(LUẬN văn THẠC sĩ) đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm của những cặp vợ chồng chỉ có phôi chất lượng kém

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI Lấ TH HI YN ĐáNH GIá KếT QUả THụ TINH TRONG ốNG NGHIệM CủA NHữNG CặP Vợ CHồNG CHỉ Có PHÔI CHấT LƯợNG KéM Chuyờn ngành : Sản phụ khoa Mã số : 60720131 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN VIẾT TIẾN HÀ NỘI – 2019 download by : skknchat@gmail.com LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn tơi nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, gia đình, bạn bè đồng nghiệp Với lịng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ mơn Phụ sản, Thư viện phịng ban Trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Thư viện khoa phòng Bệnh viện Phụ sản Trung ương Đã dành điều kiện tốt cho tơi q trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn thời hạn Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: GS.TS Nguyễn Viết Tiến người thầy dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Với tất lịng kính trọng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ hội đồng thông qua đề cương hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Các thầy cô cho nhiều dẫn quý báu đầy kinh nghiệm để đề tài tới đích Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới tất người thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp động viên, chia sẻ khó khăn với tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 01 tháng 08 năm 2018 Lê Thị Hải Yến download by : skknchat@gmail.com LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tự thân thực Các số liệu luận văn hồn tồn trung thực, chưa cơng bố cơng trình khác Hà nội, ngày 01 tháng 08 năm 2018 Tác giả luận văn Lê Thị Hải Yến download by : skknchat@gmail.com DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT GnRH Gonadotropin Releasing Hormone Hormone giải phóng Gonadotropin FSH Follicle Stimilating Hormone Hormone kích thích nang nỗn LH Luteinizing hormone Hormone kích thích hồng thể PGD Preimplantation genetic diagnosis Chẩn đốn di truyền trước chuyển phơi TTTON Thụ tinh ống nghiệm ICSI Intra Cytoplasmic Sperm Injection Tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn KTBT Kích thích buồng trứng GnRHa Gonadotropin Releasing Hormone agonist Hormone giải phóng Gonadotropin đồng vận GnRHanta Gonadotropin Releasing Hormone antagonist Hormone giải phóng Gonadotropin đối vận hCG Human chrionic gonadotropin Gonadotropin màng đệm người IUI Intrauterine insemination Bơm tinh trùng vào buồng tử cung download by : skknchat@gmail.com MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý điều hòa hoạt động sinh dục nữ 1.1.1 Vùng đồi .3 1.1.2 Tuyến yên 1.1.3 Buồng trứng 1.1.4 Cấu trúc noãn trưởng thành 1.1.5 Sự phát triển nang noãn 1.1.6 Sự phóng nỗn .4 1.1.7 Sinh lí thụ tinh 1.1.8 Sự làm tổ phôi 1.2 Vô sinh nguyên nhân vô sinh .6 1.2.1 Định nghĩa vô sinh 1.2.2 Các nguyên nhân vô sinh 1.3 Các định hỗ trợ sinh sản 1.3.1 Định nghĩa hỗ trợ sinh sản 1.3.2 Các định hỗ trợ sinh sản 1.4 Các phương pháp hỗ trợ sinh sản 1.4.1 Thụ tinh ống nghiệm 1.4.2 Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng 1.5 Kích thích buồng trứng .10 1.5.1 Cơ sở khoa học kích thích buồng trứng 10 1.5.2 Mục đích kích thích buồng trứng 11 1.5.3 Nguyên lý kích thích buồng trứng 11 1.5.4 Các thuốc sử dụng chu kỳ kích thích buồng trứng 12 1.5.5 Các phác đồ kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm 16 1.6 Đánh giá chất lượng noãn 18 1.7 Đánh giá chất lượng phôi 19 download by : skknchat@gmail.com 1.7.1 Hệ thống phân độ hợp tử .19 1.7.2 Phân độ phôi giai đoạn phân cắt 21 1.7.3 Đánh giá phôi giai đoạn phôi nang .21 1.8 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng phôi 22 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.1.3 Đối tượng nghiên cứu 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu .27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .27 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .27 2.3 Nội dung biến số nghiên cứu 27 2.3.1 Các biến số đặc điểm bệnh nhân 27 2.3.2 Các số đặc điểm chu kỳ TTTON 27 2.4 Mô tả bước tiến hành nghiên cứu 28 2.5 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 28 2.6 Xử lí phân tích số liệu 29 2.7 Vấn đề y đức nghiên cứu 30 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 31 3.1.1 Phân bố tuổi vợ, chồng 31 3.1.2 Nguyên nhân vô sinh 32 3.1.3 Phân loại vô sinh 32 3.1.4 Thời gian vô sinh 33 3.1.5 Phân bố nồng độ FSH đầu kỳ kinh 33 3.1.6 Nồng độ AMH .34 3.1.7 Số nang thứ cấp 34 3.1.8 Nguồn gốc tinh trùng đặc điểm tinh dịch đồ 35 download by : skknchat@gmail.com 3.1.9 Đáp ứng buồng trứng số lượng noãn thu .36 3.1.10 Tổng liều FSH 36 3.1.11 Liên quan tổng liều FSH kích thích buồng trứng số phôi thu 37 3.1.12 Thời gian kích thích buồng trứng 38 3.1.13 Liên quan nồng độ estrogen ngày tiêm hCG số nang noãn thu 38 3.1.14 Số noãn thu dộ dày niêm mạc tử cung trung bình .39 3.2 Kết thụ tinh ống nghiệm .40 3.2.1 Số lượng phôi thu .40 3.2.2 Số nỗn thụ tinh, số phơi số phơi chuyển trung bình .40 3.2.3 Tỷ lệ thụ tinh .41 3.2.4 Liên quan tỷ lệ thụ tinh với số noãn thu đặc điểm tinh dịch đồ 41 3.2.5 Tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ tỷ lệ có thai lâm sàng 42 3.2.6 Liên quan số phôi chuyển kết thai lâm sàng 42 Chương BÀN LUẬN .43 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân thu phôi chất lượng 43 4.1.1 Tuổi phụ nữ 43 4.1.2 Tuổi nam giới 44 4.1.3 Phân loại vô sinh, nguyên nhân vô sinh 44 4.1.4 Thời gian vô sinh 45 4.1.5 Nồng độ FSH .46 4.1.6 Số nang thứ cấp 46 4.1.7 Nồng độ AMH .47 4.1.8 Nguồn gốc tinh trùng đặc điểm tinh dịch đồ 48 4.1.9 Tổng liều FSH, số ngày dùng thuốc FSH 49 4.1.10 Liên quan nồng độ E2 ngày tiêm hCG số lượng nang noãn thu 50 download by : skknchat@gmail.com 4.1.11 Phân loại đáp ứng buồng trứng số lượng noãn thu 50 4.1.12 Độ dày niêm mạc tử cung 52 4.2 Kết thụ tinh ống nghiệm .52 4.2.1 Số noãn thụ tinh, tỷ lệ thụ tinh 52 4.2.2 Số phơi số phơi chuyển trung bình 53 4.2.3 Tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai lâm sàng 53 4.2.4 Tỷ lệ có thai lâm sàng theo số phơi chuyển 54 KẾT LUẬN 56 KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC download by : skknchat@gmail.com DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi vợ 31 Bảng 3.2 Nguyên nhân vô sinh 32 Bảng 3.3 Phân loại vô sinh .32 Bảng 3.4 Thời gian vô sinh 33 Bảng 3.5 Phân bố nồng độ FSH đầu kỳ kinh .33 Bảng 3.6 Nồng độ AMH vợ .34 Bảng 3.7 Số nang thứ cấp 34 Bảng 3.8 Nguồn gốc tinh trùng 35 Bảng 3.9 Đặc điểm tinh dịch đồ .35 Bảng 3.10 Phân loại đáp ứng buồng trứng số lượng noãn thu được.36 Bảng 3.11 Tổng liều FSH 36 Bảng 3.12 Thời gian kích thích buồng trứng(số ngày FSH) 38 Bảng 3.13 Liên quan nồng độ estrogen ngày tiêm hCG số nang noãn thu 38 Bảng 3.14 Kết kích thích buồng trứng 39 Bảng 3.15 Số lượng phôi thu .40 Bảng 3.16 Kết số nỗn thụ tinh, số phơi số phơi chuyển trung bình 40 Bảng 3.17 Tỷ lệ thụ tinh .41 Bảng 3.18 Liên quan tỷ lệ thụ tinh với số noãn thu đặc điểm tinh dịch đồ 41 Bảng 3.19 Tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ tỷ lệ có thai lâm sàng 42 Bảng 3.20 Liên quan số phôi chuyển kết thai lâm sàng 42 Bảng 4.1 Nguyên nhân vô sinh nghiên cứu 45 Bảng 4.2 Tỷ lệ tinh dịch đồ bình thường bất thường nghiên cứu48 download by : skknchat@gmail.com DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Liên quan tổng liều FSH kích thích buồng trứng số phôi thu 37 Biểu đồ 3.2 Liên quan nồng độ estrogen ngày tiêm hCG số nang 39 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng 10 Hình 1.2 Các giai đoạn trưởng thành noãn 19 Hình 1.3 Hệ thống phân độ Scott cộng 20 Hình 1.4 Phân độ phơi theo Andres Salumets 21 download by : skknchat@gmail.com học, tr 13-22 Yao MW, Schust DJ (2002), “Infertility”, Novac’s Gynecology, Lippincott Williams & Wilkins, USA, 973-1046 Vương Thị Ngọc Lan (2003), “Đáp ứng với kích thích buồng trứng”, Tạp chí Sinh sản Sức khỏe số 5, tr 8-9 10 Nguyễn Khắc Liêu (2003), “Đại cương vô sinh”, Chẩn đốn điều trị vơ sinh, NXB Y học 11 Torrente SL, Rice VM (2007), “Overview of female infertility”, Reproductive endocrinology and infertility, Landes and Bioscience 12 Wald TV, Thornton K (2007), “Assisted reproductive technology”, Reproductive endocrinology and Infertility, Landes and Bioscience, Texas, USA, 178-187 13 Hồ Mạnh Tường (2007), “Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản”, Y học sinh sản, tr 8-12 14 Nguyễn Xuân Huy (2004), “Nghiên cứu kết Thụ tinh ống nghiệm bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 2003”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa 2, Đại học Y Hà Nội 15 Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Nguyễn Song Nguyên, Hồ Mạnh Tường, Vương Thị Ngọc Lan (2002), Hiếm muộn vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản,tr 25, 33, 84-88, 191-196 16 Vương Thị Ngọc Lan (2016), “Giá trị xét nghiệm AMH, FSH download by : skknchat@gmail.com AFC dự đoán đáp ứng buồng trứng thụ tinh ống nghiệm”, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh 17 Cao Ngọc Thành, Christoph Keck (2004), “Điều trị kích thích buồng trứng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản”, Nội tiết học sinh sản, NXB Y Học, Hà Nội, tr 206-238 18 Baczkowski T, Kurzawa R, Glabowski W (2004), “Methods of embryo scoring in in vitro fertilization”, Reproductive Biology, 4(1), 5-22 19 Salumets A, Hyden – Granskog C, Suikkai AM, Tiitinen A and Tuuri T (2001), “The predictive value of pronuclear morphology of zygotes in the assessment of human embryo quality”, Human Reproduction, 16(10), 2177-2181 20 Scott L, Finn A, O’leary T, McLellan S and Hill J (2007), “Morphologic parameters of early cleavage-stage embryos that correlate with fetal development and delivery: prospective and applied data for increased pregnancy rates”, Human Reproduction, 22(1), 230-240 21 Lan KC, Huang FJ, Lin YC, Kung Ft et al (2003), “The predictive value of using a combined Z-score and day embryo morphology score in the assessment of embryo survival on day 5”, Human Reproduction, 18(6), 1299-1306 22 Anderson, E.L., A Fraser, W McNally, et al (2013), “Anti-mullerian download by : skknchat@gmail.com hormone is not associated with cardiometabolic risk factors in adolescent females”, PLoS One, 8(5), e64510 23 Freour, T., D Masson, L Dessolle, et al (2012), “Ovarian reserve and in vitro fertilization cycles outcome according to women smoking status and stimulating regimen”, Arch Gynecol Obstet, 285(4), 1177-82 24 Kissell, K.A., M.R Danaher, E.F Schisterman, et al (2014), “Biological variability in serum anti-mullerian hormone throughout the menstrual cycle in ovulatory and sporadic anovulatory cycles in eumenorrheic women”, Hum Reprod, 29(8), 1764-72 25 Sowers, M., D McConnell, K Gast, et al (2010), “Anti-mullerian hormone and inhibin B variability during normal menstrual cycles”, Fertil Steril, 94(4), 1482-6 26 EHSRE Capri Worshop Group (2003), “Fertility and ageing”, Human Reproduction Update 11 261-276 27 Vũ Minh Ngọc (2006), Đánh giá kết phác đồ dài kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Luận án văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 28 Satorius GA and Nieschlag E (2010), “Paternal age and reproduction”, Human Reproduction Update, 16(1), 65-79 29 H.S Quiblan., Malkawi HY, Taaht YA, Areidah S, Nusair B et al download by : skknchat@gmail.com (2005), “In vitro fertilization treatment: factor affecting its results and outcome”, J Obbstet Gynaecol, 25(7), 689-693 30 Yates, A.P., O Rustamov, S.A Roberts, et al (2011), “Anti-Mullerian hormone-tailored stimulation protocols improve outcomes whilst reducing adverse effects and costs of IVF”, Hum Reprod, 26(9), 2353-62 31 La Marca, A., E Papaleo, V Grisendi, et al (2012), “Development of a nomogram based on markers of ovarian reserve for the individualization of the follicle-stimulating hormone starting dose in in vitro fertilization cycles”, BJOG, 119(10), 1171-9 32 Gleicher, N., A Kim, V Kushnir, et al (2003), “Clinical relevance of combined FSH and AMH observations in infertile women”, J Clin Endocrinol Metab, 98(5), 2136-45 33 La Marca, A., V Grisendi, S Giulini, et al (2013), “Individualization of the FSH starting dose in IVF/ICSI cycles using the antral follicle count”, J Ovarian Res, 6(1), 11 34 Arce, J.C., A La Marca, B Mirner Klein, et al (2003), “Antimullerian hormone in gonadotropin releasing-hormone antagonist cycles: prediction of ovarian response and cumulative treatment outcome in good-prognosis patients”, Fertil Steril, 99(6), 1644-1306 download by : skknchat@gmail.com 35 Broer, S.L., J Van Disseldorp, K.A Broeze, et al (2013), “Added value of ovarian reserve testing on patient characteristics in the prediction of ovarian response and ongoing pregnancy: an individual patient data approach”, Human Reprod Update 19(1), 26-36 36 Mutlu, M.F., M Erdem, A Erdem, et al (2013), “Antral follicle count determines poor ovarian response better than anti- Mullerian hormone but age is the only predictor for live birth in in vitro fertilization cycles”, J Assist Reprod Genet, 30(5), 657-65 37 Fang, T., Z Su, L Wang, et al (2015), “Predictive value of age-specific FSH levels for IVF-ET outcome in women with normal ovarian function”, Reprod Biol Endocrinol 13, 63 38 Panchal, S., C Nagori (2012), “Comparison of anti-mullerian hormone and antral follicle count for assessment of ovarian reserve”, J Hum Reprod Sci 5(3), 274-8 39 Oudendijk, J.F., F Yarde, M.J Eijkemans, et al (2012), “The poor responder in IVF: is the prognosis always poor?: a systematic review”, Hum Reprod Update 18(1), 1-11 40 Aghssa, M.M., A.M Tarafdari, E.S Tehraninejad, et al (2015), “Optimal cutoff value of basal anti-mullerian hormone in Iranian infertile women for prediction of ovarian hyper-stimulation syndrome download by : skknchat@gmail.com and poor response to stimulation”, Reprod Health 12, 85 41 Lê Thị Hương Liên, Nghiên cứu chất lượng tinh trùng nam giới đến khám bệnh viện Phụ sản Trung ương số yếu tố liên quan, Luận án bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 42 Lại Văn Tầm Lê Thị Thanh Bình, Tình hình triển khai tinh dịch đồ WHO 2010 bệnh viện Từ Dũ 43 Phạm Thị Yến, Đặc điểm tinh dịch đồ 2000 cặp vợ chồng xét nghiệm môn Mô phôi-trường Đại học Y Hà Nội, Luận án tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 44 Kailasam C, Keay SD, Wilson P, Ford WCL and Jenkins JM (2004), “Defining poor ovarian response during IVF cycles, in women aged