thu được
Theo bảng 3.13 nhóm bệnh nhân có nồng độ estrogen ngày tiêm hCG > 2446 pg/ml chiếm tỷ lệ cao nhất là 48,9%, tiếp theo là nhóm bệnh nhân có nồng độ estrogen từ 1142-2446 pg/ml chiếm tỷ lệ 33,8%.
Biểu đồ 3.2 cho thấy nồng độ estrogen ngày tiêm hCG tương quan thuận với số nang noãn thu được, với phương trình hồi quy tuyến tính:
y = 0,001x + 2,96, với r = 0,44 ( p = 0,0001).
Như vậy nồng độ estrogen ngày tiêm hCG càng cao thì số nang noãn thu được càng nhiều.
4.1.11. Phân loại đáp ứng buồng trứng và số lượng noãn thu được
Phân loại đáp ứng buồng trứng
Về mặt định tính, đáp ứng buồng trứng được chia làm 3 nhóm, đáp ứng kém, đáp ứng bình thường và đáp ứng tốt. Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng số noãn chọc hút được để chẩn đoán các mức độ đáp ứng buồng trứng với tiêu chuẩn như sau:
Đáp ứng buồng trứng kém khi có ≤ 3 noãn, tiêu chuẩn này được dựa trên sự đồng thuận về chẩn đoán đáp ứng kém do các chuyên gia của hiệp hội sinh sản người và phôi học Châu Âu đưa ra [22].
Đáp ứng buồng trứng tốt khi có >15 nang noãn. Chưa có sự đồng thuận về chẩn đoán đáp ứng cao, đa số các nghiên cứu chọn số noãn thu được trên 15-20 noãn để chẩn đoán đáp ứng tốt. [24],[25],[45].
Đây là tiêu chuẩn được sử dụng phổ biến hiện nay ở tất cả các trung tâm TTTON và trong các nghiên cứu về dáp ứng buồng trứng.
Nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.10, đáp ứng bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất là 56,6 %, tiếp theo là đáp ứng kém chiếm tỷ lệ 32,9 % và đáp ứng tốt là 10,5 %.
Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ đáp ứng kém cao hơn nhiều so với các nghiên cứu về tỷ lệ đáp ứng kém nói chung. Nghiên cứu của Vương Thị Ngọc Lan và cs (2016) tỷ lệ đáp ứng kém là 14,31 %, đáp ứng cao là 21,77 %, đáp ứng bình thường là 63,92% [16].
Các nghiên cứu của thế giới, đề cập nhiều đến đáp ứng kém với tỷ lệ dao động từ 6-17%. Cụ thể theo La Marca và cs (2013) [33] nghiên cứu 52676 kỳ TTTON năm 2010 tỷ lệ đáp ứng kém là 6,7 %. Theo Ficicioglu và cs (2014) [48] trong 623 bệnh nhân nghiên cứu có 26% đáp ứng kém. Theo Jayaprakasan và cs (2010) [45] tỷ lệ đáp ứng kém là 11,1 %.
Điều này chứng tỏ đáp ứng buồng trứng kém có thể là một trong những nguyên nhân ảnh hưởng tới chất lượng phôi thu được.
Số noãn thu được
Theo bảng 3.14 số noãn thu được trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 6,41 ± 5,06 thấp hơn nghiên cứu của Bùi Văn Hiếu [49] năm 2015 nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương số noãn trung bình chọc hút được là 11,9 ± 6,6 noãn. Nghiên cứu của Saykham năm 2013 [50] thì trên những bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng trứng số noãn thu được trung bình là 2,36 ± 0,67 (phác đồ dài ) và 2,22 ± 0,73 ( phác đồ ngắn ). Nghiên cứu của Thái Thị Huyền năm 2013 [51] trên đối tượng bệnh nhân trên 40 tuổi số noãn trung bình thu được là 5,06 ± 3,54.
Số noãn ảnh hưởng đến tỉ lệ có thai. Theo nghiên cứu của Oudendijk [39] nếu 1 noãn tỷ lệ có thai là 2,3%; 2 noãn tỷ lệ có thai là 4,3%; 3 noãn tỷ lệ có thai là 11,5%; 4 noãn tỷ lệ có thai là 15,9%.
4.1.12. Độ dày niêm mạc tử cung
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ chọn mẫu có độ dày niêm mạc tử cung từ 8-12mm. Theo Nguyễn Ngọc Phượng [52] độ dày niêm mạc tử cung tốt nhất cho phôi làm tổ là 8-12mm. Tuy nhiên sự làm tổ còn phụ thuộc vào chất
lượng noãn và chất lượng phôi.
4.2. Kết quả thụ tinh trong ống nghiệm4.2.1. Số noãn thụ tinh, tỷ lệ thụ tinh 4.2.1. Số noãn thụ tinh, tỷ lệ thụ tinh
Sau 18-20 giờ sau khi cấy noãn với tinh trùng, tiến hành kiểm tra thụ tinh, noãn được coi là thụ tinh nếu quan sát thấy hai tiền nhân: tiền nhân đực và tiền nhân cái, những noãn không quan sát thấy tiền nhân là noãn không thụ tinh.
Theo bảng 3.16 trong nghiên cứu của chúng tôi, số noãn thụ tinh trung bình là 4,5 ± 3,78 noãn thấp hơn nghiên cứu của Bùi Văn Hiếu (2017) [49] về kết quả thụ TTTON tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia năm 2015 số noãn thụ tinh trung bình là 8,41 ± 5 noãn.
Theo bảng 3.17 trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ noãn thụ tinh < 60% chiếm đa số với tỷ lệ 56,4 %, bảng 3.19 tỷ lệ thụ tinh cho toàn nghiên cứu là 70,6% thấp hơn nghiên cứu của Phạm Như Thảo 2010 [53] trên tất cả các đối tượng TTTON thì tỷ lệ thụ tinh là 82,2 ±23,9 % ở phác đồ dài và 83,5% ở phác đồ ngắn. Nghiên cứu của Zhen [54] thì tỷ lệ thụ tinh của nhóm đáp ứng kém thấp hơn nhóm đáp ứng bình thường (71% so với 86%).
Bảng 3.18 trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ thụ tinh ở nhóm bệnh nhân có số noãn thu được cao ( > 15 noãn ) và tinh dịch đồ bình thường thì rất thấp 18,8%, nhóm bệnh nhân có số noãn thu được trung bình ( 3-15 noãn) và tinh địch đồ bình thường cũng có tỷ lệ thụ tinh thấp 61%.
Số noãn thụ tinh và tỷ lệ noãn thụ tinh là kết quả tổng hợp của chất lượng noãn, chất lượng tinh trùng và kỹ thuật thụ tinh ( kỹ thuật lọc rửa chọn tinh trùng, kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn, môi trường thụ tinh của từng trung tâm TTTON).
4.2.2. Số phôi và số phôi chuyển trung bình
Theo bảng 3.16 trong nghiên cứu của chúng tôi số phôi trung bình là 3,05 ± 2,58 và số phôi chuyển trung bình là 2,2 ± 1,07. Số phôi trung bình của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu nghiên cứu của Bùi Văn Hiếu 2017 [49] số phôi chuyển trung bình năm 2015 tại khoa hỗ trợ sinh sản quốc gia là 7,8 ± 4,7 phôi.
Tỷ lệ thụ tinh trong nghiên cứu của chúng tôi thấp 70,6% nên số phôi trung bình tạo ra cũng thấp và chất lượng phôi kém.
4.2.3. Tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai lâm sàng
Tỷ lệ làm tổ:
Tỷ lệ làm tổ phản ánh chất lượng phôi để phôi có thể phát triển thành túi thai và chất lượng niêm mạc tử cung tiếp nhận sự phát triển của phôi và kỹ thuật chuyển phôi. Theo bảng 3.19 tỷ lệ làm tổ của chúng tôi là 5,2%.
Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hợi [55] trên bệnh nhân trẻ < 35 tuổi thì tỷ lệ làm tổ là 15,4%. Nghiên cứu của Thái Thị Huyền năm 2013 [51] tỷ lệ làm tổ của nhóm bệnh nhân > 40 tuổi là 6,65%.
Như vậy tỷ lệ làm tổ của nhóm bệnh nhân chỉ có phôi chất lượng kém trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu trên, điều nay cho thấy chất lượng phôi có ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ làm tổ của phôi.
Tỷ lệ thai lâm sàng
Theo bảng 3.19 trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ thai lâm sàng của các cặp vợ chồng chỉ có phôi chất lượng kém là 10,5%. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huy 2004 [14] tỷ lệ có thai lâm sàng tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương là 33,5%. Nghiên cứu của Zhen [54] năm 2008 tỷ lệ có thai lâm sàng của nhóm bệnh nhân đáp ứng kém với tiêu chuẩn ≤ 3 noãn là 14,8 %, của nhóm bệnh nhân đáp ứng bình thường là 36,7%.
được phôi chất lượng kém và những cặp vợ chồng có phôi chất lượng kém cho nên vấn đề đặt ra là nên chuyển phôi chất lượng kém hay nên hủy bỏ phôi? Bởi vì nếu chuyển hoặc trữ đông phôi sẽ gây tốn kém chi phí cho bệnh nhân, nếu không chuyển có thể sẽ đánh mất cơ hội cho những bệnh nhân này. Theo nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ thai lâm sàng của những cặp vợ chồng chỉ có phôi chất lượng kém khoảng 10,5% là một tỷ lệ vượt ngoài mong đợi, dựa vào tỷ lệ này ta có thể tư vấn cho bệnh nhân để có quyết định đúng đắn với số phôi của họ trong quá trình làm TTTON.
4.2.4. Tỷ lệ có thai lâm sàng theo số phôi chuyển
Theo bảng 3.19 trong nghiên cứu ta thấy tỷ lệ thai lâm sàng ở nhóm chuyển 1 phôi và nhóm chuyển ≥ 2 phôi tối đa 4 phôi khác biệt không có ý nghĩa thống kê ( p = 0,17).
Theo nghiên cứu của Saykham 2013 [50] trên bệnh nhân đáp ứng kém tỷ lệ có thai khi chuyển ≥ 2 phôi so với chuyển 1 phôi gấp 2,8 lần trong phác đồ dài và gấp 2,6 lần trong phác đồ ngắn. Theo nghiên cứu của Phạm Như Thảo 2010 [14] tỷ lệ có thai trong phác đồ dài khi chuyển 1 phôi là 15,4%, chuyển 2 phôi là 34,6%, chuyển 3 phôi là 41,9%.
Chất lượng phôi ảnh hưởng rất lớn đến khả năng có thai. Trong các nghiên cứu trên, bệnh nhân chuyển 1 phôi thì thường là phôi kém, không có cơ hội chọn phôi tốt trước khi chuyển nên giảm tỷ lệ có thai. Còn những trường hợp chuyển 2-3 phôi thì tỷ lệ phôi tốt cao hơn nên tỷ lệ có thai cũng sẽ cao hơn.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, khi tất cả chất lượng phôi đều kém thì dù chuyển 1 phôi hay ≥ 2 phôi thì tỷ lệ có thai lâm sàng khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các cặp vợ chồng chỉ có phôi chất lượng kém
Đa số phụ nữ ở độ tuổi 20-30 và 30-35 có tỷ lệ lần lượt là 28,6% và 34,6%.
Hầu hết nam giới ở độ tuổi 30-35 và 35-40 có tỷ lệ lần lượt là 31,6% và 29,3%.
Nguyên nhân vô sinh chủ yếu là vô sinh nam 54,1%.
Nồng độ FSH đầu kỳ kinh đa số bình thường < 10 IU/L: 84,2%.
Đa số bệnh nhân có dự trữ buồng trứng thấp: AMH ≤ 2 IU/L: 50,4%, AFC: 8,17 ± 4,39 nang.
Hầu hết nam giới có tinh dịch đồ bất thường 89,7%.
Đa số bệnh nhân có đáp ứng bình thường với kích thích buồng trứng: 56,6%. Tuy nhiên tỷ lệ đáp ứng kém cũng khá cao: 32,3%.
Số nang noãn thu được trung bình: 6,41 ± 5,06 noãn.
2. Kết quả thụ tinh trong ống nghiệm của những cặp vợ chồng chỉ có phôi chất lượng kém
Số noãn thụ tinh trung bình thấp: 4,4 ± 3,78 noãn. Tỷ lệ thụ tinh của toàn nghiên cứu thấp 70,6%. Tỷ lệ thụ tinh ở nhóm bệnh nhân có số noãn thu được cao ( > 15 noãn ) và tinh dịch đồ bình thường rất thấp
18,8%, nhóm bệnh nhân có số noãn thu được trung bình ( 3-15 noãn) và tinh địch đồ bình thường cũng có tỷ lệ thụ tinh thấp 61%.
Số phôi thu được trung bình thấp : 3,05 ± 2,58 phôi.
Tỷ lệ làm tổ thấp: 4,8%.
Tỷ lệ thai lâm sàng trong các chu kỳ chuyển phôi của các cặp vợ chồng chỉ có phôi chất lượng kém là: 10,5%.
KIẾN NGHỊ
1. Với những cặp vợ chồng TTTON chỉ thu được phôi chất lượng kém tưởng rằng chuyển phôi không có thai hoặc tỷ lệ có thai lâm sàng rất thấp, tuy nhiên kết quả nghiên cứu lại cho thấy tỷ lệ có thai lâm sàng là 10,5%, do vậy cần tư vấn cho các cặp vợ chồng này nên chuyển phôi. Còn vấn đề chuyển phôi tươi hay chuyển phôi đông lạnh thì cần có nghiên cứu có quy mô lớn hơn trong tương lai.
1. Cao Ngọc Thành, Lê Minh Tâm (2011), “Kích thích buồng trứng”, “Thụ tinh trong ống nghiệm”, “Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng”, Nội tiết phụ khoa và Y học sinh sản, tr.136-150, 254-270,271-278.
2. Andersen AN, Goossens V, Ferraretti AP et al. (2008), “Assisted reproductive technology in Europe, 2004: results generated from European registers by ESHRE”, Human Reproduction, 23(4), pp.756-771.
3. Nguyễn Thị Kim Anh (2012), “Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng phôi và kết quả mang thai lâm sàng ở thụ tinh trong ống nghiệm”, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
4. Phạm Văn Lình, Cao Ngọc Thành (2005), “Sinh lý Phụ Khoa”, Sản Phụ Khoa, NXB Y học, tr. 18-28.
5. Vương Thị Ngọc Lan (2002), “Sự phát triển nang ngoãn, sự trưởng thành của nang noãn và sự phóng noãn”, Thụ tinh nhân tạo, NXB Y Học, tr. 41-50.
6. Speroff L, Glass RH, Kase NG (1991), “Sperm and egg transport, fertilization and implantation”, Clinical Gynecologic Endocrinology Infertility, Lippincott Williams & Wilkins, USA, 247 – 269.
8. Yao MW, Schust DJ (2002), “Infertility”, Novac’s Gynecology,
Lippincott Williams & Wilkins, USA, 973-1046.
9. Vương Thị Ngọc Lan (2003), “Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng”, Tạp chí Sinh sản và Sức khỏesố 5, tr. 8-9.
10. Nguyễn Khắc Liêu (2003), “Đại cương về vô sinh”, Chẩn đoán và điều trị vô sinh, NXB Y học.
11. Torrente SL, Rice VM (2007), “Overview of female infertility”,
Reproductive endocrinology and infertility, Landes and Bioscience. 12. Wald TV, Thornton K (2007), “Assisted reproductive technology”,
Reproductive endocrinology and Infertility, Landes and Bioscience, Texas, USA, 178-187.
13. Hồ Mạnh Tường (2007), “Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản”, Y học sinh sản, tr. 8-12 14. Nguyễn Xuân Huy (2004), “Nghiên cứu kết quả Thụ tinh trong ống
nghiệm tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 2003”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa 2, Đại học Y Hà Nội.
15. Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Nguyễn Song Nguyên, Hồ Mạnh Tường, Vương Thị Ngọc Lan (2002), Hiếm muộn vô sinh và kỹ thuật hỗ trợ sinh sản,tr 25, 33, 84-88, 191-196.
Tiến sĩ Y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh.
17. Cao Ngọc Thành, Christoph Keck (2004), “Điều trị kích thích buồng trứng và kỹ thuật hỗ trợ sinh sản”, Nội tiết học sinh sản, NXB Y Học, Hà Nội, tr. 206-238.
18. Baczkowski T, Kurzawa R, Glabowski W. (2004), “Methods of embryo scoring in in vitro fertilization”, Reproductive Biology, 4(1), 5-22.
19. Salumets A, Hyden – Granskog C, Suikkai AM, Tiitinen A and Tuuri T. (2001), “The predictive value of pronuclear morphology of zygotes in the assessment of human embryo quality”, Human Reproduction, 16(10), 2177-2181.
20. Scott L, Finn A, O’leary T, McLellan S and Hill J. (2007), “Morphologic parameters of early cleavage-stage embryos that correlate with fetal development and delivery: prospective and applied data for increased pregnancy rates”, Human Reproduction, 22(1), 230-240.
21. Lan KC, Huang FJ, Lin YC, Kung Ft et al. (2003), “The predictive value of using a combined Z-score and day 3 embryo morphology score in the assessment of embryo survival on day 5”, Human Reproduction, 18(6), 1299-1306.
females”, PLoS One, 8(5), e64510.
23. Freour, T., D. Masson, L. Dessolle, et al. (2012), “Ovarian reserve and in vitro fertilization cycles outcome according to women smoking status and stimulating regimen”, Arch Gynecol Obstet, 285(4), 1177-82.
24. Kissell, K.A., M.R. Danaher, E.F. Schisterman, et al. (2014), “Biological variability in serum anti-mullerian hormone throughout the menstrual cycle in ovulatory and sporadic anovulatory cycles in eumenorrheic women”, Hum Reprod, 29(8), 1764-72.
25. Sowers, M., D. McConnell, K. Gast, et al. (2010), “Anti-mullerian hormone and inhibin B variability during normal menstrual cycles”,
Fertil Steril, 94(4), 1482-6.
26. EHSRE Capri Worshop Group. (2003), “Fertility and ageing”, Human Reproduction Update 11. 261-276.
27. Vũ Minh Ngọc (2006), Đánh giá kết quả của phác đồ dài kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương, Luận án văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 28. Satorius GA and Nieschlag E (2010), “Paternal age and reproduction”,
Human Reproduction Update,16(1), 65-79.
outcome”, J Obbstet Gynaecol,25(7), 689-693.
30. Yates, A.P., O. Rustamov, S.A. Roberts, et al. (2011), “Anti-Mullerian hormone-tailored stimulation protocols improve outcomes whilst reducing adverse effects and costs of IVF”, Hum Reprod, 26(9), 2353-62.
31. La Marca, A., E. Papaleo, V. Grisendi, et al. (2012), “Development of a nomogram based on markers of ovarian reserve for the individualization of the follicle-stimulating hormone starting dose in in vitro fertilization cycles”, BJOG, 119(10), 1171-9.
32. Gleicher, N., A. Kim, V. Kushnir, et al. (2003), “Clinical relevance of combined FSH and AMH observations in infertile women”, J Clin