2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện): lấy tất cả hồ sơ của các cặp vợ chồng đến khám và điều trị tại trung tâm Hỗ trợ sinh sản, bệnh viện phụ sản trung ương bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm và tiêm tinh trùng vào bào tương trứng, từ tháng 01/01/2013 đến tháng 31/12/2017 và có đầy đủ các tiêu chuẩn trên.
2.3. Nội dung và các biến số nghiên cứu2.3.1. Các biến số về đặc điểm bệnh nhân 2.3.1. Các biến số về đặc điểm bệnh nhân
- Tuổi
- Thời gian vô sinh - Nguyên nhân vô sinh - Phân loại vô sinh - Nồng độ AMH
- Số nang thứ cấp ngày 2 vòng kinh - Nồng độ FSH cơ bản
- Nguồn gốc tinh trùng - Đặc điểm tinh dịch đồ
2.3.2. Các chỉ số về đặc điểm chu kỳ TTTON
- Tổng liều FSH sử dụng - Nồng độ E2 ngày tiêm hCG - Thời gian kích thích buồng trứng - Số noãn thụ tinh
- Số phôi thu được - Số phôi chuyển - Số túi thai
- Tình trạng có thai sinh hóa: xét nghiệm beta hCG dương tính sau 2 tuần chuyển phôi.
- Tình trạng có thai lâm sàng: siêu âm sau 4 tuần chuyển phôi thấy túi thai trong buồng tử cung.
2.4. Mô tả các bước tiến hành nghiên cứu
Lấy các cuốn sổ ghi chép về kết quả thụ tinh trong ống nghiệm về chất lượng noãn, chất lượng phôi, số phôi chuyển, số phôi đông và kết quả mang thai lâm sàng của tất cả các bệnh nhân được chọc hút trứng trong 4 năm từ 01/01/2013 đến 31/12/2017.
Chọn ra những bệnh nhân thỏa mãn yêu cầu tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
Mỗi bệnh án, chúng tôi thu thập các biến số, chỉ số nghiên cứu cho vào bệnh án nghiên cứu.
Sử dụng các thuật toán thống kê, lập bảng và biểu đồ nhận xét về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các cặp vợ chồng TTTON chỉ có phôi chất lượng kém, tính tỉ lệ mang thai sinh hóa, mang thai lâm sàng và các yếu tố liên quan.
2.5. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
Đánh giá phân độ phôi
Hệ thống đánh giá và chấm điểm phôi tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia: - Độ 4: 4-5 tế bào, không có mảnh vỡ, các phôi bào đều nhau.
- Độ 2: Phôi bào không đều và/hoặc có từ 20-50% mảnh vỡ tế bào. - Độ 1: Mảnh vỡ tế bào >50%.
Đánh giá xét nghiệm tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO 2010 (một số giá trị tối thiểu):
- Thời gian ly giải 15-60 phút. - pH tinh dịch ≥ 7,2 - Thể tích tinh dịch: ≥ 1,5 ml - Tổng số tinh trùng ≥ 39 x 106/ml - Mật độ tinh trùng ≥ 15 x 106/ml - Di động PR ≥ 32% hoặc PR + NP ≥ 40% - Hình dạng bình thường ≥ 04% - Tỉ lệ tinh trùng sống ≥ 58%
Các mức độ đáp ứng buồng trứng với tiêu chuẩn như sau:
- Đáp ứng buồng trứng kém khi có ≤ 3 noãn, tiêu chuẩn này được dựa trên sự đồng thuận về chẩn đoán đáp ứng kém do các chuyên gia của hiệp hội sinh sản người và phôi học Châu Âu đưa ra [22].
- Đáp ứng buồng trứng cao khi có >15 nang noãn. Chưa có sự đồng thuận về chẩn đoán đáp ứng cao, đa số các nghiên cứu chọn số noãn thu được trên 15-20 noãn để chẩn đoán đáp ứng cao. [23],[24],[25].
Đây là tiêu chuẩn được sử dụng phổ biến hiện nay ở tất cả các trung tâm TTTON và trong các nghiên cứu về dáp ứng buồng trứng.
2.6. Xử lí và phân tích số liệu
Nhập tài liệu tham khảo bằng sử dụng phần mềm Zotero
Các số liệu được thu thập và xử lý trên chương trình SPSS 16.0
Test chi-square để so sánh các tỷ lệ, T test để so sánh các giá trị trung bình, tỷ suất chênh OR (CI 95%) để đánh giá các nguy cơ với p < 0,05 biểu thị sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Phân tích hồi quy tuyến tính để đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả chuyển phôi đông lạnh.
2.7. Vấn đề y đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu chỉ hồi cứu trên bệnh án, không can thiệp trên người bệnh, không làm sai lệch kết quả điều trị của bệnh nhân.
Nghiên cứu chỉ với mục đích phục vụ chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, không nhằm mục đích nào khác. Đảm bảo quy định về đạo đức trong nghiên cứu y học của Bộ đã quy định.
Các thông tin về bệnh nhân sẽ được bảo mật theo đúng quy định của pháp luật hiện hành.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu3.1.1. Phân bố tuổi của vợ, chồng 3.1.1. Phân bố tuổi của vợ, chồng
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của vợ
Nhóm tuổi Vợ (n, %) Chồng (n, %) ≤ 25 11 (8,3) 0 (0) 25 - 30 38 (28,6) 22 (16,5) 30 - 35 46 (34,6) 42 (31,6) 35 - 40 20 (15) 39 (29,3) ≥ 40 18 (13,5) 30 (22,6) Tuổi trung bình 33,06 ± 5,5 (Min - Max: 23 – 46) 36,74 ± 6,43 (Min - Max: 27 – 57 ) Tổng 133 133 Nhận xét:
Tuổi trung bình của vợ là 33,06 ± 5,5. Nhóm phụ nữ 30 – 35 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 34,6%, tiếp theo là nhóm phụ nữ 25 – 30 tuổi chiếm tỷ lệ 28,6%.
Tuổi trung bình của chồng là 36,74 ± 6,43. Nhóm đàn ông 30 – 35 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 31,6%, tiếp theo là nhóm đàn ông 35 – 40 tuổi chiếm tỷ lệ 29,3%.
3.1.2. Nguyên nhân vô sinh
Nguyên nhân n Tỷ lệ % Vô sinh không rõ
nguyên nhân 15 11,3 Rối loạn phóng noãn 6 4,5
Tắc vòi tử cung 7 5,3
Do chồng 72 54,1
Do cả hai 33 24,8
Tổng 133 100
Nhận xét:
Vô sinh do chồng chiếm tỷ lệ cao nhất 54,1%, tiếp theo là nhóm vô sinh do cả vợ và chồng chiếm tỷ lệ 24,8% và nhóm vô sinh không rõ nguyên nhân là 11,3%.
3.1.3. Phân loại vô sinh
Bảng 3.3. Phân loại vô sinh
Loại vô sinh n Tỷ lệ % Vô sinh nguyên phát 66 49,6 Vô sinh thứ phát 67 50,4
Tổng 133 100
Nhận xét:
Vô sinh nguyên phát và thứ phát có tỉ lệ lần lượt là 49,6% và 50,4%.
3.1.4. Thời gian vô sinh
Bảng 3.4. Thời gian vô sinh
Thời gian (năm) n Tỷ lệ %
< 5 80 60,2
≥ 5 53 39,8
Thời gian vô sinh trung bình 5,17 ± 4,39 min – max: 1- 28
Nhận xét:
Thời gian vô sinh trung bình: 5,17±4,39, ngắn nhất 1 năm, dài nhất 28 năm.
3.1.5. Phân bố về nồng độ FSH đầu kỳ kinh
Bảng 3.5. Phân bố về nồng độ FSH đầu kỳ kinh
FSH cơ bản (IU/L) n Tỷ lệ % ≤ 10 112 84,2 10 - 12 16 12,0 > 12 5 3,8 Tổng 133 100 FSH trung bình 7,6 ± 4 Min - Max 1,56 – 19,6 Nhận xét:
Nồng độ FSH cơ bản trung bình là 7,6 ± 4 IU/L. Nồng độ FSH ngày 3 dưới 10 IU/L chiếm tỷ lệ cao nhất 84,2%, tiếp đến là nhóm có FSH 10-12 IU/ L có tỷ lệ 12%, nồng độ FSH thấp nhất là 1,56 và cao nhất là 19,6 IU/L.
3.1.6. Nồng độ AMH Bảng 3.6. Nồng độ AMH của vợ Bảng 3.6. Nồng độ AMH của vợ AMH n Tỷ lệ % ≤ 2 67 50,4 2 - 6,8 55 41,4 > 6,8 11 8,3 Tổng 133 100 AMH trung bình 2,72 ± 2,51 Min - Max 0,03 – 12,3 Nhận xét:
Nồng độ AMH trung bình là 2,72 ± 2,51 IU/L trong đó nhóm có nồng độ AMH ≤ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất 50,4 %, tiếp theo là nhóm có nồng độ AMH 2-6,6 IU/L chiếm tỷ lệ 41,4%. 3.1.7. Số nang thứ cấp Bảng 3.7. Số nang thứ cấp Số nang thứ cấp n Tỷ lệ % ≤ 3 13 9,8 3 - 5 20 15 5 - 7 34 25,6 > 7 66 49,6 Tổng 133 100 AFC trung bình 8,17 ± 4,39 Min - Max 1 - 30 Nhận xét:
Số nang thứ cấp trung bình là 8,17 ± 4,39 nang, trong đó nhóm có số nang thứ cấp >7 chiếm tỉ lệ cao nhất 49,6%, tiếp theo là nhóm có số nang thứ cấp 5-7 chiếm tỷ lệ 25,6%.
3.1.8. Nguồn gốc tinh trùng và đặc điểm tinh dịch đồ
Bảng 3.8. Nguồn gốc tinh trùng
Nguồn gốc tinh trùng n % Xuất tinh 117 88
Chọc hút mào tinh 8 6 Sinh thiết tinh hoàn 8 6
Tổng 133 100
Nhận xét:
Nhóm bệnh nhân có nguồn gốc tinh trùng từ xuất tinh chiếm tỷ lệ cao nhất 88%. Hai phương pháp lấy tinh trùng là chọc hút mào tinh và sinh tinh thiết tinh hoàn có tỷ lệ bằng nhau là 6%.
Bảng 3.9. Đặc điểm tinh dịch đồ Phân loại n % Tinh dịch đồ bình thường 12 10,3 Tinh dịch đồ bất thường 105 89,7 Tổng 117* 100 Nhận xét:
*: Trong 133 bệnh nhân nam, chỉ có 117 bệnh nhân xuất tinh có kết quả tinh dịch đồ, 16 bệnh nhân còn lại được lấy tinh trùng bằng phương pháp chọc hút mào tinh và sinh thiết tinh hoàn.
Tinh dịch đồ bất thường chiếm tỷ lệ cao nhất 89,7%.
3.1.9. Đáp ứng buồng trứng và số lượng noãn thu được
Bảng 3.10. Phân loại đáp ứng của buồng trứng và số lượng noãn thu được
Đáp ứng n %
Đáp ứng kém (≤ 3 noãn) 43 32,3 Đáp ứng bình thường (3-15 noãn) 79 59,4
Đáp ứng tốt (>15 noãn) 11 8,3
Tổng 133 100
Nhận xét:
Đáp ứng bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất 59,4%, tiếp theo đó là đáp ứng kém (32,3%), đáp ứng tốt chiếm tỷ lệ thấp nhất 8,3%. 3.1.10. Tổng liều FSH Bảng 3.11. Tổng liều FSH Tổng liều FSH (IU) n Tỷ lệ % ≤2000 40 30,1 2000-3000 53 39,8 3000-4000 24 18 >4000 16 12
Tổng liều FSH trung bình 2559,89 ± 1087,33 Min-Max: 600-5400
Nhận xét:
Tổng liều FSH trung bình là 2559,89 ± 1087,33. Nhóm có tổng liều FSH từ 2000-3000 chiếm tỷ lệ cao nhất 39,8%, tiếp theo đó là nhóm có tổng liều FSH ≤ 2000 chiếm tỷ lệ 30,1%.
3.1.11. Liên quan giữa tổng liều FSH kích thích buồng trứng và số phôi thu được
Biểu đồ 3.1. Liên quan giữa tổng liều FSH kích thích buồng trứng và số phôi thu được
Nhận xét:
Số phôi thu được tương quan nghịch với tổng liều FSH kích thích buồng trứng với phương trình hồi quy tuyến tính: y = - 0,001x + 5,07 với r = 0,33 ( p = 0,001)
3.1.12. Thời gian kích thích buồng trứng
Bảng 3.12. Thời gian kích thích buồng trứng(số ngày FSH)
Thời gian n Tỷ lệ %
8 ngày 46 34,6
8-10 ngày 75 56,4
>10 ngày 12 9,0
Thời gian trung bình 9,14 ± 1,09 Min – Max: 8 - 12
Nhận xét:
Thời gian dùng thuốc FSH trung bình là 9,14 ± 1,09 ngày. Trong đó nhóm từ 8-10 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất là 56,4%, tiếp theo là nhóm có thời gian kích thích buồng trứng là 8 ngày chiếm tỷ lệ 32,2%.
3.1.13. Liên quan giữa nồng độ estrogen ngày tiêm hCG và số nang noãnthu được thu được
Bảng 3.13. Liên quan giữa nồng độ estrogen ngày tiêm hCG và số nang noãn thu được
Nồng độ estrogen (pg/ml) n % <1142
(Dưới đường percentile 25) 23 17,3 1142-2446
(Ngang đường percentile 50) 45 33,8 >2446
(Trên đường percentile 75) 65 48,9
Tổng 133 100
Nhận xét:
Nồng độ estrogen ngày tiêm hCG > 2446 pg/ml chiếm tỷ lệ cao nhất là 48,9%, tiếp theo là nhóm có nồng độ estrogen ngày tiêm hCG 1142-2446 pg/ ml chiếm tỷ lệ 33,8%.
Biểu đồ 3.2. Liên quan giữa nồng độ estrogen ngày tiêm hCG và số nang
Nhận xét:
Nồng độ estrogen ngày tiêm hcG tương quan thuận với số noãn thu được, với phương trình hồi quy tuyến tính: y = 0,001x + 2,96, với r = 0,44 ( p = 0,0001).
3.1.14. Số noãn thu được và dộ dày niêm mạc tử cung trung bình
Bảng 3.14. Kết quả kích thích buồng trứng
Chỉ số Trung bình Min – Max Số noãn 6,41 ± 5,06 1 – 27 Niêm mạc tử cung(mm) 10,71 ± 2 8 – 12
Nhận xét:
Độ dày niêm mạc tử cung trung bình là 10,71 ± 2 mm. Số noãn trung bình thu được là 6,41 ± 5,06.
3.2. Kết quả thụ tinh trong ống nghiệm3.2.1. Số lượng phôi thu được 3.2.1. Số lượng phôi thu được
Bảng 3.15. Số lượng phôi thu được
Số phôi n Tỷ lệ % ≤ 2 70 52,6 2-5 27 20,3 5-10 21 15,8 > 10 15 11,3 Trung bình 3,05 ± 2,58 Min-Max: 1 – 16 Tổng 133 Nhận xét:
Nhóm có số phôi thu được ≤ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất 52,6%, tiếp theo là nhóm có số phôi thu được 2-3 chiếm tỷ lệ 20,3%.
3.2.2. Số noãn thụ tinh, số phôi và số phôi chuyển trung bình
Bảng 3.16. Kết quả số noãn thụ tinh, số phôi và số phôi chuyển trung bình
Kết quả thụ tinh Trung bình Số noãn thụ tinh 4,5 ± 3,78
Số phôi 3,05±2,58 Số phôi chuyển 2,2 ± 1,07
Nhận xét:
Số noãn thụ tinh trung bình là 4,5 ± 3,78, số phôi trung bình là 3,05±2,58. Số phôi chuyển trung bình là 2,2 ± 1,07.
3.2.3. Tỷ lệ thụ tinh Bảng 3.17. Tỷ lệ thụ tinh Bảng 3.17. Tỷ lệ thụ tinh Các nhóm tỷ lệ thụ tinh n Tỷ lệ % < 60% 75 56,4 60-80% 36 27,1 ≥ 80% 22 16,5
Tổng 133 100
Nhận xét:
Nhóm bệnh nhân có tỷ lệ thụ tinh < 60% chiếm tỷ lệ cao nhất 56,4%, tiếp theo là nhóm bệnh nhân có tỷ lệ thụ tinh 60-80% chiếm tỷ lệ 27,1%.
3.2.4. Liên quan giữa tỷ lệ thụ tinh với số noãn thu được và đặc điểm tinhdịch đồ dịch đồ
Bảng 3.18. Liên quan giữa tỷ lệ thụ tinh với số noãn thu được và đặc điểm tinh dịch đồ Số noãn thu được Tinh dịch đồ n Tỷ lệ thụ tinh (%) ≤ 3 Bình thường 7 100% Bất thường 72 92,3% 3-15 Bình thường 3 61,0% Bất thường 23 71,9% >15 Bình thường 2 18,8% Bất thường 10 65,7% Nhận xét:
Tỷ lệ thụ tinh của nhóm bệnh nhân có số noãn ≤ 3 và có tinh dịch đồ bất thường là 92,3%.
Tỷ lệ thụ tinh của nhóm bệnh nhân có số noãn 3 -15 và có tinh dịch đồ bất thường là 71,9%.
Tỷ lệ thụ tinh của nhóm bệnh nhân có số noãn >15 và có tinh dịch đồ bình thường là 18,8%.
3.2.5. Tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai lâm sàng
Bảng 3.19. Tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai lâm sàng
Các tỷ lệ n Tỷ lệ % Tỷ lệ thụ tinh 602/853 70,6
Tỷ lệ làm tổ 14/293 4,8 Tỷ lệ thai lâm sàng 14/133 10,5
Nhận xét:
10,5%.
3.2.6. Liên quan giữa số phôi chuyển và kết quả thai lâm sàng
Bảng 3.20. Liên quan giữa số phôi chuyển và kết quả thai lâm sàng
Số phôi chuyển Có thai Không có thai p
1 3 43
0,33
≥2* 11 76
Tổng số 14 119
Nhận xét:
*: chuyển ≥ 2 phôi, tối đa 4 phôi.
Tỷ lệ thai lâm sàng ở nhóm chuyển 1 phôi và nhóm chuyển ≥ 2 phôi khác biệt không có ý nghĩa thống kê( p = 0,17)
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân chỉ thu được phôi chất lượng kém4.1.1. Tuổi phụ nữ 4.1.1. Tuổi phụ nữ
Bảng 3.1 cho thấy nhóm phụ nữ 30-35 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 34,6%, tiếp theo là nhóm phụ nữ 25-30 tuổi chiếm tỷ lệ 28,6%.
Khả năng sinh sản giảm dần theo tuổi, tuổi của buồng trứng cũng như tuổi của tử cung đóng vai trò quan trọng trong chức năng sinh sản. Các nghiên cứu về chu kỳ tự nhiên cho thấy, khả năng sinh sản bắt đầu giảm dần sau 30 tuổi, giảm nhanh sau 35 tuổi và mất khả năng sinh sản ở 41 tuổi.
Tuổi người phụ nữ là yếu tố quan trọng góp phần quyết định khả năng thành công của chu kỳ TTTON. Nghiên cứu trên phụ nữ TTTON cho thấy
khả năng có thai giảm dần khi tuổi tăng lên, tỉ lệ trẻ sinh sống sau TTTON giảm dần khi tuổi tăng lên, tuổi mẹ trên 35, tỉ lệ trẻ sinh sống là 20%, và tỉ lệ này giảm mạnh dưới 10% khi người phụ nữ trên 40 tuổi [26].