Bảng 3.6. Nồng độ AMH của vợ AMH n Tỷ lệ % ≤ 2 67 50,4 2 - 6,8 55 41,4 > 6,8 11 8,3 Tổng 133 100 AMH trung bình 2,72 ± 2,51 Min - Max 0,03 – 12,3 Nhận xét:
Nồng độ AMH trung bình là 2,72 ± 2,51 IU/L trong đó nhóm có nồng độ AMH ≤ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất 50,4 %, tiếp theo là nhóm có nồng độ AMH 2-6,6 IU/L chiếm tỷ lệ 41,4%. 3.1.7. Số nang thứ cấp Bảng 3.7. Số nang thứ cấp Số nang thứ cấp n Tỷ lệ % ≤ 3 13 9,8 3 - 5 20 15 5 - 7 34 25,6 > 7 66 49,6 Tổng 133 100 AFC trung bình 8,17 ± 4,39 Min - Max 1 - 30 Nhận xét:
Số nang thứ cấp trung bình là 8,17 ± 4,39 nang, trong đó nhóm có số nang thứ cấp >7 chiếm tỉ lệ cao nhất 49,6%, tiếp theo là nhóm có số nang thứ cấp 5-7 chiếm tỷ lệ 25,6%.
3.1.8. Nguồn gốc tinh trùng và đặc điểm tinh dịch đồ
Bảng 3.8. Nguồn gốc tinh trùng
Nguồn gốc tinh trùng n % Xuất tinh 117 88
Chọc hút mào tinh 8 6 Sinh thiết tinh hoàn 8 6
Tổng 133 100
Nhận xét:
Nhóm bệnh nhân có nguồn gốc tinh trùng từ xuất tinh chiếm tỷ lệ cao nhất 88%. Hai phương pháp lấy tinh trùng là chọc hút mào tinh và sinh tinh thiết tinh hoàn có tỷ lệ bằng nhau là 6%.
Bảng 3.9. Đặc điểm tinh dịch đồ Phân loại n % Tinh dịch đồ bình thường 12 10,3 Tinh dịch đồ bất thường 105 89,7 Tổng 117* 100 Nhận xét:
*: Trong 133 bệnh nhân nam, chỉ có 117 bệnh nhân xuất tinh có kết quả tinh dịch đồ, 16 bệnh nhân còn lại được lấy tinh trùng bằng phương pháp chọc hút mào tinh và sinh thiết tinh hoàn.
Tinh dịch đồ bất thường chiếm tỷ lệ cao nhất 89,7%.
3.1.9. Đáp ứng buồng trứng và số lượng noãn thu được
Bảng 3.10. Phân loại đáp ứng của buồng trứng và số lượng noãn thu được
Đáp ứng n %
Đáp ứng kém (≤ 3 noãn) 43 32,3 Đáp ứng bình thường (3-15 noãn) 79 59,4
Đáp ứng tốt (>15 noãn) 11 8,3
Tổng 133 100
Nhận xét:
Đáp ứng bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất 59,4%, tiếp theo đó là đáp ứng kém (32,3%), đáp ứng tốt chiếm tỷ lệ thấp nhất 8,3%. 3.1.10. Tổng liều FSH Bảng 3.11. Tổng liều FSH Tổng liều FSH (IU) n Tỷ lệ % ≤2000 40 30,1 2000-3000 53 39,8 3000-4000 24 18 >4000 16 12
Tổng liều FSH trung bình 2559,89 ± 1087,33 Min-Max: 600-5400
Nhận xét:
Tổng liều FSH trung bình là 2559,89 ± 1087,33. Nhóm có tổng liều FSH từ 2000-3000 chiếm tỷ lệ cao nhất 39,8%, tiếp theo đó là nhóm có tổng liều FSH ≤ 2000 chiếm tỷ lệ 30,1%.
3.1.11. Liên quan giữa tổng liều FSH kích thích buồng trứng và số phôi thu được
Biểu đồ 3.1. Liên quan giữa tổng liều FSH kích thích buồng trứng và số phôi thu được
Nhận xét:
Số phôi thu được tương quan nghịch với tổng liều FSH kích thích buồng trứng với phương trình hồi quy tuyến tính: y = - 0,001x + 5,07 với r = 0,33 ( p = 0,001)
3.1.12. Thời gian kích thích buồng trứng
Bảng 3.12. Thời gian kích thích buồng trứng(số ngày FSH)
Thời gian n Tỷ lệ %
8 ngày 46 34,6
8-10 ngày 75 56,4
>10 ngày 12 9,0
Thời gian trung bình 9,14 ± 1,09 Min – Max: 8 - 12
Nhận xét:
Thời gian dùng thuốc FSH trung bình là 9,14 ± 1,09 ngày. Trong đó nhóm từ 8-10 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất là 56,4%, tiếp theo là nhóm có thời gian kích thích buồng trứng là 8 ngày chiếm tỷ lệ 32,2%.
3.1.13. Liên quan giữa nồng độ estrogen ngày tiêm hCG và số nang noãnthu được thu được
Bảng 3.13. Liên quan giữa nồng độ estrogen ngày tiêm hCG và số nang noãn thu được
Nồng độ estrogen (pg/ml) n % <1142
(Dưới đường percentile 25) 23 17,3 1142-2446
(Ngang đường percentile 50) 45 33,8 >2446
(Trên đường percentile 75) 65 48,9
Tổng 133 100
Nhận xét:
Nồng độ estrogen ngày tiêm hCG > 2446 pg/ml chiếm tỷ lệ cao nhất là 48,9%, tiếp theo là nhóm có nồng độ estrogen ngày tiêm hCG 1142-2446 pg/ ml chiếm tỷ lệ 33,8%.
Biểu đồ 3.2. Liên quan giữa nồng độ estrogen ngày tiêm hCG và số nang
Nhận xét:
Nồng độ estrogen ngày tiêm hcG tương quan thuận với số noãn thu được, với phương trình hồi quy tuyến tính: y = 0,001x + 2,96, với r = 0,44 ( p = 0,0001).
3.1.14. Số noãn thu được và dộ dày niêm mạc tử cung trung bình
Bảng 3.14. Kết quả kích thích buồng trứng
Chỉ số Trung bình Min – Max Số noãn 6,41 ± 5,06 1 – 27 Niêm mạc tử cung(mm) 10,71 ± 2 8 – 12
Nhận xét:
Độ dày niêm mạc tử cung trung bình là 10,71 ± 2 mm. Số noãn trung bình thu được là 6,41 ± 5,06.
3.2. Kết quả thụ tinh trong ống nghiệm3.2.1. Số lượng phôi thu được 3.2.1. Số lượng phôi thu được
Bảng 3.15. Số lượng phôi thu được
Số phôi n Tỷ lệ % ≤ 2 70 52,6 2-5 27 20,3 5-10 21 15,8 > 10 15 11,3 Trung bình 3,05 ± 2,58 Min-Max: 1 – 16 Tổng 133 Nhận xét:
Nhóm có số phôi thu được ≤ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất 52,6%, tiếp theo là nhóm có số phôi thu được 2-3 chiếm tỷ lệ 20,3%.
3.2.2. Số noãn thụ tinh, số phôi và số phôi chuyển trung bình
Bảng 3.16. Kết quả số noãn thụ tinh, số phôi và số phôi chuyển trung bình
Kết quả thụ tinh Trung bình Số noãn thụ tinh 4,5 ± 3,78
Số phôi 3,05±2,58 Số phôi chuyển 2,2 ± 1,07
Nhận xét:
Số noãn thụ tinh trung bình là 4,5 ± 3,78, số phôi trung bình là 3,05±2,58. Số phôi chuyển trung bình là 2,2 ± 1,07.
3.2.3. Tỷ lệ thụ tinh Bảng 3.17. Tỷ lệ thụ tinh Bảng 3.17. Tỷ lệ thụ tinh Các nhóm tỷ lệ thụ tinh n Tỷ lệ % < 60% 75 56,4 60-80% 36 27,1 ≥ 80% 22 16,5
Tổng 133 100
Nhận xét:
Nhóm bệnh nhân có tỷ lệ thụ tinh < 60% chiếm tỷ lệ cao nhất 56,4%, tiếp theo là nhóm bệnh nhân có tỷ lệ thụ tinh 60-80% chiếm tỷ lệ 27,1%.
3.2.4. Liên quan giữa tỷ lệ thụ tinh với số noãn thu được và đặc điểm tinhdịch đồ dịch đồ
Bảng 3.18. Liên quan giữa tỷ lệ thụ tinh với số noãn thu được và đặc điểm tinh dịch đồ Số noãn thu được Tinh dịch đồ n Tỷ lệ thụ tinh (%) ≤ 3 Bình thường 7 100% Bất thường 72 92,3% 3-15 Bình thường 3 61,0% Bất thường 23 71,9% >15 Bình thường 2 18,8% Bất thường 10 65,7% Nhận xét:
Tỷ lệ thụ tinh của nhóm bệnh nhân có số noãn ≤ 3 và có tinh dịch đồ bất thường là 92,3%.
Tỷ lệ thụ tinh của nhóm bệnh nhân có số noãn 3 -15 và có tinh dịch đồ bất thường là 71,9%.
Tỷ lệ thụ tinh của nhóm bệnh nhân có số noãn >15 và có tinh dịch đồ bình thường là 18,8%.
3.2.5. Tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai lâm sàng
Bảng 3.19. Tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai lâm sàng
Các tỷ lệ n Tỷ lệ % Tỷ lệ thụ tinh 602/853 70,6
Tỷ lệ làm tổ 14/293 4,8 Tỷ lệ thai lâm sàng 14/133 10,5
Nhận xét:
10,5%.
3.2.6. Liên quan giữa số phôi chuyển và kết quả thai lâm sàng
Bảng 3.20. Liên quan giữa số phôi chuyển và kết quả thai lâm sàng
Số phôi chuyển Có thai Không có thai p
1 3 43
0,33
≥2* 11 76
Tổng số 14 119
Nhận xét:
*: chuyển ≥ 2 phôi, tối đa 4 phôi.
Tỷ lệ thai lâm sàng ở nhóm chuyển 1 phôi và nhóm chuyển ≥ 2 phôi khác biệt không có ý nghĩa thống kê( p = 0,17)
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân chỉ thu được phôi chất lượng kém4.1.1. Tuổi phụ nữ 4.1.1. Tuổi phụ nữ
Bảng 3.1 cho thấy nhóm phụ nữ 30-35 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 34,6%, tiếp theo là nhóm phụ nữ 25-30 tuổi chiếm tỷ lệ 28,6%.
Khả năng sinh sản giảm dần theo tuổi, tuổi của buồng trứng cũng như tuổi của tử cung đóng vai trò quan trọng trong chức năng sinh sản. Các nghiên cứu về chu kỳ tự nhiên cho thấy, khả năng sinh sản bắt đầu giảm dần sau 30 tuổi, giảm nhanh sau 35 tuổi và mất khả năng sinh sản ở 41 tuổi.
Tuổi người phụ nữ là yếu tố quan trọng góp phần quyết định khả năng thành công của chu kỳ TTTON. Nghiên cứu trên phụ nữ TTTON cho thấy
khả năng có thai giảm dần khi tuổi tăng lên, tỉ lệ trẻ sinh sống sau TTTON giảm dần khi tuổi tăng lên, tuổi mẹ trên 35, tỉ lệ trẻ sinh sống là 20%, và tỉ lệ này giảm mạnh dưới 10% khi người phụ nữ trên 40 tuổi [26].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 33,06 ± 5,5, trong đó hai nhóm tuổi có tỉ lệ cao nhất là 25-30 tuổi và 30-35 tuổi. Đây là độ tuổi sinh sản phổ biến và cũng là độ tuổi có tỷ lệ làm TTTON cao nhất. Cùng với sự phát triển của kinh tế và khoa học công nghệ, đặc biệt là sự mở rộng của các trung tâm TTTON, nhu cầu và nhận thức của người dân về vấn đề vô sinh ngày càng cao, tỷ lệ bệnh nhân đi khám và phát hiện điều trị sớm càng tăng hơn trước mà thể hiện trực quan ở độ tuổi điều trị vô sinh. Theo Vũ Minh Ngọc [27] thì tỷ lệ làm TTTON chiếm 87% ở nhóm tuổi dưới 35. Thông thường tuổi càng cao thì nồng độ FSH cơ bản càng tăng, số lượng nang thứ cấp giảm và nồng độ AMH giảm. Tuổi càng cao dự trữ buồng trứng giảm và khả năng đáp ứng buồng trứng với kích thích buồng trứng giảm. Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng nhiều bệnh nhân trẻ tuổi FSH cơ bản bình thường, dự trữ buồng trứng tốt nhưng vẫn thu được chỉ toàn phôi chất lượng kém. Việc thu được chỉ toàn phôi chất lượng kém có thể xảy ra ở bất kì tuổi nào.
4.1.2. Tuổi nam giới
Sartorius và cộng sự nghiên cứu về tuổi nam giới và chức năng sinh sản đã đưa ra kết luận như sau: Có mối liên quan chặt chẽ giữa tuổi nam giới và sự bất thường gen trên phôi thai, có sự ảnh hưởng của tuổi nam giới lên chức năng và kết quả sinh sản. Nam giới lớn tuổi có thể có liên quan đến giảm nồng độ androgen, giảm khả năng hoạt động tình dục, giảm chất lượng tinh trùng, ảnh hưởng lên DNA của tinh trùng. Đối với nam giới trên 40 tuổi có khả năng giảm chức năng sinh sản và gia tăng các biến chứng liên quan đến thai [28].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả bảng 3.1: Nhóm nam giới 30-35 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 31,6%, tiếp theo là nhóm nam giới có độ tuổi từ 35- 40 chiếm tỷ lệ 29,3%. Đây là độ tuổi sinh sản phổ biến và cũng là độ tuổi có
tỷ lệ thụ tinh trong ống nghiệm cao nhất ở nam giới.
4.1.3. Phân loại vô sinh, nguyên nhân vô sinh
Trong nghiên cứu này, theo bảng 3.3 tỷ lệ vô sinh nguyên phát là 49,6%, vô sinh thứ phát là 50,4%. Nghiên cứu của Vương Thị Ngọc Lan [16] tại bệnh viên Từ Dũ tỷ lệ vô sinh nguyên phát là 47,8%, vô sinh thứ phát là 52,2%. Kết quả của Qublan năm 2005 [29] tỷ lệ vô sinh nguyên phát là 54,8%, vô sinh thứ phát là 45,2%. Như vậy sự khác biệt là do đặc điểm bệnh nhân của mỗi vùng miền, mỗi nước là khác nhau.
Theo bảng 3.2 chúng tôi đưa ra các nguyên nhân vô sinh và thấy rằng, vô sinh do chồng chiếm tỷ lệ cao nhất 54,1%. Tiếp theo là vô sinh do cả vợ và chồng chiếm tỷ lệ 24,8% và vô sinh không rõ nguyên nhân là 11,3%.
Nghiên cứu của Vương Thị Ngọc Lan và cs (2016) nghiên cứu 820 bệnh nhân, nguyên nhân do chồng chiếm 43,7%, nguyên nhân do vòi tử cung là 22,4%, không rõ nguyên nhân là 16,3% [16]. Yater và cs (2011) nghiên cứu 769 bệnh nhân làm TTTON, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 45,5%, nguyên nhân do chồng là 24%, nguyên nhân do vợ bao gồm cả 3 nguyên nhân do vòi tử cung, do rối loạn phóng noãn và do tuổi cao là 16% [30].
Trong khi các nghiên cứu trên thế giới, chỉ định TTTON do vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất tiếp đến là nguyên nhân do chồng và sau đó là các nguyên nhân khác. Điều này thể hiện ở trong các nghiên cứu ở bảng.
Bảng 4.1. Nguyên nhân vô sinh của các nghiên cứu
Tác giả
Nguyên nhân vô sinh Không rõ
nguyên nhân Do chồng Do vợ Yates (2011) [30] 45,5% 24% 16% Lamarca (2012) [31] 54,3% 43,4% 12,3%
Nozbert Cleicher (2013) [32] 57,9% 24,6% 27,3% La Marca (2013) [33] 52% 38,7% 12,3% Vương Thị Ngọc Lan (2016) [16] 16,3% 43,7% 40% Lê Thị Hải Yến (2019) 11,3% 54,1% 24,8%
4.1.4. Thời gian vô sinh
Theo bảng 3.4 thời gian vô sinh trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,17 ± 4,39 năm. Thời gian vô sinh ngắn nhất là 1 năm và dài nhất là 28 năm. Nghiên cứu của Vương Thị Ngọc Lan và cs (2016) có thời gian vô sinh trung bình là 63 tháng [16], của Arce và cs (2013) là 3 năm [34], Boer và cs là 4 năm [35].
Mutlu M. F và cs (2013), nghiên cứu 192 bệnh nhân từ 18-44 tuổi, thời gian vô sinh trung bình 39 ± 28 tháng ( khoảng 2-5 năm) [36]. Theo nghiên cứu của La Marca và cs (2013) thời gian vô sinh 28,4 ± 27 tháng (1-3) năm [33].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm bệnh nhân chỉ thu được phôi chất lượng kém cũng có thời gian vô sinh trung bình tương tự các nghiên cứu của Việt Nam về tuổi vô sinh trung bình của phụ nữ làm TTTON, nhưng lại cao hơn tuổi vô sinh trung bình của các nghiên cứu nước ngoài. Điều này được giải thích là do thời gian để đến với phương pháp điều trị TTTON ở các nước khác nhau có thể khác nhau do điều kiện kinh tế văn hóa khác nhau. Người phương Tây trong các nghiên cứu có thời gian vô sinh ngắn hơn cho thấy cơ hội tiếp cận đến phương pháp điều trị cuối cùng là TTTON sớm hơn ở Việt Nam.
4.1.5. Nồng độ FSH
Nồng độ FSH được định lượng vào ngày 2 hay 3 của chu kỳ kinh là một xét nghiệm đã được sử dụng từ lâu và phổ biến trong đánh giá dự trữ buồng trứng.
Theo bảng 3.5, nồng độ FSH trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 7,6 ± 4 UI/L, thấp nhất là 1,56 UI/L và cao nhất là 40,48 UI/L. Nồng độ FSH đầu chu kỳ kinh dưới 10 IU/L chiếm tỉ lệ cao nhất 84,2%, thấp nhất là nhóm có FSH > 12 IU/L chiếm tỷ lệ 3.8%. Nồng độ FSH đầu chu kỳ kinh
dưới 10 IU/L chiếm tỷ lệ cao nhất vì số lượng bệnh nhân làm TTTON chủ yếu ở độ tuổi sinh sản, xét nghiệm FSH vẫn còn trong giới hạn bình thường.
Nghiên cứu của La Marca và cs (2013) nồng độ FSH trung bình của các bệnh nhân làm TTTON là 6,3 ± 3,4 IU/L [33]. Vương Thị Ngọc Lan và cs (2016) là 7,55 IU/L [16] và nghiên cứu của Boer và cs (2013) [35] là 7,45 IU/L, nghiên cứu của Tingfang và cs (2015) [37] nghiên cứu trên 1287 bệnh nhân, nồng độ FSH trung bình là 7,85 ± 1,74 IU/L , của Arce (2012) là 7 IU/L [34].
Như vậy nồng độ FSH dưới 10 IU/L được coi là bình thường nhưng vẫn có khả năng chỉ thu được phôi chất lượng kém.
4.1.6. Số nang thứ cấp
Số lượng nang thứ cấp (AFC) được xác định bằng siêu âm đầu dò âm đạo vào ngày 2-3 của chu kì kinh. Đó là những nang buồng trứng có kích thước từ 2-10mm. Đếm và ghi nhận kết quả ở cả 2 buồng trứng. Cần phân biệt nang tồn dư hay nang nước cạnh vòi trứng, nang lạc nội mạc tử cung.
Việc đếm nang thứ cấp được thực hiện trước khi lựa chọn phác đồ điều trị. Nang thứ cấp cùng với các yếu tố tuổi, FSH cơ bản, AMH giúp tiên lượng dự trữ buồng trứng từ đó chọn phác đồ và liều FSH ban đầu phù hợp. Bệnh nhân có số nang AFC < 4 nang thì liên quan đến đáp ứng kém và tỷ lệ hủy bỏ chu kì rất cao (41% so với 6,4%), tỷ lệ có thai thấp hơn. Tuy nhiên số lượng nang thứ cấp chỉ tiên lượng được số số lượng noãn, không tiên lượng được chất lượng noãn và khả năng có thai.
Ở nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.7 số lượng nang thứ cấp >7