúc trực tiếp (tiếp xúc trực tiếp với tác nhân gây bệnh) lây nhiễm qua tiếp xúc gián tiếp (tiếp xúc với vật trung gian chứa tác nhân gây bệnh) - Lây nhiễm qua đường giọt bắn tác nhân gây bệnh chứa giọt nhỏ bắn người bệnh ho, hắt hơi, nói chuyện bắn vào kết mạc mắt, niêm mạc mũi, miệng người tiếp xúc Các tác nhân gây bệnh truyền nhiễm có giọt bắn truyền bệnh từ người sang người khoảng cách ngắn (5 μm, có lên tới 30 μm lớn Một số tác   nhân gây bệnh qua đường giọt bắn truyền qua đường tiếp xúc trực tiếp tiếp xúc gián tiếp - Lây qua đường khơng khí xảy giọt nhỏ chứa tác nhân gây bệnh có kích thước < 5μm Các giọt phát sinh người bệnh ho hay hắt hơi, sau phát tán vào khơng khí lưu chuyển đến khoảng cách xa, thời gian dài tùy thuộc vào yếu tố mơi trường Những bệnh có khả lây truyền đường khơng khí lao phổi, sởi, thủy đậu, đậu mùa, cúm, quai bị cúm, SARS có làm thủ thuật tạo khí dung 2.5 Nguồn lây nhiễm khuẩn bệnh viện Có nhiều nguồn lây nhiễm sở y tế (CSYT) ví dụ như: nguồn lây từ mơi trường (khơng khí, nước, xây dựng), bệnh nhân, từ hoạt động khám chữa bệnh (thủ thuật xâm nhập phẫu thuật, dụng cụ thiết bị, hóa trị liệu ) 2.5.1 Từ mơi trường Các tác nhân gây bệnh gặp mơi trường (khơng khí, nước, bề mặt vật dụng xung quanh người bệnh) nấm vi khuẩn loại vi rút ký sinh trùng (Bảng 1) Bảng Căn nguyên VSV gây bệnh môi trường Nguồn Khơng khí Vi khuẩn Vi rút - Cầu khuẩn Gram (+) Varicella zoster (Nguồn gốc từ da) Influenza Nấm Aspergillus - Tuberculosis Nước - Trực khuẩn Gram (-): Molluscum Aspergillus Pseudomonas contagiosum Exophiala aeruginosa, Human jeanselmei Acinetobacter papillomavirus Legionella pneumophila Noroviruses - Vi khuẩn lao: Mycobacterium tuberculoton,   10 + Tháo bỏ mũ + Tháo bỏ kính mắt từ phía sau + Bỏ kính vào thùng riêng biệt tái sử dụng lại, - Bước 4: Tháo mặt nạ từ phí sau - Bước 5: Rửa tay - Bước 6: Tháo trang: + Nhấc dây trước + Nhấc dây + Tránh sờ vào mặt trước trang Những điều cần ghi nhớ lựa chọn sử dụng áo choàng, tạp dề Các loại áo choàng tạp dề phải bảo đảm: Thích hợp cho thủ thuật thực nguy mà nhân viên y tế gặp phải tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết chất dịch khác đôi với thủ thuật Điều cần xem xét:  Lượng dịch tiết mà nhân viên y tế tiếp xúc tiến hành thao tác;  Các cơng việc liên quan đến thao tác chăm sóc người bệnh gây hư hỏng áo chồng tạp dề  Kích thước áo chồng tạp dề để đảm bảo phủ hết thể người mặc  Áo choàng tạp dề cần lưu trữ với dụng cụ bảo hộ cá nhân khác Sử dụng áo choàng tạp dề bao gồm:  Thay loại bỏ áo choàng tạp dề, sở xử lý chất thải thích hợp sở giặt thích hợp  Có thể sử dụng áo chồng chăm sóc cho nhiều người bệnh người bệnh có chẩn đốn nằm khu vực điều trị áo choàng không tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân   49   50 QUẢN LÝ CHẤT THẢI RẮN Y TẾ MỤC TIÊU HỌC TẬP: Sau học xong này, học viên có khả năng: Trình bày khái niệm chất thải rắn sở y tế Liệt kê nhóm chất thải rắn y tế nhóm chất thải lây nhiễm Nêu nguyên tắc phân loại chất thải rắn sở y tế Thực quy trình thu gom, vận chuyển xử lý chất thải rắn y tế NỘI DUNG Bệnh viện nơi phát sinh lượng chất thải lớn ngày, bao gồm chất thải rắn, chất thải lỏng chất thải khí Chất thải rắn phân nhóm, nhóm chất thải lây nhiễm có khả lây nhiễm tổn hại đến mơi trường Vì thế, việc xử lý chất thải việc thực hành quan trọng công tác KSNK tất sở y tế Nhân viên y tế phải có kiến thức phân loại chất thải rắn y tế bệnh viện từ phát sinh Một số khái niệm 1.1 Chất thải sở y tế chất thải phát sinh từ hoạt động khám chữa bệnh sơ sở y tế Nhà nước, tư nhân, dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhà Chất thải y tế vật chất thể rắn, lỏng khí 1.2 Chất thải y tế nguy hại: Là chất thải y tế chứa yếu tố nguy hại cho sức khỏe người môi trường dễ lây nhiễm, gây ngộ độc, chất phóng xạ, chất dễ cháy, nổ đặc tính nguy hại khác chất thải khơng tiêu hủy an tồn 1.3 Quản lý chất thải y tế hoạt động quản lý việc phân loại, xử lý ban đầu, thu gom, vận chuyển, lưu giữ, giảm thiểu, tái sử dụng, tái chế, xử lý, tiêu hủy chất thải y tế kiểm tra, giám sát việc thực 1.4 Giảm thiểu chất thải y tế hoạt động làm hạn chế tối đa phát triển chất thải y tế, bao gồm: giảm lượng chất thải y tế nguồn, sử dụng sản phẩm tái chế, tái   51 sử dụng, quản lý tốt, kiểm soát chặt chẽ trình thực hành phân loại chất thải xác 1.5 Tái sử dụng việc sử dụng sản phẩm nhiều lần hết tuổi thọ sản phẩm sử dụng sản phẩm theo chức mới, mục đích 1.6 Tái chế việc tái sản xuất vật liệu thải bỏ thành sản phẩm 1.7 Thu gom chất thải nơi phát sinh trình phân loại, tập hợp, đóng gói lưu giữ tạm thời chất thải địa điểm phát sinh chất thải sở y tế 1.8 Vận chuyển chất thải trình chuyên chở chất thải từ nơi phát sinh, tới nơi xử lý ban đầu, lưu giữ tiêu hủy 1.9 Xử lý ban đầu trình khử khuẩn tiệt khuẩn chất thải có nguy lây nhiễm cao nơi chất thải phát sinh trước vận chuyển tới nơi lưu giữ tiêu hủy 1.10 Xử lý tiêu hủy chất thải trình sử dụng công nghệ nhằm làm khả gây nguy hại chất thải sức khỏe người môi trường 1.11 Hồ sơ chất thải y tế nguy hại chứng từ kèm với chất thải nguy hại từ nguồn thải, tới nơi lưu giữ, xử lý nơi tiêu huỷ cuối Phân nhóm chất thải rắn y tế - Chất thải y tế lây nhiễm - Chất thải hoá học nguy hại - Chất thải phóng xạ - Bình áp suất - Chất thải thông thường Sơ đồ: Phân loại chất thải rắn y tế CT rắn y tế Thông thường 80-85% Nguy hại 15-20% Tiêu hủy chất thải sinh hoạt Nguy lây nhiễm Tái chế, tái sử dụng Áp suất Hóa học, phóng xạ   52 Phân loại nhận dạng chất 3.1 Phân loại chất thải lây nhiễm - Chất thải sắc nhọn (loại A) bao gồm: Bơm kim tiêm, đầu sắc nhọn dây truyền, lưỡi dao mổ, đinh mổ, cưa, ống tiêm, mảnh thuỷ tinh vỡ vật sắc nhọn khác sử dụng hoạt động y tế - Chất thải lây nhiễm không sắc nhọn (loại B) bao gồm: Chất thải thấm máu, thấm dịch sinh học thể chất thải phát sinh từ buồng bệnh cách ly - Chất thải có nguy lây nhiễm cao (loại C) bao gồm: Chất thải phát sinh phòng xét nghiệm như: Bệnh phẩm dụng cụ đựng/dính bệnh phẩm - Chất thải giải phẫu (loại D) bao gồm: Các mô, quan, phận thể người; rau thai, bào thai xác động vật thí nghiệm 3.2 Nhận dạng chất thải hóa học nguy hại - Dược phẩm q hạn, phẩm chất khơng cịn khả sử dụng - Chất hóa học nguy hại sử dụng y tế - Chất gây độc tế bào, gồm: vỏ chai thuốc, lọ thuốc, dụng cụ dính thuốc gây độc tế bào chất tiết từ người bệnh điều trị hóa trị liệu (phụ lục 2)   Hình 14 Sử dụng hộp an toàn túi thu gom chất thải xe tiêm 53 - Chất thải chứa kim loại nặng: thủy ngân, cadimi (Cd), chì 3.3 Chất thải phóng xạ Chất thải phóng xạ: gồm chất thải phóng xạ rắn, lỏng khí phát sinh từ hoạt động chẩn đoán, điều trị, nghiên cứu sản xuất như: - Chất thải rắn có chứa phóng xạ: gồm vật liệu sử dụng xét nghiệm, chẩn đoán, điều trị - Chất thải lỏng có chứa phóng xạ gồm: dung dịch có chứa phóng xạ phát sinh q trình chẩn đốn điều trị - Chất thải phóng xạ khí: chất áp dụng lâm sàng Xe 133, khí từ kho chứa chất phóng xạ,… 3.4 Bình chứa áp suất Bao gồm bình đựng O2, CO2, bình ga, bình khí dung Các bình dễ gây cháy, gây nổ thiêu đốt phải thu gom riêng 3.5 Nhận dạng chất thải y tế thông thường Chất thải y tế thông thường chất thải không chứa yếu tố lây nhiễm, hóa học nguy hại, phóng xạ, dễ cháy nổ, bao gồm: - Chất thải sinh hoạt phát sinh từ buồng bệnh (trừ buồng bệnh cách ly) - Chất thải phát sinh từ hoạt động chuyên môn y tế   54 - Chất thải phát sinh từ cơng việc hành - Chất thải ngoại cảnh: Lá rác từ khu vực ngoại cảnh Quy định màu sắc túi thùng đựng chất thải - Màu vàng đựng chất thải lây nhiễm, bên ngồi phải có biểu tượng nguy hại sinh học - Màu đen đựng chất thải hóa học, chất thải phóng xạ, thuốc gây độc tế bào - Màu xanh đựng chất thải thông thường bình áp suất nhỏ - Màu trắng đựng chất thải tái chế Nguyên tắc phân loại chất thải - Người làm phát sinh chất thải phải phân loại nguồn theo quy định - Chất thải rắn y tế phải phân loại riêng theo quy định - Mỗi nhóm/loại chất thải rắn phải đựng túi thùng có mã màu biểu tượng theo quy định - Các chất thải y tế nguy hại không để lẫn chất thải thông thường Thu gom lưu giữ chất thải - Đặt thùng, hộp đựng chất thải phải gần nơi chất thải phát sinh Hộp an toàn phải để cạnh xe tiêm, nơi làm thủ thuật - Từng nhóm/loại chất thải phải để thùng, túi riêng, khơng đựng q ¾ thùng, túi - Thu gom tối thiểu ngày lần cần - Thời gian lưu giữ chất thải sở y tế không 48 Lưu giữ chất thải nhà bảo quản lạnh thùng lạnh đến 72 giờ, chất thải giải phẫu phải chuyển chôn tiêu hủy hàng ngày Vận chuyển chất thải sở y tế - Vận chuyển rác thải từ khoa phòng nơi lưu giữ chất thải lần/ ngày cần - Cơ sở y tế phải quy định đường vận chuyển vận chuyển chất thải - Vận chuyển xe chuyên dụng; không làm rơi, vãi chất thải phát tán mùi hôi   55 Nơi lưu giữ chất thải rắn sở khám chữa bệnh - Lưu giữ riêng chất thải y tế nguy hại chất thải thông thường - Cách xa nhà ăn, buồng bệnh, lối công cộng khu tập trung đơng người tối thiểu 100 mét - Có đường để xe chuyên chở chất thải từ bên đến - Nhà lưu giữ chất thải phải có mái che, có hàng rào bảo vệ, có cửa có khóa Khơng để súc vật, lồi gặm nhấm người khơng có nhiệm vụ tự xâm nhập - Diện tích phù hợp với lượng chất thải phát sinh sở khám chữa bệnh - Có phương tiện rửa tay, phương tiện bảo hộ cho nhân viên, có dụng cụ hóa chất làm vệ sinh - Có hệ thống cống nước, tường chống thấm, thơng khí tốt Các phương pháp tiêu hủy chất thải rắn y tế 9.1 Tiêu hủy chất thải lây nhiễm a) Tiêu hủy chất thải lây nhiễm sắc nhọn - Cô lập hộp an tồn thiêu đốt lị đốt + Cách 1: Cho bơm tiêm có gắn kim vào thùng đựng vật sắc nhọn bìa cát tơng an tồn TCYTTG-UNICEP (hình 15b) có khả kháng thủng biện pháp an toàn cho người tiêm Treo hộp an toàn xe tiêm bàn tiêm, hộp đầy 3/4 dán kín miệng chuyển thiêu đốt + Cách 2: Cho bơm tiêm có gắn kim vào thùng đựng vật sắc nhọn vào thùng đựng bơm kim tiêm chất liệu nhựa inox (hình 15a) Khi đầy ¾ theo quy định, vận chuyển nơi tập trung chất thải để chuyển bơm kim tiêm sang hộp cát tơng khơng có khả xuyên thủng, đóng gói vào túi màu vàng đem thiêu đốt theo quy định Thùng nhựa inox khử khuẩn cấp phát cho khoa phòng tái sử dụng phù hợp với nguồn lực (Hình 15a) + Cách 3: Gạt kim tiêm miệng thùng đựng vật sắc nhọn chuyên biệt có chỗ gạt kim riêng Nếu khơng có thùng này, tách kim tiêm khỏi bơm tiêm kìm, sau lập kim tiêm vào hộp an tồn/các chai nhựa sẵn có Bơm tiêm sau tiêm cho vào   56 túi nilon màu vàng chứa chất thải lây nhiễm vận chuyển chất thải lây nhiễm đem thiêu đốt Hình 15a Thùng nhựa đựng vật sắc nhọn Hình 15b Thùng cát tơng an tồn Chú ý: Việc tách rời kim tiêm khỏi bơm tiêm sau tiêm không khuyến cáo cần phải cân nhắc kỹ điểm lợi điểm hại, tháo kim dẫn tới nguy bị tai nạn rủi ro kim đâm vào tay cho NVYT + Cách 4: Cắt bơm tiêm kim tiêm thiết bị cắt: (áp dụng cho trạm y tế xã) Thiết bị cắt kim để xe tiêm bàn tiêm; túi nilon màu vàng đựng bơm tiêm; hố chơn kim xây bê tơng, có nắp bê tơng nắp có thiết kế ống kim loại đường kính 15 cm để thải bỏ kim tiêm vào hố * Quy trình cắt xử lý kim tiêm: + Đặt thiết bị cắt kim chắn bàn tiêm xe tiêm (hình 16) + Cắt bơm kim tiêm sau lần tiêm + Vị trí cắt điểm khớp đốc kim đầu ambu   57 + Cho bơm tiêm sau cắt vào túi nilon màu vàng đựng chất thải nhiễm khuẩn, vận chuyển đến điểm thu gom chất thải gần để thiêu đốt hấp tiệt khuẩn sau xử lý chất thải thông thường + Tháo hộp đựng kim tiêm sau chứa đầy 2/3 hộp từ thiết bị cắt kim, sau đậy kín nắp hộp (chú ý tháo cẩn thận để kim tiêm không văng khỏi hộp) + Chuyển hộp đựng kim tiêm hố chôn kim, mở nắp hộp, đổ kim tiêm cắt vào hố đậy kín nắp hố chốn kim (hình 16) + Khử khuẩn hộp đựng kim để dùng lại Hình 16 Xử lý kim tiêm máy cắt kim chôn lấp sau cắt Chú ý: Thiết bị cắt kim phải lau chùi hàng ngày sau buổi tiêm hàng tháng cần tháo rời phận để bảo dưỡng b) Tiêu hủy chất thải lây nhiễm không sắc nhọn - Cách 1: Thiêu đốt lò đốt chuyên dụng - Cách 2: Khử khuẩn nóng máy khử khuẩn chuyên dụng thiết bị vi sóng để tiêu diệt tác nhân vi sinh Chất thải lây nhiễm sau khử khuẩn xử lý chất thải thông thường Hiện nay, Bộ Y tế khuyến cáo thay dần công nghệ đốt chất thải sang công nghệ khử khuẩn để phịng ngừa phát tán khí có chứa dioxin fuaran vào khơng khí - Cách 3: Chôn lấp hợp vệ sinh, áp dụng tạm thời sở y tế tỉnh miền núi trung du chưa có sở xử lý chất thải y tế nguy hại đạt tiêu chuẩn địa phương Nơi chôn lấp địa điểm theo quy định quyền chấp thuận   58 quan quản lý môi trường địa phương Hố chơn lấp phải có hàng rào vây quanh, cách xa giếng nước, xa nhà tối thiểu 100 m, đáy hố cách mức nước bề mặt tối thiểu 1,5 mét, miệng hố nhô cao che tạm thời để tránh nước mưa, lần chôn chất thải phải đổ lên mặt hố lớp đất dầy từ 10-25 cm lớp đất dầy 0,5 mét Không chôn chất thải lây nhiễm lẫn với chất thải thông thường Chất thải lây nhiễm phải khử khuẩn trước chôn lấp c) Tiêu hủy chất thải giải phẫu - Cách 1: Phân loại riêng, cô lập túi nilon màu vàng, thiêu đốt chất thải y tế lây nhiễm - Cách 2: Phân loại riêng, cô lập túi nilon màu vàng, cho vào thùng chuyển chôn nghĩa trang - Cách 3: Phân loại riêng, cô lập túi nilon màu vàng, chơn hố bê tơng, có đáy có nắp kín khu đất sở khám, chữa bệnh d) Xử lý ban đầu chất thải có nguy lây nhiễm cao - Chất thải có nguy lây nhiễm cao phải xử lý an toàn gần nơi chất thải phát sinh - Phương pháp xử lý ban đầu chất thải có nguy lây nhiễm cao áp dụng phương pháp sau: d.1) Khử khuẩn hoá chất: Ngâm chất thải có nguy lây nhiễm cao dung dịch Cloramin B 1-2%, Javen 1-2% thời gian tối thiểu 30 phút hoá chất khử khuẩn khác theo hướng dẫn sử dụng nhà sản xuất theo quy định Bộ Y tế d.2) Khử khuẩn nóng ẩm: Cho chất thải có nguy lây nhiễm cao vào máy khử khuẩn nóng ẩm vận hành theo hướng dẫn nhà sản xuất Chất thải có nguy lây nhiễm cao sau xử lý ban đầu đem chơn cho vào túi nilon màu vàng để hòa vào chất thải lây nhiễm Trường hợp chất thải xử lý ban đầu phương pháp tiệt khuẩn nóng, vi sóng cơng nghệ   59 đại khác đạt tiêu chuẩn sau xử lý chất thải thơng thường tái chế 9.2 Xử lý, tiêu hủy chất thải hóa học nguy hại Có thể áp dụng phương pháp sau: - Trả lại nhà cung cấp theo hợp đồng - Thiêu đốt lò đốt có nhiệt độ cao - Phá hủy phương pháp trung hịa thủy phân kiềm - Trơ hóa trước chôn lấp 9.3 Xử lý tiêu hủy bình áp suất Có thể áp dụng phương pháp sau: - Trả lại nơi sản xuất - Tái sử dụng - Chôn lấp thông thường bình áp suất tích nhỏ 9.4 Xử lý tiêu hủy chất thải phóng xạ Cơ sở y tế sử dụng chất phóng xạ dụng cụ thiết bị liên quan đến chất phóng xạ phải tuân theo quy định hành pháp luật an toàn xạ 9.5 Tiêu hủy chất thải thông thường - Chôn lấp bãi chôn lấp chất thải địa bàn - Tái chế 10 Tái chế, tái sử dụng chất thải thông thường Nguyên tắc: Danh mục chất thải thông thường tái chế, tái sử dụng bao gồm chai nhựa đựng huyết thanh, lọ đựng thuốc thông thường, bao túi nilon cát tông - Chất thải thông thường tái chế phải bảo đảm khơng có yếu tố lây nhiễm chất hoá học nguy hại gây ảnh hưởng cho sức khoẻ - Chất thải phép tái chế, tái sử dụng cung cấp cho tổ chức cá nhân có giấy phép hoạt động có chức tái chế chất thải   60 - Cơ sở khám, chữa bệnh giao cho đơn vị chịu trách nhiệm tổ chức, kiểm tra, giám sát chặt chẽ việc xử lý chất thải thông thường theo quy định để phục vụ mục đích tái chế, tái sử dụng   61 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ * Trả lời ngắn câu hỏi từ đến cách điền từ cụm từ thích hợp vào khoảng trống: Câu Hoàn thiện khái niệm Chất thải y tế nguy hại: Chất thải y tế nguy hại chất thải y tế chứa yếu tố .(A) cho sức khỏe người môi trường dễ (B) , gây ngộ độc, chất phóng xạ, chất dễ cháy, nổ đặc tính nguy hại khác chất thải khơng tiêu hủy an tồn A B Câu Liệt kê đủ năm nhóm chất thải y tế: A Chất thải y tế lây nhiễm B C Chất thải phóng xạ D Bình áp suất E Câu Liệt kê hai nhóm chất thải y tế phổ biến nhất: Câu Liệt kê nhóm chất thải lây nhiễm? Câu Liệt kê chất thải lây nhiễm không sắc nhọn?   62   63 ... khoảng trống: Ho? ?n thi? ?n định nghĩa Nhiễm khu? ?n bệnh vi? ?n: ? ?Nhiễm khu? ?n bệnh vi? ?n nhiễm khu? ?n ……(A)…… thời gian người bệnh điều trị bệnh vi? ?n nhiễm khu? ?n không ………(B)……… không n? ??m giai đo? ?n ……(C)………... Phòng ngừa chu? ?n năm 2010 Các hướng d? ?n phòng ngừa NKBV như: Phòng nhiễm khu? ?n vết mổ, phòng viêm phổi người bệnh thở máy, phòng ngừa chu? ?n, Tiêm an t? ?n, Khử khu? ?n- tiệt khu? ?n, Phịng nhiễm khu? ?n. .. sau nhiễm khu? ?n huyết, nhiễm khu? ?n tiết niệu nhiễm khu? ?n vết mổ Các nhiễm khu? ?n đóng vai trị số lượng nhiễm khu? ?n bệnh vi? ?n thường chiếm tỷ lệ cao tập trung bệnh vi? ?n l? ?n 2.2.1 Viêm phổi bệnh